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Volumen 9, Nmero 1 Ene.-Mar. 2013

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Tratamiento multidisciplinario del paciente politraumatizado
Daniel De la Torre Martnez*
* Especialista en Ortopedia y Traumatologa, Cirujano de pelvis, acetbulo y reemplazo articular,
adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde (HCFAA).
Direccin para correspondencia:
Dr. Daniel De la Torre Martnez
Rubn Daro # 1601, Col. Providencia,
44680, Guadalajara, Jalisco. Mxico.
Correo electrnico: [email protected]
Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/orthotips
SUMMARY
Polytraumatized patients by high-energy ac-
cidents are becoming more frequent in the
attention trauma centers, thus requiring for
their attention a multidisciplinary training team
in life support (ATLS), capable of performing
maneuvers that lead to life-saving. Following
the sequence of maneuvers to perform (A, B,
C, D and E) resuscitation efforts. The main
objective of this article is to show briey how
the trauma team should be formed, as well
as actions that must do each of the members
in the care patients. An emphasis on maneu-
vers to be performed from the initial attention,
through the handling of complications that
may arise.

Key words: Polytraumatized, leader, pre-
hospital phase, hospitable-phase, surgical
priority.
RESUMEN
Los pacientes politraumatizados en acci-
dentes de alta energa son cada vez ms
comunes en los centros de atencin de
trauma. Para su atencin requieren de un
equipo multidisciplinario con adiestramiento
en el soporte vital (ATLS), capaz de realizar
maniobras que ayuden a salvar la vida,
siguiendo la secuencia de maniobras al
realizar las labores de reanimacin (A, B, C,
D y E). El objetivo principal de este artculo
es describir, en forma breve, cmo se debe
de conformar el equipo de trauma, as como
las acciones que debern hacer cada uno en
la atencin del paciente. Se hace nfasis en
las maniobras a realizar, desde la atencin
inicial hasta el manejo de complicaciones que
se puedan presentar.

Palabras clave: Politraumatizado, lder, fase
prehospitalaria, fase hospitalaria, prioridad
quirrgica.
El politrauma severo es un problema de salud pblica que ha incrementado la
mortalidad general hasta un 12% y es la primera causa de muerte en individuos
que se encuentran entre los 18 y 44 aos de edad prcticamente en todo el
mundo. En Mxico, segn el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa en
los ltimos 20 aos, los accidentes, en general, ocupan el cuarto lugar como
causa de muerte.
1,2

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Gracias a la modernidad de las carreteras, vehculos terrestres y areos, y a
la tecnologa actual, ahora es posible que pacientes lesionados en accidentes
de alta energa sean trasladados con ms rapidez a centros de atencin prima-
ria de trauma.
Concepto de politraumatizado: Es todo aquel paciente que presenta dos
o ms lesiones traumticas graves, ya sean perifricas, viscerales complejas
o algunas otras asociadas, que conllevan una disfuncin respiratoria o circula-
toria y ponen en riesgo la vida,
1,3
por lo que debemos de tener en cuenta que
estas lesiones irn acompaadas de traumatismos craneoenceflicos, lesin
de columna cervical, de caja torcica, de pelvis y extremidades. Por estos moti-
vos, los pacientes politraumatizados deben de ser manejados en dos fases, de
acuerdo al tiempo del accidente:
Fase prehospitalaria: La lleva a cabo personal paramdico con adiestra-
miento en soporte vital (ATLS),
4
con comunicacin directa al Centro de Trau-
ma por Radio y/o medios electrnicos (internet), para dar informacin y recibir
instrucciones de manejo para el paciente.
5,6
stos debern entregar al paciente
en el hospital, con va area libre, inmovilizacin de columna cervical, heridas
sangrantes cubiertas con apsitos estriles y hemorragias externas controla-
das mediante presin directa e inmovilizacin de extremidades mediante frulas
prefabricadas.
Fase hospitalaria: En donde se llevar a cabo el manejo y tratamiento de-
nitivo.
1,4

El tratamiento de lesiones multiorgnicas complejas exige un trabajo en equi-
po. El grupo de personas que lo conformen deber ser capaz de evaluar al
paciente en forma rpida, llegar a una conclusin ecaz en cuanto a los proce-
dimientos para salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada
uno de los problemas. Dentro del equipo debe de haber un lder que comande
las acciones y tome las decisiones nales en caso de estar frente a un pacien-
te con lesiones mltiples. Debe tomar ese puesto aquel miembro con mayor
experiencia en maniobras para mantener las vas areas permeables, en tra-
tamientos de choque de etiologa mltiple, en tratamiento de emergencias que
comprometan el gasto cardiaco (por ejemplo, taponamiento cardiaco o lesin de
grandes vasos), en el diagnstico y tratamiento de hemorragias intratorcicas e
intraabdominales y en la toma de decisiones adecuadas en el tratamiento pre-
coz del trauma del sistema nervioso central (SNC), as como en el manejo de
lesiones en las extremidades. En la mayora de los casos, ste deber ser un
cirujano general experimentado en el tratamiento de pacientes politraumatiza-
dos. No obstante, un traumatlogo, un neurocirujano o un urlogo, con entrena-
miento bsico en politrauma, podrn ser quienes tomen las decisiones crticas.
4

En hospitales puramente asistenciales, los miembros del equipo sern los ci-
rujanos de guardia, mdicos de urgencias y estudiantes de pregrado, por lo que
se debern organizar tareas y responsabilidades en torno al paciente recibido en
Urgencias para facilitar las labores de reanimacin (A, B, C, D, E) (Cuadro I).
1,4

Es importante tomar en cuenta la informacin que otorguen los paramdicos
en relacin al tipo de accidente (volcadura, choque de frente o de lado, colisin
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mltiple, uso o no de cinturn de seguridad, etctera) para tener una idea del
tipo de lesiones que podamos encontrar en el paciente.
MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL (A)
El lder ser responsable del manejo de las vas areas y proteccin de la columna
cervical como prioridad de atencin. Deber de mantener siempre la va area
permeable, libre de cuerpos extraos, sangre, contenido alimentario, etctera.
Asimismo, descartar fractura de mandbula, laringe y trquea. Podr mantener
mejor ventilacin elevando el mentn, o empujando la mandbula hacia adelante,
y administrando O
2
con mascarilla con reservorio o con cnulas orofarngeas.
Colocar sonda nasogstrica y dirigir las actividades de los otros miembros del
equipo.
RESPIRACIN Y VENTILACIN PULMONAR (B)
La inadecuada perfusin cerebral con sangre oxigenada constituye una de las
principales causas de muerte del paciente politraumatizado. Se ha identicado
que el manejo oportuno del compromiso de la va area y la ventilacin disminuye
signicativamente la mortalidad.
7
Se valorar entonces mediante observacin, aus-
cultacin y percusin, la respiracin y ventilacin pulmonar, segn movimientos,
ruidos y tonalidades, respectivamente, por otro miembro del equipo. En caso de
presentar hemo o neumotrax, corroborado por la radiografa AP de trax (Figura
1), se colocar un tubo de toracotoma, o se realizar una descompresin por
puncin en caso de un neumotrax a tensin. Adems, valorar el abdomen y,
si fuera necesario, llevar a cabo un lavado peritoneal (Figura 2). Insertar una
sonda Foley en vas urinarias de ser posible (si encuentra alguna resistencia o
sangrado, deber esperar a atencin por especialista).
CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CIRCULACIN (C)
Otro miembro del equipo deber mantener en control las hemorragias externas,
e iniciar la valoracin primaria con toma y registro de signos vitales. Deber estar
pendiente de que el paciente mantenga cifras de tensin arterial estables, buena
Cuadro I. Evaluacin primaria del paciente politraumatizado
4
(por siglas en ingls)
A. Airway maintenance with cervical spine control
B. Breathing and ventilation
C. Circulation with hemorrhage control
D. Disability evaluation (neurologic status)
E. Exposure and environmental control (completely undress the patient but
prevent hypothermia)
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perfusin tegumentaria y llenado capilar
distal, ya que los signos de hipotensin
arterial, como palidez e hipotermia,
pueden ser las nicas manifestaciones
de choque hipovolmico en pacientes
jvenes. La hemorragia es la causa
ms comn de hipotensin, hasta 95%
en los pacientes con trauma directo.
4

Las prdidas sanguneas pueden ser
por hemorragias externas, que son
fcilmente controlables mediante com-
presin directa, y/o por hemorragias
internas, que se pueden localizar en t-
rax, por ruptura de los grandes vasos o
lesin mediastinal, intraabdominal, por
lesin de rganos como hgado, rin o
bazo, y retroperitoneales, por causa de
fractura de pelvis. O bien por fracturas
mltiples de huesos largos. Se puede
sospechar de hemorragias torcicas
por la exploracin fsica, ya que pue-
den encontrarse los ruidos cardiacos
y/o respiratorios velados. Y radiogr-
camente pueden aparecer datos que
conrmen la sospecha. Mientras que el
sangrado intraperitoneal puede ser con-
rmado clnicamente con auscultacin,
palpacin y lavado peritoneal (Figura
2) y mediante mtodos de gabinete,
con radiografas simples de abdomen
y ECO Fast.
Es de vital importancia que si el
paciente no se puede estabilizar he-
modinmicamente, se sospeche de
sangrado activo y ste sea causado
por fractura de pelvis. Clnicamente se
puede valorar la estabilidad del anillo
plvico, mediante maniobras de explo-
racin directa (Figura 3). Y se denir
el diagnstico mediante la radiografa
en proyeccin anteroposterior (AP) de
pelvis
4
(Figura 4).
Al realizar la evaluacin de las ex-
tremidades, se puede determinar si
existen fracturas de huesos largos y/o
phicccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc.......ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooorrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg..............................................................mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Figura 3. Maniobra de exploracin.
Figura 2. Lavado peritoneal.
Figura 1. Placa radiolgica en proyeccin
posteroanterior (PA) de trax: Neumotrax.
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Est e document o es el aborado por Medi graphi c
luxaciones articulares. En caso de ser
positivo, se deber de realizar alinea-
cin, reduccin, estabilizacin e inmo-
vilizacin de las mismas.
DFICIT NEUROLGICO (D)
Se realiza un breve examen de la funcin
neurolgica y el nivel de conciencia, la
respuesta pupilar y la actividad motora
de las cuatro extremidades de forma
rpida, completando el examen con
tacto rectal para determinar el tono del
esfnter. Se puede utilizar la Escala del
Coma de Glasgow (Cuadro II). En una
evaluacin secundaria, se vuelve a
realizar el examen neurolgico y se verica que no haya deterioro en relacin al
primer examen. De haberlo, se puede tratar de alguna hemorragia intracraneal,
y representar prioridad de manejo denitivo.
EXPOSICIN PARA EXPLORACIN COMPLETA (E)
Se debe realizar una exploracin fsica completa y efectuar en este momento
la toma de muestras para los exmenes de laboratorio bsicos como biometra
hemtica, qumica sangunea, electrolitos, pruebas cruzadas y tipicacin, exa-
men de embarazo y toxicolgicos y gases sanguneos, mediante la colocacin
de catteres calibre 16 Fr, en extremidades superiores preferentemente, para
pasar uidos. Los estudios radiogrcos se toman slo si el paciente se encuentra
estable hemodinmicamente; de no ser as, se reiniciar cada una de las valora-
ciones previas para localizar la causa de la inestabilidad. Si est estable, deber
Cuadro II. Escala de Coma de Glasgow.
Apertura ocular
(E)
Respuesta motora
(M)
Respuesta verbal
(V)
Espontnea 4 Obedece 6 Orientado 5
Al comando de
voz 3 Localiza 5
Conversacin
confusa 4
Respuesta al
dolor 2 Se deende 4
Vocabulario
inapropiado 3
Nula respuesta 1 Flexin anormal 3
Sonidos
incomprensibles 2
Respuesta extensora 2 Ninguna 1
Ninguna 1
Puntuacin del coma (E + M + V) = 3 a 15
Figura 4. Radiografa en proyeccin
anteroposterior (AP) de pelvis con disrupcin
del anillo plvico.
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ordenarse una radiografa lateral de co-
lumna cervical, incluyendo C7-T12; una
anteroposterior (AP) de trax y una AP
de pelvis complementan el protocolo de
urgencias. De acuerdo a los hallazgos,
se valorar realizar tomas de trauma de
columna y/o tomografa computarizada
(TAC) de abdomen y pelvis.
Se desnuda completamente al pa-
ciente y se realizan maniobras para
colocarlo en decbito lateral y revisar
cada uno de los costados, as como la
regin dorsal del mismo. (Figura 5).
Sin descuidar la temperatura cor-
poral del paciente, ya que la hipoter-
mia puede causar alteraciones sobre
la funcin plaquetaria y la contractili-
dad miocrdica.
1
Si existe lesin craneal, facial o de
raquis cervical (Figura 6), en esta etapa
se deber hacer una TAC craneal para
descartar lesiones cerebrales.
Todo esto ocurre en las primeras
dos horas de estancia hospitalaria, y
se denomina periodo de Resucitacin.
4

A partir de este momento, se tendr
que realizar una revaloracin comple-
ta, desde la cabeza hasta los pies, sin
dejar de evaluar esfnteres, ya que si
el paciente est sedado, no se puede
evaluar el estado neurolgico de otra
forma. Es tambin el momento de en-
trar a quirfano si as lo requieren sus
condiciones, o a la Unidad de Terapia
Intensiva para su estabilizacin y control denitivo.
MANEJO DE LAS LESIONES DE ACUERDO CON SU PRIORIDAD QUIRRGICA
En el paciente politraumatizado, la identicacin de choque hemorrgico, hipo-
termia, coagulopata y lesin de tejidos blandos, son elementos que permiten
jerarquizar a los enfermos y estraticar la atencin quirrgica que requieran.
Pape y colaboradores
9
han propuesto un sistema denominado Control del
dao ortopdico que permite jerarquizar a los pacientes politraumatizados, de
acuerdo con su enfermedad de base y a la evaluacin de variables siolgicas
(como gasto urinario por hora, nmero de transfusiones recibidas en dos horas,
Figura 5. Exploracin y manejo del paciente
politraumatizado.
Figura 6. Lesin cervical a nivel de C5-C6.
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determinacin de lactato y carbonato, temperatura corporal, cifras de tensin
arterial, etctera) en cuatro grados: I o estable, II o limtrofe, III o inestable y
IV o in extremis. Con base en estas categoras se ha propuesto un protocolo
de atencin de acuerdo a la prioridad quirrgica: primeramente al enfermo in
extremis (grado IV), luego el paciente inestable (grado III), el limtrofe (grado II)
y el estable (grado I).
9

En los grados con inestabilidad hemodinmica (II, III y IV), las medidas de
atencin sern enfocadas a la contencin y estabilizacin del dao ortopdi-
co. stas pueden ser realizadas en la Unidad de Cuidados Intensivos o dentro
del quirfano mediante estabilizacin temporal externa (fracturas de pelvis y de
huesos largos inestables)
7,9
(Figura 7).
En los grados con estabilidad hemodinmica (I y II), la resolucin de las lesio-
nes se enfoca a la jacin denitiva temprana.
MANEJO DE FRACTURAS
Las fracturas de pelvis debern estabilizarse en el rea de choque o en quirfano,
para disminuir el sangrado, mediante jacin externa y/o el marco posterior. Deber
llevarlo a cabo un cirujano con experiencia. En pacientes en estado in extremis,
se debe valorar el realizar el taponamiento plvico, aprovechando abordajes de
laparotoma exploradora.
4,7,9,12

FRACTURAS EXPUESTAS
El manejo de stas deber llevarse a cabo en el quirfano. En este tipo de fractu-
ras es necesario desbridar el sitio de lesin, explorar la vascularidad del miembro
afectado, estabilizar en forma temporal o denitiva (dependiendo del estado del
paciente y la magnitud de la lesin) y tratar con desbridamiento y osteosntesis
mnima las fracturas intraarticulares y ayudar a la estabilizacin mediante jacin
externa transarticular.
7

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Figura 7.
Estabilizacin plvica
y de huesos largos.
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TIEMPO IDEAL PARA LA FIJACIN DEFINITIVA DE LAS FRACTURAS
Algunos autores reeren que la jacin inmediata de las fracturas ayuda a dis-
minuir la morbimortalidad del paciente y los tiempos de estancia en unidades de
cuidados intensivos, a mejorar la movilizacin del paciente durante su estancia
hospitalaria, a obtener mejores resultados de estabilidad de la fractura, a tener
una rehabilitacin temprana, as como a disminuir los costos que todo esto im-
plica.
4
De tal manera que se sugiere realizar el manejo denitivo de las fracturas
tan pronto como sea posible despus del trauma, de acuerdo a las condiciones
generales del paciente y a las condiciones locales de la extremidad. Idealmente,
en el periodo dorado, dentro de las primeras 24 a 48 horas, evitando as la colo-
nizacin de bacterias intrahospitalarias multirresistentes.
4,7,9
De no poder realizar
la ciruga en este tiempo, deber esperar lo necesario para poder hacerlo, aunque
los resultados no sern los ideales, ya que existen cambios locales metablicos
que pueden interferir para obtener una jacin estable (osteopenia, reabsorcin
sea, organizacin del hematoma, etctera).
El enclavijamiento centromedular de huesos largos en forma temprana se
deber llevar a cabo con clavos NO fresados, para disminuir la probabilidad de
sndrome de distrs respiratorio. En aquellos pacientes con lesin torcica, es
preferible esperar para realizarlo hasta las primeras 48 horas.
8,9

SALVAMENTO CONTRA AMPUTACIN
La falta de evaluacin objetiva y concreta, de criterios que orienten el trata-
miento y de la autorizacin del paciente retrasa la amputacin temprana de
extremidades severamente daadas. Lo anterior incide signicativamente
en el paciente, su entorno social y la institucin tratante. En este sentido, un
estudio mexicano que evalu las complicaciones y los costos entre la ampu-
tacin primaria y la secundaria, document que las amputaciones secundarias
incrementan de forma signicativa la estancia intrahospitalaria, las complica-
ciones y el costo institucional.
11
Por tal motivo, y con la nalidad de establecer
criterios de evaluacin y manejo de la extremidad severamente daada, se
recomienda el empleo de escalas que orienten en la toma de decisin como
los criterios de LSI (Limb Salvage Index)
13
y los de MESS (Mangled Extremity
Severity Score).
8

FRACTURAS CON LESIONES VASCULARES
La vascularidad distal es de vital importancia para la supervivencia de una ex-
tremidad severamente lesionada. Las contusiones locales de alta energa, las
lesiones penetrantes, las fracturas y las luxaciones mayores pueden condicionar
la oclusin o ruptura de los vasos sanguneos.
El salvamento de la extremidad depende de: el diagnstico oportuno de la
lesin vascular, la severidad, el tiempo de evolucin y las alteraciones de la
reperfusin, as como del tratamiento oportuno de la lesin. Asimismo, se ha re-
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portado que en lesiones que presentan isquemia de la extremidad durante ms
de seis u ocho horas se sugiere considerar la amputacin.
8

A manera de conclusin, podemos decir que el equipo de trauma (cirujano,
ortopedista, anestesilogo, urlogo y el equipo de paramdicos) debe tener la
suciente preparacin, equipamiento e instalaciones hospitalarias adecuadas
para llevar a cabo un buen funcionamiento multidisciplinario en el cuidado y
tratamiento del paciente con politrauma, por lo que en lugares que carezcan de
instalaciones adecuadas no se debe llevar a cabo la atencin de la fase hospi-
talaria.
BIBLIOGRAFA
1. Swiontkowski MF. El paciente politraumatizado con lesiones msculo-esquelticas. En: Rockwood &
Greens Fracturas en el Adulto. Tomo 1, cap 3. Madrid, Espaa: Marbn Libros; 2007. pp. 47-83.
2. Pgina ocial del Instituto Nacional de Estadstica y Geografa 2013. www.inegi.org.mx
3. Petitti D, et al. Associations of changes in the use of board certied critical care intensivists with mor-
tality outcomes for trauma patients at a well-established level 1 urban trauma center. J Trauma Manag
Outcomes. 2012; 6: 3.
4. Turen CH, Dube MA, LeCroy CM. Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletal injuries.
J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 154-165.
5. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Program for
Physicians, 5th ed. Chicago: American College of Surgeon; 1993.
6. Bergrath S, Rossaint R, Lenssen N, Fitzner C, Skorning M. Prehospital digital photography and au-
tomated image transmission in an emergency medical service an ancillary retrospective analysis of a
prospective controlled trial. Scand J Trauma, Resuscit Emerg Med. 2013; 21: 3.
7. Rodrguez-Cabrera R, Guevara-Lpez U, Covarrubias-Gmez A, De Font-Reaulx E, Torres-Gonzlez
R, Medina-Rojas F. Parmetros de prctica para el manejo del enfermo politraumatizado en el rea de
urgencias hospitalarias. Manejo del trauma ortopdico. Cir Cir. 2008; 76: 529-541.
8. Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodrguez JL, Giannoudis PV. Damage Control Ortho-
paedics. Evolving Concepts in the Treatment of Patients who Have Sustained Orthopaedic Trauma.
Instructional Course Lecture. J Bone Joint Surg. 2005; 87-A (2).
9. Pape HC, Tornetta P III, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture xation in mul-
titrauma patients: The role of early total care and damage control surgery. J Am Acad Orthop Surg.
2009; 17: 541-549.
10. Chapman MW. Multiply-Injured Patients. Instructional Course Lecture 212, Read at the Annual Meeting
of The American Academy of Orthopaedic Surgeon, Las Vegas, Nevada, Feb. 11, 1989.
11. Ruiz-Martnez F, Madrigal-Gutirrez R, Reyes GA, Islas AA, Medina-Rodrguez F, Izquierdo-Hernndez
R, et al. El impacto mdico y econmico de la amputacin temprana versus tarda de la extremidad
inferior severamente lesionada. Rev Mex Ortop Traum. 2002; 16: 135-144.
12. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith WR. Preperitoneal pelvic packing
for hemodynamically unstable pelvic fractures: A paradigm shift. J Trauma. 2007; 62: 834-839.
13. Russell WL, Sailor DM, Whittle TB, Fisher DF Jr, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation.
A decision based on a seven-part predictive index. Am Surg. 1991; 213: 473-480.