NOCARDIA

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS

FAUSTINO SNCHEZ CARRIN
FACULTAD MEDICINA HUMANA
E.A.P. ENFERMERIA
Asignatura: Microbiologa
Docente: Huayna Dueas, Luis
Alumno: Ramirez Cueva, Jeyson
Ciclo: III
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CONTENIDO


I. ETIOLOGIA

II. TAXONOMIA

III. PATOGENIA E INMUNIDAD

IV. EPIDEMIOLOGIA

V. ENFERMEDADES CLNICAS

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

VII. TRATAMIENTO, PREVENCIN Y CONTROL

VIII. PROFILLAXIS

IX. BIBLIOGRAFIA









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I. ETIOLOGIA

Es un gnero de bacterias Gram-positivas que se encuentran en suelos
de todo el mundo ricos en materia orgnica. Son catalasa-positivas y con forma
de bacilos filamentosos, parecen hilos alargados. Algunas especies son
patognicas que causan nocardiosis. La mayora de las infecciones causadas
por Nocardia se adquieren por inhalacin de la bacteria o a travs de
traumatismos.

La nocardia son bacilos aerobios que forman hifas ramificadas en los
tejidos y los cultivos. Estas formas filamentosas se parecen a las hifas
generadas por los hongos filamentosos (levaduras) y antes se pensaba que
nocardia era un hongo. Sin embargo, estos microrganismos tienen una pared
celular Gram positiva y otras estructuras celulares propias de las bacterias. La
mayor parte de los aislamientos se tien mal con el gram y parecen gran
negativos con cuentas intracelulares gran positivas. La razn de esta tincin es
que las nocardias tienen una estructura clula-pared similar a las de las
micobacterias y contiene acido 10-metil-estearico (acidotuberculoestearico),
cido mesodiaminopimelico (meso-DAP), arabinosa, galactosa y cidos
micoliticos. La longitud de los cidos micoliticos en las nocardias (50 a 62
tomos de carbono) es menor que en las micobacterias (70 a 90 tomos de
carbono). Esta diferencia podra explicar por qu, a pesar de que ambos
gneros son cidos resistentes, nocardia se describe como acido resistente
dbil, es decir es preciso emplear una solucin decolorante dbil de cido
hidroclorhidrico para demostrar la acido resistencia de las nocradias.

La mayor parte de las cepas de nocardia presentan trehalosa unida a
dos molculas de cido micolico (trehalosa 6,6- dimicolato: factor cord). El
factor cord es un importante factor de virulencia que facilita su supervivencia
intracelular.

Las especies de nocardia son catalasas positivas, oxidan carbohidratos
y son capaces de crecer en la mayora de los medios de laboratorio no
selectivos para bacterias, micobacterias y hongos sin embargo, su aislamiento
puede requerir entre 3 y 5 das de incubacin antes de que se puedan
reconocer colonias en las placas de cultivos. El aspecto de las colonias vara
desde seco cereo y de blanco a naranjado.

Las distintas especies de Nocardia son bacterias patognicas de baja
virulencia; por lo cual solo son clnicamente significantes como infecciones
oportunistas en sujetos de sistema inmune dbil, tales como nios, ancianos y
pacientes immunodeficientes. Los factores de virulencia nocardiales son las
enzimas catalasa y superxido dismutasa (que inactivan las especies reactivas
del oxgeno que de otro modo seran txicas a la bacteria, adems de un
"factor de cordn" (que interfiere con la fagocitosis de los macrfagos evitando
la fusin del fagosoma con el lisosoma).
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II. TAXONOMA

Dominio: Bacteria
Filo : actinobacteria
Orden: actinomycetales
Suborden: corynebacterineae
Familia: nocardiaceae
Gnero: nocradia

III. PATOGENIA E INMUNIDAD

La nocardias produce enfermedad broncopulmonar en pacientes
inmunodeprimidos y tienen prediccin por la diseminacin hematgena al
sistema nervioso central (SNC) o la piel. Los pacientes con mayor riesgo de
padecer la enfermedad son aquellas con deficiencia de linfocitos T producidas
por distintos procesos patolgicos (p. ej., leucemia, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida [SIDA]) o un tratamiento inmunodepresor 8p. ej.,
corticoesteroides para el trasplante renal o cardiaco o transporte de medula
sea) la enfermedad pulmonar localizada crnica puede darse en paciente
inmunocompetentes con bronquitis, enfisema, asma, bronquiectasia y
proteinosis alveolar. La nocardiosis cutnea tiene cuatro presentaciones:
micetoma, enfermedad linfocutanea, infeccin cutnea superficial con
formacin de abscesos o celulitis y afeccin cutnea secundaria tras la
diseminacin de una localizacin pulmonar. Nocardia brasilensis suele originar
infecciones cutneas primarias en pacientes inmunocompetentes.

La enfermedad broncopulmonar aparece tras la colonizacin inicial de
las vas respiratorias superiores por inhalacin y posterior aspiracin de las
secreciones orales hacia las vas respiratorias inferiores. La nocardiosis
primaria cutnea primaria se desarrolla con posterioridad a la inoculacin
traumtica de los microrganismos en los tejidos subcutneos. Las
enfermedades pulmonares y cutneas se caracterizan por necrosis y formacin
de abscesos semejantes observados en la infeccin por otras bacterias
pigenas. Se pueden producir infecciones crnicas con formaciones de fistulas,
en especial en las infecciones cutneas primarias. Aunque se observen
grnulos de azufre (microcolonias pigmentadas de bacterias presente en el
exudado de la herida) en las especies de actnomyces, son infrecuentes en el
gnero de nocardia y tan solo aparecen cuando existe afectacin cutnea.

Aunque se ha descrito la produccin de toxinas y hemolisinas por las
nocardias, no se ha definido la funcin de estos factores en la enfermedad.
Aparentemente, el principal factor asociado a la virulencia seria la capacidad de
las cepas patgenas de evitar su eliminacin por los fagocitos. Cuando estos
ltimos entran en contacto con bacterias, se produce un aumento de repentino
de la actividad oxidativa que genera metabolitos txicos del oxgeno (como
perxido de hidrogeno y superoxido). Las cepas cepas patgenas de nocardia
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se protegen por medio de la secrecin de catalasa y superoxido dismutasa.
Igualmente, la superoxido dismutasa asociada a la superficie confiere
proteccin a las Bacterias. Las nocardias tambin pueden sobrevivir y
replicarse en los macrfagos, lo que logran mediante su capacidad de: 1) evitar
la fusin del fagosoma- lisosoma (mediada por el factor cord); 2) evitar la
acidificacin del fagosoma (por un mecanismo indefinido), y 3) evitar la
erradicacin por la fosfatasa acida a travs de la utilizacin metablica de esta
enzima como fuente de tomos de carbono.

Factores dependientes del microorganismo

Los mecanismos patognicos de la Nocardia son complejos e
incluyen la capacidad de evadir o neutralizar la actividad microbicida en
el husped.

El principal factor de virulencia de N. asteroides es la resistencia
a la fagocitosis. Esta resistencia a la fagocitosis se correlaciona con la
capacidad de inhibir la fusin fagosoma -lisosoma y de resistir a la
oxidacin por los neutrfilos a travs de la produccin de catalasa y
superxido dismutasa.

La velocidad de crecimiento in vivo desempea un papel
preponderante en la patogenia de la enfermedad. Las bacterias que se
encuentran en la fase logartmica de crecimiento presentan resistencia a
la fagocitosis y son ms txicas para los macrfagos y los
polimorfonucleares (P N).

Adems, Nocardia es un patgeno facultativo intracelular que
puede persistir en el interior de los macrfagos en formas crpticas,
llamadas formas L, durante periodos prolongados, pudiendo dar lugar a
recidivas tardas de la enfermedad.

Factores predisponentes dependientes del husped

Tanto los macrfagos activados como la inmunidad mediada por
clulas T desempean un papel preponderante en la defensa del
husped, mientras que la inmunidad humoral no parece ser relevante.
Por tanto, los pacientes con alteraciones de la inmunidad celular
aquellos con patologas en los que se produce un defecto de la funcin
oxidativa de los neutrfilos, como ocurre en la enfermedad
granulomatosa crnica, son ms susceptibles a presentar formas
graves de nocardiosis. Sin embargo, entre un 10 un 40% de las
nocardiosis se producen en pacientes previamente sanos con
desenlace mortal en algn caso.




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Enfermedades pulmonares crnicas

El deterioro de los mecanismos de defensa locales en el aparato
respiratorio es un factor predisponente para la nocardiosis pulmonar, por lo que
esta infeccin es ms frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, asma bronquial, proteinosis
alveolar, tuberculosis o Sarcoidosis. De hecho, en la serie de Portol la
infeccin del tracto respiratorio inferior en pacientes EPOC fue la principal
forma de presentacin de la infeccin. Adems, con frecuencia estos pacientes
suelen estar con tratamiento corticoideo.

Trasplante de rganos solidos

La incidencia de nocardiosis en receptores de rganos slidos
vara entre un 0.7 y un 3 % en los trasplantes de rin, corazn, hgado
y pulmn y se produce con incidencia en el primer ao, aunque se han
descrito casos entre los 6 meses y los 8 aos tras el trasplante. El
tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, la infeccin por
citomegalovirus en los 6 meses previos y niveles elevados de
inhibidores de la calcin eurina son factores de riesgo independientes
para la adquisicin de Nocardia en este grupo de pacientes.

El uso de ciclosporina ha reducido significativamente la
incidencia de nocardiosis en receptores de trasplantes de corazn y de
rin. Sin embargo, la profilaxis con cotrimoxazol no parece ser un
arma eficaz para disminuir la incidencia de nocardiosis en los sujetos
trasplantados, ya que la mayora de los pacientes diagnosticados de
esta infeccin reciban profilaxis en el momento del diagnstico.

Enfermedades malignas

Las neoplasias malignas estn presentes en el 17% de los casos
de nocardiosis, fundamentalmente neoplasias hematolgicas (leucemia
y linfoma), aunque los pacientes con tumores slidos no estn exentos.
Estos pacientes, adems, con frecuencia estn sometidos a tratamiento
inmunosupresor por trasplante de mdula sea o a tratamiento
quimioterpico.

Nocardiosis en pacientes con infeccin por el virus de la
Inmunodeficiencia humana

A pesar de la intensa inmunodepresin que se produce en fases
avanzadas de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la frecuencia de nocardiosis en estos enfermos es baja, con
prevalencias que oscilan entre el 0,8 y el 1,8%, aunque en alguna serie
ha sido la principal enfermedad predisponerte descrita. Se ha
argumentado que la necesidad de un defecto de los linfocitos,
monocitos y PMN para presentar susceptibilidad a Nocardia y la
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generalizacin de profilaxis con cotrimoxazol frente a Pneumocystis
jirovecii hace que la incidencia en estos pacientes sea baja. No
obstante, al igual que ocurre en pacientes trasplantados, tambin se
han descrito casos de nocardiosis en pacientes que reciban profilaxis
con cotrimoxazol.

El tabaquismo y la adiccin al alcohol son condiciones
frecuentes en estos pacientes que pueden actuar como coadyuvantes
para la adquisicin de nocardiosis. La adiccin a drogas intravenosas
ha sido sealada en varios estudios como factor de riesgo de la
enfermedad.

Afecta fundamentalmente a individuos con avanzado grado de
inmunodepresin en ausencia de tratamiento antirretroviral. El pulmn
es el rgano ms afectado (entre el 60 -80% de los casos), lo que
puede dar lugar a que con frecuencia la sospecha inicial de tuberculosis
conlleve un retraso en el diagnstico y por tanto en la administracin de
un tratamiento especfico. La mortalidad vara en funcin de las
diferentes series, pero puede llegar a ser elevada y se relaciona con la
diseminacin de la enfermedad, el deterioro inmunolgico y el
abandono de la profilaxis.


Otros factores predisponentes

El alcoholismo, la diabetes mellitus, la cirrosis heptica, el lupus
eritematoso sistmico, diferentes tipos de vasculitis, la hemocromatosis,
la artritis reumatoide, la enfermedad de Whipple, la colitis ulcerosa, la
enfermedad de Paget y el pnfigo vulgar han sido descritos como
factores predisponentes de nocardiosis.
Es preciso destacar que el tratamiento corticoideo, presente hasta en el
65% de los casos de nocardiosis, puede actuar como factor
coadyuvante junto con otros factores facilitando tanto la adquisicin
como la diseminacin de la infeccin.


IV. EPIDEMIOLOGIA

Las infecciones por Nocardia son exgenas (es decir, producidos por
microrganismos que normalmente que normalmente no forman parte de la
microflora Humana). La presencia ubicua del microrganismos en suelo
enriquecido en materia orgnica y el gran nmero de pacientes
inmunodeprimidos de los hospitales se ha traducido a un importante aumento
de la enfermedad producida por esta bacteria. El incremento es especialmente
notable en los grupos de alto riesgo, como pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) o los receptores de un trasplante de medula
sea u rgano slido.

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A NIVEL MUNDIAL:

La enfermedad es ms frecuente en regiones con precipitacin fluvial
alta, pero tambin se observa en zonas secas y semiridas. Su
distribucin es mundial, aunque la mayor frecuencia e importancia
histrica de la enfermedad se halla en la provincia de Madura en la
India, por lo que tambin se conoce con los nombres de "pie de
madura" y maduro micosis; aunque es en la regin de Sudn, en el
noreste de frica, donde se ha reportado el mayor nmero de casos.


V. LAS ENFERMEDADES CLNICAS

La enfermedad broncopulmonar causado por los miembros del genero
Nocardia no se puede distinguir de la infecciones por otros microorganismos
pigenos, si bien la primera suele desarrollar con mayor lentitud y la
enfermedad primaria por Nocardia afecta casi siempre a pacientes
inmunodeprimidos. Generalmente estn presentes signos como tos, disnea y
fiebre, aunque no son diagnsticos. Son frecuentes la cavitacin y la extensin
a la pleura. Aunque no sea especifico de Nocardia, se debe considerar la
participacin de estos microorganismos en los pacientes inmunodeprimidos
aquejados de neumona con cavitacin, es especial en presencia de indicios de
diseminacin al SNC o a los tejidos subcutneos. Si se diagnostica una
infeccin pulmonar o diseminada por Nocardia en un paciente sin una
enfermedad de base, se debera realizar un estudio inmunolgico exhaustivo.

Las infecciones cutneas pueden ser infecciones primarias (como
micetona, infecciones linfocutaneas, celulitis, abscesos subcutneos) o bien
deberse a la diseminacin de los microrganismos desde una infeccin
pulmonar primaria.

El micetoma es una infeccin indolora crnica caracterizada por una
inflamacin subcutnea localizada, supuracin y formacin de mltiples
fistulas. Puede existir afectacin de los tejidos conjuntivos, msculos y huesos
subyacente, y las fistulas que drenan suelen desembocar en la superficie
cutnea. N. brasiliensis constituye la causa ms frecuente en norte centro y
Sudamrica.

Las infecciones linfocutaneas se manifiestan como ndulos cutneos y
ulceraciones a lo largo de los vasos linfticos y afectacin de los ganglios
linfticos regionales. Estas infecciones remedan las infecciones cutneas
producidas por una especie de micobacterias y el hongo sporothrix schenckii.
Asimismo, nocardia puede originar lesiones ulcerativas crnica, abscesos
subcutneos y celulitis.

Hasta un tercio de los pacientes con infecciones por nocardia presenta
afectacin del encfalo, por lo general con abscesos cerebrales nicos o
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mltiples. La enfermedad se puede manifestar inicialmente como meningitis
crnica.

VI. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

En los pacientes con afeccin pulmonar se deben recoger varias
muestras de esputo. La detencin microscpica y el aislamiento de Nocardia
en cultivos de la muestra de sujetos aquejados de enfermedad cutnea o del
SNC resultan relativamente sencillos como consecuencia de su distribucin
homognea en el tejido y el material de los abscesos. Las delicadas hifas
producidas por Nocardia al desarrollarse en un tejido remedan a las
observadas en Actinomyces; no obstante las nocardias se tien mal con la
tincin Gram y suelen ser acidorresistentes.

Las nocardias crecen en la mayora de los medios de laboratorio
cuando se incuban en una atmosfera con dixido de carbono al 5% o 10%,
aunque la presencia de estos microrganismos se desarrolla lento se puede ver
ensombrecida por la de otras bacterias comensales de crecimiento ms rpido.
La muestra remitida para el anlisis de nocardia se inoculara en medios
selectivos cuando exista la posibilidad de contaminacin con otras bacterias (p.
ej., bacterias orales del esputo). Se han obtenido resultados satisfactorios con
el medio empleado para aislar las especies de legionella (agar tamponado con
extracto de levadura de carbn [BCYE]. En efecto, este medio se usa para
recuperar ambos microrganismos de las muestras pulmonares. Nocardia crece
algunas veces en los medios utilizados para el aislamiento de micobacterias y
hongos, no obstante este abordaje es menos fiable que el uso de medios
bacterianos especficos. Es importante comunicar al laboratorio la sospecha
de nocardiosis dado que la mayora de los laboratorios no incuba de forma
sistemtica las muestras clnicas ms de 1 a 3 das. La deteccin en medios de
cultivos de las especies pertenecientes a nocardia requiere un periodo ms
prolongado (1 semana).

La identificacin inicial de nocardia no resulta complicada. Los
miembros del gnero se clasifican en un primer momento por la presencia de
bacilos filamentosos parcialmente acidorresistentes e hifas areas en la
superficie de la colonia. Sin embargo la identificacin definitiva a nivel de
especie reviste una dificultad mayor. Se ha reconocido la imposibilidad de
identificar con precisin la mayora de las especies mediantes pruebas
fenotropicas (p. ej., bioqumicas), aunque muchos laboratorios continan
emplendolas. La identificacin precisa de casi todas las especies implica el
anlisis molecular del cido ribonucleico (ARN) ribosmico y de los genes
constitutivos (p. ej., gen de la protena de shock trmico). En la actualidad
estas pruebas se realizan fundamentalmente en laboratorios de referencia o de
investigacin.




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VII. TRATAMIENTO PREVENCION Y CONTROL

Las infecciones por nocardias se tratan por medio de la combinacin de
antibiticos con una intervencin quirrgica adecuada. Trimetropin
sulfametazol se emplea sobre todo en las infecciones localizadas. En los
pacientes con enfermedad progresiva grave se recomienda una combinacin
de antibiticos, como amikacina con carbapenem (p. ej., imipenem,
meropenem) o una cefalosporina de amplio espectro. Las pruebas de
susceptibilidad in vitro permiten orientar la seleccin de antibiticos, el
tratamiento a mantenerse a lo largo de un periodo de seis semanas, ya que las
nocardias pueden diseminarse y producir una enfermedad significativa. Aunque
la respuesta clnica es favorable en los pacientes con infecciones localizadas,
el pronstico de los pacientes inmudeprimidos con enfermedad diseminada es
desfavorable.

Resulta imposible impedir a la exposicin a las nocardias debido a su
ubicuidad. No obstante, la enfermedad bronca pulmonar producida por esta
bacteria es infrecuente en los individuos inmunocompetentes y las infecciones
cutneas primarias se pueden prevenir mediante el cuidado adecuado de las
heridas. Las complicaciones asociadas a la enfermedad se pueden reducir al
considerar la nocardiosis en el diagnstico diferencial de los pacientes
inmunodeprimidos con enfermedad pulmonar cavitaria e instaurar un
tratamiento precoz.

Tratamiento Quirrgico

En el caso de afectacin extraneural, las indicaciones para
aspiracin o drenaje de los abscesos son similares a las de otras
infecciones bacterianas crnicas.

Cuando existe afectacin del SNC con frecuencia es necesario
un tratamiento quirrgico coadyuvante para conseguir erradicar la
infeccin. Algunos autores sugieren que todos los abscesos de ms de
2,5 cm deberan ser drenados mediante aspiracin, preferiblemente,
con independencia del estado inmune del husped. Si a pesar de esto
se observa deterioro clnico, crecimiento del absceso tras dos semanas
de iniciar el tratamiento o no se aprecia reduccin del tamao en un
mes, debera practicarse una craneotoma para la extirpacin completa
del mismo. Esto es especialmente recomendable en el caso de
abscesos multiloculados o con apariencia de tumor.

Evolucin Y Pronstico

Los pacientes deben ser monitorizados durante el tratamiento
para valorar la respuesta al mismo y la aparicin de efectos adversos, y
hasta un ao despus para detectar recidivas tardas de la enfermedad.
Se recomienda la realizacin de pruebas de imagen al mes, tres, seis y
doce meses de iniciar la terapia, y a los 6 y 12 meses tras conseguir la
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curacin clnica. En gen eral, la mejora clnica se observa entre los 10
das tras el inicio del tratamiento.

La mortalidad es alta, oscila entre el 14 -40% de los casos con
afectacin pulmonar, incrementndose notablemente en los casos de
enfermedad diseminada con afectacin del SNC. Otros factores que
agravan el pronstico son el retraso en el tratamiento especfico, un
curso agudo (menor de 3 semanas), la infeccin por una cepa
especialmente virulenta o resistente, la inmunodepresin, el tratamiento
con corticoides y la presencia de abscesos mltiples en el caso de
afectacin del SNC.

VIII. PROFILAXIS

1.-Uso de mascarilla y protectores oculares
2.-Uso de mascarilla buco nasal
3.-Uso de braceras
4.- Uso de guantes
5.- Delantal de caucho
6.-Polainas
7.-Gorro

No existen medidas preventivas eficaces. Se recomienda que los
individuos inmunocomprometidos no realicen tareas en las que
entren en contacto con la tierra, como actividades de jardinera o
huerta.













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BIBLIOGRAFIA

Elsevier. MEDICINE; Programa de actualizacin continuada
en medicina. Ao 2010; 10(53): 3552-54

FARRERAS-ROZMAN. Medicina interna Vol. II 16 ed.
Barcelona: Elsevier; 2009.pag 2336-39

Harrison. Medicina interna. 17ava Edicin. Volumen II. Ao
2009 Pg.: 996-998

Patrick R. Murray MICROBIOLOGIA MEDICA. Sexta Edicin.
Barcelona ESPAA 2009. Pag: 269-274









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Anexos
MICETOMA



ENFERMEDAD
LINFOCUTNEA


ABSCESO CEREBRAL





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COLONIA DESARROLLADA EN AGAR
SABOURAUD GLUCOSADO CON CEPA DE
NOCARDIA





COLONIAS DE NOCARDIA SEMBRADAS EN
MEDIO AGAR DEXTROSA SABOURAUD

N. asteroides (Izquierda) con el color anaranjado que las
caracteriza
N. brasiliensis (derecha), de color blanquecino con reas
anaranjadas