Factores inespecficos en la psicoterapia, segn el modelo

cognitivo constructivista realista- monografia

Psicoterapia

La psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicolgica, informado y planificado de manera
sistemtica a travs de tcnicas derivadas de principios psicolgicos claramente establecidos, con el
fin de aliviar o eliminar el sufrimiento psicolgico y los trastornos conductuales de una persona, o
mejorar la calidad de vida del paciente a partir del desarrollo de nuevos recursos personales y la
mejor utilizacin de los ya disponibles.


Calidad de vida: Es un concepto subjetivo que depende de la forma individual de sentir y pensar, y
se encuentra influenciada por la sociedad (cultura), con sus propias escalas de valores y
sentimientos, el nivel de educacin, etc.
En la actualidad el concepto de calidad de vida se considera como la evaluacin subjetiva que la
persona hace respecto a su estado de salud dentro de su propio contexto sociocultural.
La meta de cada individuo es la felicidad, ya sea individual o en conjunto pero todos buscan ser
felices. Pero es una contradiccin porque sabemos que ese objetivo no se logra alcanzar
completamente.
El hombre es un ser muy complejo que, pese a su naturaleza limitada y finita, desea lo infinito.
Sabe que su tiempo en esta tierra finalizar irremediablemente, lo cual le genera una profunda
angustia existencial.
Cada sujeto intenta resolver estos problemas de modos diferentes. Algunos se aferran a una idea
religiosa, otros intentan trascender a travs de obras, otros quieren vivir lo mejor que puedan y
algunos prefieren no hacerse estas preguntas, pero todos en alguna manera luchan con lo que
podramos llamar vaco existencial.
Las disciplinas mdicas y psicolgicas intentan ayudar al hombre a vivir y morir mejor.
Psicopatologa
Si bien el concepto de enfermedad mental est presente ya en las culturas griegas y romanas, recin
a mediados del siglo XIX, los contactos que empiezan a introducirse entre la medicina, la filosofa,
la biologa evolucionista y la psicologa de la asociacin abonan el terreno para el surgimiento,
dentro del espectro de las ciencias naturales, de la ciencia psicolgica.
Wundt es el principal artfice de este nuevo horizonte.
En el mbito de la psicopatologa, a finales de siglo XIX se produjo un retorno a la clnica, o sea no
solo el estudio de los sntomas y signos de la enfermedad sino tambin la investigacin de su
etiologa, patogenia y evolucin.
Emil Kraepelin (1920) adems de aplicar el mtodo experimental de estudio de los trastornos
mentales (haba sido discpulo de Wundt), fue elaborando la primera clasificacin de los trastornos
mentales sobre la base de la evolucin y desenlace de las distintas enfermedades, y no sobre sus
supuestas causas orgnicas, ni sobre sus sntomas principales.
Su sistema clasificatorio fue sometido a crticas, especialmente por parte de Bleuler (1930), pero a
pesar de todo, se impuso en el mbito psicopatolgico y sobrevive aun hoy.
Decimos que el paciente que realiza psicoterapia puede o no tener psicopatologa porque una
persona puede querer mejorar su calidad de vida, a partir de una mejor reflexin acerca de sus
objetivos o sus vnculos. O bien puede querer corregir actitudes que o lleven a resultados no
deseados o buscar maneras nuevas de encarar viejos problemas.
El terapeuta debe hacer un buen diagnostico clnico en el cual apoyarse para hacer una psicoterapia
adecuada.

Actualmente en la poca que algunos han llamado la revolucin del cerebro por el avance de la
neurociencias muchos de los aspectos del diagnostico en psiquiatra y la manera de abordarlo han
sufrido modificaciones, muchas son las molculas farmacolgicas que aparecen prometiendo
cambios importantes en el contexto de la psicopatologa y cada vez ms el rea de investigacin en
psiquiatra se orienta a los hallazgos biolgicos que soportan las explicaciones de las enfermedades
y los medios que impactan para recuperar la salud que en trminos de la psiquiatra se entienden
casi siempre desde la recuperacin funcional del paciente y su re insercin social.
En uno de los artculos sobre neurociencias de Nora Br comenta que la inteligencia general o
fluida podra explicarse como "la capacidad de resolver problemas independientemente de la
experiencia vital de cada individuo", segn Manes. Diferentes estudios vinculan esta capacidad con
el lbulo frontal del cerebro, una de las regiones de mayor desarrollo evolutivo en el ser humano.
As pudimos probar que el lbulo frontal tiene un rea que sirve para manejarse en tareas de
razonamiento lgico (la dorsolateral), pero que las funciones ms relacionadas con la posibilidad de
tener un plan de situacin o de cambiar de perspectiva exceden la inteligencia general y dependen
de otros circuitos ubicados en la parte anterior del lbulo frontal." Cuenta Maria Roca una
investigadora en el rea. (1)
Aunque son estas las explicaciones que imperan en las cuales se intentan localizar las habilidades
cognitiva y sociales, en la prctica psiquitrica con tendencia pragmtica, no basta con ellas a la
hora de abordar un paciente que busca ayuda. Las nosografas psiquitricas van encaminadas cada
vez mas a la direccin de medicalizar, pero es la relacin mdico paciente y la psicoterapia las
primeras estrategias para conocer los problemas e impactar realmente.
Rogers considera que el proceso de maduracin de la personalidad en el contexto de la ayuda
psicoteraputica depende ms del potencial de desarrollo del usuario, que de las tcnicas aplicadas y
que lo esencial para el logro de las expectativas trazadas ante cada sujeto, es la actitud de no
enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia y
la capacidad de involucramiento del terapeuta, cualidades que son ms relevantes que su grado de
entrenamiento y la seleccin del mtodo y recursos psicoteraputicos segn los objetivos
trazados.(2)

Recursos personales
Son las aptitudes de cada individuo. Estos recursos son intelectuales, psicolgicos y fsicos, aunque
tambin puede incluirse a la red social y a los recursos materiales y econmicos.
Las personas nacen con propensin al desarrollo de ciertas habilidades en mayor medida algunas
que otras. Pero para desarrollarlas requiere de estimulacin. Un nio es muy flexible y esto le
permite desarrollar recursos pero depende del medio en donde crezca para que pueda transformarse
en la realidad ese desarrollo.

La resiliencia.

Al hablar de recursos personales o aptitudes de cada individuo surge el concepto de Resiliencia. De
origen latino, resiliencia, significa saltar hacia atrs, rebotar (4)
La resiliencia es un proceso que abarca el desarrollo de una adaptacin adecuada en el contexto de
una amenaza significativa, una adversidad severa o un trauma. (3) El El concepto de la resiliencia
ha cobrado gran importancia en investigacin y para la valoracin de los pacientes, porque permite
diferenciar las capacidades individuales de adaptacin.

Los avances tecnolgicos en molculas genticas y neuroimagen y la medicin de otros aspectos
biolgicos han hecho ms factible la investigacin de los patrones de conducta y el funcionamiento
resiliente desde una perspectiva multidimensional.
Partiendo de nios que han padecido maltrato infantil, el cual, se asocia a factores de vulnerabilidad
para maladaptacion y psicopatologa; y observando que algunos nios maltratados tenan la
capacidad de recuperar su funcionamiento social, laboral, acadmico, despus de traumas graves se
determin que los factores asociados a la resiliencia son : las relaciones con pares, el cuidado de los
adultos en la familia y en la comunidad, la regulacin de habilidades, las visiones positivas de s
mismo, las motivaciones (auto eficiencias y autodeterminacin) las relaciones de amistad y
relaciones sociales bien reguladas. La capacidad de resolucin de problemas, capacidad de
planificacin y orientacin a futuro (todo ligado a las funciones ejecutivas), la capacidad de
confrontar directamente problemas, minimizacin del dao y evitacin. Sobretodo el optimismo,
emocionalidad positiva, perseverancia y la habilidad de reformar las experiencias adversas con
visin positiva, espiritualidad y comenzar a ser capaz de encontrar significados a la experiencia
traumtica. (3) Ms all de la psicopatologa la investigacin acerca de la resiliencia busca ordenar
los factores que actan de manera dinmica en la consolidacin de esta y propiciar para todos las
personas medios de formacin en esta capacidad, lo cual, favorecera directamente la labor
psicoteraputica.

Las variantes biolgicas no funcionan independientemente, el funcionamiento de un sistema
repercute en los dems sistemas. Las variantes biolgicas y psicolgicas son claves para investigar
en la base de la resiliencia y en promoverla.

La actividad electroencefalogrfica ha sugerido que el fenmeno de resiliencia est involucrado con
ambos hemisferios de la corteza cerebral en las reas relacionadas con la emocin. Especficamente
el cerebro izquierdo est asociado con emociones positivas y comportamiento apropiado y el
hemisferio derecho con emociones negativas y comportamiento de huida (retirada). Las emociones
y en particular las emociones positivas estn involucradas en la resiliencia. La actividad hormonal
por otra parte resulta independiente a la capacidad de resiliencia, pero relacionada en cuanto a la
carga alosttica y las respuestas orgnicas ante el estrs prolongado, adems de la afectacin
cerebral ante altas cargas de cortisol. Otro hallazgo ha sido los polimorfismos en la mono amino
oxidasa A(MAOA) y en el transportador de serotonina (5-HTT) dos de los genes implicados en el
desarrollo cerebral en el nimo, el comportamiento y la respuesta al estrs. (3) Caspi y
colaboradores demostraron los efectos genticos en una amplia muestra de adultos que
experimentaron severo maltrato en la niez temprana, relacionando la variante de baja actividad
allica del gen MAOA con mayores niveles de sintomatologa antisocial y agresiva y a aquellos
que posean la variante corta (s / s) del gen 5-HTT con niveles ms altos de sntomas depresivos que
los adultos que tenan la variante larga (l / l) del gen 5-HTT.

Anlogo a la plasticidad neuronal que se produce en respuesta a la lesin cerebral, la resiliencia se
puede ver como la capacidad de un individuo para recuperarse despus de la exposicin a la
adversidad o trauma. De acuerdo con este punto de vista, la adversidad se cree que ejerce un efecto
perjudicial sobre uno o ms sustratos neurales, y los mecanismos de plasticidad neural tiene
relacin con la recuperacin en un individuo. Esto podra llevar a la conclusin de que ciertos
individuos pueden tener alguna capacidad innata mayor (es decir, plasticidad), por encima y ms
all de los niveles normativos, para recuperarse de las agresiones ambientales que afectan al
cerebro. Muchas preguntas quedan por responder con respecto a la neuroplasticidad y la
correlacin con la resiliencia, Por eso lo importante en el estudio de la resiliencia radica en la
aproximacin desde varios niveles a ella ( multinivel). Los avances genmicos, epigenticos, de
imagen cerebral y los ensayos hormonales e inmunolgicas son importantes contribuciones para
entender el proceso de la resiliencia. (3)

La resiliencia como proceso dinmico y el existencialismo

La resiliencia no es una cualidad fija, cambia segn el momento y las circunstancias y segn los
traumas que siempre son distintos pues suceden en momentos diversos, en construcciones
psquicas diferentes y segn el modo como la persona los viva e interiorice.
Cyrulnik explica que la resiliencia es un tejido de punto que se realiza entre el sujeto, el entorno y
el medio social (4)

Hay datos que nos permite dilucidar patrones biolgicos involucrados ntimamente con conductas
que distinguen a nuestros pacientes y que a pesar de los hallazgos clnicos no dejan de estar
ntimamente relacionados con el ambiente favorable a las emociones positivas, a la valoracin y
autovaloracin y a re significacin de los eventos vitales. El impacto que puede tener saber y
reconocer los mecanismos de la resiliencia es capital para actuar a modo preventivo o de
aprendizaje de la resiliencia sobre los nios que luego sern adultos que tienen que tendrn que
afrontar mltiples duelos, problemas, traumas y que podrn restablecer su funcin de acuerdo a su
adaptabilidad. El nuevo concepto de resiliencia la define como la capacidad del ser humano para
hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado por ellas (Melillo, 2001)
Puede moldearse en funcin de las pocas, de las personas, de los acontecimientos y de las etapas
de la vida. La dicotoma existente entre los factores de proteccin y los factores de riesgo est
siendo seriamente cuestionada, ya que un mismo elemento, en una misma persona pero en
momentos diferentes, puede ser un factor de proteccin o por el contrario un factor de riesgo y se
constata la misma divergencia entre los individuos.
La resiliencia est compuesta por dos facetas inseparables por un lado la alteracin, el
desequilibrio, el stress y por el otro la reconstruccin, la dinmica existencial, el proyecto de una
vida mejorada.
Rollo May deca en su libro Mans Search for Himself, 1953: La sensacin de vacuidad. Vaco se
debe a que las personas sienten que son impotentes para hacer algo efectivo en sus vidas o para
hacer algo efectivo en el mundo que viven. Esta vacuidad interior es el resultado acumulado
durante mucho tiempo de la conviccin que una persona tiene sobre s misma de que no puede
obrar como un autntico agente en cuanto a dirigir su propia vida o modificar la actitud de otros
respecto a ella e influir efectivamente en el mundo que la rodea. (4)

En relacin a la voluntad y la libertad William James la sealaba como una cuestin tica ms
que psicolgica (4) se trata de ir ms all de lo que parece biolgicamente o histricamente
establecido por la vida del sujeto. El tiene, considerando la resiliencia como un proceso dinmica en
sus manos la capacidad de cambiar la situacin que vive. como dice Vctor Frankl: Ser hombre es
poder ser siempre de otra manera.

Es importante para lograrlo dejar de lado la idea de fatalidad sobre la repeticin
transgeneracional o sobre un determinismo y sustituir los pronsticos pesimistas y juicios negativos
por una esperanza realista.


El carcter interactivo del desarrollo de los resilientes y la acentuacin de la importancia del
vnculo positivo con otros seres humanos determin la existencia de dos interpretaciones,
una genetista e individualista que enfatiza la capacidad de adaptacin positiva de las personas
resilientes y el otro enfoque basado en la imprescindible interaccin con otros seres humanos
para el desarrollo, este reclama el abordaje del problema desde la ms temprana edad, pero que no
termina, ni se define ahi.


Relacionado con el concepto humanstico de resiliencia est la filosofa existencialista y este
enfoque en la psicoterapia. Tiene una larga historia que nombra Scrates con su
imperativo: concete a ti mismo y el mensaje de los estoicos, llamando al dominio sobre uno
mismo y al afrontamiento del destino. Pasando por Gabriel Marcel, Kierkegaard, el judasmo
trascendental de Buber, hasta incluir a Max Scheler y a Vctor Frankl.
Tambin Hay una lnea de existencialismo ateo que va de Heidegger a Sartre.
Para Jaspers la existencia es el acto de ponerme a mi mismo como libre, el ser que no es sino que
puede ser, el ser es un constituirse a si mismo.

La analtica existencial es una concepcin filosfica acerca del hombre elaborada por Martn
Heidegger que intenta presentar al Dasein como ser en el mundo que va realizando y
concretando su esencia a travs del sendero espacio/temporal de la existencia.
Dasein aludira a un ser humano libre, responsable que se va esenciando a travs de su
existencia y que posee una multiplicidad de proyectos de mundo cuya seleccin depende de su
voluntad libre.
Los diversos cuadros psicopatolgicos sern concebidos por Binswanger como modificaciones de
la estructura trascendental a priori del Dasein.

Dentro del mbito de la psicoterapia, Binswanger enfatiz que el paciente nunca debe ser
considerado como un ser aislado, sino que desarrolla la existencia en relacin con el mundo, junto
con otros seres humanos. Tambin es importante destacar que para Heidegger el mundo de los seres
humanos estaba conformado por una estructura relacional con los dems Dasein, consigo mismo y
con las cosas. Puede vincularse de dos maneras posibles, sin perder su autenticidad, lo que implica
no abandonar su libertad de pensar ni renunciar a sus compromisos existenciales o fundirse en el
unipersonal, caer en la inautenticidad, que es la prdida del pensamiento autocrtico, esta opcin
conduce al se (das Man), se afirma que, se piensa que.
El resultado de esto es: La anestesia de nuestra reflexin, lo destructivo, suspensin de la duda
como motor de cambio. El impersonal nos desconecta de nuestra propia interioridad anestesiando
nuestras conciencias y paralizado nuestra capacidad de autoreflexiva. (4)

Ocurre con frecuencia en esta poca, no solo por el bombardeo informativo de los distintos
dispositivos que tenemos a mano, sino por la aparente necesidad de saber, sin relacin real con los
protagonistas de las noticias y ni siquiera con los que tenemos cerca, pareciera que no se piensa por
s mismo, sino que se prefiere utilizar los impersonales para referirse a todo y eso va haciendo
mella en la capacidad de pensarse como ser responsable de la existencia.
El actual bombardeo de informacin ocurre con mayor rapidez de la que nuestro cerebro es capaz
de procesar. "Si las cosas acontecen demasiado rpido, podemos no sentir las emociones vinculadas
con otras personas, y eso podra causar algunos cambios en nuestra moralidad", dijo la
investigadora Mary Helen Immordino-Yang. Al tener menos tiempo para asimilar la informacin,
tampoco hay tiempo para la empata. Sabemos un montn de cosas, pero estamos menos conectados
a todo eso que sabemos. (5)

Volviendo a la filosofa existencialista relacionada con la resiliencia fue Sartre quien propuso un
psicoanlisis existencial cuya clave conceptual fue el self reflectivo, se refera a la capacidad del ser
humano a reflejarse sobre s mismo como objetos y que esto les obliga a plantearse el significado de
la existencia. Para Sartre este conocimiento es lo que le permite al ser humano crear su propia
esencia. Sartre sostena que los seres humanos estn condenados a ser libres, y como resultado cada
individuo crea sus propios valores y significados.

La Psicologa humanstica apareci en los aos cincuenta y sesenta en los Estados
Unidos junto al psicoanlisis y al conductismo, psiclogos y psiquatras como Kurt Goldstein,
Erich Fromm, Fritz Perls emigrados de Europa luego de la segunda guerra mundial, todos ellos
tenan las ideas incipientes de la psicologa existencialista fenomenolgicas.

Las leyes de la forma, introducidas por los tericos de la Gestalt eran tiles para entender al
organismo como un todo. Es as que desarroll un concepto holstico de la
autorrealizacin organsmica.
Karl Jaspers fue neurofisilogo y psiquiatra postul la integracin gestltico-existencial.
Para l, el organismo se mueve como un todo, en un estado de tensin entre ser en orden y
ser en desorden. Existe una superacin activa, es la que permite a una persona ir hacia la
autorrealizacin. Del desorden al orden y a un nuevo desorden.
Goldstein critica a Freud el que slo conozca y estudie el placer por la relajacin, l piensa que se
deben tener en cuenta la tendencia permanente del hombre desestructuracin- reestructuracin-
desestructuracin.
La buena forma, la Gestalt, es una aspiracin de funcionamiento que posee todo ser vivo. El
objetivo de esta tendencia, o Tendencia Actualizante es alcanzar un estado y/o punto de equilibrio
inestable, generando una variable de perpetua oscilacin, en espera de detonantes para su
despliegue. Todo organismo vivo tiene la motivacin de bsqueda de estmulos y condiciones que
le permitan mantener su estructura en continuo desarrollo.

Un psicoterapeuta humanstico confa en la capacidad del consultante para autodirigir su
propio proceso

Factores a desarrollar que influyen en la capacidad de resiliencia.-

1.Autoestima y amor a los dems: La autoestima o el modo en que nos sentimos respecto a nosotros
mismos afecta todos los aspectos de nuestra vida y las posibilidades que tenemos de progresar.
Nuestras respuestas ante los acontecimientos dependen de quin y qu pensamos que somos. Tiene
2 componentes el sentimiento de capacidad y de vala personal
Dice Stefan Vanistendael: si no valoramos, reconocemos y apreciamos las cualidades y talentos
que poseemos, si no aceptamos con serenidad nuestras limitaciones, seremos presa fcil de la
inseguridad y la desconfianza y nos ser difcil superar los problemas de la vida-
La autoestima alta no significa el xito constante, es tambin reconocer las propias limitaciones y
debilidades y tener confianza en la capacidad de influir sobre su propia vida
segn Coopersmith es fundamental en el nio para desarrollar un buena autoestima: un ambiente de
afecto y respeto; un afecto no condicionado, aceptacin del nio con sus cualidades y defectos,
respeto hacia el nio y sus intereses, lmites claros y consistentes en la familia, apoyo a sus
decisiones para que llegue a conseguir sus metas y comunicacin y relacin con la familia.

Para Branden 1993 la autoestima corresponde a una sensacin fundamental de eficacia y la suma
integrada de confianza y respeto hacia uno mismo, esta compuesta por: la autonoma, el
autorespeto, autoaceptacin, el autoconcepto y el autoconocimiento.

Las actitudes que describen al adulto con deficiencias en su autoestimacin estaran presentes, de
algn modo, en las personalidades neurticas. En estas ltimas el miedo y la angustia son piezas
claves que mueven al individuo a desarrollar mecanismos defensivos contra tales temores y
alternativas de solucin que conllevan un enorme desgaste energtico para ellos. En un sujeto con
baja autoestima el miedo tambin est presente, paradojalmente es un miedo tanto a ganar como
a perder, pues lo que obtenga de sus intentos no va a tener la cualidad real, si no una sustitucin,
lo que dicte la propia percepcin de s mismo.

2. Autoeficacia.
3. Sentido de la vida, autorrealizacin.
4. Esperanza.
5. tica y valores morales

Deca tambin Vctor Frankl que el entorno condiciona pero no determina, era un defensor de la
libertad respecto de la conducta y la reaccin del hombre ante un entorno dado nadie puede
arrebatarle esta libertad, la eleccin de la actitud personal ante un conjunto de circunstancias.

Frankl sostena que: Los impulsos agresivos parecen proliferar all donde hay un vaco
existencial.(4)


Psicoterapia.

Una persona pudo no haber desarrollado los recursos necesarios para desenvolverse en cierta
situacin o bien pudo adquirir recursos inapropiados. Con la psicoterapia se puede buscar
desarrollar o modificar recursos previos. Las personas pueden recurrir a la terapia voluntariamente o
inducidos por un ser prximo y lo hacen por diferentes razones con ideas diferentes acerca de lo que
es la psicoterapia. (L) hay muchos modelos para iniciar una psicoterapia, en ellos, se enfrentan de
manera distinta la problemtica del paciente pero impera la relacin mdico paciente y el
establecimiento de lo que se ha denominado: alianza teraputica. El concepto de alianza teraputica,
en trminos generales, fue usado para explicar la relacin existente entre terapeuta y paciente
durante el proceso psicoteraputico (Hartley, 1985).(6)

La terapia es un encuentro entre dos personas donde existe un objetivo en comn, que debe ser
consensuado, se realiza en un marco especifico, definido, en el cual el terapeuta pone las pautas
generales de trabajo y aporta sus conocimientos profesionales al servicio del cambio del paciente.


Con respecto al resultado de la terapia y alianza, Horvath (2005) Seala que la perspectiva del
paciente tiende a ser ms predictiva del resultado que las otras fuentes y que la evaluacin precoz de
la alianza es mejor predictor que las evaluaciones hechas en otros momentos del proceso. (6)

La relacin mdico paciente es el marco donde los recursos psicoteraputicos son utilizados. Se
debe tener en cuenta que el mdico, por su posicin profesional y por su condicin de ofertador de
ayuda es ubicado por el paciente en el nivel one-up, trmino empleado en una relacin para
expresar superioridad, y el paciente se sita automticamente en posicin one-down. Esta ubicacin
interpersonal trae aparejadas ventajas y desventajas. Entre las primeras est el hecho de que el
paciente reconoce la superioridad cientfica del mdico, y por lo tanto, acepta el tratamiento. Esta
situacin personal tambin le infunde un tinte mgico al mdico, que en ocasiones facilita la
curacin de muchos pacientes. Sin embargo, es bueno recordar que la inferioridad engendra
hostilidad, sentimiento que puede manifestarse por desconfianza e indisciplina, dar al traste con la
relacin, y disminuir las posibilidades de xito teraputico.
No fue sin embargo, hasta 1977 que aparecen, citado por Krauss B, las declaraciones de Shapiro y
Frank sobre la RMP. Estos cientficos valoraron los efectos positivos de la relacin profesional en el
campo de la salud y concluyeron que existan efectos placebo o inespecficos que explicaban
plenamente las potencialidades teraputica, intrnsecas en la relacin mdico paciente, con
independencia de las herramientas psicolgicas seleccionadas por el prestador de ayuda(2).
Como escribe el profesor Manciaux, Es hora de reconocer el valor y las competencias de quienes
nos rodean y ayudarles a hacer aflorar aquellas cualidades que con frecuencia estn latentes, de
volver positiva nuestra forma de verlas. Encontramos as razones para creer en el nio, en el hombre
y para esperar un porvenir mejor.(4)
Binswager Enfatiz el encuentro entre psicoterapeuta y paciente como una relacin en la que debe
primar el amor y el compromiso existencial. El paciente no debe ser considerado como un mero
objeto que es analizado cientficamente por el analista sino que debe entablarse entre ambos un
vnculo de amor y entrega en el que los dos vean en el otro un compaero existencial.-4)
Echeber y Corral (2001) sealan que la evaluacin de la efectividad de la intervencin
psicoteraputica es un tema de relevancia social, considerando que es necesario delimitar los
componentes crticos de las intervenciones apoyadas en la evidencia, a fin de ajustar el desarrollo de
la Psicologa al progreso cientfico, y con ello responder a las caractersticas cada vez ms
complejas de la sociedad, ajustndose a las necesidades propias de la poblacin. (6)
En la actualidad se conoce a la psicoterapia como un tratamiento de naturaleza psicolgica que, a
partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios
o modificaciones en el comportamiento, la adaptacin al entorno, la salud fsica y psquica, la
integridad de la identidad psicolgica y el bienestar biopsicosocial de las personas y grupos, tales
como la pareja o la familia. Adems, la psicoterapia comprende actuaciones en todos los niveles de
edad de las personas y no presupone una orientacin o enfoque cientfico- profesional
especializado. Se puede concluir que los estudios sobre la efectividad de las intervenciones no
se han mantenido a la par con los desarrollos clnicos (Bernal, 1993) (6)

La investigacin acerca de la efectividad de la psicoterapia se ha vuelto fundamental para validarla
frente a otras estrategias de tratamiento. La observacin clnica ha sido una tcnica muy utilizada,
aunque tiene sesgos importantes (Sanz, 2001). Los tests psicolgicos pueden ser herramientas
tiles para complementar la deteccin clnica de cambios psquicos en los pacientes durante un
tratamiento. Aportan las ventajas de la estandarizacin, la disminucin del sesgo y la recoleccin de
informacin a travs de otro mtodo, siendo relevante su sensibilidad al cambio, entendida como la
capacidad de la tcnica para reflejar los cambios consecuentes a un avance teraputico (Lambert &
Hill, 1994). La investigacin de resultados psicoteraputicos toma como variable el resultado de la
terapia, donde la informacin es obtenida principalmente a travs de un enfoque experimental y
cuantitativo para determinar el monto de los cambios teraputicos (Cceres, Fernndez & Sanhueza,
1990).(6)

A partir de diferentes estudios de procesos psicoteraputicos, muchos investigadores llegaron a la
conclusin de que el cambio del paciente en el proceso deriva de la accin de variables
inespecficas o factores comunes compartidos por los diferentes enfoques (Opazo, 2001). Estas
variables o factores seran entendidos como aquellos aspectos del paciente, del terapeuta y de la
relacin entre ambos, que son comunes a cualquier psicoterapia, independientemente de las tcnicas
o marco terico empleado (Frances, 1985; Omer, 1989, citados ambos en Bagladi, Carrasco & Li -
ra, 1992).

Diversas investigaciones permiten hoy afirmar que la evidencia ms slida que relaciona
proceso y resultado, es la alianza teraputica (Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004).

la psicoterapia se aborda desde distintos modelos, para todos es fundamental lo que se ha llamado:
Alianza teraputica. Una revisin de 132 investigaciones de proceso y resultado psicoteraputico
realizada por Orlinsky, Grawe y Parks en 1994 concluy que existe una fuerte relacin entre la
calidad de la alianza teraputica y el resultado del proceso de psicoterapia, surgiendo una amplia
gama de investigaciones a nivel mundial que plantean que diversos aspectos de la alianza
teraputica han sido correlacionados positivamente con los resultados del tratamiento (Stiles,
Agnew-Davies, Hardy, Barkham & Shapiro, 1998).
En la dcada de 1970 Bordin plante que la alianza sera una relacin consciente que involucra
acuerdos y colaboracin entre terapeuta y paciente integrando tres componentes constitutivos:
vnculo, tareas y metas, los que en combinacin definiran la calidad y fuerza de toda alianza.
Safran y Muran (2000) refieren que los terapeutas deben crecer en su capacidad de autoobservarse
para poder establecer una buena alianza.
La existencia de un adecuado acuerdo con respecto a los objetivos a alcanzar dentro del proceso
teraputico, favorecera especialmente el logro de resultados que se asocian a la disminucin de
sntomas o malestar subjetivo. Cabe destacar la relevancia que tiene el acuerdo con respecto a las
metas del tratamiento, pues adems de favorecer el logro de los resultados, permite que consultante
y terapeuta tengan expectativas similares sobre el proceso y se elabore una adecuada Alianza
teraputica. (6)


Recursos personales de un terapeuta cognitivo: Como el terapeuta trabajara al servicio de una
persona debe tener ciertos recursos para poder desarrollar bien su tarea, desde la perspectiva
cognitiva debe contar con:

Actitud de servicio:
Debe considerar las necesidades del paciente por encima de las propias. Por esto, no caben actitudes
como la ofensa, celos profesionales, etc. Esto puede implicarle al terapeuta un gran esfuerzo pero se
debe asumir con dedicacin y entrega.

Profundo respeto a las creencias del paciente:
Se debe ejercer un respeto maximo, sobre todo a aquellas mas valiosas para el paciente como son
las religiosas, politicas, esteticas, entre otras. Solo en el caso de que las creencias atenten contra la
etica. En este caso es legitimo hasta suspender el tratamiento.

Capacidad emptica:
Hay individuos que naturalmente desarrollan vinculos empaticos con la mayoria de las personas
pero a otros les resulta dificil. Todo terapeuta deberia desarrollar su capacidad empatica para poder
relacionarse correctamente con sus pacientes, sean estos de su agrado o no.
No hay excusas porque esta es una capacidad que se puede adquirir, necesaria para entender y ser
entendido y respetado por sus pacientes.
El concepto de empatia en el marco de una psicoterapia solo tiene valor si es acompaado de una
tica intachable. Cada persona debe ser respetada de manera integral, incluyendo sus creencias, si
bien el paciente llega a la terapia para cambiar ciertos aspectos que le generan conflictos, no
significa que se deba cambiar sus creencias, rara vez se eliminan, sino que se enriquecen y amplian.
La empatia no implica un acuerdo permanente, si bien es cierto que se estara mas en acuerdo que en
desacuerdo al existir empatia, las diferencias pueden expresarse sin afectarla, de hecho permite que
se expresen mas los desacuerdos, se escuche mejor y se entiendan mejor los argumentos y
sentimientos del otro. Siempre que se expresen de manera respetuosa.

Slida informacin integral:
Se necesita una formacion hmanista para poder respetar al otro y establecer un vinculo empatico.
Asimismo, una adecuada informacion sobre temas de la actualidad permitira comprender de un
modo mas natural el contexto y las circunstancias especificas en las que el paciente se encuentra.
Esta informacion deberia incrementarse desde las etapas universitarias apuntando a un
conocimiento mas global de lo humano, incluyendo lo filososfico y lo sociologico por un lado,
hasta lo tecnologico por el otro, ademas manejar temas como deportes, artes, etc.
Esto facilitara encontrar temas en comun y manejar un dialogo trivial con solvencia para obetener
de ali elementos utiles para la terapia.

Conocimientos teoricos especficos:
Se debe poseer los conocimientos especificos, teoricos, del campo en donde se desempea.

Flexibilidad para la aplicacin de los distintos recursos disponibles:
La flexibilidad permite adaptar la teoria y los conocimientos generales al paciente real y a sus
necesidades y posibilidades concretas.
La acitud flexible sera un buen modelo para el aprendizaje vicario del paciente.

Sentido comn:
La teoria y el conocimiento general deben complementarse con la flexibilidad. Esta articulacion
debera incluir los diferentes contextos del pacientey es el sentido comun el principal articulador de
las numerosos situaciones y complejidades que pueden plnatearse. El sentido comun permitira
otorgar prioridades, establecer secuencias y seleccionar entre los distintos caminos posibles a
seguir.

Creatividad:
Es una condicion ligada a la flexibilidad del pensamiento. Al ser un recurso que puede desarrollarse
y ser de muy amplia aplicacin le sera til al terapeuta para sortear diversas situaciones imprevistas
o dificultosas que puedan presentarse en el curso del tratamiento.
Tiene varias aplicaciones en el campo global de la psicoterapia:
Es un requisito importante en a formacin del terapeuta para poder ayudar de manera mas coherente
y eficaz a realizar cambios en los pacientes.
Existen desarrollos y tcnicas de creatividad que peden aplicarse en el marco de la psicoterapia
apuntando a desarrollar la creatividad general del paciente.
Puede ser usada en forma tcita en el curso de un tratamiento, se relaciona con todas las otras
instancias inespecificas.
La creatividad y la solucion de problemas no son sinnimos. La sola visin de los problemas ya es
un acto creativo. En cambio su solucin puede ser producto de habilidades tnicas.
El ver el problema significa integrar, asociar donde otros no lo han hecho. En este acto de darse
cuenta intervienen componentes actitudinales, sociales y afectivos, entre otros.
Sin embargo, tambin participan procesos fisiolgicos. La creatividad tiene un fundamento
fisiolgico que la explica y al parecer los centros neurolgicos que la sustentan estn ubicados en el
hemisferio derecho. La explicacin supone que una de las posibles bases fisiolgicas de la
creatividad es el desarrollo de niveles jerrquicos de inclusin, asociados con la actividad de
circuitos de convergencia. Adems se postula que la creatividad se relaciona con la comunicacin
entre los dos hemisferios (Grinberg 1976)

Experiencia:
Si ben se logra con el tiempo hay varios atajos que pueden seguirse para acelerar el proceso de
parendizaje por ejecucion que es tacito al concepto de experiencia. Por ejemplo:
Aprovechar por medio de la reflexion cada situacion nueva que se viva intentando
relacionarla con otros conocimientos y experiencias previas.
Ser un buen observador de las experiencias ajenas desarrollando una buena critica de las
mismas.
Animarse con la debida supervicion a situaciones diferente sy desafiantes, en un marco
controlado.
Observar situaciones d ela vida cotidiana que analogamente permitan conocer diversas
expresiones de la naturaleza humana. Un buen camino en este sentido puede ser la historia
y las expresiones artisticas.



Empata

A Theodor Lpps (1851-1914), profesor de Munich que escribi sobre psicologa y esttica, se le
atribuye haber acuado el trmino Einfhlung {empata}, Freud se interes por este autor y su
trabajo sobre lo inconciente. En Sobre la Iniciacin del tratamiento (1913) Freud dice que el
paciente por s solo produce el allegamiento y enhebra al mdico en una de las imagos de aquellas
personas de quienes estuvo acostumbrado a recibir amor. Es verdad que uno puede malgastar este
primer xito si desde el comienzo se sita en un punto de vista que no sea el de la empata. Por eso
la importancia de desarrollar y reconocer la empata como uno de los factores inespecficos en la
relacin teraputica. En la empata hay una identificacin con el otro y se hacen propias sus
vivencias.

Hay un camino que lleva desde la identificacin, pasando por la imitacin, a la empata, vale decir,
a la comprensin del mecanismo que nos posibilita, en general, adoptar una actitud frente a la vida
anmica de otro. Nos enfrentamos con el proceso que la psicologa llama empata [Einfhlung] y
que desempea la parte principal en nuestra comprensin del yo ajeno, el de las otras personas.
(Freud 1921) (8)

Dentro de la psicoterapia la empata es considerada un factor crucial para la calidad de la relacin
que se genera entre el paciente y terapeuta. Es quizs el principio ms importante compartido por
todas las modalidades de psicoterapia y por clnicos tan diferentes en sus puntos de vista como
Rogers, Fromm-Reichmann y Kohut. (Strupp y Binder, 1993). El terapeuta necesita entender los
sentimientos, ansiedades, luchas y preocupaciones del paciente para poder ayudarlo a cambiar. (7)

La empata es una cualidad humana que se desarrolla desde los inicios de la vida. Varias son las
investigaciones que muestran su considerable importancia en cuanto al desarrollo y formacin del
si-mismo, entendido como un patrn constante de apercepcin a travs del cual se organizan los
procesos psicolgicos (Stern, 1985), y a su vez, responsable de la vida psicolgica del sujeto.
Stern (1985) plantea un proceso emptico que se da entre la madre y el nio durante los primeros
aos de vida, lo denomina concordancia del afecto y tiene relacin con la comunicacin efectiva
(comprendiendo la madre el estado interno del nio) con lenguaje verbal y no verbal.(7)

Los estados de sentimiento a los que se responde con discordancia tal vez nunca sean vivenciados
como experiencia humana comunicable. El proceso emptico concordante que se da entre la madre
y el beb genera en el ltimo un reconocimiento mas cabal de sus conductas como parte del si
mismo, contribuyendo asi a la coherencia y organizacin de si mismo. Sullivan (1953, 1956) refiere
que las personas llegan a experimentar ciertas caractersticas personales pertenecientes al si mismo
a travs de las apreciaciones que las personas significativas tienen de nosotros. (7)

Andolfi (2003) seala que la escucha presupone capacidad emptica, esto es, comprender a las
personas desde su punto de vista ms que desde el nuestro y sentir sus emociones en nuestra propia
piel, aumentando as la comprensin. Comprender (cum-prendere, tomar juntos) significa
participar con el otro en todos los niveles de una realidad compuesta.(7)

H. Kohut defini la empata como introspeccin vicariante , o sea, la capacidad de colocarse en
el lugar del otro percibiendo sus vivencias y su modo de experimentar el mundo, pero sin perder,
quien empatiza, su visin autnoma. Responder empticamente a un paciente puede ser un intento
de pensar con, ms que para o sobre el paciente (Brammer, Shostrom y Abrego, 1989). (7)

Opazo Castro (2001) seala que la capacidad de empata exige al terapeuta un completo
repertorio emocional, capacidad de observacin, motivacin para la observacin, capacidad para
decodificar claves no verbales, adecuados mecanismos de retroalimentacin, flexibilidad, etc. Al
respecto es posible especular que un paciente difcilmente se motivara o se comprometer en un
proceso en el cual no se sienta emocionalmente comprendido. Consistentemente con esto es el
dato que la capacidad de empata se ha mostrado como la variable del terapeuta ms predictiva de
buenos resultados (Lafferty et al, 1991). Generalmente la empata es til para la calidad y
efectividad de la relacin teraputica. La empata ayuda a conseguir el rapport y a obtener
informacin de los pacientes mostrndoles comprensin y atencin (Egan, 1990)

El concepto de empatia en el marco de una psicoterapia solo tiene valor si es acompaado de una
tica intachable. La empatia no implica un acuerdo permanente, si bien es cierto que se estara mas
en acuerdo que en desacuerdo al existir empatia, las diferencias pueden expresarse sin afectarla, de
hecho permite que se expresen mas los desacuerdos, se escuche mejor y se entiendan mejor los
argumentos y sentimientos del otro. Siempre que se expresen de manera respetuosa.(L)

Batchelor (1988) identifica cuatro formas diferentes mediante las cuales los terapeutas pueden
mostrar empata a los pacientes: La Empata Facilitadora para adquirir una nueva perspectiva del
problema; La Empata Afectiva proporciona a los pacientes una sensacin de comodidad y
satisfaccin a sentirse comprendido; La Empata Compartida terapeuta y paciente con aspectos en
comn, ayuda al paciente a pensar que comparten experiencias y hay salidas. La Empata Nutritiva
proporciona a los pacientes un apoyo emocional y un sentimiento de seguridad.

Otra forma de comprender la empata es distinguir entre la empata cognitiva y afectiva (Goldstein,
1983).La Empata Cognitiva hace referencia a la capacidad del terapeuta de asumir el rol del
paciente y comprender su forma de pensar y responder a los acontecimientos de su vida.
sirve de gran ayuda para establecer una buena relacin de trabajo entre terapeuta y paciente y
resulta de gran utilidad lo largo de las diversas etapas de la psicoterapia. La Empata afectiva hace
referencia a la predisposicin del terapeuta para sentir las emociones del paciente, esta tiene sus
limites; por que no es teraputico que un terapeuta se implique tanto con las emociones del paciente
que pierda objetividad.(7)

El objetivo en la empata es traer a la conciencia el procesamiento emocional esquemtico del
paciente, que automticamente organiza y crea experiencia (Greenberg, Rice y Elliott, 1996), tanto
para ayudarle a simbolizarla como para cambiar el esquema cuando sea necesario. Los pacientes
construyen un sentido ms slido de su propia experiencia al ser sta reconocida y
respondida por sus propios terapeutas.(7)

El principio de Armona Emptica procede directamente de la tradicin teraputica centrada en el
paciente. Es sinnimo de lo que Rogers (1957, 1975) llamaba comprensin precisa y de lo que
Barret-Lennard (1981, 1988) llama resonancia emptica y de lo que Gendlin (1968) llama escucha
vivencial. El terapeuta intenta constantemente tomar contacto y mantener una comprensin
autentica de la experiencia interna o marco de referencia del paciente. La relacin teraputica
comienza con el intento del terapeuta de entrar en el marco de referencia del paciente, continua a
medida que el terapeuta intenta seguir muy de cerca los pasos del paciente. (7)


la Armona Emptica es una experiencia inconfundible, pero
difcil de describir. Se puede decir que esta experiencia interior se da en el siguiente orden:
(Vanaerschot, 1970).
1. El terapeuta renuncia o pone a un lado sus ideas o formulaciones, concebidas previamente
sobre el paciente.
2. Entra activamente y toma contacto con el mundo de ste.
3. El terapeuta armoniza con la experiencia del paciente, experimentndola por si mismo.
4. El terapeuta atrapa lo que es ms esencial, intenso o conmovedor para el paciente. Este
proceso es de seleccin emptica supone armonizar fuertemente con las partes del mensaje que
parecen ms vivas o importantes para el paciente, normalmente, los sentimientos, las emociones y
sus significados.

La empata se trasmite a los pacientes mediante los mensajes verbales reflexivos y aditivos
(Carkhuff, 1969; Carkhuff y Pierce, 1975; Egan, 1990) mediante la conducta no verbal (Maurer y
Tindall, 1983; Smith-Hanen, 1977), mediante el uso de palabras o predicados seleccionados sobre
los sistemas sensoriales del paciente (Lankton, 1980; Hammer, 1983) y reflejos empticos.

Las respuestas de comprensin emptica son los medios ms importantes para que el terapeuta lleve
a cabo el principio de la armona emptica en el vnculo teraputico. Existen dos tipos de respuesta
de comprensin emptica:
1. El reflejo emptico. Los reflejos empticos transmiten comprensin y aprecio de una
manera optima cuando se centran en los sentimientos, significados subjetivos y reacciones
internas ms esenciales, intensos o vividos del paciente.
2. Respuestas de seguimiento. Esto puede ser una afirmacin breve que capte los
pensamientos y sentimientos del paciente relacionada directamente con las preocupaciones de
ste. Por el contrario, las respuestas de comprensin emptica solo tratan de proporcionar al
paciente una empata slida , sin tratar de hacer nada mas que comprender.

Estas respuestas pueden adoptar las siguientes formas:
1. Reflejos exploratorios. Se definen como las respuestas del terapeuta destinadas a crear
una situacin coexploratoria y a guiar o estimular la autoexploracin del paciente, comunicndole
su comprensin de un modo parcial y tentativo.
2. Reflejos evocativos. Estos reflejos tratan de destapar el significado del paciente con un
lenguaje fresco, vvidas imgenes y modos expresivos (Rice, 1974; Martin, 1983).
3. Reflejo de apertura de lmites. Aqu se centra el foco de la respuesta en el lmite abierto
de la experiencia, en el aspecto mas vivo o intenso en la exposicin del paciente. Aqu el
terapeuta ofrece una respuesta abierta con un nfasis en el aspecto mas intenso, de modo
que se promueva una exploracin posterior.
4. Reflejos orientados al crecimiento. Son respuestas que intentan ayudar al paciente a
acceder a sus posibilidades de crecimiento.

Los terapeutas tienen que estar armonizados con aspectos de la expresin tales como la calidez de la
voz, ritmo del discurso, respiracin, suspiros, direccin de la mirada y cambios de postura, ya que
es la forma expresiva la que transmite a menudo el estado interno del paciente. Polanyi (1966)


Genuidad (9)

La genuinidad implica ser uno mismo, esto es, ser de una manera autntica y consistente en
detrimento de una forma de ser rgida, estereotipada o sobreactuada. El terapeuta es mejor cuando
es l mismo y se compromete con la disciplina que requiere su oficio (Strupp y Binder, 1993).

La falta de sinceridad es algo que al paciente, le inspira inseguridad y
Rechazo. Es muy importante la honestidad del terapeuta en todo momento, nunca se debe disimular
(Strupp y Binder, 1993). La genuidad implica que la persona que se muestre consistente en su
conducta verbal y no verbal, el caso del terapeuta esto brinda un ambiente de calidez en la relacin
teraputica y le genera al paciente una sensacin de que es muy importante lo que tiene para decir.

La genuinidad del terapeuta posee al menos cinco componentes: (Cormier y Cormier, 1994).

Rol de conducta El terapeuta genuino es alguien que esta a gusto consigo mismo
y con diversas personas en diferentes situaciones y que no necesita simular nuevos roles para
sentirse o comportarse confortable y eficientemente. Como seala Egan (1990, p. 69)


Congruencia implica que las palabras, acciones y sentimientos del terapeuta coincidan, sean
consistentes.Los terapeutas deben ser concientes de que sus sentimientos y discrepancias entre sus
sentimientos, palabras y acciones pueden emitir mensajes incongruentes a los pacientes;
Se considera que cierta fuerza y seguridad en la personalidad del terapeuta constituye una especie
de condicin necesaria a la hora de promover cambios en el paciente (Corbella y Botella, 1994).
Un terapeuta incongruente se involucra en las mismas incongruencias que presentan los pacientes.
Para mantener una actitud congruente debe llevarse a cabo una toma de conciencia constante por
parte del terapeuta de las sensaciones que generan las narraciones y emociones del paciente con el
fin de no caer en sus expectativas confirmatorias y mantener la integridad que ste necesita para
tomar conciencia de sus experiencias(Strupp y Binder, 1993).

La proximidad del terapeuta.
Un terapeuta prximo al paciente es aquel capaz de responder activamente a lo que el paciente
esta diciendo tanto de manera verbal como no verbal. Ser prximo requiere la habilidad tanto de
responder con precisin a lo que el paciente esta diciendo como de revelar un inters sincero por sus
experiencias (L. Miller y Berg, 1984)..
La proximidad del terapeuta sirve a un nmero importante de funciones que facilitan la
terapia (Berg, 1987; Davis, 1982; Davis y Holtgraves, 1984). Un terapeuta prximo puede mantener
una interaccin fluida y atenta con el paciente y puede sostener cierto grado de intercambio
emocional para que el paciente se sienta contenido afectivamente (Corbella y Botella,
2004) y favorecer un proceso de apertura y revelacin por parte del paciente.

Competencias de la proximidad Ser prximo requiere las siguientes competencias:
Habilidad para atender a lo que el cliente esta intentando comunicar.
Motivacin para desarrollar una relacin intima con el cliente.
Energa para responder al ritmo demandado por el cliente.
Habilidad para identificarse con el marco de referencia del cliente.
Estar entrenado en competencias bsicas de entrevista.

Espontaneidad
La congruencia del terapeuta se entrelaza con su capacidad de ser espontneo. La espontaneidad es
la capacidad para expresarse a si mismo con naturalidad y sin conductas artificiales. La
espontaneidad es un factor que estimula positivamente el vnculo teraputico. El terapeuta debe ser
transparente, es decir, responder al paciente tan abierta y espontneamente como sea apropiado o
teraputico (Greenberg, Rice y Elliott, 1996).

Inmediatez.
La espontaneidad del terapeuta implica ser inmediato en la relacin teraputica. En la inmediatez
existe un sentido de direccin, intimidad y voluntad de experimentar con el paciente lo que esta
ocurriendo en el momento.
Wiener y Mehrabian (1968) defini la inmediatez a travs del desarrollo de la siguientes categoras
con el fin de puntuar la cantidad de no inmediatez presente en la comunicacin verbal.
Categoras espacio-temporales. Las proposiciones tienden a ser no inmediatas cuando existe una
distancia espacial implicada en las mismas. Por ejemplo, los demostrativos eso y aquellos son mas
distantes que este o estos. La no inmediatez tambin se caracteriza por frases que hacen referencia
al pasado o al futuro en lugar de al presente.

Especificidad denotativa.
Una proposicin no es inmediata si enfoca solo una parte de la cuestin, si despersonaliza el tema
de un individuo a una clase general, o si se refiere al orador o receptor de la comunicacin de
manera implcita en lugar de explcitamente. Por ejemplo: La ansiedad es una experiencia comn
entre los recin llegados a la universidad . Su forma inmediatas sera: Este es su primer ao en la
universidad. Muchas cosas son nuevas para usted. No es sorprendente que se sienta ansioso .

Rogers (1957) sugiere que los terapeutas expresen los sentimientos negativos a los pacientes solo
si estos sentimientos son constantes y persistentes o si interfieren con la capacidad del terapeuta
para transmitir empata y aceptacin. Es comn en la psicoterapia, con ciertos tipos de pacientes,
que tiendan a evocar reacciones negativas hacia el terapeuta quien puede sentirse excluido o
distanciado de la experiencia emocional del paciente, o incluido de cierta manera que no
contribuya a la relacin teraputica. Para manejar estos problemas el terapeuta debe ser flexible,
La flexibilidad implica poseer ciertas habilidades interpersonales como la
calidez, buen carcter y encanto social (Strupp y Binder, 1993).

Apertura y Autorrevelacin
Una parte de la genuinidad implica la capacidad de ser abierto, de compartir con otros, de
Autorrevelacin, se la puede definir como cualquier informacin que el terapeuta transmite a
los pacientes sobre l mismo (Cozby, 1973). La autorrevelacin no se limita a la conducta verbal,
como seala Egan (1976), siempre damos informacin sobre nosotros mismos a travs de los
canales no verbales y a travs de nuestras acciones incluso cuando esa no es nuestra intencin.
La autorrevelacin del terapeuta puede generar una atmsfera teraputica abierta y facilitativa. En
ciertos momentos el terapeuta revelador puede ser percibido como ms clido y sensible que quien
no lo hace (Nilsson, Strassberg & Bannon, 1979). De esta manera se puede reducir la distancia por
el rol entre terapeuta y paciente (Egan, 1990).

El contenido puede categorizarse como demogrfica o personal (Simonson, 1976) y como positiva o
negativa (Hoffmsn-Graff, 1977). En la autorrevelacin demogrfica el terapeuta hace referencia a
sucesos no ntimos. La autorrevelacin personal del terapeuta revela sucesos personales mas
privados, tambin, se refiere a un sentimiento o sentimientos que cree que sern paralelos al
sentimiento implcito del paciente (McCarthy, 1982

La autorrevelacin positiva revela experiencias positivas, puntos fuertes y experiencias similares a
las del paciente. la autorrevelacin negativa proporciona informacin sobre las limitaciones
propias, sobre comportamientos y situaciones propias donde se fracas y experiencias diferentes a
las del paciente.

Existen diversas reglas bsicas que pueden ayudar al terapeuta a decidir qu, cuando y cuanto
revelar. Una de las reglas se refiere a la extensin, la cantidad acumulativa de informacin revelada
(Cozby, 1973, p.75). La mayora de las experiencias indican que una cantidad de
revelacinmoderada tiene efectos ms positivos que los niveles ms altos o bajos (Banikiotes,
Kubinski & Pursell, 1981).
La cantidad de tiempo (Duracin) que utiliza el terapeuta para dar informacin sobre el mismo es
otra regla a tener en cuenta. Los tiempos prolongados de autorrevelacin consumen tiempo que
podra ser utilizado por el paciente. Mientras ms revele una persona menos revelara,
necesariamente, la otra (Levin & Gergen, 1969). Desde este punto de vista se recomienda cierta
discrecin o concisin en la autorrevelacin del terapeuta. Como advierte Egan (1990), los
terapeutas deberan evitar la autorrevelacin cuando el paciente esta ya saturado.

En cuanto a la profundidad o intimidad (Cozby, 1973) de las autorrevelaciones del terapeuta, se
debera intentar que sus afirmaciones fueran similares en contenido y forma a los mensajes del
paciente. La autorrevelacin del terapeuta debera estar paralelamente vinculada a las
manifestaciones del paciente.

Cormiera y Cormier (1994) advierten que la autorrevelacin solo es conveniente cuando se puede
explicar cmo beneficia sta al paciente. Los terapeutas que no sean concientes de su propia
vulnerabilidad y sesgos pueden autorrevelarse porque se identifican demasiado con los conflictos
del paciente, confundiendo sus conflictos con los del paciente. Otros terapeutas pueden utilizar la
autorrevelacin como forma de reducir su propia ansiedad en la entrevista. En ambos casos se
considera que el mal uso de las autorrevelaciones por parte del terapeuta puede resultar iatrognico
para el tratamiento.

Conductas de refuerzo no verbales
Las conductas de no verbales que comunican genuinidad incluyen el contacto ocular, la sonrisa y
la disposicin frontal al sentarse con el paciente (Seat y Altekruse, 1979). Sin embargo, estas
conductas no verbales deberan utilizarse discretamente. Poseer sensibilidad tanto en lo que se
refiere al propio comportamiento no verbal, como respecto al del cliente, es una competencia clnica
importante.
Algunos comportamientos no verbales que merecen una atencin por parte del terapeuta son mirar
fijamente, las expresiones faciales y la postura corporal. Por lo general, hablar, mantener el contacto
visual, sonrer, inclinarse hacia delante y una postura corporal abierta comunica sentimientos de
inters y entrega hacia la otra persona (Burgoon, Buller, Hale y deTurck, 1984; Harper, Wiens y
Matarazzo, 1978; Kleinke, 1986; Kleinke y Taylor, 1991). Las investigaciones tambin indican que
los terapeutas son mas apreciados y mejor considerados respecto a poseer mayores dosis de
conocimiento, empata y confianza cuando exhiben elevados niveles de contacto visual, sonrisa,
postura corporal abierta e inclinacin postural hacia sus clientes (Barak, Patkin y Dell, 1982; Lee,
Uhlemann y Haase, 1985; Wiener, Budney, Wood y Russell, 1989).

Es obvio que el comportamiento no verbal del terapeuta tiene que estar en consonancia con
el clima de la terapia y el contexto de lo que esta ocurriendo entre terapeuta y cliente. Lo importante
es la congruencia de los comportamientos con la emocin presente en la sesin de terapia (Hill et
al., 1981; Lee y Hallberg, 1982).
El terapeuta debe esforzarse por reconocer tanto su comportamiento no verbal como el del paciente
durante la sesin de terapia.



Principios generales de la psicoterapia constructivista realista

Marco emptico:
El tratamiento debe desarrollarse en un marco emptico, esto es, un clima agradable y positivo
donde el paciente se sienta comprendido por una persona para la cual es importante y puede confiar.
Es el primer objetivo tcito a desarrollar y el que facilitara avanzar hacia los siguientes.
La empata es la habilidad para estar consciente de, reconocer, comprender y apreciar los
sentimientos de los dems. Es tener la capacidad de leer emocionalmente a las personas.
Facilita el desenvolvimiento y progreso de todo tipo de relacin entre dos o ms personas.
As como la autoconciencia emocional es un elemento importante en la potenciacin de las
habilidades intrapersonales, la empata viene a ser algo as como nuestra conciencia social, ya que a
travs de ella se pueden apreciar los sentimientos y necesidades de los dems, dando pie a la calidez
emocional, el compromiso, el afecto y la sensibilidad.
Un individuo emptico es una persona habilidosa en leer las situaciones mientras tienen lugar,
ajustndose a las mismas conformes estas lo requieran; al saber que una situacin no es esttica,
sacan provecho de la retroalimentacin, toda vez que saben que el ignorar las distintas seales que
reciben puede ser perjudicial en su relacin. Es tambin alguien que cuenta con capacidad para
escuchar, leer pistas no verbales (gestos, miradas, posturas, el tono de la voz), sabe cuando hablar y
cuando no, permitindole esto influenciar y regular de manera constructiva las emociones de los
dems, beneficiando as sus relaciones interpersonales.
La relacin teraputica es un vnculo simtrico, en tanto que se trata de dos personas unidas
empticamente por un fin comn. Por ser humanos, no puede haber una preeminencia de uno sobre
el otro. Sin embargo, este vnculo est compuesto por varias asimetras parciales propias de la
naturaleza humana y del tipo particular de relacin que establecen. As, el vnculo es asimtrico en
relacin a que el terapeuta es el que establece el modo comunicacional, as como quien conduce el
tratamiento segn las pautas necesarias y fija el contexto en el cual este se desarrolla.
Pero tambin es asimtrico en relacin con que el fin del tratamiento es el beneficio exclusivo del
paciente.
Los intereses del terapeuta son secundarios y jams pueden anteponerse a los del paciente.
H. Maturana (1984) compara la coordinacin entre las neuronas con la coordinacin entre cerebros,
esta coordinacin se expresa a travs de la mente por las emociones y conductas compartidas, la
empata implica un entendimiento profundo e involucra la biologa cerebral, la mente a travs de las
emociones, la razn y la conducta.
Esta coordinacin entre cerebros que se entienden y funcionan en una frecuencia similar se puede
denominar acople estructural y es la biologa la que lo permite.
Para entrar en un marco emptico es importante conocer a la persona. Para esto es necesario tener
en cuenta como construyen su mapa de la realidad. Bandler y grinder (1980) dividen el pensamiento
de las personas en las diferentes modalidades sensoriales en que este ocurre.
Cuando procesamos la informacin internamente, lo podemos hacer visualmente (vista),
auditivamente (odo) o kinestesicamente.
Los sistemas de representacin sensorial se revelan en el comportamiento, es decir en la fisiologa,
en las palabras que se utilizan y en los movimientos oculares.
Es indispensable para la programacin neurolingstica:
Observar: para obtener informacin, para conocer el mundo interno del otro. As se puede
comprenderlo, descubrir su mapa y calibrar para seleccionar algunos elementos para
acompasarlo (Mohl, 2000).
Calibrar: significa reconocer cuando la gente est en estados diferentes (Mohl, 2000).
Asimismo se sostiene que los medios para conseguir una buena empata son: reflejar o crear como
un espejo una fisiologa comn con la otra persona: patrones de respiracin, postura, tono de voz,
gestualidad.
Una vez ocurrido el espejo se produce una atraccin, un vnculo fuerte y eficaz.
Cuando uno refleja la fisiologa del otro no solo llega a experimentar el mismo estado, sino incluso
las mismas experiencias internas, los mismos pensamientos.
Tambin es importante ajustarse al sistema de representacin sensorial y reflejarlo.
Cuando nuestro interlocutor emplea trminos visuales, se trata de responder en trminos visuales,
etc. Es un modo de crear un estado de sintona y afinidad en el vnculo con uno mismo y con los
otros que produce seguridad, confianza, y la sensacin de estar acompaado, se trata de tener algo
en comn y crear una base comn compartida.
La empata deber utilizarse para darle al paciente la confianza necesaria para continuar solo su
vida, con la seguridad que puede volver a ver a su terapeuta si es necesario.
Pero se debe favorecer el proceso del alta y de despegue del paciente, nunca obstaculizarlo.

Evaluacin del contexto vital:
Se debe realizar una comprensin real del paciente y sus circunstancias.
Se debe evaluar varios aspectos, lo orgnico y medico general, hbitos de consumo de sustancias
actuales y pasados, contexto sociocultural y situacional actual que corresponda.

Definicin del problema y los objetivos de la terapia:
Los objetivos de la terapia deben ser analizados en conjunto con el paciente, y este debe conocer la
factibilidad potencial de alcanzarlos y en qu plazo, estos se pueden reformular en el curso del
tratamiento de acuerdo a las necesidades del paciente.

Propuesta del modo de trabajo:
Se debe conocer las creencias del paciente con respecto a la psicoterapia, y explicitar las pautas
principales del tratamiento propuesto, lo cual constituye, al igual que la devolucin diagnostica, los
primeros pasos psicoeducativos.

Aplicacin de las diferentes tcnicas:
Se utilizaran diferentes tcnicas siempre al servicio de los objetivos planteados, y debern contener
un aspecto psicoeducativo, antes, o a veces, despus de aplicarse. Las mismas debern adaptarse de
acuerdo a la situacin particular del paciente lo cual requerir de timing, sentido comn y
creatividad.

Propuestas entre sesin:
El tiempo entre las sesiones es de gran importancia ya que es donde se desarrolla la vida real del
paciente. Una buena direccin y consideracin sobre el tema permitir potenciar las posibilidades
que cada sesin brinda a la vez que le dan al paciente la responsabilidad acerca de su propia
evolucin y voluntad de cambio.

Aspectos inespecficos:
Son aquellos que intervienen en forma tacita en una psicoterapia.


Psicoeducacin

Es escencial en todo tratamiento psicologico, asi como lo es, especificamente en el campo
psiquitrico.
Debe impartirse desde la primera entrevista y probablemente por un largo tiempo, ya que deber ser
dosificada segn los tiempos disponibles, las etapas del tratamiento y el inters especfico del
paciente.
Debe adecuarse al nivel sociocultural de ste, a su personalidad, su patologa y su informacin
previa.
Los contenidos psicoeducacionales deben centrarse en:
1) El diagnstico y sus implicancias.
2) La necesidad de realizar un tratamiento integral.
3) El fundamento del tratamiento psicofarmacolgico.
4) El fundamento de la psicoterapia recomendada (individual, familiar, grupal).
5) La importancia per se de la psicoeducacin.
6) La importancia de desarrollar la creatividad en su propia vida y en el tratamiento mismo.
7) La definicin del objetivo final del tratamiento en relacin con la calidad de vida.

Primeros Contenidos Psicoeducativos:

Tienen que ver con el diagnostico. Se le debe explicar cada nivel de anlisis de forma sencilla y
clara. Al paciente le genera alivio entender que es lo que le pasa y sentirse comprendido por el
terapeuta. Por otro lado, le tranquilizara saber que este tiene los conocimientos necesarios para
saber lo que le pasa y cules son los pasos a seguir. A menudo el paciente concurre con objetivos
que no son realistas, adecuados para l o coherentes entre s. Dentro de un marco emptico y con
timing, se deber esclarecer para que distinga lo que l debe cambiar, que debe desarrollar y que
debe aceptar de s mismo.
Es frecuente tambin que el paciente concurra con una teora de lo que le pasa y de cmo debe
encarar las soluciones. Es probable que el primer tema a resolver sea como lograr una redefinicin
ms adecuada del problema.

Actitud psicoeducativa en el terapeuta:
Para el terapeuta la psicoeducacin no siempre es fcil ya que debe adaptarse permanentemente a la
situacin planteada para lo cual se requerir de mucha flexibilidad. Adems debe tener mucha
creatividad para llegar al paciente cuando a este le cueste entenderlo.
Se requiere de mucha paciencia ya que lo muy conocido y repetido para el terapeuta puede ser la
primera vez para su paciente.

Hacia una definicin de la psicoeducacin:
Es un proceso que permite brindar a los pacientes la posibilidad de desarrollar, y fortalecer sus
capacidades para afrontar las diversas situaciones de un modo ms adaptativo.
Al fortalecer dichas capacidades se influye directamente en el incremento de caractersticas de la
autonoma y responsabilidad por el autocuidado elevando de esta manera la autoestima y la propia
valoracin.
El profesional de la salud que imparte psicoeducacin tiene por objeto orientar y ayudar a
identificar con mayor entendimiento y claridad el problema o la patologa para enfocar
adecuadamente, en forma conjunta, su resolucin o tratamiento y favorecer, por ende una mejora en
la Calidad de Vida.


La meta de la psicoeducacin:
Es lograr un aprendizaje por parte del paciente tanto a nivel teorico como practico, esto implica
transmitir no solo contenidos psicologicos sino el procedimiento de cmo aplicar dichos contenidos.
Debe mostrar no solo las secuencias biologicas y psicologicas involucradas en el problema y
explicarse como pueden generarse alternativas, sino que debe ayudar a dar significados nuevos a las
experiencias generando nuevas estrategias psicologicas de afrontamiento, asertividad, etc.

Lo trivial

Caractersticas:
Es uno de los factores inespecficos menos tenidos en cuenta. Lo entendemos de la misma manera
que en la vida diaria, una conversacin o actividad sin gran importancia aparente.
En el caso de la psicoterapia le agregamos algunos elementos: Es un dilogo, o rara vez, una
actividad sin gran importancia aparente.
Es un dilogo fcil, descansado, a partir de temas generales que impliquen un inters comn del
terapeuta y el paciente. Aporta fluidez y naturalidad a la conversacin.
En general ocupa poco tiempo de la sesin pero en ciertos casos en que el paciente le resulta difcil
comunicarse su densidad relativa puede aumentar.
Hay pacientes que aprueban este tipo de dialogo y otros no, por creencias sobre la supuesta
profundidad que debe tener una terapia. Por eso se debe tener en cuenta las creencias individuales.
Suele ser til para comenzar la sesin, aun en el tiempo previo al inicio especifico de la misma.
Suele aflojar tensiones, o sirve como conector entre temas diferentes.
En el cierre de la sesin vuelve a ser importante como manera de darle ms naturalidad a la
transicin entre esta y el resto de la vida del paciente.
Se puede decir entonces que favorece la creacin de un vnculo emptico y la comunicacin en
general, por supuesto se debe aplicar teniendo en cuenta el timing, la oportunidad y el sentido
comn para su uso.
Para la terapia sirve para encontrar aspectos no muy tenidos en cuenta por el paciente pero que
pueden ser tiles para l, tales como sus creencias, la explicacin de sus comportamientos,
emociones o aptitudes.

Timing

Timing dentro de la sesin
El tiempo de cada sesin suele ser fijo y vara entre 30 y 60 minutos. Si bien no es adecuado ser
excesivamente rgido en este aspecto, se trata de que el tiempo prefijado, debe ser respetado.
Es por eso que debe manejarse el tiempo para que la sesin tenga un inicio, un desarrollo y un fin
acorde con ese marco.
Existen variables que haces que el tiempo parezca muy corto o muy largo, algunas son:
El paciente extrovertido
La empata
El paciente analtico
El paciente flexible
El paciente con muchos intereses
El paciente ansioso
Lo especifico del problema
La urgencia


Esos hacen que parezca corto el tiempo, en cambio los siguientes provocan lo contrario:
El paciente introvertido
Mala empata
El paciente sinttico
El paciente rgido
El paciente con escasos intereses
El paciente depresivo u aptico
Lo difuso del problema
La rutina

Estas variables estn influidas por el momento particular del paciente, lo que est viviendo, as
como la etapa de la terapia en que se encuentre, la colaboracin o no con tareas previamente
asignadas y la disposicin a realizar diversas tcnicas en sesin. Hay algunos que hablan mucho
pero cosas irrelevantes y otros que hablan poco pero son ms especficos.
Tambin hay ocasiones en donde hay muchos temas a tratar y en otros casos no.
Adems se deben mencionar variables especficas del da, como por ejemplo el nimo del paciente,
su cansancio.
Como tambin hay variables especificas del terapeuta, como son la afinidad de este con el paciente
o con los temas que plantea, su propio estado de nimo o cansancio.
Todas estas variables influyen tcitamente sobre la vivencia subjetiva del tiempo.
A esta vivencia hay que sincronizarla con el tiempo real disponible para que la sesin tenga un buen
timing.
Algunos modos de encarar estas situaciones pueden ser:
El terapeuta debe tener claro las variables que dependen de l, y si bien deben privilegiarse las
necesidades del paciente, estas pueden tratarse de diferentes maneras y en esa eleccin deben
considerarse sus propias variables.
Por ejemplo si el terapeuta se encuentra cansado buscara que el paciente se exprese de forma ms
activa y dejara las tcnicas ms esforzadas para otro momento, si es que resulta posible.
Si el terapeuta siente poco inters por su paciente o por los temas deber realizar esfuerzos ms
activos para profundizar la empata a partir de lo cual su tarea ser ms interesante.
Tambin debe chequear el estado de nimo del paciente, as se plantearan las tcnicas acordes a esta
situacin.
Las expectativas del paciente y las urgencias que tenga influirn en que la sesin sea ms o menos
densa temticamente. El uso de lo trivial servir como conector temtico y su densidad variara en
funcin de lo descripto.
Cuando los temas centrales tienden a dejarse para el final ser conveniente apurar su planteo, o al
revs si estos tienden a ser expresados muy rpidamente.
Con el paciente sinttico habr que amplificar cada proposicin para poder cuestionar sus premisas
tcitas pero dentro de un estilo bastante sinttico de parte del terapeuta para que la sesin no le
parezca al paciente pesada y se afecte la empata.
El paciente introvertido se beneficiara de el dialogo trivial, sobre todo si al mismo tiempo este sirve
de metfora para su vida o problemas especficos.
En cambio con el paciente extrovertido hay que evitar que se distraiga del tema central, as como al
muy analtico o detallista deber entrenrselo en que llegue al tema central en menor tiempo para lo
cual hay que apoyarse en la empata, para que no se sienta presionado ni limitado en su
expresividad.

Etapas en la sesin
Una forma de administrar el tiempo es dividir la sesin en varias etapas, por ejemplo:
Saludo inicial, preguntas retoricas y manejo de lo trivial como forma de entrar en tema,
evaluar el estado actual del paciente y reforzar la empata.
Repaso de la sesin anterior y seguimiento temtico cuando corresponda, en este caso en
forma de ttulos.
Preguntar si hay algo particular que ese da quiera tratar o que haya sucedido desde la
ltima sesin.
Desarrollar los temas planteados, los seguimientos que correspondan y los nuevos temas o
tcnicas en forma ordenada acorde con las prioridades que se establezcan.
Si es posible realizar una breve integracin y resumen de lo tratado en la sesin.
Dar las indicaciones o tareas que correspondan si es el caso.
Saludo, expresiones de apoyo, y creacin de expectativas.

Timing intersesin
La frecuencia de los encuentros, habitualmente semanal, puede ser vivida de diferentes maneras.
El tiempo puede ser muy largo para las necesidades del paciente, en este caso se debe evaluar la
frecuencia adecuada pero no se debe ceder ante toda peticin del paciente porque quizs el
problema tiene que ver con cierta dependencia del paciente o pasividad para afrontar su vida,
esperando ms de la terapia de lo que esta puede dar, es preferible dar tarea para el hogar,
conductuales para que el paciente se site en un lugar ms activo con respecto a su terapia y no
ponga tanta expectativa en la sesin misma.
Un paciente ansioso puede pedir ms frecuencia para acelerar su recuperacin, se le puede recalcar
que la ansiedad no se puede enfrentar de un modo ansioso, el paciente debe aprender a controlar los
tiempos en un modo ms realista, esto se puede ejercitar durante la sesin o en el lapso que media
entre ellas.
Hay cuadros que requieren un tratamiento ms intensivo como la depresin en fase aguda, donde el
tiempo parece transcurrir muy lento para el paciente, por eso en este caso se puede incrementar la
frecuencia teniendo en cuenta que este paciente necesita contencin, adems por su vivencia
subjetiva del tiempo.
Cuando la consulta se da en un marco muy conflictivo vincular, se debe realizar consultas con
frecuencias, ya que la situacin puede evolucionar ms rpido que la terapia.
Para algunos pacientes el tiempo entre sesion resulta muy corto y refieren que no tienen nada que
comentar, habra que revisar la voluntad de cambio del paciente y revisar si estan bien planteados
los objetivos de la terapia.
Habr que reforzar la psicoeducacin para comentarle que no deben esperar a que se produzcan
cambios excepcionales o drsticos en su vida para encontrar material.

Timing para manejar las distintas etapas del tratamiento

Etapa diagnstica: Una buena comprensin del paciente en sus diferentes dimensiones es
indispensable para realizar un tratamiento adecuado. Esto incluye la psicopatologia, si existe, los
diversos contextos clnicos y vitales, la forma de ser y las creencias principales del paciente.
En forma inmediata al diagnostico deben fijarse los objetivos en diferentes plazos.
Fase inicial: Ac se ponen en marcha los mecanismos de la terapia y se buscan los primeros
objetivos en forma rapida. Suele ser una etapa corta y de logros evidentes.
Fase de meseta: Cuando el tratamiento parece estabilizarse asi como los resultados suelen ser mas
esquivos, sobre todo cuando se trata de objetivos definidos a largo plazo y el problema evidencia
una base disfuncional en la personalidad del paciente.
Fase de resolucin: Cuando los objetivos se alcanzaron, o cuando ya no son posibles de alcanzar, al
menos por el momento.

De todas maneras estas etapas se superponen, ya que la terapia es flexible.
La etapa diagnostica debe incluir una devolucion integral al paciente con una actitud
psicoeducacional que permitira formular los objetivos de manera natural.
Se expresan las diferentes expectativas con las que llega el paciente.
Si bien se debe transmitir una expectativa positiva, esta debe ser realista y anticipar las posibles
dificultades que pueden presentarse para poder mantener la empata y la confianza con el paciente si
estas se presentan. Aca se define el problema aunque se reformulara a lo largo del tratamiento las
veces que sea necesario.
En la etapa inicial es cuando se logra la mayor cantidad de xito aparente, este debera ser reforzado
para poder implementar los mecanismos cognitivos implicados y generar crculos positivos de
autoconfianza afrontamientos- cambios de creencias y ajustes en la ejecucin conductual.
Hay que ser prudente y no caer en una posicin exitista que luego puede ser duramente contrastada
con la realidad. Un buen registro de los xitos y de las emociones experimentadas en ellos, es de
gran importancia para los momentos difciles o cuando las emociones no son las mismas.
Los refuerzos se deben dosificar segn las necesidades porque el principal refuerzo es el que viene
del propio paciente.
La etapa de meseta es la mas difcil. Aqu es donde aparecen las dificultades y el estancamiento,
producto de las creencias mas rgidas y difcles de modificar.
La confianza, la empata y una buena comprensin de la naturaleza de sus problemas, ayudarn al
paciente a superar esta etapa o bien reformular los objetivos.
Esta etapa es compleja tambin para el terapeuta que puede caer en el desnimo o la apata que
surgen ante la rutina y la reiteracin de las dificultades.
La creatividad ser importante para acceder a los problemas manteniendo un tono positivo.
Cuando esta etapa parece cronificarse y la actitud de cambio y la esperanza del paciente
disminuyen, es indispensable fijar nuevos objetivos o bien planteando el prximo final del
tratamiento desde una connotacin positiva.
Hay que resistir de continuar buscando nuevos objetivos si estos no son planteados en forma clara
por el paciente. Por supuesto, en la devolucin final se pueden mencionar los aspectos en los que el
paciente podria continuar cambiando,pero no implicara una reformulacion de objetivos ni suponer
que solo con terapia se pueden alcanzar los mismos. Esta actitud es bien recibida por el paciente
tanto por la confianza en ellos que eso implica como por la firmeza de la postura en las primeras
sesiones. Intentar retener al paciente es un error no solo terapeutico sino tico.
La terapia es un servicio y debe entenderse asi hasta el final.

Prospectiva

En ella se pueden sintetizar los aspectos inespecficos mencionados, a pesar de ser en si misma una
tcnica psicoteraputica especfica. Es una tcnica de creatividad que tiene su origen en otras
disciplinas como la urbanstica, y que consiste en imaginar un futuro ideal para luego poder realizar
los pasos necesarios para aproximarse a ese ideal.
Para realizarla se necesita definir con precisin tanto el punto de origen, el presente, del paciente
con sus problemas no resueltos como el punto de llegada.
Se trata de aplicar la lgica y de destacar lo importante sobre lo accesorio, ya que es imposible
incluir todos los aspectos sin caer en contradicciones.
Los contenidos de la prospectiva sern los definidos como centrales por parte del paciente pero
debern incluir aspectos importantes y placenteros no tan claros para el pero que se expresan en
temas aparentemente triviales. Esto har que el modelo sea real y no una racionalizacin encubierta.
Puede ser en ocasiones muy movilizante para el paciente y generar ansiedad ya que la diferente
manera de encarar sus problemas puede llevar a hacer estos mas evidentes o a cuestionar las
justificaciones habituales. El profundo cuestionamiento al modelo en el que el paciente
habitualmente se mueve puede generar incertidumbre si no logra plasmarse un modelo al ternativo
superior. Por todo esto, la prospectiva se debe realizar en un marco emptico, que contenga al
paciente en el proceso de cambio y deber tenerse en cuenta su contexto clnico y vital.
A su vez su realizacin y el ritmo que se emplee, que puede durar muchas sesiones, deber hacerse
con un gran sentido del timing.

Detalle de la tcnica
El camino habitual para resolver un problema consiste en el anlisis del mismo para luego decidir
como superar cada uno de los obstculos que el propio problema plantea.
En ocasiones el punto actual, de partida, no est bien definido por lo cual el primer paso de la
solucin es lograr una mayor precisin. Una vez definido este punto que llamaremos A, hay
ocaciones en que parece difcil encontrar una salida ya que cada camino potencial se encuentra
impedido de seguirse porque hay alguna condicin que empeorara o traera alguna consecuencia no
deseada. En estos casos puede ser un buen recurso cuestionar estas premisas y animarse a plantear
el problema de una manera diferente. Existe otra posibilidad: pensar mas all de las premisas en
cual sera el estado en el que ese problema no existiera. Lo mismo cuando no se sabe siquiera cual
es el objetivo a alcanzar para lograr el bienestar deseado. En ambos podemos imaginar un punto B
en el futuro donde el problema existe. Este punto B se encuentra en el futuro y no debe limitarse en
un primer tiempo por ninguna restriccin.
No importa si ese futuro imaginario es posible o no, por eso diremos que ese punto B es un futuro
utpico, no sujeto a limitaciones temporoespaciales.
Las nicas restricciones son las de la lgica y los principios naturales, por ejemplo el paciente no
puede ser mas joven.
La persona imaginar tcitamente cosas imposibles como ser soltero y sin responsabilidades y a la
vez casado y con hijos. Estas contradicciones debern reducirse e integrarse en un futuro utpico
pero natural. Lo siguiente es transformar esta utopa en un futuro muy deseable aunque ya posible,
an cuando es difcil de alcanzar. A partir de all se plantean etapas cada vez mas posibles en la
medida que se alejan del punto final y se acercan al punto inicial A, hasta llegar a un punto muy
cercano y alcanzable en forma sencilla.
El futuro utpico deber ser expresado en tiempo presente como si ya se hubiera alcanzado, o sea
no se deben decir frases como Me gustara. Luego se dialoga en tiempo presente de cmo hizo
esa persona para alcanzar ese punto. Lo mismo se hace en cada uno de los puntos-estaciones
intermedias. Finalizada la tarea se invierte el tiempo del ejercicio, acomodndolo al real, es decir
desde el punto A hasta el futuro ideal y quedan explicitadas posibles estrategias y conductas para
pasar de un punto a otro, comenzando por las acciones que actualmente deben tomarse para salir del
punto A.
Esta tcnica permite expresar los deseos de las personas y a menudo descubrirlos al desatarlo de las
restricciones tcitas que le impone su situacin actual o su forma de proceder. A su vez, le hace ver
que dichas aspiraciones a menudo se contraponen entre si y en ese sentido hay que optar y aprender
a renunciar a lo imposible. Luego le permitir identificar estrategias y caminos novedosos para
alcanzar sus objetivos y, a su vez, desarrollar un tipo de procesamiento mas flexible y creativo.
Es un ejercicio de creatividad, constructivista y realista que necesita para ser aplicado un buen
vnculo, juicio clnico y sentido comn para decidir la oportunidad de su empleo.



conclusiones
Segn Vanistendael y Lacomte ser resiliente no significa recuperarse en el sentido estricto de la
palabra sino crecer hacia algo nuevo.
Volver al estado inicial es imposible, hay que saltar adelante, abrir puertas, sin negar el pasado
doloroso, pero superndolo.