ANATOMIA FUNCIONAL.

PARAFUNCIONES

Componentes esquelticos
El sistema estomatogntico, considerndolo como una unidad funcional,
comprende crneo, y mandbula. Sin embargo debemos reparar en articulaciones
temporomandibulares (ATMs), denticin, columna cervical, y no olvidar hueso
hioides, esternn, clavcula, as como la articulacin de la extremidad superior
1
.
En el crneo debemos considerar su base representada por los huesos maxilares,
temporales e hioides
2,3
.
El maxilar superior est formado por los dos huesos maxilares, derecho e izquierdo
fusionados en la sutura palatina media. El borde superior de los maxilares constituye el
suelo de las fosas nasales y el borde inferior forma el paladar y las crestas alveolares.
La porcin escamosa del hueso temporal presenta la fosa glenoidea en su parte cncava,
limitada en su parte anterior por la eminencia articular que es convexa. Esta ltima est
formada por un hueso denso preparado para tolerar fuerzas, al contrario que la fosa
glenoidea que es delgada y fina.
La mandbula es un hueso impar y medio que cuelga y que conforma el macizo facial
inferior. Por medio de una diartrosis se une con la base del crneo mediante ligamentos
(temporomandibular externo e interno, capsular, discal interno y externo,
estilomandibular y esfenomandibular) y msculos (masetero, temporal y pterigoideo
externo e interno). El cuerpo de la mandbula se extiende hacia atrs formando el ngulo
mandibular y sube constituyendo la rama ascendente. El hueso se extiende hacia arriba
y adelante dando lugar a las apfisis coronoides y hacia atrs formando el cndilo
mandibular. La forma y el crecimiento de la mandbula se debe a la evolucin de los
dientes y a los msculos que en ella se insertan.
El hioides es un hueso impar, ubicado en el cuello, con forma de V donde se
diferencia un cuerpo y dos pares de astas laterales.

2. Musculatura
Las funciones del aparato estomatogntico son la masticacin, deglucin, habla y
respiracin. Los msculos de la masticacin propiamente dichos estn constituidos por
cuatro pares de msculos: masetero, temporal y pterigoideo externo e interno. Adems,
dentro del sistema estomatogntico tenemos los msculos digstricos, suprahioideos e
infrahioideos, esternocleido mastoideo y los paravertebrales
2
.




MUSCULO PORCIN INSERCIN INSERCIN
Masetero Superficial

Profundo
Arco cigomtico Cara externa del
borde inferior de la
rama mandibular
Temporal Anterior
Media
Posterior
Fosa temporal Apfisis coronoides
Borde anterior de la
rama ascendente
Pterigoideo interno Fosa pterigoidea Superficie interna
del ngulo
mandibular
Pterigoideo externo Superior

Ala mayor del
esfeniodes
Cpsula articular,
disco y cuello del


Inferior


Lmina pterigoidea
externa
cndilo

Cuello del cndilo


Los msculos suprahioideos y infrahioideos estn implicados en la funcin de
deglucin. Los suprahioideos son el digstrico, milohioideo, genihioideo y
estilohioideo. Los infrahioideos constan del esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo
y omohioideo.
Existen otros msculos implicados en la funcin del sistema estomatogntico
que corresponden al grupo facial protagonizado por el msculo orbicular de la boca y el
buccinador. Por ltimo est el grupo cervical, formado por los msculos trapecio,
esternocleidomastoideo, vertebrales anteriores, posteriores profundos y laterales
2, 4

3. Dientes
Presentan una relacin entre si dentro de la arcada dentaria y stas entre s
constituyendo planos y curvas de compensacin
2
:
El plano de oclusin es el plano imaginario que resulta de unir las superficies oclusales
y los bordes incisales de los dientes de la arcada. Normalmente presenta cierta curvatura
debido a las inclinaciones fisiolgicas de los dientes, gracias a las cuales permite un
mayor contacto dentario durante la funcin mandibular.
Cuando valoramos la arcada desde el plano frontal y unimos las puntas de las cspides
V y L de los dientes posteriores de toda la arcada, obtenemos la Curva de Wilson.
Desde una visin lateral al unir las puntas de las cspides V de los dientes posteriores
de una misma hemiarcada se forma una curvatura llamada Curva de Spee. Ambas
curvas constituyen las Curvas de compensacin y en Prtesis Fija (PF) pueden tener una
importancia relativa en funcin del esquema oclusal que se vaya a conferir a la misma.
Cuando se modifica o se pierde la superficie oclusal de un diente, normalmente los
dientes antagonistas y distales se desplazan hasta encontrar algn contacto oclusal,
perdindose la estabilidad de las arcadas dentarias.

La posicin de los dientes tambin depende de las fuerzas multidireccionales que hagan
los labios y las mejillas desde vestibular y la lengua desde lingual. Cuando estas fuerzas
estn en equilibrio los dientes se encuentran en el llamado espacio, zona o posicin
neutra.

4. Planos craneales de referencia.
Existen planos craneales que denominamos de referencia" por que nos permiten
realizar valoraciones de la posicin de los dientes, y evaluar el paralelismo, desviacin o
perpendicularidad de los planos dictados por los dientes, es decir, plano oclusal y curvas
de compensacin
2
.
-El Plano de Camper es el ms paralelo al plano oclusal del paciente y est definido por
la resultante entre el trago derecho e izquierdo y la espina nasal anterior (ENA).
-El Plano de Frankfurt est determinado por el trago auricular derecho e izquierdo y el
punto infraorbitario.
-El Plano bipupilar debe ser lo ms paralelo posible al plano oclusal en una
visin frontal.

5. Particularidades de la articulacin temporomandibular
La mandbula se relaciona con el crneo por tres puntos: los dientes por un lado y las
dos articulaciones por el otro. No debemos olvidar que la mandbula no dispone de
fijaciones seas con el crneo, se relaciona con el mismo a travs de msculos,
ligamentos y otros tejidos blandos.
Anatmicamente, es una ginglioartrodia. Tiene la capacidad de realizar movimientos de
rotacin gracias al compartimento inferior (ginglimoide) y movimientos de traslacin
gracias al compartimento superior (artrodia).
Las diferencias de grosor se deben a la diferenciacin del tejido mesenquimal en tejido
cartilaginoso, en las zonas donde existe un aumento de la carga. Los lugares sometidos
a poca fuerza durante la funcin articular, como el techo de la cavidad glenoidea, son
ms delgados, incluido el hueso
5
. La capacidad de adaptacin del cndilo y el
componente del hueso temporal tiene un lmite. Cuando sta se agota puede aparecer la
degeneracin de la superficie articular (artrosis) y tambin pueden hacerse visibles
cambios en el tejido duro
6
.
5.1. Disco
Es una estructura firme pero flexible que acomoda la discrepancia existente entre el
cndilo y la eminencia
7
. Est constituido por tejido conectivo denso que no presenta
inervacin en su centro, pero s en su periferia
8
.
Cuando la articulacin tmporomandibular tiene una sobrecarga, padece una
remodelacin de las superficies del hueso temporal y del cndilo con un aumento de los
tejidos blandos a causa de la diferenciacin de las clulas mesenquimales en clulas
cartilaginosas. Este hecho comporta cambios de remodelacin en los tejidos duros del
cndilo y del hueso temporal con cambios secundarios en el disco
6
como puede ser
hacerse ms delgado
6,7
. Este cambio secundario puede provocar el desplazamiento de
su posicin fisiolgica
7
. El desplazamiento ms frecuente es el anteromedial
2,6,9
i/o
anterior
10
. Si el disco establece una posicin ms avanzada, el cndilo pasar a una ms
posterior. Este hecho comporta un aumento de la carga sobre el tejido retrodiscal. Este
tejido est formado por dos fascculos:
- El superior es una trama pobremente organizada de fibras elsticas y colgeno, grasa
y vasos sanguneos
- El fascculo inferior esta constituido por un conjunto compacto de fibras de colgeno
inelsticas que se unen con el cndilo por debajo de la cobertura articular.
Referente a su lmite anterior, el disco est relacionado con el msculo pterigoideo
lateral o externo.
Su origen es doble:
- El fascculo superior o esfenoidal se inserta en la zona del ala del esfenoides formando
la fosa cigomtica. Esta insercin se da por fibras carnosas y tendinosas muy cortas.
-El fascculo inferior se origina en la parte externa de la apfisis pterigoides, en la parte
ms inferior y en la parte externa de la apfisis piramidal. Su insercin tambin es a
travs de fibras carnosas y tendinosas
11
.
Desde su insercin craneal, los dos fascculos se dirigen hacia la articulacin
temporomandibular, siguiendo el fascculo superior en una direccin horizontal, y el
inferior en una direccin oblicua hacia arriba y lateral. Antes de llegar a la articulacin
los dos fascculos se fusionan para, finalmente, fijarse en el complejo de la articulacin
temporomandibular.
Los dos fascculos se insertan en la fovea pterigoidal del cuello del cndilo. nicamente
una parte pequea del fascculo superior se inserta en el disco. Los estudios parecen
concluir
10-13
que la mayora de fibras del fascculo superior del msculo pterigoideo
externo se insertan en la fovea pterigoidea del cuello del cndilo. Una pequea parte
variable se inserta en el disco.
La funcin del msculo pterigoideo externo se puede dividir segn sea el fascculo
superior o inferior. La funcin del fascculo inferior es la de desplazar el cndilo por
encima de su superficie con la mnima friccin. La contraccin unilateral mueve el
cndilo adelante y lateral, mientras que la contraccin bilateral lo hace sagitalmente a
travs de la mitad lateral de la eminencia. Como el msculo tiene un trayecto posterior y
lateral hasta insertarse en el cndilo, la contraccin bilateral provocar una flexin
mandibular y una disminucin de la distancia intercondilar
10
.
La funcin del fascculo superior es recproca a la del fascculo inferior. Cuando el
cndilo est situado dentro de la fosa glenoidea, al final del cierre, el fascculo superior
acta, presenta una contraccin isotnica cerca de su longitud de reposo, la cual
juntamente con la fuerza de los msculos elevadores, da lugar a una resultante que
desplaza el cndilo arriba y adelante contra la eminencia articular.
Durante el movimiento anterior del cndilo, el fascculo superior est inactivo para
permitir que el disco se mueva en libertad hacia atrs. Durante el trayecto de cierre, en
la primera parte del trayecto el fascculo inferior est activo para permitir la conduccin
del cndilo hacia la fosa.
En el punto que aparece el primer contacto dentario, el fascculo inferior se vuelve
inactivo, mientras que el fascculo superior pasa a ser activo
10
.
En el estudio de Wilkinson
10
se observa una elongacin de la zona bilaminar y del
ligamento discal lateral en las tres articulaciones inspeccionadas, con desplazamiento
anterior del disco. Podra ser que el pterigoideo externo provoque el adelantamiento del
disco, pero esto por anatoma no se justificara, ya que este msculo segn los estudios
se inserta mayoritariamente en el cndilo
10-13
. nicamente sera probable si las
inserciones en el cndilo se encontraran seccionadas. La segunda posibilidad es que el
desplazamiento sea causado por la compresin y deformacin permanente de los
ligamentos discales y la zona bilaminar.
La zona bilaminar se protege de la compresin cuando la mandbula est en mxima
apertura por el hecho de que el disco puede rotar hacia atrs sobre el cndilo mientras
ste se desplaza. Pero cuando el fascculo superior del msculo pterigoideo externo no
se relaja en el movimiento de apertura, el disco queda bloqueado y no puede rotar para
proteger la zona bilaminar de la compresin y por tanto, sta soporta la carga durante la
apertura.
Estudios realizados en humanos y en animales establecen un gran nmero de factores
que influencian la presin intraarticular, entre estos factores, esta el ngulo articular y su
carga, la accin muscular, el volumen y la calidad del lquido sinovial, la edad, la salud
y la bioqumica articular
14
.Un aumento continuado de la presin intraarticular provoca
la aparicin de alteraciones de la cpsula y los ligamentos.
Autores como Bell
4
mencionan la importancia de la presin intraarticular en una
correcta biodinmica de la articulacin temporomandibular. Estudios como el de
Nitzan
14
o Golgberg
15
, muestran la presencia de una presin negativa en articulaciones
sanas. ste hecho nos hace pensar que intraarticularmente existe un colapso de las
estructuras. La rotacin del disco sobre el cndilo en el movimiento de abertura estara
ayudada por el desplazamiento anterior del cndilo que a su vez deja una presin
relativa negativa por detrs de l y por tanto el disco de mueve para mantener la presin
constante. Otra consideracin a tener en cuenta si aceptamos la presin intraarticular
negativa.

6. Relaciones estticas y dinmicas de la mandbula y el maxilar

Se refieren a la posicin relativa de las arcadas dentarias entre si, y permiten
valorar situaciones de adelantamiento o protrusin, de retrusin, as como de
laterotrusin.
Nos interesa establecerlas como punto de partida ya sea del anlisis de la oclusin, ya
sea de la construccin de las superficies oclusales que deben relacionarse con las de los
dientes opuestos.
6.1 Relaciones estticas
Debemos tener muy en cuenta las siguientes definiciones respecto a la relacin
mxilo-mandibular:
-La Relacin cntrica (RC) se define, segn el Glosario de Trminos Prostodnticos,
como la relacin maxilo-mandibular donde los cndilos articulan con la porcin
avascular ms fina de su disco respectivo, en una posicin anterosuperior, apoyados
sobre las vertientes de las eminencias articulares.
Esta posicin est definida por la posicin condilar, sin que intervengan los contactos
dentarios
16,17
.

-La Posicin de Mxima Intercuspidacin (MI) es aquella en la que se produce una
completa intercuspidacin de los dientes opuestos, independientemente de la posicin
condilar. De manera que est determinada tanto por los contactos dentarios como por
los mecanismos de propiocepcin del ligamento periodontal
16,17
. Es posible que esta
posicin est en disarmona con las articulaciones y los msculos. La MI se va
modificando a lo largo de la vida debido a la erupcin dentaria, la atricin y las
migraciones fisiolgicas mesiales de los dientes
18
.
- La dimensin vertical (DV) es la distancia que existe entre dos puntos anatmicos o
marcados en el maxilar superior o mandbula. Se presenta la dimensin vertical de MI o
oclusin y la de reposo cuando la mandbula esta en su posicin fisiolgica de reposo.
As mismo, la posicin fisiolgica de reposo se define en el Glosario de Trminos
Prostodnticos
17
como la posicin que asume la mandbula cuando la cabeza est
erguida, los msculos involucrados, particularmente los grupos elevadores y depresores,
estn en equilibrio tnico de contraccin y los cndilos estn en una posicin neutra y
sin constriccin.
Si queremos establecer una relacin dental fisiolgica en rehabilitacin oral con buena
predictibilidad nos basaremos en las contactos de Clase de Angle I, II y III.

Los contactos de los dientes anteriores en intercuspidacin son ms leves que los
de los dientes posteriores, por lo que la finalidad de los dientes anteriores no es
mantener la dimensin vertical sino llevar a cabo una gua anterior. Ello nos lleva a
definir la Oclusin mutuamente protegida en la que, durante la funcin, los dientes
anteriores protegen a los posteriores que no contactarn, y en cntrica, ser al revs, los
posteriores protegen a los anteriores y mantendrn la dimension vertical
2
.

Cuando interrumpimos el contacto intercuspideo mediante la interposicin de
alguna estructura, el reflejo existente para volver a MI se suprime temporalmente,
ayudndonos a buscar la RC
18
. La discrepancia que puede haber entre la RC y la MI
puede ser un factor contribuyente de algunas patologas oclusales
19
. Esto es de gran
importancia en el anlisis y las rehabilitaciones oclusales
18
.
6.2. Relaciones dinmicas.
6.2.1 Movimientos bordeantes.
Los ligamentos, las superficies articulares y los dientes nos delimitan los movimientos
mandibulares bordeantes, pudiendo representarlos en los tres planos del espacio. En el
plano sagital obtenemos el denominado Diagrama de Posselt, en el horizontal el arco
gtico y en el plano frontal obtenemos un registro en forma de escudo.

6.2.2 Disoclusiones
Los movimientos de lateralidad de la mandbula constituyen un movimiento asimtrico
de rotacin combinado con una ligera traslacin hacia un lado. El movimiento se
produce hacia el lado de trabajo, siendo el lado opuesto el llamado lado de no trabajo o
balanceo. El cndilo que se encuentra en el lado de no trabajo es el que ms se desplaza
18
. Cuando los cndilos descienden y se adelantan simultneamente se produce el
movimiento de protrusin. Cuando estos movimientos se inician en MI hablamos de
disoclusin
16,19
:
-Guia canina: desoclusin de los dientes laterales a expensas nicamente del canino.
-Funcin de grupo: desoclusin de los dientes laterales a expensas del canino y de los
dientes posteriores uniformemente.
-Oclusin mutuamente protegida: los dientes posteriores protegen a los
anteriores ante cualquier contacto en MI y viceversa durante los movimientos
excntricos , siendo este tipo de oclusin la ms frecuente en nuestras rehabilitaciones.

Durante un movimiento protrusivo se produce un espacio distal entre las
superficies oclusales debido al descenso del cndilo por la eminencia articular. Esta
situacin se denomina Fenmeno de Christensen y est determinado por el grado de
inclinacin de la trayectoria condilea
2
.

4.- Funciones y parafunciones
El glosario de prtesis 2005
17
define parafuncin como alteracin o corrupcin de la
funcin. Las funciones del aparato estomatogntico, como ya hemos mencionado, son:
la masticacin, fonacin, respiracin y deglucin. Toda aquella accin que se presente
fuera del marco de las funciones descritas, la podemos denominar parafuncin.
La estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical es un factor importante
en el diagnstico de trastornos disfuncionales craneomandibulares tanto en el nio como
en el adulto
20
. Analizndolo desde otro punto de vista podemos decir que nuestro
esqueleto se mantiene en bipedestacin por la contraccin simtrica y antagnica de
cadenas musculares que convergen en el crneo a travs de la mandbula. Una
parafuncin a nivel craneo-mandibular afecta al resto del cuerpo y viceversa
1
, por lo
tanto una parafuncin del resto del esqueleto se puede manifestar a nivel craneo-
mandibular. No podemos obviar este concepto cuando escogemos posiciones craneo-
mandibulares para rehabilitaciones totales.
Una oclusin patolgica se presenta dentro de un cuadro parafuncional pero puede ser o
no el origen del mismo. La disfuncin craneo-mandibular no presenta relacin
patognomnica con la oclusin. Una oclusin no fisiolgica presenta signos y sntomas
de patologa, disfuncin o inadecuada adaptacin de una o ms partes del sistema
estomatogntico frente a la falta de relaciones estructurales o a la presencia de actividad
funcional o parafuncional. No necesariamente implica que la relacin craneomandibular
sea la causa de los sntomas y signos
21 .
Ante la presencia de una parafuncin conviene determinar una correcta posicin
craneomandibular a nivel articular antes de establecer una relacin de mxima
intercuspidacin. Mencionada posicin craneomandibular mantendr una relacin con
la posicin del resto del esqueleto
20
.

La parafuncin ms frecuentes es el bruxismo, que se puede manifestar con signos y
sntomas como son: desgaste dentario, ruidos articulares, limitaciones en el movimiento
as como fatiga y dolor muscular. Varios estudios muestran la correlacin entre el
bruxismo y los dolores de cabeza a nivel del msculo temporal
21,22
.
Hemos de tener en cuenta a nivel protsico la eleccin de materiales resistentes a
fuerzas tangenciales en caso de bruxismo excntrico. Un material que cumple estas
demandas es el oro. Tambin podemos tomar la decisin de utilizar materiales que
permitan ser reparados con facilidad, como los composites pero siendo conscientes que
su desgaste es relativamente rpido.
Por ltimo cuando estamos delante de un paciente apretador del cual desconocemos su
origen adoptaremos una actitud preventiva introduciendo una frula estabilizadora
nocturna.
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