VLVULOS DE COLON

Definicin:
Es el cuadro de obstruccin intestinal producido por la torcin de un asa del
intestino sobre su eje mesentrico. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en
el sigmoides, menos en el ciego y excepcionalmente en el transverso.
Los vlvulos del colon derecho son ms raros. No presentan una distribucin
geogrfica definida, como en el vlvulo del sigmoides, lo ue nos indicar!a ue
en l no tienen mayor incidencia los factores externos productores de
enfermedades intestinales.
El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y
uir"rgico, se divide en un sector derecho #colon derecho$ y otro i%uierdo
#colon i%uierdo$ cuyo l!mite es una l!nea ue pasa sobre el colon transverso a
la i%uierda de la arteria clica media. Los vlvulos locali%ados en el sector
derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. Los
ubicados en el colon i%uierdo, siempre corresponden al sigmoides y
reconocen como causa etiolgica un asa anormalmente mvil sumado a
enfermedades ue dilatan y alargan el sigma #dolicomegasigma$. Los vlvulos
ubicados en el transverso se deben a la exageracin de una situacin normal
#colon en guirnalda$ y son excepcionales.
&iendo la etiolog!a, diagnstico y tratamiento de los vlvulos ubicados en el
colon derecho, transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma
separada.
Vlvulo del sigmoide
El vlvulo es la complicacin ms importante del megacolon aduirido del
adulto y se lo define como'(la torsin del asa dilatada sobre su meso, con
obstruccin parcial o total del trnsito intestinal, pudiendo existir o no
compromiso de la circulacin.(
El vlvulo del sigmoides, como complicacin del megacolon congnito, es raro)
en cambio es muy frecuente en el megacolon aduirido del adulto, enfermedad
ue se ve en vastas regiones de nuestro pa!s.
Edad' &e observan ms a menudo entre los *+ y ,+ a-os. Luego de los ,+ su
frecuencia decrece lentamente.
&exo' Lo hemos visto ms frecuentemente en el sexo masculino) interpretamos
este hecho a la mayor incidencia del megacolon en el sexo masculino en
nuestro medio.
.lgunos autores dan una mayor frecuencia del vlvulo en la mujer embara%ada
#/0 vlvulos sobre /1+ oclusiones intestinales$. En nuestra serie no hemos
visto ning"n caso de vlvulo en la mujer embara%ada.
Clasificacin
&e establecen cuatro grados de vlvulos sigmoideos'
Grado I' 2lvulo de menos de /3+4, asintomtico, descubierto accidentalmente
en el examen radiolgico y ue puede evolucionar progresivamente.
Grado II' 2lvulo de ms de /3+4, con obstruccin parcial, ue se reduce
espontneamente o con maniobras endoscpicas.
Grado III' 2lvulo de ms de /3+4, con obstruccin completa en asa cerrada y
alteracin circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable.
Grado IV' 2lvulo de ms de /3+4, con obstruccin completa en asa cerrada y
alteracin circulatoria irreversible.
5ncluimos en el Grado I de esta clasificacin a la oclusin valvular en el
megasigma, descripta por E. 6inochietto. &e-ala ue el descenso y la
inclinacin del megasigma provocan en la pared del ngulo sigmoideo7rectal la
formacin de un pliegue, ue si bien no es una vlvula ejerce las funciones
oclusivas de tal, con un mecanismo no estrangulante y a menudo reversible
espontneamente o con maniobras endoscpicas al corregirse la acodadura
del intestino.
8ebe siempre tenerse presente esta formacin ya ue al igual ue en el bolo
fecal, una maniobra intenpestiva diagnstica o teraputica puede producir una
perforacin intestinal.
Etiopatogenia
Existen factores predisponentes ue pueden ser orden congnitos o aduiridos.
Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo 5, 55
o 555 de 9antor, con peue-a base mesentrica de implantacin y falta de
fijacin peritoneal.
Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad aduirida en la
cual se dan tambin condiciones favorecedoras para ue se produ%ca el
vlvulo. El calibre y la longuitud del sigma estn anormalmente desarrollados,
el asa es mvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma se produce un
proceso de mesenteritis retrctil debido a sucesivos episodios inflamatorios
crnicos ue acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea.
:emos dicho ue el vlvulo del sigmoides no es patrimonio slo del megacolon
chagsico sino ue se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos
mioentricos y producir una dilatacin y elongacin del asa sigmoidea. &e
mencionan factores f!sicos #megacolon de altura$, metablicos #avitaminosis
;/, alcoholismo, hipotiroidismo$, txicos #saturnismo crnico, toxicoman!as$,
neurolgicos #par<insonismo, enfermedades psiuitricas$, etc. #/$.
=omo factores desencadenantes deben mencionarse los esfuer%os bruscos,
tos, estornudos un movimiento de rotacin en la cama con un asa llena de
materias fecales y gases. >n purgante de accin intensa ue el paciente
ingiere debido a su constipacin rebelde, es un antecedente frecuente en
nuestros enfermos. &e han descripto adems ciertos hbitos alimentarios,
como ser una dieta ricas en residuos o la ingestin de productos
fermentescibles con produccin de gran cantidad de gases.
&eg"n ;ruusgaard #?$ el aire a tensin es lo ue mantiene el vlvulo. Es
notable la resistencia a la distensin del sigma, ue a veces aduiere un
tama-o enorme ocupando todo el abdomen. La gravedad de las lesiones
estarn en relacin directa con el grado de torsin y estrangulacin.
:asta /3+4 dif!cilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala
ser despus de varios d!as) en cambio cuando hay 0@+4 de rotacin, el
sufrimiento de la pared es irremediable a breve pla%o.
&eg"n ue la vlvula de ;ahuin sea continente o no, la obstruccin colnica
ser en asa cerrada o abierta.
Sintomatologa y fomas clnicas
Aeconocemos tres formas cl!nicas de vlvulo sigmoideo'
a! Vlvulo agudo: . ste, a su ve%, lo subdividimos en dos tipos seg"n el
grado de compromiso vascular.
a./$ =on compromiso vascular preco% #2lvulo con shoc<$.
a.1$ =on compromiso vascular tard!o #2lvulo subagudo$.
"! Vlvulo cnico#
c! Vlvulo ecuente#
a! Vlvulo agudo
a./$=on compromiso vascular preco%'.
&e presenta en el 1*B de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la
primera manifestacin de la enfermedad en el portador de un megacolon
conocido o no. El proceso es de evolucin rpida.
El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shoc<) no hay
eliminacin de materias fecales y gases desde el primer momento) la distensin
abdominal es difusa y marcada en las primeras horas. La palpacin abdominal
muestra defensa y contractura muscular.
&i no se opera de urgencia la agravacin es rpida y evoluciona el cuadro
hacia una peritonitis fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas.
a.1$ =on compromiso vascular tard!o.
Es el tipo ms frecuente de ver. .lrededor del ,*B de los casos se presentan
con esta forma cl!nica. Es de evolucin ms lenta ue la forma anterior ya ue
el esfacelo se ve, a veces, luego de varios d!as. La instalacin es progresiva.
Estos pacientes presentan antecedentes de constipacin crnica de larga
evolucin. Es frecuente el antecedente de fecalomas previos, a veces
reiterados.
La crisis, otras veces, comien%a bruscamente luego de una comida copiosa)
otras, luego de un per!odo de ayuno, con un dolor abdominal bajo, detencin
del trnsito de materias fecales y gases) existe distensin abdominal la ue
aduiere una particularidad especial, clsica de esta afeccin. Es una
distencin enorme, locali%ada y asimtrica) se conoce con el nombre de
.bdomen oblicuo o signo de ;ayer.
La exploracin es poco dolorosa y a veces despierta movimientos peristlticos
intestinales) es el signo de 2on Cahl.
La percusin del asa volvulada es timpnica y se designa como signo de la
resonancia metlica de 9iDul.
El tacto rectal es obligatorio hacerlo aunue en esta complicacin es poco
demostrativo. La ampolla rectal se encuentra vac!a, las paredes pueden estar
edemati%adas y a veces se destaca un grueso pliegue mucoso turgente.
"! Vlvulo cnico
.l lado de estos dos tipos de vlvulos se pueden describir formas de evolucin
lenta. &e caracteri%an por una subostruccin intestinal ue se presenta en
forma de crisis peridicas, manifestndose por distensin abdominal y
acompa-ada de dolor tipo clico con movimiento peristlicos visibles a veces.
c! Vlvulo ecuente
&e incluyen en este grupo auellos casos ue recidivan, luego de la destorsin
endoscpica o uir"rgica.
Diagnstico adiolgico
Los estudios radiolgicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y
en conjunto constituyen lo ue 6erreira llama el tr!ptico radiolgico.
/7 Aadiolog!a simple de abdomen de frente en posicin de pie.
17 Aadiograf!a simple de abdomen de frente en dec"bito dorsal.
07 =olon por enema con control radioscpico.
&iempre comen%amos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por
innecesario, el tercer componente del tr!ptico.
En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos'
a$ Lo ue primero llama la atencin es la gran distensin gaseosa
del asa volvulada, ue por s! sola es capa% de ocupar casi la
totalidad de la cavidad abdominal. Esta claridad radiolgica es el
signo de :int%.
b$ 8esaparicin de las haustraciones del sigmoide y en su
reempla%o el contorno intestinal es liso y curvil!neo, como tra%ado
por un comps o tiral!neas #&igno del borde en tiral!neas de
6erreira$.
c$ La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma
longitud y caracter!sticas, constituyen el signo de .rias 7;ellini,
para el vlvulo sigmoideo.
d$ En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca
de la cual parten tres o cuatro ramas semejantes a las aspas de
un molino. Este signo se conoce con este nombre de 6rihman7
8ahl7>riburu.
En posicin de pie se destacan niveles l!uidos intra intestinales y a veces una
marcada elevacin del hemidiafragma i%uierdo.
La radiograf!a contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusin
colnica.
La capacidad del rectosigma est disminuida, lo ue se demuestra por
intolerancia a la enema baritada) la columna de bario al llegar al pi del vlvulo
dibuja imgenes t!picas ue han sido comparadas a una llama de vela, cabe%a
de ofidio por Euy 2illafa-e, pico de ave por Fondor.
Godas estas figuras indican la insinuacin y detencin de la sustancia opaca a
nivel del sitio de torsin. . veces durante el estudio contrastado, la obstruccin
se resuelve) esta eventualidad corresponde a la obstruccin valvular y no al
vlvulo verdadero.
$atamiento
Existen dos mtodos para tratar el vlvulo sigmoideo, ue de ninguna manera
se contraponen sino ue se complementan. Ellos son'
A) Tratamiento mdico o endoscpico:
Gambin conocido como mtodo de ;ruusgaard, por ser este autor uin lo
difundi #?$.
El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsin con un
rectosigmoidoscopio y visuali%ar el remolino del vlvulo. Esto se observa entre
los /* y 1*cm. Llegado all!, deber verse si existen signos de sufrimiento del
asa sigmoide. La presencia de l!uido sanguinolento, la visuali%acin de
mucosa negru%ca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo
obligando a suspender el examen y operar de inmediato.
&i las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte
abundante veselina l!uida a travs del tubo y luego se trata de vencer el
obstculo con una sonda de 6aucher blanda, a la ue se empuja imprimindole
un movimiento circular.
&i se consigue vencer la obstruccin, comien%a a salir por la sonda gran
cantidad de gases y materias fecales l!uidas, produciendo un alivio
instantneo al enfermo.
&e extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo
o nalga con tela adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para ue por
medio de enemas evacuantes a su travs se realice la limpie%a mecnica del
colon y a la ve% sirva de vstago al sigmoide para ue no se volvule) de este
modo se evita la recidiva temprana.
Las cr!ticas ue se le reali%an son'
/$ Eosibilidad de perforacin.
1$ Eosibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad
abdominal.
0$ Aecidiva del vlvulo.
?$ Aetardo en el tratamiento uir"rgico.
&e han comunicado casos y hemos reali%ado desvolvulacin por medio de la
fibrocolonoscop!a en vlvulos colnicos, con xito. #*$
b)Tratamiento quirrgico:
6rente a esta complicacin debe pensarse sobre todo ue estamos tratando
un megacolon complicado) o sea ue el tratamiento debe dirigirse, en primer
lugar, a salvar la vida del enfermo y en segundo trmino, dejar el camino
abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo.
8e este modo dividimos a los pacientes en'
5$.7 =aso 5deal' Enfermos jvenes, en buen estado general #cifra
suficiente de alb"mina$ sin lesiones cardiovasculares ni renales.
55$.7 =asos no ideales' Enfermos a-osos, con hipoproteinemia,
lesiones card!acas avan%adas, etc.
En uno y otro caso, la conducta variar fundamentalmente con la viabilidad del
asa.
=aso ideal con asa necrosada' es evidente ue se impone la reseccin de la
misma. En estas circunstancias resecamos el intestino esfacelado, con
colostom!a terminal del colon descendente y cierre del mu-n rectal #Hperacin
con tcnica de :artmann$.
=aso ideal sin necrosis' en el momento actual en estos pacientes preferimos
resecar el megasigma volvulado completando la intervencin con tcnica de
:artmann, ya ue de ste modo evitamos un tiempo operatorio.
=aso no ideal con asa necrosada' au! se impone evidentemente la reseccin
del asa. En estos casos nos encontramos ante dos eventualidades.
>na situacin es cuando la gangrena del intestino avan%a profundamente a
partir de la unin rectosigmoidea. En estos casos se reali%ar de necesidad
una reseccin con tcnica de :artmann.
Htra situacin diferente se presenta cuando se puede exteriori%ar de la cavidad
abdominal toda el asa necrosada.
.u! reali%amos una exteriori%acin con tcnica de ;loch7Eaul7Fi<ulic%.
La operacin de Fi<ulic%, para tratar el megacolon, es criticable ya ue no cura
la enfermedad por no ser una operacin fisiopatolgica) pero en pacientes en
mal estado general, cardipatas, hipo proteicos crnicos, etc. puede ser "til.
:emos de tener en cuenta ue cuando se reali%a en estos enfermos un
tratamiento ms agresivo, por ejemplo una operacin tipo :artmann, muchas
veces no se puede restaurar posteriormente el trnsito intestinal por el mal
estado de los pacientes y los mismos uedarn con una colostom!a i%uierda
definitiva, de mala tolerancia en los ancianos.
Ganto en el :artmann como en el Fi<ulic% la restitucin del trnsito se llevar a
cabo entre los 0+ y @+ d!as.
=aso no ideal sin necrosis del asa en estos casos aconsejamos reali%ar
exteriori%acin con tcnica de Eaul7;loc<7 Fu<ulic%, especialmente cuando
existen un vlvulo recidivante.
La reseccin primaria y anastomosis inmediata, sin colostom!a de proteccin,
es un procedimiento preconi%ado por Ieorgesco y Niculesco de Aumania, por
&inha en la 5ndia y por &hepherd en >ganda #,$ con una mortalidad del /?B.
Genemos con sta tcnica una limitada experiencia, con lavado anterogrado
intraoperatorio del colon, con buenos resultados.