REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NCLEO BOLVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
ITPP 2 SEC: 01 y 02





HISTORIA CLNICA - SIS -EPI





PROFESORA: INTEGRANTES:
Dra. Yudith Gonzlez Anes Jean Carlos
Betancourt Ingrid
Duerto Hernn
Espn Jess
Gonzlez Julin
Hernndez Marielys
Landaeta Claudimar
Landaeta Juan
Lpez Ennis
Nastasi Ana Rosa
Nastasi Jos ngel
Ortega Mara Fernanda
Parisi Alessandra
Parra Saily
Retiff Valentina
Srour Andrs
Terrizzi Angela


CIUDAD BOLVAR, ABRIL 2012
HISTORIA CLNICA

La historia clnica ha sido definida como la relacin ordenada y detallada de todos
los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales,
relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

La historia clnica es el documento mdico legal donde queda registrada toda la
relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-
sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser
utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

Historia clnica orientada a problemas

La historia clnica no es un acumulo de datos sin conexin. Es un documento
tiene que cumplir con mltiples requisitos: registro secuencial, permitir la docencia y
la comunicacin, se fuente de control de calidad, proporcionar recursos para realizar
investigacin clnica entre los ms importantes. Les presentamos un modelo que rene
todas estas caractersticas.

En la dcada del 60, el microbilogo Lawrence Weed desarroll un modelo de
historia clnica que permita hacer un registro dinmico de la informacin, que favoreca la
comunicacin, la docencia y la investigacin a la vez que tambin daba libertad
para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta
el momento no haban sido tenidos en cuenta porque no eran diagnsticos mdicos. A
dichos eventos los defini como "problemas" y a esta historia la denomin "historia clnica
orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de
cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de
Accin (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolucin para cada problema consignado y
Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exmenes complementarios y la
medicacin prescrita.

Qu es un problema?
De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP
quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida de acuerdo con la Percepcin del
paciente" (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adapt la HCOP para su uso en
el consultorio y consign que: Es problema cualquier tem
fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el
paciente " (Rakel, 1995).
Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o
padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal debern ser incluidos en
la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo
habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno.

Clasificacin de problemas

Cada problema puede, a su vez ser clasificado con diferentes criterios, de acuerdo
con su momento de aparicin, su duracin, etc.

Criterio y Tipo:
Segn su aparicin :
-Nuevos
-Conocidos
Segn su duracin
-Agudos
-Crnicos
Segn su registro
-Estudiados/ atendidos
-Principales
-Asociados
-Listados
-Activos
-Pasivos
-Catalogados

NO es problema
Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse segn el mximo
grado de certeza que se tiene en ese momento; por lo tanto NO es problema:

Un trmino vago o no concreto: hemopata, proceso respiratorio
Algo a descartar: descartar hipotiroidismo
Una sospecha o diagnstico probable: probable hepatitis

Cmo mejorar?
Los miembros del equipo de salud pueden:
Descender a nivel del paciente.
Estar genuinamente interesados en atender amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias.
Ser sensible al estado emocional y fsico de los pacientes.
Monitorear los trminos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de decisiones.

DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLNICA

La historia clnica consta de diferentes bloques de informacin. Generalmente toda la
informacin que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados
con el nombre del paciente y su nmero de historia clnica. Dentro de dicho sobre se
archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la
introduccin de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas
diagnsticas de gran tamao (ej., pruebas de radiodiagnstico). Es conveniente que los
diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clnica se archiven con un orden
preestablecido. A ttulo de ejemplo se citan los diferentes documentos de que consta la
historia clnica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona:

Informe de alta
Datos relativos al centro.
- Nombre, direccin, telfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
Datos de identificacin del paciente.
- Nombre y apellidos.
- N de historia clnica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisin y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnstico principal.
- Otros diagnsticos (si procede).
- Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clnico (antecedentes, exploracin fsica, exploraciones
complementarias, curso clnico y recomendaciones teraputicas).
- Hoja de Historia Clnica
- Hojas de Curso Clnico
- Hojas de datos de enfermera
- Hojas de seguimiento de enfermera
- Hojas de quirfano
Hoja preoperatoria o de consulta preanestsica:
Hoja operatoria
Hoja de anestesia

La historia clnica debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el mdico
responsable.

Adems, recordar que la buena prctica mdica se basa en:
- Comunicacin
- Disponibilidad
- Calidad y experiencia

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA

La informacin recogida y ordenada en la historia clnica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los mdicos:
Clnica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creacin y
manejo continuo en la relacin mdico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas.
Investigacin: a partir de la informacin que aporta la historia clnica se
pueden plantear preguntas de investigacin sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas cientficas razonables.
Epidemiologa: con los datos acumulados en las historias clnicas, se puede
extrapolar perfiles e informacin sanitaria local, nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clnica es considerada por las normas
deontolgicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia mdica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin
mdico-paciente, as como un registro de la actuacin mdico-sanitario prestada al
paciente. Su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial
prestada.
Gestin y administracin: la historia clnica es el elemento fundamental para
el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
Mdico-legal: la historia clnica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relacin mdico-paciente.



PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

1-Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el mdico y el paciente. Se basa
en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.
Los cuatro primeros elementos son la presentacin mutua, la toma de los datos
generales, el registro del motivo de consulta y la enfermedad actual como el paciente
mismo las describe.

2-Examen fsico inicial
Est constituido por la percepcin sensorial del mdico y sus elementos
constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin visual), palpacin (tacto), percusin
(odo) y auscultacin (odo).

3-Diagnostico de ingreso
La importancia del diagnstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se
conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino teraputico a seguir;
organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curacin o el alivio; integra el
concurso de recursos tcnicos y humanos para tales fines; controla el resultado de la
intervencin mdica; es la base para efectuar pronsticos; en fin, es la esencia misma del
acto mdico.
El diagnstico es una hiptesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las
hiptesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba para ser verificadas y
determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas, especficas y
susceptibles de prueba con tcnicas disponibles.
En medicina, las hiptesis diagnsticas son proposiciones lgicamente formuladas
que afirman la existencia de una relacin entre dos o ms factores o entidades y que deben
ser sometidas a prueba para ser aceptadas como vlidas.

El proceso diagnstico pasa por las siguientes etapas:
1-Etapa anatmica
2-Etapa de diagnstico funcional
3-Ubicacin en estereotipos sindromticos
4-Integracin fisiopatolgica
5-Confirmacin para-clnica
6-Investigacin etiolgica
7-Confirmacin anatomopatolgica

Desde otro punto de vista, los tipos de diagnstico son:
-Topogrfico. Se intenta determinar la regin afectada por la enfermedad
-Anatmico. Se ubica el rgano lesionado
-Sindromtico. Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una
determinada enfermedad o sndrome
-De impresin. O de presuncin. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de
los esquemas que el mdico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipottico y no
compromete en forma definitiva el criterio del mdico.
-Fisiopatolgico. Inferencia del mecanismo de produccin de la enfermedad
-Diferencial. Mediante comparacin con enfermedades que tienen algunos signos y
sntomas similares.
-Por exclusin o descarte, cuando se desechan otros diagnsticos posibles y
probables, mediante pruebas clnicas o paraclnicas.
-Etiolgico. Al encontrar la causa de la enfermedad
-Anatomopatolgico. Sustentado mediante inspeccin directa de los rganos y
examen microscpico de los mismos
4-Examenes paraclnicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la tecnologa, e incluyen el laboratorio
clnico, las imgenes diagnsticas y las pruebas funcionales, entre otros.
Ellos sirven para confirmar una sospecha clnica. En ningn momento son
bsquedas al azar. Aunque existen algunos exmenes de laboratorio bsicos, cada una de
las pruebas paraclnicas debe analizarse, justificarse y evaluarse cuidadosamente, pues
todas son costosas.
Obviamente que no puede llegarse al extremo de pretender eliminarlas de plano,
pues sera negar el avance mismo de la medicina en los ltimos siglos. Pero solicitar una
enorme cantidad de exmenes sin haber examinado bien al enfermo luego de un excelente
interrogatorio, niega la esencia misma del acto mdico, pues el contacto del profesional con
el paciente es irreemplazable.

5-Procedimientos diagnsticos invasivos
Entran dentro de la categora de elementos de confirmacin o descarte de una
sospecha clnica justificada. Todos tienen algn tipo de riesgo y su costo es elevado. Por lo
anterior, deben ir acompaados del consentimiento informado

6-Evolucion
Registra el desarrollo de las condiciones del enfermo en el curso de los siguientes
das, semanas, meses o aos de tratamiento.
Las notas de evolucin deben ser cuidadosas y transcribirse luego de analizar lo
ocurrido en das anteriores.

7-Procedimientos invasivos teraputicos

Debido a que forman parte del armamentario mdico y constituyen franco riesgo,
siempre se acompaan del documento de consentimiento.

Las condiciones mnimas para que pueda existir un acto de consentimiento medico
son, de acuerdo con varias legislaciones:

- Capacidad. Pleno uso de las facultades intelectuales y el criterio suficiente para
juzgar los riesgos y alternativas
- Posesin del derecho. Es la titularidad del derecho, bien o inters sobre el cual el
sujeto consiente el acto mdico.
- Libertad. Atentan contra esta condicin la coaccin de cualquier tipo (Fsica,
moral, intelectual, econmica, etc.) y la falsa informacin o engao por parte de
cualquiera de los sujetos.
- Informacin. Es el conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las
posibles complicaciones que implique el procedimiento o teraputica al cual vaya a ser
sometido. La decisin que tome el enfermo es absolutamente personal e individual.

8-Descripcion

En los procedimientos invasivos, particularmente de tipo quirrgico, se describen
paso a paso las circunstancias que llevan a los hechos, las decisiones tomadas y los efectos
producidos. Ellas son la justificacin del acto teraputico invasivo y por lo tanto deben ser
meticulosas.
9-Informe de complicaciones

Debe distinguirse entre los diversos tipos de eventos que ocurren en los pacientes:
Iatrogenia: Puede catalogarse como un dao (directo o indirecto) ocasionado por el
mdico en forma inevitable, cumplindose la norma de atencin. (Ejemplo: oxigenoterapia
y fibrosis pulmonar; quimioterapia e infeccin, etc.). Puede asimilarse en muchos casos al
caso fortuito.
Accidente: Evento sbito, repentino e imprevisto en el cual no existe tampoco
violacin de la norma de atencin. Se puede asimilar, si se sigui la lex artis, a la fuerza
mayor.
Complicacin: Es un evento tardo o inmediato tambin con el nexo de causalidad
directo o indirecto de la actuacin del mdico con produccin de un resultado no
satisfactorio y que debi estar enmarcado dentro de la teora del riesgo previsto
Complicacin culposa: Similar al anterior pero no encuadrada dentro del riesgo
previsto y debida a negligencia, impericia o imprudencia del mdico.
10-Documentos especiales
Hacen referencia a eventos poco frecuentes de la relacin mdico paciente, e
incluyen entre otros: Abandono de tratamiento, abandono de hospital, algunas quejas
especiales, autorizacin de donaciones, autorizacin de abandono de procedimientos en
caso de enfermedad terminal, etc.
11-Autopsia
La auditora mdica ms implacable es el departamento de anatoma patolgica, que
esencialmente evala el error y el actuar mdicos.
La autopsia clnica hospitalaria es sumamente complicada, pues el patlogo debe
tener conocimiento completo de la historia clnica, formacin cientfica profunda, habilidad
para encontrar las causas de la enfermedad y estructuracin profesional suficiente para
poder explicar las causas de muerte.
Los resultados de la autopsia deben incluirse en casos de fallecimiento hospitalario.
12-Resumen de historia
Debe ser claro, objetivo, concreto y ajustado a la verdad de los eventos en su
totalidad. De su estructura depende la credibilidad del acto mdico ante los pacientes y de
los profesionales de la salud ante la sociedad.


CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA

1.- Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo
origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su
vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms
preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la
prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el
principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.

El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres
cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte
documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el
documento ms privado que existe una persona.

El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la
intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso,
favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

2.- Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella
reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

3.- nica
La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los
beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria,
siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad.

4.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden
derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

5.-Su prctica es obligatoria
Ningn acto mdico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro en la historia clnica. En las instituciones de salud se exige la
historia clnica como elemento indispensable para ejercer una medicina de calidad.
Por otro lado, en casos de complicaciones (salvo en algunos casos de extrema
urgencia y corto tiempo disponible), su ausencia no tiene excusa.
6.-Es irreemplazable
La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del mdico. Es
lgico que no se puedan conocer detalles de cada paciente, ni por el nmero ni por la
complejidad individual de cada ser humano.
7.-Es objetiva
Se basa en hechos ciertos y describe las situaciones como son y no como el mdico
quisiera que fueran.
Adems, debe estar libre de especulaciones. Se aceptan nicamente las
disquisiciones diagnsticas y los criterios de las Juntas Mdicas. De resto, la historia clnica
es descriptiva.
En la elaboracin de la historia clnica el paciente debe expresar su versin de los
sntomas y el mdico no puede guiarlo hacia un diagnstico especfico.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLNICA

1.- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo
un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado
en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.

2.- Exacta
No puede contener errores.

3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos,
debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros
profesionales o bien hacia la institucin.

4.- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia
prestada al paciente.

5.- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente,
debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-
asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia
clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de
asistencia, protocolos especiales, etc.
6.- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,
debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero
de colegiado.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLNICA SIS 01

En la SIS-01: los datos nos sirven para saber a qu tipo de enfermedad est en
riesgo un individuo y como debemos tratar la enfermedad en el momento en que se
presenta en este, los datos nos representara los siguientes aspectos:

Motivo de ingreso
Antecedentes familiares
Historia social
Hbitos
Historia actual de la enfermedad
Historia medicamentosa
Alergias a medicamentos y alimentos

Todos estos aspectos ayudan a tener un control de las personas que ingresan a una
institucin de salud y el cual nos ayuda a planificar un mejor sistema de salud y a mejorar
las necesidades que se presenten en cada poblacin del pas.

HISTORIA CLNICA INTEGRAL (SIS 01/HCBI)

Se abrir la historia independientemente del tipo de consulta integral general y/o
especializada.

La identificacin y antecedentes del usuario, ser llenando por el personal de
enfermera y/o registros de salud, correspondiendo al Mdico revisar y completar lo que
fuere necesario.

Se usar lpiz de color rojo cuando exista una alteracin y con lpiz de grafito lo
que esta normal, garantizando de esta forma que se realiz el interrogatorio y tambin
porque son tems que pueden cambiar en un futuro.

Todo el equipo de salud es responsable del registro de los datos ante cualquier
situacin de ausencia de alguno de ellos.


HOJA 1 (ANVERSO): se recogen:
1) Datos del usuario
2) Antecedentes
2a) Antecedentes perinatales en menores de 19 aos,
2b) Antecedentes familiares y otros contactos,
2c) Antecedentes personales a cualquier edad.

En esta pgina en el ngulo inferior izquierdo aparece un cuadro identificado como
Observaciones.

El miembro del equipo de salud designado llenar el encabezamiento de la
entrevista, la cual corresponde a los datos de identificacin del mismo, como se explica a
continuacin:

1.- Apellidos de la familia: Se escriben los apellidos de la familia.
2.- Cdula de identidad (C.I.) jefe (a) de familia: Se escribe el nmero de cdula
correspondiente, al jefe (a) de familia, sostn del hogar.
3.- Nmero de historia: Este ser segn el usuario consultante, el nmero de CI del jefe
(a) de familia y en las dos ltimas casillas se colocar los cdigos de la siguiente manera:
- Si es el jefe (a) de familia: Ser el mismo nmero de Cdula de Identidad.
- Conyugue o pareja: Corresponder al nmero de C.I. del jefe (a) de familia y en
las dos ltimas casillas el cdigo cero cero (0 0)
- Si son hijos: Se asigna el nmero de C.I. del jefe (a) de familia y en las dos
ltimas casillas inicia con el cdigo 01 02 03 04... n segn sea el orden de nacimiento
por cada hijo consultante.
- Pariente, amigo que depende del jefe de familia y viven bajo el mismo techo:
Se codificar con el N de C.I. del jefe (a) de familia y los tres ltimos dgitos de la C.I. del
consultante.
4.- Huella dactilar: Se indica la colocacin de la huella dactilar del usuario (a), lo cual da a
la HCBI un carcter de documento mdico legal.






1.- DATOS DEL USUARIO:
1.1 .- Primer Apellido: escribir en letra de imprenta legible el primer apellido como aparece
en la cedula de identidad.
1.2 .- Segundo Apellido: escribir en letra de imprenta legible el segundo apellido tal como
aparece en la cedula de identidad.
4. Huella Dactilar del Usuario 1. Apellido (s)
2. C.I. Jefe (a)
de Familia:
V
E
3. Nmero
de Historia:
1.3 .- Primer Nombre: escribir en letra de imprenta legible el primer nombre como aparece
en la cedula de identidad.
1.4 .- Segundo Nombre: escribir en letra de imprenta legible el segundo nombre como
aparece en la cedula de identidad.
1.5 .- Cedula de Identidad o Pasaporte: Es necesario identificar el nmero de cdula o
pasaporte del usuario de la siguiente manera:
Se debe marcar con una X si es venezolano o extranjero y llenar la casilla con el nmero
correspondiente a la cdula de identidad o pasaporte (desde la primera casilla). En caso de
ser un nio que no posee cdula de identidad colocar el mismo nmero de CI de la madre.
1.6 .- Etnia: Se registra en esta casilla el pueblo indgena al que pertenece el usuario,
colocando en el recuadro anexo el cdigo del mismo (Ver SIS- Cdigos)
1.7.- Nacionalidad: Se debe escribir la nacionalidad en caso de ser venezolano o el pas de
origen en caso de ser extranjero, colocando en el recuadro anexo el cdigo del pas de
origen (Ver SIS- Cdigos).
1.8 .- Fecha de Nacimiento: Se debe especificar la fecha de nacimiento del usuario, escribir
donde corresponda, el da, mes y ao.
1.9 .- Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente a sexo.
1.10.- Pas de nacimiento: escribir el pas de nacimiento.
1.11.- Entidad: escribir la entidad federal a la que pertenece el pas de nacimiento.
1.12.- Municipio: escribir el municipio al cual pertenece la entidad federal.
1.13.- Ciudad: escribir la ciudad a la cual pertenece el municipio
1.14.- Situacin conyugal: Marcar con una X la situacin conyugal para el momento, del
usuario (a) el cual puede ser: S soltero, C casado, V viudo, D divorciado, SE separado, U
unido.
1.15.- Analfabeta: Marcar con una X en caso que el usuario no sepa leer ni escribir.
1.16.- Nivel educativo: Se debe marcar con una X la situacin actual:
I: Inicial
P: Primaria
S: Secundaria
TM: Tcnico Medio
EE: Educacin Especial
U: Universitaria
1.17.- Misin educativa: En caso de marcar EE, se debe especificar el tipo de Misin,
Robinsn, Ribas o Sucre.
1.18.- Aos Aprobados del Nivel Educativo: Indicar los aos aprobados en el ltimo nivel.
1.19.- Profesin: Debe indicar la profesin del usuario (a).
1.20.- Ocupacin: Debe indicar la ocupacin o labor que desempea el usuario (a) en la
actualidad.
1.21.- Seguridad Social: Se debe marcar con una X si el usuario es cotizante o no del
Seguro Social.

DIRECCION DE HABITACION (RESIDENCIA)
1.22.- Entidad de residencia: escribir la entidad federal de residencia
1.23.- Municipio de residencia: escribir el municipio al cual pertenece la entidad federal de
residencia.
1.24.- Parroquia de residencia: escribir la parroquia a la cual pertenece el municipio de
residencia.
1.25.- Localidad de residencia: escribir la localidad a la cual pertenece la parroquia de
residencia.
1.26.- Urbanizacin/Sector/Zona Industrial
1.27.- Avenida/Carrera/Esquina
1.28.- Edificio/Quinta/Galpn
1.29.- Piso/Planta/Local
1.30.- Cdigo Postal
1.31.- Telfono de habitacin
1.32.- Telfono mvil
1.33.- Punto de referencia
1.34.- Tiempo de residencia
1.35.- Correo electrnico
1.36.- Nombre de la madre en caso de ser menor de 19 aos.
1.37.- Nombre del padre en caso de ser menor de 19 aos.
1.38.- Otra direccin de residencia: Anotar otra direccin del usuario si la tiene o de
cualquier familiar o amigo a quien se pueda ubicar.


2 a): ANTECEDENTES PERINATALES EN MENORES DE 19 AOS.
Es obligatorio hacer un interrogatorio minucioso a todo usuario menor de 19 aos, no
significa que en adultos sea menos importante. En esta rea se pueden encontrar datos
patolgicos relevantes que tengan relacin con el perodo perinatal para orientar un
diagnstico. Si el usuario es un menor de 19 aos debe llenar obligatoriamente los
siguientes tems:
Los tems 2 a.1 al 2 a.20, son preguntas relacionados con el nacimiento del usuario
correspondiendo desde el tems 2 a.1, 2 a.3 a 2 a.11, y 2 a.18 a 2 a.20 a preguntas
dicotmicas en donde se debe registrar con una X en la columna correspondiente (lo
Patolgico de color rojo, en caso contrario marque la X en lpiz de grafito, pues en
cualquier momento un dato negativo puede convertirse en positivo. La razn de esto es, que
el SIS-01/HCBI, es una historia de vida y si ha marcado con bolgrafo u otro color tendra
que trasladar todos los datos a otra hoja. En caso de ser afirmativo marcar el cuadro y
utilizar las observaciones para completar la informacin con su correspondiente cdigo.

Los tems 2 a.2, y del 2 a.12 al 2 a.17, se deben llenar con texto segn corresponda:
2 a.2.- Coloque el nmero de consultas prenatales
2 a.12. Coloque el peso al nacer
2 a.13. Coloque la talla al nacer.
2 a.14. Coloque el permetro ceflico al nacer.
2 a.15, 2 a.16 y 2 a.17. En relacin a la lactancia, se pregunta sobre el tipo de lactancia.
Exclusiva: Indicar hasta qu mes fue exclusiva.
Mixta: Indicar el mes de vida en el cual se inici.
Ablactacin: Indicar el mes de vida en que ceso la lactancia colocar el nmero de mes.


2b): ANTECEDENTES FAMILIARES Y OTROS CONTACTOS.
En el siguiente cuadro se pregunta los Antecedentes de Patologas presentes en familiares u
otros contactos:
Se indica con una X en rojo cualquier enfermedad sufrida en familiares, al final, en la
casilla de observacin se hace el llamado con el cdigo correspondiente para hacer las
especificaciones, Marque:
A: Padre
B: Madre
C: Hermanos
D: Abuelos
E: Otros
F: Niega

La organizacin se realiz segn lo seala la CIE -10 donde se establece el cdigo y el
orden de esa clasificacin: Z80-Z99 Personas con riesgos potenciales para su salud,
relacionados con su historia familiar y personal y algunas condiciones que influyen sobre
su estado de salud

No
2c): ANTECEDENTES PERSONALES A CUALQUIER EDAD
El proceso de registro es el mismo que en las secciones anteriores resaltando con rojo lo
relevante y lpiz de grafito lo no alterado.

- Sexuales y reproductivos:
Se recoge informacin en relacin a los antecedentes sexuales y reproductivos los
tems 2 c.1 al 2 c.8 y del 2 c.11 al 2 c.14 se escribirn con texto, el 2 c.7 frecuencia de
relaciones sexuales al mes, el 2 c.8 nmero de parejas en el ltimo ao, el 2 c.9, 2 c.10 y 2
c.15 al 2 c.17 se marcara con una X la respuesta en el cuadro que corresponda.



- Estilo y modo de vida:
A partir del cdigo # 2 c.18 al 2 c.27. Se recoge la informacin sobre problemas
relacionados con el estilo y modo de vida y se marca con una X el cuadro que
corresponda al antecedente (SI o NO) con respecto al factor interrogado los tems 2 c.18, 2
c.21 y 2 c.23 al 2 c.27. En el tem 2 c.19 se debe escribir el nmero de aos que han
transcurrido desde el inicio del hbito, el 2 c.20 est destinado a escribir frecuencia/da y
el 2 c.22 frecuencia/semana.


- Historia de patologa personal:
A partir del cdigo # 2 c.28 al 2 c.72. Se recoge la informacin sobre historia de
patologa personal y se marca con una X el cuadro que corresponda al antecedente (SI o
NO) con respecto a la enfermedad interrogada. Si la respuesta es afirmativa se marca con
X en rojo en Si, y si es negativo se marca X en No con lpiz de grafito.

El cdigo 2 c.69 est destinado a recoger informacin sobre el tipeaje (grupo
sanguneo y Rh). El 2 c.70 y 2 c.71 est destinado a registrar antecedentes sobre
hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas, en caso de ser afirmativo colocar si en la
casilla correspondiente y especificar en observaciones.


- Observaciones:
En este cuadro de observaciones ubicado en el ngulo inferior izquierdo se aclaran
las situaciones interrogadas que requieran explicacin adicional precediendo a cada
explicacin con el cdigo correspondiente al tem que se aclarar...


HOJA 1 (REVERSO): Se anota lo correspondiente a:
3) Exploracin Funcional
3a) Desarrollo Psicomotor
3b) Examen Fsico
3c) Examen del Aparato Reproductor Masculino y Femenino.

3 a): DESARROLLO PSICOMOTOR.
Esta parte debe ser llenada si el usuario es un menor de 10 aos. Se le pregunta a la
madre o representante sobre el desarrollo psicomotor del nio y se anota nmero en meses
segn sea la respuesta.

El rendimiento escolar se indica con una X en la casilla correspondiente.
Para las conductas de desarrollo seguir instrucciones registradas en el manual de atencin
al lactante y preescolar. Segn este Manual el rendimiento se mide hasta los cinco aos (ver
anexo)


2. b): EXAMEN FSICO.
Esta parte de la historia presenta dos aspectos en el lado izquierdo aparecen
columnas y lneas para registrar detalles del examen fsico en varias consultas. En el lado
derecho aparecen dibujos y cuadros para informacin acerca de examen del aparato sexual
masculino y femenino.

El examen fsico consta de 10 columnas para ser llenado en 10 consultas. La
primera consulta se registra en la primera columna y luego s continua con las otras, se
agregan tantas como consultas se otorguen.

Los tems del 3 b.1 al 3 b.11, se deben llenar en forma de texto, es decir colocar la
respuesta, esto corresponde al personal de enfermera.
El tem 3 b.12 est destinado a escribir la Clasificacin Antropomtrica Nutricional
la cual debe tomarse del registro del SISVAN.

A partir del tem 3 b.13 al 3 b.34 se llenan con una P, si se encuentra alguna
patologa o con una N s est normal. En caso de ser alguna de ellos patolgicas se detalla
en la pgina 3, EVOLUCIN (S. O. A. P).

Los tems 3 b.35 al 3 b.39 se deben llenar con los cdigos correspondientes tal y
como estn referidos en el SIS 05-Cdigos (Ver anexo).
Si al usuario se le agotan estas 10 casillas; se puede utilizar hojas de evolucin o anotar las
consultas sucesivas en el S.O.A.P.


3 c): EXAMEN DE APARATO MASCULINO Y FEMENINO.
En los cuadros correspondientes a genitales masculinos se debe registrar s se
encuentra alguna anomala; recordando la fecha del examen y el detalle que permita seguir
el hallazgo.

En los cuadros correspondientes a genitales femeninos se registra la fecha y el tipo
de examen ginecolgico solicitado y en caso de anormalidad identificar la misma en los
dibujos.























HOJA 2 (ANVERSO): Se recogen todos los datos que corresponden a:
4) Evolucin del usuario (S.O.A.P).

4 ) EVOLUCIN (S. O. A. P.)
S: datos subjetivos. O: datos objetivos. A: apreciacin diagnostica. P: plan.

El plan se subdivide en D: diagnostico, E: educativo, T: teraputico, D: disposicin
o seguimiento del caso. Este proceso de anlisis con el SOAP, sirve de apoyo para la
auditoria de la prctica clnica en un establecimiento de salud.

1
Fecha:
1. Citologa de Cuello
2. B. Cer vix
3. Ex. de Mamas
4. Colonoscopia
5. Ex. de Prst at a
2
Fecha:
1. Citologa de Cuello
2. B. Cer vix
3. Ex. de Mamas
4. Colonoscopia
5. Ex. de Prst at a
Observaciones:
3
Fecha:
1. Citologa de Cuello
2. B. Cer vix
3. Ex. de Mamas
4. Colonoscopia
5. Ex. de Prst at a
Observaciones:
En esta parte de la historia se escribe cada vez que el usuario es atendido por la
consulta. A continuacin explicaremos cada una:

- Registrar nombre y apellido completo del usuario y su N de Historia.

1.- Registrar fecha con el formato d/m/a.
2.- Registrar nombre del mdico o la enfermera (o) o Auxiliar de Medicina Simplificada.
3.- Registrar la matricula del mdico.
4.- Registrar la clasificacin del tipo de medico sea general especialista (familiar, MGI).
5.- Registrar: (S) subjetivo que corresponde a lo que el usuario refiere como Motivo de
consulta y enfermedad actual expresando tal y como cotidianamente el mdico registra lo
que el usuario le refiere.
6.- Registrar: (O) se refiere a los hallazgos objetivos que resea el mdico luego del
examen fsico. Siempre registrar el hallazgo precedido del cdigo que lo identifica en la
hoja N 2 correspondiente al examen fsico.
7.- Registrar: (A) correspondiente a la Apreciacin Diagnostica del mdico. Se coloca el o
los diagnsticos que el mdico considere segn cdigo Epi 15 (Ver cdigos SIS-05).
8.- Registrar: (P) Plan diagnostico donde deben detallarse los exmenes paraclnicos
solicitados en cada consulta, con las recomendaciones educativas sobre manejo del caso y
terapias indicadas, de igual manera se registrar cualquier asunto que quede pendiente en
esta consulta.
9.- Registrar: Tratamiento que se le indic al usuario en el cual debe colocarse el cdigo
de la lista bsica de medicamentos esenciales (LBME) (Ver cdigos SIS-05), detallando si
el mismo fue indicado (I) y entregado (E).
10.- Registrar: el tipo de consulta (P, S, X) de acuerdo con P primera vez por ese episodio
o causa, S segunda vez por ese episodio o causa y X diagnsticos asociados encontrados
por hallazgos
11.- Registrar en caso de ser referido colocando el cdigo el cual ser especfico
dependiendo de:
Referido a consulta especializada
Referido a centro diagnostico
Referido para ingreso a otro establecimiento de salud
(Ver cdigos SIS-05).







4) Evolucin (S.O.A.P.) Nombre y Apellido: N de Hi storia:
1.
1. Fecha: / / 2. Nombre del Mdico: 3. Matrcula del Mdico:
4. Clasif icacin del Mdico:
5. Subjetivo (S) (Motiv o de Consulta y Enf ermedad Actual):
6. Objetivo (O) (Hallazgos al ex. Fsico):
7. Apreciacin (A) (Diagnstica):
10. Tipo
P
S
X
8. Plan ( P) (Ter aputico, Promocional, Rehabilitacin): 9. Tratamiento (Farmacolgico, No Farmacolgico): 11.
Ref erido:
HOJA 2 (REVERSO): Aparecen los cuadros necesarios para registrar:

5) Inmunizaciones
6) Exmenes Paraclnicos
6a) Laboratorio
6b) Imagenologa

Al pie aparece un espacio para observaciones relacionadas a datos de inters del
usuario.

Esta pgina consta de cuatro cuadros el primero se refiere al control de
inmunizaciones, el segundo a resultados de exmenes de laboratorio, el tercero
Imagenologa y el cuarto a observaciones pertinentes a ambos.

5) INMUNIZACIONES:
En este cuadro se deben registrar las fechas cuando se aplicaron las vacunas y la
fecha de los refuerzos. En otras se pueden registrar otros biolgicos aplicados (vacunas,
sueros) no contempladas en el PAI.

Las dosis pendientes (programadas de los biolgicos deben registrarse en lpiz de
grafito, las ya aplicadas registrar en tinta.




















5) Inmunizaciones
Fechas
RN 1ra 2da 3ra Ref.
5.1 B.C.G.
5.2 Antipoliomieltica
5.3 Pentavalente
5.4 Antirotav irus
5.5 Antineumococcica
5.6 Antihepatitis B
5.7 Triple Bacteriana
5.8 Triv alente Viral
5.9 Antiamarlica
5.10 Doble Viral
5.11 Antihaemof. Inf luenz. tipo b
5.12 Antimeningococcica B-C
5.13 Toxoide Tetnico
5.14 Toxoide Diftrico (Adulto)
5.15 Antiinfluenza
5.16 Otras

Vacunas
6) RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO.
En este cuadro hay varias columnas identificadas con nombre de exmenes bsicos
de laboratorio y es importante anotar los resultados con la fecha correspondiente a la toma
de la muestra. De la misma manera los exmenes solicitados u ordenados se anotarn en la
casilla correspondiente en lpiz de grafito.

















IMAGENOLOGIA:
Se deben registrar los resultados de los exmenes radiolgicos solicitados.

OBSERVACIONES:
Este cuadro suministra varias lneas para anotar cualquier observacin relacionada a
datos de inters del usuario.













Fecha Hb. Hto. GB Plaquetas
Glicemia
(ayunas)
Glicemia
Pt Pandrial
Hb
Glicosi l.
Colesterol HDL LDL Tri glic. VDRL VIH Orina






6) Resultados de Exmenes de Laboratorio
Fecha Heces KATO Creatin.
Micr o-
herat.
Protei-
nuria
BK PPD
Serologia
Chagas
Leish-
maniasis
Gota
Gruesa
Serologa
Dengue
PCO Otros






Observaciones:
SIS-02 /EPI 10. REGISTRO DIARIO DE MORBILIDAD Y ACTIVIDADES DE
PROGRAMAS

El SIS-02/ EPI 10 consiste en un diseo de panel donde se registran todos los datos
relacionados a la morbilidad, actividades realizadas por el Equipo de Salud segn todos los
programas de salud, hallazgos consecuentes de las clnicas realizadas, enfoque de riesgo
individual, familiar y comunitario (ambiental); avalado por el concepto de ver al hombre
como un ser holstico dentro de nuestro sistema, colocando centros de salud al servicio de
nuestra comunidad. Es un documento legal en donde se refleja las actividades diarias
realizadas por el mdico. Es de importancia reflejar los datos personales del paciente y el
correspondiente mdico junto con su auxiliar, as mismo el instituto sanitario al que asisti.
Es importante resaltar que todos los trabajadores de la salud deben realizar
vigilancia epidemiolgica, en cualquier nivel pues sta no es exclusiva para un sector, sino
que debe rebasar hasta la misma comunidad. El trabajador de la salud deber registrar los
datos en el SIS-02 /EPI 10 luego del llenado del sis 01/HCBI antes que el usuario se retire
de la consulta.

El SIS-02/ EPI 10 deber ser utilizado en las consultas generales ambulatorias; de
ambulatorios Rurales I y II, Urbanos I, II y III, Hospitales, (segn priorizacin de cada
estado), as como en otros establecimientos regionales donde se puedan expresar las
Polticas de Salud.

El Director del establecimiento de salud es el responsable directo de salvaguardar
todos los instrumentos utilizados en el registro de actividades, construidos por el equipo de
salud del nivel de atencin.

El SIS-02/ EPI 10 deber ser archivado por consulta, en orden ascendente utilizando
la fecha correspondiente en una carpeta por mes. El formato denominado SIS-02/ EPI 10,
es otro instrumento de trabajo que poseer el mdico, enfermera, auxiliar de enfermera
medicina simplificada, en su escritorio de trabajo funcionando como registro nico de
actividades realizadas en cada uno de los programas de salud que permitir la elaboracin
de los sistemas de registro epidemiolgicos y programas.
Esta planilla cuenta con un listado de enfermedades de alto riesgo en una
determinada poblacin con el objeto de que el paciente sea sometido a exmenes para ver si
presenta algn cuadro clnico en cualquier grupo de enfermedades indicadas.




IMPORTANCIA DE LA SIS 02:

Este instrumento ayuda al mdico a llevar un registro diario de la poblacin que es
atendida y el cual le ayuda a evaluar los diferentes problemas de salud que presente el
individuo y el cual le permitir al mdico desarrollar programas de salud a aquellas
enfermedades que bien pueden ser agudas o graves. Siempre vindolo del punto de vista
holstico.

El SIS 02 presenta un rango de prioridad con respecto a las enfermedades, es decir,
que hay ciertas enfermedades que se deben reportar en menos de 24 horas y otras
semanalmente lo que ayuda a los distritos sanitarios saber que tan expuestos puede estar la
poblacin que acude al ambulatorio a cierta enfermedad y a su vez saber en qu actividades
participan y cmo va el crecimiento de dicha poblacin.

ENFOQUES DE RIESGO EN EL SIS 02:

- Factor de riesgo: Se entiende bajo esta denominacin la existencia de elementos,
fenmenos, ambiente y acciones humanas que encierran una capacidad potencial de
producir lesiones o daos materiales, y cuya probabilidad de ocurrencia depende de la
eliminacin y/o control del elemento agresivo.

- Riesgo: Se denomina riesgo a la probabilidad de que un objeto material, sustancia o
fenmeno pueda, potencialmente, desencadenar perturbaciones en la salud o integridad
fsica del trabajador, as como en materiales y equipos.

FACTORES DE RIESGO BIOLGICOS:

En este caso encontramos un grupo de agentes orgnicos, animados o inanimados
como los hongos, virus, bacterias, parsitos, pelos, plumas, polen, (entre otros), presentes
en determinados ambientes laborales, que pueden desencadenar enfermedades
infectocontagiosas, reacciones alrgicas o intoxicaciones al ingresar al organismo.

Como la proliferacin microbiana se favorece en ambientes cerrados, calientes y
hmedos, los sectores ms propensos a sus efectos son los trabajadores de la salud, de
curtiembres, fabricantes de alimentos y conservas, carniceros, laboratoristas, veterinarios,
entre otros.

Igualmente, la manipulacin de residuos animales, vegetales y derivados de
instrumentos contaminados como cuchillos, jeringas, bisturs y de desechos industriales
como basura y desperdicios, son fuente de alto riesgo. Otro factor desfavorable es la falta
de buenos hbitos.
FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL:

La interaccin en el ambiente de trabajo, las condiciones de organizacin laboral y
las necesidades, hbitos, capacidades y dems aspectos personales del trabajador y su
entorno social, en un momento dado pueden generar cargas que afectan la salud, el
rendimiento en el trabajo y la produccin laboral.

FACTORES DE RIESGO FSICO:

Se refiere a todos aquellos factores ambientales que dependen de las propiedades
fsicas de los cuerpos, tales como carga fsica, ruido, iluminacin, radiacin ionizante,
temperatura elevada y vibracin, radiacin no ionizante, que actan sobre los tejidos y
rganos del cuerpo del trabajador y que pueden producir efectos nocivos, de acuerdo con la
intensidad y tiempo de exposicin de los mismos.

INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL SIS-02 EPI 10

1.- FECHA:
En este espacio se coloca la fecha en la cual se realiza la consulta con el formato
dd/mm/aaaa. Ej.: 18/02/2009.
2.- ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
Nombre y tipo del establecimiento de salud.
3 y 4.- IDENTIFICACION DEL PERSONAL:
Registrar nombre y apellido del mdico que est realizando la historia por primera
vez, marcando con una x si se trata de mdico general integral (MGI), mdico de familia o
mdico general.
5.- N C:
Columna que indica l # de usuarios por orden de llegada que pueden ser vistos en
un (1) da.
6.- CDULA DE IDENTIDAD DE HISTORIA:
Se registran los datos del usuario relacionados al nmero de cdula o historia
clnica.
7.- NOMBRE Y APELLIDO:
Se registra el Nombre y Apellido del usuario.
8.- FECHA DE NACIMIENTO
Se coloca la fecha de nacimiento con el formato dd/mm/aaaa
9.- DIRECCIN DE RESIDENCIA:
Se registran los datos del usuario relacionados a la direccin donde vive.
10.- SEXO/EDAD
Se registra la edad en la casilla del sexo correspondiente
11.- CICLO DE VIDA
Se colocara una x en el grupo de edad correspondiente.
12.- REGISTROS COMUNES DE USUARIOS:
SIGNOS, MEDICIONES Y HALLAZGOS GENERALES A REGISTRAR: Consta
de 18 columnas para registrar actividades que deben ser practicadas a todos los usuarios y
que corresponden obligatoriamente para cada uno de los usuarios de acuerdo a las
siguientes normas.

12.1.- Usuario sano: se registra s o no
Cdigo Descripcin
1 Si
2 No

12.2: Nivel Educativo Alcanzado:
Cdigo Descripcin
1 Inicial
2 Primaria
3 Secundaria
4 Tcnico medio
5 Educacin Especial
6 Universitaria

12.3: Pueblo Indigena/ Etnia
Cdigo Descripcin
1 Akawayo (Akawaio, Kapon)
2 Amorua
3 A (Paraujano)
4 Arawako
5 Ayaman
6 Baniva
7 Bar (Bale)
8 Bar
9 Chaima
10 Cubeo
11 Cumanagoto
12 E'nep (Panare)
13 Guanono
14 Jodi (Hoti, Hodi, Joti)
15 Inga
16 J apreria
17 Jivi ( Guajiro, Sikuani)
18 Karia
19 Kuiba
20 Kurripako (Baniwa,Wakunai)
21 Mako
22 engat (Yeral)
23 Pemn
24 Piapoco
25 Puinave
26 Pum (Yaruro)
27 Sliva
28 Sanem
29 Sape
30 Timoto-cuica
31 Uruak (Arutani)
32 Wanai (Mapoyo)
33 Warao (Guarano)
34 Warekena (Walekhena)
35 Wayuu (Guajiro, Goajiro)
36 Wotjuja (Huotoha, Piaroa)
37 Yabarana
38 Yanomami (Guaica, Guaharibo)
39 Yekuana (De'kuana, Maquiritare)
40 Yukpa
41 Blanco o Criollo
42 Afrodescendiente
43 Mestizo
44 Otros

12.4: Referencia / Contrarreferencia
Cdigo Descripcin
1 Odontologa
2 Oftalmologa
3 Traumatologa y Ortopedia
4 ORL
5 Pediatra
6 Medicina Interna
7 Dermatologa
8 Ciruga
9 Nutricin
10 Neumonologa
11 Ginecologa
12 Patologa del Cuello
13 Patologa de la mama
14 Obstetricia
15 Cardiologa
16 Nefrologa
17 Salud Mental
18 Endocrinologa
19 Neurologa
20 Atencin Psiquitrica
21 Hospitalizacin Psiquitrica de agudos
22 Comunidad Teraputica
23 Programas Sociales
24 Educacin Especial (M de E)
25 Rehabilitacin
26 Mdico de familia
27 Reumatologa
28 Oncologa
29 Urologa
30 Gastroenterologa
31 Psicologa
32 Infectologa

12.5: Grado de dficit visual
Cdigo Descripcin
1 Persona Ciega
2 Deficiencia visual severa
3 Deficiencia visual
4 Visin Normal

12.6: Discapacidad segn tipo
Cdigo Descripcin
1 Mentales
2 Visuales
3 Auditivas
4 Dolor
5 Voz y Habla
6 Cardiovascular y respiratorio
7 Hematolgica e Inmunolgica
8 Genitourinaria y reproductiva
9 Neuro msculo esqueltico
10 Piel y otras estructuras

12.7: Presin Arterial
Cdigo Descripcin
1 Normotenso
2 Hipertenso
3 Hipotenso

12.8: Examen de Mamas
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.9: Examen de Prstata
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.10: VDRL
V.D.R.L:
Cdigo Descripcin
R
Reactivo
N
Negativo

12.11: HIV
H.I.V:
Cdigo Descripcin
R
Reactivo
N
Negativo

12.12: Examen Sensorial
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.13: Examen Psicomotor
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.14: Audicion y Lenguaje
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.15: Maduracion Sexual
Cdigo Descripcin
1 Normal
2 Alterado

12.16: Riesgos Psicosociales
Para registrar riesgos de tipo psicosocial Se debe interrogar en forma obligatoria.
Aqu se registra tantos cdigos como riesgo tenga el usuario segn el grupo de edad
(registrar un mximo de tres riesgos):

RIESGOS PSICOSOCIALES: De acuerdo con los siguientes cdigos:
Cdigo Descripcin
Abuso sexual 1
Accidente del Hogar 2
Accidente del Trnsito 3
Maltrato o violencia familiar 4
Enfermedad Mental familiar 5
Disfuncin familiar 6
Madre ausente 7
Padre ausente 8
Violacin 9
Bajo Ingreso Familiar 10
Abandono 11
Enfermedad Neurolgica Previa 12
Disfuncin de escolaridad 13
Trastornos de Ajuste Social 14
Exclusin Escolar 15
Desercin Escolar 16
Trabajo Infantil 17
Drogas 18
Actividad sexual temprana < 18 aos 19
Accidente Laboral 20
Diagnstico Psiquitrico Previo 21
Hospitalizacin Psiquitrica Previa 22
Gesto o intento suicida 23
Alcohol 24
Tabaco 25
Desempleo 26
Separacin Divorcio Viudez 27

12.17: Riesgos Ambientales
Para registrar riesgos de tipo ambiental se debe interrogar en forma obligatoria, se
registra tantos cdigos como riesgo tenga el usuario (registrar un mximo de tres riesgos):

RIESGOS AMBIENTALES: De acuerdo con los siguientes cdigos:
Cdigo Descripcin
Sin agua Intradomiciliara 1
Consumo de agua no potable 2
Disposicin Inadecuada de Excretas 3
Disposicin Inadecuada de basura 4
Adyacente en zona industrial 5
Alto ndice de insectos y roedores 6
Hacinamiento 7
Estructura Fsica Adecuada 8
Contaminada por qumico txico. 9

PROGRAMAS DE SALUD:
A partir de este rengln se comienza a registrar la informacin relativa a los
diferentes Programas de Salud.

13.- NIOS; NIAS Y ADOLESCENTES

13.1.- Circunferencia Ceflica:
Se anotar en la columna el cdigo correspondiente al diagnstico de circunferencia
ceflica.
Cdigo Descripcin
1
Normal
2
Microcefalia
3
Macrocefalia

13.2: Alimentacin Materna en < de 1 ao
Se anotar en la columna el cdigo correspondiente al caso.
Cdigo Descripcin
1

Exc. Hasta los 6 meses
2
Lact. Materna + Alimentacin
Complementaria

13.3: Diarrea/IRA
Esta casilla est destinada al cdigo: Diarrea (1) e IRA (2), si la consulta fue
motivada por una Diarrea o una IRA, ya que el cdigo de la enfermedad debe colocarse en
la casilla correspondiente a Diagnostico (rengln 21) colocando el cdigo Epi.
Cdigo Descripcin
1 Diarrea
2 IRA

13.4: Pediculosis y caros
Se registra la actividad respondiendo dos preguntas: s la condicin est investigada
y s se trat en caso de estar presente. De acuerdo a la respuesta se llena de la esta manera.




13.5: Parasitosis Intestinal:
Se registra la actividad respondiendo dos preguntas: s la condicin est investigada
y s se trat en caso de estar presente. De acuerdo a la respuesta se llena de la esta manera.
Cdigo Descripcin
Investigada pero no presente
Investigada presente y tratada
Cdigo Descripcin
Investigada pero no presente


13.6: Tipo de Consulta
Se marcara colocando una P si es la primera vez que el usuario consulta, S si se
trata de una consulta sucesiva, X si existe otro diagnostico asociado y E, si es atendido
por personal de enfermera

14.- CARDIOVASCULAR, ENDOCRINO METABOLICO Y RENAL

14.1: Programa y tipo de Consulta
Se marcar en el programa que corresponda (C: cardiovascular, E:
endocrinometabolico y R: renal), colocando una P si es la primera vez que el usuario
consulta, S si se trata de una consulta sucesiva y E, si es atendido por personal de
enfermera.
Ej. En el caso de tratarse de un paciente con una hipertensin arterial que consulta
por vez primera, se marcara con una P, la casilla correspondiente al Programa
Cardiovascular.
P
R
O
G
R
A
M
A

(
P
,

S
,

E
)

C E R
P

14.2: Factores de Riesgo
Se define como riesgo: Aquellas condiciones clnicas de herencia, ocupacionales,
ambientales y estilos de vida que al presentarse favorecen o desencadenan la aparicin de
enfermedad
Anotar en la celda el o los cdigos correspondientes al o los factores de riesgo
presentes en el paciente de acuerdo con el cuadro siguiente y especificarlos en la columna
de DIAGNOSTICO.

Se codificara el riesgo para estos Programas de la siguiente manera:
Investigada presente y tratada
Cdigo Descripcin
1 Hipertensin arterial sistmica
2 Sobrepeso y Obesidad
3 Sedentarismo
4
Diabetes Mellitus: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional.
En el paciente o en familiares de 1ro y 2do grado.
5
Estados pre diabticos:
Intolerancia a los hidratos de carbono
Glicemia alterada en ayunas.
6 Dislipidemia
7 Hematuria
8 Proteinuria
9 Tabaquismo
10
Peso al Nacer: Bajo peso al nacer (< 2.500 grs.)
Alto peso al nacer (> 4.000 grs.)
11 Historia previa de malnutricin
12
Signos de resistencia insulinita y condiciones asociadas
(Acantosis nigricans, Acrocordones, Sndrome de ovario poliquistico y la pubertad).

15.- SALUD RESPIRATORIA

- TUBERCULOSIS
15.1: Sintomtico Respiratrio Identificado o Examinado
Es todo consultante por primera vez, de 15 aos de edad o ms, que consulta por
cualquier causa en un establecimiento de salud y refieren al interrogatorio dirigido: tos,
expectoracin y/o hemoptisis de dos o ms semanas de evolucin, colocando en la
casilla el cdigo que corresponda:





15.2: Casos de Tuberculosis:
Se anota el cdigo que corresponda al usuario atendido por tuberculosis segn:

Cdigo Descripcin
1 P: Caso nuevo con demostracin bacteriolgica (Serie P)
2 N: Caso nuevo sin confirmacin bacteriolgica (Serie N)
3 EP: Caso nuevo Serie Extra-pulmonar
4 R: Recada
5 F: Fracaso de tratamiento
6 C: Crnico
7 RA: Re
Cdigo Descripcin
I Sintomtico Respiratorio Identificado.
E Sintomtico Respiratorio Examinado

15.3: Contactos Intradomiciliarios:
Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis. Marque la letra que
corresponda:
R: Contacto Registrado: El consultante convive con el enfermo de tuberculosis.
E: Contacto Examinado: el consultante es un contacto de caso de tuberculosis y ha sido
examinado para descartar la enfermedad tuberculosa.





15.4: Quimioprofilaxis:
Marque la letra que corresponda.






15.5: Egresos:
Se utiliza esta celda para anotar el cdigo de egresos de acuerdo con lo siguiente:








ASMA:
15.6: Control de casos de Asma:





EPOC:
15.7: Exacerbacin aguda de EPOC: Empeoramiento de la condicin estable del paciente
con EPOC, aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo, aumento de la
purulencia del esputo.
Cdigo Descripcin
R Contacto Registrado.
E Contacto Examinado.
Cdigo Descripcin
I Inicio.
C Control.
F Final de la Quimioprofilaxis
Cdigo Descripcin
C Curacin
F Fracaso.
A Abandono
T Traslado
D Defuncin
Cdigo Descripcin
1 TC Totalmente Controlado
2 PC Parcialmente Controlado
3 NC No Controlado





15.8: Control de casos EPOC:
Marcar con una x
15.9: Tipo de Consulta
Se marcara colocando una P si es la primera vez que el usuario consulta, S si se
trata de una consulta sucesiva y E, si es atendido por personal de enfermera (Valido para
casos de Tuberculosis, Asma y EPOC).
16.- SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:
Identifica si la usuaria es atendida por el programa de atencin prenatal, postnatal y
planificacin familiar.

PRENATAL:
16.1: Usuaria por semana de gestacin:
Se caracteriza a la usuaria segn la semana de gestacin en la cual se encuentre.




16.2: Gestas:
Esta casilla se utiliza para marcar la paridad de la gestante que acude a la consulta
por primera vez segn:







16.3: Tipo de Riesgo:
Se caracterizara a la usuaria con la estimacin del riesgo segn las pautas del
programa, codificando segn lo que se indica a continuacin:





Cdigo Descripcin
1 Aumento de la disnea.
2 Aumento del volumen del esputo
3 Aumento de la purulencia del esputo.
Cdigo Descripcin
1 < de 12 semanas (Captacin Temprana)
2 > de 13 semanas (Captacin Tarda)
Cdigo Descripcin
1 Nulpara
2 I Gesta
3 II Gestas
4 III Gestas
5 IV Gestas y ms.
Cdigo Descripcin
1 Bajo Riesgo
2 Alto Riesgo
1 Embarazos de Bajo Riesgo: Son aquellos que evaluados integralmente, presentan los
criterios de condiciones ptimas para el bienestar de la madre y el feto y no se evidencia en
ellas factores epidemiolgicos de riesgo, antecedentes de patologa ginecoobsttrica
perinatal intercurrente, prdidas reproductivas o embarazo no deseado.

2 Embarazos de Alto Riesgo: La prenatal se encuentra en buenas condiciones de salud,
pero presenta uno o ms factores de riesgo de tipo epidemiolgico, biolgico y/o social.
Analfabetismo, Pobreza crtica, Vivienda no accesible. Unin inestable, trabajo con
esfuerzo fsico, Stress, tabaquismo, alcohol u otras drogas, embarazo no deseado, Control
prenatal tardo, Edad materna menos de 18 y mayor de 35a, Talla menor de 1.50 metros,
Peso materno menor de 45 Kg. u obesidad, Paridad mayor de IV, Intervalo intergensico
menor de 2 aos y mayor de 5 aos. Antecedentes de patologa ginecoobsttrica, perinatal
o general, con o sin morbilidad materna y/o perinatal: Bajo peso al nacer, Peso inadecuado
para la edad gestacional, Fetos gigantes. Malformaciones congnitas, Trauma y/o infeccin
fetal, Retardo mental, Cesrea anterior, Ruptura prematura de membrana, Distocias
dinmicas, Parlisis cerebral, Madre Rh(-) no sensibilizada, Edad gestacional desconocida.
Parto prematuro, Embarazo prolongado, Preeclampsia o eclampsia, Hemorragias
obsttricas, Mola Hidatiforme, Accidentes anestsicos. Trastornos neurolgicos perifricos.
Gestacin con patologa ginecoobsttrica y/o fetal y/o patologa general, que afecta la salud
materna y/o fetal: Sndrome de TORCHS (Citomegalovirus, Rubola, Toxoplasmosis,
Herpes simple tipo I II y Sfilis), Por otras causas como: Hepatitis B, Coxsakie B,
Coriomeningitis, Parotiditis, Polio, varicela, Encefalitis, Haemophilus, Salmonelosis,
Gonorrea, Candidiasis, estreptococia A y B, Tuberculosis, Chagas, Paludismo, VIH/SIDA.
Isoinmunizacin, Abortadora habitual, Infertilidad, Incompetencia cervical,
Malformaciones congnitas uterinas Tumores ginecolgicos, Presentaciones anormales,
Estrechez plvica, Placenta previa, Embarazo prolongado, Amenaza de parto prematuro,
Embarazo mltiple. Hb < 9 y Hto < 30, Diabetes y otras endocrinopatas, Cardiopatas,
Nefropatas, Colagenosis, Prpura. Hemoglobinopatas, Desnutricin severa, Psicopatas.

POSTNATAL
16.4: Puerperio
Identifica a la usuaria si es una purpera mediata (1) o tarda (2).
Cdigo Descripcin
1 Puerperio Mediato
2 Puerperio Tardo

16.5: Amamantamiento
Se registra aqu el cdigo dependiendo de la condicin:
Cdigo Descripcin
1 Si
2 No

PLANIFICACION FAMILIAR
16-6: Usuaria segn mtodo de Planificacin Familiar
Indica el mtodo de planificacin que usan los (as) usuarios (as); ya sean temporales o
permanentes:
Cdigo Descripcin
1
Hormonales Orales (H.O)
2
Con DIU
3
Mtodos de Barrera y espermaticidas
4
Vasectoma
5
Esterilizacin Quirrgica
6
Hormonas Inyectables
7
Mtodo Hormonal Subdrmico
8
Mtodos naturales o de abstinencia peridica
9
Anticoncepcin de Emergencia

16.7: Tipo de Consulta:
En esta casilla se coloca P, S, X de acuerdo a si el usuario o usuaria es consulta por
primera vez (P) por patologa, si es sucesiva (S) por la misma patologa o un hallazgo (X)
que no es el motivo de consulta, siendo vlido para: Prenatal, Post natal y Planificacin
familiar.

17.- PREVENCIN Y CONTROL DEL CANCER CERVICO UTERINO:
Identifica si la usuaria es atendida por el programa de prevencin y control de Cncer
Crvico Uterino y se registra citologa (pesquisa) y resultado de la citologa.

17.1.- Citologa:
Se entender como muestra citolgica de cuello uterino tomada a una usuaria en
lmina nica. Se registrar de acuerdo:





17.2.- Resultado de citologa:
Se colocara el cdigo correspondiente al resultado de la siguiente manera:

Cdigo Descripcin
1
Satisfactoria
2
Satisfactoria para evaluacin
3
Insatisfactoria para evaluacin
4
Dentro de los lmites normales
5
Cambio celulares benignos
Cdigo Descripcin
P Ms de 3 aos de realizada
S Menos de 3 aos realizada
6
Clulas epiteliales normales
7
Infeccin
8
Cambios reactivos
9
ASCUS
10 LIE bajo grado
11 LIE alto grado
12 Carcinoma de clulas escamosas
13 AGUS
14 Adenocarcinoma Extrauterino
15 Clulas Endometriales Benignas en post menopausicas
16 Adenocarcinoma Endometrial
17 Adenocarcinoma sin otra especificacin
18 Adenocarcinoma Endometrial
19 Otras Neoplasias Malignas

18.- ITS y VIH/SIDA
Identifica si el usuario (a) es atendido por el programa de Infecciones de Transmisin
Sexual (I.T.S), y VIH/SIDA, se registra el tratamiento sindromico y el tipo de consulta (P,
S, o C).

18.1: Tratamiento Sindromico
Corresponde al tratamiento de las ITS, el cual se codificara de la siguiente manera:
Cdigo Descripcin
1 1..Penicilina Benzatinica+Eritromicina
2 2..Ciprofloxacina+Doxicilina
3 3..Ciprofloxacina+Doxicilina+Metronidazol
4 4..Ciprofloxacina+Doxicilina+Metronidazol+Clotrimazol
5 5..Metronidazol+Clotrimazol
6 6..Doxiciclina
7 7..Ceftriaxona
8 8..Eritromicina

18.2: Tipo de Consulta (P, S, X):
En esta casilla se coloca P, S, C de acuerdo a si el usuario o usuaria es consulta por
primera vez (P) por patologa, si es sucesiva (S) por la misma patologa o si se trata de un
contacto de un caso ya diagnosticado(C).

19.- SALUD MENTAL
Identifica si el usuario (a) es atendido(a) por el programa de salud mental y registra
los Problemas psicosociales y ambientales y el tipo de consulta (P.S).

19.1: Problemas Psicosociales y ambientales
Cdigo Descripcin
1

Problemas relativos al grupo primario de apoyo
2
Problemas relativos al ambiente social
3
Problemas relativos a la enseanza
4
Laborales
5
Problemas de vivienda
6
Problemas econmicos
7
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
8
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen
9 Otros problemas psicosociales y ambientales

19.2: Tipo de Consulta (P, S):
En esta casilla se coloca P, S de acuerdo a si el usuario o usuaria consulta por primera
vez (P), si es sucesiva (S). o un hallazgo (X) que no es el motivo de consulta.

20.- MORBILIDAD
Tipo de consulta: La forma de registrar enfermedades o patologas debe ser "P" si es
la primera vez que el usuario consulta por una patologa, "S" si consulta por sucesiva
oportunidad con la misma enfermedad y "X "cuando se consigue al examen mdico
alguna patologa que no motiv la consulta del paciente. En esta casilla deben registrarse
solo las patologas que no son objeto de los programas de salud incluidos en este
formulario.

21.- DIAGNOSTICO
Este rengln est destinado a registrar los diagnsticos de cada uno de los Programas
y otras causas de consulta, utilizando la codificacin Epi 15, la misma alimentara los
formularios: SIS-03 EPI 11, SIS-03 PRO y SIS-04 EPI 12.

22.- TRATAMIENTO
Este cuadro est destinado para registrar el tratamiento indicado por el medico par
cada programa y otras causas, segn codificacin de la Lista Bsica de Medicamentos
esenciales, colocando una X si el tratamiento es indicado y entregado segn sea el caso.

SIS 03. TABULADOR DIARIO POR ESTABLECIMIENTO.
Es una forma resumida y estandariza en donde se plasma la labor de un centro
ambulatorio durante un mes. Evala la probabilidad de que a un individuo le ocurra algo y
es usado cuando al conocer los riesgos de cierta patologa, se busquen minimizarlos para
que as puedan ser prevenidos.

SIS 04. PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL NIO Y ADOLESCENTE
En la SIS 04 derivan actividades que el equipo de salud formul conociendo a su
comunidad. Es una planilla que luego de ser llenada va a ser referida a nivel distrital.
EPI 11. TABULADOR DIARIO DE MORBILIDAD
Registra las patologas o enfermedades que se presentan diariamente en un centro de
salud. Luego al finalizar el mes, se suman la cantidad de casos que se presentaron cada da
y de tiene el total de casos del mes.

EPI 12. REGISTRO SEMANAL DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN
OBLIGATORIA
Registra la morbilidad semanal de un centro de salud, divididos por grupos de edad
y sexo, luego se tiene la suma del total por sexo masculino, y el total del sexo femenino, y
la suma de stos nos da el total general. Tambin registra situaciones de alerta, situaciones
de epidemia, y situaciones especiales.

EPI 13. REGISTRO DE MORBILIDAD POR ENFERMEDADES NOTIFICABLES
Registra la morbilidad semanal de pacientes con enfermedades que deben ser
notificadas, consta de una lista donde se coloca la informacin del paciente, incluyendo
direccin, posible lugar de infeccin, fecha, entre otros.

EPI 14. REGISTRO SEMANAL DE MORTALIDAD POR ENFERMEDADES DE
NOTIFICACIN OBLIGATORIA
Registra la mortalidad semanal de pacientes con enfermedades de notificacin
obligatoria, la lista consta de 47 enfermedades de notificacin obligatoria, y la planilla
divide a los pacientes por grupos de edad y sexo, para luego obtener el total por sexo, y el
total general. En la otra hoja, contiene la mortalidad materno infantil.

EPI 15. MORBILIDAD REGISTRADA POR ENFERMEDADES, APARATOS Y
SISTEMAS
Registro mensual de morbilidad por clasificacin de los distintos tipos de
enfermedades, aparatos y sistemas, incluyendo la categora Violencia Familiar.