CONVERSATORIO CLNICO PATOLGICO I

ROTACIN REUMATLOGA
MEDICINA INTERNA I
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN


I. ANAMNESIS

Paciente: R.S.A
Edad: 22 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Natural: Lima
Procedencia: Lima
Estado civil: soltero
Ocupacin: Administrador de Empresa de Trasportes
Grado de instruccin: Superior tcnico
Religin: Catlica
Domicilio: Distrito de La Victoria Lima
Fecha de ingreso al servicio: 15/08/2013
Fecha de Historia Clnica: 15/08/2013
Anamnesis: Directa

II. ENFERMEDA ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 7 aos
Episodio actual: 1 ao
Forma de inicio: Insidioso
Curso: progresivo
Estado basal: Independiente
Sntomas y signos principales: Rash malar, artralgias, dolor torcico.

Relato cronolgico

Paciente refiere que inicia su enfermedad a los 15 aos de edad, quien empez a sentir un
dolor en el codo derecho de intensidad (6/10) que calmaba con el ejercicio o cuando se
encontraba en actividad y se acentuaba en el reposo.
Posteriormente, presentaba dolor en la rodilla derecha y rodilla izquierda, ambas de
intensidad (5/10), y adems las muecas; por este motivo acude al mdico, quien le indica la
toma de Metotrexate (no especifica la dosis), con mejora parcial de los sntomas.
Luego de 2 aos (a los 17 aos), el paciente se percat de la presencia de eritema en las
mejillas y fotosensibilidad que lo asocia a su exposicin constante al sol debido a que iba a la
playa (exposicin menor de 15 minutos). Refiere tambin que desde la fecha este eritema
nunca ha desaparecido, se asocia adems cada de cabello en forma importante. Decide
acudir al mdico y asocia a la medicacin anterior Azatioprina (no especifica la dosis).

Posteriormente nota que su orina se haca espumosa, adems not lesiones vesiculosas en
brazos y piernas, o pruriginosas, no dolorosas, que cedieron con la medicacin habitual en 5
meses.
Paciente ha abandonado el tratamiento en varias ocasiones y no ha seguido medidas generales.

Desde hace un ao refiere que empeoran las artralgias, presentando aumento de volumen de
las rodillas y muecas que ceden parcialmente con analgsicos. Asimismo, se aade dolor
torcico anterior y disnea intensa luego de entrar al mar y al dormir, por lo que se vea
obligado a dormir en posicin decbito lateral. Adems, dicha disnea mejora con la inclinacin
hacia adelante. Niega fiebre, niega lceras orales.


III. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES

A. GENERALES

Vivienda: Familiar
Material: noble
Luz, agua, desage
2 personas en casa
3 dormitorios, 2 baos
Alimentacin: variada, si restriccin.
Situacin econmica: Independiente
Situacin social: Vive con ta paterna
Ocupaciones anteriores: Operador de maquinaria pesada
Residencias previas: Huaral
Viajes recientes: Ninguno, ltimos 5 aos
Hbitos nocivos: Tabaco (-) Caf (+) interdiario
Alcohol (3 -4 vasos cada 2 semanas)
Inmunizaciones: Completas
Transfusiones sanguneas: Niega
RAMs: Niega
Crianza de animales: 1 Perro

B. FISIOLGICOS

Prenatales: Desconoce
Natales: Parto eutcico institucional
Desarrollo psicomotor: dentro de lmites normales
Actividad sexual:
Inicio: 14 aos
N de parejas: 3
Mtodos anticonceptivos: preservativo, ocasionalmente.


C. PATOLGICOS

Niega TBC, Hepatitis, Fiebre tifoidea, DM, Neoplasias, Asma.
Hospitalizaciones: Niega
Cirujas: Ninguna

D. FAMILIARES:

Padre: Fallecido a los 50 aos Infarto Agudo de Miocardio
Madre: Viva, 43 aos, aparentemente sana.
Hermanos: 1, 21 aos, aparentemente sano


FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito : Conservado
Sed : Conservado
Sueo : Conservado
Deposiciones : Sin alteraciones
Orina : presencia de espuma, aumento de frecuencia urinaria
Peso : disminucin d 10kg en un ao


EXAMEN FSICO

Funciones Vitales:

PA : 110/70
FC : 88
FR : 20
T : 36.5
Peso : 74 kg
Talla : 1.75
IMC : 24.16
SC : 1.89

EXAMEN GENERAL:

ESTADO GENERAL: Bueno
ESTADO DE NUTRICIN E HIDRATACIN: Regular
ESTADO DE CONCIENCIA Y GRADO DE COLABORACIN: Orientada en tiempo, espacio y
persona, colabora con el interrogatorio.
PIEL Y FANERAS: Tibia, hmeda, rash eritematoso en regin malar que respeta surco
nasogeniano, y se extiende a frente, lesiones maculares eritematosas en dorso de MCF e IFP.
TCSC: adecuado de acuerdo a edad y sexo, en regular distribucin. Edema (-) Fovea (-)
SISTEMA LINFTICO: no adenopatas

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
o Crneo normocfalo, cabello corto delgado, negro, con buena implantacin.
o Regin orbitaria: ojos simtricos pupilar CIRLA, escleras no ictricas, conjuntivas
rosadas.
o Regin nasal: tabique nasal central, fosas nasales permeables no secreciones
o Regin oral: labios simtricos, dientes en regular estado de conservacin
o Regin auricular y mastoides: orejas simtricas, CAE permeables, no secreciones.

TRAX Y MAMAS:
o Cardiovascular: RCR de buena intensidad, no soplos, frote pericrdico (-)
o Respiratorio: MV pasa disminuido en base de HTI, vibraciones vocales disminuidas n
base de HTI, matidez basal izquierda, sin ruidos agregados.
E. ABDOMEN: RHA (+) blando, depresible no doloroso a la palpacin
F. GENITOURINARIO: PU (-) PPL (-)
G. NEUROLGICO:
o Estado mental: Lcida
o Pares craneales: sin alteraciones
o Motilidad, fuerza muscular, tono, trofismo: conservado
o Alteraciones posturales: no
o Coordinacin y metra: no
o Reflejos: Bicipital ++/++++ Rotuliano ++/++++ y Aquileano ++/++++
o Sensibilidad (Superficial y profunda): conservada
o Signos radiculares y menngeos: no

LOCOMOTOR:

o Marcha: sin alteraciones
o Eje axial:
- Columna cervical: Rangos articulares conservados (Flexin, Flexin lateral,
Extensin Dandy (-)
o Examen Perifrico:
- Manos: Puo 100%, Sinovitis (-), dolor a la palpacin de IFP de 4to dedo
mano izquierda, y 1era MCF de mano derecha.
- Mueca: Conservados (Flexin, Extensin, Desviacin cubital, Desviacin
radial) Sinovitis (-)
- Codos: conservados (Flexin, Extensin), Sinovitis (-)
- Hombros: Rangos articulares conservados (Abduccin, Aduccin, Flexin,
Extensin, Rotacin interna, Rotacin externa. Sinovitis (-)
- Caderas: Rangos articulares conservados (Flexin, Extensin, Abduccin,
Aduccin, Rotacin interna, Rotacin externa). Sinovitis (-)
- Rodillas: conservados (Flexin, Extensin), Bostezo (-) Tmpano (-) Oleada
(-) Sinovitis (-)
- Tobillos: conservados (Flexin, Extensin, Inversin, Eversin). Sinovitis (-)
- Piel: Sinovitis (-)






Exmenes de Laboratorio
1) Hemograma 16/08/13
Prueba Resultado Valores Referenciales
Recuento de eritrocitos 4.97 5 - 6
Hemoglobina 13.9 12.00 - 14.00
Hematocrito 40.9 39.00 - 48.00
Vcm 82.2 80 - 99
HCM 28.0 27 - 31
Recuento de leucocitos 4.87 5.00 - 10.00
Eosinofilos 2.7 1.00 - 4.00
Linfocitos 15.3 17.00 - 45.00
Basfilos 0.2 0.20 - 1.20
Monocitos 7.4 2.00 - 8.00
Segmentados 72.6 55.00 - 75.00
RDM 14.0 11.5 - 14.5
VPM 7.4 7.2 - 11.1

2) Protena C Reactiva 16/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
PCR 6.51 <1.0 mg/L

3) Perfil Cardaco 16/0813
Prueba Resultado Valor Referencial
CPK 24 39 - 190 U/L
DHL 204 240 - 480 U/L
CPK-MD 12 7 - 24 U/L
Troponina <0.20 <1.0 mg/mL

4) Perfil Lipdico 16/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Triglicridos 120 44 - 150 mg/mL
Colesterol 175 130 - 200 mg/mL
Colesterol HDL 40 35 - 55 mg/mL
Colesterol LDL 122 100 - 130 mg/mL
Colesterol VDLD 13 <30 mg/mL
Relacin Colesterol total/HDL 4.4 <5
Relacin Colesterol LDL/HDL 3.1 <4




5) Perfil Heptico 16/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Fosfatasa Alcalina 48 40 - 129 U/L
TGP-ALAT 9 0 - 41 U/L
TGO-ALAT 12 0 - 40 U/L
GGTP 29 10 - 71 U/L
Bilirrubina Total 0.40 0.1 - 1.1 mg/dL
Bilirrubina Directa 0.14 0.0 - 0.3 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0.26 0.1 - 0.8 mg/dL
Protenas Totales 5.9 6.4 - 8.3 g/dL
Albmina 2.4 3.5 - 5.2 g/dL
Globulina 3.50 2.0 - 3.5 g/dL
Relacin Albmina/Globulina 0.7 1.0 - 2.5

6) Velocidad de Sedimentacin Globular 16/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
VSG 36 H: 1 - 8 M: 6 - 21

7) Protenas Totales y Fraccionadas 17/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Protenas Totales 6.5 6.4 - 8.3 g/dL
Albmina 2.8 3.5 - 5.2 g/dL
Globulina 3.70 2.0 - 3.5 g/dL
Relacin Albmina/Globulina 0.8 1.0 - 2.5

8) Perfil de protena de Orina 17/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Volumen Urinario 1400 ()
Proteinuria de 24 hrs 2693.6 <140 mg/24 hrs
Proteinuria al azar 1924 <150 mg/L
Creatinina en orina al azar 60.6 39 - 259 mg/dL
Relacin Protenas orina/creatinina 3171 <200 mg/dL

9) Radiografa de Trax 19/08/13
Prueba Resultado
Rx de Trax - Efusin pleural izquierda mnima.
- Silueta cardaca normal.




10) Radiografa de Abdomen Simple 20/08/13
Prueba Resultado
Rx de Abdomen Simple - Abundante contenido slido
gaseoso en asas intestinales.
- Estmago distendido.

11) Ecografa Renal 22/08/13
Prueba Resultado
Ecografa Renal - Riones con leve aumento de
tamao.
- Grosor parenquimal conservado.
- Ligero incremento de la
ecogenicidad.
- No signos de uropata obstructiva.

12) Glucosa Urea 22/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Glucosa 103 70 - 115 mg/dL
Urea 50 10 - 50 mg/dL

13) Electrocardiograma (EKG) 22/08/13

Prueba Resultado
EKG - Ritmo sinusal.
- Aumento de ST desde V2 V3.



14) Perfil de Coagulacin Bsico 22/08/13
Prueba Resultado Valor Referencial
Recuento de Plaquetas 374 150 - 500 mL/mm
Fibringeno 3.8 2.2 - 3.7 g/L
Tiempo Parcial de Tromboplastina 31.5 CN: 33.3 VN: 27 - 41
Tiempo de Trombina 18.9 VN: 15 20.0

15) Examen Completo de Orina 23/08/13
Prueba Resultado
Examen fsico
Color Amarillo
Aspecto Turbio
Sedimento Urinario
Leucocitos +100 por campo
Hemates +1000 por campo
Clulas Epiteliales Regular cantidad
Bacterias C. Leucocitarias 2-3 por campo
Cilindros Cilindros hialinos 0-1 por campo
Cristales Bacterias 1+

Tratamiento recibido
Bloqueadores solares ( 2 veces al da)
Hidrocortisona crema ( aplicar 3 veces al da en la cara por 4 das)
No exposicin a la luz solar.
Paciente se le realiza procedimiento diagnstico y prueba de ecocardiograma.