IZOINMUNIZACIN Rh

INTRODUCCIN:
Toda persona que carece de un antgeno eritroctico especfico puede producir un
anticuerpo cuando se expone a este antgeno. Tales anticuerpos pueden ser dainos para
la mujer si recibe una transfusin sangunea, o pueden ser nocivos para el feto durante
ese embarazo. Por consiguiente, los bancos de sangre realizan en forma sistemtica la
deteccin de antgenos eritrocticos.
La mayora de las personas son portadoras de por lo menos un antgeno eritroctico
heredado de su padre pero que falta en su madre.
Por consiguiente, la madre podra sensibilizarse si una cantidad suficiente de eritrocitos
fetales llegara a su circulacin y desencadenar una respuesta inmunitaria.
An as, la isoinmunizacin es en realidad infrecuente por los siguientes motivos:
1. Baja prevalencia de antgenos eritrocticos incompatibles.
2. Paso transplacentario insuficiente de antgenos fetales o anticuerpos maternos.
3. Incompatibilidad ABO materno fetal, que desencadenara una depuracin rpida de
las clulas fetales antes que produzca una respuesta inmunitaria.
4. Antigenicidad variable.
5. Respuesta inmunitaria materna variable al antgeno, en el que unos antgenos
desencadena solo una respuesta mnima.
Si se tienen en cuenta todos estos factores, no es de sorprender que para todas las
embarazadas haya solo posibilidad de 1% de D-izoinmunizacin hacia los 6 meses despus
del parto y que la izoinmunizacin no siempre desencadene eritroblastosis fetal.
Una mujer D-negativa que da a luz un lactante D-positivo con ABO compatible, tiene una
posibilidad de izoinmunizacin de 16%. Cerca del 2% esta inmunizado para el momento
del parto, 7% tendr anticuerpo anti-D despus del parto y el 7% estar sensibilizado. En
las mujeres sensibilizadas se producen anticuerpos anti-D que no se detectan durante o
despus del embarazo ndice. En cambio, se identifican en una etapa temprana de un
embarazo posterior que aparece la estmulo de otro feto D-positivo.

DEFINICIN:
Es un proceso inmunolgico iniciado en una mujer Rh negativo, con produccin de
anticuerpos, en respuesta al paso de factores antignicos del sistema Rh fetal presentes
en la membrana eritrocitaria.
ETIOLOGA:
Cualquier condicin en la que se produzca pasaje de eritrocitos fetales Rh (+) al sistema
circulatorio de la madre.
EPIDEMIOLOGA:
Ocurre en el 1,3% de gestantes Rh (-).
En la raza blanca son Rh (+) en el 85% y Rh (-) un 15%.
El 45% de los individuos Rh (+) es homocigoto al factor D, 55% es heterocigoto.
La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios.
Ocurre con una frecuencia de 15% en la raza blanca.
En Afro-americanas en 5-8%.
Asiticas 1-2%
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Antecedentes de aborto, embarazo ectpico o enfermedad trofoblstica
gestacional.
Antecedente de enfermedad hemoltica perinatal.
Parto vaginal
Cesrea.
Gestacin previa sin profilaxis anti D.
Extraccin manual de placenta.
Hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
Mtodos invasivos de diagnstico prenatal.
FISIOPATOLOGA:
La enfermedad hemoltica resulta de la izoinmunizacin materna a factores antignicos
presentes en los eritrocitos fetales. Cuando el eritrocito fetal que posee el antgeno
atraviesa la placenta y pasa a la circulacin materna, puede sensibilizarla con la
consiguiente formacin de anticuerpos. Posteriormente, los anticuerpos cruzan la barrera
placentaria y se unen a los eritrocitos fetales, quedando estos recubiertos, de manera que
al pasar por el bazo quedan retenidos por el sistema retculoendotelial, determinando una
hemlisis extravascular.
Esto produce anemia fetal, hiperbilirrubinemia a predominio indirecta y
hepatoesplenomegalia, debido a que el hgado se empieza a ocupar exclusivamente de
producir glbulos rojos, esto conlleva a una reduccin en la sntesis de albmina,
generndose hipoalbuminemia, con descenso en la presin onctica en el plasma y
consecuente desarrollo de hydrops. Si el deterioro persiste se desarrolla acidosis
metablica, insuficiencia cardaca y muerte.
La sensibilizacin materna puede tener origen en causas obsttricas o de otro tipo. Entre
las obsttricas se encuentran: transfusin transplacentaria durante el embarazo, el parto,
aborto, embarazo ectpico, cesrea, sangrado transvaginal y la amniocentesis, entre
otros. Diferente patolgicas que producen lesin placentaria aumentan ese pasaje tales
como preeclampsia, hipertensin arterial y placenta previa. La transfusin de
hemoderivados incompatibles es otra causa de aloinmunizacin.
Los anticuerpos producidos son cuatro: IgM, IgG, IgA e IgD. Chrowns y Mollison
demostraron que en el primer trimestre del embarazo (6 a 10 semanas), ya se produce el
paso transplacentario de anticuerpos, pero es lento y pequeo, solo es significativo
cuando la concentracin de anticuerpos anti-Rh es alta.
La IgM no atraviesa la placenta por su gran peso molecular, en cambio, IgG si lo hace. En la
mayora de los casos, esta ltima presenta ms de una subclase, pero son predominantes
las IgG1 e IgG3. Las IgG2 e IgG4 sensibilizan a los hemates fetales pero no disminuyen su
vida media debido a la poca o ninguna unin a los receptores Fc de los macrfagos y a la
no activacin del sistema de complemento. La IgG1 comienza a pasar a la circulacin fetal
a las 18 semanas de gestacin aproximadamente, es de bajo poder hemoltico, pero se
acumula en el feto, causando de esta manera los casos ms graves de enfermedad
hemoltica. La IgG3 inicia su pasaje a la circulacin fetal a partir de la semana 28, con alto
poder hemoltico, y es responsable de las hemlisis postnatales.
Es muy importante en una pareja incompatible, determinar si el hombre es homocigota o
heterocigota para el factor Rh, y de esta manera establecer un riesgo futuro. Si es
homocigota, el feto ser Rh positiva, en cambio, si es heterocigota hay posibilidades de
que el nio sea Rh positivo.
CUADRO CLNICO:
Anemia fetal o hidrops generalizado que pueden llevar a muerte fetal, que son grados
evolutivos de un mismo proceso.
DIAGNSTICO:
Criterios diagnsticos:
A. Clnicos: identificacin de factores de riesgo. Gestantes Rh(-) y pareja Rh(+)
B. Pruebas de laboratorio:
Isoinmunizacin leve-moderada: Si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y
menor de 1/16, y el valor del ELAT (tcnica de antiglobulina ligada a enzima) es
menor a 0,5- 0,8 g/ml.
Isoinmunizacin severa: si el ttulo de Coombs indirecto es positivo y mayor de
1/16, y el valor del ELAT est situado entre 0,8 y 4 g/ml. Por encima de los 4
g/ml. Se trata de una Isoinmunizacin muy severa.




C. Pruebas de imgenes:
Exploracin ecogrfica.
Se consideran signos ecogrficos directos: doble halo ceflico,
cardiomegalia, derrame pericrdico o pleural, hepato-esplenomegalia,
ascitis, hidrocele y anasarca.
Se consideran sinos ecogrficos indirectos: hidramnios, aumento del
grosor placentario (por encima de 4cm) y aumento del dimetro de la vena
umbilical.
Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la hemoglobina que le
corresponde para la edad gestacional), es casi constante la presencia de
alguno de los signos ecogrficos directos o indirectos. La presencia de
ascitis se traduce invariablemente en ttulos de hemoglobina fetal
inferiores a 7 mg/dl.
Estudio Doopler:
Mediante la velocidad pico del flujo sanguneo sistlico en la arteria cerebral
media.
El punto de corte para identificar una anemia moderada es de 1,5 mltiplos de
la mediana (MoM) y para la anemia grave 1,55 MoM.
Diagnstico diferencial:
Isoinmunizacin ABO
Isoinmunizacin atpica.
EXMENES AUXILIARES
De patologa clnica
Exmenes rutinarios del control prenatal en la gestante: hematocrito,
hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, examen de orina. Perfil de
coagulacin.
Grupo sanguneo y factor Rh de la pareja actual.
Prueba de Coombs indirecta (ttulo de anticuerpos anti-D maternos y su
determinacin en microorganismos/ml o en U.I/ml, mediante la tcnica ELAT)
apenas se verifique el grupo sanguneo Rh (-) y repetir a la semana 28.
De imgenes y otros
Ecografa obsttrica (valora la edad gestacional, la biometra, el perfil biofsico fetal
y buscar signos relacionados con la enfermedad).
Estudio doppler fetal.
Monitoreo electrnico fetal (test estresante y test no estresante).
Cordocentesis (de ser necesario).
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS:
Cuando existe patologa conocida previamente o diagnosticada despus, el manejo
interpretacin se realizan de manera conjunta dentro del contexto de la patologa.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Primarias- FONP y Funciones
Obsttricas y Neonatales Bsicas- FONB
Identificacin de factores de riesgo asociados
Referir a FONE todas gestante Rh (-) apenas se verifica el grupo sanguneo para
prueba de Coombs indirecta, preferentemente antes de las 28 semanas.
Establecimiento con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales- FONE
Clasificar e incluir a la gestante en uno de los siguientes grupos:
Paciente Rh(-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo)
Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedente de enfermedad hemoltica perinatal.
Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal
Manejo segn grupo:
Paciente Rh (-) no sensibilizada (Coombs indirecto con resultado negativo)
Realizar una prueba de coombs indirecta apenas se verifique el grupo sanguneo
antes de las 28 semanas y repetir a la semana 28.
Paciente Rh (-) sensibilizada (Coombs indirecto con resultado positivo) sin antecedentes
de enfermedad hemoltico perinatal.
Realizar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas y hasta un valor de 1/32
no se practicar estudio doppler fetal, continuando con control ecogrfico mensual
y monitorio fetal (NST) a partir de las 34 semana. Si supiera valor ( 1/64) realizar
una evaluacin doppler.
Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
Solicitar una prueba de Coombs indirecta cada 4 semanas desde el inicio de la
gestacin y realizar evaluacin doppler fetal semanal desde las 24 semanas de
edad gestacional y decidir conducta segn resultado doppler:

Si no hay evidencia de anemia fetal moderada (1,5 MoM): Ecografa y doppler
obsttrico cada 4 semanas. Monitoreo fetal semanal a partir de las 34 semanas.
Parto con feto a trmino.
Si Hay evidencia de anemia fetal moderada (1.5 MoM- 5,16 gr/dL) o anemia grave (1.55
MoM). Confirmar edad gestacional.
En gestaciones entre las 24- 34 semanas iniciar maduracin pulmonar fetal y seguimiento
con evaluacin doppler del ductus venoso cada 24-48 horas, hasta decidir trmino de
gestacin. De no ser posible, realizar la vigilancia de bienestar fetal con test no estresante
(NST) a partir de las 28 semanas.
Considerar transfusin intratero por va intraperitoneal o intravascular, y/o
administracin de inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizacin del
embarazo una vez lograda la madurez pulmonar (considerar recuento de cuerpos
lamelares para confirmacin).
PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL:
Se recomienda en el periodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada
con riesgo de sensibilizacin.
Indicacin postparto: Dosis nica (250-300 g) intramuscular de inmunoglobulina
anti- D a toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs indirecta
negativa) dentro de las 72 horas del postparto, con un recin nacido Rh (+) que
tenga coombs directo (-).
Indicacin prenatal: A toda paciente Rh (-) no inmunizada (con prueba de Coombs
indirecta negativa) con pareja Rh (+) o grupo y factor desconocido que presente
una o ms de las condiciones:
Aborto completo o incompleto con tratamiento quirrgico independientemente de
ser espontaneo o provocado (dosis: 300 g)
Metrorragia durante la gestacin (dosis: 150- 300 g)
Realizacin de mtodos invasivos (Dosis: 150- 300 g, dependiendo si se realiza
durante la primera o segunda mitad del embarazo)
Durante el embarazo a las 28-34 semanas de edad gestacional (Dosis: 150-300 g).
Para todos los casos se aplica una sola dosis por va intramuscular.
TRANSFUSIN INTRATERO (EN ESTABLECIMIENTOS CON PERSONAL CAPACITADO):
Puede ser por va intraperitoneal o intravascular.
Si la evaluacin doppler evidencia anemia grave (1.55 multiples de la mediana (MoM)) y/o
la cordoncentesis certifica un hematocrito fetal menor de 30%.

PRONSTICO:
Sin tratamiento, 50% de los fetos afectados no presentaran signos o solo desarrollarn
una anemia leve.
Del 50% restante, la mitad presentar anemia y hepato-esplenomegalia moderada,
adems de ictericia. Este grupo requerir un recambio sanguneo dentro de las primeras
24 horas de vida, de lo contrario desarrollarn Kernicterus. El 25% restante de los nios
afectados, desarrollaran hidrops y usualmente fallecern in tero o en el perodo
neonatal.
El 50% de los fetos hidrpicos desarrollar los signos de esta condicin entre las 18-30
semanas de gestacin.
COMPLICACIONES
Anemia fetal.
Hiperbilirrubinemia.
Parto pretrmino.
Insuficiencia cardaca congestiva fetal.
Hidrops fetalis.
Ictericia grave del recin nacido.
Muerte fetal.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Establecimiento con Funciones obsttricas y neonatales Primarias (FONP) y Funciones
Obsttricas y neonatales Bsicas (FONB).
Toda paciente Rh (-) debe ser referida a FONE para completar su estudio diagnstico.
El tratamiento de la Isoinmunizacin Rh, requiere un manejo multidisciplinario con la
participacin de los servicios de obstetricia, ultrasonografa, hemoterapia y neonatologa.
Establecimiento con funciones obsttricas y neonatales Esenciales (FONE).
Contrarreferir al momento del alta.