LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRA

CONCEPTOS BSICOS


En cuanto a las enfermedades te atendrs a dos cosas: ayudar, pero lo primero a no
hacer dao

"Primum Non Nocere
Hipocrates




La administracin de lquidos y electrolitos en nios tiene como objetivos reponer las prdidas normales o patolgicas
de agua y electrolitos, evitar o corregir los trastornos hidro electrolticos, cido-base y brindar un aporte calrico que
cumpla con las necesidades metablicas mnimas. La va intravenosa se hace necesaria solo en situaciones donde la
va oral sea insuficiente para cubrir las perdidas o este contra indicada como es el caso del vmito incoercible,
abdomen agudo, alteracin del estado de conciencia, sedacin, dificultad respiratoria severa, deposiciones diarreicas
frecuentes.

La siguiente es una gua general, en este tema en particular pueden existir muchas variantes validas. Lo ms
importante es aplicar los conocimientos bsicos, cumpliendo con unas normas mnimas previamente establecidas,
evitando agregar dao al paciente.

El nio tiene caractersticas especiales que lo diferencian del adulto y deben ser tenidas muy en cuenta. Son muchas
las consecuencias indeseables que puede sufrir un nio por la administracin inadecuada de lquidos intravenosos:

1. Empecemos por indicacin de los lquidos, siempre se debe intentar la va oral para corregir la deshidratacin,
el solo hecho de indicar la canalizacin de una vena implica para el nio y su familia infligir un dolor que si no
esta plenamente justificado, se puede convertir en maltrato.

2. La sobre hidratacin secundaria al calculo o administracin excesiva de lquidos, puede llevar desde un
edema palpebral que preocupa a los padres, hasta la posibilidad desencadenar una falla cardiaca e incluso un
edema agudo de pulmn.

3. El delicado equilibrio en los electrolitos puede verse alterado por la administracin excesiva o deficitaria de
sodio, potasio, cloro, calcio. De las mas frecuentes reportadas por la literatura esta la hiponatremia dilucional
secundaria a lquidos demasiado hipotnicos con bajos contenidos de sodio.

4. Los lactantes dependen de aportes extras de glucosa los cuales deben ser administrados por va intravenosa
cuando hay baja ingesta o ayuno, el calculo inapropiado de estos aportes puede llevar a hipo glicemia, estados
de catabolismo proteico tratando de generar glucosa por vas alternas o por el contrario hper glicemias que
pueden llevar a poliuria, sobrecarga de la funcin respiratoria y efectos deletreos a nivel neurolgico en nios
con patologas del sistema nervioso central.

Es importante recordar conceptos bsicos de fisiologa que permitan entender la forma como se escogen las
diferentes soluciones electrolticas a utilizar. La mayora de veces el paciente que requiere administracin de lquidos
cuenta con mecanismos fisiolgicos que tratan de mantener la homeostasis. Los principales mecanismos estn dados
por la accin del rin sobre el equilibrio del sodio y el potasio, el eje Renina Angiotensina Aldosterona y la accin de la
Hormona Antidiurtica. El Sodio es el principal dador de osmolaridad, recordemos la formula para calcular la
Osmolaridad plasmtica: (2 x Na + Glicemia/ 18 + N. ureico/ 2.8), en condiciones normales la glicemia y el nitrogeno
ureico no aportan mucho valor por lo que se concluye que el principal componente de la formula es el Sodio, es decir el
agua siempre ira donde este la mayor concentracin de Sodio. El ultra filtrado del rin deja pasar la gran mayora del
sodio contenido en el plasma para luego ser reabsorbido el 65% aproximadamente en la nefrona proximal por accin
de la ATPasa Sodio Potasio y el porcentaje restante en la nefrona distal por la accin de la Aldosterona, de esta forma
el rin puede perder o retener agua y sodio de acuerdo a las condiciones en que se encuentra la volemia del
paciente. La Hormona Antidiurtica acta por un mecanismos diferente al sodio, utiliza receptores ubicados en la
nefrona distal llamados Aquaporinas, los cuales tiene la capacidad de perder o retener agua independiente del sodio,
es decir cuando la Hormona Antidiurtica es liberada de la Hiposis, el rin retiene mas agua en la nefrona distal, sin
retener mas sodio. Las alteraciones en la Hormona Antidiurtica llevan a dos situaciones clinicas bien definidas: La
diabetes inspida que se produce por la ausencia en la produccin de ADH o por falta de respuesta de los receptores
a ella, lo cual lleva a perder grandes cantidades de agua sin sodio, como consecuencia se produce deshidratacin con
hemoconcentracin e hipernatremia severa. De otro lado, la condicin llamada secrecin inapropiada de ADH hace
que se produzca esta hormona en condiciones en las que no hay una real hipernatremia, se retiene agua lo cual lleva a
hemodilucin, hipervolemia e hiponatremia dilucional. Una revisin mas amplia de estos mecanismos se sale del
alcance de este documento pero se recomienda consultar la bibliografa referida al final.

A pesar de existir varios mtodos para el calculo de los lquidos intravenosos, se deben tener en cuenta unos
lineamientos bsicos importantes:

Se debe individualizar cada caso en particular, cada paciente es diferente y aun en el mismo paciente
las condiciones cambian por lo que se debe estar re evaluando.
La va oral siempre es mejor que la parenteral, se debe usar para continuar la administracin de
lquidos orales tan pronto como sea posible.
Se deben evitar soluciones demasiado hipotnicas, el electrolito principal dador de osmolaridad es el
sodio, el agua siempre va tras del sodio. Por lo tanto soluciones con contenidos de sodio menores de
40 mEq/ L (menos de 10 cc de cloruro de sodio por cada 500 cc) pueden resultar en hiponatremia
clnicamente sintomtica o convulsiones.
Las soluciones parenterales deben escogerse segn la necesidades de cada paciente ( Individualizar
cada caso): Nunca se deben usar soluciones que contengan Dextrosa para hidratacin o recuperacin
de la volemia o el shock. Solamente se pueden usar en estas situaciones Hartman ( Lactato-Ringer)
Solucin Salina Normal.
La administracin de Potasio debe ser cautelosa asegurndose siempre de suministrar los
requerimientos individuales y verificando previamente que el paciente tenga diuresis y funcin renal
adecuadas.


Hay una serie de pasos a seguir que deben ser tenidos en cuenta cuando se van a ordenar lquidos intravenosos a un
nio:

1. Cual es la razn o razones para administrar lquidos parenterales al paciente:

Shock o deshidratacin.
Intolerancia de la va oral por emesis persistente.
Contraindicacin de la va oral por alteracin del estado de conciencia, obstruccin intestinal,
preparacin para ciruga, sedacin, ayuno obligatorio o dificultad respiratoria.
Administracin de nutrientes o medicamentos en infusin.


2. Caractersticas del paciente: Edad, Peso, Superficie Corporal, patologa actual, antecedentes conocidos de
enfermedad cardiaca o renal.

Formula para Superficie Corporal = (Pesox4) +7
Peso+90


3. Clasificacin del estado de hidratacin as:

-Bien hidratado
-Deshidratado con algn grado de deshidratacin.
-Muy deshidratado
-Hipovolemico o en Shock.


4. Definir la solucin electroltica que va a utilizar: Se consiguen en el mercado soluciones electrolticas que pueden ser
usadas solas o mezcladas segn la necesidad:


Solucin salina normal: contiene agua, Sodio 154 mEq /L y Cloro 154 mEq /L. Osmolaridad 308 mOsm /L

Lactato Ringer ( Hartman ) contiene Sodio 134 mEq/L Cloro 111 , Potasio 3 , Calcio, Lactato

Dextrosa al 5% en solucin salina: contiene Dextrosa al 5% mas 154 mEq /L de Sodio y 154 mEq /L de
Cloro.

Dextrosa al 5% en agua destilada: contiene solo agua mas 5 g. De Glucosa por cada 100 c.c No tiene
electrolitos.

Dextrosa al 10% en agua destilada: contiene solo agua mas 10 g. De Glucosa por cada 100 c.c No tiene
electrolitos.

Cloruro de sodio: contiene sodio 2 mEq / ml

Cloruro de potasio: contiene potasio 2 mEq / ml

Dextrosa mediotonica: se preparada mezclando Dextrosa al 5% en agua destilada 500 c.c. mas 20 c.c de
Cloruro de sodio mas 5 c.c. de Cloruro de potasio, lo cual equivale a una concentracin de 80 mEq/L de Sodio
y 20 mEq/L de Potasio .

5. Escoger un metodo para hacer los calculos:

Se deben calcular los lquidos primero para rehidratar o recuperar la volemia y posteriormente para reponer la
perdidas normales o patolgicas que el paciente va a seguir teniendo:

Primer Fase: Los calculos de la primera fase se basan el la clasificacion del estado de hidratacion previa:

-Deshidratacin grado l (perdida hasta del 5% del peso corporal, o sea 50 cc / Kg).
-Deshidratacin grado ll (perdida hasta del 10% del peso corporal, o sea 100 cc/Kg).
-Deshidratacin grado lll (perdida hasta del 15% del peso corporal, o sea 150 cc / Kg).

Debido a los inconvenientes de este metodo,los cuales llevaban a subestimar o sobre estimar el grado deshidratacin
por los signos clinicos ( son muy inespecificos), AIEPI actualmente propone clasificar el estado de hidratacin del
paciente como sigue :

-Esta bien hidratado.
-Tiene algun grado de deshidratacin.
-Esta muy deshidratado.
-Esta en shock.

Para el nio bien hidratado NO es necesario administrar lquidos intravenosos, se continua la reposicin con
Suero Oral 10 c.c. / Kg cada vez que presente emesis o diarrea.
Para el nio con algn grado de deshidratacin primero se debe intentar hidratacin con Sales de
Rehidratacin Oral OMS, solo en caso de no tolerar la va oral, se procede a administrar lquidos intravenosos
para hidratacin ( Hartman o solucin Salina ) a razn de 25 c.c. / Kg / hora hasta lograr que el paciente se vea
bien hidratado. Cada hora se debe re evaluar al paciente, en el momento que desaparezcan los signos de
deshidratacin, se debe suspender la fase I e intentar de nuevo la va oral.
Para el nio con deshidratacin severa, se procede a canalizar vena lo mas pronto posible y administrar 50 c.c.
Kg la primera hora y luego continuar con 25 c.c. / Kg / hora durante dos horas mas, es decir se administran un
total de 100 c.c / Kg en tres horas.
Para el nio en Shock Hipovolemico : Implica un grave compromiso de la vida. Requiere intervencin rpida,
administracin inmediata de bolos de 20 cc /Kg de Hartman o solucin salina ( hasta un mximo de 3 bolos ) en el
menor tiempo posible ( idealmente en menos de 10 minutos cada bolo de 20 c.c. / Kg) a chorro o incluso a presin
con jeringa o ejerciendo presin sobre la bolsa de lquidos: Cuando no se logra canalizar vena en forma inmediata
se debe proceder a instalar una infusin intra-sea.








En caso de diarrea, una vez se ha logrado hidratar al paciente, se pasa a una mezcla que permita mantener el estado
de hidratacin a pesar de que continen las perdidas por diarrea, es decir que la mezcla debe tener unas
concentraciones de electrolitos aproximadas a las que se pierden por tuvo digestivo durante la diarrea. Se recomienda
entonces la utilizacin de una solucin de Dextrosa al 5% en agua destilada mas 60 mEq / L. de Cloruro de Sodio mas
30 mEq/L de Cloruro de Potasio (Solucin 60 / 30). Esta solucin se logra mezclando 500 cc de Dextrosa al 5% en a.d.
mas 15 cc de Natrol , mas 7 cc de Katrol. Otra alternativa es la llamada solucion mediotonica, que consiste en la
mezcla de Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + Natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. Recientemente se encuentra en la literatura
la inquietus po r la posibilidad de generar hiponatremias por la administracin de liquidos hipotnicos, en consecuencia
se esta abogando por la indicacin de liquidos isotnicos como la solucin salina o la Dextrosa al 5% en solucin
salina incluso en la fase d emantenimiento d enios con perdidas aumentadas.

La reposicin de perdidas por drenajes o sondas, se realizan dependiendo del sitio de donde proceden y es necesario
entonces conocer la composicin del liquido que se pierde, se reponen volumen a volumen en el mismo tiempo que se
pierden.

*Soluciones para mantenimiento:

Se utilizan para suministrar las necesidades basales de lquidos, glucosa y electrolitos, en un nio sin deshidratacin,
sin perdidas aumentadas, pero que por cualquier razn se debe mantener en ayuno o tiene imposibilidad temporal
para recibir la va oral. Se calculan necesidades basales de agua, sodio y potasio y se preparan en una mezcla de
Dextrosa al 5% en agua destilada. Se puede hacer de dos formas, una es hacer los calculos para cada elemento
independiente asi:

Necesidades basales:

En Dextrosa al 5% en a.d

o
oo
100 a 150 cc /Kg/dia para nios de menos de 10 Kg
o
oo
1.500 a 1.800 c.c. /m2 / dia para nios mayores de 10 Kg. Esta agua se administra como
Dextrosa al 5% en a.d agrgandole el sodio y el potasio .

Sodio :
o
oo
4 meq/ Kg / dia Para nios con menos de 10 Kg

o
oo
30 a 50 meq /m2 /dia para nios con mas de 10 Kg


Potasio:
o
oo
2 meq/ Kg/ dia para nios menores de 10 Kg
o
oo
20 meq / m2 /dia para nios mayores de 10 Kg.

Otra forma de administrar las necesidades basales en nios sin perdidas patologicas, es calcular el volumen total de
agua y administrarlo con una mezcla previamente establecida con la solucin llamada tercio tonica que se prepara
con Dextrosa al 5 % en a.d. 500 c.c. + Natrol 12,5 c.c. + Katrol 5 c.c. De sta mezcla se calculan las necesidades
basales de 100 a 150 c.c / Kg / dia para nios menores de 10 Kg y de 1.500 a 1.800 c.c. / m2 / dia para nios con
mas de 10 Kg. Este mtodo se usa para nios que van a estar en ayunas por mas de 4 a 6 horas, pero que no tienen
sin perdidas patologicas (Ej: Nios para procedimientos bajo sedacion, nios con dificultad respiratoria mientras se
estabilizan ).










lV. Escoja un mtodo para realizar los clculos (El que mejor se sepa y domine)

Para realizar los clculos en la edad peditrica, el mtodo es diferente si se trata de un recin nacido (principalmente
los menores de 10 das), si es un lactante con peso entre 3 Kg y 10 Kg o si es un nio con peso mayor a 10 Kg. Lo
anterior debido a los cambios que usted ya debe saber en cuanto al porcentaje de agua corporal dependiendo de la
edad.

FASE I : HIDRATACIN o RESTITUCION DE LA VOLEMIA

Anteriormente se trataba de estimar el grado de deshidratacin y de acuerdo a cada grado de deshidratacin, se
determinaba el deficit que el paciente presentaba de la siguiente forma :

-Deshidratacin grado l (perdida hasta del 5% del peso corporal, o sea 50 cc / Kg).
-Deshidratacin grado ll (perdida hasta del 10% del peso corporal, o sea 100 cc/Kg).
-Deshidratacin grado lll (perdida hasta del 15% del peso corporal, o sea 150 cc / Kg).

Debido a los inconvenientes de este metodo,los cuales llevaban a subestimar o sobre estimar el grado
desdeshidratacin por los signos clinicos ( son muy inespecificos), AIEPI actualmente propone clasificar el estado de
hidratacin del paciente como sigue :

-Esta bien hidratado.
-Tiene algun grado de deshidratacin.
-Esta muy deshidratado.
-Esta en shock.

Para el nio bien hidratado NO es necesario administrar lquidos intravenosos, se continua la reposicin con
Suero Oral 10 c.c. / Kg cada vez que presente emesis o diarrea.
Para el nio con algn grado de deshidratacin primero se debe intentar hidratacin con Sales de
Rehidratacin Oral OMS, solo en caso de no tolerar la va oral, se procede a administrar lquidos intravenosos
para hidratacin ( Hartman o solucin Salina ) a razn de 25 c.c. / Kg / hora hasta lograr que el paciente se vea
bien hidratado. Cada hora se debe re evaluar al paciente, en el momento que desaparezcan los signos de
deshidratacin, se debe suspender la fase I e intentar de nuevo la va oral.
Para el nio con deshidratacin severa, se procede a canalizar vena lo mas pronto posible y administrar 50 c.c.
Kg la primera hora y luego continuar con 25 c.c. / Kg / hora durante dos horas mas, es decir se administran un
total de 100 c.c / Kg en tres horas.
Para el nio en Shock Hipovolemico : Implica un grave compromiso de la vida. Requiere intervencin rpida,
administracin inmediata de bolos de 20 cc /Kg de Hartman o solucin salina ( hasta un mximo de 3 bolos )
en el menor tiempo posible ( idealmente en menos de 10 minutos cada bolo de 20 c.c. / Kg) a chorro o incluso
a presin con jeringa o ejerciendo presin sobre la bolsa de lquidos: Cuando no se logra canalizar vena en
forma inmediata se debe proceder a instalar una infusin intra-sea.

Ejemplo: Un bebe de 7 meses de edad , 7 Kg de peso, es traido a urgencias por vomito incohercible y diarrea
liquida abundante, al evaluarlo se determina que esta en Shock hipovolemico,por que esta estuporoso, plido,
taquicardico, con pulsos muy debiles y perfusion de 5 segundos. En este caso de debe proceder a canalizar vena
de inmediato, lo mas pronto posible ( en menos de 3 minutos, si no es posible se debe instalar infusin intraosea
por que se trata de un shock), para administrar bolos de 20 c.c. / Kg de Hartman o Solucin salina en infusin
rpida o a presin, para que pase en el menor tiempo posible.

Si este mismo bebe llega con algun grado de deshidratacin pero sin signos de shock, se procede a administra
Hartman o solucion salina a razon de 25 c.c. / Kg / hora hasta que se hidrate es decir 7 Kg x 25 = 175 c.c./hora o
29 gotas / minuto.

FASE II : MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIN

Como generalmente el paciente va a seguir con diarrea o con perdidas patolgicas, una vez este bien hidratado, se
debe continuar la administracin de lquidos con una mezcla que reponga en forma mas adecuada los lquidos que
este perdiendo, se eden usar liquidos llamados Mediotonicos o con Dextrosa al 5% en Solucion salina mas 5 c.c.
de Cloruro de Potasio por cada 500 c.c. .

Proyecte las prdidas para las siguientes 24 horas, para la diarrea aguda se debe calcular asi:

-Para pacientes con menos de 10 Kg: entre 100 y 150 cc / Kg /da para las siguientes 24 horas.
-Si el nio pesa mas de 10 Kg entre 2.000 cc y 2.500 cc / m2 /da.

Ejemplo Paciente de 7 Kg : 7 x 150 = 1050 c.c. para 24 horas. Se debe fraccionar en bolsas de 500 c.c.
Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + Natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. a 44 microgotas/ mto.

Paciente de 15 Kg : S.C: (15 x4 ) + 7 / 15 + 90 = 0.638 m2 x 2500 = 1595 c.c. Para 24 horas
Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. a 11 gotas / mto.

Si durante la administracin de los liquidos de mantenimiento, se observa que el paciente se deshidrata de nuevo,
quiere decir que se requiere mayor volumen de lquidos, se procede a indicar un nuevo bolo de solucion Salina o
Hartman y luego se deben aumentar los lquidos de mantenimiento, aumentando la velocidad del goteo. Por el
contrario si el paciente aparece con edema palpebral o signos de hipervolemia, se deben disminuir o incluso
suspender si el paciente ya tolera la va oral adecuadamente.


Paciente en ayuno, sin perdidas aumentadas. Se calcula as:

*Nio con peso menor de 10 Kg:

-Necesidades basales 100 cc / Kg /da En dextrosa al 5% en agua destilada
-Sodio 4 mEq/Kg/dia
-Potasio 2 mEq / Kg/da.

*Nio con peso mayor de 10 Kg:

-Necesidades basales 1800 cc / m2 / da En dextrosa al 5% en agua destilada
-Natrol 30 mEq/m2/da
-Katrol 20 mEq / m2/da.



Como calcular el goteo:

El fin ultimo de todo el proceso anterior, debe ser la elaboracin de una orden medica ESCRITA , entendible y fcil
de cumplir por el personal paramdico.
Se deben elegir volmenes fciles de medir, en lo posible en unidades de 250 cc o 500 cc, medir volmenes como
334 cc, o 459 cc , en forma exacta, no es posible en la practica diaria. Se tienen dispositivos aforados llamados
Buretas o Buretroles , los cuales permiten medir volmenes hasta 150 cc en forma precisa, adems tienen la
ventaja de proteger el pequeo nio principalmente el menor de 10 Kg del paso accidental de volmenes mayores,
deben utilizarse siempre.

Primero que todo se debe determinar el volumen total a pasar en c.c. y el tiempo en horas . Luego se debe escoger el
sistema de goteo ( equipo de venoclisis) que se utilizara ya que vienen de diferentes tamaos. Se disponen de:
-Macrogoteros : los cuales pasan el liquido en gotas grandes las cuales equivalen a 10 gotas por cada c.c
(10 gotas = 1 cc ). Se deben usar para infundir volmenes mayores a 1500 cc en 24 horas, o pasar lquidos a chorro,
son poco prcticos para volmenes menores a 1500 cc en 24 horas o para goteos menores a 10 gotas / minuto.

Frmula para macrogotero:
Gotas / minuto = (volumen ( cc) / Tiempo en horas)
6
-Microgoteros : los cuales pasan el liquido en gotas muy pequeas las cuales equivalen a 60 microgotas por cada cc
(60 microgotas = 1 cc ). Se deben usar para infundir volmenes menores a 1500 cc en 24 horas, no sirven para pasar
lquidos a chorro, son poco prcticos para volmenes mayores a 1500 cc en 24 horas o para goteos mayores a 60
microgotas / minuto. Formula para microgotero:

Microgotas / minuto = v o l u m e n (cc) microgotas / mto = c.c. / hora.
Tiempo en horas

-Perfusores y Bombas de infusin: Permiten pasar cualquier volumen entre 1 y 1.000 cc en forma precisa en cualquier
tiempo. Simplemente se programa el volumen total y los cc / hora a infundir.
Formula para bomba de infusin o perfusor:

C.C/Hora = v o l u m e n (cc)
Tiempo en horas


V. CUANDO y COMO RETIRARLOS

Por ultimo cuando decida retirar los lquidos se debe cumplir 3 criterios :

1-El paciente acepta y tolera bien la va oral.
2-Las perdidas han disminuido a tal punto que se puedan reponer adecuadamente por va oral
3-Esta bien hidratado.

En resumen escoja un solo metodo practiquelo hasta que logre hacerlo en forma rpida , simple, y fcil:

1. Defina la indicacin de los lquidos intravenosos.
2. Escoja la solucin que va a utilizar : Fase I : Hartman o solucion Salina. Fase II : Mediotonicos o Solucion
60/30.
3. Calcule el goteo Asi:
Para obtener el goteo en microgotas / mto o c.c. / hora : Divida el volumen en c.c. entre el numero de
horas
Para obtener el goteo en gotas / minuto divide el volumen en tiempo y luego divide entre 6 (es una
constante).

AFORTUNADAMENTE EL RION DEL NIO SABE MAS QUE EL CEREBRO DEL MEDICO
o:

En el nio mayor de 2 meses en las que la patologa de base no involucra ajustes especiales en el manejo de lquidos
y electrolitos (Ej. falla renal, falla cardiaca), se puede utilizar el siguiente esquema.

1. El primer paso es calcular el volumen necesario de agua del paciente de acuerdo a su peso.

Peso < 10 Kg >10 Kg
Necesidades de Agua 100 ml/Kg/da 1500 ml/mt2/da
mt2: metro cuadrado

Para calcular la superficie corporal se utiliza la siguiente frmula (13)

- SC (mt2)= Peso (Kg) X 4 + 7
Peso (Kg) + 90

Una vez calculado este volumen, se administra una solucin basada en Dextrosa al 5% en agua destilada agregndole
los electrolitos o una solucin previamente preparada que cumpla con los requerimientos de agua, electrolitos y
glucosa de manera aproximada. Actualmente existe una controversia alrededor de cual debe ser esta solucin y
existen dos enfoques que aun carecen de pruebas contundentes (1,2,3,4). Basados en la evidencia actual, parece
existir un beneficio al utilizar soluciones isotnicas frente a las que tradicionalmente se han utilizado para el manejo
de los lquidos de mantenimiento (Medio-tnicas, tercio-tnicas, etc.) (5). De esta manera, la solucin que se
administra es Dextrosa al 5% en Solucin Salina Normal adicionando 5 ml de Cloruro de potasio (2 mEq/ml) por cada
500 ml de solucin (3).

LQUIDOS DE MANTENIMIENTO EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Indicaciones:
- Frecuencia respiratoria 80. El lmite superior de la FR vara con la edad, este lmite es tomado de la
recomendacin de la ACNP para tratamiento de los nios menores de 2 aos con bronquiolitis.
- Alteracin del estado de conciencia
- Dificultad respiratoria severa con riesgo de broncoaspiracin
- Rechazo parcial o total a la va oral.
Volumen:
En los pacientes que cursan con enfermedades respiratorias agudas, como exacerbacin de asma, neumona o
bronquiolitis, el manejo de los lquidos endovenosos debe ser cuidadoso (7, 8, 9) y la recomendacin es restringir su
administracin al 80% de las necesidades de mantenimiento (una vez se ha corregido cualquier grado de
deshidratacin) mientras estn indicados (8)
La composicin de los lquidos es la misma utilizada para los requerimientos de mantenimiento en otro tipo de
trastorno (ver antes)
Este tipo de pacientes pueden cursar con Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica, lo que los
hace susceptibles de desarrollar hiponatremia al administrar LEV indiscriminadamente. Adems, puede producirse
edema intersticial y obstruccin por desacoplamiento de las fuerzas de retroceso elstico del parnquima pulmonar
sobre las vas areas (10).


ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

El primer paso en la administracin de lquidos consiste en determinar el grado de deshidratacin (DHT) del paciente.
Esto se hace determinando el estado de conciencia, la capacidad para ingerir lquidos, la presencia o ausencia de
enoftalmos y la realizacin del signo del pliegue(11):

GRADO DE
DESHIDRATACIN
SIGNOS CLNICOS
Sin deshidratacin - Ninguno.
- Al hacer el signo del pliegue la piel retorna inmediatamente
Algn grado de
deshidratacin
2 de los siguientes signos:
- Nio intranquilo o irritable
- Al ofrecerle lquidos bebe con avidez
- Tiene los ojos hundidos (enoftalmos)
- Al hacer el signo del pliegue la piel retorna lentamente (0-2 seg)
Deshidratacin grave
2 de los siguientes signos:
- Nio letrgico o inconsciente
- Al ofrecerle lquidos bebe mal o no puede beber.
- Tiene los ojos hundidos (enoftalmos)
- Al hacer el signo del pliegue la piel retorna muy lentamente (>2 seg).

Una vez clasificado el paciente se utiliza un plan de rehidratacin adecuado para su condicin clnica (Ver figura 1):
- Plan C: tratar rpidamente la deshidratacin grave
- Plan B: tratar la deshidratacin leve con sales de rehidratacin oral (SRO)
- Plan A: tratamiento del paciente sin DHT, tratar la diarrea en casa

Estos planes constan de dos fases:
Fase I, una de rehidratacin (FASE I) y otra en la cual se reponen las prdidas que el paciente tenga por vmito o
diarrea y adems se administran lquidos de mantenimiento
(FASE II).

PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA
Para aquellos nios que tienen diarrea sin deshidratacin. Las 4 reglas del tratamiento en casa son:
1- Dar mas lquido (todo lo que el nio acepte)
2- Continuar la alimentacin
3- Indicarle cuando regresar a consulta
4- Indicar medidas de preventivas

Lquidos adecuados son las SRO, las sopas con o sin sal, agua en la que se ha cocinado cereal, yogurt, jugo de fruta
sin azcar o agua limpia.
Deben evitarse las bebidas con cafeina (estimulantes y diurticas) y el t o las infusiones con efecto purgante.
Tampoco es recomendada la utilizacin de bebidas hidratantes para deportistas, las gaseosas y debe disminuirse el
consumo de bebidas muy dulces como el agua de panela, los jugos industrializados y la gelatina.
PLAN B: TRATAR ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN CON SRO

FASE I (rehidratacin)
Duracin: 4 horas
Cantidad: Peso x 75 ml o utilice el siguiente cuadro

EDAD 4 meses 4-11 meses 1-2 aos 2-4 aos
PESO 6 kg 6-10 Kg 10-12 Kg 12-19 Kg
CANTIDAD (ml) 200-400 400-700 700-900 900-1400

Al administrar las SRO recuerde:
- Inicie con volmenes pequeos (Ej. cada 5 minutos) o cada vez que el nio pida, y luego incremente paulatinamente.
- En nios menores de 2 aos utilice una cucharita o una jeringa para dar los lquidos. En los mayores utilice un vaso o pocillo.
- Si el nio vomita, espere 10 minutos y reintente administrar las SRO mas lentamente
- Si tiene problemas al administrar la SRO por vmito persistente, puede optar por la utilizacin de una sonda nasogstrica.
- Solo despus de haber fracasado con la sonda (continua el vmito, presencia de distensin abdominal que indica ileo,
empeoramiento de la deshidratacin) administre lquidos intravenosos en el nio con algn grado de deshidratacin.
- En nios alimentados con leche materna permita la lactancia en el periodo de rehidratacin.
- Una vez terminada la fase de rehidratacin permita la alimentacin con leche de frmula o con una dieta adecuada para la
edad
- Contraindicaciones para administrar SRO: ileo paraltico y distensin abdominal, paciente que no puede beber
(aunque se puede administrar por sonda nasogstrica mientras se canaliza vena), gasto fecal muy elevado ( 10
ml/Kg/Hr), vmito incoercible (4 o mas en 1 hora), mala absorcin de glucosa.

Es necesario evaluar al paciente cada 30 minutos y al final de la etapa de rehidratacin, con el fin de modificar la
administracin de lquidos de acuerdo a la condicin clnica.

Reevaluar y clasificar nuevamente
No tiene deshidratacin?
Escoja el plan A para tratamiento ambulatorio
Ha mejorado pero persiste con algn grado de deshidratacin?
Continue con el plan B por 2 horas mas. Si mejora puede continuar tratamiento ambulatorio con el Plan A, de lo
contrario pase al Plan C
No se ha corregido la deshidratacin y/o el estado de salud ha empeorado y tiene deshidratacin grave?
Debe iniciarse con el Plan C

FASE II (Reposicin de prdidas por vmito o diarrea)
La cantidad de lquido que debe administrarse por cada uno de estos episodios es la siguiente
- Nio menor de 2 aos: 50-100 ml (1/4-1/2 tasa)
- Nio mayor de 2 aos: 100-200 ml (1/2-1 tasa)

PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE

La va ideal para la administracin de los lquidos es la intravenosa
Cantidad: 100 ml/Kg
Composicin: Lactato de Ringer (, de no haberlo, Solucin salina normal 0.9%).
Tiempo:

EDAD Dar 20 ml/Kg en*: Luego 80 ml/Kg en
Menor de 2 meses 2 horas 10 horas
2-12 meses 1 hora 5 horas
12 meses-5aos 30 minutos 2 horas
*el bolo puede repetirse si el pulso femoral es todava dbil o indetectable o el llenado capilar es mayor a 2 segundos.

Al administrar los lquidos endovenosos recuerde:
- Es necesario evaluar al paciente cada 30 minutos, si no mejora su estado de hidratacin, administre el goteo
IV ms rpidamente
- Reevaluar al final de la etapa de rehidratacin, con el fin de modificar la administracin de lquidos de acuerdo
a la condicin clnica.

RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y MANEJO BSICO DEL SHOCK

1-Shock Sptico

Debe sospecharse en todo nio que tenga fiebre, taquicardia y adems tenga un cambio en su estado mental
manifestado como irritabilidad inconsolable, falta de interaccin con los padres o incapacidad para mantenerse alerta
(14,15)
El diagnstico se establece en un nio en quien se sospecha infeccin manifestada por hipo o hipertermia y tiene
signos clnicos de disminucin de la perfusin como:
- Disminucin del estado de conciencia
- Llenado capilar 2 seg o llenado flash
- Pulsos perifricos disminuidos o saltones
- Extremidades fras, piel moteada
- Disminucin de la diuresis 1 ml/kg/hora
La hipotensin no es necesaria para el diagnstico clnico, sin embargo, su presencia es confirmatoria.
El tratamiento est dirigido a mantener unas funciones respiratoria y cardiovascular adecuadas. Esto se logra
manteniendo una va area permeable, manteniendo una saturacin de oxgeno adecuada y estableciendo un acceso
vascular rpidamente (estas medidas comprenden los primeros 5 minutos del manejo).
Los lquidos utilizados deben ser isotnicos (SSN) y se administra a presin un volumen de 20 ml /kg en 5-10 minutos
hasta por 3 veces (60 ml /kg), monitorizando la frecuencia cardiaca, la diuresis, el llenado capilar y el nivel de
conciencia.
La cantidad de lquidos administrada puede ser mayor, pero debe limitarse cuando se presentan estertores, ritmo de
galope, hepatomegalia e incremento del trabajo respiratorio.
Existen medidas adicionales que se deben llevar a cabo en estos pacientes, pero una vez se detecta el Shock, los
pacientes deben ingresar a una UCIP o remitirse para tal efecto.

2- Shock en paciente con traumatismo pediatrico

En este contexto el Shock se puede detectar y clasificar en base a los siguientes signos (ATLS):

SISTEMA Hemorragia leve, Shock
compensado, hipovolemia simple
(perdida de volumen 30%)
Hemorragia moderada,
Shock descompensado,
hipovolemia considerable
(perdida entre 30-45%)
Hemorragia grave
Insuficiencia
cardiorespiratoria
hipovolemia profunda
(perdida de volumen
sanguineo 45%)
Cardiovascular Taquicardia leve
Pulso periferico debil
Pulso central fuerte
PAS Percentil 5*
Acidosis leve
Taquicardia Moderada
Pulso perifrico filiforme
Pulso central debil
Hipotensin: PAS Percentil 5
Acidosis moderada
Taquicardia grave
Ausencia de pulso perifrico
Pulso central filiforme
Hipotensin profunda
PAS 50 mmHg
Acidosis grave
Respiratorio Taquipnea leve Taquipnea moderada Taquipnea grave
Neurolgico Irritable, confundido Agitado, letrgico Obnubilado, comatoso
Integumentario Extremidades fras, moteadas
Llenado capilar malo 2 Seg
Extremidades fras, palidez
Llenado capilar retrasado 3
seg
Extremidades fras, cianosis
Llenado capilar prolongado
5 Seg
Excretor Oliguria leve, densidad especfica
aumentada
Oliguria considerable
BUN aumentado
Anuria
*PAS: Presin arterial sistlica
El manejo requiere adems de la administracin de los lquidos (ver abajo) el control de la hemorragia externa, ya que
ambas medidas van de la mano dentro del soporte circulatorio del ABCD.

Una vez el paciente ha sido reanimado, el manejo de los lquidos de mantenimiento se hace de la siguiente manera:
(6)
Nio < 10 Kg
Solucin: Dextrosa al 5% en SSN 0.9%
Tasa de infusin: 4 ml/Kg/hora
Nio entre 10-20 Kg
- Solucin: Solucin Salina Normal 0.9%
- Tasa de infusin: 40 ml/ hora + 2 ml/Kg/hora por cada kilogramo entre 10-20
Ejemplo:
Nio de 15 Kg.
La tasa sera a 40 ml/hora + (2 ml/Kg/hora x 5 Kg) = 50 ml/hora
Nio > 20 Kg
- Solucin: Solucin Salina Normal 0.9%
- Tasa de infusin: 60 ml/ hora + 1 ml/Kg/hora por cada kilogramo adicional
Ejemplo:
Nio de 30 Kg
La tasa sera a 60 ml/hora + (1 ml/Kg/hora x 10 Kg) = 70 ml/hora

LIQUIDOS EN EL PACIENTE CON DENGUE

El paciente con Dengue tiene unas caracterisitcas especiales que hace necesario mantener una adecuada hidratacin
para compensar la perdidas por fuga capilar y tratar de evitar su progresin al shock. El servicio seccional de salud
sugiere el esquema de liquidos intravenosos que se muestra a continaucion:




Hay Signos Perfusin Sistmica inadecuada
Infusin rpida de 20 ml/Kg de SSN o
lactato de Ringer
Continuan los signos de perfusin inadecuada?
Continuan los signos de perfusin inadecuada?

Segunda Infusin rpida de 20 ml/Kg
de SSN o lactato de Ringer
Tercera Infusin rpida de 20 ml/Kg
de SSN o lactato de Ringer
O
Concentrado globular 10 ml/Kg
Repetir cada 20-30 minutos segn
necesidad


BIBLIOGRAFA

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