UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA E.A.P.

ENFERMERIA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO II
I. VALORACION:
A) DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRE Y APELLIDOS: T.R.
EDAD: 15 aos SEXO: Femenino.
GRADO DE INSTRUCCIN: Estudiante de nivel secundario
MODO DE INGRESO: inconsciente
DIRECCION: Pacifico
OCUPACION: Estudiante
ESTADO CIVIL: Soltera
TIPO DE FAMILIA: Nuclear CARACTERISTICAS: Pap, mam, 2 hijos.
CAMA: 318 SERVICIO: Medicina INSTITUCION: Hospital Regional E.G.B
DX: TEC leve - Policontuso.
TRATAMIENTO:
o Reposo
o NPO
o NACL 90/00 x 1000 cc
o Dimenhinidrato 30 gts. X
o CFV c/6h.
B) DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LASALUD
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; policontusa no tuve las formas de
proteccin para evitar lesiones de TEC.

DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad ; manifiesta que sinti nauses y vomito dos
veces a causa del traumatismo.


DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; no presenta problemas para la eliminacin
de e ceses y orina.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; presenta escoriaciones en frente, mentn,
omoplato.

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; paciente der encuentra orientado en lugar,
espacio y tiempo.



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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; se muestra con tristeza y lgrimas en los
ojos.

DOMINIO 7: ROL Y RELACIONES
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; se encuentra acompaada por sus padres
en este proceso salud enfermedad; los cuales estn preocupados por el estado de salud de
su menor hijo.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; manifiesta sentir dolor y debida al
levantarse de la cama; visualizacin de lgrimas por su estado de salud (usi).

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Paciente con iniciales T.R. de 15 aos de edad; paciente se encuentra aparentemente
tranquila; no presenta ninguna complicacin que perjudiquen nuestro estado de salud.

















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II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
DATOS RELEVANTES DOMINIO FUNDAMENTO TEORICO CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Escoriaciones
en frente,
mentn,
omoplato.






ACTIVIDAD Y REPOSO
El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.
Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen
causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y
tallo enceflico hasta el nivel vertebral de T1.
Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones
intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones
cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones
anormales y desplazamientos del crneo. Por parte de las extracraneales se
encuentran las lesiones al cuero cabelludo.
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Una lesin de varios centmetros
cbicos de parnquima cerebral puede ser clnicamente silente (p. ej. en
el lbulo frontal), gravemente discapacitante (como en la mdula espinal) o
mortal (por ejemplo, en el tronco enceflico).
El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente vascularizado
y, al ser la estructura ms externa de la cabeza, es susceptible a daarse. Si se
pierde la continuidad del mismo, sera capaz de originar infecciones
intracerebrales.




Dolor relacionado con
traumatismo evidenciado
por escoriacin en frente,
mentn, omoplato.

Presencia de
nuseas y
vmitos.
NUTRICION El politraumatismo suele presentarse en pacientes previamente sanos y con
buen estado nutricional. A pesar de ello, los cambios metablicos originados
por la agresin traumtica colocan a estos pacientes en situacin de riesgo
nutricional. El soporte nutricional especializado debera iniciarse si es previsible
que los requerimientos nutricionales no puedan ser cubiertos por va oral en un
periodo de 5-10 das tras el ingreso. La nutricin enteral deber ser la primera
va a considerar para el aporte de nutrientes. No obstante, la presencia de
trauma craneoenceflico produce alteraciones en la motilidad gastrointestinal
Riesgo de alteracin de la
nutricin: por defecto
relacionado con nuseas y
vmitos.
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que dificultan la tolerancia a la nutricin enteral. Los pacientes con trauma
abdominal presentan tambin dificultades para el inicio y la tolerancia a la dieta
enteral. La insercin de sondas transpilricas o catteres de yeyunostoma
permite el empleo precoz de nutricin enteral en estos paciente.

Dolor
Debilidad




AFRONTAMIENTO/
TOLERANCIA AL ESTRS


Intolerancia a la actividad como consecuencia de la debilidad generalizada,
secundaria a uremia y anemia.
Bajos niveles de energa: Usted se siente cansado y dbil la mayor parte del
tiempo. Tiene dificultad para concentrarse.
Dificultad para la movilidad
fsica relacionado con la
disminucin de resistencia
y fortaleza evidenciada por
debilidad y dolor.
Tristeza
Lgrimas en
los ojos.


AUTOPERCEPCION
Sin lugar a dudas, las preocupaciones son parte de la vida cotidiana. En los
tiempos que corren, es esperable que las preocupaciones sobre temas
relacionados con el rea laboral y econmica formen parte de las
conversaciones cotidianas. Normalmente, las personas no se preocupan
respecto de prevenir situaciones gratificantes, como por ejemplo, ganar un
premio o pasar un da de campo.
Pero una persona con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) puede
comenzar a preocuparse por la posibilidad de que le roben el premio cuando va
a cobrarlo o de sufrir un accidente en la ruta, camino al da de campo. Es decir
que las preocupaciones son desproporcionadas respecto del suceso temido y
aparecen en la vida cotidiana en forma persistente y difcil de controlar e
interfieren en el desempeo de la persona. La preocupacin es excesiva, ya sea
por el monto de distrs que genera la situacin que se teme o bien por el
tiempo que utiliza la persona en preocuparse, lo que hace que inevitablemente
tenga consecuencias negativas sobre su calidad de vida.
A veces, el contenido de la preocupacin carece de lgica pero, igualmente,
genera ansiedad.
Las personas que padecen el Trastorno de Ansiedad Generalizada, tienden a
pensar catastrficamente y realizan verdaderos esfuerzos para prevenir
Alteracin de los procesos
familiares relacionado con
crisis situacional
evidenciado tristeza.
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posibles amenazas; de ah que a nivel conductual, utilicen una variada gama de
maniobras para neutralizar o controlar aquello que temen. En algunos casos,
llegan a preocuparse por la preocupacin, padecindola como incontrolable e
intentan suprimirla, de una manera poco efectiva y terminan fracasando.






III. PLANIFICACION DE CUIDADOS:
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DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO TEORICO
ACTIVIDAD Y REPOSO Dolor relacionado
con traumatismo
evidenciado por
escoriacin en
frente, mentn,
omoplato.
La paciente T.R
deber
manifestar
disminucin o
erradicacin del
dolor.
Valorar los factores que
disminuyan la tolerancia al
dolor: - Incredulidad por
parte de los dems, falta
de conocimiento, temor,
fatiga.

Reducir o eliminar los
factores que intensifican la
experiencia dolorosa.


Colaborar con la persona
para determinar que
mtodos podran utilizar
para reducir la intensidad
del dolor, considerando la
voluntad del paciente,
comentar y explicar la
aplicacin de frio.



Proporcionar a la persona
un alivio ptimo del dolor
con analgsico prescrito.


Reducir o eliminar los
efectos secundarios
Si una persona debe tratar de
convencer a los profesionales
sanitarios de que padece un
dolor, experimentar una mayor
ansiedad, que a su vez aumentar
el dolor. Ambos factores agotan
la fuerza.
Las personas que estn
preparadas para procedimientos
dolorosos, gracias a que han
recibido explicaciones de las
sensaciones reales que
experimentarn, sentirn menos
estrs que otras personas que
obtienen explicaciones
imprecisas acerca del
procedimiento.
Se han comprobado mediante
estudios que le dolor
diagnosticado como fisiolgico
responde a los placebos; por
tanto, una respuesta positiva a
los placebos no puede utilizarse
para clasificar un dolor como
psicgeno (Perry y Heidrich,
1981).
Los estudios han demostrado que
le cerebro humano segrega
endorfinas, con propiedades
parecidas a los opiceos que
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frecuentes a los opiceos

Ayudar a la familia para
que responda
positivamente a la
experiencia dolorosa del
paciente, valorando los
conocimientos,
proporcionar informacin
exacta, oportunidad para
expresarse.

Ayudar al paciente
despus del dolor.



Iniciar la educacin
sanitaria segn esta
indicado, comentar sobre
los medios conservadores
de alivio: Relajacin,
distraccin y masaje.
alivian el dolor. La liberacin de
endorfinas puede ser la
responsable de los efectos
positivos de los placebos y de las
medidas analgsicas
conservadoras (Mc Cafferty y
Beebe, 1989)
El tratamiento doloroso debe ser
intensivo e individualizado para
eliminar cualquier dolor
innecesario.

Las intervenciones cognoscitivas
tratan de modificar los procesos
del pensamiento para aliviar el
dolor. Desvan la percepcin del
dolor. Ejem: Distraccin, fantasa
y programas educativos para el
control del dolor (Mc Guire,
Sheitdler y Polomano, 2000)

La informacin previa a un
acontecimiento potencialmente
doloroso, disminuye el temor a lo
desconocido y ayuda a las
personas a adaptarse (Himovich y
Hagopian, 1992)

NUTRICION
Riesgo de
alteracin de la
nutricin: por
defecto relacionado
con nuseas y
El paciente T.R.
deber mostrar
la conservacin
del peso ideal.
Valorar la capacidad para
masticar, deglutir, toser y
eliminar secreciones.

Auscultar los borborigmos,
Estos factores determinan la
eleccin de opciones de
alimentacin, porque se debe
proteger al paciente frente a la
aspiracin.
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vmitos. indicando su disminucin
o ausencia, o
hiperactividad.

Pesar al paciente, como se
indique.

Tomar medidas para que
la alimentacin se haga
con seguridad; p. ej.,
levantar la cabecera de la
cama mientras come el
paciente o durante la
eliminacin con sonda.

Ofrecer la comida en
cantidades pequeas y con
frecuencia.

Favorecer un ambiente
tranquilo y relajado, sin
olvidar la socializacin
durante las comidas.
Animar a los allegados a
traer al paciente comida
que le guste.

Examinar las heces, el
aspirado gstrico y el
vmito por si hay
presencia de sangre.


El funcionamiento
gastrointestinal se conserva,
normalmente, en los pacientes
con lesiones craneoenceflicas,
de manera que los borborigmos
ayudan a conocer la respuesta a
la alimentacin o la aparicin de
complicaciones; p. ej., lea

Evala la eficacia o la necesidad
de realizar cambios en el
tratamiento nutricional.

Reduce el riesgo de regurgitacin
o de aspiracin, o de ambas.

Aumenta la digestin y la
tolerancia del paciente hacia los
nutrientes y puede mejorar su
cooperacin para comer.

Aunque el paciente en
recuperacin puede precisar de
ayuda para comer o el uso de
aparatos, o de ambos, la
socializacin con los allegados o
amigos durante las comidas
puede mejorar su ingestin y
normalizar la funcin vital de
comer.

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Consultar con el equipo de
apoyo diettico /
nutricional.

Controlar los anlisis
clnicos; p. ej.,
prealbmina/albmina,
transferrina, perfil de
aminocidos, hierro, BUN,
pruebas de balance de
nitrgeno, glucosa,
AST/ALT, electrlitos.

Administrar la
alimentacin por los
medios adecuados; p. ej.,
alimentacin IV/ por
sonda, alimentacin bucal
con alimentos blandos y
lquidos espesos.

Es importante que
participen logopedas/
ergoterapeutas/
fisioterapeutas cuando
existen problemas
mecnicos; p. ej.,
alteracin de los reflejos
de deglucin, aparatos en
las mandbulas,
contracturas en las manos
o parlisis.
Puede presentarse una
hemorragia aguda o subaguda
(lcera de Cushing), que precisa
una intervencin y un mtodo
alternativo de nutricin.

Permite identificar eficazmente
las necesidades calricas y de
nutrientes, dependiendo de la
edad, el tamao corporal, el peso
ideal, las situaciones
concurrentes (traumatismo,
problemas
cardiacos/metablicos)

Identifica problemas
nutricionales, la funcin orgnica
y la respuesta al tratamiento
nutricional.

La eleccin de la va depende de
las necesidades y capacidades del
paciente. Las sondas de
alimentacin (nasogstrica,
yeyunostoma) pueden ser
necesarias inicialmente o puede
estar indicada la va parenteral en
presencia de una enfermedad
gstrica o intestinal. Si el paciente
puede deglutir, los alimentos
blandos o semilquidos son los
ms adecuados para no causar
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aspiracin.
Puede ser necesario aplicar
estrategia/ aparatos para mejorar
la capacidad para comer.





AFRONTAMIENTO Y
TOLERANCIA AL ESTRS
Dificultad para la
movilidad fsica
relacionado con la
disminucin de
resistencia y
fortaleza
evidenciada por
debilidad y dolor.
La paciente T.R
deber mostrar
manifestaciones
de recuperacin
delas
actividades.
Repasar la capacidad
funcional y los motivos de
la incapacidad.
Cama en Angulo de 30.

Ensear o ayudar al
paciente a realizar los
programas de ejercicios y
utilizar los mtodos de
ayuda ambulatoria.
Aumentar la actividad y la
participacin, segn se
tolere.

Cuidados en reposo en
cama (NIC)




Cuidar meticulosamente la
piel, realizando masajes
con emolientes. Retirar las
sbanas y la ropa hmeda
y mantener la cama sin
Identifique posibles deterioros
funcionales e influye en la
eleccin de las intervenciones.
.

Mantiene la movilidad y la
funcin de las articulaciones/
alineamiento funcional de las
extremidades y reduce la estasis
venosa.




A menudo despus de una lesin
cerebral se produce una
convalecencia larga, y el
reacondicionamiento fsico es
una parte esencial del programa.


Favorece la circulacin y la
elasticidad cutnea, y reduce el
riesgo de excoriacin.

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arrugas.


Mantener una alineacin
corporal funcional; p. ej.,
caderas, pies, manos.
Controlar la colocacin
adecuada de los aparatos,
as como los signos de
presin causados por los
aparatos.


Apoyar la cabeza y el
tronco, los brazos y los
hombros, los pies y las
piernas cuando el paciente
est en una silla de ruedas
o en decbito.
Almohadillar el asiento de
la silla de ruedas o en
decbito. Almohadillar el
asiento de la silla con
espuma o con un cojn, de
agua, y ayudar al paciente
a desplazar el peso e
intervalos frecuentes.
Controlar la diuresis.
Observar el color y el olor
de la orina. Ayudar en la
recuperacin de la funcin
urinaria, cuando sea



El uso de zapatillas deportivas
altas, botas anchas o barra en
almohadillada pueden evitar el
pie cado. Existen frulas para
manos, diseadas para evitar las
deformaciones de las manos y
favorecer una funcin ptima. El
uso de almohadas, rodillos y
bolsas de arena pueden evitar la
rotacin anmala de la cadera.
Mantiene una postura cmoda,
segura y funcional, y evita o
reduce el riesgo de lesin
cutnea.










Puede ser necesario aplicar una
sonda permanente durante la
fase aguda de la lesin, durante
un periodo prolongado antes de
recuperar la funcin vesical.
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apropiado.

Aportar lquidos, como
240 ml de zumo de
arndanos, dentro del
lmite de tolerancia
individual (es decir, segn
los problemas
neurolgicos y cardiacos),
como se indique.

Proporcionar un colchn
de aire o de agua, o
cinesiterapia, como sea
apropiado.




Proteccin frente a
infecciones (NIC)

Proporcionar unos
cuidados meticulosos/
aspticos, mantener
buenas tcnicas de lavado
de manos.

Observar las reas de
alteracin de la integridad
cutnea( p. ej., heridas,
lneas de sutura, lugares
Despus de retirar la sonda se
pueden intentar varios mtodos
de control de contingencia, p. ej.,
cateterismo intermitente (para el
vaciado residual y completo),
sonda externa, colocar al
paciente en una silla con taza a
intervalos programados,
compresas de incontinencia.


El paciente est en riesgo de
manifestar trombosis venosa
profunda (DVT) y embolia
pulmonar (PE), precisando de una
evaluacin o intervencin rpida
para evitar complicaciones
graves.

Es eficaz para determinar las
necesidades individuales, las
actividades teraputicas y los
aparatos de ayuda.

Es una defensa de primera lnea
frente a las infecciones
nosocomiales.

La identificacin precoz del
desarrollo de una infeccin
permite intervenir rpidamente y
evitar futuras complicaciones.
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de insercin de las vas), y
comprobar las
caractersticas del drenaje
y la presencia de
inflamacin.
Controlar la temperatura
sistemticamente.
Observar la existencia de
escalofros, diaforesis y
cambios en el estado
mental.

Estimular al paciente a
respirar profundamente y
limpiar intensamente los
pulmones. Observar las
caractersticas del esputo.

Proporcionar cuidado
perinatal. Mantener y
limpiar intensamente los
pulmones. Observar las
caractersticas del esputo.

Proporcionar cuidado
perinatal. Mantener la
integridad del sistema de
drenaje urinario cerrado,
si se emplea. Aconsejar al
paciente que se tome
suficientes lquidos.






Puede indicar el desarrollo de
septicemia, que precisar una
mayor evaluacin/intervencin.



Aumenta la movilizacin y la
eliminacin de las secreciones
pulmonares para reducir el riesgo
de neumona y atelectasia. Nota:
El drenaje postural se utilizar
con precaucin si existe riesgo de
aumento de la ICP.

Reduce la posibilidad de
crecimiento bacteriano/ infeccin
ascendente.



Son indicadores de la existencia
de una infeccin en las vas
urinarias (UTI, urinary tract
infection), que precisar de una
intervencin rpida.


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Comprobar el color/ la
claridad de la orina y si
tiene mal olor.
Reduce la exposicin e un
hospedador afectado.


AUTOPERCEPCION
Alteracin de los
procesos familiares
relacionado con
crisis situacional
evidenciado
tristeza.
La paciente T.R.
deber
mostrase
tranquila.

Identificar los
componentes de la unidad
familiar, su disponibilidad
e implicacin de los
sistemas de apoyo.

Animar al paciente a
expresar y reconocer sus
sentimientos. No se debe
negar o tranquilizar al
paciente / allegados en el
sentido de que todo ir
bien.


Insistir en la importancia
de mantener un dilogo
continuo abierto entre los
miembros familiares.



Demostrar y aconsejar el
uso de tcnicas de control
del estrs, p. ej., de
relajacin, ejercicios de
respiracin, visualizacin.

Define los recursos familiares e
identifica las reas de necesidad.




Como no se puede predecir el
resultado, es ms til ayudar a la
persona a afrontar los
sentimientos creados por lo que
est pasando, en lugar de ofrecer
una tranquilidad falsa.



Proporciona una oportunidad
para expresar los sentimientos
abiertamente. El reconocimiento
y la conciencia de la situacin
favorecen la resolucin de la
culpa o la ira.

Se centra en las fortalezas y
reafirma la capacidad individual
de tratar la crisis actual
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REFENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
CARPENITO, Lynda. J. (2003). Diagnstico de enfermera- Aplicado a la prctica clnica.
Novena edicin. Edit. interamericana Graw-Hill- 9 edicin.
DOENGES, MOORHAUSE y MURR; (2008). Planes de Cuidado de Enfermera. Sptima
edicin