Fernando Alonso Prez. D.L.

: AS-895/1998 Diabetes tipo 2 1

Concepto
Bajo la denominacin de Diabetes Mellitus
(DM) se agrupa un conjunto heterogneo de sndro-
mes que, englobando a diversas entidades clnicas,
se caracteriza por la hiperglucemia resultante de de-
fectos en la secrecin de insulina, en la accin de la
misma, o ambos. En su etiologa concurren factores
genticos y ambientales.
La importancia de la diabetes como problema de
salud viene determinado por el desarrollo y progre-
sin de sus complicaciones crnicas, microvascula-
res y macrovasculares, que afectan a la calidad de
vida del diabtico y provocan altas tasas de invali-
dez y muerte, y elevados costes sociosanitarios.
La DM es una enfermedad crnica de alta preva-
lencia que precisa cuidados continuados durante to-
da la vida del individuo, resultando imprescindible
la participacin activa del propio diabtico en su au-
tocuidado, y por tanto, la educacin sanitaria.
Los Equipos de Atencin Primaria (y dentro de
ellos especialmente los profesionales de enfermera)
por la accesibilidad, continuidad e integridad de sus
cuidados, tienen un papel estratgico fundamental
en la prevencin primaria, que debe orientarse al
control de todos los factores de riesgo cardiovascu-
lar, el diagnstico precoz de la diabetes, el control y
seguimiento de los pacientes, la prevencin de las
complicaciones agudas, la deteccin precoz de las
complicaciones crnicas y la educacin diabetol-
gica.
Captacin
Se recomienda realizar cribado de diabetes en las
siguientes circunstancias:
Personas mayores de 45 aos, y cada tres aos.
Anualmente, y a cualquier edad, en personas
con algn factor de riesgo: antecedentes familiares
(primer grado) de diabetes; ndice de masa corporal
(IMC) > 27; macrosoma y/o diabetes gestacional
previa; colesterol HDL 35 y/o triglicridos 250
mg/dl; hipertensin arterial (HTA) ; diagnstico pre-
vio de intolerancia a la glucosa (ITG) o glucemia
basal alterada (GBA); etnias de alto riesgo.
En presencia de sntomas sugestivos (poliuria,
polidipsia, prdida de peso).
En todas las mujeres embarazadas entre las se-
manas 24 y 28.
La prueba de cribado que se recomienda es la
glucemia basal en plasma venoso, para la poblacin
general y grupos de riesgo, y el Test de OSullivan
para gestantes.
Valoracin inicial
1. Anamnesis:
Antecedentes familiares de DM, factores de
riesgo y enfermedad cardiovascular.
Antecedentes personales de enfermedad car-
diovascular, HTA, dislipemia, tabaco y alcohol; sin-
tomatologa actual (poliuria, polidipsia, polifagia,
ganancia o prdida de peso, sntomas de neuropata
y enfermedad vascular perifrica (EVP).
Encuesta diettica y evaluacin de la actividad
fsica.
Evaluacin de otras variables relacionadas con
las conductas y el aprendizaje: conocimientos, vi-
vencias y creencias sobre la diabetes; expectativas y
motivacin, nivel de instruccin y capacidad de
aprendizaje, condicin fsica (agudeza visual, sensi-
bilidad, odo, habilidades psicomotoras); trabajo,
familia, situacin econmica y barreras o dificulta-
des para el autocuidado.
2. Exploracin fsica:
Peso, talla, IMC.
Tensin arterial (decbito y ortostatismo), fre-
cuencia cardiaca y ECG.
Exploracin de los pies.
Glucemia capilar (cuando sea preciso).
Diabetes tipo 2
FERNANDO ALONSO PREZ
(Centro de Salud de Moreda. Aller)
Actividades y seguimiento
Contenidos de cada visita de seguimiento:
Anamnesis: episodios de hipoglucemia (nme-
ro y circunstancias), presencia de sintomatologa
(poliuria, polidipsia, prdida de peso, calambres y
parestesias, claudicacin intermitente, lesiones en
los pies), tabaco y alcohol.
Evaluacin del diario de autoanlisis.
Evaluacin del cumplimiento: alimentacin,
ejercicio, autocuidado de los pies, adherencia al tra-
tamiento farmacolgico.
Exploracin: peso e IMC; tensin arterial (de-
cbito y ortostatismo); examen de los pies, examen
de las zonas de puncin e inyeccin, glucemia capi-
lar (cuando sea preciso).
Educacin sanitaria: desarrollo de programa in-
dividualizado.
Educacin sanitaria
Es la medida teraputica de mayor impacto en la
prevencin de las complicaciones de la DM, estan-
do presente en la mayora de nuestras intervencio-
nes.
La educacin diabetolgica debe de ser progra-
mada e individualizada, fijando objetivos claros,
realistas, asumibles, pactados con el paciente y eva-
luables.
Los contenidos educativos deben adaptarse a las
necesidades del paciente y a su capacidad de apren-
dizaje y su condicin fsica y sensorial. Los conte-
nidos sern progresivos, priorizando en funcin de
las necesidades inmediatas.
En trminos generales la educacin sanitaria es-
t orientada a satisfacer las necesidades del pacien-
te en relacin a los parmetros de control (peso, glu-
cemia, lpidos, tensin arterial, ejercicio), la cali-
dad de vida, y el fomento del autocuidado (autocon-
trol).
Contenidos educativos bsicos:
Comunes para todos los diabticos: generali-
dades, alimentacin, ejercicio, cuidado de los pies y
consejo antitabaco.
Adems, si estn tratados con hipoglucemian-
tes o insulina: mecanismo de accin de los frma-
cos, hipoglucemia, autoanlisis, situaciones espe-
ciales (viajes, enfermedades intercurrentes, etc.); y
tipos y accin de las insulinas, tcnica de inyeccin
y movilizacin de dosis, en los insulinizados.
La educacin grupal se debe valorar como un
mtodo complementario de la educacin individual
que aporta grandes ventajas: el intercambio de ex-
periencias y conocimientos, el efecto motivador del
grupo, el aprendizaje vicario y la rentabilizacin de
los recursos.
Alimentacin
Constituye el elemento fundamental en el mane-
jo de la DM tipo 2 y la base sobre la que se ajusta
cualquier otro tratamiento. Todos los diabticos han
de tener unas pautas de alimentacin individualiza-
das, adaptadas a su edad, talla, peso, actividad, gus-
tos, as como la presencia de otras enfermedades
asociadas, como HTA, dislipemia o nefropata.
Objetivos de la alimentacin:
Alcanzar y/o mantener un peso adecuado.
Conseguir la normalidad bioqumica (glucemia
y lpidos) y controlar la TA.
Prevenir las hipoglucemias y las complicacio-
nes crnicas.
Recomendaciones generales:
Reduccin de los hidratos de carbono (HC) de
absorcin rpida y de los edulcorantes nutritivos.
Reparto de los HC en 3 a 6 ingestas a lo largo
del da, en funcin del tipo de tratamiento. Regula-
ridad en el horario y en la cantidad de HC.
Limitacin en la ingesta de grasas, especial-
mente las saturadas.
Adaptar la dieta al paciente: partir de sus gus-
tos y de su alimentacin previa e introducir las mo-
dificaciones pertinentes. Integrar la dieta en el me-
n familiar.
Ensear habilidades bsicas (reconocimiento de
las fuentes de HC, protenas y grasas, lectura de eti-
quetado de los alimentos, cocinado), y el manejo
de sencillas tablas de equivalencias e intercambio.
Elaboracin de un plan de alimentacin perso-
nalizado:
1. Calcular las necesidades energticas (tabla 1).
2. Calcular la cantidad de HC, protenas y grasas
en funcin de la distribucin porcentual del aporte
energtico entre los principios inmediatos:
HC 50-60%, protenas 15%, Grasas: Saturadas <10%,
Poliinsaturadas y Monoinsaturadas 15-25%
2 Diabetes tipo 2
3. Repartir los HC en cada una de las ingestas.
Alcohol: puede consumirse en cantidades mode-
radas si la diabetes est bien controlada, limitando a
2 copas/da y no omitiendo alimentos. Preferibles
las bebidas secas y con menor proporcin de alco-
hol (vinos secos, cavas brut, cerveza). Considerar
la posible aparicin de hipoglucemias cuando se to-
man hipoglucemiantes, y las caloras (1gr. de alco-
hol = 7 caloras). Restar el aporte calrico de las
grasas.
Fibra diettica: se recomienda una ingesta de 25
gramos/da
Edulcorantes: recomendados los edulcorantes no
nutritivos (aconsejados: sacarina, aspartame y ace-
sulfamo K), frente a los nutritivos (fructosa, sorbi-
tol, xilitol y maltitol)
Alimentos para diabticos: son muy caros y de
dudosa utilidad; no se conoce la composicin exac-
ta y el contenido calrico la mayor parte de las ve-
ces, suelen incluir azcares tipo fructosa, sorbitol o
xilitol, que adems de su poder calrico se transfor-
man, en un buen porcentaje, en glucosa en el hga-
do, y no contribuyen a mejorar el cumplimiento de
la dieta. Por tanto no son recomendables.
Ejercicio
Constituye el tercer pilar en el tratamiento de la
diabetes tipo 2. Efectos del ejercicio fsico:
Disminuye la glucemia durante y despus de su
realizacin.
Contribuye a la prdida de peso.
Disminuye la glucemia basal y postprandial.
Aumenta el HDL y disminuye el LDL y los tri-
glicridos.
Disminuye los niveles de hemoglobina glicosi-
lada.
Ayuda a bajar la TA y mejora la funcin car-
diovascular.
Aumenta la sensibilidad a la insulina.
Aumenta el bienestar fsico y psicolgico.
Se recomienda ejercicio fsico de tipo aerbico
(caminar, nadar, bicicleta), de intensidad modera-
da (60-70% de la frecuencia cardiaca mxima*),
progresivo en cuanto a intensidad y duracin, y es-
tructurando cada sesin en tres fases: fase calenta-
miento (5-10), fase principal o de resistencia (30-
40) y fase de enfriamiento (5-10).
Precauciones: procurar realizar el ejercicio
acompaado, ir correctamente identificado, evitar
las condiciones extremas de fro o calor, llevar HC
de absorcin rpida, ingerir abundantes lquidos,
utilizar calzado y ropa adecuados, extremar la hi-
giene e inspeccionar los pies una vez finalizado, to-
mar medidas para evitar las hipo e hiperglucemias.
*Frecuencia cardiaca mxima = 220 - edad
Autoanlisis
La medicin de la glucemia capilar es el mejor
mtodo de autoanlisis, imprescindible en pacientes
tratados con insulina, indicado en los tratados con
frmacos orales y recomendable en los menores de
60 aos controlados con dieta.
Frecuencia de las determinaciones en funcin del
tratamiento:
Tratados con dieta: 1 determinacin a la semana
(en ayunas y postprandiales).
Tratados con frmacos orales: 2-3 determinacio-
nes a la semana (pre y postprandiales).
Tratados con monodosis de insulina: 1 determi-
nacin diaria. Perfil cada 3 semanas.
Tratados con 2 dosis de insulina: 2 determina-
ciones diarias. Perfil cada 2 semanas.
Aumentar la frecuencia en caso de enfermedad
intercurrente o descompensacin.
Diabetes tipo 2 3
Tabla 1. Clculo de las necesidades energticas (OMS/FAO)
Caloras por kilogramo de peso aceptable*/da
Reposo Actividad Actividad Actividad Actividad
en cama ligera mediana intensa muy intensa
Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer
30 30 42 36 46 40 54 47 62 55
Reducciones en funcin de la edad (OMS): DE 40 a 49 aos: 5%; de 50 a 59: 10%; de 60 a 69: 20%; a partir de 70: 30%
Si sobrepeso (IMC>27 en varones, IMC>25 en mujeres) reduccin de 20-30%. Si obesidad (IMC>30) reduccin de 30-40%
* Peso mximo aceptable: mujeres=25x (talla en metros)
2
, varones= 27x (talla en metros)
2
Cuidado de los pies
La prevencin del pie diabtico, especialmente
de las lesiones ms graves que pueden acabar en la
amputacin del miembro, incluye los siguientes
puntos:
1. Deteccin precoz del pie de riesgo (Anexo
III).
2. Fomento del autocuidado a travs de la edu-
cacin sanitaria (Anexo IV).
3. Tratamiento de las alteraciones:
Grado 0 de Wagner: extremar el autocuidado y
la vigilancia. Tratamiento ortopodolgico y vascu-
lar si se precisa.
lceras grado 1: reposo absoluto, radiografa,
cultivo, antibiticos si existen signos de infeccin y
cura local.
Apartir de grado 2 derivar al hospital.
Tabla 3. Clasificacin de las lesiones de los
pies en los diabticos (Grados de Wagner)
Bibliografa
1. GRUPO DE ESTUDIO DE LA DIABETES EN LAATEN-
CIN PRIMARIA DE SALUD (GEDAPS). Gua para el
tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atencin Pri-
maria (3 edicin). Ed. Harcourt. Madrid. 1999.
2. GRUPO EUROPEO DE POLTICA SOBRE DIABETES
1998-1999. Directrices para el Cuidado de la Diabe-
tes: Gua Rpida para la Diabetes Mellitus de Tipo 2.
Federacin Internacional de Diabetes Regin Euro-
pea, 1999.
3. SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y
COMUNITARIA(SEMFYC). Programas Bsicos de Sa-
lud: Diabetes Mellitus. Ediciones Doyma. Madrid
1998.
4. DAZ CADRNIGA, F.J.; DELGADO LVAREZ, E:
Diabetes Tipo 2: Manual para Asistencia Primaria.
Abbot Cientfica Medisense. 1998.
5. Diabetes Mellitus Tipo 2: Manual de Educacin Sa-
nitaria para Equipos de Atencin Primaria. Novo
Nordisk, 1996.
6. MARA MARA, M.A.: Monografa sobre la Atencin
y Educacin del Diabtico. Boehringer Mannheim.
Barcelona 1995.
7. Conclusiones del Grupo de Trabajo para la Organiza-
cin de los Servicios Sanitarios a las Personas con
Diabetes (Conferencia Nacional de Diabetes: Minis-
terio de Sanidad y Consumo). Avances en Diabetolo-
ga 1992;5 (suplemento 3): 1-136.
8. ARAGN SNCHEZ, F.J.; ORTIZ REMACHA, P.: El pie
diabtico: claves para un diagnstico y tratamiento
adecuados. FOMECO 2000; 8:10-25.
4 Diabetes tipo 2
Tabla 2. Criterios para valorar la glucemia
capilar (ADA1999)
Objetivo Precisa
de control intervencin
Glucemia basal y prepandial 80-110 >140
Glucemia postprandial 100-180 200
Glucemia al acostarse 100-120 >160
Diabetes tipo 2 5
ANEXO I.
Criterios diagnsticos (Consenso Europeo 1999)
Diabetes (DM)
1. Glucemia al azar en plasma venoso 200 mg./dl.
2. Glucemia basal en plasma venoso 126 mg./dl.
3. Glucemia a las 2 h. de TTOG 200 mg./dl.
Alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) Glucemia basal 110-125 y TTOG < 140 mg./dl.
Alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG) Glucemia a las 2 h. de TTOG 140-199 mg./dl.
Glucemia basal >90 y <110: considerar revisin anual de factores de riesgo arterial.
TTOG (test de tolerancia oral a al glucosa): 75 g. de glucosa en 300 ml. de agua, 3 a 5 minutos.
ANEXO II.
Criterios de control (Consenso Europeo 1999)
Bajo riesgo Riesgo arterial Riesgo microvascular
HbA1c 6,5 > 6,5 > 7,5
Glucemia basal/preprandial (plasma venoso) < 110 110 > 125
Autoanlisis domiciliario
Basal/preprandial < 100 100 100
Postprandial (pico) <135 135 > 160
Colesterol total < 185 185-230 > 230
Colesterol LDL < 115 115-155 > 155
Colesterol HDL > 46 39-46 < 39
Triglicridos < 150 150-200 > 200
Tensin arterial: < 140/85
No fumar
ANEXO III.
Distribucin inicial de los carbohidratos
Dieta sola o dieta y antihiperglucemiantes 3 tomas principales.
3 tomas principales y suplementos a media maana y
media tarde si la alteracin principal es la glucemia
post-prandial del desayuno y de la comida.
Dieta y sulfonilureas 3 tomas principales en pacientes con sobrepeso y bajo
riesgo de hipoglucemias.
Insulinoterapia convencional:
Monodosis nocturna 3 tomas principales y suplemento antes de acostarse.
Monodosis matutina 3 tomas principales y suplemento a media maana.
Dos dosis 3 tomas principales y suplementos a media maana y
al acostarse.
Insulinoterapia intensiva (mltiples dosis) 3 tomas principales y suplemento antes de acostarse.
6 Diabetes tipo 2
ANEXO IV.
Deteccin del pie de riesgo
1. Anamnesis:
Sntomas de neuropata perifrica: dolor, quemazn, hormigueo, calambres.
Sntomas de EVP: claudicacin intermitente, dolor en reposo, frialdad de pies.
2. Inspeccin:
Higiene, hidratacin e integridad de la piel, estado de las uas.
Color: enrojecimiento, palidez, cianosis. Presencia o ausencia de vello.
Queratopatas: durezas, callos, ojos de gallo, grietas.
Dermatopatas. Micosis, eczemas
Deformidades: dedos en garra o martillo, cabezas metatarsianas prominentes, prominencias seas, hallus valgus
Calzado, medias y calcetines.
3. Exploracin:
Neuropata perifrica:
Sensibilidad vibratoria: vibracin de un diapasn (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del 1 me-
tatarsiano.
Sensibilidad tctil: percepcin de un monofilamento 5.07 (de Semmens-Weinstein) aplicado perpendicularmente
en tres puntos en cada pie: superficie plantar de la ltima falange del 1 dedo, de la cabeza del 1 metatarsiano y
la correspondiente al 5 metatarsiano.
Sensibilidad al dolor: dolor al pinchazo en la raz de la ua de 1 o 2 dedo.
Sensibilidad a la temperatura: deteccin o no del fro del diapasn.
Reflejo aquileo.
Vasculopata:
Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio.
Cambios de color en relacin con los cambios de posicin de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y
enrojecimiento al descenderlo).
Presencia de trastornos trficos por isquemia (atrofia de tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de ve-
llo en el dorso y onicogrifosis).
Comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano.
ANEXO V.
Normas para el autocuidado de los pies
1. Lavar diariamente los pies (agua tibia, jabn neutro, no ms de 10 minutos).
2. Secar bien los pies con una toalla suave, especialmente entre los dedos.
3. Aplicar crema hidratante en planta de pie, taln y la pierna hasta la rodilla.
4. Inspeccionar diariamente los pies, ayudndose de un espejo.
5. Cortar las uas rectas y no excesivamente cortas (que sobresalgan 1 mm.) con una tijera de punta roma. Limar
las esquinas con una lima de cartn.
6. Utilizar calzado adecuado: zapatos anchos, con poco tacn (mx. 4-5 cm.) de piel, flexibles, de suela de cuero y
tacn de goma. Cambiarse a menudo de zapatos.
Comprar el calzado a ltima hora de la tarde cundo el pie puede estar hinchado.
Repasar el calzado cada da pasando la mano por el interior para detectar zonas desgastadas, pliegues o clavos
que puedan producir una lesin.
7. Usar siempre calcetines o medias. Que sean de tejidos naturales (algodn, hilo o lana). Calcetines elsticos y me-
dias enteras o pantys. Cambiar todos los das
8. No andar nunca descalzo, especialmente en la playa.
9. Evitar temperaturas extrema. No utilizar manta elctrica ni bolsa de agua caliente.
10. No realizar ciruga de cuarto de bao. Ante cualquier anomala acudir a su enfermera o podlogo.