Cirugia Gral - Desgloses Cto

CIRUGÍA GENERAL
Preparación Examen de Selección 05/06 1ª Vuelta Seguimiento a distancia
GENERALIDADES. 1) El diagnóstico de la diverticulitis ha de ser fundamental-

mente clínico, siendo la TC la mejor prueba de imagen.
1. El procedimiento consistente en colocar un tubo en el estó- 2) En los pacientes con diverticulitis, la intervención quirúr-
mago que salga a la piel, con la intención de utilizarlo para gica se debe realizar en aquellos enfermos que no respon-
alimentar a un paciente, se llama: dan al tratamiento médico.
3) La mayoría de los enfermos con diverticulosis son sintomá-
1) Gastrotomía. ticos y precisan intervención.
2) Gastrostomía. 4) La intervención de Hartmann es la operación más común
3) Gastrectomía. para el tratamiento de la diverticulitis con peritonitis
4) Tubulización gástrica.
generalizada.
5) Gastroplastia.
5) El signo físico más común en la diverticulitis es la hipersen-
sibilidad a la palpación en fosa ilíaca izquierda.
2. La fiebre que se produce tras la fuga de una anastomosis
gastrointestinal aparece con mayor frecuencia:
7. Señale la opción FALSA sobre la fístula colovesical:
1) A partir del 12º día postoperatorio.
2) Nunca. 1) Es más frecuente en el hombre.
3) Alrededor del primer mes. 2) La colonoscopia es el mejor método diagnóstico.
4) A las 48-72 horas de la intervención. 3) Es el tipo más frecuente de fístula de la enfermedad
5) En la segunda semana del postoperatorio. diverticular.
4) Es característica la fecaluria y la neumaturia.
3. En relación a las complicaciones de la cirugía gastrointestinal, 5) No es obstétrica.
señale la respuesta INCORRECTA:
8. Paciente varón de 29 años, diagnosticado hace dos años de
1) La sepsis es la causa más común de muerte en pacientes colitis ulcerosa; acude a Urgencias por presentar fiebre,
con fístulas gastrointestinales. diarrea sanguinolenta, y dolor y distensión abdominales, con
2) En las fístulas gastrointestinales está indicada la cirugía tras signos de hipersensibilidad generalizada. ¿Qué exploración
6-8 semanas de tratamiento conservador (antibióticos y nos acercará al diagnóstico?:
reposo digestivo con NPT).
3) Las anastomosis colorrectales están más predispuestas a 1) Enema opaco.
la disrupción que las del estómago e intestino delgado. 2) Rx simple de abdomen.
4) Suele ser habitual la existencia de un íleo paralítico, de
3) Colonoscopia.
duración de alrededor de una semana, tras la cirugía.
4) TC.
5) La hernia paraestomal es la complicación más frecuente,
5) Ecografía abdominal.
que requiere intervención quirúrgica tras colocar una
colostomía o ileostomía.
9. El binomio diagnóstico - terapéutico en este paciente será:
4. El tratamiento de las heridas quirúrgicas infectadas que dan
fiebre en las primeras 24 horas suele ser: 1) Brote agudo de colitis ulcerosa - salazopirina.
2) Cáncer de colon sobreinfectado - cirugía.
1) Innecesario. 3) Síndrome de Ogilvie - aspiración gástrica.
2) Cirugía urgente. 4) Megacolon tóxico - corticoterapia y antibioterapia.
3) Antisépticos locales. 5) Diverticulitis perforada - intervención de Hartmann.
4) Antibioterapia tópica.
5) Sintomático. 10. Pasadas 24 h, el enfermo no evoluciona favorablemente;
ahora la actitud será:
Preguntas TEST
5. Una de las siguientes afirmaciones en relación a las quema-

duras NO es correcta: 1) Asociar antibióticos al tratamiento.
2) Descompresión con enemas.
1) Los quemados dérmicos superficiales superiores al 50% 3) Colectomía total + ileostomía.
son críticos. 4) Continuar observación 48 h.
2) La tracción del folículo piloso diferencia las quemaduras 5) Intervención de Hartmann.
de 1º y 2º grado.
3) La profundidad de la quemadura aumenta con la edad.
11. ¿Cuál de entre las siguientes opciones es FALSA con respecto
4) No está indicada de forma sistemática la profilaxis antibió-
al carcinoma de colon asociado a la enfermedad inflamatoria
tica en los quemados.
intestinal?:
5) En la fase tardía del síndrome de inhalación la mortalidad
se debe a neumonía.
1) El riesgo es mayor en pacientes con colitis ulcerosa.
2) El riesgo aumenta con el tiempo de evolución.
INTESTINO. 3) Tiene mejor pronóstico que en pacientes sin enfermedad
inflamatoria intestinal.
6. Respecto de la enfermedad diverticular del intestino grueso, 4) Con mayor frecuencia son múltiples.
señale la respuesta INCORRECTA: 5) Tienen mayor tendencia a surgir en colon ascendente.
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12. El antibiótico que suele utilizarse habitualmente para el biopsia, y ésta es informada intraoperatoriamente como
manejo de la afectación perianal en la enfermedad de Crohn, metástasis de un adenocarcinoma de colon. Ante ello, la
pero que tiene el inconveniente de poder producir neuropa- actitud quirúrgica será:
tía en tratamientos prolongados, es:
1) Se decide que es un caso inoperable.
1) Cefotaxima i.v. 2) Resección segmentaria del tumor.
2) Mupirocina tópica. 3) Colostomía de descarga proximal.
3) Amoxicilina + clavulánico oral. 4) Resección reglada del colon y exéresis completa de la
4) Gentamicina i.v. metástasis.
5) Metronidazol oral. 5) Resección reglada del colon y hepatectomía derecha
reglada.
13. Paciente mujer, que acude a Urgencias a sus 66 años, por
deposiciones sanguinolentas desde hace diez días, sin dolor. 18. Un paciente varón, de 60 años, con astenia de meses de
Refiere notarse más estreñida de lo que era previamente, con evolución, acude a Urgencias por cuadro de ausencia de
ocasionales deposiciones líquidas. Se nota cansada y con deposición desde hace 7 días, mal estado general, distensión
menos apetito, y dice que ha perdido tres Kg en dos meses. abdominal y dolor cólico infraumbilical. Su actitud inicial NO
La primera prueba que realizaría usted sería: incluirá:
1) Tacto rectal. 1) Estudio radiológico.

2) Tacto vaginal. 2) Estudio analítico.
3) Sistemática de sangre. 3) Reposición hidroelectrolítica.
4) Endoscopia. 4) Historia detallada de antecedentes.
5) Enema opaco. 5) Cirugía urgente.
14. Es diagnosticada por biopsia de adenocarcinoma de recto, a 19. Si entre los antecedentes del paciente sólo consigue reflejar
10 cm del margen anal. El estudio de extensión lo hace usted debilidad de 6 meses de evolución y una anemia microcítica
con: como hallazgo analítico, su primera sospecha diagnóstica será:
1) TC abdominal. 1) Cáncer obstructivo de antro gástrico.

2) RM. 2) Cáncer obstructivo de colon.
3) Gammagrafía ósea. 3) Vólvulo de sigma.
4) Rx simple de abdomen. 4) Obstrucción adherencial.
5) TC torácico. 5) Íleo biliar.
15. Es operada por resección anterior baja. La anatomía patoló- 20. Es diagnosticado por TC de cáncer de colon derecho obstruc-
gica muestra tumor de 4 cm, que alcanza capa muscular, tivo. Ante esta situación clínica, el tratamiento de elección será:
invadiéndola totalmente, sin ganglios infiltrados. El trata-
miento coadyuvante será: 1) Ileostomía proximal más resección.
2) Hartmann.
1) Sólo radioterapia. 3) Hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa.
2) QT con ciclofosfamida y radioterapia opcional. 4) Colostomía de descarga proximal.
3) QT con 5-FU y radioterapia opcional. 5) Colectomía total con anastomosis ileoanal.
4) Ampliar márgenes con amputación abdominoperineal
(Miles). 21. Mujer que historiamos en la consulta de cirugía por rectorra-
5) Braquiterapia. gias repetidas y abundantes, sin repercusión hemodinámica
Preguntas TEST
actual. La exploración abdominal resulta anodina. Entre las
16. Respecto del cáncer de colon, es FALSO que: peticiones del estudio programado, NO incluiría:
1) La resección de metástasis hepáticas aisladas puede ofre- 1) Arteriografía de AMS.

cer un aumento de la supervivencia. 2) Enema opaco.
2) Las lesiones del colon derecho requieren hemicolecto- 3) Colonoscopia.
mía derecha. 4) TC.
3) En lesiones obstructivas del lado derecho se realiza resec- 5) Analítica rutinaria.
ción y anastomosis primaria.
4) En el estadio B2 de la clasificación de Astler y Coller, están 22. En el diagnóstico diferencial del cuadro NO estamos inclu-
afectos los ganglios linfáticos. yendo:
5) En el estudio del cáncer de recto distal debe realizarse
radiografía de tórax. 1) Cáncer de colon.
2) Angiodisplasia de colon.
17. Paciente diagnosticado de adenocarcinoma de colon. En la 3) Hemorroides.
cirugía se descubre una lesión de 2 cm de diámetro en la 4) Isquemia mesentérica.
superficie anterior del lóbulo hepático derecho. Se toma una 5) Diverticulosis de sigma.
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23. Durante el estudio, la paciente acude a Urgencias con dolor 4) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
en FII, fiebre, defensa abdominal e irritación peritoneal. 5) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.
Solicitaremos:
1) Analítica y colonoscopia. HEPATOBILIOPÁNCREAS.

2) Colonoscopia y TC.
3) Enema opaco y analítica. 29. Paciente mujer, de 52 años, que acude a Urgencias por dolor
4) Analítica, radiografía de tórax y abdomen. en epigastrio e hipocondrio derecho, que aumenta y dismi-
5) Arteriografía y TC. nuye, pero no desaparece, desde hace 2 horas, acompañado
de náuseas y vómitos. El dolor se irradia hacia la espalda. La
paciente está afebril, la exploración física es normal y la
ESTÓMAGO. analítica con amilasa y bilirrubina no presenta alteraciones.
¿Qué esperaría encontrar si hace una ecografía?:
24. Respecto a las complicaciones de la úlcera péptica, señale la
respuesta correcta: 1) Dilatación de vía biliar extrahepática.
2) Dilatación de vía biliar extra e intrahepática.
1) La perforación afecta a la cara posterior duodenal, produ- 3) Tumor en cabeza de páncreas.
ciendo un aumento del nivel de amilasa sérica. 4) Colelitiasis simplemente.
2) La hemorragia de la úlcera gástrica es más frecuente en 5) Coledocolitiasis.
cara posterior, afectando a la arteria gastroduodenal.
3) El tratamiento definitivo de la estenosis es quirúrgico, tras 30. ¿Qué sospecha diagnóstica tiene Vd?:
restablecer la correcta nutrición del paciente.
4) Es típico de la perforación los vómitos, acompañados de 1) Cólico biliar.
"abdomen en tabla". 2) Colecistitis aguda.
5) El tratamiento de entrada de la HDA es quirúrgico. 3) Íleo biliar.
4) UGD.
25. Paciente varón, de 40 años, que presenta un cuadro súbito 5) Pancreatitis.
de dolor "en puñalada" en epigastrio, con sudoración y
taquicardia. La Rx de tórax en bipedestación confirmará: 31. El tratamiento de la paciente referida será:
1) Neumotórax. 1) Cirugía urgente.

2) Úlcera antral sangrante. 2) CPRE + esfinterotomía.
3) Disección aórtica. 3) Antibióticos.
4) Perforación de úlcera duodenal. 4) Espasmolíticos y analgésicos.
5) Pancreatitis aguda. 5) Dieta absoluta + SNG + repetir analítica en 4 horas.
26. El tratamiento que considera de elección sería: 32. Si la paciente anterior fuera sometida a colecistectomía por
cólicos repetidos, digestiones pesadas y sensación de disten-
1) Sutura de la úlcera + vagotomía troncular + piloroplastia. sión abdominal con meteorismo postprandial, ¿cuál sería el
2) Antrectomía + anastomosis tipo Billroth I. probable diagnóstico anatomopatológico?:
3) Gastrectomía 2/3 + vagotomía + Y de Roux.
4) Vagotomía supraselectiva. 1) Vesícula sin alteraciones.
5) Sutura de la úlcera + epiploplastia. 2) Simplemente colelitiasis.
3) Cólico biliar.
27. Un paciente es diagnosticado por endoscopia de carcinoma 4) Colecistitis crónica + colelitiasis.
gástrico antral de tipo enteroide. Durante la laparotomía
Preguntas TEST
5) Adenomiosis de vesícula.
exploradora se objetiva un tumor que afecta al antro y
cuerpo, extenso, con algunos ganglios positivos infrapilóri-
33. Paciente varón, de 83 años, con doble lesión valvular y
cos y en curvadura menor. El tratamiento será:
fibrilación auricular crónica, en tratamiento con anticoagu-
lantes orales, que acude a Urgencias por un cuadro de dolor
1) Gastrectomía subtotal paliativa.
en epigastrio e hipocondrio derecho, irradiado a la espalda,
2) Gastrectomía total + linfadenectomía + omentectomía
de 7 horas de evolución. Ha presentado náuseas y vómitos,
asociada.
sin otras alteraciones del tránsito. Temperatura: 37,9ºC. TA:
3) Gastroenterostomía + pancreatectomía parcial.
140/90 mmHg. Coloración normal de piel y mucosas. A la
4) Antrectomía + linfadenectomía.
palpación, el enfermo se queja y defiende cuando se toca en
5) Gastrectomía subtotal + linfadenectomía.
hipocondrio derecho. En la analítica de sangre hay 15.700
leucocitos (83% neutrófilos, 4% cayados), amilasa: 90 U/l,
28. ¿Qué son las úlceras de Cushing?:
bilirrubina total: 1,1 mg/dl, y resto sin alteraciones significa-
tivas. ¿Cuál sería la secuencia más correcta de diagnóstico y
1) Las UGD típicas de politraumatizados con afectación del
tratamiento?:
SNC (por hipersecreción).
2) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
1) Gammagrafía con HIDA / analgesia + espasmolíticos.
3) Úlceras por isquemia aguda en quemados.
2) CPRE / analgesia + espasmolíticos.
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3) Ecografía abdominal / cirugía urgente. 38. Cualquiera que fuera su actitud, el paciente acude a revisión
4) Ecografía abdominal / analgesia + antibióticos. a las 6 semanas, para control. Tras repetir la prueba, que fue
5) TC abdominal / cirugía urgente. diagnóstica, se decide continuar observación. El hallazgo
más probable habrá sido:
34. Respecto de las enfermedades del sistema biliar, señale la
respuesta correcta: 1) Pseudoquiste pancreático no complicado, de 5 cm de
diámetro.
1) La coledocolitiasis, tras colecistectomía previa, se trata con 2) Colangitis esclerosante, que no ha respondido a corticoides.
esfinterotomía endoscópica. 3) Pancreatitis crónica con dilatación del Wirsung.
2) La incidencia de la colecistitis calculosa aguda es más 4) Cálculo en íleon terminal, no resuelto por litotomía en-
frecuente en varones. doscópica.
3) La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes 5) Recidiva del cáncer de páncreas.
con hipertensión.
4) Está indicada la colecistectomía en pacientes asintomáti- 39. El paciente anterior acude a Urgencias por presentar dolor
cos. abdominal en mesogastrio, acompañado de fiebre en picos
5) El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente >38,5ºC con escalofríos, objetivándose en la analítica de urgen-
de cáncer de vesícula. cias leucocitosis de 22.000 con neutrofilia y desviación izquier-
da, sin foco infeccioso aparente. ¿Cuál sería su actitud ahora?:
35. ¿Cuál de las siguientes es indicación de cirugía urgente en un
paciente de 58 años, con antecedentes de herniorrafia, 1) Pancreaticoyeyunostomía latero-lateral (operación de
colelitiasis e HTA, ingresado por dolor abdominal en meso- Puestow).
gastrio, sin signos de irritación peritoneal, que no cambia con 2) Observación.
posturas, coloración azulada en los flancos, 12.000 leucoci- 3) Quistoyeyunostomía urgente.
tos/mm3, hipocalcemia, amilasa de 3.940 U/l, bilirrubina 4) Punción percutánea bajo control radiológico.
total: 1,9 mg/dl y derrame pleural derecho?: 5) Intervención de Whipple.
1) No control del dolor con AINEs en dosis plenas. 40. Los motivos que nos empujan a operar los adenomas hepá-
2) Dilatación de asas intestinales en mesogastrio en la Rx de ticos son sus potenciales complicaciones, a saber:
abdomen y distensión abdominal.
3) Aparición de dolor, que aumenta con la palpación y 1) Malignización y colestasis.
vómitos repetidos, con aumento de la bilirrubina y apa- 2) Colestasis y aparición de "lesiones satélite".
rición de ictericia. 3) Colestasis por compresión y hemorragia.
4) Imagen de borramiento de la grasa en área pancreática en 4) Hemorragia y malignización.
el TC, con posibles zonas de necrosis. 5) Malignización y síndromes paraneoplásicos.
5) Existencia de necrosis peripancreática en el TC, con
cultivo positivo tras punción. 41. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta con respecto al
hemangioma hepático?:
36. Paciente varón, de 50 años, bebedor habitual, tratado hace
tres semanas por un cuadro de dolor epigástrico irradiado en 1) Se relaciona con el consumo de esteroides.
cinturón (no aporta informes), que requirió ingreso. Acude 2) Se diagnostica por RM o ecografía.
ahora con dolor persistente en hemiabdomen superior, 3) Suelen ocasionar ictericia por compresión biliar.
sensación de saciedad temprana, náuseas y vómitos; se 4) Pueden malignizarse.
evidencia masa palpable en hipocondrio derecho. La analí- 5) Su tratamiento es quirúrgico por el peligro de complica-
tica es inespecífica. La exploración que más datos nos apor- ciones.
tará sobre la patología que refiere el enfermo será:
Preguntas TEST
42. Sobre los tumores hepáticos, señale la opción FALSA:
1) Ecografía abdominal.
2) CPRE. 1) El tratamiento curativo del hepatocarcinoma es la cirugía.
3) TC abdominal. 2) En los hepatocarcinomas irresecables sin enfermedad
4) Rx simple abdomen. extrahepática está indicado el trasplante hepático.
5) Gastroscopia. 3) El cáncer de colédoco se denomina tumor de Klatskin.
4) El angiosarcoma hepático se relaciona con exposición a
37. La información de dicha prueba es concluyente, demostran- cloruro de vinilo.
do un pseudoquiste pancreático de aproximadamente 7 cm 5) El carcinoma fibrolamelar es más frecuente en adultos
de diámetro. ¿Su actitud será?: jóvenes y adolescentes.
1) Resección pancreática, incluyendo el pseudoquiste. 43. Paciente varón de 70 años, fumador y diabético. Deprimido
2) Observación y seguimiento mediante la realización de desde hace 2 meses. Estudiado en la consulta de digestivo por
ecografías periódicas. pérdida de peso y dolor epigástrico opresivo que se irradia
3) Punción percutánea del pseudoquiste. a la espalda. El enfermo está ictérico y la exploración abdo-
4) Intervención de Whipple. minal es anodina. ¿Qué prueba diagnóstica NO nos ayudará
5) Cistogastrostomía quirúrgica. en este caso?:
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1) TC. hemiabdomen inferior. Ahora refiere dolor intenso, constante

2) CPRE. y generalizado; ha presentado dos episodios de rectorragia. En
3) Ecografía abdominal. la exploración física, impresiona de gravedad, con distensión
4) Estudio gastroduodenal. abdominal, signos de peritonismo y ausencia de ruidos hi-
5) Gammagrafía con Tc99. droaéreos. Rx de abdomen: íleo paralítico con distensión de
intestino grueso hasta el ángulo esplénico. La actitud será:
44. Antes de obtener los resultados, y en orden de frecuencia,
esperamos encontrar: 1) Realizar intervención quirúrgica urgente.
2) Realizar enema opaco.
1) Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma ductal. 3) Realizar arteriografía de AMI.
2) Cáncer de cola de páncreas - adenocarcinoma lobulillar. 4) Realizar colonoscopia.
3) Cáncer de cabeza de páncreas - adenocarcinoma lobu- 5) Esperar evolución y repetir estudios radiológicos.
lillar.
4) Colangiocarcinoma distal. 50. Al final, la enferma es intervenida quirúrgicamente. El diag-
5) Ampuloma. nóstico más probable será:
45. Por tanto, el único tratamiento curativo será: 1) Isquemia mesentérica aguda.
2) Carcinoma obstructivo de ángulo esplénico.
1) Pancreatectomía total. 3) Angiodisplasia de ángulo esplénico.
2) Intervención de Whipple. 4) Colitis isquémica gangrenada de ángulo esplénico.
3) Pancreatectomía corporocaudal. 5) Diverticulitis aguda perforada.
4) Trasplante hepatopancreático.
5) Quimiorradioterapia. 51. El tratamiento quirúrgico empleado será:
1) Resección del segmento cólico afecto y anastomosis pri-

ABDOMEN AGUDO. maria término-terminal (T-T).
2) Resección del segmento de intestino delgado afecto y
46. ¿Cuál de las siguientes patologías "médicas" NO cuenta entre anastomosis T-T.
sus complicaciones típicas con una perforación digestiva, 3) Resección del segmento cólico afecto y exteriorización de
con la consiguiente necesidad de cirugía?: su extremo proximal (Hartmann).
4) Laparotomía exploradora.
1) Fiebre tifoidea. 5) Cierre de la perforación y colostomía de descarga proximal.
2) Enteritis neutropénica.
3) Porfiria aguda intermitente. 52. Paciente mujer, de 40 años, que vive en un pueblo, acude a
4) Carbunco digestivo. Urgencias con cuadro evolucionado de abdomen agudo,
5) Úlcera duodenal. más focalizado en fosa ilíaca derecha, estado séptico en pre-
shock, y que en las últimas horas se acompaña de escalofríos
47. En la apendicitis aguda, señale la correcta: y fiebre en picos, ictericia y dolor en hipocondrio derecho.
Su actitud será:
1) Si el vómito precede al dolor, debe ponerse en duda el
diagnóstico. 1) Antibioterapia i.v. y ver evolución.
2) La perforación del apéndice suele producir un alivio de 2) Laparotomía urgente.
la sintomatología. 3) Arteriografía mesentérica superior.
3) El signo del psoas es bastante específico. 4) Batería de pruebas radiológicas (eco, Rx, TC).
4) El dolor se localiza en fosa ilíaca derecha desde el inicio 5) Fasciotomía urgente.
Preguntas TEST
del cuadro.
5) En niños menores de dos años, es más frecuente la 53. Ya que su primera sospecha diagnóstica es:
apendicitis que la invaginación intestinal.
1) Gangrena de Fournier.
48. Señale la respuesta INCORRECTA sobre la apendicitis aguda: 2) Absceso tubo-ovárico.
3) Íleo biliar.
1) Es el abdomen agudo que más a menudo necesita cirugía. 4) Pileflebitis.
2) Tras la perforación, comienza a aparecer distensión abdo- 5) Cáncer de colon perforado con metástasis hepáticas.
minal por íleo.
3) En pacientes ancianos, se asemeja a una obstrucción 54. El tratamiento de un paciente con dolor abdominal genera-
mecánica de intestino delgado. lizado, hipersensibilidad a la palpación, cuadro obstructivo,
4) Es frecuente en lactantes. fiebre, 17.000 leucocitos/mm3, signos de hipovolemia, y que
5) La incidencia de perforación se acerca al 100% antes del en la radiografía simple de abdomen muestra dilatación de
primer año de vida. colon con "imagen en omega", será:
49. Paciente mujer, de 72 años, DMID, que presentó dolor abdo- 1) Enema opaco terapéutico.
minal de inicio súbito, 10 horas antes de su ingreso, en 2) Devolvulación endoscópica.
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3) Resección del vólvulo de sigma + anastomosis T-T. 61. En el caso de que el enfermo fuera intervenido quirúrgica-
4) Solución evacuante. mente, los hallazgos quirúrgicos que encontraría más proba-
5) Intervención de Hartmann con resección del segmento blemente serían:
afecto.
1) Apendicitis perforada.
55. El tratamiento inicial de la obstrucción intestinal de cualquier 2) Úlcera duodenal perforada encubierta con epiplón.
causa es: 3) Diverticulitis perforada.
4) Isquemia mesentérica.
1) Laparotomía exploradora. 5) Diverticulitis de Meckel.
2) Adhesiólisis.
3) Descompresión endoscópica. 62. Con respecto a su tratamiento, ¿cuál de estas opciones le
4) Reposición hidroelectrolítica y aspiración gástrica. parece FALSA?:
5) Analgesia.
1) Habrá que cerrar la perforación.
56. Varón de 38 años, que presenta dolor súbito epigástrico, de 2) Probablemente habrá que dar tratamiento erradicador
1 hora de evolución, con náuseas, sudoración y taquicardia. del H. pylori.
En la exploración física presenta defensa abdominal involun- 3) El cierre simple puede ser una opción correcta.
taria, con abdomen "en tabla". La primera prueba que usted 4) El tratamiento debe incluir resección de la úlcera.
debe emplear en la orientación diagnóstica sería: 5) Si el test de ureasa intraoperatorio es negativo, debe
realizarse vagotomía troncular + piloroplastia.
1) TC abdominal.
2) ECG. 63. De todo lo anterior y de sus amplios conocimientos sobre la
3) Rx de abdomen. patología ulcerosa, Vd. deduce que es cierto que:
4) Rx de tórax en bipedestación.
5) Sedimento de orina. 1) El tratamiento de la úlcera complicada es siempre resectivo.
2) Es frecuente que una perforación cause un shock hipovo-
57. La primera sospecha diagnóstica será: lémico.
3) La perforación es una complicación más frecuente que la
1) Infarto agudo de miocardio. hemorragia.
2) Cólico nefrítico. 4) Un enfermo puede estar perforado y no existir neumope-
3) Perforación de ulcus duodenal. ritoneo.
4) Diverticulitis perforada. 5) La mayoría de las complicaciones actuales por úlcera se
5) Apendicitis aguda. deben a fracaso del tratamiento farmacológico.
58. La radiografía en bipedestación no demostró neumoperito- 64. Mujer de 70 años, con antecedentes de cólicos biliares;
neo. La clínica del paciente se exacerbó. Ante ello, la sospecha acude a Urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso
diagnóstica sería ahora: cólico, de 24 h de evolución, náuseas, vómitos biliosos y
alimentarios. Actualmente asintomática y afebril. Se solicitan
1) Infarto agudo de miocardio. analítica sanguínea y Rx de abdomen. Se pautan espasmolí-
2) Cólico nefrítico. ticos etiquetando el cuadro de cólico biliar. Con la evolución,
3) Perforación de ulcus duodenal. la enferma empeora, predominando clínica y semiología de
4) Diverticulitis perforada. obstrucción intestinal. En la Rx de abdomen NO esperaremos
5) Apendicitis aguda. encontrar:
59. Por ello, el paso siguiente sería: 1) Aerobilia.
Preguntas TEST
2) Dilatación de asa de intestino delgado.
1) Laparotomía urgente con el diagnóstico de perforación de 3) Cálculo en íleon terminal.
úlcera duodenal. 4) Niveles hidroaéreos.
2) Endoscopia digestiva alta. 5) Dilatación de colon sigmoide.
3) Estudio con contraste hidrosoluble.
4) Colocar SNG, introducir aire y repetir Rx tórax en bipedes- 65. Su sospecha diagnóstica será:
tación.
5) Lavado peritoneal diagnóstico. 1) Colecistitis.
2) Coledocolitiasis.
60. Con ello, objetivamos la aparición de una imagen de densidad 3) Íleo biliar.
aérea bajo ambas cúpulas diafragmáticas. La actitud terapéu- 4) Pancreatitis litiásica.
tica debería ser ahora: 5) Cáncer obstructivo de intestino delgado.
1) Intervención quirúrgica. 66. El tratamiento de urgencias NO incluirá:

2) Antibióticos.
3) Espasmolíticos. 1) Reposo digestivo.
4) Analgésicos y evolución. 2) Aspiración digestiva.
5) Trombolíticos. 3) Fluidoterapia intravenosa.
CIRUGÍA GENERAL
4) CPRE. ticamente presenta 11.000 leucocitos (79 % neutrófilos). La

5) Enterolitotomía. Rx de abdomen es normal. ¿Cuál de las siguientes actitudes
le parece MENOS adecuada?:
67. Mujer de 58 años, que fue colecistectomizada de forma
programada por colelitiasis sintomática. Tras la cirugía, la 1) Pedir valoración ginecológica.
paciente presentó episodios de dolor en epigastrio e hipo- 2) Realizar ecografía abdominal.
condrio derecho, cólico, con náuseas y vómitos y sin altera- 3) Realizar ecografía vaginal.
ciones analíticas. Este cuadro lo podemos etiquetar como: 4) Dejar en observación 12 horas y hacer nueva valoración
clínica y analítica.
1) Coledocolitiasis. 5) Intervenir quirúrgicamente.
2) Reflujo gastroesofágico.
3) Dispepsia.
4) Síndrome postcolecistectomía. TRAUMATISMOS ABDOMINALES.
5) Síndrome depresivo.
73. Paciente varón de 35 años, que presenta, tras accidente de
68. Mientras espera los estudios, acude a urgencias por dolor en tráfico, traumatismo abdominal contuso con shock hipovo-
hipocondrio derecho y fiebre en picos. En el hemograma lémico, dolor y distensión abdominales. En el lavado perito-
destaca 17.000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y neal aparece hemoperitoneo. El diagnóstico más probable
6,7 mg% de bilirrubina total; fosfatasa alcalina elevada. será:
Probablemente la enferma padece:
1) Rotura esplénica.
1) Coledocolitiasis y colangitis. 2) Rotura hepática.
2) Coledocolitiasis y pancreatitis. 3) Laceración hepática.
3) Coledocolitiasis y hepatitis. 4) Rotura diafragmática.
4) Muñón cístico calculoso. 5) Rotura de vena cava.
5) Cáncer de páncreas.
74. Ante un paciente que presenta una herida por arma blanca
69. La actitud de urgencia debe ser: penetrante en abdomen, con evisceración de varias asas de
intestino delgado, ¿qué actitud tomaría?:
1) Cirugía.
2) Antibioterapia. 1) Observación durante 24-48 h.
3) Hepatoprotectores. 2) Laparotomía.
4) Analgésicos. 3) Realizar TC abdominal.
5) Seriar bilirrubina y ver evolución. 4) Laparotomía, sólo si el enfermo presenta shock.
5) Lavado peritoneal diagnóstico.
70. El tratamiento diferido será:
75. Un paciente varón es traído a urgencias por la UVI del 061,
1) Antagonistas del calcio. tras sufrir un accidente de tráfico. El médico os cuenta que
2) Resección del muñón cístico. el paciente estaba con 90/60 mmHg de tensión cuando lo
3) Esfinterotomía transduodenal. recogió, hace 15 minutos, y que le ha administrado 700 cc de
4) CPRE + esfinterotomía endoscópica. líquidos i.v., 10 mg de midazolam y bloqueante muscular para
5) Trasplante hepático. la intubación. El paciente, a su llegada, tiene Glasgow 6/15, TA
120/70 mmHg, 98 lpm, una herida incisa en la frente, múlti-
71. ¿Cuáles son las tres exploraciones fundamentales que deben ples escoriaciones y contusiones, y pupilas algo dilatadas y
buscarse al valorar inicialmente a un paciente de 50 años con reactivas. La placa de tórax portátil es normal. La palpación
Preguntas TEST
un cuadro clínico sugerente de obstrucción intestinal?: abdominal parece dolorosa, aunque no hay marcada disten-
sión del abdomen. La hemoglobina es de 11,8 g/dl, 12.800
1) Búsqueda de hernias, existencia de laparotomías previas leucocitos/mm3 (79% neutrófilos) y saturación 96%. ¿Cuál
y tacto rectal. sería su actitud en esta situación?:
2) Percusión abdominal, hemograma y Rx abdomen.
3) Palpación abdominal, ionograma y Rx abdomen. 1) Laparotomía urgente.
4) Inspección abdominal, ionograma y tacto rectal. 2) Realizar TC craneal y abdominal.
5) Búsqueda de hernias, hemograma y Rx abdomen. 3) Realizar punción lavado peritoneal.
4) Realizar ecografía abdominal.
72. Paciente de 29 años, operada por endometriosis (anexecto- 5) Realizar Rx simple de abdomen.
mía izquierda) hace 2 años. Acude a urgencias presentando
un cuadro de dolor abdominal que se ha ido localizando en
fosa ilíaca derecha, náuseas, 2 vómitos y febrícula. No refiere
diarrea. Está en la mitad del ciclo. A la exploración, parece
existir más dolor en fosa ilíaca derecha, sin contractura local,
pero con signo de Blumberg positivo. En el tacto vaginal,
parece que hay más dolor al palpar el anejo derecho. Analí-
CG• Pág. 7
CIRUGÍA GENERAL
Pregunta 1.- R: 2 rias: la gangrena gaseosa (causada por Clostridium perfringens) y la
El sufijo "-tomía" significa cortar. En cirugía se refiere al hecho de fascitis necrotizante (causada por algunas cepas de estreptococos del
abrir un órgano hueco para mirar en su interior. Por ejemplo, la grupo A). En estos casos la cobertura antibiótica sistémica es necesaria
gastrotomía, en la que se abre el estómago para controlar un punto pero la piedra angular del tratamiento es el desbridamiento quirúrgi-
sangrante o extraer un cuerpo extraño; la colotomía, en la que se co urgente de todo el tejido afectado, con la máxima clásica de la
abre el colon para extraer un pólipo (polipectomía); la coledoco- gangrena: "cortar por lo sano".
tomía, en la que se abre el colédoco para extraer un cálculo biliar
retenido en él. El cierre de una "-tomía" suele ser una "-rrafia" Pregunta 5.- R: 2
(gastrorrafia, colonorrafia, coledocorrafia). La tracción del folículo piloso permite distinguir si está afectada o
El sufijo "-ectomía" significa cortar y extirpar. Por ejemplo, gastrec- no la raíz del pelo, esto es, si hay quemadura en dermis profunda
tomía, colectomía, mastectomía o histerectomía. (distingue el 2º grado superficial del profundo).
El sufijo "-stomía" significa hacer una apertura o comunicación. Los criterios de gravedad en función de la superficie y de la profun-
Cuando va precedido de dos órganos se refiere a comunicarlos didad se exponen claramente en el Manual. Ante un mismo estímulo
entre sí (por ejemplo, gastroyeyunostomía que equivale a anasto- ígneo, la profundidad de las quemaduras aumenta con la edad. Ello
mosis gastroyeyunal), mientras que si va precedido de un solo órga- se debe a que los procesos de envejecimiento conllevan una progre-
no se entiende que es comunicar ese órgano con la piel, directa- siva deshidratación tisular, por lo que en tejidos con menos agua la
mente o mediante un tubo, como es el caso que nos ocupa (por quemadura es mayor.
ejemplo, gastrostomía, colostomía, ileostomía o colecistostomía), La antibioterapia sistémica profiláctica no está indicada en los que-
estableciendo un estoma. mados, salvo en 3 situaciones bien concretas:
El sufijo "-pexia" significa pegar o fijar. Por ejemplo, la mastopexia Cuando existe inhalación de humos, dado que se asocia a una neu-
(donde se fijan las mamas excesivamente colgantes), la cecopexia monía severa con frecuencia y conlleva importante mortalidad.
(donde se fija un ciego redundante para evitar que se volvue) o la Como profilaxis periquirúrgica.
gastropexia posterior (donde se fija el estómago a los planos prever- En quemaduras por alto voltaje, que conllevan grandes zonas de
tebrales para evitar su deslizamiento hacia el tórax, técnica que se necrosis tisular.
puede utilizar en las hernias de hiato por deslizamiento).
El sufijo "-plastia" significa reconstruir o modificar la forma. Por Pregunta 6.- R: 3
ejemplo, la gastroplastia tubular, en la que se construye un tubo La diverticulosis del colon (localizada con mayor frecuencia en
con el estómago de modo que pueda sustituir a un esófago que ha sigma) es una condición de muy alta prevalencia en la población
sido extirpado; o la mamoplastia (de aumento o de reducción del occidental y no asocia ningún tipo de sintomatología, por lo que no
tamaño mamario); o la gran variedad de gastroplastias empleadas precisa tratamiento alguno. Suele ser un hallazgo casual en enema
en la cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica). opaco o colonoscopia.
Cuando se complica es cuando da clínica, hablándose entonces de
Pregunta 2.- R: 5 enfermedad diverticular del colon: sus dos formas son la diverticulitis
Como se expone en el Manual, el diagnóstico de la fiebre postope- (la complicación más frecuente de la diverticulosis) y la hemorragia
ratoria se enfoca en función del momento en el que aparece. Las diverticular. En estas situaciones sí que es preciso un tratamiento, que en
causas de fiebre postoperatoria que tienen una relación más clara la mayoría de los casos de diverticulitis es conservador, con antibióticos.
con la cirugía suelen manifestarse a partir del 3er día postoperatorio: la El cuadro de la diverticulitis es muy similar al de la apendicitis, pero
infección de la herida quirúrgica a partir del 5º día y la fiebre en localizado en fosa iliaca izquierda (generalmente en sigma) y puede ir
relación con fístulas, fugas y abscesos perianastomóticos (que consti- desde un dolor suave hasta un cuadro de peritonitis. La mejor prueba
tuyen en realidad un mismo proceso con distintos nombres), suele de imagen en su diagnóstico es la TC abdominal, estando contraindica-
aparecer al inicio de la segunda semana postoperatoria. dos el enema opaco y la colonoscopia. Sólo en caso de formas asocia-
das a peritonitis o con mala evolución existe una indicación quirúrgica
Pregunta 3.- R: 4 urgente. En estos casos se suele realizar una intervención de Hartmann,
Las zonas del tubo digestivo más predispuestas a complicaciones dejando la reconstrucción del tránsito para un segundo tiempo.
anastomóticas son sus extremos: esófago y recto; ello explica la mayor
morbilidad con que están gravadas estas cirugías. Cuando aparece Pregunta 7.- R: 2
Comentarios TEST
una fístula anastomótica, el tratamiento es conservador durante 4-8 La fístula colovesical tiene un origen esencialmente inflamatorio:
semanas y consiste en administrar antibióticos para controlar la infec- bien sea por diverticulitis (donde un divertículo inflamado se pone en
ción y dejar en reposo digestivo para minimizar el débito a través de la contacto con la vejiga), bien sea por enfermedad inflamatoria intesti-
fístula y facilitar su cierre espontáneo (ello suele implicar la necesidad nal. La fístula vesicovaginal, en cambio, suele tener un origen obstétri-
de nutrición parenteral, dado que un buen estado nutricional es ne- co, mientras que la rectovaginal puede deber su origen a patología
cesario para una correcta cicatrización). Para que la infección se man- perianal o ser un complicación de cirugía oncológica rectal o de
tenga controlada, es importante evitar que se formen grandes abscesos radioterapia.
intraabdominales, para lo cual es fundamental que las colecciones Clínicamente, la fístula colovesical se manifiesta como fecaluria,
tengan un camino de salida al exterior (un drenaje que se pudo dejar neumaturia e infecciones urinarias de repetición.
en el momento de la cirugía o que se coloca posteriormente con Para el diagnóstico de una fístula colovesical, el mejor abordaje diag-
control radiológico para dar salida a una colección). Si la infección nóstico es la vía urinaria, bien sea por cistoscopia, bien por cistografía.
no se controla de esta manera, sobreviene una sepsis, que es la causa
más frecuente de muerte en estas circunstancias. Pregunta 8.- R: 2
El íleo paralítico es una respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica En este caso se nos presenta un paciente con una colitis ulcerosa
(es un íleo reflejo) y dura 24-48 horas en la cirugía gastrointestinal y que viene con un cuadro agudo que parece una reagudización (brote
hasta 5 días en la cirugía del colon. Un íleo que se prolonga más allá severo), en el que llama la atención la existencia de distensión abdo-
de lo esperado puede alertarnos de una complicación anastomótica, minal con hipersensibilidad generalizada. Parece imperativo hacerse
máxime si se asocia a la aparición de fiebre. una idea de la distensión colónica subyacente, porque si es superior
a 9 cm el riesgo de perforación es importante, y si es superior a 12 cm
Pregunta 4.- R: 2 hay una indicación absoluta de cirugía urgente; para ello lo más útil
Como veíamos previamente, la fiebre en relación con la infección será la radiología simple de abdomen.
de herida suele aparecer a partir del 5º día, precedida de dolor local
y eritema. Sin embargo, existen dos infecciones severas de partes blan- Pregunta 9.- R: 4
das que pueden aparecer en el contexto de una cirugía y que origi- Con la clínica antes mencionada, parece que este brote severo está
nan un cuadro séptico muy grave en las primeras horas postoperato- presentándose como un megacolon tóxico, por lo que habrá que
EP • Pág. CG
CIRUGÍA GENERAL
instaurar un tratamiento inicialmente conservador (pero muy vigilan- pia coadyuvante al tratamiento quirúrgico (esta quimioterapia suele
te) del mismo: dieta absoluta, fluidoterapia, antibióticos y corticoides ser a base de 5-FU y leucovorín, aunque ahora hay nuevos
parenterales. quimioterápicos en juego como el oxaliplatino y el irinotecán).
Pregunta 10.- R: 3 Pregunta 16.- R: 4

Dada su evolución insatisfactoria a las 24 h, hay una indicación La afectación linfática define al estadio C en la clasificación de
quirúrgica evidente, de urgencia. Dado que se trata de un colon no Dukes y en todas sus modificaciones posteriores.
preparado, severamente dilatado y con una enfermedad de base que Las lesiones del colon derecho se manejan con hemicolectomía
afecta a toda su extensión, lo que habrá que realizar es una colectomía derecha (ampliada a parte del transverso si la lesión está en el ángulo
total sin anastomosis (haciendo una ileostomía terminal temporal y hepático) y en la mayoría de los casos se puede realizar anastomosis
difiriendo a un segundo tiempo la realización de una anastomosis y la primaria, incluso si son lesiones obstructivas (salvo en casos de perfo-
extirpación del recto). Todas las otras opciones ofrecidas en esta pre- ración con gran contaminación local que pondría en riesgo la anasto-
gunta son insuficientes y algunas (la 2 y la 4) entrañan un riesgo in- mosis).
aceptable. Por el peculiar drenaje venoso del recto distal (a vasos ilíacos y no
al sistema portal), es posible en esta localización la diseminación al
Pregunta 11.- R: 3 pulmón sin existir enfermedad hepática. Por eso en esta situación es
Los pacientes con EII tienen riesgo aumentado de cáncer de colon importante la Rx de tórax.
con respecto a la población general (sobre todo los afectados por La resección de metástasis hepáticas aisladas de cáncer colorrectal
colitis ulcerosa). Este riesgo aumenta con el tiempo de evolución y ofrece una supervivencia de hasta el 45 % a los 3 años.
con la extensión de la enfermedad, y estos tumores presentan como
peculiaridad que los diferencia del cáncer en otro contexto, el hecho Pregunta 17.- R: 4
de que con cierta frecuencia son tumores multifocales (múltiples) y se Nos encontramos ante una metástasis sincrónica de un cáncer
presentan en el colon ascendente con una frecuencia superior a la de colorrectal (se descubre a la vez que el tumor primario, y no en el
la población general (donde la localización más habitual es recto y seguimiento posterior, en cuyo caso se llamaría metástasis metacrónica).
sigma). Las sincrónicas tienen peor pronóstico, pero ello no contraindica su
Su pronóstico y tratamiento son iguales que los de un cáncer de resección si cumplen los criterios actualmente aceptados para ello:
iguales características que aparece fuera del contexto de la EII. Enfermedad primaria controlada y sin recidiva ni metástasis a otro
nivel.
Pregunta 12.- R: 5 Enfermo capaz de tolerar una resección hepática.
El Metronidazol oral es el antibiótico que se suele utilizar en trata- Metástasis en número de 3 ó menos.
miento prolongado para los pacientes con enfermedad de Crohn Deseable que las metástasis estén anatómicamente cerca, aunque
perianal que presentan fístulas, con la intención de que no se formen no imprescindible.
abscesos. El Metronidazol tiene el inconveniente de producir neuro- Estos son los factores que se acepta que marcan la indicación de
patía periférica hasta en un 50% de los pacientes cuando el tratamien- resecar las metástasis, con un margen sano de 1 cm (no es necesario
to dura 6 meses o más. hacer resecciones mayores si se pueden quitar las metástasis con
Como alternativas en el tratamiento de la enfermedad perianal (de resecciones menores). Sin embargo, estos criterios en realidad no
menos a más agresiva en función de los fracasos terapéuticos previos), son tan estrictos actualmente y se interpretan más bien como marca-
se puede intentar la fistulectomía y el cierre de fístulas con colgajos de dores de mejor pronóstico, extendiéndose cada vez más las indica-
avance, la colostomía de derivación para evitar que las heces sean ciones para resecar las metástasis que pueden aparecer en el cáncer
fuente de infección para las fístulas y, hasta en el 30% de los pacientes colorrectal.
con afectación perianal severa, la amputación abdominoperineal. Un tema en discusión es si resecar las metástasis sincrónicas en el
mismo acto operatorio o diferir la metastasectomía, sin embargo en
Pregunta 13.- R: 1 este caso parece una lesión pequeña y accesible fácilmente, por lo
Ante todo síndrome abdominal, tacto rectal... y vaginal. Este es un que puede hacerse en el mismo acto.
aforismo clásico de la cirugía francesa y debería de ser parte integrante
de nuestra práctica diaria. Estas dos exploraciones pertenecen a la Pregunta 18.- R: 5
exploración física completa, que debe preceder a toda prueba com- Nos encontramos ante un paciente que consulta por un cuadro de
Comentarios TEST
plementaria. tipo obstructivo, progresivo, con aparente síndrome constitucional de
En el caso concreto de una paciente que refiere rectorragia, inde- fondo. Desde luego, el paciente no está clínicamente en situación de
pendientemente del contexto clínico de la misma, el tacto rectal es gravedad que nos obligue a una laparotomía urgente (no nos cuentan
absolutamente imperativo e inexcusable. siquiera un cuadro de abdomen agudo). Parece lógico iniciar el estu-
dio con una analítica general y una radiología simple de abdomen
Pregunta 14.- R: 1 para valorar dilatación de asas y nivel de la obstrucción, además de
Todos los tumores digestivos, a excepción del esófago superior y dejarle en dieta absoluta, con sonda nasogástrica y fluidoterapia (como
del recto distal-canal anal tienen un drenaje venoso portal, por lo que a todo cuadro obstructivo).
su lugar habitual de metástasis es el hígado. Aunque el hígado puede
valorarse convenientemente con la ecografía, sin embargo ésta no nos Pregunta 19.- R: 2
permite hacernos idea de la masa tumoral en el colon, sus relaciones Ya con los datos de la pregunta anterior, ante un cuadro obstructivo
con otras estructuras anatómicas, la existencia de adenopatías, etc. progresivo asociado a un síndrome constitucional, sospechamos un
igual de bien que lo hace la TAC, además de que la ecografía tiene cáncer de colon. Si además nos encontramos ahora una anemia aso-
unas imágenes de difícil interpretación por quien no la está llevando ciada, nuestra primera opción diagnóstica será esa. Un cáncer gástri-
a cabo. co obstructivo se manifestaría de forma más rápida (no tan larvada) y
con un cuadro predominante de vómitos (como corresponde a una
Pregunta 15.- R: 3 obstrucción alta) y no de estreñimiento. Por otra parte, no hay que
Dado que no hay adenopatías ni metástasis, podemos descartar los olvidar que el cáncer de colon izquierdo es la causa más frecuente de
estadios C y D, respectivamente. El tumor se extiende a TODA la capa obstrucción del colon.
muscular, lo cual implica necesariamente que alcanza la serosa (la
afectación de serosa es la que marca el 1 ó el 2, tanto en el B como en Pregunta 20.- R: 3
el C). Por ello se trata de un estadio B2, que justamente es el estadio en Sin embargo, pese a ser más frecuente la obstrucción por cáncer
el cual está indicado en el cáncer colorrectal añadir una quimiotera- de colon izquierdo, la existencia de anemia asociada es bastante ca-
CIRUGÍA GENERAL
racterística de la patología del colon derecho (no olvidemos que el ción, dado que la mayoría de las hemorragias se manejan con éxito
colon derecho sangra y el colon izquierdo se obstruye) y si el tumor de forma conservadora.
es voluminoso se presenta igualmente como obstrucción. Dado que La hemorragia suele suceder en la cara posterior, afectando ra-
este es el diagnóstico de nuestro paciente y que la localización dere- mas de la pared, y no a los troncos de la arteria gastroduodenal o de
cha es favorable a una anastomosis primaria salvo situaciones catas- la pilórica, que no se encuentran incluidas en el espesor de la pared.
tróficas, el tratamiento de elección será la resección segmentaria y La perforación, por el contrario, suele suceder en cara anterior.
anastomosis. La penetración es el nombre especial que recibe la perforación
que sucede en cara posterior, generalmente hacia el páncreas, de
Pregunta 21.- R: 4 modo que queda contenida y no aparece una comunicación libre
Nos encontramos ante una paciente que consulta de forma ambu- a cavidad peritoneal, con lo cual no aparece la peritonitis. En lo
latoria (no urgente, ¡ojo!) por un cuadro de rectorragias. En este con- tocante a la presentación de la perforación ulcerosa, suele ini-
texto entran en juego muchas patologías: enfermedad diverticular, EII, ciarse como un dolor intenso, brusco en su aparición, bien locali-
cáncer de colon, hemorroides y otra patología anorrectal benigna, zado en epigastrio, a veces irradiado a espalda, hombro o fosa
angiodisplasia intestinal y otras patologías vasculares. Habrá que ha- iliaca (esto último por acumulación del ácido a ese nivel). Rara-
cer una analítica básica para ver la repercusión de estas rectorragias y mente aparecen vómitos (el perforado no es vomitador, se afirma
detectar una posible anemia. Por otra parte, una colonoscopia o un clásicamente). La exploración muestra un paciente afectado, bas-
enema opaco nos darán información preciosa sobre la causa del tante inmóvil, con la forma extrema de la irritación peritoneal: el
sangrado y su localización. La arteriografía, aunque no se pediría de abdomen en tabla (o peritonitis), por el ácido libre. Es clásico, pero
entrada, puede ser necesaria más adelante para evaluar una patología de escasa utilidad, el signo de la pérdida de la matidez hepática,
vascular intestinal. Sin embargo, la TC no es una prueba de imagen causado por el neumoperitoneo. Se considera que la peritonitis
que nos vaya a dar gran información sobre un punto de sangrado en por perforación ulcerosa es estéril hasta que pasan unas 6 horas
la luz del tubo digestivo. del suceso. Ante este cuadro clínico, se debe buscar confirmar el
neumoperitoneo con la realización de una radiografía de tórax en
Pregunta 22.- R: 4 bipedestación (mostrará aire libre bajo las cúpulas diafragmáticas)
En el contexto clínico en que nos encontramos (consulta no ur- o, si el paciente no tolera la bipedestación, una radiografía de
gente) y en un cuadro donde predomina la rectorragia esencialmente abdomen en decúbito lateral con rayo horizontal.
(no se nos habla del dolor para nada), podemos descartar de entrada La estenosis pilórica es una urgencia diferible en el sentido de
la isquemia mesentérica (aguda o crónica), dado que su rasgo que su corrección no precisa realizarse de forma inmediata y es
prototípico y elemental es el dolor (como en todo cuadro isquémico conveniente rehidratar al paciente y restaurar una nutrición acepta-
a excepción de los ACVAs). ble y una homeostasis correcta antes de ir a la solución definitiva,
que es quirúrgica (en ocasiones es resectiva y en otras la piloroplastia
basta).
Pregunta 22. Causas de hemorragia digestiva baja según la edad.
Pregunta 25.- R: 4
Menos de 55 años Más de 55 años Ver comentario anterior y el gráfico siguiente.
1. Enfermedad anorrectal. 1. Enfermedad anorrectal. Rx de tórax

2. Colitis (EII, infecciosas). 2. Diverticulosis. Da el diagnóstico
3. Diverticulosis. 3. Angiodisplasia.
Sí No
4. Pólipos, cáncer (hiperplasia, 4. Pólipos, cáncer.
hamartomas). 5. Enterocolitis (isquémica,
5. Angiodisplasia. infecciosa, EII, radiación). SNG
+
introducir aire
Comentarios TEST
Pregunta 23.- R: 4 y repetir Rx de tórax

La paciente presenta un abdomen agudo (dolor abdominal de
inicio agudo y signos de irritación peritoneal), focalizado en fosa iliaca da el diagnóstico
izquierda. Ante esta clínica, nuestra primera sospecha diagnóstica es
Sí No
siempre una diverticulitis.
Inicialmente, se hará la valoración inicial de todo abdomen agu-
do, es decir una anamnesis y exploración, con una analítica ele- TC abdomen
mental. En el abdomen agudo es conveniente realizar una RX de
tórax, puesto que hay patología torácica que se presenta como ab- Pregunta 25. Diagnóstico de la úlcera gastroduodenal perforada.
domen agudo (típicamente las neumonías de lóbulo inferior) y, ade-
más, podemos detectar un neumoperitoneo en caso de perfora- Pregunta 26.- R: 5
ción; también la radiología de abdomen puede mostrar hallazgos Hasta hace unos pocos años se habría dado como opción correcta
interesantes. Y en esta pregunta nos piden lo que solicitaremos en en esta pregunta la 1. Sin embargo, las cosas han cambiado mucho en
primer lugar, y no cuál sería la mejor prueba de imagen ante una la cirugía de la úlcera con la llegada del Helicobacter pylori y los
sospecha de diverticulitis, que ya hemos dejado claro que es la TAC. inhibidores de la bomba de protones.
Toda opción que incluya endoscopia o pruebas con contraste Actualmente se recomienda en las complicaciones quirúrgicas
debe rechazarse por aumentar el riesgo de perforación (al paciente de la úlcera (hemorragia y perforación), limitarse a solucionar la
obstruido o con abdomen agudo, por arriba sólo la SNG y por abajo complicacion aguda (es decir, hacer hemostasia en el caso de la
sólo el dedo: únicas excepciones, el vólvulo de sigma y la colonos- hemorragia y cerrar la perforación en caso de que exista) SIN asociar
copia descompresiva del Ogilvie). ningún gesto definitivo de los que se preconizaban clásicamente
(que eran la vagotomía troncular + piloroplastia en la mayoría de
Pregunta 24.- R: 3 los casos). En los casos de úlceras gástricas de muy gran tamaño y
En relación con las complicaciones de la úlcera gastroduodenal, con intenso componente fibrótico-inflamatorio está indicada toda-
son por orden de frecuencia: hemorragia, perforación y estenosis. vía la resección gástrica, pero esta situación es poco frecuente en la
Actualmente, la que con más frecuencia requiere cirugía es la perfora- actualidad.
EP • Pág. CG
CIRUGÍA GENERAL
Todavía quedaría una indicación (más teórica que práctica) para téc- afectación localmente irresecable, no hay carcinomatosis peritoneal),
nicas definitivas (vagotomías o antrectomías) en pacientes con úlcera aunque la existencia de ganglios ensombrece algo el pronóstico.
con Helicobacter negativo o en aquellos con muchos factores para En estas circunstancias está indicada una intervención quirúrgica
recidivar (recidivas previas tras tratamiento correcto de una afectación con intención curativa (oncológica), que en el cáncer gástrico se
ulcerosa crónica), pero estas situaciones son realmente excepcionales. basa en la realización de una resección gástrica (total o subtotal, en
este caso total porque hay afectación del cuerpo y no sólo del antro)
+ linfadenectomía + omentectomía. En ocasiones se asocia a esta
resección la esplenectomía o la pancreatectomía distal, bien por-
que haya afectación focal del páncreas o, más frecuentemente, para
poder asegurar una buena linfadenectomía.
En el dibujo de la página siguiente puedes ver la técnica quirúrgica
de la gastrectomía y linfadenectomía del adenocarcinoma gástrico.
Pregunta 28.- R: 1
Las úlceras de Cushing son úlceras gástricas por hipersecreción en
pacientes con patología del sistema nervioso central (traumática o
tumoral). Se deben distinguir de cara al MIR de las úlceras de Curling,
que aparecen en situaciones de hipovolemia aguda (sobre todo en
quemados) y cuya patogenia parece más relacionada con una hipo-
perfusión de la pared gástrica por la hipovolemia.
Para acordarse de quién es quién puede sernos de utilidad recor-
dar a Harvey Cushing, padre de la neurocirugía, que dio su nombre al
síndrome y enfermedad de Cushing por producción hipofisaria excesi-
va de ACTH. De esta manera podremos relacionar su nombre con la
neurocirugía y, por lo tanto, con patología del sistema nervioso central.
Pregunta 29.- R: 4
Ver comentario de la pregunta 32.
Pregunta 30.- R: 1
Pregunta 26. Intervención de Billroth I Pregunta 31.- R: 4

Pregunta 32.- R: 4
Nos encontramos con un caso clínico en el que nos presentan la
complicación más frecuente de la colelitiasis: el cólico biliar. Aparece
cuando un cálculo intenta salir de la vesícula biliar, induciendo una
respuesta vagal refleja: espasmo de musculatura lisa (con el consi-
guiente dolor cólico), náuseas, vómitos, sudor frío, malestar general. El
paciente presenta exclusivamente síntomas (destaca el dolor cólico
en hipocondrio derecho), siendo la exploración anodina (no hay
irritación peritoneal ni otros signos) y la analítica rigurosamente nor-
mal. En este contexto de exploración y analítica normales, no hay
indicación de solicitar prueba de imagen urgente.
El manejo de esta situación consiste en un tratamiento sintomático
Comentarios TEST
durante la fase aguda (espasmolíticos y analgésicos), con lo cual el
episodio cede y el paciente es dado de alta. De forma programada se
realizará una ecografía para comprobar la existencia de colelitiasis y,
dado que ha presentado síntomas, existe indicación de colecistecto-
mía electiva (preferentemente laparoscópica).
La pieza de colecistectomía que enviemos al patólogo será infor-
mada probablemente como colelitiasis (algo que ya suponíamos) y
colecistitis crónica. Este último hallazgo es el correlato anatomopato-
lógico del cólico biliar, de manera que cualquier persona que es
portadora de una colelitiasis (muchas veces aunque sea asintomática)
desarrolla habitualmente un infiltrado inflamatorio crónico a nivel de
la vesícula. Ello explica que en algunos textos aparezca como compli-
cación más frecuente de la colelitiasis el cólico biliar y en otros la
colecistitis crónica: son las dos caras de la misma moneda, una vista
por el clínico y otra por el patólogo. (Ver tabla).
Pregunta 33.- R: 4
Nos encontramos aquí con otra complicación de la colelitiasis: la
colecistitis aguda. En este caso el paciente presenta un abdomen agu-
Pregunta 26. Intervención de Billroth II. do (dolor abdominal de inicio agudo acompañado de signos de irri-
tación peritoneal, como es la defensa). Un abdomen agudo focalizado
Pregunta 27.- R: 2 en hipocondrio derecho nos sugiere como primer diagnóstico una
Nos encontramos ante un cáncer gástrico que afecta cuerpo y antro colecistitis aguda. El dolor irradiado a espalda, la febrícula y el dolor al
y que no presenta criterios de irresecabilidad (no hay metástasis, no hay palpar en hipocondrio derecho y epigastrio son característicos. Aun-
CIRUGÍA GENERAL
Comentarios TEST
Pregunta 27. Gastrectomía: técnica quirúrgica.Linfadenectomía según el territorio afectado.
que no se refiera en este caso, el signo de Murphy es típico de la (leucocitosis, neutrofilia, en casos graves desviación izquierda), sin otros
colecistitis, y consiste en que la inspiración del paciente se corta cuan- hallazgos particulares (nótese que NO hay colestasis significativa ni
do presionamos en hipocondrio derecho sobre la localización hipo- citólisis, luego la bilirrubina y los enzimas hepáticos no están
tética de la vesícula (el signo de Murphy ecográfico es lo mismo, pero significativamente alterados).
hecho por el ecografista, y tiene más valor diagnóstico por el correlato El diagnóstico de colecistitis aguda se confirma con la ecografía,
de la imagen). Analíticamente aparecen hallazgos de infección que mostrará signos indirectos de colecistitis: distensión, edema peri-
EP • Pág. CG
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vesicular, pared engrosada, colelitiasis en el 90% de los casos (existe la traumatizados, SIDA, enfermedad inflamatoria intestinal severa, tras
colecistitis alitiásica, sobre todo en pacientes críticos), a veces signo de circulación extracorpórea, tras nutrición parenteral prolongada...).
la doble pared. La colecistitis enfisematosa es un tipo de colecistitis aguda que pue-
El tratamiento de la colecistitis, como de todas las complicaciones de ser litiásica o alitiásica, que aparece típicamente en diabéticos y es
de la colelitiasis es, a la postre, quirúrgico. Sin embargo, se ha discuti- originada por anaerobios (ello explica la presencia de gas en las vías
do mucho sobre el momento ideal para la cirugía. Parece claro que biliares o aerobilia). Se presenta como un cuadro séptico muy grave y
hay que evitar realizar la colecistectomía entre el día 3º y el 30º del con alta mortalidad.
episodio inflamatorio, por lo que se proponen dos actitudes igual- Como norma general (las excepciones se indican en el libro), NO
mente válidas: está indicada la colecistectomía en pacientes asintomáticos o con
Operar en el momento de hacer el diagnóstico, sin demorar la inter- síntomas no atribuibles a su colelitiasis.
vención. El epitelio de la vesícula es glandular, por lo que la neoplasia más
Realizar un tratamiento antibiótico inicial al hacer el diagnóstico y frecuente a este nivel es el adenocarcinoma. Ver dibujos en páginas 6 y 7.
reevaluar a las 48 h si está siendo eficaz. Si la evolución es favora-
ble, completar el tratamiento antibiótico (enfriar la colecistitis)
para luego hacer cirugía electiva pasados 2 3 meses; si la evolu-
ción es desfavorable, indicar cirugía urgente antes de que entremos
en la fase indeseable que se inicia hacia el día 3º.
En este caso, para que no tengamos dudas, nos ponen un paciente
anciano, cardiópata y anticoagulado, de manera que la opción con-
servadora aparece como la más adecuada.
Pregunta 34.- R: 1
La coledocolitiasis aparece cuando un cálculo sale de la vesícula y
obstruye la vía biliar principal, provocando una colestasis (y si se localiza
cerca de la papila, también una pancreatitis litiásica). Muchas veces el
cálculo pasa solo al tubo digestivo, pero en ocasiones se hace necesario
extraerlo, siendo para ello de utilidad la CPRE con extracción del cálculo
y esfinterotomía asociada (antes de la aparición de la CPRE, esta situación
se solucionaba con cirugía abierta: coledocotomía y extracción de cál-
culos, opción que sigue siendo válida si la CPRE no es resolutiva).
Normalmente, una vez resuelta la fase aguda de colestasis median-
te CPRE, se indica colecistectomía electiva. Sin embargo, cuando la
coledocolitiasis aparece en pacientes ya colecistectomizados, la CPRE
se convierte en la solución definitiva, siendo ésta su indicación más
clásica y resolutiva.
La colecistitis aguda calculosa (supone el 90% de las colecistitis,
como vimos en la pregunta anterior) aparece con más frecuencia en
mujeres, lo cual es lógico si tenemos en cuenta que la prevalencia de
colelitiasis es mucho mayor en el sexo femenino. La colecistitis ali-
tiásica (acalculosa), sin embargo, es más frecuente en varones y en Pregunta 34. Lugares más frecuentes de impactación de cálculos biliares.
pacientes críticos o con patología de base grave (quemados, poli-
Comentarios TEST
Pregunta 34. Esfinterotomía endoscópica.
CIRUGÍA GENERAL
Pregunta 37.- R: 2
La actitud inicial tras diagnosticar un pseudoquiste es realizar una
vigilancia periódica con ecografías seriadas, durante un período aproxi-
mado de 6 semanas. Si durante este tiempo disminuye de tamaño por
debajo de los 6 cm, la actitud será conservadora (ello sucede más fre-
cuentemente con los pseudoquistes de la pancreatitis aguda); si persis-
ten en su tamaño por encima de 6 cm (lo cual es más frecuente en la
pancreatitis crónica), el riesgo de complicaciones es mayor (rotura, he-
morragia) y por lo tanto se indica drenaje quirúrgico a un asa de intes-
tino delgado (cistoyeyunostomía en Y) o al estómago (cistogastrostomía).
Pregunta 38.- R: 1
Véase comentario anterior.
Pregunta 39.- R: 4
El paciente presenta un cuadro de dolor abdominal y sepsis. La
existencia de un nivel hidroaéreo en el pseudoquiste confirmará la
sobreinfección del mismo, por lo que nos hallamos ante una grave
complicación del quiste: la sepsis pancreática.
En condiciones normales, como indicamos en la pregunta 37, el
tratamiento de los pseudoquistes es el drenaje interno, evitándose las
punciones percutáneas y derivaciones externas, ya que generan fístulas
de muy difícil manejo. Sin embargo, en condiciones críticas (como lo
es la sepsis pancreática), el riesgo vital del enfermo es grave y el peligro
de la fístula pancreática se convierte en un mal menor, de manera
que se trata de drenar el foco séptico lo antes posible de la forma menos
agresiva. Por ello elegimos en esta situación el drenaje percutáneo.
Por otra parte, el hecho de que la lesión se haya abscesificado nos
habla a favor de su independencia física (será una colección cerrada,
probablemente sin comunicación con el Wirsung), lo cual nos tran-
quiliza algo en relación con el riesgo de fístula pancreática.
Pregunta 40.- R: 4
Pregunta 34. Colangitis por coledocolitiasis. Los adenomas son neoplasias benignas del hígado. Clásicamente
se relaciona su aparición con el uso de esteroides (anticonceptivos
en mujeres, que constituyen el grupo más numeroso, o testosterona
Pregunta 35.- R: 5 en varones), disminuyendo o a veces incluso desapareciendo cuan-
Se nos presenta un cuadro clínico característico de una pancreatitis, do se abandona el consumo de estos fármacos.
con algunos signos de especial gravedad, como es el hecho de que
presente coloración azulada en flancos (sugiere pancreatitis necrohe-
morrágica), hipocalcemia y derrame pleural. Sin embargo, por mucha Pregunta 40. Tumores hepáticos benignos.
que sea la gravedad, los pacientes con pancreatitis aguda sólo parecen
beneficiarse de la cirugía (según la evidencia actual) cuando existe una Adenoma Hiperplasia Hemangioma (es
necrosis que se demuestra infectada mediante cultivo de material obte- hepatocelular nodular focal el más frecuente)
nido por punción, situación en la cual se indica realizar una
Comentarios TEST
necrosectomía. Fuera de este supuesto, la cirugía sólo añade morbilidad M u je r +

Paciente tipo M u je r M u je r
y dispara la mortalidad de estos enfermos, que ya de por sí es elevada. a nticonceptivos
Ha lla zgo
Dolor a bdom ina l
Clínica
inespecífico
M a sa pa lpa ble
Hem orra gia →
Shock
Complicaciones hipovolém ico
M a ligniza ción (si
m á s de 6 cm )
Pregunta 35. Criterios de Ransom a las 48 horas. No (si ha sido No (sólo si es
Tratamiento Cirugía correcta m ente gra nde y/o da n
Pregunta 36.- R: 3 dia gnostica do) s ín t o m a s )
El cuadro que se refiere que presentó el paciente en su anterior
ingreso es, evidentemente, una pancreatitis aguda. Ahora regresa con
clínica, lo cual nos debe hacer sospechar una complicación de aquel También aparecen en el contexto de las enfermedades por depó-
episodio reciente. En concreto, presenta masa palpable en mesogas- sito de glucógeno, situación mucho más rara. Hasta el 80% de los
trio junto con clínica de efecto masa (saciedad, vómitos). Indepen- pacientes presentan algún tipo de molestia abdominal, si bien son
dientemente de lo que sea el cuadro en cuestión, su origen será pro- síntomas muy inespecíficos. Sus dos potenciales complicaciones son
bablemente pancreático: dado que sabemos la localización, la mejor la hemorragia en el seno del tumor, que puede llegar a romperse a la
prueba de imagen en el páncreas es el TC abdominal. superficie hepática y causar un hemoperitoneo grave (esto sucede
EP • Pág. CG
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aproximadamente en un 30% de los adenomas), y la posibilidad de el estudio gastroduodenal puede ser de utilidad en el adenocarcino-
malignización (hasta un 10% de los adenomas extirpados contienen ma duodenal o en el ampuloma, permitiendo ver la masa. Sin embar-
un hepatocarcinoma). Por ello, se recomienda una actitud quirúrgi- go, las pruebas de medicina nuclear no aportan nada en el diagnósti-
ca ante adenomas que no regresan al interrumpir el tratamiento co de los tumores periampulares.
hormonal, así como en los de mayor tamaño. El pronóstico de los tumores periampulares es globalmente malo,
sobre todo por la gran preponderancia del cáncer de páncreas (el
Pregunta 41.- R: 2 ampuloma y el colangiocarcinoma tienen mejor pronóstico, sobre todo
Los hemangiomas son el tumor benigno más frecuente del híga- el primero). El tratamiento con intención curativa de todos ellos (si el
do, siendo francamente prevalentes (aparecen entre el 2% y el 7% estudio de extensión no lo contraindica), es la duodenopancreatecto-
de las autopsias). Su aparición no se relaciona especialmente con mía cefálica (intervención de Whipple, descrita en 1935 por vez prime-
ningún consumo farmacológico. Habitualmente son asintomáticos, ra), al cual llegan sólo un 20 % de los cánceres de páncreas. Tras un
no se complican y no causan ningún tipo de problemas, salvo que Whipple (cirugía que tiene una mortalidad de hasta el 15 % en algunas
sean de gran tamaño (se llaman gigantes a partir de los 4 cm). El series), el pronóstico es aún así malo en el caso del páncreas, sobrevi-
diagnóstico puede establecerse a menudo por su apariencia ecográ- viendo a los 5 años menos del 20% de los enfermos resecados con
fica y con ayuda del Doppler, si bien la RM es de utilidad para intención curativa.
caracterizarlos en caso de duda por su alta sensibilidad y especifici- La quimioterapia y la radioterapia tienen en el cáncer de páncreas
dad. Dada su evolución benigna, no está indicado ningún tipo de un papel esencialmente paliativo, aunque hay ensayos recientes que
tratamiento en estos tumores. apuntan a una indicación neoadyuvante (es decir, preoperatoria para
Sin embargo, en algunos casos en los que el tumor es voluminoso y reducir el tamaño tumoral).
aparece clínica de ocupación abdominal o molestia, está indicada la
resección del tumor como tratamiento sintomático. Más raramente Pregunta 46.- R: 3
aparecen en el contexto de cuadros angiomatosos sistémicos (síndrome El término abdomen agudo se refiere al síndrome compuesto por
de Kasabach-Merritt), asociados a coagulopatía de consumo y trombo- la aparición de dolor abdominal de inicio agudo y signos de irritación
citopenia, siendo incluso necesario el trasplante de forma excepcional. peritoneal (hipersensibilidad, contractura, rebote). Sin embargo, el
hecho de que un paciente presente un abdomen agudo NO indica la
Pregunta 42.- R: 3 necesidad de cirugía. Hay muchas causas de abdomen agudo que no
El término tumor de Klatskin se refiere exclusivamente al colangio- son subsidiarias de cirugía (ver tabla).
carcinoma que aparece en la unión de ambos conductos hepáticos, En esta pregunta se nos presentan patologías médicas que se perfo-
en la vecindad de la placa hiliar. ran (la fiebre tifoidea lo hace en el 4% de los casos, la colitis por CMV
El trasplante es, sin duda, el tratamiento que ofrece mejores resulta- lo hace más raramente, el carbunco digestivo puede perforarse y tam-
dos al hepatocarcinoma. Sin embargo, dada la escasez de órganos y bién lo hacen hasta el 8% de las úlceras duodenales). Sin embargo, la
la altísima probabilidad de recidiva en los casos que presentan mu- PAI causa una neuropatía que manifiesta crisis severas de dolor abdo-
chos factores de mal pronóstico, actualmente se restringen las indica- minal, pero sin afectación del tubo digestivo (se afectan los plexos
ciones a pacientes con enfermedad de buen pronóstico (no metásta- nerviosos, pero no las vísceras).
sis, un tumor único menor de 5 cm o hasta tres tumores de menos de
3 cm) y cuya situación funcional hepática impide la resección (esta- Pregunta 46.Causas no quirúrgicas de dolor abdominal.
dio B ó C de Child). En los estadios A de Child en los que la resección
es factible, habitualmente se recurre a ella.
El angiosarcoma es una neoplasia de muy mal pronóstico, cuya IAM.
Cardíacas.
relación con la exposición al cloruro de vinilo es bien conocida. Pericarditis aguda.
El carcinoma fibrolamelar es una neoplasia hepática de mejor
pronóstico que el carcinoma hepatocelular. Sin embargo, hay va- Neumonía.
Pulmonares.
rios trabajos recientes que afirman que el mejor pronóstico obede- Infarto pulmonar.
ce exclusivamente al hecho de que aparece en pacientes jóvenes y
Pancreatitis aguda.
sobre un hígado sano, sin que histopatológicamente pueda distin-
guirse del carcinoma hepatocelular del que en definitiva es parte. Enfermedad de Crohn.
Adenitis mesentérica.
Gastrointestinales.
Comentarios TEST
Pregunta 43.- R: 5 Diverticulitis no complicada.
Ver pregunta 45. Gastroenteritis.
Hepatitis aguda.
Pregunta 44.- R: 1
Ver pregunta 45. Insuficiencia SR aguda.
Endocrinas.
Cetoacidosis diabética.
Pregunta 45.- R: 2
El caso es el de un paciente de 70 años que presenta dolor abdominal Tabes dorsal
SNC y periférico.
y pérdida de peso, así como ictericia. En este contexto hay que investigar Compresión raíces nerviosas.
una neoplasia abdominal que afecte a la vía biliar (bien sea primaria del
área hepatobiliopancreática, o bien sea primaria de otro órgano y ha Porfiria aguda.
afectado en su crecimiento a la vía biliar, como podría ser un cáncer Metabólicas. Fiebre mediterránea familiar.
gástrico). El hecho de que el paciente no presente otra clínica digestiva Hiperlipemia.
hace poco probable el cáncer gástrico, que raramente debuta con icte-
ricia. En este contexto, lo más probable es un tumor periampular Hematológicas. Crisis drepanocítica.
(adenocarcinoma de cabeza pancreática, ampuloma, colangiocarcinoma EIP.
distal o adenocarcinoma duodenal), de los cuales el más frecuente es el
cáncer de la cabeza del páncreas (adenocarcinoma ductal). Embarazo ectópico.
Ginecológicas.
La ecografía abdominal constituye el estudio inicial para cualquier Endometriosis.
ictericia obstructiva. La CPRE también puede ser de utilidad en este Quiste ovárico torsionado.
contexto, para diagnóstico diferencial con una coledocolitiasis, para
tomar muestras para estudio citológico y para colocar una prótesis Pregunta 47.- R: 1
paliativa biliar en caso de enfermedad irresecable. La TC es impres- Ver comentario de la pregunta siguiente.
cindible como estudio de extensión (local y a distancia). Finalmente,
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La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo, Otra vez nos encontramos ante un abdomen agudo, localizado
cifrándose en un 7% el riesgo de padecerla a lo largo de la vida. Es más inicialmente en fosa ilíaca derecha (la causa más frecuente en esta
rara en los extremos de la vida, siendo excepcional en niños menores localización es la apendicitis aguda), en un contexto clínico de grave-
de 2 años. dad. Por ello, la decisión debe de ser quirúrgica y urgente en cual-
Clínicamente aparece un dolor periumbilical o epigástrico con quier caso por lo previamente expuesto en la pregunta 49.
anorexia, que en las horas siguientes se sitúa en fosa iliaca derecha,
apareciendo entonces los vómitos y la febrícula o fiebre (raramente Pregunta 53.- R: 4
mayor de 38º C si no está complicada). Por ello, cuando los vómitos La pileflebitis es una complicación infrecuente de la apendicitis agu-
preceden al dolor se deben de considerar otros diagnósticos (espe- da, consistente en la suelta de émbolos sépticos al sistema venoso portal,
cialmente una gastroenteritis aguda). con lo que se provocan abscesos hepáticos por siembra hematógena.
Como en todo abdomen agudo, son imprescindibles los signos En esta situación está indicada la intervención quirúrgica urgente y
de irritación peritoneal, que en este caso son variopintos. Sin embar- la antibioterapia intravenosa. Con ello se suelen resolver los abscesos
go, el que tiene mayor valor de todos ellos de cara al diagnóstico es hepáticos sin necesidad de drenaje percutáneo.
el signo de Blumberg (rebote positivo en fosa ilíaca derecha). El diag-
nóstico es clínico en la mayoría de los casos (la experiencia del Pregunta 54.- R: 5
cirujano es fundamental), pero hasta en un 25% existen dudas diag- Nuevamente se nos presenta un caso de abdomen agudo (dolor
nósticas y se puede recurrir a la ecografía o la TC. Aún así, el 20% de agudo + irritación peritoneal) con signos de gravedad (hipovolemia).
las laparotomías por apendicitis NO presentan apendicitis aguda. En este contexto la cirugía es imperativa, salvo que tengamos un diag-
En los lactantes y en los ancianos, el cuadro puede ser menos nóstico que nos descarte la cirugía (si se tratara de una neumonía,
manifiesto, y sin embargo evoluciona más rápidamente a la perfora- cetoacidosis, IAM, Crohn, etc... lo cual no es el caso). Antes bien, la
ción. En el caso de los ancianos es característico que el cuadro se existencia de una imagen en omega nos indica que se trata de un
presente con características obstructivas, debido al íleo local o al vólvulo de sigma. Dados los datos de gravedad, el intento de trata-
atrapamiento de algún asa en el plastrón apendicular. Tanto en unos miento conservador mediante devolvulación está contraindicado, ya
como en otros puede existir ausencia de leucocitosis en la analítica. que probablemente nos encontramos ya con un severo compromiso
La perforación no debería de llegar al 10% en el caso de los vascular (irreversible) si no es ya una perforación por gangrena del
adultos, y suele acompañarse de un empeoramiento del dolor, que sigma. En este contexto el Hartmann es de elección.
se hace más difuso, aparece mayor irritación peritoneal, mal estado
general y fiebre más alta. Hay un mínimo porcentaje de casos en los Pregunta 55.- R: 4
que se alivia la sintomatología transitoriamente al perforarse. Cualquier cuadro de detención del tránsito digestivo (que reci-
ben el nombre genérico de íleo independientemente de su causa,
Pregunta 49.- R: 1 obstructiva o paralítica) se maneja inicialmente de forma común:
Cuando nos encontramos con un dolor abdominal (tanto en la dieta absoluta dado que está paralizado el tránsito y existen proba-
clínica como en el MIR), debemos de proceder siempre por orden y blemente vómitos, sonda nasogástrica para aliviar los vómitos y
hacernos estas 3 preguntas por este orden: extraer todo el líquido retenido en el tubo digestivo y sueroterapia
1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo?. intravenosa (porque el paciente está en dieta absoluta y porque el
2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generalizada). secuestro de líquidos en el tubo digestivo facilita su deshidratación,
3) ¿Tengo un diagnóstico claro?. amén de que los trastornos hidroelectrolíticos están en la base de
Las respuestas, aunque en apariencia no aporten mucho, nos van muchos íleos paralíticos). La analgesia también está indicada, aun-
a determinar fácilmente la actitud a seguir en cada caso. que en el contexto de un abdomen agudo no diagnosticado puede
En la paciente que nos ocupa, sí tiene un abdomen agudo (dolor enmascarar la clínica. Luego, en función de la evolución o de la
abdominal agudo + irritación peritoneal) y sí que hay ahora datos causa (si es conocida y mecánica) se indica el tratamiento etiológi-
objetivos de gravedad (de hecho, en este caso nos lo dicen explícita- co (como sería la cirugía en caso de obstrucción por cáncer) o
mente). Por otra parte, no tenemos un diagnóstico claro que contrain- paliativo adecuado (como sería una colonoscopia descompresiva
dique la cirugía. En un abdomen agudo con datos de gravedad y en un síndrome de Ogilvie o pseudoobstrucción aguda del colon).
causa desconocida es mandatoria la laparotomía exploradora.
Pregunta 56.- R: 4
Comentarios TEST
Pregunta 50.- R: 4 Véase siguiente comentario.

La paciente es una diabética que presentó un dolor de inicio súbi-
to (típico de cuadros isquémicos o perforativos), en hemiabdomen Pregunta 57.- R: 3
inferior (no más localizado, como suele suceder en las perforaciones, Se nos cuenta un abdomen agudo de aparición súbita (recorde-
pero también es una anciana y diabética, que siempre localizan peor mos que en este contexto hay que considerar sobre todo cuadros
el dolor). Ha presentado rectorragia y tiene un abdomen con disten- isquémicos y perforativos), en un paciente joven (ya podemos ir des-
sión y pocos ruidos (probablemente es un íleo reflejo, dado que el cartando los isquémicos), muy bien localizado en epigastrio (la buena
dolor ha precedido a la distensión, a diferencia de lo que suele ocu- localización es típica de los cuadros perforativos) y seguido de la apa-
rrir en la obstrucción mecánica). La Rx de abdomen nos muestra un rición de un abdomen en tabla (que suele ser reflejo de peritonitis
íleo con fin abrupto en ángulo esplénico, lo cual sugiere un proceso difusa por existencia de un líquido libre irritante en la cavidad
a ese nivel. El ángulo esplénico es el asiento típico de cánceres de peritoneal: bilis, sangre, ácido, pus...). La sospecha evidente es de
colon izquierdo (pero la clínica es excesivamente rápida y florida perforación ulcerosa y para ver el neumoperitoneo solicitaremos una
para una obstrucción por cáncer, que suele ser subaguda y más larvada) radiografía de tórax en bipedestación. Si el dolor impide la bipedesta-
y de colitis isquémica (que es lo que tenemos que pensar en este caso ción al enfermo, se realizará una radiografía de abdomen en decúbito
ante el antecedente de diabetes, el inicio súbito, la rectorragia acom- lateral y con rayo horizontal.
pañante y la radiología).
Pregunta 58.- R: 3
Pregunta 51.- R: 3 Ver pregunta 60.
Dado que tenemos un segmento gangrenado del colon, su resec-
ción es imperativa. Una vez realizada, teniendo en cuenta que se trata Pregunta 59.- R: 4
de una enfermedad vascular y de una paciente de riesgo (anciana y Ver pregunta 60.
diabética) a la que hemos operado en un contexto de gravedad, la
anastomosis primaria queda totalmente descartada, siendo de elec- Pregunta 60.- R: 1
ción un Hartmann (colostomía proximal tras la resección). Hasta un 25% de las perforaciones ulcerosas no presentan neumo-
peritoneo en la radiología simple. Por ello, la ausencia de neumope-
EP • Pág. CG
CIRUGÍA GENERAL
ritoneo no debe de modificar nuestra sospecha clínica, sino hacernos El tratamiento del íleo biliar es inicialmente el de cualquier cua-
buscar otro medio para confirmarla, que según el algoritmo que vi- dro obstructivo (SNG + dieta + sueros), seguido de la enterolitoto-
mos en la pregunta 25, será la colocación de SNG e introducción de mía (extracción del cálculo que obstruye el intestino). En el acto
aire repitiendo a continuación la radiología simple. Si aún así segui- quirúrgico urgente no es necesario actuar sobre la vesícula ni sobre
mos sin encontrar neumoperitoneo, la TC es el medio más sensible la fístula, lo cual se hará sólo si las condiciones son muy favorables.
para la detección del mismo. La CPRE carece por completo de sentido porque no hay patología a
nivel de la vía biliar y, desde luego, no tiene ninguna utilidad ver el
Pregunta 61.- R: 2 árbol biliar.
La ausencia de neumoperitoneo puede obedecer a tres causas:
La úlcera se ha tapado con epiplón, evitando la salida de más aire. Pregunta 67.- R: 4
La perforación ha sucedido en cara posterior (penetración), con lo Ver pregunta 70.
que no existe salida para el aire a cavidad libre.
La cantidad de aire que ha salido es muy pequeña y la radiología Pregunta 68.- R: 1
simple no la detecta. Ver pregunta 70.

El cierre de la perforación es imperativo y sólo puede ser quirúrgi- Ver pregunta 70.
co (abierto o laparoscópico). Hasta la llegada de la era del Helicobacter,
se asociaba una medida definitiva que era la vagotomía troncular + Pregunta 70.- R: 4
piloroplastia en casos como este. Sin embargo, actualmente está esta- Se nos presenta el caso de una paciente colecistectomizada que
blecido que no se precisa asociar ningún gesto definitivo al cierre presenta cuadros de cólicos biliares tras la cirugía. Ello define lo que se
simple, ya que lo que más disminuye el riesgo de recidiva ulcerosa es conoce como síndrome postcolecistectomía.
la erradicación del Helicobacter pylori. Sin embargo, aunque la ma- Este cuadro obedece frecuentemente a que la colecistectomía no
yoría de las úlceras duodenales están relacionadas con Helicobacter controla la sintomatología previa por no ser la colelitiasis culpable del
pylori, si se descarta su implicación está indicado realizar una técnica cuadro. Sin embargo, hay otras causas de síndrome postcolecistecto-
definitiva (vagotomía troncular y piloroplastia) para prevenir la recidi- mía, morfológicas o funcionales, que precisan tratamientos específicos.
va, aunque esta situación es excepcional. En concreto, nuestra paciente presenta posteriormente un cuadro
Las úlceras sólo se resecan en caso de sospecha de malignidad, lo de dolor en hipocondrio derecho, fiebre en picos e ictericia, caracte-
cual sucede en úlceras gástricas (en este paciente hablamos esencial- rística tríada de Charcot de la colangitis. En este contexto, la causa más
mente de una duodenal) de evolución tórpida. probable es una coledocolitiasis residual (aunque a veces se puede
formar una litiasis coledociana de novo) que obstruye la vía biliar y
Pregunta 63.- R: 4 ésta se ha sobreinfectado.
Ya hemos comentado que la cuarta parte de los perforados no El tratamiento de urgencia de la colangitis, en principio es siempre
presentan neumoperitoneo en la radiología simple. conservador: antibióticos i.v. y control sintomático, programando una
Las complicaciones de la úlcera péptica son, por este orden, he- CPRE para intentar extraer el cálculo obstructivo y hacer una esfinte-
morragia, perforación y estenosis pilórica. Suelen aparecer aislada- rotomía en previsión de episodios futuros. En el caso del paciente
mente, de modo que es poco probable que una perforación sangre y colecistectomizado, la CPRE encuentra su mejor y más brillante indi-
excepcional que cause un shock hipovolémico. cación, dado que es por sí misma totalmente resolutiva del cuadro, sin
La última opción es falsa porque el tratamiento médico actual para precisar ningún gesto adicional (dado que ya no hay vesícula que
la úlcera péptica (inhibidores de la bomba y terapia erradicadora) es extirpar).
altamente efectivo, por lo que la cirugía programada de la úlcera (por
úlcera refractaria a tratamiento) se ha convertido en una situación Pregunta 71.- R: 1
prácticamente inexistente. La casi totalidad de las cirugías por úlcera La causa más frecuente de obstrucción intestinal es la obstrucción
que se realizan desde los años 90 son por complicaciones agudas de delgado, sobre todo por bridas o adherencias postquirúrgicas.
(sobre todo perforaciones, dado que las hemorragias, aunque más Cuando se nos especifique que un paciente no ha sido operado
frecuentes, se suelen controlar bien endoscópicamente). nunca del abdomen, deberemos buscar como causa más frecuente
de obstrucción una hernia complicada. Por lo tanto, la sola explora-
Comentarios TEST
Pregunta 64.- R: 5 ción abdominal rutinaria (inspección del abdomen en busca de lapa-
Ver comentario número 66. rotomías y exploración de los orificios herniarios) nos puede poner
en la pista de las 2 causas más frecuentes de obstrucción intestinal.
Pregunta 65.- R: 3 Por otra parte, la obstrucción más frecuente del colon es debida a
Ver comentario número 66. cáncer de colon, especialmente en localización recto-sigma. Una pro-
porción respetable de estos tumores son lo suficientemente bajos como
Pregunta 66.- R: 4 para ser accesibles al tacto rectal.
Se nos presenta el caso de una paciente con antecedentes de cóli- Por ello, con estas tres exploraciones baratas y sencillas, podemos
cos de repetición, que presenta lo que inicialmente parece un nuevo ponernos en la pista de la causa de la obstrucción. Por otra parte, no
cólico. Sin embargo, la enferma no mejora con el tratamiento sinto- debemos olvidar que todas ellas pertenecen al examen físico, y que
mático (lo cual debe hacernos sospechar una complicación), apare- éste siempre debe preceder a las pruebas complementarias, de modo
ciendo clínica de obstrucción intestinal. Esta secuencia de aconteci- que en buena praxis las demás opciones deben ser rechazadas.
mientos (cólico biliar seguido de obstrucción intestinal) es caracterís-
tica del íleo biliar. Pregunta 72.- R: 5
Normalmente el íleo biliar aparece en el contexto de una colecis- Ya hemos comentado previamente cuáles deben ser las preguntas
titis, aunque no siempre es así. Se forma una fístula biliodigestiva (lo que nos haremos ante un dolor abdominal para decidir la actitud a
más frecuente es que sea colecistoduodenal), a través de la cual pasan seguir (pregunta 49). Veámoslo aplicado a este caso:
uno o varios cálculos al tubo digestivo, obstruyéndolo si son de gran 1) ¿Tiene el/la paciente un abdomen agudo? Evidentemente sí, pues-
volumen; esta obstrucción sucede más frecuentemente en la unión to que hay un dolor abdominal de inicio agudo acompañado de
ileocecal, por ser zona de paso más estrecho. signos de irritación peritoneal (Blumberg en este caso).
Radiológicamente, la aerobilia aparece por pasar aire del tubo 2) ¿Hay datos objetivos de gravedad? (de sepsis o peritonitis generali-
digestivo a las vías biliares, la dilatación de asas de intestino delgado y zada) NO hay datos de gravedad en este caso que apremien a una
los niveles hidroaéreos son signos de obstrucción, y el cálculo puede cirugía urgente.
verse en íleon terminal si es radioopaco.
CIRUGÍA GENERAL
3) ¿Tengo un diagnóstico claro? Tengo un dolor en fosa ilíaca dere-
cha, pero ningún diagnóstico claro. Hay una historia de endome-
triosis previa, está justo a la mitad del ciclo... Puede ser nuevamente
endometriosis, simple rotura folicular o folículo hemorrágico, apen-
dicitis, EIP, embarazo ectópico....
Dado que tengo una paciente sin un diagnóstico claro y sin datos
de gravedad, parece muy precipitado someterla a una cirugía de la
que va a obtener un muy dudoso beneficio, por lo cual la actitud
menos adecuada es sin duda esa. Cualquiera de las otras opciones es
correcta, dado que busca aclarar un poco el cuadro de la paciente
(mediante pruebas complementarias u observación clínica).
Pregunta 73.- R: 1
La víscera más frecuentemente lesionada en los traumatismos ab-
dominales cerrados es el bazo. Su rotura origina un hemoperitoneo
que con frecuencia está en el origen de la inestabilidad hemodinámi-
ca que pueden presentar estos pacientes. Sin embargo, la inestabili-
dad hemodinámica en el paciente con traumatismo cerrado no es
indicación de cirugía: siempre se debe comprobar mediante una
prueba (ecografía o lavado peritoneal) que el foco de sangrado es Pregunta 74. A la izquierda: laparoscopia; a la derecha laparotomía.
intraperitoneal, porque un paciente puede presentarse tras traumatis-
mo cerrado con un shock hipovolémico secundario a una fractura de Pregunta 75.- R: 2
pelvis o fémur o a una lesión torácica. Como norma general, el accidente de tráfico es el prototipo del
La siguiente víscera lesionada por orden de frecuencia en el trau- traumatismo abdominal cerrado, pero por ser politraumatizado se
ma cerrado es el hígado. debe de seguir el protocolo ABCDE antes de hacer el balance de
lesiones. El paciente estaba algo hipotenso al recogerlo, pero ha que-
dado estable con los 700 cc del transporte. Por otra parte, la A y la B
están aseguradas, dado que el paciente viene intubado. De manera
que tenemos un ABC resuelto y nos centramos en D y E. La explora-
ción neurológica no es valorable en un paciente que ha sido sedado
y relajado para la intubación, por lo que no podemos afirmar nada
en relación con lesiones del SNC. Sin embargo, en el contexto de un
politraumatismo importante, la TC craneal es imperativa. El hecho de
que exista dolor abdominal justifica en sí mismo la realización de una
prueba de imagen en abdomen, que dada la estabilidad del paciente
será una TC.
Comentarios TEST
Pregunta 73. Manejo de un traumatismo abdominal.
Pregunta 74.- R: 2
La actitud en la herida por arma blanca abdominal no viene deter-
minada tanto por la estabilidad del enfermo (como sucede en el trauma
cerrado) como por la penetración en peritoneo. Si hay datos directos o
indirectos de penetración en peritoneo (y, ciertamente, la inestabilidad
es un dato indirecto de penetración, aunque no el único posible),
entonces hay indicación de exploración quirúrgica. Es el caso que nos
ocupa, la evisceración nos indica la penetración de forma inequívoca.
Si hay certeza de no penetración, lo indicado es la observación.
Sin embargo, en muchos casos no tenemos evidencia de penetra-
ción, pero no podemos descartarla. En estas situaciones se puede
realizar un lavado peritoneal o una laparoscopia diagnóstica para
intentar aclarar la existencia de lesiones intraabdominales. Algunos
autores defienden la observación clínica estrecha con exploración
repetida por un mismo cirujano, en busca de signos de irritación
peritoneal, pero esta postura no ha sido aún aceptada de forma uni-
versal.
EP • Pág. CG

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CIRUGÍA GENERAL

Preparación Examen de Selección 05/06  1ª Vuelta Seguimiento a distancia

GENERALIDADES. 1) El diagnóstico de la diverticulitis ha de ser fundamental-

5. Una de las siguientes afirmaciones en relación a las quema-

1) Tacto rectal. 1) Estudio radiológico.

1) TC abdominal. 1) Cáncer obstructivo de antro gástrico.

1) La resección de metástasis hepáticas aisladas puede ofre- 1) Arteriografía de AMS.

1) Analítica y colonoscopia. HEPATOBILIOPÁNCREAS.

1) Neumotórax. 1) Cirugía urgente.

1) TC. hemiabdomen inferior. Ahora refiere dolor intenso, constante

1) Resección del segmento cólico afecto y anastomosis pri-

59. Por ello, el paso siguiente sería: 1) Aerobilia.

1) Intervención quirúrgica. 66. El tratamiento de urgencias NO incluirá:

4) CPRE. ticamente presenta 11.000 leucocitos (79 % neutrófilos). La

Pregunta 10.- R: 3 Pregunta 16.- R: 4

1. Enfermedad anorrectal. 1. Enfermedad anorrectal. Rx de tórax

Pregunta 23.- R: 4 y repetir Rx de tórax

Pregunta 26. Intervención de Billroth I Pregunta 31.- R: 4

Pregunta 27. Gastrectomía: técnica quirúrgica.Linfadenectomía según el territorio afectado.

Pregunta 34. Esfinterotomía endoscópica.

necrosectomía. Fuera de este supuesto, la cirugía sólo añade morbilidad M u je r +

Pregunta 50.- R: 4 Véase siguiente comentario.

Pregunta 62.- R: 4 Pregunta 69.- R: 2

Pregunta 73. Manejo de un traumatismo abdominal.

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