Historia clnica psiquitrica*

Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(4):214-220 Caso clnico

Javier Valls
Iria Mndez Blanco
Alicia Iglesias
Jordi Tato
Hospital psiquitric
Sagrat Cor
Martorell
Correspondencia:
Javier Valls
Hospital Psiquitrico Sagrat Cor
Avda. Compte Llobregat, 117
08760 Martorell
Historia clnica
Datos de filiacin
Paciente: Mujer de 41 aos (14-01-1963)
Estado civil: Divorciada
Lugar de nacimiento: Badajoz
Lugar de residencia: Barcelona
Estudios: Primarios
Trabajo: Prostitucin
Fecha de ingreso: 25/11/04
Fecha de alta: 22/12/04
Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 aos, politoxicmana de larga
evolucin, con sintomatologa psictica desde hace
tres aos, y progresivo deterioro clnico los ltimos
tres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja para
desintoxicacin y compensacin clnica. Ingreso programado
en Unidad de Patologa Dual. Voluntario.
Enfermedad actual
Segn explica la paciente, desde hace tres aos experimenta
alucinaciones auditivas en forma de voces, de
predominio diurno. Habla de varias voces distintas que
dialogan entre s y comentan su conducta. Las reconoce
como fenmenos extraos, sin repercusiones a
nivel emocional ni conductual durante este tiempo.
Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones
sociales y una vida normativa, sin tratamiento.
Refiere empeoramiento clnico de 3-4 meses de evolucin,
sin claro desencadenante, salvo una ruptura
sentimental hace un ao. Explica que las voces han
aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitndola
para la vida diaria, con temor a perder el control
y elevado nivel de ansiedad.
Coincidiendo con el incremento de sintomatologa,
explica incremento del consumo de cocana y OH
como evasin.
Progresivamente, han ido apareciendo miedos
inespecficos, sensacin de sentirse vigilada y la conviccin
de que alguien quiere hacerle dao.
Explica tambin episodios aislados de alucinaciones
olfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, as
como trastornos sensoperceptivos visuales,
autolimitados.
Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona e
inicia tratamiento de desintoxicacin. Tras varios fracasos
ambulatorios, es remitida a nuestra unidad para
orientacin diagnstica y tratamiento.
Antecedentes Personales
Antecedentes somticos
No alergias medicamentosas conocidas.
No DM, ni DLP, ni HTA.
VIH - VHC +. Posible hepatopata por OH vs
VHC, no sigue tto ni control mdico.
TCE a los 5 aos. Explica: cogulo secundario.
No disponemos de informes.
Dx. de epilepsia a los 23. Refiere crisis de cadas
al suelo con posible prdida de conocimiento;
no incontinencia. EEG normal hace 15 aos,
segn explica la paciente. No hay informes. En
tto anticomicial, que no conocemos, durante diez
aos. Actualmente en remisin completa, sin
tratamiento.
TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001.
IQ: Colecistectoma por litiasis biliar a los 39.
En tratamiento hormonal anaovulatorio
(Neogynona).
Herpes labial, tto tpico con Aciclovir.
*Sesin clnica de la Societat Catalana de Psiquiatra. Curso 2004-2005
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Historia y patrn de consumo de drogas
Fumadora de 20 cigarrillos/da desde los 16.
Consumo de OH desde los 16. Inicialmente los
fines de semana, rpido incremento a consumo
diario. Actualmente 180gr/OH/da. Nunca abstinencia
mantenida.
Consumo de cannabis desde los 16. Inicialmente
espordico, actualmente, 6-7 cig/da.
Inicia consumo de herona a los 19, v. fumada.
Varios ttos sin xito. En septiembre del
2000, inicia tto de mantenimiento con
metadona, en pauta descendente. Abstinente
desde entonces. Se suspende el tto das antes
del ingreso.
Consumo de cocana diaria, v. fumada, desde
los 35. 1-2gr/da desde entonces. ltimo, 12h
previas al ingreso.
Niega consumo de otros txicos (LSD, GHB,
anfetaminas, inhalantes).
Abuso espordico de benzodiacepinas para disminuir
el consumo de otros txicos.
Vinculada al CAS de zona desde hace 7 aos.
Seguimiento irregular. Desde hace tres meses
en tratamiento con clonazepan sol 2ml/da y
bromocriptina 2,5 mg/da, para desintoxicacin
cocanica (Tabla 1).
Antecedentes psiquitricos
Niega antecedentes psiquitricos en la infancia
ni en la adolescencia.
En octubre del 2001, 1 y nico ingreso psiquitrico.
Explica sintomatologa psictica de seis
meses de evolucin, con alucinaciones auditivas
en forma de voces e ideacin delirante de perjuicio
y autoreferencial. Coincide con incremento
del consumo de cocana y OH. Ingreso de un
mes de duracin, con remisin total y crtica
completa de los sntomas al alta. Dx de
Esquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/
da y haloperidol 10 mg/da.
Desde el alta hospitalaria no sigue tratamiento
ni control ambulatorio. Persisten alteraciones de
la sensopercepcin en forma de voces, niega
otros sntomas.
Antecedentes familiares
Madre dx de Esquizofrenia. Fallecida a los 50
por neoplasia intestinal.
Padre dependencia OH. Fallecido a los 60 por
neoplasia de esfago.
Es la 10 de 14 hermanos, nueve hombres y
cinco mujeres. 7 hermanos varones fallecidos,
dos por suicidio. Un hermano esquizofrnico.
Un hermano dependencia de OH y cocana, actualmente
abstinente.
Una hija de 23 aos, dx de Bulimia Nerviosa
(Figura 1).
Personalidad premrbida
Durante las entrevistas se observa una expresividad
emocional conservada, con buena capacidad de contencin
y tolerancia a la frustracin. Sociable y
emptica. No se objetivan rasgos de personalidad
impulsiva. Autnoma e independiente. Pragmtica.
Historia Edad Consumo Frecuencia Va Edad N ttos N desintox. N ingresos Abst.
toxicolgica inicio actual 1r tto UHD en CT mxima
Herona 19 0 0 V.fumada 34 > 3 0 0 4 aos
Alcohol 16 180gr/da Diario V.oral 0 0 0 0 0
Cocana 35 1-2 gr/da Diario V.fumada 41 1 0 0 0
Cannabis 16 6-7 cig/da Diario V.fumada 0 0 0 0 0
Nicotina 16 20 cig /da Diario V.fumada 0 0 - - 0
Tabla 1.
Historia y patrn de
consumo de drogas
Figura 1.
Antecedentes familiares
J. Valls, I. Mndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
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Historia biogrfica
Disponemos de escasa informacin. No ha sido posible
contactar con ningn miembro de la familia. La
paciente se muestra reacia a tratar temas personales.
Explica bajo rendimiento escolar. No termina los
estudios de EGB. Carece de otra formacin.
Trabajos espordicos desde los 13 aos.
A los 16 aos sus padres la introducen en el negocio
de la prostitucin. Ha seguido trabajando en l desde
entonces.
Historia de varios hurtos menores. No antecedentes
legales.
A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidado
de su padre y de un hermano esquizofrnico.
A los 19 aos tiene una hija de relacin espordica.
Ha vivido con ella hasta hace 3 aos. Mantienen
una buena relacin.
Casada desde los 20, se divorcia hace un ao.
Nueva relacin sentimental de un ao de duracin,
ruptura meses antes de la descompensacin.
Situacin social
Actualmente vive sola, en una pensin. Su hija la
visita con una frecuencia semanal.
Sin ingresos fijos. En trmite pensin de invalidez,
PNC.
Escasa red social de apoyo. Buena vinculacin a servicios
sociales de zona.
Exploracin psicopatolgica
Colaboradora, contacto sintnico. Aspecto general
conservado, higiene mantenida.
Consciente y orientada en las tres esferas, atencin
y memoria conservadas.
Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones
formales del lenguaje, buena comprensin
global. Ideacin delirante de contenido
autoreferencial y de perjuicio. La paciente no refiere
otros trastornos del contenido del pensamiento
(no eco, robo, difusin ni imposicin del pensamiento);
niega vivencias de influencia corporal.
Explica alucinaciones auditivas en forma de voces
que dialogan entre s y comentan su conducta, en
ocasiones voces imperativas, insultantes y
amenazantes, me van a matar, me ponen una pistola
en la cabeza, me dicen que compre droga,
que nunca dejar la droga. La paciente relaciona
el contenido de estas voces con episodios reales
de su pasado. Refiere tambin ilusiones visuales
en el contexto de consumo de cocana, niega percibirlas
al ingreso.
Explica situacin de aislamiento social durante los
ltimos meses, coincidiendo con el incremento de
su sintomatologa.
nimo disfrico, llanto ocasional. Refiere incremento
de la ansiedad durante las ltimas semanas. Niega
ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alteraciones
del sueo ni de la lbido. Niega antecedentes
de auto o heteroagresividad. No se objetivan alteraciones
de la psicomotricidad.
Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto,
pese a bajo nivel educativo.
Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingreso
voluntario.
Pruebas complementarias
Analtica al ingreso:
Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM
32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac flico dentro de
la normalidad.
Serologa lutica y VIH negativas.
Resto anodino.
Evolucin
Evolucin favorable durante el ingreso de 28 das de
duracin. Se integra con facilidad en la dinmica del
grupo, colaboradora y adaptada a las normas.
Al sexto da de ingreso, desarrolla sndrome de abstinencia
de baja intensidad, en forma de insomnio de
1 y 2 fase, sueos extraos, inquietud psicomotriz
e hiperfagia. Buena respuesta al tratamiento
ansioltico con mejora clnica en 8 das.
Rpida remisin de la ideacin delirante durante
la primera semana de estancia, con mejora progresiva
a lo largo del ingreso de las alteraciones
sensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No
Historia clnica psiquitrica
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se han objetivado otras alteraciones de la sensopercepcin.
Se observa progresivo deterioro anmico durante su
estancia, motivo por el que se inicia tratamiento
estabilizante.
Se ha trabajado conciencia de enfermedad, necesidad
de tratamiento y control mdico. Ha seguido
asesoramiento por la asistenta social durante el ingreso,
a peticin de la paciente. Expresa su deseo
de cambio de trabajo y de domicilio.
En el momento del alta, la paciente presenta mejora
clnica significativa, con buen funcionamiento global.
Persiste actividad alucinatoria, de baja intensidad
en estos momentos. Conserva juicio de realidad,
atribuyendo los trastornos perceptivos a su patologa
psiquitrica.
En el momento del ingreso se inicia tratamiento
neurolptico con olanzapina 10 mg/da. Dada la excesiva
sedacin e hiperfagia, en una persona de antecedentes
con sobrepeso, se sustituye por risperidona
en pauta ascendente (9 mg/da), asociada con
biperideno (6 mg/da). Sigue tratamiento sedativo con
levomepromazina 75 mg/da y ansioltico con diazepam
15 mg/da; lorazepan 1 mg ms lormetazepan 2 mg
como hipnticos. Se aade al tratamiento valpromida
(900 mg/da) como medicacin de eutimizante, actualmente
en pauta descendente. Sigue tratamiento
complementario vitamnico con complejo B1, B6, B12
(Hidroxil) 2 comprimidos/da.
Tratamiento al alta mdica: risperidona 9 mg/da,
valpromida 900 mg/da, clotiapina 40 mg/noche y
biperideno 6 mg/da. No ha presentado efectos secundarios
reseables con este tratamiento.
Diagnstico diferencial
Tras las primeras entrevistas, una vez completada la
historia clnica de esta paciente, nos planteamos como
posibles diagnsticos:
Trastornos relacionados con substancias.
Tr de dependencia/abuso.
Intoxicacin/abstinencia, con alteraciones
perceptivas.
Delirium por intoxicacin/abstinencia.
Tr psictico inducido, con ideas delirantes,
de inicio durante la intoxicacin/abstinencia.
Trastornos debidos a enfermedad mdica.
Esquizofrenia paranoide.
Discusin
La presencia de sintomatologa psictica en el contexto
de abuso de txicos, justifica el ingreso de esta
paciente en una unidad de patologa dual.
De cara a establecer un diagnstico, dos son los
problemas que debemos abordar: en primer lugar la
historia de txicos, y en segundo, la presencia de
sintomatologa psictica productiva y los antecedentes
de un ingreso psiquitrico previo.
Centrndonos en los antecedentes y patrn de consumo
de esta paciente, vemos que cumple los criterios
de inclusin para cinco trastornos de dependencia.
En el momento del ingreso, la paciente padeca
Dependencia de Alcohol, Cocana y Cannabis, los
tres actualmente en remisin precoz, en ambiente
controlado. Presentaba tambin una Dependencia
de Opiceos (Herona), que se haba mantenido en
remisin sostenida bajo tratamiento con agonistas
(metadona) durante los ltimos cuatro aos; en estos
momentos, la paciente se encuentra en remisin
precoz sin tratamiento farmacolgico substitutivo, en
ambiente controlado. Sealar adems, la existencia
de un Dependencia de nicotina, problema no abordado
durante el ingreso.
El segundo problema sealado, la presencia de sntomas
psicticos, nos ha planteado mltiples dudas
a la hora de establecer un diagnstico adecuado.
Nuestra paciente habla de alucinaciones auditivas,
voces escuchadas en el interior de su cabeza, extraas
a ella, que dialogan entre s, le dan rdenes, la
amenazan e insultan. Segn explica las ha estado
escuchando durante los ltimos tres aos, de forma
continua. Se aaden los ltimos meses, ideacin
delirante paranoide y alteraciones sensoperceptivas
en la esfera olfativa y visual. Niega antecedentes
afectivos; nimo disfrico reactivo al ingreso.
Pensamos en la posibilidad de un trastorno mental
debido a enfermedad mdica que explicase esta
clnica. Tanto la exploracin fsica como las pruebas
complementarias realizadas han resultado anodinas,
no reflejando ninguna patologa orgnica activa en
estos momentos. Sealar la posible existencia de
Epilepsia, si bien sta ha permanecido asintomtica
durante ms de diez aos sin tratamiento, con un
EEG normal, segn informa la paciente.
En el momento del ingreso, la paciente se encontraba
en tto con bromocriptina 2,5 mg/da. Se ha relacionado
el uso de agonistas dopaminrgicos con la aparicin
de pesadillas, depresin, mana y psicosis (alucinaciones
visuales y auditivas). Estos efectos apareceJ.
Valls, I. Mndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
218 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
ran a altas dosis (dosis mantenimiento 10-20mg; dosis
mxima: 150 mg). Nuestra paciente presentaba sntomas
antes del inicio del frmaco, actualmente se
encontraba a una dosis mnima diaria, y reconoca un
mal cumplimiento del tratamiento durante los ltimos
tres meses, mltiples olvidos de la dosis, y semanas
enteras sin tratamiento. Descartaramos pues la existencia
de una toxicidad por frmacos.
Durante las sucesivas entrevistas no se ha objetivado
patologa del eje II. Si bien es cierto que no hemos
realizado ningn test psicolgico para confirmarlo,
descartamos en principio un trastorno de personalidad,
que pudiera haberse descompensado con el
consumo de txicos.
Se han descrito sntomas psicticos en la intoxicacin
por cocana, cannabis y alcohol (Tabla 2).
Algunos de los sntomas que explica nuestra paciente
pueden deberse a una intoxicacin por substancias,
con alteraciones perceptivas. Habla de alucinaciones/
ilusiones visuales y olfativas en su domicilio,
los das previos al ingreso, coincidiendo con un
incremento en el consumo de cannabis y cocana;
no est claro si con juicio de realidad intacto. La
brevedad de estas alteraciones, as como la rpida
remisin de la ideacin paranoide durante el ingreso,
parecen confirmar una toxicidad por substancias.
Sin embargo esto no explicara la presencia de alucinaciones
auditivas de larga evolucin, y que stas
persistan al mes de abstinencia.
En ningn momento hemos observado alteraciones
del nivel de conciencia, o desorientacin, tampoco
fluctuaciones de los sntomas durante el ingreso.
Descartamos un delirum por intoxicacin. No se
descarta la presencia de episodios autolimitados en
su domicilio, de escasa gravedad, que no requirieron
atencin mdica ni tratamiento.
Segn explica la paciente, en ningn momento ha
habido periodos de abstinencia en su patrn de dependencia.
La clnica no se explicara por una
alucinosis alcohlica ni por otros trastornos relacionados
con la abstinencia.
En nuestra opinin, nos encontramos ante la
reagudizacin de un trastorno psictico crnico, de
caractersticas atpicas. Ahora bien, es difcil establecer
si se trata de una esquizofrenia paranoide o
de un trastorno psictico inducido por substancias
(Figura 2).
Apoyan el diagnstico de esquizofrenia la presencia
de ideas delirantes y alucinaciones, as como la persistencia
de sntomas de forma continua durante ms
de seis meses; la ausencia de alteraciones del lenguaje,
ni del comportamiento, con expresividad emocional
conservada, coincidiran con el subtipo de
esquizofrenia paranoide.
Los antecedentes de esquizofrenia en dos familiares
de 1 grado (madre y un hermano) refuerzan la validez
del diagnstico.
Depen- Abuso Intoxica- Abstin- Delirium Delirium Demencia Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfuncin
dencia cin encia por intoxi. por abst. amnsicos psicticos del nimo de ansiedad Sexual
Alcohol X X X X I W P P I / W I / W I / W I
Alucingenos X X X I I I I
Anfetaminas X X X X I I I / W I I
Cafena X I
Cannabis X X X I I I
Cocana X X X X I I I / W I / W I
Fenciclidina X X X I I I I
Inhalantes X X X I P I I I
Nicotina X X
Opioides X X X X I I I I
Sedantes X X X X I W P P I / W I / W W I
Varias X X
sustancias
Otros X X X X I W P P I / W I / W I / W I
Clave I = Intoxicacin; W = Abstinencia; P = Persistente
Tabla 2.
Historia clnica psiquitrica
219 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Como datos en contra, sealar el consumo activo de
substancias en el momento de debut de la clnica,
as como la escasa disfuncin sociolaboral a pesar
de sntomas activos y la ausencia de tratamiento
neurolptico, con juicio de realidad conservado y sin
alteraciones formales del pensamiento hasta 3-4
meses antes del ingreso. Sorprende tambin la rpida
remisin clnica durante los dos ingresos psiquitricos,
as como la ausencia de sintomatologa negativa
(abulia, anhedonia, aplanamiento,) ni deterioro
cognitivo.
No existen antecedentes de personalidad premrbida
patolgica, y las pruebas de imagen (TAC cerebral
2000) no hallaron alteraciones.
A favor de un diagnstico de trastorno psictico inducido,
con alucinaciones, de inicio durante la intoxicacin,
tendramos que las alucinaciones auditivas
aparecen a los tres aos de dependencia cocanica,
y que el consumo se ha mantenido desde entonces,
pudiendo ser la causa de estas alteraciones
perceptivas. Durante un mes de abstinencia a la droga,
se observa una progresiva mejora clnica, que
nos hace pensar en la posibilidad de remisin completa
si no se producen nuevas recadas en el consumo
(Tabla 3).
Segn algunos autores, en los casos de pacientes
duales, apoyara el diagnstico de esquizofrenia la
presencia de alteraciones formales del pensamiento,
y delirios de caractersticas bizarras; la ideacin
autoltica y una historia de abuso de cocana por va
parenteral o estar incluido en programas de mantenimiento
con metadona seran predictores negativos,
a favor de una psicosis inducida por substancias.
Tambin se ha sealado la posibilidad de un incluir
estos casos dentro de una nueva categora, los trastornos
esquizoadictivos. Correspondera a pacientes
que mantienen un consumo crnico de abuso de estimulantes,
y que cuando no consumen drogas predominan
los sntomas depresivos. El inicio de los
sntomas psicticos estara provocado por el abuso
de estimulantes. Sealan adems, una mayor prevalencia
de trastornos afectivos entre los antecedentes
familiares. Nuestra paciente presenta un nimo
disfrico, y tiene dos antecedentes de suicidio en la
familia, si bien predominan los antecedentes de familiares
con adicciones y esquizofrenia.
Con todo lo expuesto, en nuestra opinin el diagnstico
ms correcto en estos momentos sera el de
trastorno psictico no especificado, siguiendo los
criterios actuales del DSM-IV.
Actualmente, la paciente presenta alucinaciones
auditivas persistentes en ausencia de otras caractersticas,
y no es posible determinar si es un trastorno
primario o inducido por sustancias.
Posiblemente la evolucin clnica de la paciente, si
logra mantenerse abstinente, nos permitir llegar a
un diagnstico ms especfico en un futuro.
Figura 2.
J. Valls, I. Mndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
220 Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Diagnstico al alta
EJE I:
Principal:
F29 Trastorno psictico no especificado (298.9)
Otros:
- F10.21 Dependencia de alcohol, en entorno
controlado (303.9)
- F14.21 Dependencia de cocana, en entorno
controlado (304.2)
- F11.21 Dependencia de opiceos, en entorno
controlado (304.0)
- F12.21 Dependencia de Cannabis, en entorno
controlado (304.3)
- F17.24 Dependencia de nicotina (305.1)
EJE II: No hay diagnstico
EJE III:
Hepatopata no especificada, actualmente
asintomtica
Epilepsia tnico-clnica generalizada, actualmente
en remisin sostenida
Infeccin por VHC, asintomtica
Herpes labial
EJE IV:
Problemas relativos al ambiente social
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
EJE V:
EEAG: 35 (en el ingreso)
EEAG: 60 (en el alta)
Bibliografa recomendada
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Ed Masson, 2002.
Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento.
CIE-10. Ed. Mdica Panamericana S.A. 2000.
Farrell M. y cols. Psychosis and drug dependence: results from
a national survey of prisoners. British Journal of Psychiatry
2002; 181:393-8.
Kaplan B, Sadock V. Sinopsis de Psiquiatra. Waverly
Hispanica, S.A. 2004.
Quemada JI. Manual de entrevista psiquitrica. Ed. ELA. 1994.
Rosenthal RN, Miner CR. Differential diagnosis of substanceinduced
psychosis and schizophrenia in patients with
substance use disorders. Schizophr Bull 1997;23:187-
93.
Rubio G. y cols. Gua para el tratamiento de los pacientes con
Esquizofrenia. Fundacin Cerebro y Mente, 2002.
Shaner A, Khalsa M, Roberts L. Unrecognized cocaine use
among schizophrenic patients. Am J Psychiatry
1993;150:758-62.
Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra
Ed. Masson, 4 edicin, 1998.
Caracterstica Esquizofrenia Psicosis inducida
Sexo Varones ++ varones
Edad de aparicin 14-25 > tarda
Comienzo Insiodoso Brusco
Primera hospitalizacin Temprana Tarda
Ajuste premrbido A veces, deficiente Aceptable
Alteraciones que pueden
discriminar estos cuadros Alteraciones del curso del pensamiento Alucinaciones auditivas
Antecedentes familiares Trastornos esquizofrnicos Abuso de drogas
Antecedentes personales Rasgos esquizoides de personalidad Trastornos de personalidad (antisocial o lmite)
Tabla 3.