Guia de Influenza

NUEVA INFLUENZA
A H1N1
Gua para su manejo
Per - 2009
NA (Neuraminidase)
HA (Hemagglutinin)
M2 Ion channel
Lipid bilayer
M1 matrix protein
1 ciclo
2 ciclo
3 ciclo
4 ciclo
4copias
8copias
16copias
NUEVA INFLUENZA A H1N1
GUA PARA SU MANEJO
Per - 2009
NUEVA INFLUENZA A H1N1: GUA PARA SU MANEJO
Lima: SPEIT, OPS 2009.
48 p. : 11.5x 16.5 cm.

1. INFLUENZA A H1N1 2. GUA DE MANEJO
I. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
II. Organizacin Panamericana de la Salud
ISBN
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N:
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, 2009
Av. Javier Prado Este 1166 Ofc. 302, San Isidro, Lima, Per
Telfono: (511) 224-1236
Correo electrnico: [email protected]
Pgina Web: www.speit.org
Organizacin Panamericana de la Salud, 2009
Los Pinos 251, Urbanizacin Camacho, La Molina, Lima, Per.
Se autoriza su reproduccin total o parcial, siempre y cuando se cite la
fuente
Contenido
Prologo ..................................................................................................... 5
1. Introduccin ........................................................................................ 7
2. Defnicin ............................................................................................ 7
3. Epidemiologa ..................................................................................... 8
4. Transmisin ......................................................................................... 9
5. Clnica ................................................................................................ 10
6. Diagnstco ....................................................................................... 12
7. Evaluacin clnica .............................................................................. 16
8. Tratamiento ....................................................................................... 19
9. Consideraciones Especiales ............................................................... 28
10. Evolucin ........................................................................................... 31
11. Prevencin ........................................................................................ 32
12. Referencias ........................................................................................ 35
Anexos
Anexo 1: Dosis recomendadas de Oseltamivir para el tratamiento
en Adultos con Insufciencia Renal........................................................... 39
Anexo 2: Elaboracin de Emergencia de Suspensin Oral a partr
de Oseltamivir Cpsulas (Concentracin Final 15mg/ml) ....................... 39
Anexo 3: Educacin a pacientes con enfermedad respiratoria ............... 42
Anexo 4: Medidas de proteccin del personal de salud ....................... 43
Anexo 5: Abreviaturas ............................................................................ 43
Anexo 6: Informacin General de la Gua .............................................. 44
Prologo
El ao 1918 se libraba la primera guerra mundial, la pandemia de infuenza
cambi el curso de la historia para los invasores y los invadidos, esta
epidemia fue responsable de entre 20-40 millones de muertos en el mundo
en menos de un ao, produciendo 2 a 4 veces mas muertos que el total de
fallecidos en cuatro aos de guerra. Se calcula que se infect la quinta parte
de la poblacin mundial y que fallecieron 2-3% de los infectados, luego se
supo que esta pandemia fue debida al virus de la infuenza A H1N1, incluso
se logr en este siglo reproducir la infeccin por este virus en cerdos de
manera experimental.
Posteriores pandemias se dieron en 1957, 1968 y en 1997 el ingreso de la
infuenza por el virus de la infuenza H5N1. En el Per est documentado
que en 1957 la infuenza ingres por Tacna y Puno habindose detectado
135,292 casos con 1,081 defunciones4. En estas pandemias la poblacin
afectada fue la poblacin econmicamente actva.
Cuando los pases se preparaban para una pandemia por el virus de la
infuenza aviar, en marzo del 2009 Mxico presentaron casos de infecciones
respiratorias agudas de manera inusual. El 18 de abril EEUU report 2 casos
de gripe porcina, lo que result ser fnalmente la nueva infuenza A H1N1 que
era una cepa conteniendo material gentco de la infuenza porcina, aviar y
humana. El 25 de abril la OMS declara la emergencia en salud pblica con
repercusin internacional, para luego el 29 de mayo la OMS reporta que se
pasa de fase 4 a fase 5 de la pandemia de infuenza 5.
As como las epidemias del dengue en 1990 y el del clera en 1991 en el pas,
pasamos por un proceso de internalizacin del problema a respuestas segn
el grado de conocimiento y evolucin de la epidemia, mas an en este caso
de la infuenza que siempre genera incertdumbre sobre todo teniendo en
cuenta los antecedentes histricos.
Siendo inexorable el ingreso de esta pandemia al Per, se implement el
control migratorio, pero pese a ello el ingreso de un nmero importante
de casos se dio con la llegada de un grupo de jvenes procedentes
de Repblica Dominica, que ingresaron en periodo de incubacin e
ingresaron la infuenza haciendo un by pass al control aeropuertario, por
ser asintomtcos, y a partr de ellos empezaron contactos de primera,
segunda y tercera generacin.
Desde el inicio de los casos en el pas, se han ido implementando
medidas de prevencin, control y tratamiento que han ido ajustndose
a la evolucin de la epidemia y su dispersin en las diferentes regiones
del pas, bajo la rectora del MINSA, y en ese contexto la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPEIT) en diferentes momentos
ha desarrollado y partcipado en discusiones y reuniones tcnicas.
Producto de este proceso de aprendizaje en medio de una epidemia y
de las evidencias hasta el momento generadas tanto en los pases de
la regin como en el nuestro, la SPEIT saca a luz esta gua prctca en
cuya elaboracin han partcipado colegas de la especialidad y tambin
de otras especialidades afnes que han tcnico actva partcipacin en
el tratamiento , prevencin y control de la infuenza A H1N1, la cual
podemos a disposicin de la comunidad mdica y profesionales de las
salud del pas.
Quedamos muya agradecidos a los socios de la SPEIT y a todas las
entdades como el MINSA, EsSalud e insttuciones, cuyos profesionales
han contribuido de manera directa o indirecta a la elaboracin de esta
gua, y como en anteriores oportunidades un especial agradecimiento a
la OPS/OMS que acompaando el proceso hace posible esta publicacin
y al Colegio Mdico del Per por apoyar en su difusin.
7
Manual de Manejo de Nueva Infuenza A H1N1

1. Introduccin
El objetvo de la presente gua de prctca clnica es brindar recomendaciones
para el manejo de los casos de Nueva Infuenza A H1N1 en los establecimientos
de salud del Per. Est dirigida a mdicos que laboran en los establecimientos
de salud de primer a tercer nivel de atencin del sector salud que atenden
pacientes con cuadros respiratorios y a la comunidad mdica en general.
Ha sido desarrollada por un grupo de mdicos especialistas en enfermedades
Infecciosas y tropicales y revisada por pediatras, internistas y especialistas
en cuidados intensivos. Sus recomendaciones estn basadas en la literatura
mdica nacional e internacional referente a Nueva Infuenza A H1N1. Como
estrategia de bsqueda bibliogrfca, se utliz la base de datos MEDLINE,
con los trminos MESH Infuenza A Virus, H1N1 Subtype y las pginas web
de las Insttuciones de Salud nacionales (MINSA, INS, DGE) e Internacionales
(OMS, CDC).
2. Defnicin
La codifcacin de los cuadros de Infuenza en el CIE10 es J-10. Los Virus
Infuenza son virus ARN y pertenecen a la familia de los Orthomyxovirus.
Existen 3 tpos de Virus Infuenza : A, B y C. Los virus Infuenza A se clasifcan
en subtpos de acuerdo a dos enzimas importantes: la hemaglutnina (H
del 1 al 16) y la Neuraminidasa (N del 1 al 9). En el hombre solo se han
reconocido cuatro tpos de hemaglutnina (H1, H2, H3 y H5) y dos tpos de
neuraminidasa (N1 y N2). El Nuevo Virus Infuenza A H1N1 se denomina as
por sus caracterstcas en cuanto a estas enzimas. Su dimetro promedio
es de 120 nm. Consiste de 8 segmentos de genoma cubiertos por la
nucleocpside, juntos consttuyen la ribonucleoprotena y cada segmento
codifca para una protena funcionalmente importante[1, 2].
Se desconoce con precisin el origen del virus de la nueva Infuenza A H1N1,
la secuenciacin del genoma del agente etolgico hecha en el CDC establece
8
Figura 1. Virus Infuenza A
que es un virus Infuenza A recombinante con secuencias genmicas
provenientes de virus porcino, humano y aviar (H1N1 virus S-OIV)[3-8].
M
1
matriz proteica
NA (Neuraminidasa)
HA (Hemaglutinina)
3. Epidemiologa
En el siglo XX, se reportaron 3 grandes pandemias por Infuenza, la
primera llamada gripe espaola en 1918 - 1919 que caus la muerte
de aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo y
posteriormente en 1957-1958 y en 1968-1969.[9]
En marzo y principios de abril del 2009, se presentaron en Mxico brotes de
enfermedades respiratorias y un aumento en los reportes de pacientes con
sndrome gripal en varios sectores del pas. El 23 de abril, se comunicaron a la
OPS/OMS varios casos de enfermedades respiratorias graves por infecciones
del virus de la infuenza tpo A (H1N1) de origen porcino, confrmadas por
pruebas de laboratorio. El anlisis de la secuencia revel que los pacientes
estaban infectados con la misma cepa del S-OIV detectada en dos nios
que residen en California.[3] Para el 25 del mismo mes, la OMS declara la
emergencia sanitaria internacional defniendo el inicio de la actual pandemia
de Infuenza A H1N1. Esta actualmente se encuentra en fase 6, habindose
evidenciado la diseminacin sostenida del virus en varios contnentes[10].
9
Al 04 de setembre, la OMS ha registrado 254206 casos de la nueva Infuenza
AH1N1, de los cuales al menos 2837 han sido fatales[11]. En nuestro pas
la cifra existe transmisin sostenida en la comunidad en la mayora de
departamentos y los casos siguen en incremento habindose registrado
ofcialmente 7312 casos confrmados y 109 fallecidos al 06 de setembre.
La mayor parte de los casos confrmados han sido leves y de manejo
ambulatorio. Los grupos de edad con mayor nmero de casos son entre 5 y
14 aos, en segundo lugar entre los 15 y los 24 aos. [12]
En el Per, entre los fallecidos, no hay diferencia respecto al sexo, el
promedio de edad es de 39 aos. Respecto a la comorbilidad se encontr
hipertensin en 16 (20.0%), obesidad en 15(18.8%), enfermedades crnicas
pulmonares en 9(11.3%), cardiopatas en 8 (10.0%), en 13 (16.3%) no se
evidencio comorbilidad.[13]
PUNTOS CLAVE
*El virus de la nueva Infuenza A H1N1 es producto de la
recombinacin gentca de virus provenientes de humanos,
cerdos y aves.
*En la mayora de departamentos de nuestro pas hay
transmisin sostenida en la comunidad.
*La mayora de los casos corresponden a cuadros leves o
moderados.
4. Transmisin
Aunque la mayor parte de la informacin existente fue obtenida sobre
estudios de infuenza estacional y la experiencia del SARS, diversos estudios
han demostrado que las secreciones respiratorias son el principal medio
de transmisin, sin embargo otros fuidos corporales (materia fecal) deben
considerarse potencialmente infecciosos[14-16]. Durante la infeccin, el
virus se elimina en secreciones nasales y orofarngeas dispersas a travs de
estornudos y tos. Los picos de excrecin viral se dan durante las primeras
24-72 h desde el inicio de los sntomas de la enfermedad y pueden durar
10
hasta el sptmo da, [17], en caso de nios hasta el dcimo da[18] o hasta
la completa resolucin de los sntomas[19].
La transmisin se realiza de persona a persona mediante 2 mecanismos. El
primero por las gottas respiratorias transportadas en el aire, el cual requiere
un contacto cercano entre la persona infectada y los casos secundarios,
porque estas gottas no permanecen suspendidas en el aire y suelen viajar
slo por cortas distancias (<2 metros). El segundo mecanismo es por
contacto directo una persona infectada[20], o superfcies contaminadas con
sus secreciones respiratorias (el virus puede permanecer viable hasta por
48 horas en superfcies lisas) [21], por lo que el empleo de barreras contra
la transmisin, el aislamiento y las medidas higinicas son efcaces para
contener sta y otras epidemias de virus respiratorios[22]. Existe adems la
posibilidad de transmisin a travs de aerosoles[23, 24]
Luego de ingresar a las vas respiratorias, el virus se liga a los receptores
de las clulas del epitelio respiratorio o alvolos [25] [26]. En defnitva, la
infeccin termina destruyendo las clulas que infecta y pasa a infectar otras
clulas [15].
5. Clnica
El perodo de incubacin de la infuenza A H1N1 en la mayora de los casos es
de 2 a 7 das. Los sntomas de la Nueva Infuenza A H1N1 son similares a los
de la infuenza estacional o gripe comn aunque existen casos asintomtcos
u oligosintomatcos. El comienzo es agudo y predominan los sntomas
sistmicos como febre, escalofros, mialgias, malestar general, anorexia y
cefalea.[7] Los sntomas respiratorios incluyen estornudos, tos seca al inicio,
que luego de algunos das se vuelve mucosa o muco purulenta, rinorrea
y odinofagia.[27]. Algunas personas han reportado diarrea y vmitos. Los
casos graves progresan a neumona e insufciencia respiratoria, incluso
muerte. Como ocurre con la infuenza estacional, la Nueva Infuenza A H1N1
puede agravar las afecciones crnicas subyacentes[3, 27].
11
Los sntomas de gravedad detectados hasta el momento incluyen la
difcultad para respirar, dolor torxico y vmitos abundantes y persistentes.
La deteccin oportuna de estos sntomas y signos como la baja saturacin
de oxgeno, la hipotensin arterial y la radiografa de trax anormal indican
inmediato manejo intensivo de los casos.
Las complicaciones del cuadro pueden ser respiratorias (las ms frecuentes):
laringits, laringotraqueobronquits, bronquits, bronquiolits y neumona
Fuente: DGE-RENACE-INS-MINSA. 07/09/09
Tabla N 1. Frecuencia de sntomas en casos confrmados
de infuenza A H1N1 en el Per.
Sntomas %
Fiebre 93.4
Tos 92.3
Dolor faringeo 80.4
Rinorrea 79.2
Malestar general 73.7
Cefalea 65.5
Congestn faringea 56.8
Mialgias 55.9
Expectoracin 49.1
Astenia 46.7
Congestn conjuntvas 31.2
Dolor abdominal 28.7
Vmitos 24.7
Sibilancias 19.4
Diarrea 17.2
Fotofobia 14.9
Otalgia 12.5
12
PUNTOS CLAVE
*El perodo de incubacin es generalmente de 2 a 7 das
*La contagiosidad existe desde 24-72 horas antes del
inicio de los sntomas hasta 7 das (en pocos casos hasta
10) luego del mismo.
*La transmisin ocurre por contacto con gottas
respiratorias en el aire, contacto directo con una persona
infectada o superfcies contaminadas con secreciones
respiratorias.
*El cuadro clnico generalmente tene un inicio agudo,
con sntomas sistmicos (febre, cefalea, malestar) y
luego se aaden los sntomas respiratorios (rinorrea, tos
, odinofagia).
*Las complicaciones ms frecuentes son bronquits,
bronquiloits y neumona bacteriana.
*Los cuadros graves pueden progresar a insufciencia
respiratoria, shock y muerte.
6. Diagnstco
Diagnstco Clnico
Se ha establecido como defnicin de caso de Infuenza a todo aquel que
presente de manera sbita febre mayor de 38 C, acompaada de al
menos uno de los siguientes signos o sntomas: Tos, Dolor de garganta
Rinorrea[29]
bacteriana. Las complicaciones neurolgicas aunque menos frecuentes
incluyen encefalits y convulsiones.[28]
Para el diagnstco diferencial pueden considerarse diversas entdades
clnicas como Infuenza estacional, Neumona bacteriana, Neumona viral
(por otros agentes), Bronquits aguda, Bronquiolits, Resfriado comn y
Crisis asmtca entre las ms frecuentes.
13
En la actualidad en todos los departamentos de nuestro pas cualquier
paciente que presente sntomas respiratorios puede corresponder a un
episodio de Nueva Infuenza A H1N1 sin necesidad de tener el antecedente
expreso de haber estado en contacto con personas procedentes de zonas
con transmisin.
Diagnstco Laboratorial
Para el diagnstco de la Nueva Infuenza A (H1N1) y de los virus respiratorios
en general, son necesarios algunos pasos esenciales, como a) La correcta
obtencin de la muestra, adjuntando un adecuado registro de informacin
en la fcha clnico epidemiolgica[30] b) Correcto almacenaje, transporte y
envo de la muestra de acuerdo a las normas de IATA[31] y c) La aplicacin
de la tcnica de laboratorio adecuada y su interpretacin, as como los
cuidados de bioseguridad [32]
La muestra adecuada para el diagnostco es la obtenida a travs del
hisopado nasal y farngeo, tambin puede hacerse aspirado nasofarngeo o
lavado bronqueolo alveolar o aspirado traqueal[30]. Utlizando un hisopo
de dacrn o polister estril, se obtene una muestra de los cornetes
nasales y utlizando otro hisopo se obtene otra de la faringe, ambos hisopos
se introducen en un criovial nico adecuadamente rotulado conteniendo
un medio de transporte viral. Para evitar lesiones en la mucosa, se debe
embeber el hisopo en el medio de transporte viral, y escurrir el exceso, antes
de tomar la muestra. Lo ms importante es obtener clulas, que es donde
se encuentra el virus, no secreciones. El transporte de la muestra se hace
manteniendo una cadena de fro (2 a 8 C).
14
Es importante el uso de los equipos de proteccin personal para agentes
transmitdos por aerosoles durante la obtencin de la muestra (mandiln,
guantes descartables, respirador NIOSH N95, lentes protectores y gorros
descartables)[32].
Entre los mtodos utlizados para el diagnostco de la infuenza en general
existen las pruebas rpidas, la inmunoforescencia directa e indirecta, el
aislamiento viral y las tcnicas moleculares (rt-PCR en tempo real) [33]. Las
nicas pruebas validadas para el diagnstco de Nueva Infuenza A H1N1 son
la prueba del rt-PCR desarrollada por el CDC[33] y el cultvo viral.
El uso de las pruebas inmunolgicas disponibles en formato de tra reactva
o de IFI (Inmunofuorescencia Indirecta) no est aprobado por el MINSA
para diagnstco de nueva Infuenza A H1N1 debido a su baja sensibilidad
(30%)[34].
El rt-PCR en tempo real permite identfcar el ARN viral en muestras directas
y cultvos, tenen una alta sensibilidad y especifcidad, y arroja un resultado
Figura 2. Obtencin de la muestra a travs del hisopado nasal y farngeo
Introducir el hisopo hasta el
cornete hisopando con un
movimiento rotatorio para
poder obtener clulas.
Hisopado nasal
Ayudarnos con un baja lengua para
hisopar o, de lo contrario, colocar
el hisopo en la pared superior de
la cavidad bucal hasta llegar a las
amgdalas y a la parte superior de
la faringe.
Hisopado farngeo
(de: www.ins.gob.pe)
Fuente: INS
15
PUNTOS CLAVE
*Segn la OPS se defne como caso de Infuenza a todo
aqul que presente de manera sbita febre mayor de 38
C, acompaada de al menos uno de los siguientes signos
o sntomas: Tos, Dolor de garganta Rinorrea.
* Sin embargo, en nuestro pas cualquier paciente que
presente sntomas respiratorios puede corresponder a un
episodio de Nueva Infuenza A H1N1, no hay necesidad
de antecedente expreso de contacto con personas
procedentes de zonas con transmisin.
*La confrmacin de laboratorio se realiza mediante
la tcnica de rt-PCR en tempo real para virus de Nueva
Infuenza A H1N1, las otras pruebas no ofrecen adecuada
exacttud diagnstca y no se recomienda su uso.
*Esta prueba se realiza en el Insttuto Nacional de Salud
de manera gratuita pero su uso en la actualidad se
restringe a pacientes hospitalizados o en de reas nuevas
con sospecha clnica de Infuenza. Tambin otros centros
autorizados pueden realizarlo.
dentro de las 24 hrs. Esta prueba est disponible en el INS, que la viene
realizando de manera gratuita desde el ingreso de la nueva infuenza A H1N1
en nuestro pas. Sin embargo, por su requerimiento de recursos humanos
altamente capacitados, equipos de alta tecnologa e infraestructura
adecuados, slo se solicitar a los pacientes hospitalizados en las reas de
aislamiento de Infuenza y a quienes presenten una Infeccin Respiratoria
Aguda Grave.[35]
16
7. Evaluacin clnica
De acuerdo a la evidencia disponible y basados en los datos locales, en
la etapa actual no se requiere contar con ninguna prueba de diagnstco
laboratorial para decidir el inicio del tratamiento.[29]
La primera pregunta a responder es Cumple defnicin de caso?
En aquellos pacientes que renan los criterios de defnicin de caso se debe
valorar la presencia de signos de alarma adems de evaluar si el paciente
pertenece a los grupos de riesgo.
Pertenece a un Grupo Poblacional de Riesgo?
Nios menores de 2 aos.
Adultos mayores de 60 aos.
Mujeres embarazadas (en cualquier trimestre) y purperas.
Personas con enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma
y tuberculosis), cardiovasculares, renales, heptcas, hematolgicas
(incluyendo anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o
metablicas (incluyendo la diabetes mellitus).
Obesidad
Sndrome de Down
Personas con Inmunosupresin, incluyendo las causadas por
medicamentos, cncer o por VIH.
Personas menores de 19 aos de edad quienes reciben terapia prolongada
con cido acetl saliclico.
Residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crnicos.
A estos pacientes se les prescribir el tratamiento antiviral de inmediato al
ser captados en los establecimientos de salud.
Cuales son los signos de alarma?
En Nios:
Hiperpirexia (T > 40C)
Disnea
Cianosis
Taquipnea:
17
o Entre 2 y 11 meses : ms de 50 respiraciones por minuto.
o Entre 1 y 5 aos : ms de 40 respiraciones por minuto.
Rechazo a la va oral
Deshidratacin Moderada - Severa
Irritabilidad y/o convulsiones
Trastorno del estado de conciencia
En Adultos:
Disnea
Dolor torxico
Cianosis
Vmito o diarreas persistentes
Deshidratacin Moderada - Severa
Trastorno del estado de conciencia
Deterioro agudo de la funcin cardiaca
Descompensacin de una enfermedad crnica
Estos pacientes debern ser hospitalizados y el tratamiento antviral
asimismo debe ser iniciado inmediatamente.
En el caso que el paciente presente un cuadro clnico de neumona (defnida
como sntomas respiratorios ms sntomas sistmicos ms cambios
radiogrfcos recientes), se recomienda adicionar los criterios de la regla
CURB-65 para decidir su hospitalizacin.
C: Confusin
U: Urea elevada
R: Respiracin rpida (Frecuencia Respiratoria >30 x min)
B: Baja presin arterial (Presin arterial <90/60 mm Hg)
65: Edad mayor de 65 aos.
Si el paciente presenta cualquiera de estos, debe ser hospitalizado, puesto
que su probabilidad de muerte es mayor.
Adicionalmente, debe ser hospitalizado aquel paciente con cuadro clnico de
neumona que presente cualquiera de los siguientes criterios:
18
Oximetra de pulso <90%
Compromiso radiolgico multlobar
Comorbilidad (neoplasia, insufciencia cardiaca congestva, desnutricin
severa, postracin crnica o dependencia fsica, insufciencia renal
crnica, enfermedad heptca descompensada)
Intolerancia a la va oral
PUNTOS CLAVE
*La confrmacin de laboratorio no es necesaria para el
inicio del tratamiento y ste debe realizarse a la brevedad
al identfcar un paciente con indicacin del mismo
*El tratamiento antviral slo se recomienda en pacientes
pertenecientes a grupos de riesgo y a todos los que
presenten signos de alarma.
*Los pacientes con factores de riesgo pero sin signos de
alarma pueden ser manejados ambulatoriamente.
*Los pacientes con signos de alarma deben ser
hospitalizados inmediatamente.
*Adicionalmente, los pacientes que tengan cuadro clnico
de neumona (sntomas respiratorios ms sntomas
sistmicos ms cambios radiogrfcos recientes) y cumplan
con la regla CURB-65, pulso oximetra <90%, compromiso
radiolgico multlobar, comorbilidad, o intolerancia a la
va oral, deben ser hospitalizados.
19
Figura 3. Algoritmo para el manejo de casos sospechosos de
Nueva Infuenza A H1N1
CRITERIOS DE CASO:
- Temperatura >38
ms uno de los
siguientes:
- Tos
- Dolor de garganta
- Rinorrea
GRUPO DE RIESGO:
- Nios menores de 5
aos
- Adultos mayores de
60 aos
- Gestantes
- Estados de
Inmunosupresin*
PRESCRIPCIN DE
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
CON OSELTAMIVIR
Grupo de riesgo sin signo de alarma
SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA
Presenta signos de alarma
HOSPITALIZACIN
TOMA DE MUESTRA PARA NUEVA
INFLUENZA A H1N1
Cumple criterios
de caso?
Pertenece a grupo
de riesgo o tene
signos de alarma?
SIGNOS DE ALARMA:
Adultos
- Difcultad para respirar o dolor en el
pecho
- Cianosis
- Vmito o diarrea persistentes
- Signos de deshidratacin
- Trastorno del estado de conciencia
- Deterioro agudo de la funcin
cardiaca
- Agravamiento de una enfermedad
crnica
Nios
- Fiebre alta (mayor de 39C) y
difcultad para respirar
- Cianosis
- Aumento de la frecuencia
respiratoria
- Rechazo a la va oral
- Signos de deshidratacin
(Ejm: llanto sin lagrimas)
- Irritabilidad y/o convulsiones
- Trastorno del estado de conciencia
S
I
S
I
* Enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma y tuberculosis), cardiovasculares, renales, heptcas, hematolgicas,
(incluyendo anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o metablicas (incluyendo la diabetes mellitus, obesidad
mrbida), inmunosupresin causadas por medicamentos, cncer o por HIV, personas menores de 19 aos de edad quienes reciben
terapia prolongada con cido acetl saliclico, residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crnicos.
8. Tratamiento
Paciente Ambulatorio
En el caso de pacientes que no presenten signos de alarma ni pertenezcan a
grupos de riesgo se recomienda:
Aislamiento domiciliario:
Tratamiento sintomtco:
Reposo en cama, aumento en el consumo de lquidos, anttusgenos
si fuera necesario, y antpirtcos y analgsicos (paracetamol para
la febre y mialgias. No debe emplearse cido acetl-saliclico, ni
antgripales que lo contengan
20
Tratamiento antviral
El nuevo virus infuenza A H1N1 es sensible a los inhibidores de la
neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), siendo su principal mecanismo
de accin bloquear la salida de las clulas de los virus replicados. Aunque
Recomendaciones para el Aislamiento Domiciliario.
Mantener a la persona enferma, utlizando una mascarilla
quirrgica de forma permanente, lejos de otras personas tanto
como sea posible (2 metros de distancia al menos).
Recordar a la persona enferma que debe utlizar pauelos
descartables al toser o estornudar y lavarse las manos con agua y
jabn o alcohol (al menos de 60) frecuentemente.
Aconsejar a todos los contactos domiciliarios lavarse las manos con
agua y jabn o alcohol (glicerinado) frecuentemente y luego del
contacto con los casos.
Mantener a la persona enferma en un cuarto con puerta cerrada
permanentemente, pero ventanas abiertas y separado de las reas
comunes, con bao exclusivo, si fuera posible, el cual deber ser
desinfectado constantemente.
A menos que sea para cuidados mdicos, el enfermo no deber
abandonar la casa cuando tenga febre o durante el periodo de
infecciosidad (7 das despus del inicio de los sntomas en adultos
y 10 das en nios).
Si el enfermo necesita abandonar el domicilio deber cubrir su
nariz y boca con una mascarilla quirrgica.
Permanecer el menor nmero de personas en la misma casa, si es
posible, solo un adulto no gestante para la atencin del enfermo.
Mantener una buena ventlacin del domicilio, de ser posible tener
las ventanas abiertas en salas, cocinas, baos y otros.
Estar atento a la presencia de signos de alarma, y ante su presencia,
acudir de inmediato al establecimiento de salud ms cercano.
21
OSELTAMIVIR
GRUPO TRATAMIENTO
Adultos 75 mg cada 12 horas x 5 d
Nios mayores de 1 ao Menos de 15 Kg 30 mg cada 12 horas x 5 d
De 15 a 23 Kg 45 mg cada 12 horas x 5 d
De 23 a 40 Kg 60 mg cada 12 horas x 5 d
Ms de 40 Kg 75 mg cada 12 horas x 5 d
Nios menores de 1 ao < 3 meses 12 mg cada 12 horas x 5 d
3 a 5 meses 20 mg cada 12 horas x 5 d
6 a 11 meses 25 mg cada 12 horas x 5 d
Tabla 2. Dosifcacin de Oseltamivir
(*) 75mg-150mg segn el criterio medico y las evidencias que se establezcan.
en los ensayos clnicos de oseltamivir fueron realizados sobre casos de
infuenza estacional (reduccin de duracin de los sntomas en 1.3 das) ha
sido aprobada para su uso contra la Nueva Infuenza A H1N1 debido a su
susceptbilidad a esta droga[36]
El tratamiento antviral se debe prescribir de acuerdo a esquema estndar.
El Oseltamivir es la droga actualmente disponible en nuestro pas y es
distribuida gratuitamente en los establecimientos de Salud del MINSA,
adems su venta en farmacias privadas ha sido autorizada bajo prescripcin
mdica.
La presentacin farmacutca ampliamente distribuida es la de cpsula por
75 mg. En caso de insufciencia renal debe ajustarse la dosis (Anexo 1).
Mientras no se encuentre disponible en la presentacin peditrica o en el
caso de pacientes adultos con difcultad para tragar las cpsulas o cuando
son necesarias dosis menores, se proceder a la preparacin de la suspensin
oral a partr de las capsulas de 75mg mediante el proceso estandarizado por
el Ministerio de Salud [29](Anexo 2).
22
Paciente Hospitalizado
En caso de aquellos pacientes que presenten algn signo de alarma se debe
indicar su inmediata hospitalizacin en una unidad de aislamiento e inicio
de tratamiento antviral con el mismo esquema de paciente ambulatorio.
La distancia entre las camas debe ser mayor a 1.5 metros y de preferencia
con una barrera fsica (biombo o divisin). Se debe limitar el ingreso de
personas a lo estrictamente necesario y el personal de salud que atenda
estos pacientes debe utlizar el equipo de proteccin personal ya descrito
y durante su turno no debe alternar su labor en otras reas del hospital.
Slo se debe aislar a pacientes con cuadro clnico de Infuenza y tempo
de enfermedad inferior a 7 das. Aquellos pacientes con un tempo de
Para optmizar la efectvidad del tratamiento, ste debe administrarse de
las primeras 48 horas del inicio de sntomas, sin embargo, se considera que
puede ofrecer benefcios incluso si se administra despus en pacientes
con neumona o con enfermedad progresiva (a pesar que no se cuenta con
ensayos clnicos). La duracin del tratamiento es de cinco das, sin embargo
existe la posibilidad de ampliar el tempo de tratamiento -en casos severos-
hasta diez das, dado que existe evidencia de presencia de virus de la Nueva
Infuenza A (H1N1) hasta el octavo da en personas que con tratamiento
antviral previo durante cinco das.[37]
PUNTOS CLAVE
*La dosis de oseltamivir para un adulto de 50 kg ms
es de 75 mg cada 12 horas por 5 das. El tratamiento es
gratuito en los establecimientos del MINSA y EsSalud
*La presentacin disponible es Oseltamivir en cpsula de
75 mg.
*En el caso de los nios, la dosis es 2 mg/kg cada 12
horas por 5 das, previa preparacin del jarabe a partr
de cpsulas.
*El tratamiento idealmente debe prescribirse dentro de las
primeras 48 horas luego del inicio de sntomas
23
enfermedad mayor ya han superado su periodo de infecciosidad y que
todava ameriten hospitalizacin, no requieren aislamiento y pueden ser
hospitalizados en reas comunes del establecimiento.[38]
Al ingreso del paciente se recomienda solicitar los siguientes exmenes:
Radiografa de Trax
Hemograma
Anlisis de Gases Arteriales
Perfl Bioqumico Bsico (Glucosa, urea, creatnina, DHL, CPK,
electrolitos)
Otros exmenes dependientes de la clnica y co-morbilidad del paciente
Pruebas de confrmacin (Hisopado Nasal y Farngeo) para Nueva
Infuenza A H1N1
Si presenta cuadro clnico de neumona, asimismo solicitar
Hemocultvos (2), cultvo de secresin respiratoria (expectoracin,
aspirado de secrecin traqueobronquial, lavado broncoalveolar) para
grmenes comunes.
Anlisis y cultvo del lquido pleural, si presenta derrame.
Serologa para grmenes atpicos, de acuerdo a criterio del mdico
tratante
En el caso que el paciente presente co-morbilidades, asimismo se debe
solicitar la interconsulta de acuerdo a la especialidad.
Se hace hincapi en la bsqueda de sobre-infeccin con otros agentes
puesto que en anteriores pandemias de Infuenza han sido asociadas con
un mayor riesgo de infecciones secundarias por Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus [39] y Haemophilus infuenzae, y ocasionalmente
bacilos gram negatvos, Chlamydia pneumoniae, y Legionella pneumophila.
[40]. S. pneumoniae sigue siendo el agente causal mas comn de neumona
adquirida en la comunidad y co-infeccin bacteriana con el virus de la
Infuenza A[41].
Debido a la posibilidad de complicaciones severas y neumonas rpidamente
progresivas reportadas durante el desarrollo de esta pandemia, ante un caso
de Infuenza asociado a un cuadro clnico de neumona se recomienda iniciar
24
antbitcoterapia emprica y reajustarla de acuerdo a los resultados de los
anlisis microbiolgicos correspondientes. [42].
En este contexto epidemiolgico especial, y a falta de evidencias al respecto,
se recomienda manejar a estos pacientes como casos severos de NAC con
el tratamiento emprico que les corresponde. La terapia de eleccin incluir
el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime,
o Cefriaxona) asociadas a un macrlido (claritromicina, eritromicina
o azitromicina) si tene tracto digestvo funcionante. En pacientes con
intolerancia o imposibilidad de uso de va oral o falta de disponibilidad
de betalactmicos o macrlidos, se puede administrar monoterapia con
quinolonas con accin antneumoccica como Levofoxacino o Moxifoxacino.
[43]
Dosifcacin de los principales Frmacos utlizados en
Neumona Adquirida en la Comunidad[43]
Cefriaxona 1-2 gr EV Cada 12 a 24 horas
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Azitromicina 500 mg (1er dia) seguido de 250 mg/da por 4 das
Levofoxacina 500-750 mg VO o EV al da
Moxifoxacina 400 mg VO o EV al da
PUNTOS CLAVE
*A los pacientes hospitalizados con sospecha de Nueva
Infuenza A H1N1, se les debe solicitar radiografa de trax
al ingreso incluyendo exmenes auxiliares segn clnica y
comorbilidad
*A los que presenten cuadro clnico de neumona
debe asimismo realizarse los estudios microbiolgicos
correspondientes, puesto que existe el riesgo de
sobreinfeccin con un germen bacteriano o atpico.
25
Pacientes Crtcos
Hasta el momento, la causa ms comn de ingreso a UCI ha sido la
insufciencia respiratoria. La atencin se brindara en una rea de Aislamiento
Respiratorio (Debera contar con una antecmara y una ventlacin que
asegure no menos de 12 cambios de aire por hora con un fujo de aire hacia
el exterior) separada del rea para la atencin del resto de pacientes de la
UCI y slo debera atender casos de Infuenza en periodo de infecciosidad.
El paciente debe ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
si al momento de su ingreso o durante su evolucin el paciente presentara
necesidad de Ventlacin Mecnica, Shock sptco, o al menos tres de los
siguientes criterios:
Frecuencia Respiratoria > 30.
Persistencia de Pa/fO2 < 250
Confusin
Presin arterial < 90/60 mm/Hg
Compromiso radiolgico multlobar
Requerimiento de monitoreo cardiovascular (arritmias) y/o soporte vital
actvo (uso de drogas inotrpicas, vasopresores
Requerimiento de dilisis
Se defne como Insufciencia Respiratoria Aguda (IRA) la presencia de
cualquiera de los siguientes hallazgos: [44]
Taquipnea > 30/min, ms alguno de los siguientes:
*Los pacientes que cumplan criterios de neumona
deben recibir antbiotcoterapia de amplio espectro
como para neumona grave hasta obtener los resultados
microbiolgicos correspondientes y segn stos reorientar
la terapia.
*En general, se recomienda terapia emprica con
cefalosporinas de segunda o tercera generacin asociada
a un macrlido.
26
o Signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio: polipnea, aleteo
nasal, cianosis, uso de msculos accesorios, ventlacin asincrnica;
piel plida, fra o marmrea; diaforesis.
o Alteracin del estado de conciencia
o Hipotensin o hipertensin, taquicardia o bradicardia y/o arritmias
SpO2 < 90% con aire ambiental y/o PaO2/FiO2 < 300 y/o PaCO2 > 45
mmHg que mejoran con la administracin de Oxgeno Suplementario.
De presentarse el caso de IRA, debe indicarse:
Administracin de O2 con cnula binasal (CBN) 5 lt/minuto.
Si no mejora con CBN 5 lt/min, requiere mscara con reservorio 15 lt/
min. (FiO2:100%)
Si hay evidencia de Falla Respiratoria Inminente es decir Insufciencia
Respiratoria Aguda que no mejora y/o empeora a pesar de la administracin
de Oxgeno Suplementario (saturacin de O2 permanece por debajo de 90%
o la PaO2 es menor de 60 mmHg ).
Debe indicarse:
Intubacin endotraqueal inmediata
Ventlacin mecnica.
No debe utlizarse Ventlacin No Invasiva por el riesgo de generacin de
aerosoles y aumentar el riesgo de transmisin al personal de salud.
Seteo Inicial:
Modo: Ventlacin Controlada por Volumen (VCV)
VT: 6-8 ml/Kg peso ideal
FiO2: 1.0
FR: 10-35/min
Flujo: 40-60 lpm
Radio I/E: 1:1 1:3
Tabla 3. Ventlacin Mecnica en Casos de Insufciencia
Respiratoria Aguda por Infuenza A (H1N1)
27
PUNTOS CLAVE
*La causa ms frecuente de ingreso a UCI es la
descompensacin respiratoria.
* Debera manejarse a estos pacientes en un ambiente
especial, aislado del resto de la UCI.
*Hay parmetros clnicos que permiten la presuncin
diagnostca de Insufciencia respiratoria aguda en ausencia
de resultados de gasometra arterial.
*No se debe utlizar ventlacin no invasiva.
* La ventlacin mecnica sigue parmetros especfcos
para esta condicin.
Cuando el paciente se encuentra fuera de la fase de transmisibilidad (7 das
luego del inicio de los sntomas) puede ser transferido para contnuar el
monitoreo y soporte intensivo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
general o a otra rea del hospital si se encuentra extubado, estable y no
requiere soporte vital actvo.[45]
Fuente: Gua SOPEMI[45]
Seteo Posterior en Pacientes con Sndrome de Distress Respiratorio
Agudo (SDRA):
Modo: Ventlacin Controlada por Presin (PCV)
VT: 6 ml/Kg peso ideal
PEEP y FiO2 segn Protocolo del ARDS net
FR: 10-35/min.
Radio I/E de 1:1 a 1:3
Objetvos Fisiolgicos:
SaO2 > 85% con FiO2 0.65
Presin plateau < 30 cmH2O
Diferencia entre P plateau y PEEP < 20 (idealmente < 15)
Hipercapnia permisiva (PaCO2 > 60 mmHg con PH 7.10)
28
9. Consideraciones Especiales
Atencin de Gestantes y Lactantes
La Prevencin de la infeccin con la nueva Infuenza A (H1N1) en gestantes y
lactantes es de alta prioridad. Casos de enfermedad grave se han registrado
entre las gestantes y lactantes en esta pandemia, aunque la epidemiologa y
el espectro de la enfermedad aun estn bajo investgacin.[46]
Las gestantes que cumplan criterios de caso de infeccin por el virus de la
nueva infuenza A (H1N1) deben recibir tratamiento antviral a la brevedad.
Por otro lado, el tratamiento con medicamentos antvirales no se debe
considerar una contraindicacin para la lactancia materna.
Las recomendaciones especfcas incluyen:
Si NO se encuentra en trabajo de parto.
Evaluar presencia de signos de alarma.
Evaluar dinmica uterina y latdos cardacos fetales con doppler si
corresponde.
Iniciar el tratamiento antviral lo antes posible.
Si NO hay compromiso respiratorio u obsttrico indicar aislamiento
domiciliario. educando sobre importancia de acudir a establecimiento
de salud ante signos de alarma.
Si hay compromiso respiratorio u obsttrico indicar hospitalizacin.
El trmino del embarazo se realizar estrictamente de acuerdo a la
indicacin obsttrica en coordinacin con el intensivista (la informacin
actualmente disponible y la opinin de expertos sugieren la necesidad
de terminar la gestacin lo antes posible en los casos complicados).
Todo personal de salud en contacto debe seguir las recomendaciones
antes mencionadas.
Si se encuentra en trabajo de parto
Separar a las gestantes con Nueva Infuenza A H1N1 de las sanas.
Colocar una mscara quirrgica sobre nariz y boca de la gestantes con
Nueva Infuenza A H1N1 durante el trabajo de parto y el parto (si es
tolerable), con el fn de reducir la exposicin a las secreciones respiratorias
potencialmente infecciosas para los recin nacidos, personal sanitario, y
otros pacientes.
29
Evaluar presencia de signos de alarma.
Evaluar dinmica uterina y latdos cardacos fetales con doppler si
corresponde.
Iniciar el tratamiento antviral lo antes posible
Procurar un ambiente especial para manejo de trabajo de parto en un
rea aislada destnada para pacientes con infuenza.
El manejo debe ser el habitual para la condicin obsttrica y estar a
cargo del mdico u obstetriz quienes usarn el equipo de proteccin
personal (EPP) (respirador, gorro, mandiln, botas descartables, lentes).
Si la gestante presenta difcultad respiratoria moderada a severa, se
proceder a evaluacin y posibilidad de terminar la gestacin por cesrea.
Si se determina parto vaginal, el periodo dilatante, el expulsivo y el
puerperio inmediato se llevar a cabo en el rea de aislados del centro
obsttrico, luego pasar a la sala de aislados.
El puerperio inmediato (2 horas) ser manejado en la cama utlizada en
la sala de dilatacin. Colocar a la madre enferma en aislamiento despus
del parto.
Los ambientes de sala de partos y sala de dilatacin debern ser
desinfectados en forma habitual despus de lo cual se pueden emplear
nuevamente.
Para las cesreas mantener las mismas recomendaciones y monitorizar a
la parturienta en sala de dilatacin hasta que pase a sala de operaciones,
luego pasar a un ambiente de recuperacin aislado.
La madre enferma en el momento del parto debe considerar la posibilidad
de evitar el contacto estrecho con su beb hasta que las siguientes
condiciones se hayan cumplido:
o ha recibido medicamentos antvirales por 48 horas
o La febre ha resuelto por completo
o Puede controlar la tos y secreciones.
El cumplimiento de estas condiciones pueden reducir pero no eliminar,
el riesgo de transmisin de la infeccin al recin nacido. Hasta que se
cumplan estas condiciones, los recin nacidos deben ser cuidados en
una habitacin separada y la madre estmular la secrecin de su leche.
Tan pronto como se cumplan todas las condiciones, la madre debe usar
una mscara facial, ropa limpia, higiene de las manos y cuidados al toser
al entrar en contacto con su beb, y comenzar la lactancia materna (o si no
puede amamantar, la alimentacin con bibern).
30
Los bebs que no estn siendo amamantados son en partcular ms vulnerables
a sufrir infecciones y hospitalizaciones por enfermedades respiratorias graves.
Se debe recomendar que las mujeres que den a luz empiecen a amamantar al
beb enseguida y que lo hagan frecuentemente. [47]
Lo ideal es que los bebs reciban la mayor parte de su nutricin de la leche
materna. Si la mam est enferma, debe contnuar lactando al beb e
incrementar la frecuencia con que lo alimenta. Si debido a su enfermedad la
mam no puede amamantar en forma segura al beb, se le debe recomendar
que se saque la leche con una bomba para extraer la leche materna. Se
desconoce si existe un riesgo de transmisin del virus a travs de la leche
materna. Se debe alimentar con leche materna extrada a los bebs que estn
muy enfermos para amamantar.
La paciente debe seguir estas medidas de proteccin, tanto en el mbito
hospitalario y en el hogar, durante al menos 7 das despus de la aparicin
de sntomas de Infuenza. Si los sntomas duran ms de 7 das, debe acudir al
mdico. Las medidas de proteccin, de ser necesarias podran contnuar hasta
que est libre de sntomas durante 24 horas.
Atencin del paciente Obeso
Se ha observado un mayor numero de complicaciones en pacientes
hospitalizados con Infeccin por la nueva Infuenza a (H1N1) que presentan
obesidad ((IMC>30) y ms aun en pacientes con obesidad mrbida (IMC >40)
quienes tenen mayor riesgo de desarrollar tromboembolia pulmonar. Por lo
mismo, en todo paciente hospitalizado debe evaluarse el IMC y la necesidad
de proflaxis para tromboembolismo pulmonar durante su estancia con
Heparina[44] (7500 unidades, SC cada 12 horas).
Atencin del paciente con sospecha de Tuberculosis
Dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro pas, todo paciente
con sndrome gripal que haya presentado previamente sintomatologa
respiratoria de modo subagudo u otras manifestaciones sugestvas de TB
(disminucin de peso, sudoracin nocturna, etc.) o que presenten imgenes
radiolgicas sugerentes de TB debe ser tratado para Infuenza A H1N1 y
adems ser sometdo a los exmenes respectvos para descartar enfermedad
31
tuberculosa. De requerir hospitalizacin, debe realizarse en un ambiente de
aislamiento individual.
PUNTOS CLAVE
*Las gestantes y los obesos son grupos de riesgo
importantes para desarrollar complicaciones por Nueva
Infuenza A H1N1.
*Estos pacientes, como todo caso de Nueva Infuenza
A H1N1, deben manejarse en sus salas en ambientes
de aislamiento y ser evaluados por especialistas en las
respectvas reas.
*Las gestantes con enfermedad grave deben ser evaluadas
para la posibilidad de terminacin de parto
*Se recomienda aislar a las purperas de sus neonatos
hasta cumplir el perodo de infecciosidad o por lo menos 2
das de antvirales, cumpliendo con el lavado de manos y
el uso de mascarilla.
*La lactancia puede contnuar a travs de la extraccin de
la leche materna.
10. Evolucin
Los pacientes hospitalizados debern ser evaluados de forma diaria y los
casos severos de forma horaria, incluyendo las funciones vitales, estado
de conciencia y aspecto general del paciente y cambios en la coloracin de
piel y mucosas. Se debe de evolucionar diariamente la febre (presencia,
tpo), disnea (presencia, grado), oximetria (valor), hallazgos auscultatorios
(signos anormales y extensin), cianosis (grado), vmitos (presencia) y toda
otra alteracin que estuvo presente al ingreso o que aparezca durante la
evolucin. Los exmenes auxiliares sern solicitados de acuerdo a criterio
mdico.
En pacientes en los que no cede el cuadro febril luego de 72 horas no
existendo evidencia de compromiso pulmonar (NAC) debe evaluarse otras
32
posibilidades diagnstcas de acuerdo a las enfermedades endmicas
locales.
11. Prevencin
La disponibilidad de la vacuna para prevenir la infuenza A (H1N1) an est en
curso; sin embargo, el riesgo de adquirir esta enfermedad puede reducirse
tomando medidas que reduzcan la posibilidad de exposicin a secreciones
respiratorias. Estas medidas incluyen el lavado frecuente de las manos,
cubrirse la boca al toser y hacer que las personas enfermas se queden en
casa, excepto para obtener atencin mdica. Se debe enfatzar la educacin
para prevencin de infecciones respiratorias (Anexo 3). La cuarentena
voluntaria en el hogar de las personas con casos probables o confrmados de
infuenza A (H1N1), la disminucin del contacto social innecesario y el evitar
en lo posible conglomerados de personas. Ya se ha mencionado la necesidad
de extremar medidas de proteccin en el personal de salud, de ser posible
con el Equipo de Proteccin Personal (EPP) completo (Anexo 4).
La vacuna contra la gripe estacional es poco probable que proporcione
proteccin contra la gripe H1N1, sin embargo una nueva vacuna contra el
H1N1 se encuentra actualmente en produccin y podra estar disponible en
el pais para fnes del 2009.
El Comit Asesor sobre Prctcas de Inmunizacin (ACIP) del CDC considera
que si bien es cierto que todas las personas debieran ser protegidas por esta
nueva vacuna inicialmente esta estar disponible en cantdades limitadas,
por lo que deben tener prioridad para esta vacunacin:
Gestantes
Personal de Salud en contacto directo con pacientes.
Personas que viven o estn al cuidado de nios menores de 6 meses de
edad.
Nios de 6 meses a 4 aos de edad.
Nios de 5 a 18 aos de edad que tenen condiciones mdicas crnicas.
[48]
Medidas Preventvas en grupos especiales
En los establecimientos de salud, se debe de identfcar a los grupos de riesgo,
33
y los mdicos (especialistas o no) a su cargo deben hacerles conocer que
pertenecen a un grupo de riesgo y que de desarrollar la Nueva infuenza A
H1N1, existe un mayor riesgo que evolucionar a un estado de gravedad. Esto
se puede conseguir a travs de la consulta ambulatoria, charlas educatvas,
o a travs de informacin escrita o visitas domiciliarias.
Pacientes con Infeccin por VIH
Estamos apreciando que las PVVS, ante sntomas Gripales, acuden
precozmente a los establecimientos de salud, por lo que aparentemente no
se est viendo enfermedad severa en este grupo poblacional. Esto es posible
gracias a una respuesta comunitaria slida establecida con anterioridad,
especfca de este grupo.
No hay sufcientes datos disponibles en este momento para determinar
quin est en mayor riesgo de complicaciones, sin embargo las personas
viviendo con VIH/SIDA (PVVS), especialmente las personas con bajos
recuentos de CD4 (<200), se sabe que son de alto riesgo para desarrollar
infecciones virales y bacterianas del tracto respiratorio inferior y neumonas
recurrentes y enfermedad ms severa por infuenza estacional.
El riesgo para contraer la infeccin por la nueva Infuenza A(H1N1), puede
reducirse mediante la adopcin de medidas para limitar la exposicin a las
personas con infecciones respiratorias. Estas acciones incluyen el lavado de
manos frecuente, reducir al mnimo el contacto con otras personas en el
hogar que pueden estar enfermas, disminucin de los contactos sociales
innecesarios y evitar siempre que sea posible el hacinamiento.
Las PVVS que se encuentran con infeccin por Infuenza A H1N1 deben recibir
tratamiento antviral. Como se recomienda para otras personas de riesgo
que son tratadas, el tratamiento antviral debe iniciarse tan pronto como sea
posible despus de la aparicin de sntomas respiratorios. Se debe reforzar
la adherencia de los pacientes que estn tomando antrretrovirales y la
proflaxis antmicrobiana contra las infecciones oportunistas. No se conocen
contraindicaciones absolutas para la co-administracin de oseltamivir o
zanamivir con medicamentos antrretrovirales disponibles en la actualidad.
[49]
34
Gestantes
Aunque en este momento no existe una vacuna para la nueva infuenza A
(H1N1), se debe considerar que existe un mayor riesgo de complicaciones
relacionadas con la infuenza en general por lo que se recomienda la
vacunacin contra infuenza estacional a las mujeres gestantes durante la
temporada de infuenza. La vacuna puede administrarse a partr del segundo
trimestre y no debe ser de virus atenuado. Por otro lado, las vacunas
inactvadas ni las vacunas con virus vivos administradas a mujeres que dan
de lactar afectan la inocuidad de la leche materna o a los bebs. La lactancia
no afecta de manera adversa la inmunizacin ni es una contraindicacin para
ninguna vacuna.
Toda gestante debe recibir orientacin/consejera para prevenir la exposicin
al virus de Infuenza A H1N1. Se brindar la informacin de cmo puede
afectar el virus tanto a ella como a su beb, las recomendaciones a tener en
cuenta ella y sus familiares para prevenir la transmisin.
PUNTOS CLAVE
*La medida de prevencin ms efectva es cumplir con el
protocolo de higiene respiratoria.
*La vacuna contra la gripe estacional es probable que no
proteja contra Nueva Infuenza A H1N1.
* Se espera contar con una vacuna especfca para
Nueva Infuenza A H1N1 a fnes del 2009, sin embargo
inicialmente se debern priorizar los grupos a recibirla-
*Las PVVS que presenten sintomatologa deben acudir
para recibir el tratamiento respectvo y contnuar su
terapia antrretroviral de manera usual.
*Las gestantes pueden recibir la vacunacin contra la
infuenza estacional a partr del segundo trimestre.
35
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39
Anexo 1
Dosis recomendadas de Oseltamivir para el tratamiento en Adultos
con Insufciencia Renal
Anexo 2
Elaboracin de Emergencia de Suspensin Oral a partr de Oseltamivir
Cpsulas (Concentracin Final 15mg/ml)
A. PROCEDIMIENTO DE PREPARACIN
1) Calcular el volumen total de una suspensin oral necesaria para
dispensar el tratamiento para cada paciente. El volumen total
requerido est determinado por el peso de cada paciente (Tabla 1).
Clearance de Creatnina Dosis recomendadas
> 30 (ml/min.) 75 mg cada 12 horas
> 10 a 30 (ml/min.) 75 mg cada 24 horas
10 (ml/min.) No recomendado
Pacientes con dilisis No recomendado
Peso corporal (Kg)
Volumen total del preparado
por paciente (ml)
15 kg 30 ml
16 a 23 kg 40 ml
24 a 40 kg 50 ml
41 kg 60 ml
Tabla 1: Volumen de una suspensin oral (15mg/ml)
necesaria, segn peso corporal del paciente
1
.
1
Fuente: U.S. Food And Drug Administration. FDA Approved Drug Products
(http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021087s047,%20021246s033lbl.pdf)
40
2) Determinar el nmero de cpsulas y la cantdad de vehculo que se
necesitan para preparar el volumen total (calculado a partr de la
Tabla 1: 30 ml, 40 ml, 50 ml 60 ml) del preparado de suspensin oral
(15 mg/ml) (Tabla 2).
Tabla 2: Nmero de OSELTAMIVIR 75 mg cpsulas y la cantdad de
vehculo (Jarabe simple) necesarios para preparar el volumen
total de una suspensin oral (15 mg / ml)
2

Volumen total del
compuesto oral
30 ml 40 ml 50 ml 60 ml
Nmero requerido
de Oseltamivir 75 mg
Cpsulas
6 cpsulas
(450 mg
oseltamivir)
8 cpsulas
(600 mg
oseltamivir)
10 cpsulas
(750 mg
oseltamivir)
12 cpsulas
(900 mg
oseltamivir)
Volumen requerido
de vehculo
(JARABE SIMPLE O
AGUA)
29 ml 38.5 ml 48 ml 57 ml
3) Seguir el procedimiento para la preparacin de la suspensin oral (15
mg/ml) a partr de OSELTAMIVIR 75mg cpsulas:
1. Separar cuidadosamente la tapa del cuerpo de la cpsula y
transferir el contenido del nmero requerido de cpsulas de
OSELTAMIVIR 75mg en un mortero limpio.
2. Triturar los grnulos a un polvo fno.
3. Adicionar un tercio (1/3) de la cantdad especifcada del vehculo
y triturar el polvo hasta lograr una suspensin uniforme.
4. Trasvasar a un frasco de vidrio mbar o a una botella de
polietlenoterefalato (PET). Puede usarse un embudo para evitar
cualquier derrame.
5. Adicionar otro tercio (1/3) del vehculo al mortero, enjuagar el
piln y el mortero por movimiento sin trituracin y trasvasar el
vehculo en el frasco.
2
(http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021087s047,%20021246s033lbl.pdf)
41
6. Repetr el enjuague (Paso 5) con el remanente del vehculo.
7. Cerrar el frasco usando una tapa, preferentemente con precinto
inviolable a prueba de nios.
8. Agitar bien hasta disolver completamente el medicamento y
asegurar la distribucin homognea del medicamento disuelto
en la suspensin resultante (Nota: El medicamento oseltamivir
fosfato, se disuelve rpidamente en el vehculo. La suspensin es
causada por algunos de los ingredientes inertes de las cpsulas
OSELTAMIVIR, los cuales son insolubles en el vehculo).
9. Colocar una etqueta en el frasco indicando Agitar lentamente
antes de su uso. [Esta suspensin elaborada debe ser agitada
lentamente antes de su administracin para minimizar la tendencia
del ingreso de aire.]
10. Instruir a los padres o a las personas al cuidado de los nios que
cualquier residuo de la suspensin preparada al trmino del
tratamiento debe ser descartada.
11. Guardar la suspensin elaborada en un lugar apropiado acorde a
la fecha de expiracin y a las condiciones de almacenamiento (ver
abajo).
B. ALMACENAMIENTO DE LA SUSPENSION ELABORADA
Refrigeracin: Estable por 5 semanas (35 das) cuando es almacenada en
un refrigerador de 2 a 8C.
Temperatura ambiente: Estable por cinco das (5 das) cuando es
almacenada a 25C.
42
Peso
corporal
(kg)
Dosis
(mg)
Volumen
por dosis
15 mg/ml
Dosis para
Tratamiento
(para 5das)
Dosis para
prevencin Proflaxis
(para 10 das)
15 kg 30 mg 2 ml
2 ml
Dos veces al da
2 ml
una vez diario
16 a 23 kg 45 mg 3 ml
3 ml
Dos veces al da
3 ml
una vez diario
24 a 40 kg 60 mg 4 ml
4 ml
Dos veces al da
4 ml
una vez diario
41 kg 75 mg 5 ml
5 ml
Dos veces al da
5 ml
una vez diario
Nota: 1 cucharadita = 5 ml
3
( http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021087s047,%20021246s033lbl.pdf)
Tabla 3: Dosis de la suspensin elaborada a partr de las cpsulas de
OSELTAMIVIR 75mg
3

Anexo 3
Educacin a pacientes con enfermedad respiratoria
Los establecimientos de salud debern instruir a las personas que se
encuentran en ellos, con especial nfasis a aquellas con sntomas
respiratorios, sobre la aplicacin del Protocolo de Higiene Respiratoria.
Cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar usando toallitas de papel,
las cuales deben ser descartadas directamente hacia un tacho.
De no contar con pauelos, cubrirse la nariz y la boca con el hombro o la
parte interna de la fexura del codo.
Efectuar la higiene de las manos con agua y jabn despus de estar en
contacto con secreciones respiratorias.
Indicar a estos pacientes que se sienten al menos a 1 metro de distancia
de otras personas.
Medidas referidas al aislamiento domiciliario.
43
Anexo 4
Medidas de proteccin del personal de salud
Adems de cumplir con la higiene de manos, el personal de salud que
atenda los casos de Infuenza A H1N1 usar el Equipo de Proteccin
Personal (EPP):
Mascarilla para la atencin de los pacientes, y Respirador N95 en caso
de Procedimientos generadores de aerosoles.
Respirador N95.
Guantes limpios para todo contacto directo o indirecto con estos
pacientes.
Mandiln impermeable de manga larga.
Gorro.
Protector ocular (lentes o escudos faciales) en caso de contacto
cercano (menor de 1 metro) con estos pacientes y para procedimientos
generadores de aerosoles. Estos procedimientos (generadores de
aerosoles) sern realizados solamente:
- En casos absolutamente necesarios.
- Con el personal mnimo necesario.
- En habitacin con presin negatva, si se dispone de ella.
Anexo 5
Abreviaturas
MINSA : Ministerio de Salud del Per
ESSALUD : Establecimientos de Salud de la Seguridad Social
FFAA : Fuerzas Armadas
DGE : Direccin General de Epidemiologa
INS : Insttuto Nacional de Salud
OMS : Organizacin Mundial de la Salud
CIE : Cdigo Internacional de Enfermedades
ARN : Acido Ribonucleico
SOIV : Swine-Origin Infuenza Virus
UCI : Unidad de Cuidados Intensivos
TB : Tuberculosis
EPP : Equipo de Proteccin Personal
44
Anexo 6
Informacin General de la Gua
Fuentes de Financiamiento
La Organizacin Panamericana de la Salud brind el fnanciamiento
para el desarrollo, la impresin y difusin de la presente publicacin:
Nueva Infuenza A HI1N1 Gua para su manejo.
Confictos de Inters
Ninguno de los autores ni revisores del presente documento declara tener
conficto de inters.
Comits de Elaboracin de la Gua
Comit Redactor
Dr. Jaime Soria Medina, Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, Hospital 2 de Mayo
Dr. Eduardo Ticona Chvez, Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, SPEIT
Dr. Lely Solari Zerpa, Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, INS
Dr. Csar Cabezas Snchez; Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, UNMSM, SPEIT
Panel de Expertos (Comit Revisor)
Dr. Jorge Candela, Infectlogo Pediatra, Insttuto Nacional de Salud
del Nio, SPEIT
Dr. Jorge Cerna Barco, Mdico Intensivista, UCI Hospital Edgardo
Reabgliat, EsSalud
Dr. Martn Oyanguren, Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales UCI Hospital Edgardo Reabgliat, EsSalud
Dr. Vctor Fiestas S. Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, INS
45
Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia, Especialista en Enfermedades
Infecciosas y Tropicales,Medicina Interna. Director. I.M.T. Alexander
Von Humboldt - UPCH, SPEIT
Dr. Ciro Maguia Vargas; Especialista en Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, I.M.T. Alexander Von Humboldt - UPCH, SPEIT
Dr. Herminio Hernndez, Mdico Pediatra, Hospital Nacional
Cayetano Heredia
Dr. Luis Cullar Ponce de Len; Especialista en Enfermedades
Infecciosas y Tropicales Insttuto Nacional de Enfermedades
Neoplsicas - INEN, SPEIT
Dr. Jos Hidalgo Vidal; Especialista en Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen -
EsSalud
Dr. Humberto Vsquez Cubas, Especialista en Enfermedades
Infecciosas y Tropicales, EsSalud
Dr. Carlos Seas Ramos, Especialista en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales, UPCH, SPEIT
Dr. Manuel Espinoza Silva, Especialista en Enfermedades Infecciosas
y Tropicales, UNMSM, SPEIT
Fecha de siguiente Revisin:
Febrero 2010
CONSEJO DIRECTIVO 2008-2009
PRESIDENTE
Dr. Csar Cabezas Snchez
VICE-PRESIDENTE
Dr. Jos Hidalgo Vidal
SECRETARIO GENERAL
Dr. Manuel Espinoza Silva
TESORERO:
Dr. Leslie Soto Arquiigo
SECRETARIO DEL COMITE
DE ACCIN CIENTFICA
Dr. Alberto Mendoza Ticona
VOCALES
Dra. Theresa Ochoa Woodell
Dr. Humberto Vsquez Cubas
PAST-PRESIDENTE
Dr. Carlos Seas Ramos
SOCIEDAD PERUANA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS Y TROPICALES
Fundada el 02 de Marzo de 1987

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