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Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348

ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318
Revisin
Nutricin enteral en el paciente neurolgico; es suficiente el contenido
en vitamina D en las frmulas de uso habitual?
F. Botella Romero
1
, J. J. Alfaro Martnez
1
, V. Luna Lpez
2
, I. Galicia Martn
3
; Grupo de Trabajo
sobre Calcio y Vitamina D en Nutricin Enteral
1
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
2
Unidad de Nutricin Clnica y
Diettica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
3
Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de
Torrejn. Torrejn de Ardoz. Madrid. Espaa.
ENTERAL NUTRITION IN NEUROLOGICAL
PATIENTS; IS THERE ENOUGH VITAMIN D
CONTENT IN COMMONLY USED FORMULAS?
Abstract
Introduction: Vitamin D deficiency produces inade-
quate bone mineralization, proximal muscle weakness,
abnormal gait and increased risk of falls and fractures.
Moreover, in epidemiological studies, has been associated
with increased risk of cancer, autoimmune diseases, type
1 and 2 diabetes, rheumatoid arthritis, multiple sclerosis,
infectious diseases, cardiovascular diseases and depres-
sion. When synthesis through the skin by sun exposure is
not possible and the patient can not eat by mouth, as in
the advanced stages of various neurological diseases, the
supply of vitamin D has to be done by enteral nutrition.
Objectives: The aim of this study is to review the role of
vitamin D in a common group of neurological conditions
that often require artificial nutrition and analyze whether
the vitamin D of different enteral nutrition formulas is
adequate to meet the needs of this group of patients.
Results: Numerous studies have shown the association
between vitamin D deficiency and increased incidence of
dementia, stroke and other neurodegenerative diseases.
Interventions aimed to increase levels of vit D and its
effects on functional (falls, pain, quality of life) and car-
diovascular goals (cardiovascular death, stroke, myocar-
dial infarction, cardiovascular risk factors) have obtai-
ned as highlight data a clear reduction of falls and
fractures, while the evidence for the other parameters
studied is still limited and inconsistent. The content of cal-
cium and vitamin D of enteral formulas is legislated in
our country. The total amount of vitamin D for a daily
intake of 1,500-2,000 kcal ranges between 300 and 1,600
IU/d (mean SD: 32.9 8.5 mg/100 kcal) in the complete
formulas for enteral nutrition most commonly used. 50%
of the diets studied, for an intake of 2,000 kcal/d, and 90%
for an intake of 1,500 kcal/d, provide less than 600 IU/d of
vitamin D.
Discussion: Some revised recently guidelines published
recommendations of daily intake of vitamin D. The docu-
ment published by the U.S. Institute of Medicine recom-
mended for adults between 19 and 70 years, 600 IU/d and
up from 70, proposes 800 IU/d of vitamin D. These
amounts are deemed insufficient by other scientific socie-
ties to state that to achieve blood levels of 25 (OH) D equal
or greater than 30 ng/ml may be required a daily intake of
Resumen
Introduccin: La carencia de vitamina D produce una
mineralizacin sea inadecuada, debilidad muscular de
predominio proximal, alteracin de la marcha y aumento
del riesgo de cadas y de fracturas. Por otra parte, en estu-
dios epidemiolgicos, se ha asociado al aumento en el
riesgo de cncer, enfermedades autoinmunes, diabetes
tipo 1 y 2, artritis reumatoide, esclerosis mltiple; as
como, enfermedades infecciosas, cardiovasculares y
depresin. Cuando no es posible la sntesis cutnea a tra-
vs de la exposicin solar y el paciente no puede ingerir
alimentos por va oral, como ocurre en las fases avanza-
das de diversas enfermedades neurolgicas, el aporte de
vitamina D ha de hacerse mediante la nutricin enteral.
Objetivos: El objetivo del presente estudio es revisar el
papel de la vitamina D en un grupo frecuente de enferme-
dades neurolgicas que precisan nutricin artificial y
analizar si el contenido de vitamina D de las diferentes
frmulas de nutricin enteral es adecuado para cubrir las
necesidades de este grupo de pacientes.
Resultados: Numerosos estudios han puesto en eviden-
cia la asociacin entre el dficit de vitamina D y el
aumento en la incidencia de demencia, ictus y otras enfer-
medades neurodegenerativas. Las intervenciones enca-
minadas a incrementar los niveles de vit D y sus efectos
sobre objetivos funcionales (cadas, dolor, calidad de
vida) y cardiovasculares (muerte de origen cardiovascu-
lar, ictus, infarto de miocardio, factores de riesgo cardio-
vascular) han obtenido como dato ms destacado una
clara reduccin de cadas y fracturas, mientras que la evi-
dencia para el resto de parmetros estudiados todava es
escasa y poco consistente. El contenido de calcio y vita-
mina D de las distintas frmulas completas de nutricin
enteral est regulado en nuestro pas. La cantidad total de
vitamina D para un aporte diario de 1.500-2.000 kcal
oscila entre 300 y 1.600 UI/d (media SD: 32,9 8,5
mg/100 kcal) en las frmulas completas de nutricin ente-
Correspondencia: F. Botella Romero.
Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
C/ Hnos. Falc, 37.
02002 Albacete. Espaa.
E-mail: [email protected]
Recibido: 2-XI-2011.
1. Revisin: 26-XI-2011.
Aceptado: 27-XI-2011.
Introduccin
La vitamina D en una sustancia liposoluble que se
encuentra de manera natural en unos pocos alimentos
(por ejemplo aceite de hgado de bacalao, pescados y
carnes grasos, vsceras, huevos, lcteos no desnatados)
y que est disponible como suplemento diettico. La
vitamina D se produce tambin de manera endgena
con la exposicin a la luz solar ultravioleta-B (UVB)
que es el determinante principal (80%) de la cantidad
de vitamina D existente
1
.
Las funciones principales de la vitamina D son facilitar
la absorcin del calcio y mantener unas concentraciones
sricas de calcio y fsforo que permitan una mineraliza-
cin sea normal. La carencia de vitamina D produce una
mineralizacin sea inadecuada o una desmineralizacin
del esqueleto. Por otra parte, tiene efectos directos en la
fuerza muscular regulados por receptores especficos de
dicha vitamina presentes en el tejido muscular humano.
Los msculos estriados necesitan vitamina D y la caren-
cia de vitamina produce debilidad muscular de predomi-
nio proximal, alteracin de la marcha y aumento del
riesgo de cadas y de fracturas
2
. Ensayos bien diseados
han demostrado que la suplementacin con 800 IU/d
vitamina D3 result en una ganancia de fuerza en extre-
midades inferiores del 4-11%, una mejora superior al
28% en el balanceo corporal al caminar y del 72% en la
frecuencia de cadas tras cinco meses de tratamiento
3,4
.
En los dos ltimos decenios se han obtenido datos que
demuestran la presencia de receptores para la vitamina D
en la mayora de los tejidos e influencias en la expresin
de, aproximadamente, un tercio del genoma humano
5
por
lo que no es sorprendente que su deficiencia se haya aso-
ciado en estudios epidemiolgicos al aumento en el riesgo
de padecer ms de una docena de cnceres, incluyendo
colon, mama, prstata y pncreas, enfermedades autoin-
munes, diabetes tipo 1 y 2, artritis reumatoide, esclerosis
mltiple; as como, enfermedades infecciosas, cardiovas-
culares y depresin
6
. En un estudio de prevencin de cn-
cer
7
, la suplementacin con 1100 UI de vItamina D3 y
calcio redujo el riesgo de padecer todo tipo de cncer en
un 60%, lo que se asoci con un incremento en los niveles
sricos de 25(OH)D de 29-39 ng/ml. Otros estudios han
encontrado relacin entre los niveles de vit D y la HTA, el
grado de calcificacin de las arterias coronarias, as como
la incidencia y la prevalencia de enfermedad coronaria
8
.
El riesgo relativo de sufrir infarto de miocardio para suje-
tos con niveles iguales o superiores a la media de
25(OH)D fue de 0,43 (95% CI, 0.27-0,69) comparado
con sujetos con niveles por debajo de la media. De igual
forma, individuos con niveles de 25(OH)D por debajo de
15 ng/ml presentaban un RR de 1,62(95% CI, 1,11-2,36)
tras ajuste multivariable comparado con sujetos con nive-
les por encima de 15 ng/ml
9
. Por lo que respecta al ictus,
se han encontrado niveles bajos de 25(OH)D tanto para el
riesgo de fractura de cadera por cadas postictus como en
el momento de presentacin aguda del mismo, lo que
sugiere que la deficiencia ha precedido al ACVA y podra
ser un factor de riesgo potencial para el mismo
10
. Recien-
temente se han publicado dos revisiones sistemticas con
342 F. Botella Romero y cols. Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348
ral de uso ms comn. El 50% de las dietas estudiadas,
para una ingesta de 2.000 kcal/d, y el 90%, para una
ingesta de 1.500 kcal/d, aportan menos de 600 UI/d de
vitamina D.
Discusin: Algunas guas publicadas recientemente
han revisado las recomendaciones de ingesta diaria de
vitamina D. El documento publicado por el Instituto de
Medicina de EE.UU recomienda para los adultos, entre
19 y 70 aos, 600 UI/d y, por encima de los 70 a, se propo-
nen 800 UI/d de vitamina D. Estas cantidades son conside-
radas insuficientes por otras sociedades cientficas que
establecen que para conseguir unos niveles sanguneos de
25(OH)D iguales o superiores a 30 ng/ml puede reque-
rirse un aporte diario de 1.500-2.000 UI y una cantidad
dos o tres veces mayor si existe deficiencia previa.
Conclusiones: Se necesitan ms estudios controlados
para averiguar cual es la dosis adecuada de vitamina D en
fases avanzadas de la enfermedad neurolgica, donde es
difcil e improbable la exposicin solar. Sugerimos que el
contenido en vitamina D probablemente debera ser
reconsiderado en las frmulas de nutricin enteral, que, a
la luz de las publicaciones recientes, aparecen como clara-
mente insuficientes para aportes energticos estndar
(1.500-2.000 kcal).
(Nutr Hosp. 2012;27:341-348)
DOI:10.3305/nh.2012.27.2.5647
Palabras clave: Vitamina D. Colecalciferol. Ictus. Demencia.
Neuroproteccin. Enfermedades neurodegenerativas. Nutri-
cin enteral.
1,500-2,000 IU and a number two or three times higher if
previous deficiency exists.
Conclusions: Further controlled studies are needed to
ascertain which is the appropriate dose of vitamin D in
advanced stages of neurological disease, where sun expo-
sure is difficult and unlikely. We suggest that the vitamin
D content should probably be reconsidered in enteral
nutrition formulas, which, in light of recent publications
appear as clearly insufficient for standard energy intakes
(1,500-2,000 kcal).
(Nutr Hosp. 2012;27:341-348)
DOI:10.3305/nh.2012.27.2.5647
Key words: Vitamin D. Cholecalciferol. Stroke. Dementia.
Neuroprotection. Neurodegenerative disease. Enteral nutri-
tion.
metaanlisis
11,12
que resumen toda la evidencia disponible
hasta el momento sobre las intervenciones encaminadas a
incrementar los niveles de vit D y sus efectos sobre objeti-
vos funcionales (cadas, dolor, calidad de vida) y cardio-
vasculares (muerte de origen cardiovascular, ictus, infarto
de miocardio, factores de riesgo cardiovascular). El dato
ms destacado es una clara reduccin de cadas y fractu-
ras, mientras que la evidencia para el resto de parmetros
estudiados todava es escasa y poco consistente.
En estudios epidemiolgicos se ha calculado que la
prevalencia mundial de la insuficiencia o de la carencia
de vitamina D es de casi 1.000 millones de personas.
Entre el 40% y el 100% de los ancianos de EE.UU y
Europa no hospitalizados tienen carencia de vitamina
D. En adultos de ms de 65 aos existe una disminu-
cin de cuatro veces en la capacidad para sintetizar
vitamina D, en comparacin con adultos jvenes, lo
que aumenta el riesgo de padecer insuficiencia
13
. Por
otra parte, los pacientes en tratamiento con medicacin
anticonvulsivante, glucocorticoides o antirretrovirales
tienen riesgo de dficit de vitamina D ya que estos fr-
macos incrementan su catabolismo. Los adultos obesos
(BMI > 30 kg/m
2
) presentan riesgo de deficiencia de
vitamina D ya que la grasa corporal secuestra a las vita-
minas liposolubles. Cuando individuos obesos adultos
son expuestos a la luz solar o a una dosis oral de 50,000
IU de vitamina D3, no son capaces de elevar sus nive-
les sanguneos de 25(OH)D ms all del 50% compara-
dos con adultos no obesos. Por ltimo, la disminucin
de la exposicin al sol y el mayor uso de filtros solares
reducen la produccin de vitamina D y es posible que
hayan contribuido al aumento de la prevalencia de la
insuficiencia de dicha vitamina en todo el mundo
1,14
.
Algunas guas publicadas recientemente por distin-
tas organizaciones recomiendan distintas ingestas dia-
rias de vitamina D (tabla I). Quizs el documento ms
actual y autorizado es el publicado por el Instituto de
Medicina
15
. Esta gua recomienda para los adultos,
entre 19 y 70 aos, 600 UI/d y, por encima de los 70 a,
se proponen 800 UI/d de vitamina D.
Cuando no es posible la sntesis de vitamina D a travs
de la exposicin solar y el paciente no puede ingerir ali-
mentos por va oral, como ocurre en las fases avanzadas
de diversas enfermedades neurolgicas, el aporte de vita-
mina D ha de hacerse mediante las distintas tcnicas de
soporte nutricional, fundamentalmente la nutricin ente-
ral mediante sonda nasogstrica o gastrostoma.
El objetivo del presente estudio es revisar el papel de la
vitamina D en un grupo frecuente de enfermedades neuro-
lgicas que precisan nutricin artificial y analizar si el con-
tenido de vitamina D de las diferentes frmulas de nutri-
cin enteral de uso comn en nuestro medio es adecuado
para cubrir las necesidades de este grupo de pacientes.
Demencia tipo Alzheimer y demencia vascular
Los pacientes con demencia presentan con frecuen-
cia en las etapas avanzadas de su enfermedad alteracio-
nes en la capacidad de alimentacin con posibles reper-
cusiones tan importantes como la deshidratacin, la
desnutricin y la broncoaspiracin. El progresivo dete-
rioro funcional y cognitivo a veces provoca disfagia
severa con dificultad para la ingesta tanto de lquidos
como de slidos, quedando como nica posibilidad, el
abordaje mediante una sonda de alimentacin
16
.
Las frmulas de nutricin enteral utilizadas en estos
pacientes deben suministrar, adems de un aporte ener-
gtico adecuado, los macronutrientes y micronutrien-
tes necesarios que permitan evitar dficits nutriciona-
les y prevenir complicaciones como fracturas seas y
lceras por presin. As mismo, las investigaciones de
los ltimos aos han descrito nutrientes rgano-espec-
ficos dirigidos a la proteccin neuronal.
Se han detectado receptores de vitamina D en distintas
regiones del SNC entre las que se encuentran la corteza
cerebral y el hipocampo. La interaccin de la vitamina D
con estos receptores, conduce a la codificacin de algu-
nos genes y posterior sntesis de enzimas y otras sustan-
cias que producen un efecto neuroprotector por diferen-
tes mecanismos. De esta forma, la vitamina D podra
incentivar mecanismos antioxidantes a nivel cerebral,
inhibiendo la sntesis de xido ntrico sintasa e incremen-
tando los niveles de glutation
17
. En este sentido, se ha
relacionado el aporte de vitamina D en los pacientes
ancianos con la prevencin y enlentecimiento de la pr-
dida de memoria y del deterioro cognitivo en general.
Por otra parte, algunos estudios ponen de manifiesto
cmo la vitamina D podra estimular la neurognesis y
regular la sntesis de factores neurotrficos. A la vitamina
D se le ha visto tambin un posible efecto inmunomodu-
lador, inhibidor de la apoptosis celular, regulador del cal-
cio cerebral y estimulador de la fagocitosis del B-ami-
loide, muy implicado este ltimo en la gnesis de la
enfermedad de Alzheimer. As mismo, parece que la vita-
mina D regula la expresin de protenas transportadoras
cerebrales, como la LRP-1 y la P-gp, las cuales incremen-
tan el transporte de beta-amiloide a travs de la barrera
hematoenceflica y por ende su eliminacin cerebral
18
.
Vitamina D en la nutricin enteral
del paciente neurolgico
343 Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348
Tabla I
Comparativa entre las recomendaciones internacionales
y el contenido legal de vitamina D de las formulaciones
en Espaa
Adultos (edad) < 70 a > 70 a
RDA 600 UI 800 UI
IOM
14
Lmite superior
4.000 UI 4.000 UI
tolerable
Requerimientos
1.500 UI 1.500 UI
Comittee diarios
Recomendations
4
Lmite superior
10.000 UI 10.000 UI
tolerable
Mnimo
300/400 UI 300/400 UI
BOE (1.500/2.000 kcal)
(RD 1091/2000)
39
Mximo 1.500/ 1.500/
(1.500/2.000 kcal) 2.000 UI 2.000 UI
Recientes estudios describen una relacin negativa
entre los niveles de 25(OH)D y el deterioro cognitivo.
Annweiler y cols.
19
estudiaron a 752 mujeres mayores de
75 aos y observaron cmo aquellas que presentaban
niveles de 25(OH) D inferiores a 10 ng/ml tuvieron pun-
tuaciones inferiores en el test cognitivo de Pfeiffer (Short
Portable Mental State Questionnaire). As mismo, Lle-
wellyn y cols.
20
siguieron a 858 varones y mujeres mayo-
res de 65 aos durante 6 aos y demostraron que aquellos
con niveles de 25(OH)D inferiores a 25 nmol/L (10
ng/ml) tenan un mayor deterioro cognitivo medido
mediante el test Mini-Mental State Examination. Sin
embargo, otros estudios no han encontrado un vnculo
positivo entre los distintos niveles sricos de vitamina D
y las diferentes puntuaciones en los tests cognitivos
21
.
Ictus
Existen algunos estudios que relacionan el dficit de
vitamina D con el ictus. Poole
10
observ cmo los nive-
les de vitamina D en los primeros 30 das tras un ictus
se encontraban disminuidos con respecto a los contro-
les, encontrndo hasta un 77% de los pacientes con
niveles insuficientes que sugeran un dficit previo y,
aunque reconoce la necesidad de ms estudios, reco-
mienda medir y repleccionar los niveles de vitamina D
en estos pacientes. El estudio LURIC (The Ludwig
shafen RIsk and Cardiovascular health study), estudio
prospectivo de cohortes de 3300 pacientes seguidos
durante una media de 7,7 aos, tambin ha observado
una asociacin fuerte entre dficit de vitamina D e
ictus, con un riesgo relativo de ictus fatal significativo
tanto para los niveles de 25(OH)D (OR 0,67 (0,46-097)
como de 1-25(OH)
2
D (OR 0,72 (0,52-0,99)
22
.
Por otra parte, Buell J. S. encuentra, que tras ajustar
por edad, sexo, raza, IMC, y educacin, los niveles de
25(OH)D inferiores a 20 ng/ml se asocian con un odds
ratio superior a 2 para la demencia y el ictus
23
. Mientras
que Marniemi observ un aumento del riesgo de
ACVA en ancianos con ingesta baja en vitamina D y
niveles bajos de 1,25(OH)
2
D que fue ms del doble en
el tertil de menor ingesta en comparacin con los terti-
les medio y superior, sin aportar los lmites de stos
24
y
el estudio MrOS (Osteoporotic Fractures in Men) que
analiz la mortalidad cardiovascular por cardiopata
isqumica o ictus en relacin con la ingesta de vitamina
D y los niveles de sta, no encontr asociacin signifi-
cativa tras ajustar por otros factores de riesgo
25
.
El mecanismo por el que el dficit de vitamina D
produce aumento del riesgo cardiovascular y en espe-
cial de accidentes cerebrovasculares es desconocido.
Los estudios epidemolgicos que han observado rela-
cin entre el dficit de vitamina D y el riesgo de ACVA
establecen la hiptesis de que el dficit de vitamina D
constituya un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de ictus, apoyndose en su relacin con fac-
tores de riesgo cerebrovascular, en particular con la
hipertensin arterial por la accin que ejerce la vita-
mina D sobre el gen de la renina
26
, sobre la funcin
endotelial y como agente neuroprotector
11
.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neuro-
lgico crnico frecuente cuya prevalencia au menta con
la edad y que se debe a una prdida de neuronas dopa-
minergicas en la sustancia negra y, en menor medida en
otros ncleos mesencefli cos. Se manifiesta funda-
mentalmente como un tras torno del movimiento carac-
terizado por temblor, rigi dez, lentitud en los movi-
mientos y prdida de los reflejos posturales que
conducen a inmovilidad y cadas fre cuentes.
La sustancia negra, junto con el hipotlamo, es el rea
de cerebro humano donde ms se expresa el receptor de
vitamina D. La sustancia negra adems tiene altas concen-
traciones de 1--hidroxilasa, el enzima que transfor ma la
25-OH-vitamina D en su forma activa y se ha sugerido que
la vitamina D puede tener acciones autocrinas/paracrinas
en el cerebro. La vitamina D tambin protege in vitro a
neuronas mesenceflicas de agresiones experimentales
similares al Parkinson
27
por lo que un aporte inadecuado
crni co de 25-OH-vitamina D al cerebro podra conducir a
dao o degeneracin neuronal, con disfuncin celular y
mayor sensibilidad a noxas qumicas o biolgicas
28
.
Un estudio longitudinal finlands encontr que niveles
bajos de vitamina D en sujetos no afectos de enfermedad
de Parkinson se relacionaban con una mayor probabili-
dad de sufrir en el futuro esta enfer medad, despus de
ajustar por sexo, edad, estado civil, educacin, consumo
de alcohol grado de actividad fsica, tabaquismo, ndice
de masa corporal y mes de la extraccin para realizar la
determinacin de vitamina D. En este trabajo, los indivi-
duos que no desarrollaron enfer medad de Parkinson
tenan unos niveles plasmticos de 25-OH-vitamina D de
16,72 ng/ml, frente a 15,52 ng/ml de los que desarrolla-
ron la enfermedad (p = 0,05). El riesgo relativo de sufrir
enferme dad de Parkinson entre el cuartil superior y el
inferior de niveles de 25-OH-vitamina D fue 0,33 (p =
0,05) despus de ajustar por los factores de confusin
antes indicados, HTA y colesterolemia
29
.
Se ha encontrado una mayor prevalencia de insufi-
ciencia y deficiencia de vitamina D en pacientes con
enferme dad de Parkinson que en controles sanos o en
pacientes con enf. de Alzheimer, lo que no es sorpren-
dente pues la enfermedad de Parkinson puede hacer que
los pacientes tengan menos actividad fsica, menor
exposicin al sol
30
y menor ingesta de calcio y vitamina
D lo que se traduce en menor densidad mineral sea,
menor capacidad fsica y mental y una mayor incidencia
de cadas y fracturas, tanto globales como de cadera, que
su jetos sanos de la misma edad y sexo
31
. En pacientes
con enfermedad de Parkinson, tener un menor peso,
menor ingesta de calcio y vitami na D, menor exposicin
al sol y niveles plasmticos ms bajos de 25-OH-
vitamina D aumentan el riesgo de padecer una fractura
de cadera durante el siguiente ao
32
.
344 F. Botella Romero y cols. Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348
Esclerosis lateral amiotrfica
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una enfer-
medad degenerativa del sistema nervioso central carac-
terizada por una prdida progresiva de motoneuronas
en la corteza cerebral, tronco y mdula espinal. Se ha
encontrado que pacientes con ELA tienen menores
niveles de 25-OH-vitamina D, y calcitriol, y mayores
de PTH y calcio inico que sujetos control y que, a lo
largo de la enfermedad estas alteraciones aumentan
33
.
Degeneracin espinocerebelar
La degeneracin espinocerebelar es un conjunto hete-
rogneo de sndromes neurodegenerativos, he redados o
adquiridos, caracterizados por marcada disfuncin cere-
belar, bien aislada o acompaada de otras manifestacio-
nes neurolgicas. Un estudio encontr que estos pacien-
tes tenan un ndice de masa corporal menor que controles
sanos, menos exposicin al sol, menor masa mineral sea,
me nores niveles plasmticos de 25-OH-vitamina D, 1-
25-OH vitamina D y PTHi, y cifras ms altas de calcio
inico. A lo largo del seguimiento las cifras de PTHi, 25-
OH-vitamina D, y 1,25-OH-vitami na D fueron descen-
diendo en los enfermos, mientras que aumentaba el calcio
inico. Adems el descenso de masa mineral sea era
mayor en los pacientes que en los controles
34
.
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple es un trastorno autoinmune que
afecta ms frecuentemente a adultos jvenes, que se
caracteriza por la destruccin de la mielina en el sistema
nervioso central, produciendo reas de desmielinizacin
en la sustancia blanca. Las manifestaciones clnicas
incluyen prdida de agude za visual, alteracin de los
movimientos oculares, parestesias, prdida de sensibili-
dad, debilidad, di sartria, espasticidad, ataxia y disfun-
cin vesical. La forma clnica ms habitual cursa con
ataques re currentes seguidos de recuperacin parcial.
En la patognesis de la esclerosis mltiple habra
una susceptibilidad gentica sobre la que actuaran fac-
tores ambientales. La incidencia de esclerosis mltiple
es baja en los trpicos, y va aumentando conforme
aumenta la latitud en ambos hemisferios. En Suiza, un
pas genticamente homogneo, la incidencia de escle-
rosis mltiple es mayor en zonas de menor altitud que
en las de mayor altitud, y en Noruega la incidencia es
mayor en el interior que en la costa. Se ha propuesto
que un destacado factor ambiental que protegera de la
esclerosis mltiple sera la vitamina D, adquirida
mediante exposicin al sol (lo que explica el gradiente
de latitud en la inci dencia de esclerosis mltiple, o la
menor incidencia en las zonas suizas de mayor altitud,
donde hay mayor exposicin a la luz ultravioleta) o con
la dieta (lo que explica la menor incidencia de esclero -
sis mltiple en la costa noruega respecto al interior, por
el mayor consumo de pescado, una impor tante fuente
de vitamina D). Varios estudios han sealado la impor-
tancia de la exposicin al sol en la infancia y adolescen-
cia como factor que disminuye el riesgo de padecer
esclerosis mltiple en la edad adulta. En un modelo
animal de esclerosis mltiple, la encefalomielitis
autoinmune de los ratones, se vio que la vitamina D
prevena su aparicin y enlenteca la progresin
35
.
En una cohorte de casi 200.000 mujeres se encontr
que la ingesta total de vitamina D al inicio del estudio
se relacionaba inversa mente con el riesgo de desarro-
llar esclerosis mltiple, siendo el riesgo relativo del
quintil de mayor ingesta de vitamina D comparado con
el quintil inferior de 0,67, y las mujeres que tomaban
suple mentos de vitamina D, fundamentalmente en
forma de multivitamnicos, tenan una reduccin del
40% en el riesgo de padecer esclerosis mltiple
36
.
Un trabajo con personal militar estadounidense en el
que se estudi el efecto protector de los niveles plasm-
ticos de 25-OH-vitamina D sobre el riesgo de desarro-
llar esclerosis mltiple encontr un 41% de descenso
en el riesgo de esclerosis mltiple por cada 50 nmol/ml
de 25-OH-vitamina D, y un 51% menos los individuos
con niveles plasmticos mayores 100mmol/l que los
que tenan me nos de 75 mmol/l
37
.
La vitamina D podra actuar en la esclerosis mltiple
debido a sus efectos inmunomoduladores. Va rias clulas
implicadas en la respuesta inmune, como macrfagos,
clulas dendrticas y linfocitos T y B expresan el receptor
de vitamina D y tienen actividad 1--hidrosilasa, por lo
que pueden trans formar la 25-OH-vitamina D en su
forma activa.
Los pacientes con esclerosis mltiple tienen una ele-
vada prevalencia de deficiencia de vitamina D y reduc-
cin de masa mineral sea. Esta reduccin de la masa
sea puede estar en relacin adems de con los niveles
bajos de vitamina D con el uso continuado de glucocorti-
coides, la inmovilizacin y posiblemente con la atrofia
muscular. Adems en la esclerosis mltiple el riesgo de
fractura es ma yor que en la poblacin general. Un estudio
en el que se pidi a pacientes con esclerosis mltiple que
respondieran a un cuestionario al respecto encontr que,
entre los que respondieron, un 15% pa deca osteoporosis
y un 17% osteopenia, y el 17% haba tenido al menos un
fractura despus de los 13 aos. Adems, ms de la mitad
haban sufrido alguna cada en el ltimo ao
38
. Otro estu-
dio con mujeres postmenopusicas que sufran esclerosis
mltiple encontr que estas tenan menores nive les de 25-
OH-vitamina D y osteocalcina, y mayores de PTH y fos-
fatasa alcalina, as como menor densidad mineral sea en
columna vertebral lumbar y fmur que controles sanas.
En este estudio casi el 10% de las pacientes con esclerosis
mltiple tena osteoporosis y un 38% osteopenia
39
.
Vitamina D en las frmulas de nutricin enteral
El contenido de calcio y vitamina D de las distintas
frmulas completas de nutricin enteral est regulado
Vitamina D en la nutricin enteral
del paciente neurolgico
345 Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348
en nuestro pas
40
(tabla I). En la tabla II, se muestra la
cantidad de calcio y vitamina D aportados por cada 100
kcal de las fmulas ms comnmente usadas en nuestro
medio (media SD: 32.9 8.5 mg), as como la canti-
dad total de vitamina D para un aporte diario de 1500
kcal(493 128 mg) y de 2.000 kcal (658 171 mg). El
50% de las dietas de uso habitual en nutricin enteral,
para una ingesta de 2.000 kcal/d, y el 90%, para una
ingesta de 1.500 kcal/d, aportan menos de 600 UI/d de
vitamina D
41
.
Discusin
El aporte de vitamina D en las frmulas enterales de
uso ms frecuente para una ingesta energtica diaria de
346 F. Botella Romero y cols. Nutr Hosp. 2012;27(2):341-348
Tabla II
Contenido en calcio y vitamina D de las frmulas de nutricin enteral de uso frecuente en nuestro medio
Kcal por Vitamina D Vitamina D Vitamina D Vitamina D
por 100 ml g/100 ml UI/100 kcal UI/1.500 kcal UI/2.000 kcal
T Diet Plus Diabet IR 100 1 40 600 800
T Diet Plus Diabet NP 100 1 40 600 800
T Diet Estndar 100 1 40 600 800
T Diet Plus Energy 150 1,5 40 600 800
Supressi NP 125 1,2 38 576 768
T Diet Plus High Protein 125 1 32 480 640
Novasource Diabet 103 1 39 583 777
Novasource Diabet Plus 123 1 33 488 650
Isosource Fibra 103 1 39 583 777
Isosource Mix 109 1 37 550 734
Isosource Standard 100 1 40 600 800
Isosource Energy 160 1 25 375 500
Novasource GI Control 110 1 36 545 727
Isosource Protein Fibra 140 1 29 429 571
Isosource Protein 122 1 33 492 656
Glucerna 100 0,85 34 510 680
Glucerna 1.2 120 0,75 25 375 500
Glucerna 1.5 150 0,9 24 360 480
Glucerna Select 100 0,93 37 558 744
Ensure HN 100 0,73 29 438 584
Ensure Plus HN 151 1 26 397 530
Edanec 101 0,73 29 434 578
Edanec HN 100 0,8 32 480 640
Jevity 103 0,75 29 437 583
Jevity Hical 150 1 27 400 533
Osmolite HN 101 0,73 29 434 578
Osmolite HN Plus 121 1 33 496 661
Ensure con Fibra 103 0,68 26 396 528
Jevity Plus 120 1 33 500 667
Jevity Plus HP 130 0,9 28 415 554
Nutrison Advanced Diason 100 0,7 28 420 560
Nutrison Advanced Diason Low Energy 75 0,53 28 424 565
Nutrison Advanced Cubison 100 0,7 28 420 560
Nutrison Neutro 100 1 40 600 800
Nutrison 100 0,7 28 420 560
Nutrison Multifibre 103 1 39 583 777
Nutrison Low Sodium 100 0,7 28 420 560
Nutrison Energy 150 1,5 40 600 800
Nutrison Energy Multifibre 153 1,5 39 588 784
Nutrison Low Energy Multifibre 75 0,53 28 424 565
Nutrison Protein Plus Multifibre 125 0,88 28 422 563
Nutrison Protein Plus 125 0,88 28 422 563
Diben Estndar 100 1,1 44 660 880
Fresubin Original (Neutro) 100 1 40 600 800
Fresubin Original (Vainilla) 100 2 80 1.200 1.600
Fresubin Original Fibre 100 1 40 600 800
Fresubin Energy Easybag 150 1 27 400 533
Fresubin HP Energy 150 1 27 400 533
Dietgrif Diabtico 100 0,6 24 360 480
Dietgrif MCT 100 0,75 30 450 600
Dietgrif Estndar 100 0,75 30 450 600
Dietgrif Estndar Fibra 85/15 100 0,75 30 450 600
Dietgrif Estndar Fibra 60/40 100 0,75 30 450 600
Dietgrif Energtico 150 0,75 20 300 400
Dietgrif Polipeptdico 100 0,75 30 450 600
Dietgrif Hiperproteico 106 0,75 28 425 566
1.500-2.000 kcal, oscila entre 300 y 1.600 UI/d. Sin
embargo, conseguir unos niveles iguales o superiores a
30 ng/ml de 25(OH)D puede requerir un aporte diario
de 1.500-2.000 UI y una cantidad dos o tres veces
mayor si existe deficiencia previa o el paciente recibe
tratamiento con glucocorticoides, anticonvulsivantes o
antiretrovirales hasta un lmite superior de seguridad
de 4.000-10.000 UI/d.
42
por lo que la cantidad adminis-
trada de vitamina D a pacientes en fases avanzadas de
enfermedad neurolgica, donde es difcil e improbable
la exposicin solar, puede resultar claramente insufi-
ciente si tenemos en cuenta que el incremento esperado
en la concentracin sangunea de 25(OH)D por cada
100 UI de vitamina D
3
administrada es de 1 ng/ml
15
.
Por otra parte, son numerosos los trabajos que demues-
tran una asociacin entre vitamina D y algunos factores
de riesgo vascular como son la diabetes, la HTA y facto-
res inflamatorios vasculares. La demencia vascular est
causada por un dao cerebral de origen vascular (isqu-
mico y/o hemorrgico) y por tanto su evolucin est rela-
cionada principalmente con el desarrollo de nuevos even-
tos cerebrovasculares. Si hay evidencia de que adecuados
niveles sricos de 25(OH)D disminuyen la actividad del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentan la
sensibilidad insulnica y regulan positivamente la muscu-
latura vascular
26
, disminuyendo as la incidencia de
ictus
22
, stos podran tambin reducir el riesgo de desarro-
llo y progresin de demencia vascular. En un reciente tra-
bajo, Buell y cols.
23
, midieron en 318 ancianos los niveles
de vitamina D y demostraron una fuerte asociacin entre
la insuficiencia y deficiencia de sta y la presencia de
demencia y de signos de enfermedad cerebrovascular en
la RMN.
Aunque cada vez ms estudios relacionan el dficit de
vitamina D con los ictus y el tratamiento de stos con
vitamina D parece prometedor, pocos estudios han con-
seguido relacionar la ingesta de vitamina D con disminu-
cin del riesgo cardiovascular y en concreto de los ictus.
El pequeo nmero de ensayos clnicos sobre el efecto de
la suplementacin con vitamina D sobre la funcin car-
diovascular tampoco han tenido resultados concluyentes.
En 2007 se public un meta-anlisis de 18 ensayos
clnicos con ms de 57.000 pacientes en el que la suple-
mentacin con 528 IU de vitamina D redujo la mortali-
dad por cualquier causa de forma significativa, pero sin
poder analizarse el efecto sobre la mortalidad por causa
especfica
43
.
Recientemente se ha realizado un ensayo clnico alea-
torizado en 36.282 mujeres a las que se administraron
1.000 mg de carbonato de calcio y 400 UI de vit. D
3
durante una media de 7 aos. Durante este perodo se
observ una disminucin no significativa de la mortali-
dad general ms evidente en la mortalidad por ictus y por
cncer aunque sin llegar tampoco a ser significativa.
Estos resultados podran atribuirse al mal cumplimiento
terapetico y al tratamiento concomitante con calcio
44
.
Trivedi y cols., tampoco encontraron efecto signifi-
cativo de la suplementacin con vitamina D en la inci-
dencia de eventos cerebrovasculares
45
y un metaanli-
sis ms reciente, de 51 ensayos clnicos, tampoco
demuestra efecto beneficioso significativo de la suple-
mentacin con vitamina D sobre la mortalidad general,
el infarto ni los ictus, aunque estos ensayos clnicos no
tenan como objetivo valorar la mortalidad
11
.
Por lo que respecta a los pacientes con enfermedad
de Parkinson, un ensayo clnico aleatorizado contro-
lado con placebo encontr una reduccin del nmero
de frac turas no vertebrales en pacientes tratados con
1-hidroxivitamina D3 frente al grupo control
46
. Otro
ensayo clnico mostr que la exposicin regular a la luz
solar de pacientes con enfermedad de Parkinson
lograba, en dos aos, aumentar la densidad mineral
sea, la 25-OH-vitamina D en plasma y la fuerza mus-
cular, as como disminuir las fracturas de cadera
33
.
El tratamiento con vitamina D podra reducir la pr-
dida de masa mineral sea en pacientes con es clerosis
mltiple y deficiencia de vitamina D, y reducir la inciden-
cia de fracturas. Se ha visto que dosis altas de vitamina D
consiguen niveles plasmticos apropiados de 25(OH)D y
son bien tolerados
47
, pero queda por responder la cuestin
de si el tratamiento con vitamina D podra me jorar la evo-
lucin de los pacientes con esclerosis mltiple
48
. Una
reciente revisin de la colaboracin Cochrane slo
incluy un trabajo, en el que se encontr alguna evidencia
de beneficios potenciales del tratamiento en cuanto a tasa
de recadas, escalas de discapacidad, y parmetros inmu-
nes, pero se consider un trabajo con poca potencia y alto
riesgo de sesgos que limitan su aplicabilidad
49
.
De todo ello se deduce que la deficiencia de vitamina
D se propugna como una prometedora diana terapu-
tica en la poblacin anciana con deterioro cognitivo y
otras enfermedades neurodegenerativas en los que la
exposicin solar est comprometida. Se necesitan ms
estudios controlados para averiguar cual es la dosis
adecuada de vitamina D en estos pacientes. Sugerimos
que el contenido en vitamina D probablemente debera
ser reconsiderado en las frmulas de nutricin enteral,
que, a la luz de las publicaciones recientes, aparecen
como claramente insuficientes para aportes energti-
cos estndar (1.500-2.000 kcal).
Agradecimientos
A Pilar Snchez Vera, responsable del Departa-
mento Tcnico de Vegenat S.A. por su inestimable
colaboracin en la realizacin del presente trabajo.
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