Ficha Tos Ferina

PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O
COQUELUCHE
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
FICHA DE INVESTIGACION CLINICO

EPIDEMIOLOGICA
Caso probable:
En mayores de 3 meses: nio con cuadro de tos por ms de 2 semanas y con uno o ms de los siguientes signos: tos paroxstica o
estridor respiratorio o vmitos despus de la tos.
En menores de 3 meses: nio con cuadro clnico inespecfico de infeccin de va respiratoria alta, que llega hasta el apnea y cianosis,
desencadenados por estmulos (lactancia o alimentacin por ejemplo).
COGIGO
Fecha conocimiento
local
Fecha
investigacin
Fecha conocimiento
DISA
Fecha
conocimiento
nacional
I. DATOS GENERALES
Fecha de notificacin: ____/_______/____

DISA _____________________
Nombre del establecimiento __________________________ Tipo: Hosp. [ ] C.S. [ ] P.S. [ ]
UTES/UBAS/ZONADIS/RED _________________________ Inst. Administrativa: MINSA [ ] EsSalud [ ]
PNP [ ] FAA [ ] Priv. [ ] OTRO [ ]
Notificacin Regular _
. Bsqueda Activa _
Otro ____________________
II. DATOS DEL PACIENTE

Nombres : _____________________________ Apellidos: ______________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_______/_____.
Sexo: M [ ] F[ ] .
Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ]

Conviviente [ ] Separado(a) [ ] Viudo(a) [ ] .
Ocupacin: ______________________Tiempo: ____________________ Telfono _________________
DATOS DEL DOMICILIO
NOMBRE DE ZONA _______________________________
DEPARTAMENTO _______________________
TIPO DE VIA
_______________________________
PROVINCIA
________________________ NOMBRE DE VIA
_______________________________
DISTRITO
_______________________
INT/DEP/LOTE
_______________________________
TIPO DE ZONA
_______________________
Nmero /Km./Mz.
_______________________________
Referencia para localizar (Iglesia, fundo, establecimiento comercial, persona, contratante, etc)
III. CUADRO CLINICO

Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/____
Sntomas y signos
Tos paroxstica ruidosa
Inspiracin ruidosa al Final
de acceso
Vmitos despus de la tos
SEMANA EPIDEMIOLOGICA
SI NO
[ ] [ ]
IGN
FECHA
Complicaciones SI NO
[ ] ____/_____/___ Neumona
[ ] [ ]
IGN FECHA
[ ] ____/_____/___
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___ Deshidratacin
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___ Desnutricin
Otra
[ ]
[ ]
[ ]
____/_____/___
____/_____/___
Atencin:
Paciente atendido por:
Mdico [ ]
Enfermera [ ]
Tcnico Sanitario [ ] Otro
Hospitalizado SI [ ]
NO [ ] IGN [ ]
Fecha de Hospitalizacin
Tx.Antibiotico SI [ ]
NO [ ] IGN [ ] Antibitico recibido ________ ___
Hisopo utilizado
alginato de calcio ( ) dacron ()
algodn ( ) otro hisopo ( )
____/______/___
Dias de tx ATB
HOSPITALIZACION
SI
NO
FECHA ____/_______/_____ Hospital _______________________________ H.C. ______________.
Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalizacin _____________ (en das) .

Tiempo en ser transladado al hospital desde su domicilio _________
Horas
_
Minutos
_
Diagnstico de Ingreso:
1 ____________________________________ 2 ____________________________________.
EVOLUCIN:
Condicin de Egreso
Alta / Recuperado
Dx______________________
Fecha ____/_______/_____
Fallecido
Necroscopia SI _ NO
_
Dx macrscopico ________________
Dx micrscopico ________________
Fecha ____/_______/_____
IV.
ANTECEDENTE DE VACUNA
En qu establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________
Carn de vacunacin
Tiene [ ]
BCG
RN [ ] 6 Aos [ ]
ANTIPOLIO
RN [ ]
1ra
[ ]
ANTISARAMPION
1ra
[ ]
DPT
1ra
[ ]
Fecha de ultima dosis: ____/_______/____
No Tiene
[ ]
3ra
D.A.
[ ] 3ra
[ ] D.A.N. [ ]
[ ]
[ ] Refuerzo. [ ]
2da
[ ]
2da
V. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
POSIBLES FUENTES DE CONTAGIO
Viaje en los 12 das antes de enfermar
Visita recibida 12 das antes de inicio de enfermedad
Hay otro caso de tos convulsiva en la zona
Estuvo hospitalizado 12 das antes
Hemograma:
SI
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
NO IGN
NOMBRE
LUGAR
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
[ ] [ ]
Abastonados_________ Segmentados___________
Monocitos ___________
Linfocitos _______ Neutrofilos __________

Eosinfilos _______ Basofilos __________
Reaccin Leucemoide Si ( ) No ( )
Observaciones
Contactos en domicilio
EDAD
(menores de 15 aos)
SEXO
VACUNADO
CON TOS
HOY
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
_____
M [ ]
F [ ] SI [ ]
NO [ ]
SI [ ]
NO [ ]
[ ]
OTROS CONTACTOS
CONTACTO EN EL ESTABLECIMIENTO
NOMBRES
VACUNADO
SI
NO
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
VI. MEDIDAS DE CONTROL
LUGAR
SI
[ ]
[ ]
[ ]
VACUNACIN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS

VACUNACIN EN CENTRO EDUCATIVO
VACUNACIN CERCANA LA CASO
OTRAS:
NO
[ ]
[ ]
[ ]
FECHA DE VACUNACIN
____/_______/____
____/_______/____
____/_______/____
I. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]

Laboratorio que recepciona _______________________________________ Fecha ____/_______/_____
Tipo de muestra
Adecuada _
Inadecuada
_
Si no es adecuada, especificar: ___________________________________________________________
Otras: ________________________________________________________ Fecha ____/_______/_____
.
VII. CLASIFICACION FINAL
Fecha ____/_______/_____
POR:
Fiebre Amarilla: CONFIRMADO

.
DESCARTADO
A LABORATORIO
SI
NO
B ANATOMA PATOLGICA
SI
NO
C CLNICA
SI
NO
Dx de Descarte _____________________________________
VIII. INVESTIGADOR DE CAMPO

Nombre _____________________________________________________________________
Cargo ______________________________________ Establecimiento________________________________
Fecha de notificacin: ____/_______/____
Firma ______________________________
Oficina General de Epidemiologa - MINSA

correo: [email protected] Telefax 01-4330081
Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
INFOSA LUD 0800-10828

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PERTUSIS, TOS FERINA , CONVULSIVA O

FICHA DE INVESTIGACION CLINICO

Fecha de notificacin: /_/__

II. DATOS DEL PACIENTE

Estado civil: Soltero(a) [ ] Casado(a) [ ]

III. CUADRO CLINICO

FECHA /_/_ Hospital _______________ H.C. .

Tiempo de Enfermedad al momento de hospitalizacin _____________ (en das) .

En qu establecimientos de salud fue vacunado ________________________________________________________________

Linfocitos _ Neutrofilos ____

VI. MEDIDAS DE CONTROL

VACUNACIN A ACONTACTOS DOMICILIARIOS

I. LABORATORIO [Para ser llenado por el laboratorio]

VII. CLASIFICACION FINAL

Fiebre Amarilla: CONFIRMADO

VIII. INVESTIGADOR DE CAMPO

Oficina General de Epidemiologa - MINSA

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