Monografa Dolor Torcico

Lnea de Manejo del Dolor

Presentado por
David Alejandro Molina Gustin




Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Anestesiologa
Dolor torcico en condicin de urgencias

Introduccin
Esta monografa trata de resaltar la importante consideracin que los profesionales de la salud
deben dar hacia el dolor torcico. Este sntoma marca significativamente desenlaces fatales.
No se abordara la profundidad de los temas que se desglosan de este sntoma, como tratamientos
con su respectiva evidencia, debido a su extensin, pero resaltare cosas importantes que se
deben tener siempre en cuenta ante la presentacin de este sntoma.
El dolor torcico es uno de los sntomas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencia y
representa para el equipo de salud un desafo diagnstico para su enfoque y su tratamiento, ya
que este sntoma es el punto cardinal para un desenlace fatal en su mal enfoque. Por lo tanto este
sntoma cardinal obliga al equipo mdico y las disciplinas relacionadas a realizar un juicio correcto
en un espacio de tiempo reducido, con los recursos disponibles adecuados en los servicios de
Urgencias.
Aproximadamente el uno de cada doce pacientes que consultan al servicio de Urgencias lo hace
por dolor torcico, de los cuales uno de cada seis hasta uno de cada cuatro pacientes presentan un
sndrome coronario agudo. [1] [2]
Epidemiologa
La distribucin de la enfermedad indica que las enfermedades cardiovasculares son la principal
causa de muerte en el mundo, el 32% causada en mujeres y el 27% en hombres. Se hace especial
nfasis en enfermedades como el cncer, infecciones respiratorias y enfermedades respiratorias.
[3]
La diferencia que pases de altos ingresos y otras regiones entre las que se encuentra las Americas
radica en la proporcin de la poblacin. Sin embargo la distribucin de la mortalidad en adultos de
los 15 aos a los 59 aos de edad se relaciona con enfermedades cardiovasculares, trauma y
canceres en todas las regiones del mundo. Sin embargo aparece una causa muy elevada de
muertes en Africa relacionada con la infeccin por VIH y la presencia de SIDA. Se resalta el trauma
como la principal causa de muertes en la regin de las Amricas, la mitad aproximadamente, las
relacionadas con accidentes de vehculos. [3]
La tendencia proyectada en el nmero total de muertes en el mundo seala que los canceres, las
enfermedades isqumicas cardiacas, las enfermedades cerebrovasculares y las infecciones
respiratorias; sern las principales causas de muerte en el mundo para el ao 2030. [3]
Teniendo en cuenta estos precedentes inferimos que el dolor torcico es el principal punto
cardinal para hacer intervencin, con el objetivo para disminuir la mortalidad, en las diferentes
causas de muertes antes mencionadas por el reporte de la Organizacin Mundial de la Salud.
Revisin de la Neuroanatoma del trax
Se dice que aproximadamente dos terceras partes del canal espinal hacen parte de la porcin
torcica. Los nervios espinales torcicos consisten en doce pares de nervios que se encuentran
contenidos por la cadena vertebral localizndose desde la sptima vrtebra cervical y la novena
torcica. Estos pares envan un ramo anterior y uno posterior, a su vez el ramo anterior conforma
con una contribucin de la cadena simptica el nervio sinuvertebral, encargado de la sensibilidad
de la parte posterior de los discos intervertebrales, articulaciones, ligamento comn posterior y la
duramadre. [4]
Los nervios intercostales se distribuyen por debajo de la costilla correspondiente, distribuyndose
a las paredes del trax y del abdomen. Siendo los once primeros intercostales numerados,
adyacente a cada costilla y el doce llamado nervio subcostal. Los nervios intercostales del dos al
seis inervan las paredes del trax, estos terminan en el esternn y sus ramas inervan la piel de la
parte anterior del trax. Las ramas cutneas de los nervios intercostales se entremezclan y
producen un solapamiento de la inervacin. Se puede anestesiar la mayor parte de la piel y la
musculatura abdominal bloqueando del 6 al 12 nervio intercostal. [4]
Los nervios frnicos son los encargados de la inervacin de la pleura diafragmtica y mediastnica.
Est compuesto por fibras motoras, simpticas y sensitivas. El origen de este nervio est dado por
C4 fundamentalmente y las contribuciones de C3 y C5, adems de los ramos comunicantes grises
de ganglios cervical superior y medio. Se encargan de inervar pericardio, diafragma y pleura
mediastnica. El nervio frnico izquierdo es el encargado del plexo pulmonar, el nervio frnico
derecho se encarga de la cava inferior. [4]
La inervacin simptica del trax se origina de los cuerpos celulares que se encuentran en los
segmentos T1 a L2. Los nervios preganglionares se discurren por la divisin anterior del nervio
espinal conectando con los ganglios paravertebrales correspondiente, por el ramo comunicante
blanco y haciendo sinapsis con neuronas postganglionares, que estas a su vez vuelven al nervio
espinal a travs del ramo comunicante gris, distribuyndose a viseras u rganos torcicos.
Hay fibras eferentes que discurren directamente a las neuronas postganglionares sin pasar por la
cadena simptica de ganglios, dando as la formacin de plexos viscerales, estas fibras eferentes se
dirigen a vasos sanguneos, algunos rganos viscerales y glndulas sudorpas; mientras que las
fibras aferentes salen de vsceras torcicas y vasos sanguneos, pasando a travs de la cadena
ganglionar simptica sin hacer sinptica a los ganglios de la races dorsales. [4]
Las fibras postganglionares del sistema eferente simptico viajan por los nervios simpticos
cardiacos cervicales superior, medio e inferior; el superior recibe ramas del nervio vago, plexos
carotideo, tiroideo, larngeo y farngeo; el medio recibe conexiones de los nervios traqueales
esofgicos, tiroideos y articos; el inferior realiza comunicaciones con el nervio vago y algunas
conexiones con el nervio frnico. [4]
El sistema aferente simptico viaja a travs del nervio vago, nervios simpticos cervicales medio e
inferior. Se dice que las fibras vinculadas al vago relacionan impulsos relacionados con la actividad
cardiaca y tensin arterial, tambin como es importante mencionar vincula estmulos de dolor
mandibular, disnea y sensacin de opresin. Por lo tanto las fibras aferentes simpticas llevan
estmulos nociceptivos cariacos, del trax, cuello y brazos. [4]
La inervacin parasimptica, hacen parte de las fibras preganglionares eferentes que estn
contenidas en el nervio vago, se originan en el ncleo motor dorsal del vago, despus viajan por
los nervios bilateralmente para hacer sinapsis en ganglios extrnsecos del plexo cardiaco y ganglios
subepicardicos. [4]
La inervacin del pericardio es inervado por ramas de los plexos subsidiarios del plexo cardiaco,
conteniendo fibras simpticas, parasimpticas y aferentes. Mientras tanto el pericardio parietal es
inervado por fibras sensitivas que viajan por los nervios frnicos y nervios intercostales. Hay
tambin contribuciones para la inervacin del pericardio por parte de fibras simpticas y
parasimpticas del plexo cardiaco.
La Inervacin de la aorta ascendente est a cargo de tres ganglios cervicales del lado derecho. El
primer tercio de la aorta descendente est a cargo de los ganglios cervicales izquierdos, el resto de
las aferencias de la aorta torcica descendente se integran bilateralmente en los cinco primeros
segmento torcicos. La aorta torcica es inervada por las fibras de los ganglios simpticos de T4 y
T5 y por los nervios esplcnicos mayores. [4]
Definicin de Dolor Torcico Agudo
Se define como dolor torcico agudo a cualquier sensacin lgida localizada en la zona situada
entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y
preciso ante la posibilidad que se derive un tratamiento mdico o quirrgico urgente [2]

Etiologa del Dolor Torcico agudo
La etiologa juega un papel fundamental para el adecuado tratamiento de las condiciones que lo
estn desencadenando. El dolor torcico puede ser de origen visceral, central o parietal y referido
a estructuras fuera del trax o incluso tener un origen psicgeno. La inervacin simptica juega un
papel fundamental en el dolor torcico.
De acuerdo a su etiologa podemos clasificar el dolor torcico en Dolor Torcico de origen
Cardiovascular y Dolor Torcico No Cardiovascular (Tabla 1 y 2 ), este con el fin de realizar
tratamientos oportunos que beneficien al paciente

Tabla 1 Dolor Torcico de Etiologa Cardiovascular [2]
Cardiovascular
Isqumico
Cardiovascular
No Isqumico
Angina e Infarto del Miocardio Diseccin Aortica
Espasmo Coronario Pericarditis, Miocarditis y Endocarditis
Anemias o Hipoxias Graves (Trauma) Prolapso Mitral
Hipertensin Pulmonar o Sistmica Grave, Insuficiencia Aortica Cardiomiopata Hipertrfica
Aneurisma de Aorta Torcica








Tabla 2 Etiologa No Cardiovascular [2]
Pleuropulmonar
TEP
Pleuresas
Neumonas
Neumotrax (espontaneo y traumtico)
Gastrointestinal
Reflujo Gastroesofgico
Ulcera Pptica
Pancreatitis
Neuro - musculo - esqueltico
Costocondritis
Dao de los discos IV
Herpes Zozter
Fracturas Costales
Trauma
Psicgeno
Ansiedad, Ataque de pnico
Depresin
Simulacin (Sx conversivos y Somatomorfos)

La enfermedad Isqumica del Miocardio
Esta enfermedad hace parte del sndrome coronario agudo, espectro de condiciones clnicas entre
las que podemos encontrar: El infarto agudo de miocardio con elevacin del ST, infarto agudo de
miocardio sin elevacin del ST y Angina Inestable. [5]
Es producida cuando el suministro de oxgeno al miocardio es insuficiente en comparacin a la
demanda. La fisiopatologa es originada por el producto de la enfermedad ateroesclertica
sistmica que afecta las arterias coronarias, la disminucin en la perfusin sangunea hacia el
corazn es el resultado de un estrechamiento de la luz de las arterias coronarias producto de un
trombo no oclusivo que se origina de una placa ateroesclertica que se rompe o se erosiona. [6]
Como causa menos comn se presenta la obstruccin dinmica, originada por espasmo focal
intenso de las arterias coronarias, como ocurre en la angina de Prinzmetal o producto del
consumo de cocana. Se plantea que puede haber concomitantemente origen mixto donde hay
vasoespasmo asociado a disfuncin endotelial por lesiones obstructivas o asociado a placas
inestables. [7]
La isquemia prolongada de las clulas miocrdicas origina la muerte celular de los miocitos. Esta se
desarrolla aproximadamente en un tiempo de 2 horas a 4 horas, inclusive un poco ms
dependiendo de la presencia de circulacin colateral, la resistencia vascular dinmica de las
arterias coronarias, la sensibilidad intrnseca de los miocitos a la isquemia, la demanda individual y
el pre-condicionamiento de estos por enfermedades concomitantes. [6]
La Sociedad Europea de Cardiologa plantea la clasificacin del Infarto Agudo de Miocardio en base
a diferencias patolgicas, clnicas y de pronstico [6]:
Infarto tipo 1 Infarto de Miocardio Espontaneo: Se relaciona con la ruptura de una placa
ateroesclertica, ulceracin, fisura, erosin o diseccin produciendo un trombo intraluminal en
una o ms arterias coronarias, ocasionando una disminucin del flujo de sangre.
Infarto tipo 2 Infarto Secundario al desequilibrio isqumico: Se produce dao al miocardio con
necrosis donde se manifiesta otra condicin distinta a la enfermedad arterial coronaria origina un
desequilibrio en la provisin y la necesidad de oxgeno. Entre los que podemos encontrar anemia,
espasmo coronario, disfuncin endotelial y falla respiratoria.
Infarto tipo 3 Infarto de Miocardio con resultado de muerte con los resultados de biomarcadores
no disponibles: Muerte resultado de infarto de miocardio, asociado a sntomas de isquemia de
miocardio. Con cambios isqumicos en electrocardiograma o nuevo bloqueo de rama derecha.
Infarto tipo 4 Infarto de Miocardio en contexto de procedimientos de revascularizacin: Se
produce un aumento de los valores de los biomarcadores (incremento por arriba del percentil 99
de poblacin de referencia 3 veces). En el contexto de la Intervencin Coronaria percutnea,
Instrumentacin del corazn o Revascularizacin mecnica.
Infarto tipo 5 Infarto de Miocardio en contexto de ciruga de revascularizacin: Se produce un
aumento de los valores de los biomarcadores (incremento por arriba del percentil 99 de poblacin
de referencia 5 veces) Aparecen nuevas ondas Q patolgicas, evidencia de oclusin de injerto o
coronaria nativa o evidencia de prdida de nuevo miocardio viable.
Presentacin Clnica
Clnicamente el dolor es el ms importante de los sntomas en el cual se basa el objetivo de esta
revisin. El dolor torcico de caractersticas isqumicas fue descrito desde por Heberden desde
hace ms de dos siglos, el destaco que se presentaba con el esfuerzo fsico y con posterior alivio
en reposo y destaco la vinculacin con la muerte sbita.

Las caractersticas del dolor
El carcter del dolor se describe como opresivo o constrictivo. Se observa al paciente en muchas
ocasiones cuando lo presenta con el signo de Levine, signo caracterstico en la cual el paciente
coloca su mano en forma de garra o puo sobre el esternn. Lo describen las personas que lo
padecen como una herida desgarrante, o como perforante. Sin embargo se debe tener en cuenta
que a veces este dolor se refiere como una molestia precordial que no es percibido como dolor.
Se localiza en regin retroesternal (zona de la corbata), cabe sealar que puede localizarse en
ambas fosas supraclaviculares, en la base del cuello o espalda. En otras ocasiones se origina en la
zona inferior esternal, el apndice xifoides y tambin en el epigastrio.
Su intensidad es variable debido al contexto de las enfermedades del paciente, puede ser leve,
moderado o intenso. Se asocia en ocasiones con la sensacin de angustia. Este debe ser evaluado
en la escala visual anloga con el fin de la objetividad del dolor.
La irradiacin del dolor se da haca, base del cuello, mandbula, brazo izquierdo, hombros. Se
menciona la propagacin contralateral de Libman donde se distribuye al borde cubital de brazo
derecho. Aunque clsicamente la Semiologa nombra que la propagacin a brazo derecho es rara.
La medicina basada en la evidencia menciona que hay in incremento de probabilidad de 4,5 veces
de ser isqumico la radiacin a brazo derecho o a hombro derecho.
1

La duracin del dolor es importante debido a que este usualmente oscila entre 2 y 5 minutos. Este
a su vez puede prolongarse hasta 20 a 30 minutos. Se dice que si sobrepasas los 30 minutos, el
grado de isquemia es mayor (alarma de Gallavardin). En dado caso un dolor fugaz de pocos
segundos podra excluir un dolor tipo isquemico
El alivio de este dolor es dado por el reposo y la administracin o manejo con Nitratos.
Concomitantemente a la aparicin de este dolor se encuentra marcado los reflejos disautoomicos
como diaforesis, nauseas. Se puede destacar de forma importante la presencia de disnea
concomitante.
Dentro de los dolores anginosos se describe la Angina de Heberden, Angina en decbito, Angina
en reposo y la Angina de Prinzmetal, entre otros tipos de angina.


1
Longo, Dan L., Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J. Larry Jameson, and Joseph
Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. Vol. 2. New York: McGraw Hill, 2012 Ch. 224
Con el objetivo de clasificar la severidad de la angina Braunwald et all
2

Tabla 3 Clasificacin de la angina Braunwald
Segn la severidad:

Clase I Angina severa de reciente comienzo en los ltimos
dos meses
Clase II Angina en reposo en el ltimo mes sin dolor en las
ltimas 48 horas
Clase III Angina en reposo en las ltimas 48 horas

Segn las circunstancias
clnicas:

Clase A Angina secundaria (anemia, taquicardia,
tirotoxicosis, hipoxemia o hipotensin)
Clase B Angina primaria
Clase C Angina post-infarto

Segn la intensidad del
tratamiento previo:

1. Tratamiento ausente o mnimo
2. Tratamiento tpico de angina estable Bloqueadores,
Calcioantagonistas o Nitratos a dosis convecionales
3. Tratamiento mximo: dosis mximas de frmacos
antianginosos, nitratos intravenosos.

Segn cambios en el
Electrocardiograma:

1. Sin cambios en el electrocardiograma
2. Cambios isqumicos en el electrocardiograma


En este orden de ideas Calvin et all
3
predice el riesgo de complicaciones cardiacas mayores:
Muerte, Infarto Agudo de Miocardio en las primeras 24 horas, Insuficiencia Cardiaca Congestiva,
Fibrilacin Ventricular, Taquicardia Ventricular.
Propone 4 factores de riesgo los cuales son: Infarto Agudo de Miocardio las ltimas dos semanas,
necesidad de nitroglicerina intravenosa, ausencia de tratamiento con betabloqueadores, o
calcioantagosistas bradicardizantes.
La orientacin adecuada del dolor isqumico o anginoso y el buen manejo de los pacientes con
riego se ha estratificado en escalas como TIMI y GRACE que aunque no las vamos a abordar son de

2
Christian W. Hamm, MD; Eugene Braunwald, MD. Classification of Unstable Angina
revisited. Circulation. 2000; 102:118-122
3
J. E. Calvin, L. W. Klein, B. J. VandenBerg, P. Meyer, J. V. Condon, R. J. Snell, L. M.
Ramirez-Morgen and J. E. Parrill. Risk stratification in Unstable Angina. Prospective
validation of the Braunwald Classification. JAMA, January11, 1995; Vol 273, No 2

inmenso valor y gran importancia su aplicacin para definir el tratamiento adecuado en los
pacientes con Sindrome Coronario Agudo.
El electrocardiograma como instrumento fundamental
La electrocardiografa es el examen de eleccin en pacientes que presentan este sntoma al
ingreso de un servicio de Urgenicias o Emergencias. Se debe realizar lo ms pronto posible con el
fin de anticiparse hacia el tratamiento de un posible Infarto agudo de Miocardio en el que se
demuestre elevacin de la onda ST. El electrocardiograma debe realizarse lo ms pronto posible,
los pacientes con sospecha de Sindrome Coronario Agudo deben tener un electrocardiograma en
al menos 10 minutos de la llegada al servicio de urgencias.
La morfologa de la onda T en el electrocardiograma, es la base para hablar de isquemia
miocrdica. En el podemos encontrar variedad de morfologas como ondas T altas, ondas T
aplanadas, ondas T invertidas u ondas T bifsicas.
Los biomarcadores en ventana de isquemia
A la luz de las limitaciones diagnosticas del electrocardiograma, se hace necesaria la solicitud de
biomarcadores como parte del diagnstico. El espectro de biomarcadares incluye la mioglobina, el
CKMB y las Troponinas cardiacas T o I. Actualmente la mayor sensibilidad para la deteccin de
infarto agudo de miocardio est dada por los niveles de troponinas especficas cardiacas.
Las troponinas cardiacas se encontraran elevadas por encima del percentil 99 en un paciente con
Infarto Agudo de Miocardio, despus de una hora de presentacin de los sntomas anginosos y
estos valores decrecen a las 4 horas de presencia de los sntomas. Este es el periodo de ventana
para la deteccin de este biomarcador.
4

Enfermedad Vascular
En el contexto de la enfermedad vascular pondremos como referencia la diseccin aortica. Debido
a que siempre se debe tener en cuenta este diagnstico en paciente con urgencia hipertensiva
asociado a dolor torcico de localizacin dorsal.
El sndrome artico incluye la diseccin aortica, la ulcera aortica penetrante sintomtica, el
hematoma extramural y los aneurismas dolorosos.

4
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management
of patients with unstable angina/nonST-Elevation myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol 2007
La diseccin aortica consiste en la separacin de la capa media de la pared aortica. La sangre que
es transportada por la aorta establece una falsa luz en la capa media, est por consecuencia de la
ruptura de la capa ntima y esta se propaga distalmente. La capa adventicia puede contener por
poco tiempo el sangrado o evolucionar a ruptura. Los factores predisponentes son la hipertensin
arterial y la enferemedad ateroesclertica. Se ha asociado a enfermedades como el sndrome de
Ehlers Danlos y sndrome de Marfan. [8]
Epidemiolgicamente dos terceras partes de pacientes que presentan este diagnstico fallecen en
las dos primeras semanas. Se dice que con tratamiento adecuado y oportuno podrn sobrevivir el
75% a 5 aos. La presentacin de esta enfermedad es concomitante a la crisis hipertensiva, sin
embargo la crisis hipertensiva no se presenta frecuentemente con dolor torcico. Clnicamente el
dolor torcico est presente en el 90% de los pacientes con diseccin de aorta que presentaban
este dolor.
Las caractersticas del dolor
El carcter del dolor se describe como desgarrante agudo, continuo que progresa en el tiempo. Se
localiza en regin dorsal en la parte interna, o en la regin retroesternal. Su intensidad es severa,
se describe como el mximo dolor sentido en su vida. La irradiacin del dolor se da hacia cuello,
abdomen y dorso o espalda. Puede estar asociado a sntomas neurolgicos relacionados con el
rompimiento de la aorta y la obstruccin de vasos de flujo sanguneo hacia el cerebro o a
extremidades, o puede originarse sntomas de taponamiento cardiaco. [9]
La clasificacin de De Bakey subdivide la diseccin en:
Tipo I: diseccin que compromete toda la aorta
Tipo II: diseccin que compromete la aorta ascendente
Tipo III: diseccin de la aorta descendente.
La clasificacin de Stanford subdivide la diseccin en:
La de tipo A es la diseccin que compromete la aorta ascendente
La de tipo B es la diseccin que no compromete la aorta ascendente
Se establece como regla principal que si se sospecha una diseccin aortica y no hay disponibilidad
diagnostica o teraputica, lo ms pronto posible se debe asegurar la remisin a un centro de
equipos quirrgicos e intervencionista.


Dentro de los cuidados generales no especializados que se deben dar a un paciente con este
diagnstico se encuentra:
La monitorizacin continua del paciente
La canalizacin de al menos 2 venas o una central
Traslado a cuidados especiales (intermedio o intensivos)
Exmenes paraclnicos, imgenes radiolgicas urgencia e interconsulta temprana a
especialistas Ciruga vascular, Ciruga de trax o Ciruga general.
Terapia con Bloqueadores de forma temprana con el objetivo de reducir la
presin arterial.
Terapia con vasodilatadores como el Nitropusiato sdico

El pronstico del paciente
Se dice que aproximadamente el 20% de pacientes no alcanzan a llegar al servicio de urgencias,
fallecen antes. Con respecto a la clasificacin tipo A de Stanford se dice que tiene una mortalidad
de 1% por cada hora que pase, con una mortalidad de 50% cuando el paciente se encuentra a las
48horas. [8]
Enfermedad Pericrdica
La pericarditis est dada por la inflamacin de la vscera que recubre el corazn. Esta puede
originarse debido a agentes fsicos, traumticos, inflamatorios, infeccioso, metablicos o
neoplsicos. La evolucin de la enfermedad depender del grado de inflamacin, la cantidad de
lquido pericrdico producido y la reaccin fibrosa retrctil de la vscera. [10]
La pericarditis aguda se puede describir como la inflamacin aguda del pericardio por
manifestacin de una enfermedad sistmica o como entidad aislada. La gran mayora de eventos
que desencadenan esta entidad son idioptico, esto debido al rendimiento de las pruebas
diagnsticas para confirmar la etiologa. [10]
La etiologa infecciosa puede deberse a microrganismos como virus, bacterias o micobacterias. La
pericarditis producida por virus es la ms comn de las pericarditis agudas como las producidas
por adenovirus, echovirus, virus de Epstein Barr y Herpes simple virus. [10]. Las alteraciones
autoinmunitarias, invasiones neoplsicas, enfermedades metablicas como la Uremia, son menos
frecuentes que las infecciosas.


La presentacin clnica
Se dice que la superficie visceral del pericardio es insensible al dolor como la mayor parte de la
superficie parietal. El dolor del pericardio en las pericarditis no infecciosas se describe como
mnimo a ausente. [1]
El dolor es descrito como de sensacin de ardor o urente, sensacin de herida o lancinante, el
inicio del dolor es sbito o puede instaurarse progresivamente. La localizacin del dolor es
subesternal y base pulmonar izquierda. La intensidad del dolor es de moderado a severo. La
duracin del dolor es descrita como constante y que algunas veces es de instauracin progresiva.
El dolor se agrava con la respiracin, movimiento del trax, empeora al estar en decbito y mejora
el dolor al sentarse y al colocarse hacia delante. [9] [10]
El diagnostico se presume con la presencia de dolor, a la auscultacin frote pericrdico, cambios
en el electrocardiograma (elevacin difusa cncava de ST sin depresin recproca, inversin de
onda T), la presencia de derrame pericrdico.
El tratamiento
El tratamiento de los pacientes con pericarditis idioptica o de origen viral se centra en tres
agentes: manejo con AINES, Corticoides y Colchicina.
El manejo con AINES el objetivo de esta terapia es claro, disminuir la inflamacin y permitir
efectuar el manejo analgsico del paciente. El medicamento ms usado es Ibuprofeno y Aspirina.
El tratamiento con corticoides no es la primera eleccin, a pesar que el tratamiento es muy
efectivo como terapia inicial est asociado a pericarditis recurrentes en muchos estudios. La
colchicina est indicada en pacientes como monoterapia al no tolerar el tratamiento con AINES.
[10]






La neumona como condicin pulmonar
La neumona adquirida en la comunidad es una de las condiciones mdicas ms frecuentes en los
servicios de urgencias y de consulta externa. La presentacin de esta enfermedad depende de las
morbilidades asociadas, lo cual establecer su severidad y el tratamiento mdico requerido.
La Neumona puede definirse como una infeccin o inflamacin aguda del parnquima pulmonar
que se asocia a manifestaciones sistmicas como fiebre, taquipnea y taquicardia. Los sntomas
pulmonares ms frecuentes es la tos con expectoracin purulenta, disnea y dolor torcico. [11]
La asociacin a dolor torcico debe hacernos pensar en una complicacin de la Neumona, el
derrame Pleural. Se debe tener en cuenta que la coleccin originada por la inflamacin del
parnquima, tiene su origen debido al aumento de la presin hidrosttica en la pleura visceral y a
la disminucin del retorno de lquido a los vasos linfticos del parnquima pulmonar que ocasiona
salida de lquido inflamatorio rico en protenas, LDH y leucocitos hacia los espacios pleurales con
una marcada actividad metablica y con bajos niveles de glucosa.
La orientacin a la etiologa de la infeccin nos permitir dar el tratamiento mdico adecuado. Se
dice que las neumonas asociadas a derrames pleurales se relacionan con etiologa infecciosa
bacteriana como Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. No se abordara el
tratamiento antibitico debido a su extensin.
En la presentacin clnica de derrame pleural se presenta dolor torcico asociado a disnea, fiebre,
tos con expectoracin purulenta. El carcter del dolor es de tipo punzada, es de instauracin
progresiva, se localiza en base ce los campos pulmonares y reja costal. El dolor es empeorado con
la tos o respiracin profunda. La irritacin de la pleura parietal diafragmtica puede dar dolor
referido al hombro. [12]
La clasificacin clnica de la Neumona nos permitir saber el tratamiento mdico adecuado es por
eso que La Sociedad Britnica de Trax plantea la estratificacin CURB 65 con el objetivo de
saber el pronstico de los pacientes y la necesidad de tratamiento en cuidados intensivos. Esta se
hace con la evaluacin del estado de conciencia, uremia, frecuencia respiratoria, presin arterial y
edad del paciente mayor de 65. [11]
Es importante hacer nfasis en que el tratamiento mdico quirrgico debe hacerse con
oportunidad para evitar complicaciones.

Bibliografa

[1]
M. S. Sabatine y C. P. Cannon, Approach to the Patient with Chest Pain, de Braunwald's
Heart Disease, Philadelphia, WB Saunders, 2011, pp. 1076 - 1086.
[2]
M. I. Fajardo Prez, R. Prez Prez, J. A. Samper Noa, F. Prez Lemus y I. Lopez Sanchez,
Dolor torcico agudo, Medicina General y de Familia, pp. 607 - 622, 2003.
[3]
M. D. Colin, D. M. Fat y J. T. Boerma, The Global Burden of Disease, Geneva, Switzerland:
WHO Press, 2008.
[4] J. Cid, J. de Andrs, L. Daz, M. Parra y F. Leal, Dolor torcico crnico, vol. 12, n 7, 2005.
[5]
M. Y. A. B. Yiadom, Acute Coronary Syndrome Clinical Presentations and Diagnostic
Approaches in the Emergency Department, Emergency Medicine Clinics of North America,
vol. 29, p. 689697, 2011.
[6]
K. Thygesen, J. S. Alpert, J. S. Jaffe, M. L. Simoons, B. R. Chaitman y H. D. White, Third
universal definition ofmyocardial infarction, European Heart Journal, vol. 33, p. 25512567,
2012.
[7]
J. R. Beltrn Bohrquez, R. Beltran Pineda, V. M. Caicedo Ayerbe, M. Garca Ramrez, E. Garca
Torres, E. A. Gmez Lpez, . Hernndez Leiva, M. A. Herrera Bertel, . Hurtado Ordez, D.
Isaza Restrepo, M. Jaramillo Jaramillo, C. Jaramillo Villegas, F. Manzur Jattin, F. d. C. Mendoza
Beltrn, S. Merlano Gaitn, G. Mora Pabn, F. A. Rada Bucheli y J. F. Saaibi Solano, Guas
colombianas de cardiologa Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, Revista
Colombiana de Cardiologa, vol. 15, n 3, pp. 141-232, 2008.
[8]
J. I. Sez de Ibarra Snchez y F. Enrquez Palma, Abordaje en urgencias de una diseccin
artica, Atencin Urgente, n 1744, pp. 27-32, 2009.
[9]
L. D. Surez, Aparato Cardiovascular, de Semiologa Mdica Fisiopatologa, Semiotecnica y
Propedutica, Mdica Panamericana, 2011, pp. 312-324.
[10]
N. A. Prez Rodrguez, Pericarditis y Taponamiento Cardiaco, de Medicina Interna en
Urgencias una gua practica, Bogot, Celsus, 2012, pp. 165-171.
[11]
F. A. Varn Vega, Neumonia Adquirida en comunidad, de Medicina Interna en Urgencias
una gua practica, Bogot, Celsus, 2012, pp. 223-231.
[12]
M. E. Levi y A. M. Putruele, Derrame Pleural, de Semiologa Mdica Fisiopatologa,
Semiotecnia y Propedutica, Mdica Panamericana , 2011, pp. 592-597.