Elabor:

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUA DE MANEJO DE COLELITIASIS - COLECISTITIS
DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G009
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011


MANEJO COLELITIASIS-COLECISTITIS

INTRODUCCION

La patologa de la vescula biliar constituye una de las causas de ingreso ms importante en los
servicios de ciruga general del mundo. La prevalencia en autopsia es del 11-36% de colelitiasis.
Los factores de riesgo son obesidad, sexo femenino, edad frtil, perdida rpida de peso,
multiparidad, medicamentos como ceftriaxona, nutricin parenteral, estrgenos y algunos grupos
de poblacin como indios nativos americanos y escandinavos.


DEFINICION

Hay diferentes definiciones segn la presentacin

Colelitiasis: presencia de clculos en la vescula biliar

Clico biliar: dolor tipo clico que se inicia luego de comidas grasas o copiosas que cede con
analgsico y/o antiespasmdicos sin alteraciones inflamatorias en vescula biliar.

Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar generalmente producida por clculos, acompaado de
dolor persistente y respuesta inflamatoria sistmica. Puede ser aguda o crnica.

Coledocolitiasis: presencia de clculos en la va biliar (coldoco), puede ser primaria cuando los
clculos se forman en la va biliar o secundaria cuando los clculos son originarios de vescula
biliar y migran a la va biliar.

Colangitis: infeccin de la va biliar generalmente producida por clculos. Generalmente cuadro
clnico severo que genera alta morbimortalidad.


FISIOPATOLOGIA

Los clculos biliares se presentan por la prdida del equilibrio en la bilis entre el colesterol, sales
biliares y sales de calcio. Los clculos son clasificados como de colesterol, de pigmento, o mixtos.
La formacin de los clculos incluye tres fases: saturacin del colesterol en la bilis, nucleacion de
los cristales y crecimiento de los clculos.
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DIAGNOSTICO

Los sntomas depende del estado de la vescula biliar pero consiste en dolor localizado en
hemiabdomen derecho y epigastrio tipo clico que generalmente se inicia luego de comidas
copiosas o mientras el paciente duerme, se puede irradia a regin escapular derecha o rea
interescapular, generalmente asociado a nauseas, emesis, flatulencias, malestar general.

Al examen fsico se puede encontrar taquicardia, fiebre, dolor en hipocondrio derecho, signo de
Murphy positivo.

Se le debe preguntar al paciente si ha presentado ictericia, acolia o coluria ya que esto sugiere
coledocolitiasis o colangitis.


AYUDAS DIAGNOSTICAS

Laboratorios sricos
Hemograma generalmente se encuentra leucocitosis y neutrofilia en los casos de
colecistitis.
Bilirrubinas generalmente estn en lmites normales o ligeramente elevadas hasta 1.5mg/dl
Transaminasas ALT Y AST, suelen estar normales o ligeramente elevadas (<100U/I)
Fosfatasa alcalina debe ser normal sea <150U/I
Amilasa generalmente normal o ligeramente elevada. El diagnostico de pancreatitis es con
tres o ms veces el valor normal.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Disquinesia biliar
Absceso heptico
Dispepsia simple
Pancreatitis aguda
Cncer de vescula biliar
colangiocarcinoma

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES GENERALES

Ordenes mdicas:
Nada va oral
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Lquidos endovenosos
Analgesia y antiespasmdicos
Antibiticos que cubran anaerobios y gram negativos
Solicitar pre quirrgicos segn edad, amilasa, perfil heptico completo y hemograma.
Definir el riesgo segn hallazgos clnicos y de laboratorio.

RIESGO BAJO: No alteracin de perfil heptico, no signos clnicos de coledocolitiasis, va biliar
menor a 7mm en ecografa hepatobiliar.

RIESGO MEDIANO: Historia de colangitis o pancreatitis biliar, alteracin del perfil heptico
(fosfatasa alcalina elevacin menor a dos veces el lmite superior, o elevacin de transaminasas y
bilirrubinas), va biliar dilatada entre 8 y 10mm por ecografa.

RIESGO ALTO: colangitis aguda, pancreatitis biliar aguda, ictericia, alteracin del perfil heptico
(fosfatasa alcalina mayor a dos veces el lmite superior), va biliar dilatada mayor a 10mm por
ecografa.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

BAJO RIESGO: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA (demostrados los beneficios a nivel
mundial sobre la colecistectoma abierta)

RIESGO INTERMEDIO: Colangioresonancia Nuclear Magntica o Eco endoscopia, si hay
coledocolitiasis CPRE, si no colecistectoma laparoscopica.

RIESGO ALTO: CPRE mas Esfinterotomia Endoscpica y extraccin de clculos. Luego
colecistectoma laparoscopica







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Los proponentes de la operacin temprana sostienen que debe realizarse tan pronto sea
posible despus de establecido el diagnstico, para evitar las complicaciones que pueden
ocurrir con la colecistitis aguda. La frecuencia de complicaciones aumenta con el tiempo,
as como la mortalidad. Se estima tambin que la operacin temprana reduce la
permanencia hospitalaria total, el tiempo de ausencia al trabajo y el costo. Adems, la
diseccin es ms fcil.
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Las complicaciones mayores son infrecuentes e incluyen lesin del coldoco, sangrado,
biloma e infeccin. La tasa de mortalidad total es de 1.7%, pero la postoperatoria es de
0.6%, que en los ltimos aos ha disminuido a 0.2%. La edad es el factor de riesgo ms
importante (en mayores de 65 aos la mortalidad es de 4.9%).
A pesar de los avances recientes los cirujanos se concientizaron que la herida quirrgica
contribuye a la morbilidad y mortalidad. Por eso, para disminuir la morbilidad, en 1982 se
describi la Colecistectoma por Minilaparotoma, una modificacin de la ciruga abierta
que remueve la vescula a travs de una incisin substancialmente menor en el objeto de
disminuir el dolor postoperatorio. La morbilidad es del 6% y no han reportado mortalidad;
la estada hospitalaria se ha reducido a la mitad (3.5 das).


COMPLICACIONES
El Hidrops Mucocele vesicular (Hidrocolecisto) y el Empiema vesicular (Piocolecisto)
resultan de obstruccin prolongada del conducto cstico. El lmen vesicular obstruido se
distiende progresivamente por moco transudado claro producido por clulas epiteliales
de la mucosa y posteriormente se sobreinfecta con bacterias. Al exmen fsico se
encuentra una masa visible, fcilmente palpable, dolorosa, que se extiende del cuadrante
superior derecho hacia la fosa ilaca pero puede llegar a manifestar un estado txico. Se
requiere manejo quirrgico urgente con adecuado cubrimiento antibitico.
Otras complicaciones de la colecistitis aguda son Perforacin, Absceso pericolecstico y
Fstula biliar, todas consecuencias de la isquemia de la pared vesicular y gangrena. La
Perforacin vesicular libre, que constituye el 33% de las complicaciones, ocurre cuando
un rea gangrenosa se vuelve necrtica y la bilis se derrama dentro de la cavidad
peritoneal, lo que causa peritonitis generalizada con septicemia y muerte (20%).
Los Abscesos Pericolecsticos son el resultado de la perforacin de una vescula biliar que
est rodeada por epipln adyacente a rganos como colon, estmago duodeno,
incluso entre la vescula y el rea desnuda del hgado. Esta es la complicacin ms comn
(50%) pero con menor mortalidad (15%). Se forma una Fstula Biliar cuando la vescula
queda adherida a una porcin del tracto gastrointestinal y se perfora dentro de l; el
duodeno es el sitio ms comn, seguido por colon, mientras a estmago y yeyuno son
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raras, y constituyen el 15% de las complicaciones. Cuando el clculo es depositado dentro
del intestino delgado a travs de la fstula y es suficientemente grande para obstruir el
leon terminal estrecho resulta en Ileo Calculoso Biliar, que crea un peligro ms para el
paciente.
Casos menos frecuentes de colecistitis aguda son la Acalculosa y la Enfisematosa. La
Colecistitis Acalculosa existe en 5% de pacientes con colecistitis aguda, y su frecuencia va
en aumento. Es ms frecuente en hombres (1.5:1) y se encuentra asociado a otras
enfermedades, especialmente traumatismos, quemaduras, operaciones, transfusiones
mltiples, parto, septicemia bacteriana, y enfermedades debilitantes como diabetes,
cardiovasculares, sarcoidosis, tuberculosis, sfilis, actinomicosis, leptospirosis, lupus
eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa, infecciones estreptoccicas, salmonella y
clera. En 50% no se encuentra explicacin a la inflamacin vesicular. La etiologa es
incierta y existen teoras que las agrupan en tres categoras: estasis, infeccin e isquemia.
Clnicamente es similar a la colecistitis aguda litisica, aunque los sntomas pueden estar
enmascarados por la entidad de base, y el tratamiento es el mismo.
La Colecistitis Enfisematosa constituye apenas alrededor del 1% de todos los casos de
colecistitis y se caracteriza por la presencia de gas en la pared y la luz de la vescula biliar,
producido por bacterias entre las que suelen encontrarse Clostridium welchii perfringens,
Escherichia coli y Klebsiella, lo que se diagnostica en la Rx simple de abdomen. Es ms
comn en hombres (75%), diabticos (40%) y personas mayores (edad promedio 60
aos). El principio es repentino y rpidamente produce intoxicacin. La colecistectoma de
urgencia es el tratamiento apropiado, puesto que la alta incidencia de gangrena hace
aumentar la posibilidad de perforacin y septicemia.

El bloqueo de las secreciones pancreticas por un clculo en el coldoco distal puede
llevar a Pancreatitis Aguda. Finalmente la presencia prolongada de clculos en la vescula
parece predisponer al paciente a Carcinoma de la Vescula; aunque dos estudios grandes
haban mostrado que no exista relacin entre colecistectoma y cncer de colon,
recientemente Jorgensen y Rafaelsen encontraron cncer colorrectal asociado a colelitiasis
pero no con colecistectoma, sugiriendo que puede haber factores subyacentes que
predisponen a un paciente a desarrollar ambos.
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