Manual Del Aplicador Julio 09

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS
UNIDAD DE ATENCIN MDICA
COORDINACIN DE REAS MDICAS

1

Programa Institucional de Atencin al
Paciente Diabtico

Manual del Aplicador del Mdulo

DIABETIMSS

Julio de 2009


2

MANUAL DEL APLICADOR DEL MDULO

DIABETIMSS

TEMA

PG
1 La organizacin del mdulo DiabetIMSS. 3
2 Dinmica e integracin de grupos. 9
3
La atencin centrada en el paciente.
12
4
Educacin en Diabetes Por qu usar la reflexin en la
diabetes.
14
5 Principios para la modificacin de la conducta. 18
6
El concepto de Caja de herramientas.
21
7 Conociendo el plato del bien comer y dieta 23
7.1
Gua de estimacin de porciones por grupos de
alimentos.
29
7.2
Conteo de hidratos de carbono.
32
7.3 Conteo de grasas 39
8 Tcnicas de auto control. 55
9
Actividad fsica y ejercicio.
69
10 Sexualidad y diabetes. 73
11 Entrevista motivacional. 74
91 Protocolo de activacin (Empoderamiento) 94
12
Breve manual para el uso de insulinas en el primer nivel
de atencin.
98



3
1. LA ORGANIZACIN DEL MODULO DIABETIMSS

Introduccin

El Instituto Mexicano del Seguro Social se cre hace ms de 60 aos, en una
poca en que las principales enfermedades eran infecciosas y los problemas
podan resolverse con acciones sencillas en la consulta de primer nivel de
atencin. Ahora nuestras principales enfermedades son las llamadas crnico-
degenerativas y los requerimientos de atencin son distintos. En primer lugar no
se trata de episodios agudos que puedan resolverse con unas cuantas acciones,
las enfermedades ms prevalentes requieren atencin continua a travs de toda
la vida del derechohabiente. Se requiere de ms tiempo para la atencin de cada
uno de estos derechohabientes pues hay que sensibilizarlos para que modifiquen
conductas, cambiar hbitos profundamente arraigados en su estilo de vida,
ensearles nuevas habilidades, prescribirles medicamentos, evaluar su
desempeo, ayudarles a resolver problemas emocionales, conseguirles apoyo y
detectar y tratar complicaciones. La consulta habitual con un promedio de 15
minutos de duracin, simplemente no alcanza para atender todas estas
necesidades.

Tenemos que encontrar la forma de atender a nuestros derechohabientes de una
manera eficaz con los recursos que disponemos. El mdulo DiabetIMSSmss
representa una propuesta de cambio en la forma en que otorgamos la consulta de
las personas con diabetes, precisamente para resolver este problema.

Forma de trabajo

En el mdulo DiabetIMSS, combinamos las acciones de la consulta
personalizada, con las sesiones educativas de grupo en un modelo de atencin
que se ha llamado la Clnica del Paciente Crnico. Esta forma de atencin, ha
funcionado con xito en pases desarrollados, en pases subdesarrollados y se ha
probado con xito en nuestra institucin. Los pacientes logran mejores niveles de
control de la glucemia, la tensin arterial y los lpidos; comparado con la consulta
tradicional, requisitos indispensables para prevenir las complicaciones crnicas.

En esta estrategia, se otorga atencin simultanea en sesin grupal y consulta
Medica, misma hora para una sesin educativa con duracin de 2 a 2 horas. En
caso de que el paciente no est citado para su sesin correspondiente, no es
limitante que se otorgue la consulta mdica


4

La conformacin de los grupos es de 20 pacientes por sesin y sern 2 sesiones
por turno.

Al inicio de la sesin, el equipo del mdulo se presentara todo el equipo de salud
(Mdico, Enfermera, Trabajadora Social, Nutricionista Dietista, Estomatlogo y
Psiclogo Clnico (esta ultima categora si existe en la Unidad) y al inicio de cada
sesin la Enfermera realizar una breve sntesis de la sesin anterior as como
circunstancias favorables o negativas que hayan ocurrido en la sesin anterior,
para que mejoren el desempeo del grupo.

La Enfermera del mdulo, expondr con el grupo de pacientes el tema
programado fomentando la participacin activa y reflexiva entre los integrantes.

Al trmino de la discusin grupal y por espacio de una hora, los pacientes del
grupo conducidos por la Enfermera, reflexionaran e intercambiaran experiencias
sobre el tema tratado. Verificando que todos los integrantes participen con sus
comentarios

En los ltimos 15 minutos, se analizar con el grupo las posibles dificultades o
barreras que enfrentan los pacientes para implementar las recomendaciones
derivados del tema o bien asuntos generales. As como la asignacin de tareas a
realizar en su domicilio y un prembulo de la siguiente sesin.

Durante la sesin educativa, la Enfermera orientar a los pacientes sobre el orden
en que pasarn al consultorio mdico y reciban su consulta mdica, procurando
que los trabajadores asegurados pasen en primer lugar, en virtud de que pudieran
disponer de menor tiempo para permanecer en la sesin. Desde luego, es
deseable que todos los pacientes permanezcan durante toda la actividad
programada.

La consulta mdica requiere de un tiempo de menor duracin que la consulta
tradicional, las sesiones educativas consumen ms tiempo para modificar los
cambios de conducta en los pacientes esta actividades son: educar al paciente,
identificar sus dificultades y ofrecer orientacin para resolverlas y tcnicas de
exploracin (pies, boca, piel entre otros) mismas que ya se tratan en las sesiones
grupales. Una vez concluida la consulta con el mdico, el paciente se integra al
grupo, hasta el trmino de la sesin.

Es relevante sealar que la interaccin con el prestador de servicio y entre los
mismos usuarios, establece empata permitiendo a los pacientes manifestar las
dudas en relacin a sus problemas


5

La experiencia con este modelo en Mxico y en el IMSS, nos ha enseado que
esta estrategia es factible, y que al menos el 70% de los pacientes aceptan con
entusiasmo esta forma de atencin mdica que combina con mayor amplitud las
actividades educativas y de asistencia mdica.

Derivado de la versatilidad estructura y condiciones de las Unidades de Medicina
Familiar. se establece la integracin de un equipo de responsables del mdulo
DiabetIMSS. Para las unidades ms pequeas, est integrado por un Mdico
Familiar, una Enfermera General y una Trabajadora Social . En unidades ms
grandes se incluirn, la Nutricionista Dietista y el Psiclogo.(cuando exista esta
ultima categora) Quienes participaran en forma espordica en las sesiones
programadas.

La Trabajadora Social integrar los grupos educativos, llevara el control de los
grupos y la reintegracin de los pacientes que no asisten a su control mdico y
grupal.

La Enfermera ser la que coordina y lleva a cabo las sesiones educativas e
indicara a los pacientes el orden en el que pasaran a la consulta mdica.

El Mdico Familiar es el lder del grupo, resolver dudas de los miembros del
equipo multidisciplinario y otorgar la atencin mdica. En forma mensual o
cuando se solicite, el equipo rendir un informe de las actividades educativas y
asistenciales.

El Estomatlogo (a), Nutricionista Dietista y el Psiclogo (cuando exista esta
ultima categora) participaran en las sesiones educativas programadas y
otorgarn la atencin individual correspondiente en sus consultorios reas de
trabajo, conforme a una agenda establecida que favorezca la atencin del
paciente diabtico.

Qu temas deben tratarse?

Se tienen programadas 12 sesiones con periodicidad mensual con el siguiente
orden:

1. Qu sabes acerca de la diabetes?
2. Rompe con los mitos acerca de la diabetes.
3. Auto- monitoreo.

4. Hipoglucemia e hiperglucemia.


6

5. El plato del bien comer y recomendaciones cualitativas

6. Conteo de carbohidratos, grasas y lectura de etiquetas.

7. Tcnica de modificacin de conducta: aprende a solucionar tus problemas.

8. Tcnica de modificacin de conducta: prevencin exitosa de recadas.

9. Actividad fsica y diabetes.

10. Cuida tus pies, Cuida tus dientes, las vacunas y t salud.

11. T familia y t diabetes.

12. La sexualidad y la diabetes.

Para el mejor desarrollo de los temas y aprovechamiento de los materiales es
necesario consultar el programa de educacin en diabetes.

Cmo comenzar la actividad

La Trabajadora Social recibe a los pacientes que son enviados al mdulo por el
Mdico Familiar, con el formato 4-30-200, con lo criterios y estudios de laboratorio
recientes debidamente autorizado por el Jefe de Departamento Clnico con base a
los criterios de inclusin.

Se integraran grupos con un mnimo de 20 pacientes, cuando se logre acumular
el nmero sealado de pacientes, es el momento de iniciar las sesiones
educativas mensuales con este grupo. Es importante no iniciar actividades con un
menor nmero de pacientes, para evitar la integracin de grupos pequeos,
saturando en forma prematura la agenda de sesiones y restando las posibilidades
de abrir nuevos grupos. Pero sobre todo de que el grupo no cumpla su objetivo
que es la Reflexin
Diariamente en cada turno debern sesionar dos grupos. Se sugiere que en el
turno matutino, el primer grupo inicie actividades a las 8:00 a.m. y termine a las
10:30 a.m. El segundo grupo deber iniciar actividades a las 11:00 a.m. y terminar
a las 13:30 p.m. Para el turno vespertino, los horarios sugeridos son: de las 14:00
a 16:30 p.m., primer grupo y de 17:00 a 19:30 p.m. el segundo grupo.



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El presente documento, ofrece los lineamientos generales para el funcionamiento
del mdulo DiabetIMSS. El trabajo del personal directivo, y principalmente del
personal, permitirn la mejor organizacin de las actividades y adecuar la forma
de trabajo a las condiciones locales.

Identificacin de los recursos

El cuerpo de gobierno de la unidad:

Selecciona al personal idneo y los invitan a participar en el mdulo
DiabetIMSS. En su caso, gestionan la autorizacin de plazas.
(previa capacitacin).
Designa el rea fsica, aula y consultorio mdico en donde se
ubicara el mdulo.
Identifican el equipo y mobiliario necesario para la integracin del
mdulo.
Definen los materiales de apoyo para la docencia que se encuentran
disponibles en la unidad pizarrn, gises, plumones, rotafolios
,bscula con estadimetro,glucmetro,cinta mtrica, cintas reactivas,
y otros insumos. En caso de no contar con estos, gestionan su
adquisicin.

Criterios de referencia al Mdulo DiabetIMSS

Paciente que padezca Diabetes de cualquier tipo.

Paciente que autorice su referencia al mdulo.

De cualquier edad y sexo.

Con menos de 10 aos de evolucin sin complicaciones crnicas y

Con ms de 10 aos de evolucin, sin complicaciones crnicas.

Sin deterioro cognitivo, psicosis o frmaco dependencia.

Con compromiso de red de apoyo familiar o social.
Sin problemas para acudir una vez al mes para su atencin integral que
incluye una sesin con una duracin de 2 a 2.5 hrs. en el turno al cual
estn adscritos.



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Actividades del Equipo de Salud que conforma el Modulo de DiabetIMSS se
encuentran sealadas en los siguientes documentos Tcnicos Normativos
(Consultar la Gua Tcnica para otorgar Atencin Mdica en el Mdulo
DiabetIMSS a Derechohabientes con diagnstico de Diabetes Mellitus, en
Unidades de Medicina Familiar y Programa de Educacin en Diabetes).

La Coordinadora de Asistentes Medicas o a quien ella designe, agendar a los
pacientes citados para la consulta medica, para las sesiones educativas ser la
Trabajadora Social.

Cmo generar confianza en el equipo.

Indiscutiblemente posterior a la capacitacin del equipo multidisciplinario del
mdulo, pueda sentir incertidumbre o inseguridad en los miembros del equipo de
trabajo. Proporcionar atencin mdica en una forma diferente, a travs de
sesiones educativas seguidas de asistencia mdica, puede no percibirse como
suficiente para lograr prevenir, retrasar y evitar las complicaciones agudas y
crnicas de esta patologa.

Esta misma impresin ocurre en nuestros pacientes, debido que la adopcin de
un determinado estilo de vida gener costumbres profundamente arraigadas, lo
que inevitablemente condiciono el estado de salud actual. Por lo anterior, los
cambios de creencias y actitudes frente a la diabetes no son aceptados de
inmediato.

En efecto, el cambio debe iniciar en forma gradual pero sostenida. Las sesiones
educativas propuestas se encuentran fundamentadas en conocimientos cientficos
validados y que han demostrado ampliamente los beneficios en salud,
incrementando la calidad de vida para los pacientes que adoptan estilos de vida
saludables.

La comunicacin directa, la empatia y el entusiasmo del equipo del mdulo
DiabetIMSS, sern determinantes para transmitir a los pacientes la seguridad de
que se encuentran frente a una nueva alternativa viable, que propone actividades
y metas factibles para el control de su padecimiento.

Para la institucin significa proporcionar servicios mdicos integrales de buena
calidad, con el propsito de resolver las necesidades de salud de los pacientes
diabticos a un costo razonable.

2. DINMICA E INTEGRACIN DE GRUPOS


9

Cuando un grupo se rene surge un proceso nico. Diferentes autores (Le Bon
1920, Yalom, 1985) han observado que cuando la gente pertenece a un grupo es
ms susceptible de influenciar y se siente emocionalmente ms fuerte. Adems,
se experimenta un contagio o intensificacin de emociones, que manejadas
adecuadamente propicia cambios de actitud favorables.

Cuando los grupos se organizan con un lder (mdico y enfermera) y se cuenta
con un objetivo (aprender, solucionar problemas, formar hbitos, desarrollar
habilidades) y establecer un compromiso (responsabilidad de dar lo mejor de s
mismos), es posible establecer los logros y metas comunes.

Yalom ha descrito 12 caractersticas de los grupos efectivos:

Dan esperanza y favorecen el optimismo realista: disminuye la ansiedad.
Dan informacin fcil de entender: breve y oportuna.
Propician el altruismo dentro del grupo: el apoyo social favorece la
adaptacin a la enfermedad.
Desarrollan la socializacin (nuevas amistades y actividades saludables
fuera del grupo).
Permiten el aprendizaje a travs de las experiencias de otros.
Favorecen la expresin verbal de circunstancias y problemas en comn.
Modelan, esculpen y moldean diferentes conductas y habilidades.
Permiten el aprendizaje a travs de comportamientos de imitacin.
Favorecen un sentimiento de pertenencia, unin reciproca y adhesin de
los miembros al grupo (cohesin).
Propician el intercambio de experiencias (identificacin, expresin y
aceptacin de recuerdos que tienen aparejadas emociones dolorosas:
miedo, vulnerabilidad, prdida de la auto estima).
Facilitan la interiorizacin de actitudes personales a travs de preguntas
abiertas (la reflexin permite descubrir causas, significados, asociaciones y
consecuencias de la propia conducta).

El Programa Institucional para la Prevencin y Atencin del paciente Diabtico, el
equipo (Medico y Enfermera) del Mdulo DiabetIMSS combinan el componente
educacional con la discusin estructurada, efectuando:

1. La presentacin didctica del tema.
2. Interacta con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus
dificultades emocionales y problemas.



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3. Identifica y explora el contenido emocional de los participantes.
4. Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista.
5. Elabora conclusiones que favorecen la solucin del problema basados en
los puntos de vista optimistas.
6. Favorece la participacin breve pero significativa de todos los miembros.

Ejemplo:

Tema: hipoglucemia.

Una participante habla de lo asustada e impotente que se sinti cuando tuvo
una hipoglucemia, la vergenza que le dio saber que la sacaron de casa en
pijama y los vecinos la vieron.
El lder pregunta a los dems miembros cundo se han sentido asustados,
impotentes y/o avergonzados.
El lder permite la expresin de las emociones, escucha con atencin y resalta
todo comentario tendiente a hacer un plan objetivo para controlar el problema
en cuestin.

Un grupo operativo es, segn lo ha definido el iniciador del mtodo, Enrique J.
Pichon - Rivire, un conjunto de personas con un objetivo comn, al que
intentan abordar operando como equipo.

La enseanza y el aprendizaje constituyen pasos dialcticos inseparables, son
los integrantes de un proceso nico en permanente movimiento, pero no slo
por el hecho de que cuando hay alguien que aprende tiene que haber otro que
ensea, sino tambin en virtud del principio, de que no se puede ensear
correctamente mientras no se aprenda durante la misma tarea de la
enseanza. De aqu que la mejor forma de aprender es a travs de las
reflexin.

2. 1. Dinmica de grupos Integracin del grupo

Objetivo: Favorecer un ambiente adecuado para la integracin de los miembros
del grupo y promover el aprendizaje significativo.

La dinmica se realiza al inicio de las actividades del grupo y se le conoce como
una tcnica para romper el hielo, proporcionando confianza y confort a los
participantes. Se consideran las siguientes actividades:



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1. Dar tarjetas blancas a cada participante.
2. Cada persona escribir su nombre en la tarjeta (anotar de acuerdo a la
preferencia para dirigirse a el) y colocar en un lugar visible que permita la
identificacin con el resto del grupo.
3. El grupo se colocara sentado en crculo.
4. Se pide a los participantes que se presenten y que digan sus expectativas
del curso (que factores debe contener un buen programa de diabetes).
5. Se escuchan atentamente los nombres de los participantes y las
expectativas del grupo poniendo especial atencin en palabras clave
asociadas a las caractersticas del actual programa.

La enfermera observa con especial nfasis en la recopilacin de datos en cada
intervencin de los pacientes, lo que define con precisin las caractersticas del
modelo de atencin del mdulo DiabetIMSS.

1. Centrado en el paciente: toma en cuenta las preferencias, prioridades,
habilidades, emociones, creencias y hbitos de los pacientes.
2. Relacin colaborativa: Los integrantes del mdulo son los expertos que
brindan informacin, apoyo y buscan las mejores estrategias para educar,
los pacientes son los expertos que conocen sus prioridades e intereses, lo
que quieren y pueden hacer para mejorar el cuidado de la diabetes.
3. Sistematizado: Las actividades subsecuentes permiten asegurar que todos
los pacientes reciban informacin de la misma calidad.
4. Cambio: La adopcin de un nuevo modelo de atencin al paciente
diabtico, ante el fracaso del modelo actual.
5. Uso de nuevos modelos educativos: Propiciar el aprendizaje activo y
desarrollo de nuevas habilidades para el autocuidado de la diabetes, la
prevencin y retardo de complicaciones.
6. Nueva comunicacin mdico paciente: Favorecer cambios de conducta y
estilo de vida saludables.

Se concluye la dinmica de grupo resaltando que las expectativas que ellos tienen
del Programa Institucional de Prevencin y Atencin al Paciente Diabtico a
travs del mdulo DiabetIMSS, son las mismas que tienen los integrantes del
equipo multidisciplinario y que definen al programa.

Bibliografa
Le Bon G 1920, The Crowd: a study of popular mind. Fisher Unwin, New York.
Yalom I 1985, The Theory and practice of group psychotherapy, Ed 3, Basic Books, New York.
Kaplan H, Sadock B 1996, Terapia de grupo, Ed Medica Panamericana, S.A. Tercera Edicin, Madrid.

3. LA ATENCIN CENTRADA EN EL PACIENTE


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Una caracterstica de los servicios de salud con la que se busca incorporar los
deseos, necesidades, aptitudes, valores e intereses de los pacientes en el
proceso de atencin a la salud y en su interaccin con el equipo de salud.

La atencin centrada en el paciente incluye elementos de organizacin
relacionada con el acceso y oportunidad de los servicios, como horarios de
atencin, ubicacin de la unidad, formas de atencin, personal que le atiende y
los elementos de interaccin entre profesionales y pacientes, por ejemplo: qu
tanto es tomado en cuenta el paciente en la toma de decisiones, para el cuidado
de su salud.

Para lograr acercarnos a la atencin centrada en el paciente, es necesario
hacernos las siguientes 2 preguntas:

1. Cules son las necesidades ms comunes de nuestros pacientes con
diabetes?

2. Cules son sus preferencias en cuanto a la atencin por el equipo de
salud?

Es importante tratar de anticiparnos en la atencin de las necesidades de los
pacientes ms que simplemente reaccionar frente a ellas. Los pacientes acuden a
los servicios de salud con una gran variedad de creencias, tipos de personalidad,
y expectativas.

A los pacientes se les proporcionar la informacin necesaria y la oportunidad de
elegir el grado en el que desean participar en la toma de decisiones. El
profesional tiene la capacidad y promover la toma de decisiones compartidas.
Para lograr la participacin activa del paciente es necesario que ste conozca las
alternativas de cmo tratar el problema, los efectos y resultados del tratamiento.
La evidencia apoya que los pacientes que participan en las decisiones tienen una
mejor evolucin clnica.

Las ventajas de la atencin centrada en el paciente incluye:

Disminuye la tensin en la relacin equipo de salud - paciente.
Establece una relacin madura.
Enfatiza las habilidades de comunicacin.


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Promueve la satisfaccin en el equipo con los logros alcanzados.
Un elemento esencial de la atencin centrada en el paciente es el adecuado
manejo de la comunicacin individual o grupal y en donde existen procesos
bsicos:
Empata

Escuchar

Preguntar

Informar

De acuerdo a los objetivos del educador el equipo de salud aplicara diferentes
intervenciones con estas lneas de comunicacin.

Cuando estamos siguiendo al paciente y pretendiendo obtener informacin,
predomina el acto de escuchar. Las preguntas permiten obtener informacin, pero
son una herramienta fundamental para motivar la reflexin y la bsqueda de
respuestas a los problemas que salgan de la mente del paciente.

Es conveniente dar preferencia a las preguntas abiertas. Informar nos permite
proporcionar datos que son importantes para que el paciente tome decisiones y
ayudarle a resolver su ambivalencia - ideas y emociones contradictorias respecto
a un tema. Esta contradiccin, tiene que ser resuelta (entre el paciente y el
prestador de servicio) para lograr un compromiso en el cambio.

Cmo se favorece la atencin centrada en el paciente y el enfoque de
colaboracin con los pacientes:

1. Promover la empata. Comunicarle al paciente que lo estamos tratando de
entender con nuestro lenguaje verbal y corporal. Con ello promover los
cambios en el estilo de vida, como la alimentacin y la actividad fsica.

2. Entender las motivaciones del paciente. Que le gustara mejorar en su
cuidado? Por qu sera importante lograr este cambio? Cmo mejorara
su vida logrando este cambio? Ntese el uso constante de preguntas
abiertas contra el uso de preguntas cerradas que se responden con
respuestas breves o en forma dicotmica de SI y NO.

3. Evitar el reflejo de corregir. La participacin del paciente puede ser inhibida
si el profesional se dedica principalmente a identificar y corregir los errores


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del paciente. Es necesario evitar las discusiones con el paciente para la
aplicacin del modelo.

4. Moderar el estilo directivo. En ocasiones es necesaria la toma de decisin
unilateral del profesional, pero con mayor frecuencia se requiere un trabajo
colaborativo en el que la participacin del paciente es esencial.

5. Las enfermedades crnicas requieren limitar el manejo directivo y
promover la colaboracin.

4.-Educacin en Diabetes

Porque usar la reflexin?

Los estudios de intervencin para mejorar la calidad y cantidad de informacin
con que cuenta la persona con diabetes, se les ha llamado: informacionales.
Estos favorecen el reconocimiento de riesgos y beneficios asociados a la
enfermedad, tratamiento y se subclasifican en dos: didcticos y colaborativos.

Los didcticos ocurren cuando el paciente atiende a la informacin pero no
interacta con el instructor ni participa activamente en las sesiones de enseanza
y la evaluacin de resultados se realiza a travs de exmenes de conocimiento.

Las intervenciones educativas que se enfocan en la adquisicin de informacin
"didcticas" muestran efectos positivos para conocimientos pero no para control
glucmico, presin sangunea y peso (Uusipa, 1996; Bloomgarden, Karmally,
Metzer, 1987; Julius, Groos, Hanenfeld, 1993).

Los estudios informacionales colaborativos ocurren cuando el paciente participa
activamente en el proceso de aprendizaje a travs de discusiones de grupo,
usando la reflexin, planteando metas individuales y modelando su
comportamiento de acuerdo a sus elecciones.

Las intervenciones "colaborativas, centradas en el paciente o de activacin"
(modelo de empowerment) han demostrado efectos positivos en el control
El verdadero viaje hacia el descubrimiento
consiste en tener nuevos ojos y no en buscar
nuevos horizontes.

Marcel Proust
1. La educacin es una cosa
admirable, sin embargo, es
bueno recordar de vez en
cuando que nada se valga la
pena saber; puede ensearse.
Oscar Wilde


15
glcemico a 6 meses con disminucin de 1 % de HbAc1 (Anderson B, Funnel M,
Butler P, Arnold M, Fitzgerald J, Feste C, 1995). Los efectos para control de
lpidos, peso y presin sangunea han sido contradictorios as como los de control
de la glucemia a ms de 1 ao (Campbell, Redman, Moffitt, Sanson-Fisher, 1996,
Erasmo-Melkus, Wylie-Rosett, Hagan, 1992; Brown, Hanis, 1999; Boehm,
Schlenk, Raleigh, Ronis, 1993).

En diabetes, la educacin centrada en la persona que aprende ha mostrado
mayor efectividad para el control metablico, comparada con la educacin
tradicional o didctica. La mayora de los pacientes no se interesan en la
diabetes como un tema ms a conocer, se interesan en su diabetes.

La relacin igualitaria, respetuosa y no directiva entre mdico-paciente, implica el
reconocimiento de que los pacientes poseen recursos innatos que les ayudan a
resolver sus problemas.

Modelo de enseanza basada en la experiencia del paciente:

Modelo de Aprendizaje
Experiencia
Experiencia
Insight
Insight
Cambio
Cambio Reflexin
Reflexin
Gamiochipi M
The Art of Empowerment, 2000, ADA

Experiencia: La totalidad de nuestras percepciones. En cada momento de
nuestras vidas, la experiencia se nutre de toda la informacin que nuestros
sentidos nos dan (ver, or, sentir, tocar, oler, saborear). Dormidos o despiertos,
trabajando o descansando, procesamos las experiencias que nacen de stos
elementos. Entonces, Qu es lo que hace de la experiencia una oportunidad
para aprender?



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Reflexin: Es la parte crucial para transformar una experiencia en un aprendizaje.
La reflexin es el anlisis crtico de una experiencia, con la finalidad de entender
su complejidad, significado, valor y consecuencias. La reflexin requiere que
analicemos en perspectiva una experiencia para que podamos entenderla. El
crecimiento, el aprendizaje y el cambio ocurren cuando reflexionamos.

Insight (revelacin): la reflexin generalmente lleva a la revelacin. El resultado
de la reflexin es hacer aparentes significados, patrones, relaciones y
posibilidades de nuestra experiencia que antes no conocamos. Por ejemplo,
podramos ver una conexin entre experiencias previas y presentes, o podramos
reconocer que nuestra conducta actual es una expresin de pensamientos y
emociones antes desconocidos. Podemos ver nuevas posibilidades en
situaciones antiguas. La revelacin no se da en base a nueva informacin, ms
bien requiere reconocer algo que estaba ah pero nosotros no veamos.

Cambio: Aprendizaje es cambio. Ese cambio se expresa con mayor frecuencia en
la conducta, pero puede involucrar un cambio en la actitud o en la comprensin
que da lugar a un cambio de conducta.

La revelacin se refiere al momento en que nuestras percepciones cambian.
Como se expresa ese cambio en las actitudes, percepciones o conducta es el
aprendizaje.

El proceso es cclico y permanente, el aprendizaje estimula nuevas experiencias
que estimulan mayor reflexin y nuevas revelaciones. El aprendizaje requiere de
una relacin y un ambiente psicolgicamente seguro (respeto, confianza,
comprensin y aceptacin).

Nuestra postura, contacto visual, tono de voz, puede o no expresar empata e
inters. Para que el paciente pueda hablar de sus preocupaciones ms profundas
debe estar seguro de que no se le criticar, juzgar y emitir un juicio de valor.
Para propiciar el aprendizaje significativo se establecer un ambiente en el que la
experiencia personal sea tomada en cuenta y valorada.

DINMICA DE GRUPO

La reflexin en mi vida

La experiencia es una maestra dura, primero te pone la prueba y luego te da la leccin
Vernon Sanders Law
Descubrir es ver lo que todos han visto y pensar lo que nadie ha pensado.
Albert Sent.-Gyorgi


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Considerando que uno de los objetivos fundamentales del Programa Institucional
para la Prevencin y Atencin de la Diabetes (DiabetIMSS) es favorecer el
proceso de reflexin en los participantes, enfatizando que unos de los resultados
de la reflexin es el insigth o revelacin, se recomienda que como equipo de salud
experimentemos este mismo proceso, que esperamos lograr en los pacientes que
asistan al grupo.

Sugerimos llevar a cabo la siguiente dinmica de reflexin:

Quin eres t como profesional de la salud?

(Elige 4 caractersticas positivas e importantes)

Contesta con palabras que hablen claramente sobre un aspecto importante de ti:

1. Las palabras deben ser especficas, personales, concretas, evitando
generalizaciones, vaguedades o racionalizaciones. (5 minutos)

2. De esas cuatro caractersticas cada persona elija la ms importante y lala
a todo el grupo (10 minutos)

Ahora responde las siguientes preguntas (como sera el presente si t tuvieras
que cambiar esa caracterstica). (5 minutos)

a) Qu me sucedera si dejo de ser (________)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

b) Qu cambiara en mi forma de dar la consulta si dejo de ser (_______)?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

c) Cmo repercutira esto en mi auto concepto y en mi vida?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

1. Exposicin individual: cada participante expone brevemente sus respuestas
y recalca durante su discurso que insight logr.
2. Conclusiones (25 minutos)

5. PRINCIPIOS PARA LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA



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La conducta de alimentacin y de actividad fsica es en general aprendida y las
personas pueden aprender nuevas conductas y desaprender hbitos dainos.

Las conductas estn controladas por sus antecedentes y sus consecuencias.

Los antecedentes pueden ser aspectos ambientales, emocionales o cognitivos
que dan lugar a la conducta. Por ejemplo: por medio de seales en el ambiente
(olores y vista de alimentos deliciosos), la presencia de emociones (tristeza,
miedo, ansiedad, alegra, enojo) y la presin social son antecedentes de la
conducta que le dan un marco y favorecen su aparicin.

Las consecuencias ocurren despus de la conducta y mantienen su periodicidad.
Pueden ser reforzante (positiva y deseable) y propiciar que se repita, puede ser
castigante o negativa y propiciar que la conducta se evite.

Cmo se forma un hbito?
Antecedentes

Estmulos que anteceden a la
conducta:

Seales, instrucciones,
gestos o contextos en los
que ocurre la conducta.

Conductas

Respuesta que da el
individuo.
Consecuencias

Eventos que preceden a la
conducta.

Reforzantes (+)
o
Castigantes(-)
La persona esta en casa sola
y triste
Come su postre favorito Desaparece la sensacin de
tristeza despus de comerlo.
(+)
La persona esta en casa sola
y triste
Come su postre favorito Permanece la sensacin de
tristeza despus de comerlo.
(-)

En el caso anterior la persona que experimenta una sensacin de mejora
emocional despus de comer, establecer el hbito de comer el postre favorito
cuando se siente sola y triste.

Sin embargo, en la segunda opcin y suponiendo que la persona despus de
comer su postre favorito experimenta dolor de cabeza, estomacal, intolerancia a
las grasas y malestar, debido a que las consecuencias experimentadas son
negativas, evitar comer postres y no establecer ese hbito cuando est triste y
sola.



19
Entonces; para cambiar la conducta se puede:

1. Cambiar los antecedentes que la controlan.
2. Cambiar los resultados que se obtienen.
La modificacin conductual es un proceso que consta de los siguientes pasos:

1. Reconocer que una conducta es problemtica.
2. Evaluar, medir o monitorear sistemticamente esa conducta.

La medicin de la frecuencia en la conducta puede ser mediante
observaciones directas, evaluaciones hechas por otras personas significativas
o auto evaluaciones (hechas por uno mismo).
Es bsico identificar el grado y naturaleza del problema, sus antecedentes, sus
consecuencias y las condiciones de ocurrencia, es decir, Cul es el
problema?, Cundo ocurre? Cmo ocurre? Ante quienes ocurre?
Quienes resultan afectados? Qu pasa antes de que se de la conducta?
Qu resultados obtiene la conducta?

3. Planear una estrategia para lograr el cambio de la conducta, una vez que el
problema fue identificado y evaluado de manera cuidadosa.

4. Poner en marcha la estrategia planeada (por ejemplo: modificar los
antecedentes de la conducta, usar tcnicas de auto control, etc.)

5. Evaluar los efectos del tratamiento para determinar si se han obtenido los
resultados deseados.
Este punto es fundamental en modificacin de conducta pues marca la
retroalimentacin del proceso. Funcionaron las estrategias y se lograron los
cambios de conducta deseados?

Si la persona ya pudo realizar un cambio en la conducta, entonces nos
enfocaremos en:

El mantenimiento de la conducta.

Si no se ha logrado el cambio de conducta, replantearemos la conducta
como un problema, aplicando diferentes estrategias y tcnicas de solucin
diferentes.

El nfasis se pone en la conducta o comportamiento abierto lo que las personas
hacen, sin embargo los problemas no se ven nicamente en trminos de
conducta abierta. Qu siente la gente (emocin) y qu piensa (cognicin) estn


20
directamente relacionados con la conducta. Por ejemplo: las personas deprimidas,
se sienten tristes (emocin), creen que no pueden hacer nada bien (cognicin) y
se involucran en muy pocas actividades en su vida diaria (conducta). Los
tratamientos conductuales dan especial atencin a la conducta como medio para
cambiar emocin y / o cognicin. A un paciente con depresin se le debe solicitar
involucrarse en actividades sociales, o recreativas para lograr tareas especficas.
El incremento de actividad y el logro de tareas alteran los sntomas depresivos,
incluyendo pensamientos y sentimientos. Por ello la modificacin de conducta se
centra en la conducta como un fin y como medio para cambiar emocin y
cognicin.

En el enfoque conductual se reconoce la flexibilidad de la conducta o la
posibilidad de explicar su cambio cuando se proporcionan experiencias de
aprendizaje, por ello es conveniente prescribir ensayos conductuales explcitos, a
fin de lograr un entrenamiento en el que se apliquen las nuevas habilidades
aprendidas en circunstancias reales.

Bibliografa
Kazdin, A 1996, Modificacin de la conducta y sus aplicaciones prcticas, Ed. El Manual Moderno, Mxico.


21

6. El concepto de Caja de Herramientas

En el cuidado de la diabetes, el cambio de conducta es una necesidad
fundamental para el logro de las metas de cuidado, el mantenimiento de la
calidad de vida y el bienestar general.
Nada ms difcil que iniciar un cambio de conducta y mantenerlo a largo plazo,
hasta alcanzar las metas del cuidado exitoso de la diabetes.
La caja de herramientas se refiere a una serie de tcnicas y estrategias a las
que podemos recurrir para favorecer el cambio de conducta.
El uso de algunas de ellas es indispensable al inicio de la enfermedad y otras son
ms tiles cuando el paciente ya decidi cambiar su estilo de vida.
En la siguiente imagen se esquematiza el uso de las tcnicas que todos los
profesionales de la salud podemos usar para favorecer el cambio de conducta en
el paciente.

El cambio conductual
Modificacin
Conductual

Empowerment (activacin, relacin colaborativa o centrada en el paciente),
se refiere al uso de preguntas abiertas para favorecer la reflexin en el
paciente que le permitir determinar: Qu parte de vivir con diabetes es la
peor para l ella?, Cmo le hace sentir eso?, Qu est dispuesto a


22
hacer para solucionar esa dificultad? y Qu obstculos podra encontrar en
la solucin de ese problema y como los podra solucionar?

Este ejercicio de reflexin lleva al paciente desde la contemplacin hasta la
accin, todo ello en el contexto de sus prioridades, intereses, habilidades,
hbitos y expectativas; asimismo lo involucra en la toma de decisiones
importantes del tratamiento y le da la posibilidad de elegir entre diferentes
acciones saludables.

Entrevista motivacional. Es un estilo teraputico creado para ayudar al equipo
de salud a trabajar con pacientes en su fluctuacin entre conductas y
pensamientos opuestos. El empleo de esta tcnica favorece el uso de un
lenguaje que alienta el cambio de conducta en el paciente y minimiza la
resistencia.

Como se puede ver, el empleo de estas dos estrategias (empowerment y
entrevista motivacional) ser indispensable durante todo el curso de la
enfermedad y de la relacin medico-paciente, para aumentar la probabilidad del
cambio de estilo de vida.

Modificacin conductual: Cuando la persona ha decidido iniciar un cambio de
estilo de vida, las tcnicas de modificacin de conducta le ayudarn lograr el
cambio y mantenerlo a largo plazo.

Resumiendo: Para favorecer el cambio conductual, el profesional de la salud
debe propiciar un ambiente colaborativo promoviendo:

Respeto, confianza, comprensin y aceptacin.

Aprendizaje significativo: experiencia personal.

Evitar criticar, juzgar, enjuiciar, reprobar o censurar (ser emptico).

Fomentar la reflexin en sus pacientes haciendo preguntas abiertas sobre:
ideas, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad y el tratamiento
sobre sus vidas.

La toma de decisiones en el paciente.

Tomar en cuenta las preferencias, hbitos y prioridades del paciente para
planear el tratamiento.



23

7. CONOCIENDO EL PLATO DEL BIEN COMER.
MANEJO NUTRICIO DEL PACIENTE CON DIABETES
En el siguiente documento se expondrn los conceptos a tratar con los pacientes

en los distintos escenarios de atencin, esto es, principalmente en la consulta y
las sesiones grupales. Los temas incluidos son los siguientes:
Sesin 5
a) Alimentacin saludable y plato del bien comer
b) Estimacin de porciones
Sesin 6
c) Cuenta de hidratos de carbono, lectura de etiquetas y uso de edulcorantes
d) Cuenta de grasas

Se sugiere la siguiente secuencia de abordaje de las distintas temticas:

EDUCACIN EN NUTRICIN. Secuencia de aplicacin.

I. Alimentacin saludable y Plato del
Bien Comer: Conceptos bsicos para
una buena alimentacin.
.
rupos de alimentos.
a) Cmo estn conformados.
b) Qu aportan a la dieta.
2.-Elecciones saludables de alimentos.
II. Estimacin de porciones Gua de estimacin de porciones por grupos de alimentos. (Anexo 2 de la
Gua de Prctica Clnica para el Escrutinio, Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes y sus Complicaciones en el IMSS
Conteo de hidratos de carbono

Conteo bsico de hidratos de carbono (hidratos de carbono)
a) Alimentos que aportan hidratos de carbono
b) Porciones de hidratos de carbono
c) Lectura de etiquetas de valor nutrimental (conteo de Hidratos de
carbono y grasas).
d) Requerimientos y recomendaciones de consumo de hidratos de
carbono
Alternativa para disminuir el numero de porciones de hidratos de carbono
e) Uso de edulcorantes
IV. Conteo de grasas 1. Conteo de grasas (lpidos)
Alimentos que aportan grasas y sus porciones
Requerimientos y recomendaciones de consumo de grasas
Se recomienda conocer, explicar y analizar los diferentes conceptos de acuerdo a las

caractersticas individuales de los pacientes o de los grupos, considerando variables como grado
de cooperacin e involucramiento y reflexin del paciente, logrando que el paciente comprenda y
aplique, estatus de la enfermedad y habilidades de autocuidado.


24
I. Alimentacin saludable y el Plato del Bien Comer

Cmo explicar el Plato del Bien Comer paso a paso.

PASOS
Explicar
1. Que el Plato consiste en tres
grupos de alimentos y cules son.
2. Los alimentos que conforman
cada grupo.
3. Qu grupos no estn incluidos en
el Plato y qu alimentos lo conforman.
4. Qu aporta cada grupo de
alimentos.
5. Recomendaciones adicionales
para seleccionar los alimentos de cada
grupo.
6. Elecciones saludables para una
buena alimentacin.

La informacin que debe manejar, reflexionar y utilizar en cada uno de estos

pasos se explica a continuacin:

P PA AS SO O 1 1. . G Gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s

El Plato del Bien Comer identifica a tres grupos de alimentos:

1. Grupo Verde: Verduras y Frutas
2. Grupo Amarillo: Cereales y Tubrculos
3. Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA).

P PA AS SO O 2 2. . C C m mo o s se e c co on nf fo or rm ma an n l lo os s g gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s? ?

Grupo Verde: Verduras y Frutas:
Verduras: acelgas, verdolagas, quelites, espinacas, flor de calabaza, huauzontles,
nopales, brcoli, coliflor, calabaza, chayote, chcharo, tomate, jitomate, jcama,
hongos, betabel, chile poblano, zanahoria, pepino, lechuga entre otras.


25
Frutas: guayaba, papaya, meln, toronja, lima, naranja, mandarina, pltano,
zapote, ciruela, pera, manzana, fresa, chicozapote, mango, mamey, chabacano,
uvas, entre otras.

Grupo Amarillo: Cereales y Tubrculos
Cereales: maz, trigo, avena, centeno, cebada, amaranto, arroz y sus productos
derivados como: tortillas y productos de nixtamal, cereales industrializados, pan y
panes integrales, galletas y pastas.
Tubrculos: papa, camote y yuca.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA)
Leguminosas: frjol, haba, lenteja, garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco,
soya texturizada.

Alimentos de origen animal: leche, queso, yogur, huevo, pescado, mariscos, pollo,
carnes, embutidos.

P PA AS SO O 3 3. . G Gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s n no o i in nc cl lu ui id do os s e en n e el l P Pl la at to o d de el l B Bi ie en n C Co om me er r

El Plato del Bien Comer NO incluye dos grupos de alimentos que son:

1. Los azcares
2. Los aceites y grasas

Los azcares estn conformados por: azcar, mieles, mermeladas, chocolate,
caramelos, ate, jugos industrializados y refrescos, entre otros.

Los aceites y grasas incluyen aceites (soya, canola, maz, olivo, etc.) y grasas
como mantequilla, manteca, mayonesa, margarina, crema, chorizo, tocino,
aguacate, aceitunas, almendras, nuez, entre otros.

Estos dos grupos de alimentos han sido omitidos en el Plato de Bien Comer.

Deber advertirse al paciente que los alimentos de estos dos grupos aportan en
muy poca cantidad de alimento una gran cantidad de caloras por lo que su
consumo se considera de alto riesgo, adems de que, por ejemplo, las grasas de
origen animal son fuentes importantes de colesterol y grasas saturadas por lo que
su consumo debe ser controlado.

Dentro de estas grasas, se encuentran algunas cardioprotectoras como son:
aguacate, nuez, pistache, almendra, pepitas, cacahuate con cscara; as como la


26
recomendacin de consumir alimentos que contienen aceite omega 3 como son:
aceite de pescado, aceite de olivo, aceite de canola, no obstante este beneficio,
debe controlarse su consumo por la cantidad de caloras que contienen estos
alimentos.

Es importante recomendar que la grasa al guisar no se caliente hasta que
desprenda humo, ya que esto hace que las grasas poli y monoinsaturadas se
transformen en grasas saturadas, de igual manera no reutilizar sobrantes de
aceites ya utilizados para guisar ya que estas grasas son de alto riesgo para la
salud.

P PA AS SO O 4 4. . Q Qu u a ap po or rt ta an n l lo os s d di if fe er re en nt te es s g gr ru up po os s d de e a al li im me en nt to os s

Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales. Igualmente dan color a
la alimentacin.

Aportan principalmente energa (caloras). Con una buena seleccin pueden ser
una buena fuente de fibra y de protenas; esto es: cereales integrales y cereales
preparados sin grasa adicional o azcar como sera el caso del pan dulce y los
tamales.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal (AOA)
Aportan principalmente protenas, hierro, grasas y vitaminas.

P PA AS SO O 5 5. . E Ex xp pl li ic ca ac ci io on ne es s a ad di ic ci io on na al le es s p pa ar ra a c ca ad da a g gr ru up po o d de e a al li im me en nt to os s


Informacin complementaria:

Se recomienda variar la seleccin de frutas y de verduras entre comidas y
de un da a otro ya que cada una es buena fuente de nutrimentos distintos. Es
decir, si un da se elige manzana, pltano y acelgas, al otro da variar y
escoger, por ejemplo, pia, meln y brcoli.
Se recomienda consumir las frutas enteras y no en jugos ya que stos,
para su preparacin, requieren porciones mayores del alimento para una


27
porcin regular, adems de que, generalmente, han perdido en su
preparacin la fibra e incrementa la cantidad de hidratos de carbono por
porcin.
Verduras como los chiles secos, la calabacita, las acelgas, las espinacas,
las verdolagas, los huauzontles, los quelites, el tomatillo, el chile poblano y
los hongos son buenas fuentes de hierro. Para la mejor absorcin del hierro
de estos alimentos es importante acompaarlos con alguna buena fuente de
vitamina C como son los ctricos.



Se recomienda seleccionar los alimentos preparados con cereales
integrales.
Se recomienda evitar los cereales que en su preparacin se haya aadido
azcar y grasa. Ejemplo: pan dulce, tamales, pastas con cremas.
La combinacin de cereales y leguminosas aporta protenas de buena
calidad que pueden sustituir a las que dan los Alimentos de Origen Animal
que suelen ser de un costo mayor y que adems aportan cantidades
importantes de colesterol y grasas saturadas.

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal


Las carnes rojas son las mejores fuentes de hierro en la dieta, sin embargo
deber procurarse su consumo moderado ya que tambin son fuentes de
colesterol y grasas saturadas.
Los lcteos son una excelente fuente de calcio.
Las leguminosas son una buena fuente de protena de bajo costo que no
contiene grasas saturadas ni colesterol y que aporta fibra.
Para hacer una mejor seleccin de los alimentos de este grupo considerar:
o Seleccionar leche y yogur descremados.
o Retirar la piel del pollo y pavo.
o Seleccionar embutidos de pavo y consumirlos moderadamente por
su alto contenido de sodio.


28
o Preferir el consumo de claras, evitando el huevo entero.
o Privilegiar el consumo de pescado sobre otras carnes.
o Preferir quesos blancos y no amarillos, por su alto contenido en
grasas.

P PA AS SO O 6 6. . E El le ec cc ci io on ne es s s sa al lu ud da ab bl le es s p pa ar ra a u un na a b bu ue en na a a al li im me en nt ta ac ci i n n

Las recomendaciones sealadas previamente pueden complementarse con las
siguientes:

- Incluir un alimento de cada grupo (Verde, Amarillo y Rojo) en cada comida
(Desayuno, Comida, Cena).
- Consumir al menos 6 vasos de agua sin azcar al da.
- Evitar preparaciones altas en grasas y caloras: fritos, capeados,
empanizados, moles y pipianes. Preferir: asados, horneados, guisados,
empapelados.
- Evitar al mximo las grasas de origen animal: manteca, crema, mayonesa,
chorizo, tocino. Preferir grasas de origen vegetal: aceites, aguacate y
oleaginosas como nueces y almendras.

MATERIAL DE APOYO PARA LAS EXPLICACIONES INDIVIDUALES Y
GRUPALES

Para apoyar las explicaciones de este apartado se incluyen en anexos los
siguientes materiales:

1. Mi plato Diagrama de un plato similar al Plato del Bien Comer pero vaco,
de manera que el paciente pueda dibujar cmo se ve realmente el plato en el
que l / ella come y pueda retroalimentrsele al respecto.
2. Los colores de mi alimentacin Formato de registro de alimentos de

acuerdo al Plato del Bien Comer donde registre por grupos lo que consume.
Esta herramienta pretende favorecer el auto monitoreo de la alimentacin.

3. Gua breve de explicacin del Plato del Bien Comer Incluye en una
pgina los conceptos de este apartado. Pretender ser una gua rpida para la
explicacin completa del Plato del Bien Comer.


29

NFORMACIN COMPLEMENTARIA PARA EL APLICADOR

En nuestro pas, los conceptos bsicos de alimentacin estn enunciados en la Norma
Oficial Mexicana 043 (NOM-043-SSA2-2005, Servicios bsicos de salud. Promocin y
educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin).
Esta norma incluye los conceptos de dieta correcta o dieta recomendable y una
representacin grfica. El Plato del Bien Comer, que resume varios de los conceptos
bsicos de la Dieta Correcta.

De acuerdo a la NOM-043, se considerar Dieta correcta a la que cumple con las
siguientes caractersticas:
Completa.- Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada
comida alimentos de los 3 grupos.
Equilibrada.- Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre s.
Inocua.- Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque est
exenta de microorganismos patgenos, toxinas y contaminantes y se consuma
con moderacin.
Suficiente.- Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera
que el sujeto adulto tenga una buena nutricin y un peso saludable y en el caso
de los nios, que crezcan y se desarrollen de manera correcta.
Variada.- Que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas.
Adecuada.- Que est acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y
ajustada a sus recursos econmicos, sin que ello signifique que se deban sacrificar
sus otras caractersticas.

7.1. Gua de estimacin de porciones por grupos de alimentos

Adicional a las recomendaciones de tipo cualitativo de las que ya se ha hablado,
debern considerarse las cantidades de los alimentos.

De forma ideal, el nmero de porciones por grupos de alimentos que un individuo
debe comer, deber determinarse individualmente, sin embargo esto no siempre
es posible o no siempre representa la mejor opcin para el paciente. En estos
casos pueden complementarse las recomendaciones cualitativas con la siguiente
orientacin sobre la cantidad de lo que debe comer:



30

GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIN
ES IGUAL A:
TIPS!
Grupo Verde:
Frutas

Ciruela, chabacano,
guayaba, higo, lima,
pltano dominico.
3 piezas Una porcin es
aproximadamente lo
equivalente a un puo de
fruta.

No consumir ms de una
a dos porciones por
comida.

1 Puo o 1 taza es igual a
1 racin
Duraznos, mandarinas,
tejocote, tuna.
2 piezas
Manzana amarilla,
naranja, mango manila,
toronja.
1 pieza
Pltano tabasco, mango
ataulfo o mango petacn,
pera, mamey, zapote
negro.
pieza
Zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o
mandarina.
taza
Fresa, uva verde, gajos
toronja, meln, papaya,
sanda.
1 taza
Grupo Verde:
Verduras
Verduras crudas 1 taza

Una taza = un puo de
adulto.
Media taza= un puo de
nio.

Consumir al menos tres
porciones al da

Consumir al menos tres
porciones al da.
Verduras cocidas

**La papa y el elote NO
son verduras.

taza


31

GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIN
ES IGUAL A:
TIPS!
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubrculos
Arroz, pasta cocida,
cereal sin azcar,
avena, grano de
elote cocido.

taza DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir ms
de dos porciones al da.

COMIDA: No consumir ms de tres
porciones.

Palomitas naturales 2 tazas
Bolillo, telera integral
sin migajn, media
noche, bollo de
hamburguesa, barra
de cereal, papa
mediana.
pieza

Tortilla de maz, pan
de caja integral,
negro o multigranos,
elote, hot cake
casero.
1pieza

NO consumir ms de 3 porciones
por comida.
Galletas simples o
papas de cambray.
4 piezas

DESAYUNO, CENA Y
REFRIGERIOS: No consumir ms
de dos porciones al da.
Tamal de 8 x 6cm
aproximadamente
pieza
4 piezas


32

GRUPO ALIMENTOS
UNA PORCIN
ES IGUAL A:
TIPS!
Grupo
Rojo:
Legumino
sas
Leguminosas cocidas:
frijol, haba, lenteja,
garbanzo, alverjn,
alubia, chcharo seco,
soya texturizada.

taza Consumir una a dos porciones
por ocasin.

Grupo
Rojo:
Alimentos
de Origen
Animal
Bistec de res, pechuga
de pollo aplanada o filete
de pescado.
1 porcin
equivale
a 30 g.
La recomen-
dacin al da
para
Hombres
120g
Mujeres
90g
Comida: No consumir ms de
una porcin al da.
1 porcin para el consumo al da
es aproximadamente lo
equivalente a un palma de mano
(hombre o mujer
respectivamente).

* Evitar esta seleccin en desayuno y cena.
Leche, yogurt entera,
descremada
1 taza Desayuno y Cena: No consumir
ms de una porcin
Muslo o pierna de pollo
sin piel
1 pieza Comida: No consumir ms de
una porcin por da.

* Evitar esta seleccin en
desayuno y cena.
Albndigas de res, pollo
o pescado
2 piezas Comida: No consumir ms de
una porcin por da.

* Evitar esta seleccin en
desayuno y cena.
Quesos frescos (panela)
en rebanada, jamn o
pechuga de pavo en
rebanada.
2 rebanadas
delgada
Desayuno y Cena: No consumir
ms de una porcin por comida.
Salchicha de pavo,
huevo
1 pieza
Claras de huevo 2 piezas
Atn en agua lata



33
En relacin a las bebidas alcohlicas, se recomienda que en el paciente con
diabetes su consumo sea moderado. Es permisible menos de 1 porcin al da
para mujeres adultas y menos de 2 porciones al da para hombres adultos 1
porcin de alcohol y es equivalente a 360 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml
de bebidas destiladas. Cada porcin aporta 15 g de alcohol. Nota: El consumo de
moderado de alcohol, en conjunto con los alimentos, tienen un efecto agudo
mnimo en la glucemia.

7.2 Conteo de Hidratos de Carbono

Cmo explicar el conteo de hidratos de carbono paso a paso.

1. Explicar qu alimentos aportan hidratos de carbono.
2. Ensear qu es una porcin de hidratos de carbono y qu cantidad de
alimentos aportan una porcin de hidratos de carbono.
3. Conocer la cantidad de hidratos de carbono que aportan los alimentos
industrializados a travs de las etiquetas de valor nutrimental.
4. Explicar cmo saber si el consumo de hidratos de carbono est siendo
adecuado o alto.
5. Ensear qu son los edulcorantes y cmo pueden servir para reducir el
consumo de hidratos de carbono.

PASO 1. Alimentos que aportan hidratos de carbono

Como primer paso para comprender e instrumentar el conteo de hidratos de
carbono debe saberse qu alimentos aportan hidratos de carbono a la dieta.
Estos alimentos son:
- Cereales y tubrculos
- Frutas
- Leguminosas
- Leche y yogur
- Azcares
- Verduras
PASO 2. Qu es una porcin de hidratos de carbono

Una porcin de hidratos de carbono es igual a una racin de comida que aporta
15 g de hidratos de carbono, por lo tanto una porcin de hidratos de carbono es


34
igual a 15 g. Las porciones de alimentos que aporta 15 g de hidratos de carbono
son las siguientes:

1 racin de hidratos de carbono es igual a:
Cereales y tubrculos
taza de cereal, arroz o pasta, elote
cocido.
1 pieza de tortilla, pan de caja o papa chica
bolillo o telera
4 galletas simples
pieza de: tamal
2 galletas dulces

Leguminosas
taza de frjol,
lenteja, haba,
garbanzo, etc.
cocidos.

Azcares
2 galletas dulces
1 cucharadas de azcar, miel,
mermelada, chocolate, cajeta
5 caramelos o gomitas
1 paleta de agua
1/3 de taza de jugo industrializado
taza de refresco

1 racin de hidratos de carbono es a:
Frutas
pieza de: pltano, pera, mango, toronja.
1 pieza de: manzana, higo, naranja.
2 piezas de: durazno, mandarina, tejocote,
tuna.
3 piezas de: ciruela, chabacano, guayaba,
higo, pltano dominico.
taza de: uvas, zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o mandarina.
1 taza de: fresa, gajos de toronja, meln,
papaya, sanda.
Leche y yogur
1 taza de leche
1 taza de yogur
Verduras
taza verduras cocidas
1 taza verduras crudas

**IMPORTANTE**
Slo se contabilizan si se
consumen tres o ms pociones.

La unificacin de la medida de una taza =240 ml

Es importante que transmita al paciente que el consumo de hidratos de carbono
est directamente relacionado con los valores de su glucosa en sangre, donde a
mayor consumo, mayores sern las glucemias. Puede usar algn grfico como el
siguiente para reforzar este concepto:

PASO 3. Hidratos de carbono en los alimentos industrializados: las
etiquetas de valor nutrimental

Para conocer el contenido de hidratos de carbono de los alimentos
industrializados y empacados deben consultarse las etiquetas de valor
nutrimental.

Para consultar la informacin sobre hidratos de carbono en las etiquetas de valor
nutrimental deben seguirse los siguientes pasos:


35

Informacin Nutrimental
Tamao de porcin: 1 pieza: 22g
Porciones por empaque: 2
Pasos para interpretar etiquetas de valor
nutrimental
Identifique el tamao de la porcin y el total
de hidratos de carbono que contiene una
porcin. Es importante recordar que los
Azcares, en caso de venir consignados en la
etiqueta, ya estn incluidos en el total de los
hidratos de carbono.

Compare el tamao de la porcin del
alimento contra el tamao de la porcin
consumida. Recuerde que muchas veces la
presentacin del producto incluye ms de una
porcin. Si la porcin que se consumi es
diferente al tamao de la porcin de la etiqueta,
la cantidad de hidratos de carbono deber
estimarse considerndolo.

Calcule las porciones de hidratos de carbono
consumidas dividiendo el nmero de los
hidratos de carbono consumidos entre 15.

Si el alimento contiene ms de 5g de fibra por
porcin, reste los gramos de fibra del total de
gramos de hidratos de carbono consumidos.
Cantidades por porcin

Contenido energtico 90 kcal
Grasas (lpidos)
De las cuales:
2.7 g
Grasas saturadas 0.8 g
Grasas trans 0.0 g
Grasas monoinsaturadas 1.4 g
Grasas poliinsaturadas 0.4 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Hidratos de carbono
De los cuales
15.5 g
Fibra diettica 1.8 g
Azcares 0.0 g

Protenas 1.7 g

Yodo 15.2%
Vitamina E 12.4%
Vitamina A 10.5%
Vitamina B12 9.1%
Vitamina B6 8.2%
cido flico(B6)
7.5%
Vitamina B1 7.2%
Vitamina B2 7.2%
Vitamina C 7.1%
Zinc 6.5%
Hierro 6.0%
Niacina (B3)
5.2%

Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR)
estn basados en las recomendaciones establecidas par
la poblacin mexicana dentro de la NOM-051-SCFI-1994

+
+
31g / 15=2.06 Dos raciones de hidratos
de carbono.
Tamao de la porcin: 1 pieza: 22g
Total de hidratos de carbono por
porcin: 15.5 g
Tamao de la porcin: 1 pieza 22g
Hidratos de carbono: 15.5g
Porcin consumida: 2 piezas 44g Hidratos
de carbono: 31 g
+


36
P PA AS SO O 4 4. . E Ev va al lu ua ar r s si i e el l c co on ns su um mo o d de e h hi id dr ra at to os s d de e c ca ar rb bo on no o e es s a ad de ec cu ua ad do o o o a al lt to o

El paciente puede evaluar comida por comida, que su consumo de hidratos de
carbono sea adecuado. En trminos generales la recomendacin de consumo de
hidratos de carbono se resumen en las siguientes dos reglas:

Regla #1
En el desayuno, comida y cena consumir un mximo
4 raciones de hidratos de carbono (equivalente a 60 gramos).

Regla #2
En las colaciones consumir un mximo
2 raciones de hidratos de carbono (equivalente a 30 gramos).

Nmero de porciones de hidratos de carbono por comida (gramos de
hidratos de carbono) Caloras aproximadas (kcals)

Para prdida de peso Para mantenimiento de peso Para sujetos activos
Mujeres 3-4 (45-60g) 4-5 (60-75g) 5-6 (75-90g)
Hombres 4-5 (60-75g) 5-6 (75-90g) 6-7 (90-105g)
Importante: Si se toman colaciones o refrigerios, reste esa porcion de la comida
Esta tabla puede completarse con la siguiente:

Nmero de porciones de hidratos de carbono por comida (gramos de HC)

Calorias aproximadas (Kcals) Porciones por comida Porciones por refrigerio (optativo)
1200- 1500
(para prdida de peso)
3 (45g) 1 (15g)
1600-2000
(para mantenimiento de peso)
4 (60g) 2-3 (30-45g)
2100-2400
(para sujetos activos)
5 (75g) 4-6 (60-90g)

P PA AS SO O 5 5. . Q Qu u s so on n l lo os s e ed du ul lc co or ra an nt te es s y y c c m mo o p pu ue ed de en n a ap po oy ya ar r a al l p pa ac ci ie en nt te e p pa ar ra a
r re ed du uc ci ir r s su u c co on ns su um mo o d de e h hi id dr ra at to os s d de e c ca ar rb bo on no o

Actualmente se sabe que la sacarosa no produce incrementos en la glucosa
sangunea ms que lo que lo hacen otros alimentos con cantidades equivalente
de hidratos de carbono, por lo que no debe restringirse como tal. Sin embargo, la


37
sacarosa nicamente aporta caloras a diferencia, por ejemplo, de los hidratos de
carbono de las frutas que adems aportan nutrimentos como fibra y varias
vitaminas.

Es importante que el paciente conozca que los edulcorantes son alternativos a la
sacarosa (azcar de mesa) ya que estos le permitirn consumir como alternativa
en la sustitucin de azcar.
Los edulcorantes no energticos aprobados se mencionan en la siguiente tabla,
as como sus caractersticas:

Edulcorant
e
Kcals/g Nombre comercial
(ejemplos)
Descripcin
Sacarina 0 Sweet and Low

Presentacin comercial en sobres color
rosa.

Aspartame 4 NutraSweet Presentacin comercial en sobres color
azul.
Acesulfam
e-K
0 En combinacin con
aspartame para
endulzar refrescos,
yogurs
-----
Sucralosa 0 Splenda

Presentacin comercial en sobres color
amarillo.
** Este edulcorante puede usarse para
hornear o preparar alimentos que
requieren cocciones a alta temperatura.
Neotame 0 Neotame Uso poco difundido en Mxico por su
muy reciente introduccin comercial.

La sustitucin de sacarosa por alguno de estos edulcorantes es una opcin
segura para reducir el consumo de caloras vacas y permitir que stas puedan
ser sustituidas por caloras provenientes de alimentos ricos en fibra y en otros
nutrimentos de relevancia sin sacrificar el sabor del alimento.
Estos edulcorantes no slo se consumen en forma granulada sino que muchas
veces se han usado en productos industrializados como endulzante. Los
alimentos sin azcar que incluyen edulcorantes son:

- Refrescos sin azcar o refrescos light.
- Gelatina sin azcar.
- Polvos para preparar agua sin azcar.
- Caramelos para diabtico.



38
Es muy importante que transmita al paciente que estos productos:

No provocan prdidas mgicas de peso,
Su seguridad se ha probado por lo que pueden consumirse con confianza,
Aportan 0 caloras y 0 gramos de hidratos de carbono.

IMPORTANTE!!

La sacarosa produce respuestas glucmicas posprandiales mayores en
comparacin con la fructosa y los almidones, sin embargo, este efecto se debe
contrastar con el inconveniente de que la fructosa puede afectar las
concentraciones de lpidos plasmticos. Es importante que tenga en cuenta que
el edulcorante alternativo a la sacarosa de menor costo es la fructosa por lo que
es muy comn que los pacientes la adquieran. Su nombre comercial ms comn
es Azcar BC. Debe indicar al paciente que evite elegir este tipo de edulcorante
ya que provoca elevacin de los triglicridos.

Por lo tanto, la sustitucin de sacarosa por fructosa no es recomendable en la
dieta el paciente con diabetes, sin que esto signifique que deba limitarse o
restringirse la fructosa que naturalmente contienen algunos alimentos (frutas y
verduras principalmente). La fructosa que viene en estos alimentos generalmente
aporta no ms del 3 a 4% del total de la ingesta energtica total.

GRUPALES

1. Contando mis hidratos de carbono Formato de registro de alimentos
para contar comida por comida los hidratos de carbono consumidos. Incluye gua
de alimentos con su contenido de hidratos de carbono. Esta herramienta pretende
favorecer el automonitoreo de la alimentacin.

*** Para evaluar de forma ms personalizada el requerimiento de Hidratos de
Carbono a travs de los requerimientos de energa puede consultar la Gua de
estimacin de requerimientos. Se recomienda que los clculos personalizados
sean asignados por los profesionales de Nutricin (Nutricionista Dietista).
7.3 Conteo de grasas (lpidos)


39

El consumo de grasas no slo ha sido asociado al riesgo de desarrollar diabetes
sino tambin al control y evolucin de la enfermedad una vez que ya est
presente. Una dieta baja en lpidos promueve prdida de peso y correccin de
dislipidemias (colesterol alto, triglicridos altos, etc) o bien, previene estas
condiciones.

El control del consumo de grasas sera un paso avanzado en el abordaje
teraputico nutricio del paciente con diabetes que puede ser abordado una vez
que el paciente haya comprendido e instrumentado correctamente los
conocimientos bsicos de dieta correcta y conteo de hidratos de carbono.

Cmo explicar el conteo de grasas paso a paso.

1. Explicar qu alimentos aportan grasa.
2. Ensear cunta grasa aportan los distintos alimentos.
3. Recordar que tambin la cantidad de grasa que aportan los alimentos
industrializados puede conocerse a travs de las etiquetas de valor
nutrimental.
4. Explicar cmo saber si el consumo de grasas est siendo adecuado o alto.

P PA AS SO O 1 1. . Q Qu u a al li im me en nt to os s a ap po or rt ta an n g gr ra as sa as s

Como primer paso para comprender e instrumentar el conteo de grasas se debe
saber qu alimentos aportan hidratos de carbono a la dieta. Estos alimentos son:

- Cereales con grasa.
- Alimentos de origen animal.
- Leche y yogurt.
- Aceites y grasas.
- Azcares y grasas.



40
P PA AS SO O 2 2. . C Cu u n nt ta a g gr ra as sa a a ap po or rt ta an n l lo os s d di if fe er re en nt te es s a al li im me en nt to os s

Si se opta por recomendar conteo de grasas al paciente, ste deber identificar la
cantidad de grasas que contienen los alimentos que consume.

Los alimentos que aportan grasas (lpidos) as como su porcin estndar y
contenido de grasas por porcin se resumen en la siguiente tabla:

GRUPOS DE
ALIMENTOS
CONTENIDO DE
LPIDOS POR
PORCIN
PORCIONES
Cereales con
grasa

5
Pieza de bisquet, pan dulce, cuernito.
Pieza de tamal
taza de: Pur de papa mediana
1 pieza de: Tortilla de harina, tostadas de maz fruta, hot cake,
casero, waffle.
2 pzas de galletas dulces
Alimentos de
Origen animal

5
30 gramos de cualquier carne, queso o embutido.
1/3 de pieza de pollo sin piel
1 huevo entero o 2 claras de huevo.

Leche y Yogur

2
Descremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 1/2 taza de
jocoque,
3 cucharadas de leche en polvo.
4 Semidescremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur.
8 Enteros: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 4 cucharadas de leche
en polvo. taza de leche evaporada.

Aceites y
grasas

5
1 cucharadita: de aceite,crema, margarina, mantequilla.
2 cucharaditas de: aderezo.
1 cucharada de: Pepitas, nuez, cacahuate, almendra, semilla de
girasol.
2 cucharadas: Guacamole.
1/3 de pieza de aguacate
Azucares con
grasa

5
15g de Chocolate con azcar, cocada.
1 Cucharada de chocolate en polvo.
1 Cucharada de mayonesa
de taza de flan o mole.

El contenido de grasas que contienen los alimentos industrializados puede ser
consultado en la etiqueta de valor nutrimental identificando la leyenda de Grasas
Totales (en gramos).


41


Grasas (lpidos) De las cuales: 2.7 g
Grasas trans 0.0 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Carbohidratos De los cuales 15.5g
Fibra diettica
Azcares

Proteinas 1.7g
Yodo 15.2%
Vitamina E 12.4%
Vitamina A 10.5%
Vitamina B12 9.1%
Vitamina B6 8.2%
cido flico(B6) 7.5%
Vitamina B1 7.2%
Vitamina B2 7.2%
Vitamina C 7.1%
Zinc 6.5%
Hierro 6.0%
Niacina (B3) 5.2%
Los porcentajes de Ingesta Diaria Recomendada (%IDR) estn basados en las
recomendaciones establecidas para la poblacin mexcana dentro de -SCFI-1994.


Grasas trans 0.0 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Fibra diettica
Azcares

Proteinas 1.7g
Yodo 15.2%
Vitamina E 12.4%
Vitamina B1 7.2%
Vitamina B2 7.2%
1. Tamao de la porcin: en
este caso es una pieza de 22
gramos.
2. Nmero de porciones por
paquete: 2 porciones
3. Cantidad de grasa por
porcin: 2.7gramos.


42
Vitamina A 10.5%
Vitamina B12 9.1%
Vitamina B6 8.2%
cido flico(B6) 7.5%
Vitamina C 7.1%
Zinc 6.5%
Hierro 6.0%
Niacina (B3) 5.2%


Grasas trans 0.0 g
Colesterol 0.24 mg

Sodio 51.3 mg

Fibra diettica
Azcares

Proteinas 1.7g
Yodo 15.2%
Vitamina E 12.4%
Vitamina A 10.5%
Vitamina B12 9.1%
Vitamina B6 8.2%
cido flico(B6) 7.5%
Vitamina B1 7.2%
Vitamina B2 7.2%
Vitamina C 7.1%
Zinc 6.5%
Hierro 6.0%
Niacina (B3) 5.2%

P PA AS SO O 3 3. . E Ev va al lu ua ar r s si i e el l c co on ns su um mo o d de e g gr ra as sa as s e es s a ad de ec cu ua ad do o o o a al lt to o

Se recomienda que el consumo de lpidos no exceda el 30% del total de las
caloras; pueden elegirse porcentajes menores para aquellos pacientes con
dislipidemias, obesidad u otra condicin mdica que as lo amerite. Para poder
evaluar el consumo de lpidos debern contarse alimento por alimento los lpidos
consumidos en el da y comparar este consumo contra la recomendacin dada al
paciente.

Si se consume el paquete
completo, es decir dos
porciones, habr consumido 5.4
gramos de lpidos.


43

A continuacin se presenta una tabla con los requerimientos de grasas ms
comunes:

Gramos de lpidos (grasa) al da para diferentes consumos energticos y
porcentajes de lpidos.

*** Para evaluar de forma ms personalizada el requerimiento de lpidos a travs de los
requerimientos de energa puede consultar la Gua de estimacin de requerimientos. Se
recomienda que los clculos personalizados sean asignados por los profesionales de
Nutricin (Nutricionista Dietista).

GRUPALES


1. Contando mis grasas Formato de registro de alimentos para contar
comida por comida las grasas consumidas. Incluye gua de contenido de grasas
por alimentos. Esta herramienta pretende favorecer el automonitoreo de la
alimentacin.
Porcentaje del total de caloras
Kcals/ da 20% 25% 30%
1200 27 33 40
1400 31 39 47
1600 36 44 53
1800 40 50 60
2000 44 56 67
2200 49 61 73
2400 53 67 80
2600 58 72 87
2800 62 78 93
3000 67 83 100


44

ANEXO 1. Mi Plato



45
ANEXO 2. LOS COLORES DE MI ALIMENTACIN

INSTRUCCIONES
Registra qu alimentos consumes de cada grupo.
El personal que te apoya te indicar cuntos das debes hacerlo.
Guate con el dibujo del Plato del Bien Comer.
Recuerda:
En desayuno, comida y cena: INCLUYE ALIMENTOS DEL GRUPO VERDE +
ALIMENTOS DEL GRUPO AMARILLO + ALIMENTOS DEL GRUPO ROJO
Entre comidas selecciona frutas o verduras o alimentos sin caloras.
Evita al mximo consumir alimentos del grupo de Azcares y del grupo de
Aceites y grasas.

DA 1. Fecha: __________________________________

Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubrculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO

Entre
comidas

COMIDA

Entre
comidas

CENA

Entre
comidas



46

DA 2. Fecha: __________________________________

Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubrculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO

Entre
comidas

COMIDA

Entre
comidas

CENA

Entre
comidas



47

DA 3. Fecha: __________________________________

Grupo
Verde:
Verduras y
Frutas
Grupo
Amarillo:
Cereales y
Tubrculos
Grupo Rojo:
Leguminosas
y Alimentos de
Origen Animal
(AOA)
Azcares

Aceites y
grasas
DESAYUNO

Entre
comidas

COMIDA

Entre
comidas

CENA

Entre
comidas


48
ANEXO 3. Gua breve de explicacin del plato del bien comer
A AZ Z C CA AR RE ES S Y Y G GR RA AS SA AS S
A Al li im me en nt to os s A Ac cc ce es so or ri io os s
Azcares:
miel, azcar,
mermelada,
piloncillo, refrescos,
jugos
industrializados,
caramelos,
gelatina.
Grasas:
aceites, crema,
manteca,
mantequilla,
chorizo, tocino,
nueces, aguacate.
G GR RU UP PO O V VE ER RD DE E. .
Verduras y Frutas
Verduras: acelgas,
verdolagas, quelites, espinacas,
flor de calabaza, huauzontles,
nopales, brcoli, coliflor,
calabaza, chayote, chcharo,
tomate, jitomate, hongos,
betabel, chile poblano,
zanahoria, aguacate, pepino,
lechuga entre otras.
Frutas: guayaba,
papaya, meln, toronja,
lima, naranja,
mandarina, pltano,
zapote, ciruela, pera,
manzana, fresa,
chicozapote, mango,
mamey, chabacano,
uvas, entre otras.
Aportan:
Vitaminas
Minerales
Fibra
Agua
I M P O R T A N T E
Variar la seleccin de frutas y de verduras .

Preferir frutas enteras y no en jugos (jugos energa y menor
fibra).
Fuentes de hierro (chiles secos, calabacita, acelgas, espinacas,
verdolagas, huauzontles, quelites, tomatillo, chile poblano, hongos).

para mejor absorcin del hierro consumir alimentos ricos en
vitamina C (ctricos).
GRUPO AMARILLO.
Cereales
Cereales: maz, trigo,
avena, centeno, cebada,
amaranto, elote, arroz y sus
productos derivados como:
tortillas y productos de nixtamal,
cereales industrializados, pan y
panes integrales, galletas y
pastas.
Tubrculos: papa,
camote, y yuca.
Aportan:
Principalmente hidratos de carbonos, grasas,
vitaminas y fibra.
Hierro en cereales adicionados .
I M P O R T A N T E
Preferir los alimentos preparados con cereales integrales.

Evitar los cereales con azcar y grasa aadidos (pan
dulce, tamales, pastas con cremas).

Cereales + leguminosas protenas de buena calidad.
GRUPO ROJO.
Leguminosas y alimentos de origen
animal
Alimentos de origen
animal: leche, queso,
yogurt, huevo, pescado,
mariscos, pollo, carnes,
embutidos.
Leguminosas: frjol, haba,
lenteja, garbanzo, alverjn,
alubia, chcharo seco, soya
texturizada.
Aportan:
Principalmente protenas,
hierro, grasas y vitaminas.
I M P O R T A N T E
Carnes rojas la mejor fuente de hierro.
Lcteos excelente fuente de calcio.
Leguminosas fuente de protena de bajo costo (sin grasas
saturadas ni colesterol y con aporta fibra).
Seleccionar leche y yogurt descremados.
Retirar la piel del pollo y pavo. Retirar gorditos de la carne.
Seleccionar embutidos de pavo. Recordar: Embutidos: alto
contenido de sodio.
Preferir queso de color blanco bajos en grasa como panela,
requesn y queso cottage, y evita quesos de color amarillo por su
alto contenido en grasas.
prefiera consumir la Clara en lugar del Huevo entero
Privilegiar el consumo de pescado.
NORMA Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005: Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en materia
alimentaria. Criterios para brindar orientacin

49

ANEXO 4. CONTANDO MIS HIDRATOS DE CARBONO

Gua para contar mis hidratos de carbono

1 racin de hidratos de carbono es igual a:
Cereales y tubrculos
taza de cereal, arroz o pasta, elote
cocido.
1 pieza de tortilla, pan de caja o papa chica
bolillo o telera
4 galletas simples
pieza de: tamal

Leguminosas
taza de frjol,
lenteja, haba,
garbanzo, etc.
cocidos.

Azcares
2 galletas dulces
1 cucharada de azcar, miel,
mermelada, chocolate, cajeta
5 caramelos o gomitas
1 paleta de agua
1/3 de taza de refresco o jugo
industrializado

1 racin de hidratos de carbono es a:
Frutas
pieza de: pltano, pera, mango, toronja.
1 pieza de: manzana, higo, naranja.
2 piezas de: durazno, mandarina, tejocote,
tuna.
3 piezas de: ciruela, chabacano, guayaba,
higo, pltano dominico.
taza de: uvas, zarzamoras o jugo de
naranja, toronja o mandarina.
1 taza de: fresa, gajos de toronja, meln,
papaya, sanda.
Leche y yogur
1 taza de leche
1 taza de yogur
Verduras
taza verduras cocidas
1 taza verduras crudas

**IMPORTANTE**
Slo se contabilizan si se
consumen tres o ms
pociones.

INSTRUCCIONES
Registra qu alimentos consumes en cada comida. Si no hiciste alguna comida, por
ejemplo, la colacin de la tarde, tchalo o simplemente djalo vaco. El personal que te
apoya te indicar cuntos das debes hacer este registro.
Guate con la Gua para contar mis hidratos de carbono.
Recuerda: Procura no consumir ms de cuatro porciones de hidratos de carbono en desayuno, en
comida y en cena, a menos que el equipo que te apoya d una indicacin distinta.
Procura no consumir ms de dos porciones de hidratos de carbono entre comidas (colaciones), a
menos que el equipo que te apoya d una indicacin distinta.

50

Ejemplo de llenado:

Alimentos consumidos
Nmero de raciones de hidratos de
carbono consumidos
DESAYUNO 1 taza de cereal 2 raciones
1 taza de leche descremada 1 racin
pltano picado 1 racin

Total de Desayuno 4 raciones

DIA 1 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colacin
comida y cena
Alimentos consumidos Nmero de raciones
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluacin de
mi consumo de
hidratos de
carbono


51

DIA 2 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colacin comida
y cena
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluacin de
mi consumo de
hidratos de
carbono


52

DIA 3 Fecha:
Tiempo de
servicio en
Desayuno,
colacin
comida y cena
de hidratos de
carbono consumidos
La evaluacin de
mi consumo de
hidratos de
carbono


53

ANEXO 5. CONTANDO MIS GRASAS

Gua para contar mis grasas

GRUPOS DE
ALIMENTOS
CONTENIDO DE
LPIDOS POR
PORCIN
PORCIONES
Cereales con
grasa

5
Pieza de bisquet, pan dulce, cuernito.
Pieza de tamal
taza de: Pur de papa mediana
1 pieza de: Tortilla de harina, tostadas de maz fruta, hot
cake, casero, waffle.
2 pzas de galletas dulces
Alimentos de
Origen animal

5
30 gramos de cualquier carne, queso o embutido.
1/3 de pieza de pollo sin piel
1 huevo entero o 2 claras de huevo.

Leche y Yogur

2
Descremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 1/2 taza de
jocoque,
3 cucharadas de leche en polvo.
4 Semidescremados: 1 taza de leche, 1 taza de yogur.
8 Enteros: 1 taza de leche, 1 taza de yogur, 4 cucharadas de
leche en polvo. taza de leche evaporada.

Aceites y
grasas

5
1 cucharadita: de aceite,crema, margarina, mantequilla.
2 cucharaditas de: aderezo.
1 cucharada de: Pepitas, nuez, cacahuate, almendra, semilla
de girasol.
2 cucharadas: Guacamole.
1/3 de pieza de aguacate
Azucares con
grasa

5
15g de Chocolate con azcar, cocada.
1 Cucharada de chocolate en polvo.
1 Cucharada de mayonesa
de taza de flan o mole.

MI META DE CONSUMO DE GRASAS ES DE:
_________________ Gramos
***DEBER SER LLENADO POR EL EQUIPO DE SALUD***
INSTRUCCIONES
Registra qu alimentos consumes en cada comida. Si no hiciste alguna comida, por ejemplo, la colacin de
la tarde, tchalo o simplemente djalo vaco. El personal que te apoya te indicar cuntos das debes hacer
este registro.
Guate con la Gua para contar mis grasas.
Recuerda:
Procura no consumir ms de cuatro porciones de hidratos de carbono en desayuno, en comida y en cena, a menos
que el equipo que te apoya d una indicacin distinta.

Procura no consumir ms de dos porciones de hidratos de carbono entre comidas (colaciones), a menos que el
equipo que te apoya d una indicacin distinta.

54

Ejemplo de llenado:

Alimentos consumidos Gramos de grasa
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa
Desayuno 1 pieza de cuerno 10 gramos
1 taza de leche
semidescremada
4 gramos
2 huevos estrellados 0 gramos
Comida 2 cucharaditas de aceite de
maz para preparar los
huevos
10 gramos
Cena 1 taza de leche entera 8 gramos
Total al da 32 gramos

DA 1. Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colacin,
comida y cena

Gramos de
grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa


55

DA 2 Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colacin,
comida y cena

Gramos de
grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa


56

DA 3 Fecha
Tiempo de comida
Desayuno, colacin,
comida y cena

Gramos de grasas
consumidos
Mi consumo
contra mi meta
de grasa


57

8. TCNICAS DE AUTO CONTROL

Algunas tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento de los cambios
a largo plazo son aplicadas por el paciente sobre su conducta; a stas se les
llama tcnicas de autocontrol o auto manejo.

Su uso se justifica porque muchos de los problemas de las personas son
eventos privados y cubiertos: pensamientos, imgenes, fantasas, sueos, que
no son observables por nadie solo por la persona a quien le ocurre.

Otra de las conductas, tales como comer o realizar ejercicio no son accesibles
al trabajador de la salud, por lo que el paciente debe cooperar registrando la
conducta y aplicando tcnicas para controlarla en el ambiente natural.

Un argumento ms, es que estas tcnicas superan las limitaciones de los
premios y castigos que se administran desde fuera del individuo, es decir:

1. Un externo no puede reforzar toda la conducta que debera ser premiada
(se pierde gran cantidad de conducta que es interna).

2. Los agentes que administran las consecuencias pueden transformarse
en una pista para la ejecucin de la conducta blanco debido a su
asociacin con el premio y el castigo, como resultado esa conducta
podra slo llevarse a cabo en presencia del agente que administra el
premio, pero no se mantiene cuando no est el que da el premio.

3. Las personas se desenvuelven mejor cuando se les permite contribuir en
la planeacin de los premios y castigos que recibirn. Por supuesto, esto
aplica tambin a la eleccin de las conductas que quieren cambiar
(contrato de contingencia).

Un ltimo motivo por el que nos interesa el autocontrol es el propsito de la
modificacin conductual que consiste en entrenar a los individuos a controlar su
propia conducta para lograr las metas auto seleccionadas.

Los programas de modificacin conductual intentan maximizar el control que
tienen los individuos sobre el programa de cambio conductual. Los
profesionales de la salud entrenan a sus pacientes para ejercer autocontrol
proporcionando consejos, recomendaciones, advertencias, elogios y
favoreciendo la retroalimentacin, entre otros. Se espera que despus del
entrenamiento las personas puedan aplicar las tcnicas a s mismos para

58
modificar nuevas conductas entre las diferentes situaciones, a esto se le llama
autocontrol.

Cuando las tcnicas se pueden autoaplicar en diferentes situaciones se dice
que se ha logrado el autocontrol.

Se llama autocontrol a las conductas que las personas emprenden de
manera deliberada para lograr resultados seleccionados por ella. La
persona debe elegir las metas y poner en prctica los procedimientos
para alcanzarlas.

El autocontrol es un asunto de grado ms que un fenmeno de todo o nada,
esto es, los procedimientos cambian de acuerdo al grado en el que el paciente
est a cargo y tiene la responsabilidad de llevar a cabo el programa.

La nocin de autocontrol se aplica en la autorregulacin de conductas que
poseen consecuencias conflictivas, esto es, positivas a corto plazo y negativas
a largo plazo (consumo excesivo de comida, alcohol, sexo no seguro y uso de
cigarrillos).

Ejemplo: El comer en exceso tiene como resultado una consecuencia
inmediata: placer en la degustacin. Las consecuencias negativas que siguen
a comer en exceso son demoradas como: incomodidad fsica, malestares
estomacales o intestinales, obesidad, perdida de autoestima.

Las tcnicas de auto control son:

Solucin de problemas.
Manejo de estrs.
Prevencin de recadas.
Auto monitoreo.
Establecimiento de metas.
Autorreforzamiento.
Control de estmulos.
Manejo de emociones, reencuadre de pensamientos.
Apoyo social.

Cabe mencionar que las tcnicas de autocontrol deben comenzar a utilizarse
una vez que el paciente tiene motivacin al cambio.

Bibliografa
Kazdin, A 1996, Modificacin de la conducta y sus aplicaciones prcticas, Editorial El Manual Moderno, Mxico.

59

Solucin de problemas

Existen diferentes tipos de problemas, ejemplos:

Especficos: Alguien me debe dinero y no he podido encontrarlo
Generales: Necesito ms dinero, no me alcanza mi sueldo
Negativos: Perd los 1000 pesos que saqu hoy del banco para pagar mis
deudas
Positivos: Me gan 1000 pesos en una apuesta Qu har con ellos? Qu
har en mi tiempo libre?
De menor importancia: No se que hacer de cenar.
De mayor importancia: Quiero a mi esposa pero ella quiere divorciarse

El objetivo de esta tcnica de autocontrol es desarrollar una filosofa de
solucin de problemas ya que la mayora de las personas evita enfrentarlos.

Tener problemas es una parte natural de la vida, por ello saber resolverlo es
muy importante. Las estrategias inefectivas pueden crear y contribuir a la
persistencia de dificultades personales e interpersonales.

Casi siempre actuamos a la primera solucin que se nos ocurre, sin embargo lo
mejor es pensar antes de buscar una solucin.

Los principios para la solucin de problemas son:

1. Verifica que el problema existe de verdad.

2. Definir el problema con claridad y formular posibles soluciones, evaluar
cada solucin y elegir la mejor accin.

3. Considerar que la mayora de los problemas puede resolverse. La forma
comn de resolver los problemas es evitarlos antes de tratar de
resolverlos. Se cree que las personas son incapaces de solucionar los
problemas que se le presentan. Esta creencia es autoderrotadora
porque nos aleja de la solucin del problema. Casi todos los problemas
se pueden solucionar con el desarrollo de habilidades.

4. Responsabilzate de tus problemas, ya que la conducta usual ante un
problema es culpar a otros y no aceptar la participacin personal en el

60
problema. Una persona solo puede solucionar aquellos problemas
sobre los que tiene responsabilidad, ello no significa que deba criticarse,
auto agredirse o sentirse culpable. Al contrario, se debe reconocer,
contribuir a los eventos de la vida y a las reacciones experimentadas ya
que somos agentes de cambio. Se puede solucionar un problema por lo
menos en la parte que te atae, pero no tenemos control sobre los
que se atribuyen externamente.

5. Establece soluciones adaptativas. Por ejemplo, en una pelea de pareja,
algn miembro puede pensar que callarse los desacuerdos los ayudar
a no tener problemas. Ello solamente generar mayor problemtica al
afectar la comunicacin. Lo mejor y ms adaptativo sera aprender a
comunicarse, discutir o negociar. Por ejemplo, ponerse de acuerdo para
hacer time out (tiempo fuera) cada vez que uno de ellos suba la voz o
exprese adjetivos calificativos desagradables sobre el otro.

6. Las soluciones deben ser legales y socialmente aceptables.

7. Las soluciones deben estar bajo tu control y habilidades: Las personas
pueden querer solucionar un problema que est fuera de su control o
habilidades, o creer que pueden controlar la conducta de otros y esto no
es cierto, solo pueden controlar su propia conducta. Uno no puede
obligar a otros a actuar de una forma determinada.

Lo ms que se puede hacer es intentar influenciar a alguien para que se
comporte de una manera pidiendo informacin, haciendo preguntas o
convenios. Si se respeta este principio, la frustracin se reduce y los individuos
aprenden a definir los problemas apropiadamente y establecer expectativas
realistas acerca de cambiar la actitud de otros.

La solucin de problemas tiene un componente bsico: una orientacin
generalizada en las que a travs de un grupo se les ensean actitudes
positivas hacia la solucin de problemas. Esas actitudes intentan brindar
inters y motivacin para involucrarse en actividades de solucin de
problemas.

Este programa descompone la orientacin general de solucin de problemas
en un grupo de siete principios, si no se es efectivo en la solucin de
problemas es porque se fall en alguno de estos.

Estos principios ayudarn a que se establezca una filosofa de solucin de
problemas, que los guiar cuando se enfrenten a un problema y busquen una

61
solucin. La adherencia a los principios incrementa la probabilidad de resolver
adecuadamente los problemas y no usar tcnicas auto-derrotantes.

RESUMIENDO: Para solucionar un problema, reconoce el problema, defnelo,
piensa como puedes resolverlo, valora las posibles soluciones, ponte en
accin y analiza los resultados.
Tcnica de solucin de problemas

Caso de Sara

Sara esta intentando comer menos grasas y kilocaloras, pero muchas cosas se
interponen en su camino para lograrlo.

Recordemos que los problemas pueden resolverse:

Hay cinco pasos para resolver un problema:

1. Describe el problema con detalle.

S especfico.
Ve qu ocasiona el problema.
Encuentra la cadena de accin (o comportamiento) que te
lleve a l.
Trata de ver los pasos (eslabones) en la cadena de accin.
Busca e identifica:
Cosas o situaciones que provocan que quieras comer de ms
o estar inactivo.
Las personas que no te apoyan.
Los sentimientos y pensamientos que te estorban en el
camino.
Eslabones de la cadena de accin de Sara
+ No comi en la tarde.
+ Su J efe estaba insoportable.
+ Sara sinti estrs y ansiedad.
+ Lleg a casa cansada, enojada y hambrienta.
+ Entr directo a la cocina.
+ Vio galletas al alcance.
+ Se comi todas las galletas.
Los
problemas
pueden
resolverse

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2. Piensa muy bien tus opciones para solucionar el problema

Eslabones Opciones de Sara

No comi en la tarde.
-Dejar su trabajo (es slo una broma).
-Llevar algo de comida fcil de preparar
a su trabajo.
Su Jefe estaba
insoportable.
-Hablar con su jefe para resolver problemas
que tiene en su trabajo.

Sara sinti estrs y
ansiedad.
-Tomarse un descanso de 10 minutos.
-Obtener apoyo de un compaero(a) de trabajo.

Sali del trabajo enojada y
hambrienta.
-Ir a caminar al salir del trabajo, para
despejarse.
-Comer una fruta, verduras frescas cinco
galletas habaneras y un refresco de dieta; antes
de llegar a comer.

Entr directo a la cocina.
-Entrar a casa sin ir directo a la cocina.
-Poner msica y cambiarse la ropa.
-Preparar los alimentos disfrutando la casa.
-Botanear verduras fresca.
-Planear algo que hacer al llegar a casa,
(arreglar su cuarto, un closet o mirar el paisaje
por la ventana).

Vio galletas al alcance.
-No comprar galletas.
-Mantener las galletas fuera de su vista.
-Dejar fruta a su alcance.

3. Escoge una opcin y trata de llevarla a cabo.

Analiza los pros y los contras.

Eligeunaopcinviable,esdecir,queseaprobablequefuncioneyquetpuedashacer.

Trata de romper la mayor cantidad de eslabones que puedas, tan pronto
como puedas.


63

4. Has un plan de accin positivo.

Ejemplo de Sara:

Yo, Sara..Preparar comida para llevarla al trabajo.

Cundo la preparar?.El domingo en la noche.

Har esto primero..
Una lista de lo que necesito comprar para comer sanamente en la oficina y en la
casa, y preparar los alimentos el domingo en la noche.
Obstculos que pudieran surgir y cmo resolverlos.
Pudiera olvidar comprar lo necesario o que no se me antoje lo que llevo.
Podra hacerme un sndwich rpido de hacer y saludable, de un ingrediente que
se me antoje
Pedir pechuga de pavo y pan cuando vaya al spe
Yo har esto para hacer mi xito ms probable
Ponerme de acuerdo con mis compaeros del trabajo para
que cada quien traiga un alimento saludable.
Buscar una tienda cercana para comprar de emergencia
alimentos saludables.

5. Hazlo y ve qu sucede.

Funcion?
Si no, qu ocurri mal?
Entonces hay que resolver el problema de nuevo.
Resolver un problema es un proceso. No te rindas!

EJERCICIO
El solucionador de problemas

Describe un problema con detalle. S especfico.
____________________________________________________________
____________________________________________________________


64
Encuentra la cadena de accin.

Eslabones

Piensa muy bien tus opciones.

Opciones

Manejo de estrs

Qu es el estrs?

Es el resultado de la valoracin mental acerca de si los recursos personales
son suficientes para enfrentar las demandas del medio ambiente.

Cuando la persona evala que los recursos personales son suficientes
para manejar una situacin difcil se experimenta poco estrs.

Cuando la persona piensa que no cuenta con recursos suficientes para
enfrentar una demanda ambiental, entonces siente mucho estrs.

Qu hace a un evento estresante?

Eventos negativos vs. eventos positivos. (los negativos son ms
estresantes)

65
Eventos incontrolables vs. controlables. (Los incontrolables son ms
estresantes que los controlables)
Eventos ambiguos vs. bien delimitados (Los eventos ambiguos son ms
estresantes que los delimitados).
Un evento cuyos efectos persisten an despus de que termin el
evento estresante (por ejemplo: una discusin fuerte; con solo acordarse
se experimentan las reacciones fisiolgicas asociadas al estrs)
Anticipar un estresor puede propiciar estrs.

El estrs tiene efectos negativos sobre el control metablico:

Indirectos: efectos en la dieta, ejercicio y conductas de autocuidado.

Directos: cambios en la glucosa debidos a las reacciones fisiolgicas.
Insensibles al estrs: su glucosa no cambia
Sensibles al estrs: la glucosa se eleva (tienen hiperglucemias
cuando estn estresados).

EJERCICIO

Enfrenta y maneja el estrs favorablemente

Define qu es el estrs para ti.
Conoce los efectos del estrs en el control de t diabetes.
Identifica las situaciones que son estresantes para ti (positivas y
negativas).
Cmo sabes que estas estresado? (signos de estrs).
Cmo respondes al estrs? (formas positivas y negativas)
Identifica por lo menos una accin que te ayude.

El estrs puede controlarse a travs de ansiolticos y de programas
conductuales como:

1. Inicia un plan de actividad fsica.
2. Desarrolla amistades profundas (rete).
3. Cada da date un momento para ti.
4. Pon a prueba tu forma automtica de pensar.
5. No uses alcohol o drogas.
6. Aprende a decir no.
7. Planea con anticipacin.

66
8. Conoce tus lmites.
9. Has relajacin.

Tcnica de relajacin La visualizacin

La visualizacin (Vacaciones mentales):
Tomen una posicin confortable.
Con ambos pies apoyados en el piso.
Cierren sus ojos.
Respiren profunda y lentamente.

Viajen en su mente a un lugar de sus vidas que sea bello y tranquilo.
Puede ser cualquier lugar donde se sientan contentos, tranquilos,
relajados y en paz, puede ser una playa, un parque, un bosque, un lago
o su casa.
Imagnense una vela que lentamente se derrite.
Sintanse relajados en se lugar especial.
Sientan el calorcito del sol o la brisa fra.
Qu sienten?
Qu oyen?
Cmo huele?
Qu ven?
Mientras estn en ese lugar.. sintanse felices y relajados.
Gradualmente dejen ir las imgenes, abran sus ojos.

Prevencin de recadas

La conducta juega un papel muy importante en la prevencin, control y
tratamiento de diferentes enfermedades. Las conductas saludables: comer tres
veces al da, dormir 8 horas diarias, mantener el peso ideal y hacer ejercicio,
son poderosos aliados de la salud. Los patgenos conductuales (obesidad,
tabaquismo, sedentarismo) favorecen el desarrollo de enfermedades y
promueven la expresin de riesgos genticos. El cambio en los hbitos
alimenticios casi siempre es necesario si tomamos en cuenta que la obesidad
es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de muchas
enfermedades, entre ellas, la diabetes.

Marlatt y Gordon (1985) han estudiado el concepto de recada y desarrollaron
el modelo de prevencin de recadas que se enfoca en los procesos
involucrados en los intentos de cambio conductual exitosos y no exitosos. Las

67
conductas no saludables son aprendidas y por lo tanto pueden ser
desaprendidas, son reversibles, ocurren en un continuo y no son conductas de
todo o nada, dentro de este continuo las recadas van a ocurrir, son aceptables
y brindan informacin que puede ser aplicada en la prevencin de stas.

Se hace una diferencia entre cada: RESBALN MENOR (una comilona, un
trago, un cigarro) y una recada: que involucra la vuelta a la conducta inicial
(ponerte borracho, volver a fumar 20 cigarros, comer lo que no debes todos los
das.)

Existen situaciones de alto riesgo en las que es ms probable recaer. Estas
son individuales y de muy diversa ndole. Por ejemplo:

a) Emociones desagradables. g) Presin de amigos.
b) Emociones agradables. h) Convenciones sociales.
c) Problemas familiares. i) Conflicto con otros.
d) Deseo de festejar. j) Problemas monetarios.
e) Malestar fsico. k) Estilo de vida atareado.
f) Cansancio.

Para superar esas situaciones de riesgo y no resbalar es necesario hacer un
plan efectivo. Si el plan es efectivo y no se recae, la persona siente confianza
en s misma y en sus habilidades por lo que el cambio de conducta persiste.
Si el plan no es efectivo y la persona recae durante la situacin de riesgo, se
experimenta inseguridad en las propias habilidades para cambiar y se da la
cada y despus la recada.

Auto monitoreo

Es una de las estrategias ms importantes en la modificacin de conducta ya
que permite que los pacientes conozcan sus conductas y apliquen diferentes
tcnicas que les permitan anticipar y planear los cambios en el ambiente en
que viven y que son necesarios para el cambio de conducta. La automotivacin
les permite reforzar las nuevas conductas.

El auto monitoreo o auto observacin, consiste en observar la propia conducta
de modo sistemtico, ello permite que la mayora de la gente se de cuenta del
grado en que se involucra en diferentes conductas, ya que de manera habitual
son automticas y rara vez se observa la conducta. Cuando a las personas se
les da la oportunidad de observar con cuidado su conducta suelen presentarse
cambios muy notables. Las razones por las que el auto monitoreo altera la
conducta no estn claras, sin embargo la informacin obtenida a travs de la

68
observacin cuidadosa puede proporcionar retroalimentacin importante sobre
el nivel de conducta de una persona y cuando la conducta se desva de un
patrn o estndar de desempeo impuesto de modo personal o cultural, la
persona tratara de cambiar la conducta.

Si la conducta excede el nivel aceptable puede iniciarse accin correctiva.

Ejemplo: Pesarse puede proporcionar informacin de que una persona est
pasada de peso e iniciar otras acciones (evitar bocadillos, hacer ejercicio,
disminuir grasas) hasta alcanzar el peso deseado.

El acto de observacin puede ser efectivo y puede adquirir propiedades de
premio o castigo para el individuo que registra millas de trote, kilos de menos,
menor nmero de cigarros o bebida. Cada que la persona registre una milla
ms, un kilo menos o un cigarro menos, le resultara motivante y por lo tanto
reforzara la conducta deseada.

Autorregistrar la conducta puede influir positiva o negativamente en fumar,
comer en exceso, estudiar, morderse las uas y muchas otras conductas.
Sin embargo, el efecto del auto monitoreo en el cambio de conducta es
pasajero y por ello se usa siempre en conjuncin de otras tcnicas.

Establecimiento de metas

Al igual que el auto monitoreo el establecimiento de metas es una de las
tcnicas ms importantes en modificacin de conducta y se usa como base en
todas las intervenciones para modificar la conducta.

El establecimiento de metas es fundamental en el proceso de manejo de una
enfermedad, de la educacin y de cualquier programa de cambio conductual.

Existen dos tipos de metas: las estandarizadas para manejo fisiolgico mdico
y las de cambio de estilo de vida y educativas que son individualizadas para
cada paciente.

Las metas deben ser realistas, que puedan usarse para evaluar el xito de
diferentes intervenciones. Los resultados de estas metas deben ser medibles
tales como: hemoglobina glucosilada, peso, minutos haciendo ejercicio.

Resumiendo: Las metas deben ser fciles de lograr, seguras y de mantener,
clnicamente significativas. Si se eligen metas muy exigentes, es muy posible

69
que se pierda la motivacin y se olviden los intentos de cambio de estilo de
vida.

Modelo de establecimiento de metas

1. Explorar el problema.
2. Determinar el significado del problema.
3. Identificar metas y opciones.
4. Establecer la meta a largo plazo con claridad y elegir metas realistas a
corto plazo y los tiempos para lograrlas.
5. Planear la accin e identificar los reforzadores o recompensas.
6. Evaluar los resultados.

Autorreforzamiento

Como se menciono al hablar de los principios de la modificacin conductual,
todas las conductas tienen consecuencias positivas y negativas. Estas
consecuencias se han empleado como tcnicas de autocontrol, cuando una
persona las aplica a si misma.

El autorreforzamiento consiste en entrenar a los pacientes el cambio de la
conducta. Los principios del autorreforzamiento son:

La persona es libre de recompensarse en cualquier momento, se lleve a
cabo o no una respuesta particular.
La persona que se auto administra reforzadores no debe hallarse
restringida por presiones externas para llevar a cabo una respuesta o para
entregar o retirar consecuencias.
Para calificar como reforzamiento se requiere que la conducta seguida
sea por una consecuencia autoadministrada incremente en frecuencia.

Lo esencial es que la persona determine, qu conducta quiere cambiar, qu
har para lograr los cambios y cundo se entregara los premios (reforzador).

El autorreforzamiento requiere que la persona observe y registre su propia
conducta de manera que l determine si se ha alcanzado el criterio
(automonitoreo).

El autorreforzamiento se ha usado en la educacin y la salud. En una escuela
primaria, se uso la tcnica para que los nios escribieran cuentos ms largos.
Los nios autorregistraban el nmero de oraciones en una hoja de

70
automonitoreo. El autorregistro no modific tales conductas y se agreg
autorreforzamiento en el que los nios se aplicaban un punto (canjeable por
tiempo de recreo, acceso a juegos, materiales de arte y libros y la exhibicin
pblica de los cuentos) por el incremento en el nmero de oraciones que
haban escrito. El nmero de oraciones increment notoriamente con el
autorreforzamiento.

Control de estmulos

Si una persona se da cuenta de la manera en que ciertos estmulos controlan
la conducta puede estructurar su ambiente para maximizar la probabilidad de
que la conducta deseada est presente.

La conductas especficas se efectan en presencia de estmulos especficos,
los estmulos asociados con regularidad a la conducta actan como seales e
incrementan la probabilidad de que la conducta se lleve a cabo. Debido a esas
asociaciones es ms posible que una persona fume en situaciones en las que
fumar ha ocurrido en el pasado. Esos estmulos actan como seales que
incrementan la probabilidad de ocurrencia de una conducta.
Ejemplo: comer puede hallarse bajo el control de muchos estmulos: hablar con
amistades, cuando se est solo, cuando se tienen emociones negativas, si se
est aburrido, si te fue mal en el da o si todo ha salido bien y quieres festejar o
descansar. Comer se ha asociado repetitivamente a esas situaciones por eso
comer se encuentra bajo el control de estmulos de esas situaciones.

Evitar pasar frente a una pastelera es un ejemplo del empleo del control de
estmulos como una tcnica de autocontrol. Cuando se pasa por la vitrina de
una pastelera, una persona incapaz de controlarse a s misma puede entrar a
la pastelera y comprar pastelillos, sin embargo, no pasar por esa calle, la
pastelera o cruzar la calle antes de llegar a la tienda, pueden retirar los
estmulos tentadores; de modo que no ejerzan su influencia. Tambin se
logra autocontrol aproximndose de forma gradual al estmulo original real de
control en dosis ligeras, como pasar por la vitrina de pasteles cuando la tienda
este cerrada, haya demasiada gente, pasar mirando a otro lado, o detenerse en
la vitrina despus de haber comido muchas verduras y fibra.
Si la persona no entra en la pastelera tras seales tentadoras, el estmulo ya
no ejercer influencia en la conducta.

Ejercicio:
Un paciente requiere una consulta para que el profesional de la salud le explique
como funciona el control de estmulos y para auxiliarlo a que identifique eventos

71
que controlan su conducta o no.

Otro ejemplo. El insomnio se ha tratado empleando control de estmulos, cualquiera
que sea la razn para que el insomnio se desarrolle, sigue un patrn comn. Una
persona puede estar cansada antes de ir a la cama, pero cuando llega a ella,
empieza a preocuparse porque no ha podido dormir bien o por la cantidad de
actividades que tiene que desarrollar al otro da. As, los estmulos asociados a
dormir: silencio, oscuridad, cama, tiempo y lugar especficos llegan a asociarse con
conductas incompatibles con dormir: preocupacin por problemas mundanos y
organizacin de las actividades diarias.

Para poner el sueo bajo control de estmulos asociados con irse a la cama; se
pidi al paciente que se fuera a la cama cuando se sintiera somnoliento, pero
no para pensar, leer o ver TV. Si no poda dormir se tena que ir a otra
habitacin y quedarse all tanto como quisiera, cuando nuevamente sintiera
sueo tena que regresar a la cama y si aun no poda dormir, deba repetir el
procedimiento.

En los primeros das de tratamiento el paciente se levanto 5 veces de noche
antes de irse a dormir, despus de dos semanas, ya no se levantaba en
absoluto y cuando iba a la cama permaneca all y dorma. Cada noche
durmi ms. Dos meses despus el paciente se levantaba menos de una vez
a la semana.

Kazdin, A 1996, Modificacin de la conducta y sus aplicaciones prcticas, Ed. El Manual Moderno, Mxico.


72
9. ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO

Pasos para Promover la realizacin de actividad fsica

1. Valore la Seguridad. Valore el estado general y cardiovascular del
paciente: nivel de glucosa en plasma, control de la presin arterial,
presencia de cardiopata isqumica, retinopata, nefropata, neuropata
diabtica.

Utilice la escala de Borg para medir la intensidad del ejercicio o bien la prueba
del habla para alcanzar el esfuerzo moderado.

Recomiende la realizacin del ejercicio en las tres etapas de calentamiento,
ejercicio y enfriamiento para evitar lesiones.

Existe alguna contraindicacin para realizar actividad fsica, cul es el tipo de
ejercicio, frecuencia y nivel de intensidad de la actividad fsica que puede
alcanzar el paciente sin correr riesgos?

2. Realice educacin. Cul es la importancia del ejercicio en el control
metablico: ayuda a quemar caloras, reduce la glucosa sangunea,
reduce el colesterol, reduce la presin arterial, mejora la tolerancia al
esfuerzo, mejora la sensibilidad a la insulina. Reduce el proceso de
envejecimiento (mantiene la masa muscular en el adulto mayor).
Importante enfatizar que el msculo que hace ejercicio en forma regular
produce consumo de caloras an en reposo.

3. Aumente la Motivacin. Las barreras ms frecuentes que va a
encontrar son el tiempo, el dolor, la dificultad de acomodar la actividad
fsica en relacin a otras actividades y las limitaciones fsicas que el
paciente puede tener. Recomiende iniciar con tiempos breves, variar las
actividades. Recurdele al paciente las bondades de las actividades de
la vida cotidiana que pueden ser valiosas como caminar, subir escaleras,
hacer ejercicios de silla, ejercicios en la oficina, actividades domsticas
con mayor grado de intensidad. Valore los logros del paciente y no lo
deje entrar en una dinmica de todo o nada (es decir hago ejercicio o no
hago ejercicio) aydelo a descubrir el valor de las actividades y a
adaptarlas a su estilo de vida exitosamente. Colabore con el paciente a
superar los mitos de la gran inversin en aparatos, costosas
membresas de gimnasios y la dependencia de instructores, todos estos
elementos son muy tiles pero no son indispensables.


73
La actividad fsica:
La actividad fsica se compone del ejercicio planeado y del ejercicio ligero:

El ejercicio planeado:
Es una parte de la actividad fsica que tiene las siguientes caractersticas:
a) Es voluntario
b) Involucra movimientos planeados que se repiten cada determinado
tiempo
c) Tiene como fin mejorar y mantener la salud de las personas

El ejercicio ligero:
Son acciones de la vida diaria como pasear con el perro, planchar, lavar,
realizar caminatas etc.

Los componentes bsicos de ejercicio para el control de la diabetes y el
mantenimiento de la salud son:
Que sea de tipo aerbico.
Realizarlo de 3 a 5 veces por semana.
Cada sesin debe durar 20 a 30 minutos, como mnimo.
La intensidad debe ser de acuerdo a previa valoracin mdica.
Siempre realiza las tres fases: calentamiento, ejercicio mximo y
enfriamiento.

Beneficios del ejercicio fsico aerbico son:
- Reduce los niveles de glucosa
- Mejora la sensibilidad a la insulina
- Crea una sensacin de bienestar y salud
- Aumenta t nivel de energa
- Mejora la salud de t corazn y t presin arterial
- Aumenta t fuerza, resistencia y flexibilidad

Ayuda a:
- Disminuir mantener t peso
- Dormir bien
- Sentirte ligero
- Enfermarte menos
- Prevenir otras enfermedades
- Mejorar la depresin, la ansiedad y a elevar t autoestima

MUY RECOMENDABLE REALIZAR:
30 minutos de actividad fsica moderada: caminar 5 veces a la semana

74
La actividad fsica:

Debe hacerse a tu propio ritmo.
Idealmente no debe requerir equipo especial.
Debe poder hacerse en cualquier lugar.
Puede fomentar un espritu de competencia amigable.
No debe causar dolor.

Situaciones que limitan temporalmente la actividad fsica aerbica:

Hiperglucemias: (ms de 240 mg/dl de azcar en sangre) recomienda medir el
azcar en sangre y que NO HAGA EJERCICIO

Das de enfermedad (fiebre, gripas, diarrea): Se recomienda que mide su
azcar en sangre y que NO HAGA EJERCICIO

TODOS PODEMOS HACER ALGUNA FORMA DE EJERCICIO; PERO EN LOS
CASOS QUE A CONTINUACION SE DESCRIBEN PUEDES REQUERIR DE LA
ORIENTACION DE UN EXPERTO Y CONSULTA CON EL MDICO.

Dao en riones e insuficiencia renal:
El ejercicio brusco puede acelerar enfermedad del rin. SOLO REALIZAR
CAMINATA DE INTENSIDAD MODERADA

Dao en ojos:
Se Recomienda no levantes cosas pesadas ni realizar ejercicios bruscos:
pesas, karate o ftbol. El ejercicio no se recomienda cuando ha habido foto
coagulacin reciente. Deber seguir las indicaciones del medico.
Dao en pies: Se debe tener cuidado de no daar las articulaciones ni la piel
de los pies y usar siempre calzado adecuado.
Si se tiene algn problema en los pies deber realizar ejercicios de la parte
superior del cuerpo y de los brazos. El educador deber orientar sobre el
ejercicio de silla (ejercicios fsicos que se pueden realizar en una silla).

Dao en nervios:
Recomendar la valoracin del mdico para que le indique el tipo de ejercicio
debe realizar con seguridad.

Presin alta:
No deber recomendar el ejerci si se tiene una presin arterial mayor de
150/100. Sugerir una caminata de intensidad moderada.

Alteraciones como el espoln calcneo: Si el paciente presenta dolor en el
taln, informar al medico tratante.


75
10. SEXUALIDAD Y DIABETES

Hablar de nuestra vida sexual puede ser difcil. Son temas que no se
acostumbran tratar entre profesionales de la salud y pacientes. La sexualidad,
incluso pudo haber sido un tema prohibido en nuestros hogares. Sin embargo,
es un aspecto de la vida muy importante, la satisfaccin con la sexualidad es
un aspecto importante de la calidad de vida.

Las alteraciones en el funcionamiento sexual nos pueden informar mucho
acerca del estado de nimo, las relaciones de pareja, la funcionalidad
neurolgica y vascular del paciente.

Pasos para la evaluacin de las disfunciones sexuales:

A. Identifique las fases del funcionamiento sexual humano

FASE CARACTERISTICAS DISFUNCIN Problemas
relacionados
Del deseo
En sta fase las
personas presentan el
deseo de tener
actividad sexual.
Tambin se tienen
fantasas al respecto.
Disminucin del nmero y
frecuencia de fantasas
sexuales y menor deseo
de realizar el acto.
La depresin disminuye
el deseo sexual,
enfermedades
sistmicas como
Uremia.
De la
preparaci
n
En la mujer se da la
lubricacin y en el
varn la tumescencia.
En la mujer se evidencia
por menor lubricacin o
dolor durante el acto.
En el varn por disfuncin
erctil.
Hipogonadismo puede
afectar esta fase y la
anterior (revise
caracteres sexuales
secundarios).
Conveniente evaluar
factores vasculares y
neuropata. Existe
ereccin matutina
espontnea?
Del clmax
Se presenta el
orgasmo tanto en
mujeres como en
varones.
En la mujer no se presenta
el orgasmo.
En el varn se presenta
eyaculacin precoz,
retrgrada o inhibida.
Conveniente evaluar
factores vasculares y
neuropata. Eyaculacin
precoz se asocia a
trastornos ansiosos.


76

B. Utilice cuestionarios para identificar disfunciones sexuales como el
ASEX

1. Qu tan fuerte es su deseo / impulso sexual?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fuerte
Muy Fuerte Algo Fuerte Algo Dbil Muy Dbil No Deseo

2.Con qu facilidad se excita sexualmente?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fcil
Muy Fcil Algo Fcil Algo Difcil Muy Difcil
Nunca
excitado

3a. Varones: Puede alcanzar y mantener fcilmente una ereccin?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fcil
Muy Fcil Algo Fcil Algo Difcil Muy Difcil Nunca

3b. Mujeres: Con qu facilidad su vagina se vuelve hmeda durante la
actividad sexual?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fcil
Muy Fcil Algo Fcil Algo Difcil Muy Difcil Nunca

4. Con qu facilidad alcanza el orgasmo?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Fcil
Muy Fcil Algo Fcil Algo Difcil Muy Difcil
Nunca
Alcanza

5. Sus orgasmos, son satisfactorios?

1 2 3 4 5 6
Extremadamente
Satisfactorios

Muy
Satisfactorios
Algo
Satisfactorios
Algo
Insatisfactorios
Muy
Insatisfactorio
s
No puede
alcanzar el
orgasmo


77
C. Establezca la probabilidad de factores interpersonales, emocionales,
hormonales, vasculares, neurolgicos como origen de la disfuncin, trate
de acuerdo a la causa.

11. ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista motivacional (EM) se ha empleado en el manejo de problemas
complejos como el alcoholismo y la adiccin a sustancias.

Consiste en el uso de persuasin argumentativa que considera la validez de las
experiencias y perspectivas subjetivas del paciente.

La EM produce un mayor rango de aceptacin de las experiencias humanas y
elecciones. Esto es, un cambio enriquecedor que promueve tambin la auto-
aceptacin.

Conceptos importantes dentro de la Entrevista Motivacional

Creacin de la atmsfera de cambio.

La manera en que el profesional interacta con el paciente, el tono de voz
empleado, la capacidad de lograr la empata, determinan en gran medida el
resultado del tratamiento.

Condiciones crticas para el cambio.
Carl Rogers (1959) afirm que una relacin interpersonal centrada en el
paciente, con una atmsfera segura y de apoyo en la que estn presentes la
empata, la calidez y la autenticidad son la esencia del cambio conductual.
La empata puede definirse como escucha reflexiva que clarifica y amplifica la
experiencia y significado del paciente, sin imponer nuestras propias ideas, es
decir, comprensin de la experiencia del paciente que es retroalimentada.

Confrontacin
Los pacientes con adicciones y otros trastornos conductuales con frecuencia
son manejados con tcnicas de confrontacin. Estudios clnicos han
demostrado que la confrontacin se asocia a resultados adversos en estos
pacientes y falla en el tratamiento. Bill Wilson, uno de los fundadores de AA no
favoreca la cohercin, o las tcticas directivas autoritarias en el manejo de las
personas con problemas de alcoholismo. La confrontacin tpicamente se ha
justificado como una manera de contrarrestar la negacin.


78
Practicando la entrevista motivacional
La entrevista motivaional se basa en habilidades que utilizamos todos los das,
la diferencia es que estas habilidades conocidas se usan en formas
estratgicas particulares, tienen un papel claro de cambio conductual. Se
requiere cambio conductual en el paciente, una gua experta puede ser til y
efectiva.

Un buen gua:

Pregunta a dnde quiere ir el paciente y llega a conocer al paciente.
Informa a la persona acerca de las opciones y observa qu es lo que le
hace sentido.
Escucha y respeta lo que la persona quiere hacer y ofrece ayuda de
acuerdo con lo que la situacin demanda.
El estilo de gua para EM trabaja promoviendo el compromiso con el cambio y
la adherencia al tratamiento. Por qu ocurre? Cmo puede una consulta
relativamente breve disparar un cambio duradero en la conducta? Una clave
para entender este proceso es conocer el fenmeno de la ambivalencia.

AMBIVALENCIA

Las personas usualmente sentimos ambivalencia acerca del cambio, esto es
particularmente cierto para cambios que son buenos de alguna manera, la
mayor parte de la gente desea estar sana y estn dispuestas a hacer algunas
cosas por el inters en su salud. La mayor parte de la gente, tambin se
encuentra cmoda con sus rutinas habituales y existen desventajas en intentar
los cambios, algunos cambios de conducta en salud son incmodos o an
dolorosos: pincharse el dedo para medirse la glucosa, hacer ejercicio despus
de la ciruga o soportar los efectos adversos de la adherencia a un tratamiento
necesario. Es posible que nuestros pacientes ya conozcan algunas buenas
razones para los cambios conductuales que tenemos en mente, tales como
hacer ms ejercicio, dejar de fumar, o comer comida ms saludable. Tambin
existen posibilidades de que nuestros pacientes disfruten su estilo de vida (una
vida sedentaria, fumar, comer alimentos no saludables) anticipan una barrera
para el cambio en estos placeres. Las motivaciones conflictivas
(simultneamente querer y no querer) son normales y comunes.


79
Considere la ambivalencia en estas frases de pacientes:

Necesito perder algo de peso, pero odio hacer ejercicio
Quiero levantarme, pero me duele
Yo debera dejar de fumar, pero simplemente no puedo hacerlo
Tengo la intencin de tomar mi medicina, pero sigo olvidndola
Un signo de ambivalencia es el pero en medio de las frases.
Las personas frecuentemente nos quedamos atrapadas en la ambivalencia.
Como si los argumentos en ambos lados del pero, se cancelaran uno a otro, y
de esta manera, nada cambia.
La ambivalencia frecuentemente se experimenta primero en pensar una razn
para el cambio, luego pensar en una razn para no cambiar. Para luego
simplemente dejar de pensar en el cambio.

Sin embargo, diferentes factores pueden acercar o alejar a las personas del
cambio conductual. Durante la consulta con un profesional de la salud como t,
puede ser uno de estos factores. Para algunas personas, el hecho de recibir un
diagnstico y un poco de consejo pueden ser suficientes para producir cambios
significativos en el estilo de vida. Frecuentemente los pacientes pasan por un
proceso de deliberacin interna, una ponderacin de los pros y los contras del
cambio conductual. Podemos pensar en nuestros pacientes movindose en un
sentido o en otro de la posibilidad del cambio.

Quizs algunas consultas parecen dejar al paciente sin movimiento alguno: Le
dije y le volv a decir, pero simplemente no quiere cambiar. Es muy comn
esta frustracin en el campo de la salud y en el campo de la diabetes en
particular. Se explica una y otra vez al paciente lo que necesita hacer, cmo lo
pueden hacer, porqu deben hacerlo y an as no pasa nada. Cuando
tomamos un estilo directivo con una persona ambivalente, se toma un lado de
su ambivalencia, la parte en pro del cambio.

Hacer ejercicio y perder peso puede disminuir tu riesgo de un ataque
cardaco
Es importante que usted salga de la cama y se movilice
Quiero que usted deje de fumar
Esta medicina no le va a funcionar si usted no la toma consistentemente

Una respuesta comn de los pacientes a estos argumentos en pro del cambio
es llenar en el otro extremo de la ambivalencia, diciendo: S, pero.. Cuando
esto ocurre, los pacientes estn elaborando sus argumentos en contra del
cambio y literalmente hablndose hacia s mismos en el sentido de no cambiar.
Lo que necesitamos es que los pacientes hablen de cambio, si esto es

80
compatible con sus valores personales y aspiraciones. En otras palabras, el
trabajo es evocar lenguaje o conversacin de cambio ms que resistencia en
los pacientes.

ESCUCHANDO EL LENGUAJE DEL CAMBIO

Un primer pas para ayudar a los pacientes a lograr hacer los argumentos para
su cambio, ser capaz de reconocer el lenguaje del cambio cuando lo
escuchamos. T tienes ya un sentido intuitivo desarrollado, aprendido de la
interaccin social cotidiana.

Ejemplo:
Supn que pides a un amigo que haga algo para ti. Existe un vocabulario rico y
bien desarrollado para esta clase de negociacin, que es aprendida de la
experiencia de la vida. Considera las posibles respuestas siguientes de un
amigo a quien le has pedido un favor:

S, lo har
Posiblemente pueda
Quisiera poder
Tratar de conseguirlo
Ayudar si puedo
Te prometo que lo har por ti, maana
Lo considerar

Qu comunican cada una de estas respuestas? En particular, qu tan
probable es que tu amigo realmente lleve a cabo lo que le has pedido? Cada
respuesta indica un diferente nivel de intencin, nosotros entendemos su
significado por experiencia compartida. Estas seales son especficas para
cada cultura. Alguien de una cultura diferente puede dejar de reconocer
algunas sutilezas.

Estas comunicaciones son muy tiles porque predicen la conducta. No
perfectamente, por cierto. Las personas intencionalmente pueden hacernos
escuchar lo que queremos or, pero en una relacin de buena voluntad y
confianza es posible identificar informacin valiosa en las expresiones.

Escuchando lo que nuestros pacientes dicen, puede evaluar qu tantas
posibilidades tienen de cambio. Cuando escuchamos el lenguaje, la
conversacin del cambio, lo estamos haciendo bien? Cuando estamos
argumentando a favor del cambio y el paciente se encuentra defendiendo el
status quo, sabemos que andamos extraviados. Lo que se puede interpretar
por el paciente que lo estamos obligando a un cambio.

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Tipos del lenguaje del cambio
Qu es exactamente el lenguaje del cambio? Cuando ests hablando con un
paciente acerca del cambio conductual, existen seis diferentes temas que
puedes escuchar y diferentes lenguajes del cambio.

Deseo = Quiero
El primer tema del lenguaje del cambio es el deseo. Los verbos del deseo
incluyen querer, desear, gustar. Dicen algo que los pacientes quieren.
Yo deseo poder perder algo de peso
Quisiera librarme de este dolor
Me agrada la idea de hacer ms ejercicio
Las frases que reflejan deseo hablan acerca de las preferencias ya sea por el
cambio o por el status quo.

Habilidad = puedo
Un segundo tema de lenguaje del cambio revela qu es lo que la persona
percibe dentro de sus capacidades o habilidades.
El verbo prototpico es poder y su forma condicional podra.
Pienso que puedo venir dos veces a la semana
Yo probablemente podra caminar antes de la cena
Yo tal vez sea capaz de disminuir un poco
Me puedo imaginar haciendo este cambio
Nota que el lenguaje del cambio relacionado a la capacidad tambin seala
fuerza motivacional. Yo definitivamente puedo refleja mucha ms confianza
que Yo probablemente pueda. o Tal vez sea capaz.

Razones = Porque
El tercer tema de lenguaje es de cambio puede expresar razones especficas
para un cambio determinado. No hay verbos en particular, sin embargo las
razones pueden ir de la mano con los verbos del deseo.
Estoy segura de que me voy a sentir mejor si hago ejercicio regularmente
Yo deseo estar presente para ver a mis nietos crecer
Este dolor me impide tocar el piano
Dejar de fumar puede ser bueno para mi salud

Necesidad = Necesito, tengo que
El cuarto tema del lenguaje imperativo habla de una necesidad. Los verbos que
reflejan necesidad son: Tengo que, debo, necesito, estoy obligado a.
Debo poder dormir
Tengo que recuperar algo de energa
Realmente necesito hacer ms ejercicio

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La ambivalencia frecuentemente implica conflicto entre estos cuatro temas
motivacionales: deseo, capacidad, razones y necesidad. En los siguientes
ejemplos la primera frase favorece el cambio en tanto la segunda separada por
un pero, favorece al status quo:
Realmente debo (necesidad) perder peso pero no puedo (capacidad)
Yo quiero hacer ejercicio (deseo) pero me produce dolor en las piernas
(razn)
Yo quisiera disminuir la grasa que como (deseo) pero me encantan los huevos
y el queso (deseo)
Estas cuatro formas de lenguaje del cambio se han designado como formas de
pre-compromiso; llevan en la direccin del cambio, pero por s mismas no
desencadenan cambio conductual.
Decir quiero hacer no es lo mismo que decir Yo voy a hacerlo
Decir yo puedo no es lo mismo que decir Yo lo har
Expresar razones para el cambio no es lo mismo que acordar hacerlo.
Decir Necesito hacerlo no es decir Estoy intentando
A manera de ilustracin piensa en una persona que le es tomado su juramento
al ser testigo en una corte: Juras decir la verdad, toda la verdad, y nada ms
que la verdad? Qu falta en las siguientes frases?

Yo quisiera(deseo)
Yo podra(habilidad)
Te ayudara que yo(razn)
Yo debo (necesidad)

Ninguna de stas es una respuesta satisfactoria. Lo que hace falta es una
quinta forma de lenguaje del cambio.

Compromiso
El quinto tema de lenguaje es el de compromiso Cmo suena el compromiso?
El verbo esencial es har, pero el compromiso tiene muchas formas. Algunas
frases de fuerte compromiso son:
Yo har
Yo prometo
Yo garantizo
Yo estoy listo para
Yo intento
No hay que pasar por alto expresiones ms sutiles de compromiso porque
tambin son pasos en el camino. Las personas apuntan a una puerta abierta
cuando dicen:
Voy a considerarlo
Voy a pensarlo

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Planeo hacer
Espero que
Voy a trata de
Estas son frases significativas que es conveniente reforzar. Las ltimas dos
espero que.. y voy a tratar de.. indican un deseo de cambio pero indican que
hay alguna duda acerca de la capacidad de poder lograrlo. El lenguaje del
cambio es rico en seales como sta.

DANDO PASOS
El sexto tema de la forma de lenguaje del cambio. Puede encontrarse
particularmente cuando se ve un paciente en varias ocasiones e indica que la
persona ha dado algunos pasos para lograr el cambio.
He estado un par de das sin tomar alcohol esta semana
He pedido prestado un libro en la biblioteca acerca de ejercicio aerbico
Compr algunos condones
Pasamos todo el mes de febrero sin comer carne
Deje de fumar por una semana, pero despus comenc de nuevo
Sub por las escaleras el da de hoy en lugar de tomar el elevador

Estas afirmaciones pueden despertar cierto escepticismo:
S, pero lo leste? (el libro de aerbicos)
Bien, los estas usando (los condones)
Febrero, el mes ms corto (para dejar de comer carne).
No hay que olvidar, sin embargo, que representan acercamientos.
No hay que preocuparse demasiado en clasificar el lenguaje del cambio,
pueden existir frases que combinen dos o ms tipos de lenguaje. El punto es
reconocer el lenguaje del cambio y reforzarlo.
Deseara poder dejar de fumar (deseo) porque tendra dientes mas blancos
(razn).
Yo probablemente pueda bajar 3kg (capacidad) y me vea mejor (razn).
Tratar (comunica deseo pero incertidumbre en relacin a la habilidad).
Debo hacer algo para recuperar mi fuerza, y creo que lo puedo lograr
(necesidad, habilidad, razn).

Las personas hablamos primero de lo que queremos hacer (deseo), porqu
tenemos que cambiar (razones), cmo lo haremos (habilidad) y qu tan
importante es para nosotros el cambio (necesidad).
Cuando evocamos los deseos, razones, habilidades y necesidades de los
pacientes, estamos dndole combustible al motor del cambio. Estamos
entrando en contacto con los valores y aspiraciones del paciente.


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Flujo del Lenguaje del Cambio
Deseo
Capacidad
Razones
Necesidad
Compromiso
Cambio
EM
Dar pasos

SEIS TIPOS DE LENGUAJE DE CAMBIO
Deseo
Frases acerca de la preferencia por
el cambio.
Quiero
Yo quisiera
Me gustara.
Yo deseo.

Capacidad
Afirmaciones acerca de la habilidad o
capacidad.
Yo podra.
Yo puedo
Yo podra ser capaz de.

Razones
Argumentos especficos a favor del
cambio.

Probablemente me sienta mejor si
yo
Necesito tener ms energa para
jugar con mis hijos

Necesidad
Frases acerca de sentirse obligado a
cambiar.
Tengo que.
Estoy obligado a.
Realmente debo hacer.

Compromiso
Frases acerca de la probabilidad de
cambio
Yo voy a
Yo har..
Yo intento..
Yo trato de..
Dando pasos
Frases acerca de accin llevada a
cabo.
De hecho ya sal e hice..
Esta semana empec a.

Desarrollo de Habilidades en la Entrevista Motivacional

La Entrevista Motivacional requiere la integracin de una serie de habilidades
clnicas, una tcnica para el desarrollo de las habilidades es el Rol Playing o
juego de roles.

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El Rol Playing es importante porque las habilidades complejas se aprenden con
la prctica. Este tipo de ejercicios permiten una oportunidad de probar dichas
habilidades y recibir retroalimentacin.
El Rol Playing no es la realidad pero se asemeja a ella.

1. Expresar empata.
2. Acompaar la resistencia.
3. Desarrollar discrepancia: entre la conducta actual del paciente y sus
metas, valores y expectativas.
4. Apoyar la autoeficacia.
Debe mantenerse el rol para posteriormente hacer los comentarios, alternado
los roles y los compaeros de prctica.

Pasos para la Entrevista Motivacional

1.-Las Identificacin de necesidades del paciente: De qu quiere hablar?
Qu tema le gustara que tocramos hoy? Podemos hablar de su
alimentacin, actividad fsica o medicamentos, Qu le parece ms importante
hablar en la consulta de hoy?

2.- Obtenga informacin mediante preguntas abiertas. Qu dificultades ha
tenido al poner en prctica su plan de alimentacin? Cmo piensa disminuir
su estrs?

3.- Escuche favoreciendo la reflexin y haga un pequeo resumen de lo
que entendi:
Djeme ver si lo entend bien Sr. Prez, parece que usted est tratando de
alcanzar un balance entre su trabajo y el mejor cuidado de su diabetes

4.- Haga internamente la distincin entre lenguaje del cambio (deseo,
quiero, necesito, no s por dnde empezar) y el lenguaje de la resistencia
(s, pero., no me entendi bien, nadie sabe lo que esta enfermedad hasta
que le toca vivirla).

5.- Privilegie las intervenciones que evoquen el lenguaje del cambio y
evite las intervenciones que favorezcan la resistencia y las discusiones.
El exceso de rdenes y el estilo rgidamente directivo favorecen este tipo
de reacciones. En lugar de decirle al paciente Esta prohibida la tortilla podra
preguntarle Conoce el plato del bien comer, Qu alimento de los que le
gustan, considera que podra ayudarle a reducir su consumo de tortilla?


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6.- Explore los valores (que pueden convertirse en motivaciones) del
paciente:
Me gustara preguntarle, Cules son las cosas ms importantes en su vida?
Qu propsito cree usted que tiene su vida?

7.- Utilice escalas para medir creencias y motivaciones:
En una escala del uno al diez: Qu tan importante es lograr este cambio para
usted?

8.- Gue con gentileza al paciente.Agregar un poco ms de ejercicio puede
ayudar pero definitivamente no parece oportuno acudir al gimnasio en este
momento, Qu tipo de ejercicio esta realizando ahora?
9.- Utilice re-encuadre, discrepancia, cambio de enfoque.
No es el resultado de hemoglobina glucosilada que esperbamos, Qu estar
ocurriendo?, el dejar de aplicarse la insulina Le ha ayudado realmente a
sentirse mejor?

10.- Mantenga la actitud emptica y de colaboracin en todo momento, no
luche con el paciente, recuerde que ambos estn del mismo lado.
Cuando una meta no se ha alcanzado, puede decirse: En ocasiones es difcil
lograr lo que intentamos, vamos a aprovechar la experiencia que ha tenido en
el ltimo mes para elaborar un plan diferente.

11.- Haga un resumen al final de la entrevista poniendo las motivaciones
positivas al frente.
Hemos cubierto mucho terreno el da de hoy, djeme recordarlo: Primero, usted
ha elegido ver este internamiento como una oportunidad para realizar cambios
en su vida para lograr las metas que se propone. Le interesa darles un buen
apoyo a sus hijos y nietos. Ha estado tomando sus medicamentos
regularmente y est interesado en hacer ms ejercicio.

Ejemplo: Estableciendo la agenda
Paciente llega a la clnica despus de haber sufrido un infarto hace 5 meses.
La enfermera que lo atiende deseara cambios en muchas conductas
interrelacionadas: fumar, hacer ejercicio, alimentacin o consumo de alcohol. El
paciente trabaja como empleado en un despacho de contadores, es casado, se
observa animado y bromista y parece que disfruta la vida con cigarros, alcohol
y comida sabrosa, tiene dos hijos adolescentes.
Enfermera: Podemos hablar un rato de cmo le ha ido en su casa, debido a
que diferentes cosas pueden afectar la salud de su corazn. No son slo los
medicamentos los que importan Le parece bien que platiquemos de esto?
Paciente: Me temo que ya me s el sermn que me va a echar(re)

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Enfermera: Le prometo que no voy a hacer eso, es una decisin de usted lo
que quiera hacer con su salud, sin embargo, parece ser que espera que las
medicinas resuelvan todo el problema.
Paciente: Es que me han dicho que me estoy recuperando bien y que la
medicina est funcionando.
Enfermera: Nos tiene muy satisfechos la manera como se ha recuperado, es
un buen momento para pensar cmo podemos evitar una nueva
hospitalizacin.
Paciente: Muy bien, qu cree que debo hacer primero?
Ejercicios, en parejas:

1. Comunicarse utilizando solo los mensajes para bloquear una adecuada
comunicacin, ver anexo ejercicio 1. Explorar las reacciones
conductuales, emocionales y cognitivas de ambos participantes.

2. Ambivalencia. Bajar de peso o quedarse con el mismo peso. Un
voluntario como paciente, argumenta a favor de una opcin.

3. Utilizar las preguntas abiertas en busca de conocer los deseos,
habilidades, razones y necesidades para los cambios de conducta de la
otra persona.

4. Importancia y Confianza: En pares asigne una calificacin de grado de
importancia y grado de confianza a cada uno de los ejemplos que se
presentan.

Anexo: Ejercicio 1
Promoviendo la Comunicacin

La comunicacin efectiva y abierta promueve la consciencia de los intereses y
necesidades de los dems.
Bloqueos a la comunicacin
De acuerdo a Thomas Gordon, existen miles de mensajes que podemos enviar
en la comunicacin. Pueden agruparse en algunas categoras, cada una de las
cules tiende a hacer lenta o frenar la comunicacin.

Algunas respuestas tpicas que comunican falta de aceptacin son:
1. Dar rdenes, mandar, dirigir.
Ejemplo: "Deja de llorar y ponte a hacer tu dieta."
2. Advertir, amenazar.

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Ejemplo: "Si no baja de peso no la puedo seguir atendiendo."
3. Moralizar, sermonear, decir debes y tienes que.
Ejemplo: "Debes de tomar las dos pastillas completas."
4. Aconsejar, ofrecer soluciones o sugerencias.
Ejemplo: "Yo creo que debes tener escrito un plan diario para que
puedas organizar mejor tu tiempo y entonces puedas hacer ejercicio."
5. Ensear, dar una ctedra, dar argumentos lgicos.
Ejemplo: "Es mejor que recuerdes que solo te faltan cuatro das para
cumplir tu meta."

Las siguientes respuestas inadecuadas son fallas en la comunican:
6. Juzgar, criticar, mostrar desacuerdo, culpar.
Ejemplo: "Eres un flojo. Nunca haces lo que dices que vas a hacer."
7. Poner etiquetas, estereotipar.
Ejemplo: "Comprtate de acuerdo a tu edad, ya estas grandecito."
8. Interpretar, analizar, diagnosticar.
Ejemplo: "Estas evitando hacer este cambio en tu dieta porque estabas
distrada cuando estbamos revisando el tema en la sesin."
9. Usar el sarcasmo, humor inapropiado.
Ejemplo: "Parece ser que se levant hoy con el pie izquierdo."

Ejercicio 2: Ambivalencia, Ejercicio individual

Reducir peso o hacer ejercicio, escoja una alternativa y describa sus:

Argumentos a favor del cambio

Argumentos en contra del cambio

Argumentos a favor del status
quo
Argumentos en contra del status
quo

Ejercicio 4: IMPORTANCIA Y CONFIANZA

Para llevar a cabo un cambio en nuestras vidas, deben ser cambios de gran
impacto, para esto se requiere de combinar en una medida suficiente dos
elementos: importancia y confianza. Son elementos relacionados con las
creencias de salud de nuestros pacientes y que es importante evaluar.


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Importancia: Es la prioridad que algo tiene en nuestras vidas, con base en su
relacin con emociones, valores, aspiraciones, nivel de informacin,
congruencia con nuestro plan de vida. Creer que algo es relevante o
trascendente, y por tanto, hay que hacerlo.

Confianza: Es el grado de la creencia en que el cambio o la accin es posible
con base en los recursos, habilidades, conocimientos y razones que el paciente
expresa. A lo anterior se le conoce como autoeficacia, es decir, creer que se
puede.

Analice los siguientes casos: Cmo calificara del 0 al 10 la importancia y la
confianza de cada uno de ellos?, Qu requeriran estos pacientes para
acercarse a la posibilidad de cambio?

Fumador A: Tengo 55 aos y me diagnosticaron enfisema, realmente
necesito dejar de fumar, pero cmo? He intentado tantas veces y he
fracasado. Me Parece que no tiene sentido intentarlo.
Importancia (del 0 al 9) ____ Confianza (del 0 al 9) _____

Fumador B: T piensas que el cigarro es malo para m y a larga
probablemente lo sea, pero fumar es parte de mi vida social. Yo he sido atleta
incluso de nivel internacional y si decido hacer algo, s que lo puedo lograr.
Simplemente no es una prioridad para m en este momento.
Importancia (del 0 al 9) ____ Confianza (del 0 al 9) _____

Ejercicio 5 En qu etapa del cambio ests?

Escoge un cambio necesario para mejorar tu salud, en qu etapa del
cambio te encuentras ahora mismo?, qu requieres para moverte a la
siguiente etapa?


90
ETAPAS DE MOTIVACIN AL CAMBIO
Precontemplacin
- No existe intencin de cambio.
- No se cuenta con informacin de consecuencias.
- No se convence de los beneficios.
Contemplacin
- Se proyecta modificar la conducta en largo plazo sin sentirse en
condiciones para llevarlo a cabo.
Preparacin - Se convence de realizar el cambio y comienza a hacer algo.
Accin - Se efectan los cambios necesarios con o sin xito.
Mantenimiento - Hasta 5 aos sin practicar el viejo hbito con posibilidades de recaer.
Lineamientos generales del manejo de las etapas del cambio en el cuidado de la
diabetes.

Etapa
Factores para
llegar a la etapa
siguiente
Lo que hay que hacer Lo que no hay que hacer
Precontemplacin
Mayor informaci
y
advertencia,
aceptacin
emocional.
Proporcione informacin
personalizada. Deje que el
paciente exprese las
emociones acerca de su
enfermedad
No asuma que el paciente lo
conoce todo o que el solo
hecho de informarle traer el
cambio de conducta
Contemplacin

Mayor
confianza en
la habilidad de
iniciar las
conductas
recomendadas
Promueva redes de apoyo y
retroalimentacin positiva a
las habilidades del paciente.
Aydelo a clarificar la
ambivalencia respecto a su
conducta, enfatice los
beneficios esperados.
No ignore el impacto
potencial de los miembros
de la familia, etc. En la
capacidad del paciente para
cumplir. No se alarme o
critique la ambivalencia del
paciente.
Preparacin

Resolucin de
la
ambivalencia,
compromiso
firme y plan de
accin
especfico
Aliente al paciente a
establecer metas especficas
alcanzables. Refuerce los
pequeos cambios que haya
logrado.
No recomiende cambios
globales de conducta. Haga
ms ejercicio. No
menosprecie los pequeos
cambios que logre el
paciente como no
suficientemente buenos.
Accin
Entrenamiento
de habilidades
conductuales y
apoyo social
Reforzar habilidades de
autocuidado. Facilitar
materiales de autoayuda.
No utilice exclusivamente
clases informativas.
Mantenimiento

Habilidades
para la
resolucin de
problemas,
apoyo social y
ambiental.
Facilite que el paciente se
anticipe y haga planes para
dificultades potenciales
(Ejemplo: mantener plan
nutricional en vacaciones).
Rena informacin de los
recursos disponibles. Si
existe riesgo de recada
reinicie el ciclo.
No asuma que la accin
inicial significa cambio
permanente. No se
desanime o critique en caso
de recada.
Recada
Recuperar la
confianza para
reiniciar el
ciclo.
Establecer un dilogo para
aprovechar la experiencia
como aprendizaje y
descubrimiento de nuevas
alternativas para el cambio.
Caer en la desesperanza y
el nihilismo, reaccionar con
frustracin y enojo.
Adaptado de Curry,S. Diabetes Spectrum 1993.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL
RESUMEN Y TIPS
Meta: Lograr que las personas resuelvan su ambivalencia en relacin al
cambio de conducta, evitando evocar la resistencia (entrar en confrontacin,
culpar, etiquetar)

Qu es la Entrevista Motivacional ?

- Un estilo de interaccin centrado en el paciente.
- Provoca el cambio de conducta ayudando a los pacientes a explorar y
resolver su ambivalencia.
- Ayuda a resolver la ambivalencia incrementando la discrepancia entre
las conductas actuales del paciente y las metas deseadas mientras se
minimiza la resistencia.
- Durante la Entrevista Motivacional la emptica es esencial para
minimizar la resistencia.

Las Tcnica de Entrevista Motivacional pueden ayudar a la gente a
cambiar al:

- Reconocer su conducta de alto riesgo (retroalimentacin personalizada;
en qu etapa del cambio estoy?).
- Evaluar que tanto es un problema para ellos la conducta en relacin con
otros temas de su vida (Ejemplo: Ejercicio de Balance de decisiones,
evaluacin personalizada de metas).
- Buscar alternativas para iniciar el proceso del cambio (identificar las
fortalezas del paciente; desarrollar planes de accin).

Expresar Empata: Cmo?

Empata es uno de los elementos ms importantes de la entrevista
motivacional; altos niveles de empata durante el tratamiento se han visto
asociados con resultados positivos en diferentes tipos de psicoterapia y
herramientas de cambio, incluyendo la Entrevista Motivacional.

- Escuchar de una manera que se demuestre apoyo y reflexin,
manifestando que se entienden las emociones y preocupaciones del
paciente.

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- Es una habilidad que se puede mejorar para lograr comprender lo que el
otro quiere decir a travs de la escucha reflexiva. Me ests tratando de
decir que Veamos si te entend bien...
- Requiere una aguda atencin a cada frase del paciente, y una continua
generacin de hiptesis sobre el significado subyacente.
- La clave para expresar empata es la escucha reflexiva.

Un estilo emptico

- Comunica respeto y aceptacin de los pacientes y sus sentimientos.
- Promueve una relacin colaborativa libre de juicios.
- Establece un ambiente seguro y abierto para el paciente que permite
examinar diversos temas y evocar razones personales y mtodos de
cambio.
- Permite al equipo de salud dar apoyo y ofrecer sus conocimientos al
servicio del paciente.
- Valora y reconoce en lugar de denigrar.
- Escucha en lugar de argumentar o dar rdenes.
- Persuade gentilmente, con el entendimiento de que el cambio es
decisin del paciente.
- Provee apoyo en el proceso de recuperacin.
- Entiende los sentimientos, valores y la perspectiva nica de cada
individuo.

Cinco habilidades Bsicas de la Entrevista Motivacional
1. Haga Preguntas Abiertas

2. -Entrevistador Profesional del Equipo de Salud
Enfermera: Hbleme un poco de su trabajo (Pregunta Abierta).
Paciente: Soy abogado en un despacho grande. Existe mucha presin
para generar y dar atencin a los clientes.

3. Escucha Reflexiva: Parafrasear los comentarios del paciente. Haga
reflexiones donde la inflexin va al final. Es la forma primaria de
responder a los pacientes.
Enfermera: Suena como que su trabajo es muy estresante. (Escucha
Reflexiva)
Paciente: S, pero es un gran reto, gano bien y me gusta ir a los
juzgados a defender mis casos.
Enfermera: Entonces, a pesar de que su trabajo es estresante, lo
encuentra estimulante. (Escucha replexiva)

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Paciente: S, la mayor parte del tiempo, pero ltimamente me pregunto
qu est pasando
Enfermera: Qu otras preocupaciones tiene en relacin a su trabajo?
(Pregunta Abierta)
Paciente: Buena pregunta. Ha habido algunos despidos. No puedo
relajarme demasiado.
Enfermera: Qu cosas ha hecho en el pasado para relajarse?
(Pregunta Abierta)
Paciente: Andar en bicicleta, pero ltimamente he estado muy cansado.
Enfermera: Qu otras cosas le ayudan a relajarse? (Pregunta
Abierta)
Paciente: Ir a un buen restaurante el fin de semana con mi esposa o
invitar amigos a casa y cocinar para ellos. Pero, ltimamente tampoco
he podido hacer estas cosas.

Diferentes Tipos de Escucha Reflexiva

- Reflexin Simple: refleja exactamente lo que se escucha
Paciente: No quiero dejar de fumar.
Enfermera: T no crees que dejar de fumar te vaya a funcionar.

- Reflexin Ambivalente: La reflexin presenta ambos lados de lo que
el paciente est diciendo; es extremadamente til para sealar la
ambivalencia.
Paciente: No hay duda de que mis hijos estn primero. Sin embargo,
despus de que los pongo en la cama, no veo problema en seguir
fumando marihuana cada noche en la terraza. Soy muy cuidadoso de
dnde la compro para no tener problemas con la polica.
Enfermera: Por un lado usted tiene muy claro que sus hijos son muy
importantes para usted y que son lo primero. Sin embargo, parece estar
diciendo tambin que usted no ve nada de malo en el uso regular de la
marihuana y hasta parece que no corriera ningn riesgo hacindolo.

- Reflexin Amplificada: amplifica o incrementa la resistencia en
relacin a cmo es escuchada
Paciente: No puedo dejarlo. Qu van a pensar mis amigos?
Enfermera: Suena como que tendra muchsima presin por parte de
sus amigos si usted deja de tomar alcohol.

- Evocar Frases de Automotivacin: Permita que los pacientes
expresen cmo estn cambiando; seale cualquier cambio que usted
observe con el paciente y pregntele cmo lo hizo.

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Enfermera: Se ve que ha logrado avances importantes. Cmo se
siente con eso?

4. Afirmar (apoyar, animar, alentar, reconocer las dificultades del
paciente)
Enfermera: Parece que an est batallando para lograr estos cambios,
pero ha logrado algunos avances. Cmo piensa que podra reducir su
consumo de alcohol an ms?

5. Resumen de Mensajes: organice y una los comentarios hechos, haga
una transicin al siguiente tema:
Enfermera: Has mencionado varias cosas acerca de tu estilo de vida
actual, como los despidos y el estrs que sientes. Hablaste de que
tienes poca energa para hacer las cosas que te gustan y te relajan.
Qu piensas que te puede ayudar a hacer las cosas que puedes
disfrutar?

5. Re-encuadre: Pone un diferente significado en lo que la persona ha
dicho, de tal manera que reduce la resistencia.
Paciente: Mis paps estn vueltos locos de que me cacharon en la
escuela fumando cigarros, y me pidieron que buscara ayuda. S que
me pueden suspender en la escuela pero mis paps intervinieron y
dijeron que vendra a ser atendido.
Enfermera: Suena como si tus padres hubieran sobre-reaccionado,
pero sus acciones ayudaron a que no te corrieran de la escuela. Qu
piensas de esto?

- Desarrollar Discrepancia: Crear una brecha entre dnde la
persona est o ha estado y en dnde quiere estar. La meta es anular la
discrepancia a travs del cambio.
Enfermera: Dime algunas cosas buenas y otras no tan buenas acerca
de tu conducta o preocupacin.
Enfermera: Qu sera de tu vida (en 5 aos por ejemplo) si t no
cambias esta conducta y sigue tu azcar descontrolada?
- Explore como puede ser diferente la vida del paciente si l o ella no
tiene el problema o la conducta anormal.
Enfermera: Cmo era tu vida antes de que tuvieras problemas con tu
manera de comer?
Enfermera: Describe un da tpico.
Verbalizar la Ambivalencia

- En qu forma esta conducta (no hacer ejercicio) ha sido un problema?
- Qu han dicho otras personas?

95
- Si no es visto como un problema ahora, Cmo podra eventualmente
convertirse en un problema?
- En qu forma esto se ha convertido en un inconveniente para ti?

Reconocer la ambivalencia (balance de decisiones)

- Cules son las cosas buenas de tu conducta? Cules son las
ventajas del cambio que ests pensando?
- Cules son las cosas menos buenas de tu conducta? Cules son las
desventajas o costos del cambio?
- Si sigues por este camino qu te imaginas que pueda suceder ms
adelante?
- Cul sera el mejor resultado que t puedes ver para ti mismo?

Viendo hacia adelante

- Qu te gustara lograr o cmo te gustara estar dentro de 5 aos?
- Qu metas quieres lograr?
- Hacer tarjetas con las metas y objetivos personales, poner las cartas en
orden de prioridad: Cul es la ms importante? Cul es la menos
importante?
- Preguntar en donde la conducta encaja en relacin a las prioridades.
Apunte a las prioridades ms altas y luego pregunte: Cuntas de tus
prioridades ests dispuesto a perder o ceder para mantener la conducta
actual?

Elaboracin: Cuando los pacientes ofrecen algo negativo acerca de su
conducta, pregnteles para que hablen ms acerca de ello. Pida un ejemplo y
luego pida otro ejemplo.

Tcnica Colombo: Usada cuando los pacientes presentan informacin
contradictoria o conductas contradictorias
- Enfermera: Por un lado usted dice que le aterra la posibilidad de ser
hospitalizada, pero contina dejando de tomar los medicamentos. Estoy
confundido. Aydeme a entender esto."

Paradoja teraputica: Una vez reconocida la ambivalencia, haga al paciente
un comentario que le represente un reto; procure manifestarlo de una manera
que suene genuina, sin que parezca sarcstico.

- Ejemplo 1 (Enfermera): "Quiz esto que estoy pidiendo es muy difcil
para ti. Quizs an no ests listo para cambiar.

96
- Ejemplo 2 (Enfermera): Usted dice que quiere recuperar a sus hijos,
pero ha seguido tomando en exceso. Probablemente an no est listo
para el cambio.

Enfatizar la Eleccin y el Control Personal: Si se le dice a alguien qu
hacer, puede ser una confrontacin y favorecer la resistencia. Permitir el
control personal y la eleccin sobre sus problemas puede ayudar a minimizar
la resistencia.

Midiendo la Preparacin para el Cambio

- La gente acude a tratamiento con diferentes niveles de motivacin (o
preparacin) para cambiar.
- En la evaluacin se puede preguntar En una escala del 1 al 5, donde 1
es no estar listo y 5 es estar muy listo dnde se encuentra ahora
con respecto a la posibilidad de lograr el cambio?
- Las personas se mueven hacia adelante y hacia atrs en esta
disposicin para cambiar.
- El personal de salud necesita operar en el mismo nivel de cambio en el
que el paciente se encuentra de tal manera que se minimice la
resistencia y se gane en cooperacin.

En la siguiente escala del 1 al 5 (mostrarla al paciente), circule el nmero
que refleje mejor qu tan listo se encuentra en este momento para
cambiar su conducta.

1 2 3 4 5
No listo
Pensando en
cambiar
Indeciso /
Incierto
Parcialmente
preparado para
cambiar
Muy preparado
para cambiar

1. Midiendo Problemas Mltiples
- Me doy cuenta que puede ser difcil poner nmeros en cada uno de
los problemas que hemos discutido. Digamos que 5 es los ms
urgente y 1 es lo menos urgente.
- Cmo calificara su problema con el consumo de refresco?
- Qu nmero le dara a cada uno de los otros problemas (cigarro,
problemas de pareja)?
-

97
2. Midiendo la Autoestima
Enfermera: Supongamos que cuando empezaste a venir el problema que
traas calificaba con un 1 y que donde tu quieres estar al final del tratamiento es
un 10; dnde diras que ests ahora entre el 1 y el 10?
Paciente: Yo me pondra en un 4.
Enfermera: Qu tendras que hacer para moverte de un 4 a un 5?
Enfermera: Imaginemos que dentro de dos meses te has movido hasta un 7.
Qu crees que tu esposa / hijo van a notar que es diferente en ti? Qu les va
a indicar que ests en un 7?
Pregunta de Medicin
Enfermera: Digamos que 10 significa cmo quieres que tu vida sea cuando
resuelvas el problema que te trajo conmigo y 1 significa qu tan mal se ponen
las cosas cuando tu enfermedad no est en orden. Cmo calificaras el
problema el da de hoy?
Paciente: Yo dira un (#).
Enfermera: Est as de mal para ti? Qu lo hara cambiar de (#) a (#)?
Pregunta de Medicin
Enfermera: Supn que 10 significa que t haras lo que sea para dejar de
tomar refresco, darle un giro a tu vida, y hacer lo que es bueno para ti y 1
significa que todo lo que ests dispuesta a hacer es sentarte y no hacer ms
nada; dnde diras que ests ahorita?
Paciente: Estoy en un 5.
Enfermera: Has avanzado mucho en este sentido. Qu tendras que hacer
para moverte de 5 a 6?

Referencias de Entrevista Motivacional
Martino, S., Carroll, K. M., O'Malley, S. S., & Rounsaville, B. J. (2000). Motivational interviewing with psychiatrically ill
substance abusing patients. American Journal on Addictions, 9(1), 88-91.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people to change (2nd edition). New York:
Guilford.
Resnicow, K., Dilorio, C., Soet, J. E., Borrelli, B., Hecht, J., & Ernst, D. (2002). Motivational interviewing in health
promotion: It sounds like something is changing. Health Psychology, 21(5), 444-451.
Rollnick, S., & Allison, J. (2001). Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.),
International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley.
Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (2003). Using motivational interviewing techniques to talk with clients about their alcohol
use. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 214-221.
Substance Abuse and Mental Health Administration. (1999). Enhancing motivation for change in substance abuse
treatment (Treatment Improvement Protocol Series). Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human
Services http://store.health.org/catalog/SC_Itemlist.aspx

98
PROTOCOLO DE ACTIVACIN (EMPODERAMIENTO)
BASADO EN ROBERT M ANDERSON, MARTHA FUNNELL
Propsito
El siguiente protocolo de activacin est diseado para ayudar a los pacientes
diabticos a:

Reconocer que son responsables y estn a cargo del tratamiento diario
de su enfermedad.

Priorizar los problemas relacionados con la diabetes e identificar las
situaciones que desean mejorar.

Experimentar el compromiso emocional y psicolgico necesario para
realizar y mantener cambios conductuales.

Desarrollar un plan de cambio conductual.
Componentes del protocolo
El siguiente protocolo consiste en una serie de preguntas que se disearon
para identificar y crear un compromiso con un plan de cambio conductual que
mejore las habilidades del paciente diabtico. Las preguntas siguen una
secuencia lgica en trminos de identificacin de problemas y de los pasos
para su solucin. No obstante, no se pretende sugerir que las preguntas se
usen como un enfoque rgido para interactuar con los pacientes. Hay muchas
situaciones en las que el flujo natural de interaccin resultara en una discusin
de cuestiones en un orden diferente, en la supresin de algunas preguntas, en
aadir algunas otras o en una combinacin de estas variaciones. Las preguntas
que se encuentran ms adelante pretenden proporcionar una gua general para
ayudar a los individuos a reflexionar cmo pueden mejorar su cuidado de la
diabetes.
Una variable importante que modifica el dilogo es el grado de conocimiento
sobre la diabetes con el que cuenta la persona. Hay muchas ocasiones en las
que el profesional de la salud necesitar proporcionar informacin acerca del
cuidado de la diabetes durante la entrevista. Con algunos enfermos
(especialmente aquellos recin diagnosticados), el plan de cambio conductual
se enfoca a la adquisicin de la informacin y habilidades necesarias para
tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la diabetes. Estas preguntas
tienen la finalidad de desarrollar un proceso de toma de decisiones centrado en
el paciente; pero, los autores creen que el juicio del clnico en relacin con las
necesidades del enfermo debe ser el principal elemento que gue la interaccin.

99

Qu aspecto del vivir con la diabetes es el ms difcil o insatisfactorio para
usted? Puede hablar ms acerca de esto? Puede proporcionar algunos
ejemplos de lo que le pasa? Puede explicar la situacin para entenderla con
ms claridad?

El propsito de la pregunta es enfocar la discusin a las preocupaciones del
sujeto sobre el vivir con la enfermedad y hacerse cargo de ella. Los clnicos y
sus pacientes frecuentemente tienen diferentes prioridades en cuanto a los
temas ms importantes a tratar en relacin con el cuidado de la diabetes. Es
ms probable que los enfermos intenten resolver los problemas que son ms
significativos y relevantes para ellos.

Cmo lo hace sentir la situacin que me describe? Se siente usted
molesto, triste, confundido, etc.? Se est sintiendo insertar emocin
debido a insertar la razn?

Como se mencion antes, los sujetos raras veces logran y mantienen
cambios, a menos que les interese resolver el problema o mejorar la situacin.
Es muy comn que la gente reprima las emociones incmodas, lo que lleva a
reducir la energa y claridad necesarias para una resolucin de problemas
efectiva. Hablar sobre las emociones asociadas con una situacin puede
motivar a los pacientes y facilitar que tomen una iniciativa de accin propia.

Cmo debe cambiar esta situacin para que usted se sienta mejor? A
dnde le gustara llegar, qu objetivo le gustara alcanzar en (especificar
tiempo, p. ej., un mes, tres meses)? Qu ocurrira si usted no hace algo para
que esta situacin cambie? Cmo se sentira si las cosas no cambian?

El propsito de esta pregunta es ayudar a los individuos a identificar
concretamente cmo sera la situacin si sta mejorara. Esto implica imaginar
las particularidades de una situacin para poder cambiarla e imaginar las
emociones que acompaaran al cambio. Tambin es til ayudar a las
personas a imaginar cmo se sentiran si la situacin no mejora. Este
cuestionamiento ayuda al sujeto a enfocarse en elementos tangibles de la
situacin que deben cambiar para sentirse mejor.

Est dispuesto a actuar para mejorar su situacin? Qu tan importante es
para usted que la situacin mejore? Qu est dispuesto a hacer para que la
situacin sea diferente?

De esta manera se busca saber con claridad si el paciente est o no

100
completamente comprometido a cambiar su situacin. Es una pregunta crucial.
Sin embargo, para que el cuestionamiento tenga impacto, los entrevistados
deben sentirse libres de comprometerse o no con el cambio. Es importante que
nadie se sienta presionado a cambiar para agradar al profesional de la salud,
pues los cambios realizados de esta forma rara vez perduran.

Qu pasos puede dar para estar ms cerca de lo que quiere lograr? Qu
podra hacer que ayude a resolver este problema? Qu barreras tendra que
superar para lograrlo? Qu personas le podran ayudar a lograrlo?

La pregunta ayuda a los enfermos a desarrollar un plan especfico que
vuelva operativo su compromiso hacia el cambio. Es til considerar las diversas
acciones que deben realizarse, las barreras para las acciones y los recursos
potenciales, personales y de otro tipo que los sujetos pueden emplear para
ayudarse a s mismos.

Qu es lo primero que har al salir de aqu para mejorar las cosas?

La cuestin lleva el proceso a su cierre y se enfoca en el primer aspecto que el
paciente har para empezar a mejorar su situacin. Es deseable terminar
identificando al menos un primer paso inmediato que el sujeto dar en el
proceso de resolucin del problema. En muchas situaciones es til escribir la
accin de tal manera que en visitas subsiguientes se pueda hablar de la forma
en que ha evolucionado el proceso y de las nuevas estrategias que pueden
utilizarse si el proceso no ha tenido xito. Los pacientes pueden llevar a casa
una copia de su compromiso para el cambio. Los compromisos tienden a ser
ms atractivos si son documentados y pblicos.

Casos
Los siguientes dos casos ilustran el enfoque mdico tradicional y el modelo de
activacin para ayudar a las personas a lograr un cambio conductual. Los
casos son descripciones condensadas de interacciones paciente-profesional.
Se busca ilustrar las diferencias bsicas de los modelos. El modelo de
activacin puede requerir mayor tiempo al inicio, pero es ms probable que
resulte en la identificacin de los problemas que son significativos para el
sujeto y de las estrategias para lograr cambios a largo plazo.

Caso 1. El modelo mdico tradicional
Paciente: Odio esta dieta.
Profesional: De cuntas caloras es su dieta?
Paciente: 1 400, lo he intentado pero no puedo, mi doctor me regaa porque no
pierdo peso. Estoy bien en el trabajo todo el da, pero cuando Juan regresa a
casa quiere cenar sopes de chicharrn con mucha grasa, nos sentamos a ver
la televisin y luego me pide que le lleve helado de vainilla y yo como al parejo
de l.

101
Profesional: Por qu no trata que su esposo la acompae a caminar un poco
despus de cenar e intenta comer yogur en vez de helado?
Paciente: He tratado antes de comer yogur, pero no me gust y no creo que a
mi esposo le interese salir a caminar a diario.
Profesional: Trate de comprar yogur diettico y no eche en saco roto la
sugerencia de salir a caminar con Juan. Lo intentar?
Paciente: Est bien.
Profesional: Muy bien! Estoy seguro que lo puede lograr. chele ms ganas!

Caso 2. Modelo de activacin

Paciente: Odio esta dieta.
Profesional: Se le escucha molesta, por qu no me platica qu la hace sentir
as?
Paciente: Hago el esfuerzo de cocinar lo que est en mi dieta, pero mi esposo
se niega a comer lo mismo que yo y se burla de m por estar gorda. Luego, mi
doctor me corre del consultorio porque no he perdido peso. Tengo que dejar de
comer lo que me gusta y aun as no sirve para nada.
Profesional: Eso debe ser frustrante; esforzarse tanto y sentir que no se llega a
ningn lado.
Paciente: S lo es. Por qu es tan difcil hacer la dieta?
Profesional: Cul cree usted que sea el problema?
Paciente: No lo s, usted qu piensa?
Profesional: Pienso que sera til que trate de describirme las situaciones que
le impiden hacer su dieta.
Paciente: Estoy bien en el trabajo todo el da, pero cuando Juan regresa a casa
quiere cenar sopes de chicharrn con mucha grasa, nos sentamos a ver la
televisin y luego me pide que le lleve helado de vainilla y yo como al parejo de
l.
Profesional: Qu necesita cambiar en esta situacin para que usted se sienta
mejor?
Paciente: Yo quiero bajar de peso. No slo porque mi doctor me lo indic, sino
porque no me gusta cmo me veo y no tengo la fuerza de voluntad para hacer
las cosas que necesito.
Profesional: Qu pasara si usted no cambia nada?
Paciente: No lo s. Supongo que engordara ms y que me pondra ms
enferma.
Profesional: Cmo se sentira si eso ocurre?
Paciente: Horrible, sera muy triste, estoy cansada de esto. Odio estar frustrada
y enojada conmigo misma todo el tiempo. Me est afectando en el trabajo y mis
hijos ya no me aguantan.
Profesional: Le gustara dejar que las cosas se queden como estn?
Paciente: No! Necesito bajar de peso!

102
Profesional: Qu es lo que podra hacer saliendo de aqu para empezar a
lograr su objetivo?
Paciente: Voy a hablar con Juan. No puedo creer que l no sepa lo mal que me
siento con las cosas que me dice. Si puedo lograr que est de mi lado, ya
habr resuelto la mitad del problema.
Profesional: Cundo va a hablar con l?
Paciente: Hoy en la noche, cuando llegue del trabajo.

12. BREVE MANUAL PARA EL USO PRCTICO DE INSULINA, EN
PACIENTES DE PRIMER NIVEL DE ATENCION MDICA

Introduccin

El descubrimiento de la insulina a principios del siglo XX ofreci el primer
tratamiento farmacolgico, verdaderamente eficaz para el tratamiento de la
diabetes.

La mayora de los pacientes tiene diabetes tipo 2 y para la mayora de ellos
resulta ms prctico y cmodo el tratamiento con terapia mdica nutricional con
o sin tabletas.

Desafortunadamente, el defecto metablico de la diabetes es progresivo; es
decir, que a pesar de un correcto tratamiento, la resistencia a la insulina
empeore y se reduzca la capacidad de secretar insulina con el paso del tiempo.
Por estas razones es difcil que un paciente permanezca con un mismo
esquema de tratamiento por tiempo indefinido. Aunque todos conocemos algn
paciente que se ha mantenido bajo control con dieta y ejercicio como nico
tratamiento, en promedio, los pacientes que lograron el control con una
adecuada alimentacin y actividad fsica, necesitarn otro recurso teraputico
adicional al cabo de 3 aos. De la misma manera, quienes lograron el control
con un frmaco, con el paso del tiempo necesitarn dosis ms altas y ms
delante, necesitarn que se les agregue otro frmaco. La eleccin del primer
frmaco y de los frmacos subsecuentes, depende de las condiciones del
paciente, de la efectividad conocida de los frmacos y de su capacidad para
prevenir complicaciones crnicas.

Qu pacientes necesitan tratarse con insulina, en la consulta externa?

En estos pacientes, la insulina se usa habitualmente en las siguientes
condiciones:

d) El paciente identificado de inicio como diabetes tipo 1.

103

e) El paciente de primera vez, que est sintomtico y tiene concentraciones
muy elevadas de glucosa (glucosa plasmtica 250 mg/dL) y que no
requiere atencin hospitalaria.

f) El paciente que no mostr respuesta a dosis mximas de 2 frmacos
(falla primara a los medicamentos orales)

g) El paciente que originalmente mostr respuesta (alcanz las metas de
control teraputico) y que ahora toma dosis mximas de 2 o 3 frmacos,
no tiene problemas con su plan de nutricin y actividad fsica y no tiene
otros problemas que se asocien con descontrol (infeccin, interaccin
medicamentosa, etc.). En estos pacientes se dice que tienen falla
secundaria a los frmacos.

Las concentraciones muy elevadas de glucosa plasmtica empeoran la
resistencia a la insulina, reducen la capacidad del pncreas para secretar
insulina y reducen la capacidad del hgado para suprimir la produccin
endgena de glucosa en presencia de la insulina, fenmeno conocido como
glucotoxicidad.

Existen pacientes, en quienes se inicia el tratamiento con medicamentos por
va bucal y a pesar de incrementar la dosis hasta el mximo y de combinar 2 o
3 frmacos, nunca se reduce la concentracin plasmtica de glucosa. A este
fenmeno se le llama falla primaria a los medicamentos. Posiblemente se trata
de pacientes mal clasificados como diabetes tipo 2 y que en realidad tienen
diabetes tipo 1 de inicio en una edad ms tarda.

Eventualmente, en el paciente que logr alcanzar las metas teraputicas por
algn periodo de tiempo y a pesar de que el enfermo practique una
alimentacin correcta y se mantenga fsicamente activo y que tome
adecuadamente dosis mximas de 2 o 3 frmacos y que no presente los otros
factores que se asocian al descontrol (interacciones medicamentosas,
infecciones, etc.), ya no se logra regresar las cifras de hemoglobina glucosilada
o glucosa plasmtica a la meta teraputica.

Estos pacientes requieren insulina.

La resistencia a la prescripcin y uso de la insulina

El principal factor que limita la prescripcin de la insulina entre los mdicos es
el temor a la hipoglucemia. No se trata de un temor irracional; pero puede
enfrentarse con la confianza que dan la prctica continua y esquemas de inicio
sencillo.

104

Es indiscutible que el uso de insulina se asocia con mayor frecuencia de
hipoglucemia. Ensear al paciente a reconocer los signos de la hipoglucemia y
las medidas de prevencin y control ayudar generar confianza y a superar el
problema. Debe recordarse que es ms grave que el paciente permanezca
en descontrol glucmico por tiempo prolongado y que con una apropiada
educacin los pacientes aprenden medidas muy sencillas que les permitirn
prevenir cualquier riesgo.
Los mitos con el uso de la insulina

Los pacientes tienen temores para el uso de la insulina, muchos de ellos
simplemente se niegan a usarla. Tambin tienen temor a la hipoglucemia, pero
expresan otros ms: La insulina causa dependencia o adiccin, la insulina me
dejar ciego, etc.

Por muchos aos los mdicos han usado a la insulina como una amenaza: si
no sigue su dieta y no se controla, tendr que darle insulina. As el tratamiento
con insulina, tambin parecera representar un fracaso teraputico para el
mdico y un fracaso para el paciente.

Deben enfrentarse estos mitos con una conversacin cndida, clara y directa.
No debe usarse la insulina como amenaza y debe explicarse a los pacientes
que la insulina es una substancia natural que el cuerpo la produce
normalmente y que no es un castigo. Que, eventualmente cualquier diabtico
puede necesitarla y que las complicaciones crnicas; como la ceguera,
ocurrirn con ms probabilidad en quien se mantiene en descontrol.

La verbalizacin continuada, puede desgastar estas emociones ligadas al
miedo.

Esquemas de insulina

Las Guas de Practica Clnica que acompaan a este documento describen los
diferentes esquemas de tratamiento con insulina, que podran reducirse a 4
opciones:

a) Una inyeccin nocturna al da
b) Dos inyecciones al da
c) Dos inyecciones de insulinas premezcladas
d) Mltiples inyecciones al da

En general, para el primer nivel de atencin se recomiendan los primeros 2
esquemas: una o dos inyecciones al da.

105

Los esquemas de una inyeccin al da suelen ser ideales para iniciar el
tratamiento con insulina. Pueden usarse la insulina NPH y la insulina glargina
(si est disponible en su UMF) No suelen ser suficientes para lograr el control
en la mayora de los pacientes, (con este esquema, suelen alcanzar el control
con HbA1c alrededor de 17% de los pacientes). Pero permiten dar confianza al
mdico y al paciente en el inicio de la insulina y tienen menos riesgo de
hipoglucemia.

No es necesario que suspendan ninguno de sus frmacos, (ni la sulfonilurea)
con el paciente, se puede negociar que iniciar o que se probar una dosis de
insulina como ayuda para el efecto esperado de sus pastillas.

La dosis inicial puede ser de 0.1u/Kg., (una persona que pesa 70 Kg., iniciara
con 7 unidades por la noche). En las consultas subsecuentes pueden hacerse
incrementos de 3 unidades, hasta lograr control o alcanzar una dosis de 15
unidades. Para dosis mayores es ms conveniente usar un esquema de 2
inyecciones al da. Dos terceras partes en la maana (digamos 10 unidades) y
una tercera parte en la noche, antes de la cena (digamos 5 unidades).

Si el paciente dispone de glucmetro, se le puede pedir que mida su glucosa
antes del desayuno y de la cena unos das antes de la consulta (usualmente 3
das). El resultado de la medicin, antes del desayuno, guiar los incrementos
de la dosis nocturna y el de antes de la cena, guiar los incrementos de la
dosis de la maana.

Ajustar la dosis

La dosis puede ajustarse cada semana (el paciente podra asistir slo a la
medicin con glucmetro y a revisar su dosis. Recurdese que la meta
teraputica cuando se mide la hemoglobina glucosilada es mantener la
glucosa plasmtica entre 80 y 130 mg/dL.

Hacia los 3 meses podr evaluarse la Hemoglobina glucosilada. Si corresponde
con la meta de glucosa plasmtica (< 7%), podra dejarse esa dosis y se
evaluar en cada consulta habitual. Si no, es necesario hacer ms ajustes.

Cuando cambiar de esquema
Cuando un paciente no logra control en 3 a 6 meses con un esquema de 2
inyecciones al da, quizs requiere un esquema diferente y podr enviarse al
especialista en el segundo nivel de atencin.

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