Análisis Multinivel de La Renta y Las Desigualdades de Renta y Salud en España JJ Martin 2011

factoradeideas
Sociologa
IF006/11
Anlisis multinivel de la renta
y las desigualdades de
renta y salud en Espaa
Jos Jess Martn Martn
Kristina Karlsdotter
M del Puerto Lpez del Amo Gonzlez
Universidad de Granada
Anlisis multinivel de la renta
y las desigualdades de
renta y salud en Espaa
Universidad de Granada
IF006/11
Proyecto de investigacin financiado por el
Centro de Estudios Andaluces (PRY168/09).
Edita:
Fundacin Pblica Andaluza Centro de Estudios Andaluces,
Consejera de la Presidencia, JUNTA DE ANDALUCA.
De los textos: sus autores
Fundacin Pblica Andaluza Centro de Estudios Andaluces
Bailn, 50, 41001 Sevilla
Tel.: 955 055 210
Fax: 955 055 211
www.centrodeestudiosandaluces.es
Mayo de 2011.
ISBN: 978-84-694-4091-9
3
ndice
Resumen ........................................................................................................................................... 7
Introduccin .................................................................................................................................... 13
1. Renta, desigualdad de renta y salud ............................................................................................. 17
1.1. Medidas de desigualdad de renta ........................................................................................................21
1.2. Capital social .....................................................................................................................................28
1.3. Mtodos Multinivel .............................................................................................................................30
1.4. Evidencia emprica .............................................................................................................................32
2. Contraste de las hiptesis de renta absoluta y relativa, y la inuencia de la variable mediadora capital
social en la salud, a nivel provincial y regional en Espaa ................................................................. 45
2.1. Anlisis multinivel de la inuencia del capital social, la renta individual y la desigualdad
de renta a nivel provincial ..........................................................................................................................46
2.1.1. Proceso de estimacin ...............................................................................................................49
2.1.2. Resultados .................................................................................................................................49
2.2. Anlisis multinivel de la hiptesis de renta absoluta y relativa a nivel regional ..........................................53
2.2.1. Proceso de estimacin ...............................................................................................................57
2.2.2. Resultados .................................................................................................................................58
3. Discusin y conclusiones ............................................................................................................. 65
Bibliografa ..................................................................................................................................... 73
Anexo ............................................................................................................................................. 85
Los autores ..................................................................................................................................... 87
Resumen
7
E
n el gradiente social en salud, la relacin entre
renta, desigualdad de renta y salud constituye
una cuestin central. El objetivo de este do-
cumento es contrastar las hiptesis de renta
absoluta (HRA) y relativa (HRR), tanto a nivel provincial
como regional en Espaa, utilizando la renta per cpi-
ta, varios indicadores de desigualdad, el bienestar, la
privacin social y la variable mediadora capital social.
Se estudian los efectos entre las variables individuales
y ecolgicas significativas. A nivel regional se introdu-
cen una amplia gama de indicadores de desigualdad
econmica de naturaleza tanto normativa como posi-
tiva, analizando la influencia que los valores actuales y
retardados de estas variables ecolgicas tienen sobre
la salud actual de las personas.
La HRA postula una relacin causal cncava entre salud y
renta personal, lo que implica que incrementos adiciona-
les de renta individual aumentan la salud, pero de forma
decreciente, es decir el nivel de salud de un individuo
aumenta con su nivel de renta, aunque cada vez a un rit-
mo ms lento. A nivel agregado esto supone una relacin
inversa entre desigualdad en renta y salud media.
La HRR supone que en los pases desarrollados, la desigual
distribucin de la renta influye en el nivel medio de salud
de la poblacin, ms all de la concavidad renta salud.
Segn esta hiptesis, los pases, regiones o reas geo-
grficas con una mayor desigualdad de renta presentan
peores niveles de salud poblacional. La HRR considera
que lo que determina el estado de salud de una persona
depende de cunto se desva su renta de la renta media
del pas o de la regin. La salud de un individuo empeo-
rar, por lo tanto, cuando aumenta la renta de todos los
dems individuos de su entorno excepto la suya.
Existen al menos tres formas diferentes de definir la
HRR: Hiptesis de la privacin, segn la cul es la dife-
rencia entre la posicin de la persona y la lnea de po-
breza la que afecta al estado de salud de la misma; Hi-
ptesis de la posicin relativa, que sostiene que no slo
importa la renta individual sino el lugar que se ocupa en
la distribucin de la renta e Hiptesis de la desigualdad
de renta, en la que un individuo en un pas o una socie-
dad con mayores desigualdades en renta tendr peor
salud, aunque su renta puede ser la misma que la de
otro individuo que viva en un pas ms igualitario.
La principal medida de salud para contrastar estas hip-
tesis ha sido la salud autopercibida, como alternativa a
la mortalidad, no relacionada con informacin socioeco-
nmica individual en las actuales bases de datos. Entre
Resumen
8
Factora de Ideas
Centro de Estudios Andaluces
las medidas objetivas de salud se han utilizado tambin
el riesgo de mortalidad, factores de riesgo de las en-
fermedades cardiovasculares, la enfermedad crnica y
la limitacin funcional, y la prevalencia de condiciones
crnicas autopercibidas entre las subjetivas.
Como medida de desigualdad de renta se han utilizado
indicadores positivos, como el PIB per cpita, el ndice
de Gini o el ndice de Theil, y normativos, como el n-
dice de Atkinson o, en mucha menor medida, ndices
de bienestar, como en este trabajo, con dos ndices
normativos desarrollados por Goerlich y Villar (2009), el
bienestar per cpita y la prdida de bienestar debida a
la desigualdad en renta. Finalmente, se ha utilizado un
ndice de privacin, con indicadores simples relativos
al nivel de ingresos, educacin, clase social, tasa de
desempleo, etc., o ndices sintticos, siendo las tcni-
cas ms utilizadas la suma de variables tipificadas y el
anlisis de componentes principales. Los ndices com-
puestos ms usados son los de Townsend, Jarman y
Carstairs. En este trabajo se ha utilizado como medida
de privacin social el ndice estimado por Snchez-Can-
talejo et al. (2007) sobre reas pequeas mediante un
Anlisis Factorial de Componentes Principales.
El capital social es probablemente la variable mediado-
ra ms utilizada entre la desigualdad de la renta y la
salud individual, aunque no existe una definicin clara
y consensuada del mismo. La mayora de los estudios
utilizan el enfoque sociolgico, estimndolo mediante
variables proxy como la participacin electoral, la sen-
sacin de seguridad en el vecindario, la confianza so-
cial, o mediante un conjunto de consideraciones, como
pueden ser si el individuo realiza algn hobby, si se sien-
te satisfecho con su vivienda o con las relaciones con
los amigos, si piensa que en la mayora de las personas
se puede confiar, etc. Desde la perspectiva econmica
el trabajo de Prez et al. (2005) permite utilizar una
medida homognea de capital social tanto a lo largo del
tiempo como a nivel regional y provincial y es una de las
utilizadas en el presente estudio.
Los modelos de regresin estadstica multinivel resuel-
ven algunos de los problemas que se presentan cuan-
do se utilizan modelos de estimacin de un nico nivel
a datos que son jerrquicos, en particular problemas
estadsticos de correlacin entre los individuos en la es-
timacin de los mnimos cuadrados ordinarios y proble-
mas conceptuales como la falacia ecolgica y atomista.
Permiten determinar el efecto directo de las variables
explicativas individuales y de grupo, as como las inte-
racciones entre niveles.
Los resultados de la literatura nacional e internacional
parecen sealar de forma robusta el cumplimiento de
la HRA. Alternativamente, la evidencia factual sobre la
HRR es mucho ms contradictoria. En Espaa la investi-
gacin de ambas hiptesis es escasa. Existe una amplia
literatura que relaciona privacin con resultados en sa-
lud, aunque los estudios que utilizan tcnicas multinivel
incorporando indicadores sintticos de privacin a nivel
de rea geogrfica son escasos.
Los resultados sobre la influencia entre el capital social
como variable mediadora de las desigualdades sociales
y la salud muestran cierta divergencia, aunque en su
mayora la respaldan en alguna medida. La evidencia
emprica en Espaa es reciente y limitada.
El texto incluye dos estudios, uno a nivel provincial y
otro a nivel regional. Para verificar en Espaa la HRA e
HRR as como la incidencia del capital social a nivel pro-
9
vincial sobre la salud autopercibida, en este estudio se
ha utilizado un modelo de regresin logstica multinivel
a partir de los datos de la Encuesta de Discapacidades,
Deficiencias y Estado de Salud de 1999.
Para contrastar la HRA se han utilizado variables proxy
de la renta individual como la fuente de ingresos o el
desempleo. Se han utilizado dos medidas alternativas
de capital social, la base de datos de capital social de
Prez et al. (2005) y el porcentaje de participacin elec-
toral alcanzado en las elecciones al Congreso de los Di-
putados del 12 de marzo del ao 2000 y se ha compro-
bado la HRR mediante dos indicadores provinciales, la
renta per cpita disponible bruta de los hogares publica-
da por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) (1999) y
el ndice de privacin de Snchez-Cantalejo et al. (2007)
construido a partir de la base de datos del Instituto Na-
cional de Estadstica de 2001. A nivel individual se ha
utilizado un conjunto de variables sociodemogrficas,
de estilos de vida y socioeconmicas.
Las dos principales conclusiones de este estudio son
el cumplimiento de la HRR a nivel provincial y el recha-
zo del capital social como variable mediadora. Tanto
el ndice de privacin social desarrollado por Snchez
Cantalejo et al. (2007) como la renta per cpita pro-
vincial han resultado significativos. La probabilidad de
tener peor salud autopercibida aumenta si la persona
reside en provincias con menores niveles de renta per
cpita o mayores niveles de privacin. El hecho de que
al introducir en el modelo multinivel las dos variables
ecolgicas de desigualdad, la privacin social deje de
ser significativa seala la mayor relevancia de la ren-
ta per cpita como variable explicativa de contexto. El
capital social por su parte no ha resultado significativo
en ninguna de sus dos especificaciones, provenientes
una de la perspectiva econmica y la otra de la pers-
pectiva sociolgica, aunque los coeficientes del modelo
sealan que mejores niveles de capital social medidos
desde la perspectiva econmica implicaran mejores re-
sultados en la percepcin de salud. Se ha confirmado
indirectamente la HRA a travs de la variable fuente de
ingresos.
A nivel regional se han contrastado ambas hiptesis en
Espaa para el ao 2007, igualmente mediante un mo-
delo multinivel logstico transversal. Se ha utilizado la
renta individual para comprobar la validez de la HRA y un
amplio conjunto de variables regionales de desigualdad
econmica tanto de naturaleza positiva como norma-
tiva e ndices de bienestar para contrastar la HRR. Se
ha han contrastado ambas hiptesis tanto para la salud
autopercibida como para la presencia de enfermedad
crnica. Para la realizacin del estudio se ha utilizado la
Encuesta de Condiciones de Vida, elaborada por el INE.
Las variables regionales de desigualdad econmica se
han obtenido de Goerlich y Villar (2009).
Las principales conclusiones de este estudio son el
cumplimiento de la HRA, dada la relacin positiva en-
contrada entre el logaritmo de la renta neta personal y
las dos variables dependientes de salud utilizadas, y la
verificacin parcial de la HRR dependiendo de la varia-
ble de salud utilizada. Slo para la enfermedad crnica,
los ingresos monetarios per cpita y el bienestar per
cpita regionales son significativos estadsticamente.
La mayor importancia en este caso de los valores retar-
dados (17 aos) de estas variables apunta al potencial
impacto que a largo plazo pueden tener las desigual-
dades econmicas pasadas en la salud individual en el
presente.
ANLISIS MULTINIVEL DE LA RENTA Y LAS DESIGUALDADES EN RENTA Y SALUD EN ESPAA
Resumen
10
Factora de Ideas
Los resultados del presente trabajo identifican clara-
mente tanto la importancia de la renta individual como
la incidencia de la desigualdad de renta en un territo-
rio en la salud percibida o la enfermedad crnica de
las personas que residen en el mismo. Constituye una
nueva evidencia emprica a aadir a la limitada investi-
gacin existente en Espaa sobre este campo de inves-
tigacin. Los resultados son relevantes para el diseo
de las polticas de salud orientadas a la reduccin de
desigualdades sociales en salud.
Introduccin
13
P
uede expresarse de diversas formas y medir-
se de otras tantas, pero el resultado es nota-
blemente el mismo: el estatus econmico y
social es clave para la duracin y calidad de
la vida. El resultado no es nuevo. Desde los trabajos de
Marmot (Marmot y Theorell, 1988), el estudio de las des-
igualdades sociales en salud se ha desarrollado como
uno de los programas de investigacin ms intensos en
ciencias sociales y para la prctica totalidad de pases
donde hay datos disponibles, se identifican diferencias
significativas en salud entre grupos socioeconmicos,
existiendo un gradiente social que se acenta negati-
vamente entre las clases menos privilegiadas (Rico,
2005).
Sin embargo, resulta difcil dilucidar cules son los me-
canismos causales que explican el gradiente social y
cul podra ser la agenda poltica para intervenir efec-
tivamente. Un primer problema reside en la imposibi-
lidad de una aproximacin exenta de juicios de valor.
Aunque puede medirse la desigualdad social en salud
de muchas formas, es inevitable establecer un juicio
normativo sobre lo que se considera una distribucin
deseable y legitima desde un punto de vista tico. Por
ejemplo, no es lo mismo asumir la definicin clsica de
equidad en salud como igualdad de acceso para ne-
cesidad igual, que concebirla como una sistemtica
reduccin de las diferencias innecesarias, evitables e
injustas entre grupos poblacionales y reas geogrficas
(Starfield, 2007).
En segundo lugar, nos enfrentamos a problemas meto-
dolgicos de envergadura. Aunque el gnero, la renta,
el nivel educativo, el tipo de empleo o el estado civil
muestran asociaciones estadsticas con indicadores de
salud, es difcil establecer conclusiones empricas ro-
bustas. Igualmente sucede con el rea geogrfica de
residencia y las variables ecolgicas asociadas como
la desigualdad de renta, la renta per cpita o el bienes-
tar. En numerosas ocasiones los resultados de los es-
tudios son contradictorios entre s, pero incluso cuando
la asociacin estadstica es robusta resulta complejo
establecer la causalidad de la misma (es la pobreza
la causa de la peor salud, o es la enfermedad la que
vuelve pobre a las personas?) y los mecanismos subya-
centes de relacin. Muchas variables socioeconmicas
estn correlacionadas entre s, lo que complica estimar
las relaciones independientes de cada una con la salud,
adems dichas interrelaciones entre variables son fre-
cuentemente no lineales (Fuchs, 2004).
La influencia del rea geogrfica de residencia sobre la
salud de la poblacin, est suficientemente contrastada
empricamente, pero resulta complejo determinar qu
Introduccin
14
Factora de Ideas
parte puede ser explicada por variables de contexto,
como la renta per cpita o el ndice de Gini y qu partes
son consecuencia del efecto composicin de las carac-
tersticas individuales de las personas que residen en un
territorio (Mohan et al., 2004).
Finalmente, los resultados de los estudios son fuerte-
mente contingentes a las caractersticas institucionales
y sociales de cada pas, la informacin disponible y las
variables independientes seleccionadas, as como a la
forma de especificacin de los modelos y la variable
dependiente de salud utilizada.
Para estudiar sistemticamente el impacto de las des-
igualdades sociales en salud y establecer polticas sani-
tarias basadas en la mejor evidencia disponible se han
desarrollado varios esquemas conceptuales y metodo-
lgicos (Soler y Irwing, 2007; Borrell y Artazcoz, 2008).
El propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) distingue tres elementos: el contexto socioeco-
nmico y poltico, referido a factores estructurales del
sistema social; la posicin socioeconmica que abarca
la clase social, el estatus socioeconmico, el gnero
o la etnia; y los determinantes intermedios que produ-
cidos por la estructura social, influyen a su vez en las
desigualdades en salud.
El presente trabajo se sita en el mbito de la influencia
del estatus econmico en la salud. Concretamente en
el efecto que el estatus econmico tiene sobre la salud
de los espaoles segn el rea geogrfica, provincia
o Comunidad Autnoma (CA) donde residan. Aspira a
incrementar la limitada base emprica existente en Es-
paa sobre el grado en que la renta individual y la des-
igualdad de renta entre territorios, influye en la salud
individual.
El objetivo de este documento es contrastar las hip-
tesis de renta absoluta y relativa tanto a nivel provin-
cial como regional, utilizando la renta per cpita, varios
indicadores de desigualdad, el bienestar, la privacin
social y la variable mediadora capital social. Se estudian
los efectos entre las variables individuales y ecolgicas
significativas. A nivel regional se introducen una amplia
gama de indicadores de desigualdad econmica de na-
turaleza tanto normativa como positiva, analizando la
influencia que los valores actuales y retardados de es-
tas variables ecolgicas, tienen sobre la salud actual de
las personas.
El texto se organiza de la siguiente forma. En el primer
captulo se desarrollan los conceptos de hiptesis de
renta absoluta y relativa, identificando las distintas es-
pecificaciones de la ltima. Ofrece una amplia revisin
de la literatura, internacional y nacional, sobre medidas
de salud, medidas de desigualdad de renta, de bienes-
tar, privacin y capital social, adems de los aspectos
tericos de los modelos multinivel y una revisin de los
autores que, empleando esta metodologa, contrastan
las hiptesis de renta absoluta y relativa. El segundo ca-
ptulo recoge dos estudios empricos que, utilizando un
modelo multinivel transversal, contrastan las hiptesis
de renta absoluta y relativa, uno desarrollado a nivel pro-
vincial y otro a nivel regional. Ambos trabajos analizan la
influencia de variables individuales y ecolgicas en la sa-
lud poblacional y evalan el efecto de interaccin entre
las mismas. El tercer captulo recoge las conclusiones y
ofrece una breve discusin comparando los resultados
obtenidos con los principales trabajos existentes.
1. Renta,
desigualdad de
renta y salud
17
U
na de las dimensiones del gradiente social
en salud que ha generado mayor inters es
la relacin entre renta y salud, tanto a ni-
vel agregado como individual (WHO, 2009;
Mackenbach et al., 2007; Subramanian y Kawachi,
2004; Wagstaff y van Doorslaer, 2000). Aunque est
bien establecida la relacin inversa entre desigualdad
de renta y salud de la poblacin (Kakwani et al., 1997;
Humphries y van Doorslaer, 2000), no existe acuerdo
sobre las causas de la misma, ni sobre los factores me-
diadores que intervienen. Suelen distinguirse dos enfo-
ques: la hiptesis de renta absoluta (HRA) y la hiptesis
de renta relativa (HRR).
La HRA postula una relacin causal cncava entre sa-
lud y renta personal, lo que implica que incrementos
adicionales de renta individual aumentan la salud pero
de forma decreciente, es decir el nivel de salud de un
individuo aumenta con su nivel de renta, aunque cada
vez a un ritmo ms lento (Gravelle & Sutton, 2006). A
nivel agregado esto supone una relacin inversa entre
desigualdad en renta y salud media (Wagstaff y van
Doorslaer, 2000). La investigacin emprica ha gene-
rado un slido, aunque no unnime, respaldo a esta
hiptesis (Jones y Wildman, 2008; Mackenbach et al.,
2005).
La HRR, planteada en el trabajo seminal de Rodgers
(1979) y posteriormente de Wilkinson (1996) supone
que en los pases desarrollados, la desigual distribu-
cin de la renta de una sociedad influye en el nivel
medio de salud de la misma, ms all de la conca-
vidad renta salud. Segn esta hiptesis, los pases,
regiones o reas geogrficas con una mayor des-
igualdad de renta presentan peores niveles de salud
poblacional (Wilkinson y Pickett, 2009). La HRR consi-
dera que lo que determina el estado de salud de una
persona depende de cunto se desva su renta de la
renta media del pas o de la regin. La salud de un
individuo empeorar, por lo tanto, cuando aumenta
la renta de todos los dems individuos de su entorno
excepto la suya.
La HRA focaliza la atencin en la perspectiva individual,
asumiendo que lo que incide en la salud de una persona
son sus propias caractersticas, entre otras el nivel de
su renta. Alternativamente la HRR enfatiza la importan-
cia de las caractersticas contextuales de la regin en la
que reside una persona, ya sea su barrio, su provincia,
su Comunidad Autnoma o su pas.
Existen al menos tres formas diferentes de definir la
HRR (Garcia Gmez et al. 2008): Hiptesis de la priva-
1. Renta, desigualdad de renta y
salud
18
Factora de Ideas
cin, Hiptesis de la posicin relativa, e Hiptesis de la
desigualdad de renta.
La primera est vinculada al concepto de privacin y
suele definirse en relacin a un nivel de renta o nivel de
vida que establece la lnea de pobreza de la comunidad
considerada. Segn esta hiptesis es la diferencia entre
la posicin de la persona y la lnea de pobreza la que
afecta al estado de salud del mismo. El estudio de las
relaciones entre privacin y estado de salud busca de-
terminar la manera en que el entorno social, educativo o
econmico, incide en los habitantes de forma individual
o colectiva, en una zona geogrfica determinada
1
.
La llamada hiptesis de la posicin relativa o privacin
relativa, sostiene que no slo importa la renta individual
sino el lugar que se ocupa en la distribucin de la renta.
Lo que importa por tanto es la diferencia entre la renta
de un individuo y la de los dems individuos en su grupo
de referencia. El nfasis est en los efectos psicolgi-
cos que supone para un individuo encontrarse en una
situacin econmicamente inferior a otros de su entor-
no (Marmot y Wilkinson, 2001). El hecho de disfrutar de
un nivel socioeconmico inferior al de otros individuos
del entorno genera estrs socioeconmico con efectos
negativos en la salud y el estilo de vida, como bajas de-
fensas inmunolgicas, consumo de alcohol y drogas o
un comportamiento violento (McCord y Freeman, 1990).
La teora de la posicin relativa afirma que lo que gene-
ra este estrs en los individuos no es la baja renta en
s, sino la comparacin de la renta individual con la de
1 Por ejemplo, Humphreys y Carr-Hill en 1991 determinaron un
efecto negativo signicativo del desempleo, de alquiler de la
vivienda, no tener coche y pertenecer a una clase social baja
en la salud autopercibida.
otros individuos de referencia. Las personas ms des-
aventajadas econmicamente sufren, por lo tanto, no
slo las consecuencias directas de tener una renta re-
lativamente ms baja que las personas de su entorno,
sino tambin los efectos psicolgicos negativos como
consecuencia del sentimiento de inferioridad econmi-
ca y social (Blanco, 2006). Pueden caracterizarse tres
variantes de esta hiptesis segn el nivel de agregacin
geogrfico considerado. La primera se focaliza en la
posicin de la persona en la distribucin nacional de
la renta; la segunda considera que es la posicin de la
persona en la distribucin de la renta a nivel regional o
local lo determinante; finalmente la tercera variante pos-
tula que es la posicin relativa que ocupa la localidad o
la regin frente al pas lo realmente relevante.
Finalmente la Hiptesis de la desigualdad de la renta o
hiptesis de Wilkinson sugiere que un individuo en un
pas o una sociedad con mayores desigualdades en
renta tendr peor salud, aunque su renta puede ser la
misma que la de otro individuo que viva en un pas ms
igualitario. Segn esta teora, sociedades con mayores
desigualdades en renta probablemente inviertan menos
en salud y, como consecuencia de ello, las personas
menos favorecidas sufren una peor salud (Lynch et al.,
2000). La hiptesis de Wilkinson ha sido con diferencia
la ms investigada en la literatura dando lugar a diferen-
tes teoras sobre cmo la desigualdad de renta afecta
a la salud individual.
Uno de los mecanismos propuestos ha sido la asocia-
cin entre desigualdad de renta y niveles de cohesin
social y confianza, que usualmente se ha intentado cap-
tar con variables mediadoras como el capital social. Un
19
ANLISIS MULTINIVEL DE LA RENTA Y LAS DESIGUALDADES DE RENTA Y SALUD EN ESPAA
1. Renta, desigualdad de renta y salud
trabajo clsico es el de Berkman (1979)
2
, que encuen-
tra que las personas que tienen pocas relaciones con
las dems personas tienen mayor probabilidad de morir
que aqullas que tienen contactos ms amplios. Pos-
teriores trabajos (House et al., 1988; Wilkinson, 1996)
fueron consolidando la utilizacin del concepto como
variable explicativa de las desigualdades en salud. El es-
tudio de Kawachi et al. (1997)
3
, que sigue siendo el refe-
rente fundamental en el campo de la salud pblica para
el tema (Moore et al., 2005) plantea que la contrastada
asociacin de la desigualdad social de ingresos econ-
micos y mortalidad (Wilkinson, 1992) podra explicarse
por unos declinantes niveles de cohesin y confianza
social, o desinversin en capital social.
El capital social de un territorio ejerce hipotticamente
su influencia sobre la salud, a travs de procesos psico-
sociales, biolgicos, y sociopolticos. Aunque no existe
un consenso terico pueden identificarse a priori tres
2 Este trabajo sobre la poblacin del Condado de Alameda (Cali-
fornia), encontr que las personas con menores lazos sociales
tenan mayor probabilidad de morir que aquellos que tenan
contactos ms amplios. Tras un seguimiento prospectivo
de nueve aos de una muestra de 6.928 adultos, se estim
que el riesgo relativo de muerte era entre 2,3 veces para los
hombres y 2,8 para las mujeres mayor para las personas ms
aisladas. La asociacin entre lazos sociales y mortalidad era
independiente del nivel de salud autopercibida en el momento
de inicio del estudio, ao de muerte, estatus socioeconmi-
co y prcticas saludables, tales como fumar, consumo de
bebidas alcohlicas, obesidad, actividad fsica y utilizacin de
servicios preventivos de salud.
3 El trabajo consiste en un estudio transversal ecolgico sobre
datos de 39 estados (EEUU) en el que el capital social se mide
a travs de las respuestas ponderadas a dos preguntas de la
General Social Survey densidad per cpita de participacin en
organizaciones voluntarias y nivel de conanza social, medido
por el porcentaje de residentes en cada estado que creen que
se puede conar en la gente.
mecanismos mediante los cuales el capital social influi-
ra en la salud individual (Sapag, 2007): la rpida difu-
sin de informacin, educacin y promocin de la salud
que aumenta la probabilidad de adopcin de conductas
saludables, la mayor facilidad de acceso a los servicios
pblicos y de ocio, y el apoyo afectivo recproco, que
fomenta la autoestima y el respeto mutuo.
Recientes revisiones sistemticas (WHO, 2009; Wilkin-
son y Pickett, 2006; Subramanian y Kawachi, 2004)
identifican numerosos trabajos empricos tanto favora-
bles como contrarios a la HRR
4
. Los resultados obteni-
dos parecen ser contingentes a las variables utilizadas,
en particular las medidas de la salud, el nivel geogrfico
(local, regional o entre pases), los ndices de desigual-
dad de renta y otras variables ecolgicas, y algunos
aspectos metodolgicos.
Tradicionalmente, siguiendo los trabajos de Wilkinson
(1996), se ha utilizado la mortalidad para contrastar las
HRA y HRR, sin embargo no es posible con las actuales
bases de datos relacionar esta variable con informacin
individual sobre ingresos, educacin, etc. Algunos es-
tudios con datos individuales han utilizado medidas di-
ferentes a la mortalidad, como el riesgo de mortalidad
(Osler et al., 2002), factores de riesgo de las enferme-
dades cardiovasculares (Diez-Roux et al., 2000b) o pre-
4 A modo de ejemplo, mientras que Hernndez Quevedo et al
(2008), Mackenbach et al (2008), Wilkinson y Pickett (2008),
Babones (2008), entre otros encuentran evidencia de que
se cumpla, autores como Hua Jen et al (2009a), Beckeld
(2004), Gravelle et al (2002), Wildman (2003) y Mellor y Milyo
(2001), llegan a resultados contrarios. Algunos estudios
encuentran resultados que sugieren que la HRR se cumple en
algunos pases pero no en otros (Ellison, 2002).
20
Factora de Ideas
valencia de condiciones crnicas autopercibidas (Sturm
y Gresenz, 2002).
Una alternativa es la utilizacin de medidas subjetivas
de salud recogidas habitualmente en encuestas de m-
bito nacional e internacional. Las principal es la salud
autopercibida (Hua Jen et al., 2009 a y b; Zheng, 2009;
Jones y Widman, 2008) y en menor medida la enfer-
medad crnica (Sturm y Gresenz, 2002) o la limitacin
funcional (Stoyanova y Daz Serrano, 2008).
Goldstein et al. (1984) y Wilson et al. (1995) consideran
la salud autopercibida como una medida fiable y robus-
ta del estado de salud general dada su ntima conexin
con la salud interpretada en sentido amplio, incluyendo
cuestiones fsicas, mentales y sociales de la salud (Ilder
et al., 1999). Existe evidencia de que es buena proxy de
mortalidad, morbilidad (Idler et al., 1997) y utilizacin
de la atencin primaria (Miilunpalo et al., 1997)
5
.
El mbito geogrfico considerado es otro aspecto re-
levante. La tesis de la HRR ha sido contrastada a nivel
nacional, regional y local. Wilkinson y Pickett (2006)
identifican 45 estudios a nivel internacional, 58 a nivel
regional y 65 a nivel local, de los cuales la mayora se
han realizado con datos de EEUU. De los trabajos a ni-
vel regional o local, slo 12 estudios se realizaron con
datos de algn pas europeo. En los ltimos aos, se ha
5 Plantea sin embargo limitaciones y algunas paradojas. Algu-
nos estudios indican que el estatus socioeconmico afecta a
la salud autopercibida y que los grupos socioeconmicos infe-
riores tienden a valorar peor su salud (ODonnell et al, 1991).
Se ha investigado poco sobre cmo los factores culturales
pueden afectar a la salud autopercibida. Por ejemplo, Zimmer
et al (2000) demostraron que est relacionada con medidas
objetivas de salud.
generado una importante literatura para contrastar la
HRR a nivel regional y local mayoritariamente en EEUU
con resultados contrapuestos
6
. Los estudios realizados
en otros pases desarrollados tambin muestran diver-
gencias sobre el cumplimiento de la HRR
7
. En Espaa
como se analiza posteriormente, los trabajos existentes
son escasos y tampoco sealan un resultado uniforme.
Las variables utilizadas para la desigualdad de ren-
ta existentes entre pases o regiones son diferentes
en la literatura. Con frecuencia se ha utilizado el PIB
per cpita, por ejemplo, a nivel internacional, Olsen y
Dahl (2007), identifican el PIB per cpita a nivel nacio-
nal como el determinante ms importante de la salud
autopercibida individual para los pases de la OCDE
mientras que Hua Jen et al. (2009a y b) no obtienen
resultados significativos cuando se controla por el PIB
per cpita con variables sociodemogrficas y de renta.
El ndice de Gini tambin ha sido empleado con frecuen-
cia (Babones, 2008; Gravelle y Sutton, 2006). Mucho
ms espordica ha sido la utilizacin de otras medidas
de desigualdad de renta caractersticas de la literatura
econmica de la desigualdad como el ndice de Theil
6 Autores como Zheng (2009), Wilkinson y Pickett, 2008; Shi
et al (2005); Lpez (2004), Subramanian y Kawachi (2003) o
Kennedy et al (1998) encuentran que se cumple la HRR a nivel
regional en EEUU, mientras que Mellor y Milyo (2002, 2003),
Strum y Gresenz (2002), entre otros, no encuentran evidencia.
7 Por ejemplo, a nivel regional, Daly et al (2001), para el caso
de Canad y De Vogli et al (2005), para el caso de Italia, entre
otros, encuentran soporte para la HRR, mientras que Gravelle
y Sutton (2006) encuentran muy poca evidencia de la inuen-
cia de la desigualdad de renta en la salud en Reino Unido. A
nivel local, Oshio y Kobayashi (2009), para el caso de Japn,
y Stainstreet et al (1999), para el caso de Reino Unido, argu-
mentan a favor de la HRR a diferencia de Shibuya et al (2002),
para Japn, o Drukker et al (2004) para los Pases Bajos.
21
(Hua Jen et al., 2009a y b; Blanco, 2006), o el ndice
de Atkinson (Zheng, 2009; Regidor et al., 2003). La li-
teratura apenas ha contrastado la HRR con ndices de
bienestar como se efecta en este trabajo.
Otro aspecto abordado recientemente en la literatura es
el impacto que sobre la variable dependiente ejerzan las
variables ecolgicas de periodos anteriores (Subrama-
nian et al., 2004, 2006, Mellor y Milyo, 2003; Blakeley
et al., 2000), dado que la situacin de desigualdad de
renta en que se desarrolla la vida de las personas puede
afectar a su salud aos o dcadas despus.
Un problema para contrastar la HRR proviene de la uti-
lizacin de datos agregados en la mayora de los estu-
dios (Wilkinson y Pickett, 2006) lo que puede suponer,
como plantean diversos estudios (Gravelle y Sutton,
2006), que la relacin encontrada sea el resultado de
un artefacto estadstico derivado de la relacin no li-
neal entre renta individual y salud (Wildman, 2003) lo
que dara lugar a una falacia ecolgica, consecuencia
de emplear datos agregados para modelizar la salud
de los individuos. La nica forma convincente de veri-
ficar empricamente la HRR es con la utilizacin de da-
tos individuales. Una aproximacin metodolgicamente
atractiva para contrastar simultneamente la HRA y la
HRR son los modelos multinivel que permiten analizar
la influencia en una variable dependiente de varias va-
riables de distinto nivel (Goldstein, 2003; Diez-Roux, et
al., 2000).
1.1. Medidas de desigualdad de
renta
Los ndices de desigualdad de la distribucin de la ren-
ta son indicadores numricos que estiman el grado de
dispersin en las rentas de una sociedad y momento
dados. Pueden agruparse en positivos y normativos.
Los primeros suelen ser alguna medida estadstica de
dispersin. Los indicadores normativos interpretan la
desigualdad como una prdida de bienestar colectivo
potencial (Dalton, 1920; Atkinson, 1970; Sen, 1973).
Estos ndices se basan en el uso de funciones de bien-
estar social que reflejan los juicios de valor implcitos
acerca de la relacin entre desigualdad y bienestar.
En este texto se utiliza el conjunto de ndices positivos
y normativos que se refleja en la tabla 1.
22
Factora de Ideas
Tabla 1. Indicadores ecolgicos de desigualdad de renta
Indicador Denicin Frmula
Ingresos monetarios
netos per cpita (renta
per cpita)
El ingreso monetario neto regular de los hogares, obtenida
directamente de las oleadas de la Encuesta de Presupuestos
Familiares y distribuida uniformemente entre los miembros del hogar*.
Gini Desde un punto de vista geomtrico, el ndice de Gini es el
cociente entre el rea contenida entre la lnea de igualdad y la
curva de Lorenz.
G=
=

n
i
i i i i
L p L p
1
1 1
) (
donde
i
p es el porcentaje de acumulacin de la poblacin y
i
L es el porcentaje de acumulacin de la renta.
Theil Funcin general de distancia que mide la divergencia entre la
participacin de la renta y la participacin de la poblacin, y
pondera dichas divergencias por las proporciones de renta.
) ( log ) ( )
1
( s Q n s Q l
n
Q T
n
= =
donde n es el nmero de individuos,
n
l es un vector unitario de
dimensin n y s el vector de participaciones de renta y Q es la
entropa de un conjunto de sucesos.
Atkinson Puede interpretarse como el coste social de la desigualdad.
Donde es la aversin a la desigualdad, n es el nmero de
individuos, y
i
es la renta individual, es el mximo bienestar que
se obtendra para una distribucin de renta igualitaria
Bienestar El ingreso monetario neto ordinario per cpita, descontado por la
medida de desigualdad, ndice de Theil.
donde T(Y) es el ndice de Theil.
Prdida porcentual
del bienestar debido
a la desigualdad
Esta medida cuantica el porcentaje de aumento en el bienestar
que se producira si no hubiera desigualdad en el interior de cada
una de las regiones geogracas.
) ( 1
) (
) (
Y T
Y T
Y T z
V
=
donde T(Y) es el ndice de Theil.
ndice de privacin Es un ndice sinttico de privacin material, construido a partir de un
anlisis de componentes principales.
*No se incorpora ninguna de las partidas imputadas por el INE, ni tampoco las prestaciones sociales y transferencias extraordinarias y se excluyen las retenciones a cuenta y los
pagos fraccionados, as como las cotizaciones a la Seguridad Social y otros pagos asimilados.
Fuente: elaboracin propia a partir de Goerlich y Villar (2009) y Snchez-Cantalejo et al. (2007).
23
Una forma frecuente de comparar desigualdades de
renta entre territorios es alguna medida de renta per
cpita. En este trabajo se ha utilizado la nocin de renta
por la que optan Goerlich y Villar (2009) que se corres-
ponde a los ingresos del trabajo por cuenta ajena, ingre-
sos del trabajo por cuenta propia, rentas del capital y la
propiedad, quedando excluidas las prestaciones socia-
les regulares y extraordinarias, al igual que las transfe-
rencias regulares y extraordinarias.
El ndice de Gini es probablemente el indicador positivo
de desigualdad de renta ms utilizado. Se deriva de la
curva de Lorenz y es el cociente entre el rea contenida
entre la lnea de igualdad y al curva de Lorenz y la regin
triangular bajo la diagonal.
Grco: Curva de Lorenz e ndice de Gini
El ndice de Gini es un nmero entre 0 y 1, en el que 0
se corresponde con la perfecta igualdad y 1 se corres-
ponde con la perfecta desigualdad.
Mientras que el ndice de Gini se basa en algunos as-
pectos conceptuales de la estadstica, el ndice de des-
igualdad de Theil (1967) surge a partir de la teora de
la informacin y la nocin de entropa informativa. No
debe confundirse la nocin de entropa de la Fsica con
la desarrollada por la teora de la informacin. La pri-
mera es una medida de la calidad de la energa o del
desorden de un sistema. En teora de la informacin, la
entropa se identifica con la informacin esperada de
una situacin.
Theil sustituy el concepto de probabilidades asignadas
a sucesos, caracterstico de la teora de la informacin,
por proporciones de renta e introdujo como elemento
adicional una distribucin de referencia: la distribucin
igualitaria, que es la que maximiza la entropa. Theil in-
terpreta su ndice como la informacin esperada de
un mensaje que transforma proporciones de poblacin
en proporciones de renta (Theil, 1967). Si el ndice de
Theil es igual a cero, esto indica perfecta distribucin
y cunto mayor es el valor para el ndice de Theil, ms
desigual ser la distribucin de renta.
Si se relacionan los ndices de desigualdad con una fun-
cin de bienestar social, se consigue introducir un con-
tenido normativo en la discusin sobre desigualdades
y es posible interpretar la desigualdad como una pr-
dida de bienestar social. Esencialmente una funcin de
bienestar social es un cdigo de valores colectivo que
establece cmo vara el bienestar social ante cambios
en la utilidad de cada individuo.
24
Factora de Ideas
Uno de los indicadores clsicos de desigualdad econmi-
ca normativos es el ndice de Atkinson (1970) que puede
interpretarse como la prdida de bienestar social debido
a la desigualdad. El ndice de Atkinson se basa en una
funcin de bienestar social que asocia una serie de valo-
res ticos de manera explcita. Su formulacin clsica es

donde es la renta igualitaria equivalente y el mximo
bienestar que se obtiene para una distribucin de renta
igualitaria. La renta igualitaria equivalente se define como
aquel nivel de renta per cpita que si fuera disfrutado por
todo los individuos de la sociedad hara el bienestar social
exactamente igual al bienestar social generado por la ren-
ta efectiva. A puede interpretarse como el coste social de
la desigualdad. El valor de A esta acotado en el intervalo
[0,1]. Su interpretacin es inmediata, s A = 0,3 se necesi-
tara el 70% del nivel de ingresos para alcanzar el mismo
nivel de utilidad actual, es decir se podra renunciar hasta
a un 30% de volumen de renta sin prdida de bienestar
si esta renta fuese distribuida adecuadamente (Goerlich &
Villar, 2009).
El ndice de Atkinson depende de la definicin de ren-
ta igualitaria equivalente, que a su vez est en funcin
de la especificacin de la funcin de bienestar social, y
de las funciones de utilidad individual consideradas. El
parmetro clave en las mismas es que mide el grado
de aversin a la desigualdad de la sociedad. En la tabla
1 se recoge la expresin de la familia completa de n-
dices de desigualdad de Atkinson en los que aparece
explcitamente. El parmetro refleja la importancia que
la sociedad otorga a la desigualdad de renta. Mayores
valores de suponen una sociedad ms opuesta a la
desigualdad.
Este trabajo tambin utiliza como medidas regionales
de desigualdad dos ndices normativos desarrollados
por Goerlich y Villar (2009), el bienestar per cpita y la
prdida de bienestar debida a la desigualdad en renta.
Para el clculo del bienestar per cpita de cada Comuni-
dad Autnoma, Goerlich y Villar (2009) utilizan la funcin
de evaluacin social VT(y), una forma especfica de fun-
cin de bienestar social, definida como una aplicacin
del espacio de distribuciones de renta en los nmeros
reales. Esta funcin de evaluacin social permite expre-
sar la valoracin social de un vector de rentas como
la suma ponderada de las mismas. Las ponderaciones
corresponden a las valoraciones marginales sociales de
los distintos individuos en la distribucin de renta de
referencia. Segn las diferentes ponderaciones se ob-
tienen diferentes funciones de evaluacin social.
El bienestar es expresado como el ingreso monetario
neto ordinario amortiguado por la prdida de bienestar
atribuida a la desigualdad. La desigualdad es medida
por (1-T(y)) siendo T(y) el ndice de Theil. De esta ma-
nera, una CA con un ingreso per cpita elevado pero
desigualmente distribuido puede llegar a tener el mismo
nivel de bienestar que otra CA ms pobre pero ms
igualitaria. Por otro lado, dos CCAA con ingresos per
cpita parecidos pueden tener niveles de bienestar muy
distintos si una de ellas es ms igualitaria que la otra.
Para evaluar qu papel ha jugado el incremento de los in-
gresos de los individuos y los cambios en la distribucin
en la evolucin del bienestar por cpita, Goerlich y Villar
(2009) analizan cul ha sido la prdida de bienestar debida
a la desigualdad en renta. Miden esta prdida como un por-
centaje del bienestar total, que puede interpretarse desde
dos puntos de vista. Bien como el porcentaje de prdida
25
de bienestar por culpa de la existencia de la desigualdad
de renta, bien como el porcentaje de bienestar que una CA
ganara si la renta se distribuyese igualitariamente.
Finalmente, se ha utilizado un ndice de privacin. El
concepto de privacin remite a carencias socioecon-
micas en un rea geogrfica determinada, consideran-
do simultneamente tanto la privacin material como
social. La primera suele comprender la falta relativa de
bienes, recursos o servicios que estn ampliamente
extendidos en una sociedad, mientras la segunda se
refiere a la exclusin social derivada de pertenecer a
una determinada clase, raza, gnero u otros rasgos so-
ciales (Domnguez-Berjn et al., 2001).
Tradicionalmente, la medicin de la privacin se ha realiza-
do con indicadores simples relativos al nivel de ingresos,
educacin, clase social, tasa de desempleo, etc. (Pero-
tti, 1993, Dunleavy, 1979 y Coburn, 2000). Su principal
limitacin estriba en la multidimensionalidad del concepto
difcilmente aprehensible con este tipo de indicadores.
Como alternativa se han elaborado ndices sintticos sien-
do las tcnicas ms utilizadas, la suma de variables tipifi-
cadas y el anlisis de componentes principales que tiene
la ventaja de determinar endgenamente las ponderacio-
nes de cada variable (Niggebrugge et al., 2005; Domn-
guez-Berjn y Borrell 2005; Benach y Yasui 1999). Los
ndices compuestos ms usados son los de Townsend,
Jarman y Carstairs o aproximaciones de los mismos en
pases en los que no disponen de las variables necesarias
para su elaboracin (Desai y Shah, 1998; Crayford et al.,
1995; Conduit et al., 1996; Soomro et al., 2002).
En este trabajo se ha utilizado como medida de priva-
cin social el ndice estimado por Snchez-Cantalejo et
al. (2007) sobre reas pequeas mediante un Anlisis
Factorial de Componentes Principales utilizando como
variables desempleo, analfabetismo, trabajadores ma-
nuales, hogares sin vehculo, ndice de dependencia, y
extranjeros en edad activa
8
. Las variables que componen
el primer factor pueden ser una aproximacin a la medida
de la privacin en Espaa, cuyo rango est entre -1,13 y
1,9, correspondiendo los valores ms altos a municipios
con ms privacin
9
. Para este estudio se ha elaborado el
ndice de privacin provincial como la meda estadstica
de los ndices de privacin de todos los municipios que
componen cada una de las provincias. Los resultados con
el mismo rango (-1,13 y 1,9) se presentan en el anexo
y tambin asocian valores ms altos a las provincias de
mayor privacin. Los resultados para el caso de Andalu-
ca se encuentran recogidos en la tabla 2.
Tabla 2. ndice de privacin por provincias en
Andaluca, 2008
Provincia ndice de Privacin
Almera 0,8907
Cdiz 1,7758
Crdoba 1,8322
Granada 1,6547
Huelva 1,6250
Jan 1,9000
Mlaga 1,5875
Sevilla 1,6617
Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de Snchez Cantalejo C, Ocaa-
Riola, R, Fernndez-Ajuria Alberto, Deprivation index for small areas in Spain, Social
Indicators Research, julio 2010 (On line) http://www.springerlink.com/content/
v38p55663v923007/
8 En concreto, 8.108 municipios espaoles denidos en el
Censo de Poblacin, Viviendas y Hogares 2001, (INE 2004).
9 Mediante el uso de terciles el ndice de privacin obtuvo una
divisin de los municipios espaoles en la que las zonas de
ms privacin tienen los valores ms altos.
26
Factora de Ideas
El rango abarca valores comprendidos entre 0.8907 y
1.9. Los valores ms altos se identifican con las provin-
cias de mayor privacin y de la misma forma los ms
pequeos con las de menor. La provincia andaluza con
menor nivel de privacin es Almera, con 0.8907. Por
otra parte, las provincias con mayores niveles de pri-
vacin son Jan, con 1.9, Crdoba, con 1.8322 y C-
diz, con 1.7758. La nica provincia que alcanza valores
de privacin similares a las andaluzas es Badajoz, con
1.8014. Los altos valores de privacin de las provincias
de Andaluca se quedan muy lejos de provincias como
Soria, con un ndice de privacin de -1.130, Lleida, con
-0.8110 o Huesca, con -0.8081.
En la siguiente tabla se recogen los valores de las varia-
bles regionales utilizadas en este estudio, para los aos
1980, 1990 y 2003, calculadas por Goerlich y Villar
(2009) a partir de la Encuesta de Presupuestos Familia-
res (EPF) 1973/74, 1980/81, 1990/91 y la Encuesta
Continua de Presupuestos Familiares (ECPF), fichero
longitudinal, 2003.
Tabla 3. Indicadores de desigualdad por Comunidad Autnoma (1980-2003)
CA Theil Gini Atkinson 0,5 Atkinson 1 Atkinson 2 Ingreso monetario
neto ordinario por
cpita
Bienestar per cpita
(Theil)
Prdida porcentual
del bienestar debido
a la desigualdad
/100
1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003 1980 1990 2003
Andaluca 0,204 0,178 0,137 0,340 0,321 0,283 0,096 0,086 0,066 0,186 0,169 0,129 0,379 0,372 0,274 2894 3747 4821 2305 3081 4163 0,256 0,216 0,158
Aragn 0,198 0,137 0,143 0,327 0,276 0,28 0,091 0,065 0,066 0,174 0,125 0,122 0,346 0,251 0,216 3946 5063 5855 3164 4370 5015 0,247 0,159 0,167
Asturias 0,179 0,107 0,093 0,323 0,25 0,234 0,088 0,051 0,044 0,178 0,1 0,085 0,375 0,196 0,158 4152 5110 6245 3408 4566 5665 0,218 0,119 0,103
Baleares 0,197 0,154 0,114 0,337 0,299 0,252 0,092 0,075 0,053 0,172 0,148 0,101 0,307 0,322 0,188 4366 5598 6753 3506 4737 5985 0,245 0,182 0,128
Canarias 0,220 0,182 0,166 0,347 0,329 0,304 0,100 0,09 0,076 0,186 0,18 0,143 0,339 0,41 0,254 3119 4255 4730 2432 3480 3945 0,282 0,223 0,199
Cantabria 0,155 0,16 0,132 0,304 0,305 0,28 0,076 0,077 0,064 0,150 0,152 0,123 0,335 0,312 0,238 3858 4873 5211 3261 4095 4524 0,183 0,19 0,152
Castilla y Len 0,199 0,17 0,127 0,335 0,313 0,277 0,093 0,08 0,061 0,178 0,154 0,117 0,354 0,3 0,217 3543 4690 5867 2837 3893 5124 0,249 0,205 0,145
Castilla la Mancha 0,180 0,153 0,111 0,318 0,296 0,259 0,084 0,072 0,053 0,162 0,138 0,101 0,331 0,268 0,183 2785 4256 5070 2287 3605 4506 0,219 0,181 0,125
Catalua 0,218 0,149 0,124 0,317 0,297 0,271 0,001 0,072 0,06 0,162 0,138 0,115 0,292 0,271 0,221 4858 5795 6559 3798 4931 5748 0,279 0,175 0,141
Comunidad Valenciana 0,160 0,135 0,132 0,304 0,28 0,274 0,076 0,065 0,062 0,146 0,125 0,118 0,282 0,252 0,218 3762 4488 6075 3159 3882 5274 0,191 0,156 0,152
Extremadura 0,200 0,175 0,134 0,334 0,317 0,277 0,092 0,084 0,063 0,174 0,165 0,118 0,319 0,433 0,215 2436 3564 4774 1949 2940 4137 0,25 0,212 0,154
Galicia 0,229 0,165 0,132 0,358 0,307 0,272 0,108 0,078 0,061 0,210 0,15 0,115 0,432 0,297 0,206 3056 4286 5227 2357 3581 4536 0,297 0,197 0,152
Madrid 0,211 0,23 0,148 0,349 0,326 0,297 0,099 0,094 0,07 0,185 0,165 0,132 0,338 0,28 0,236 4624 5382 6131 3647 4144 5223 0,268 0,299 0,174
Murcia 0,165 0,196 0,133 0,316 0,337 0,277 0,080 0,093 0,063 0,157 0,179 0,121 0,379 0,339 0,227 3187 4119 4407 2661 3310 3822 0,198 0,244 0,153
Navarra 0,187 0,122 0,11 0,325 0,269 0,257 0,087 0,06 0,053 0,163 0,121 0,102 0,296 0,266 0,189 4654 5411 6886 3786 4749 6129 0,229 0,139 0,124
Pas Vasco 0,128 0,18 0,112 0,275 0,313 0,257 0,061 0,083 0,053 0,118 0,158 0,101 0,229 0,341 0,184 4558 5426 6314 3976 4448 5604 0,147 0,22 0,127
Rioja 0,120 0,191 0,132 0,269 0,317 0,276 0,058 0,086 0,062 0,111 0,162 0,117 0,207 0,381 0,214 3945 5727 5646 3471 4633 4899 0,136 0,236 0,152
Media 0,185 0,164 0,128 0,322 0,303 0,272 0,081 0,077 0,061 0,165 0,149 0,115 0,326 0,311 0,214 3750 4811 5681 3059 4026 4959 0,229 0,197 0,147
Max 0,229 0,23 0,166 0,358 0,337 0,304 0,108 0,094 0,076 0,210 0,18 0,143 0,432 0,433 0,274 4858 5795 6886 3976 4931 6129 0,297 0,299 0,199
Min 0,12 0,107 0,093 0,269 0,25 0,234 0,001 0,051 0,044 0,111 0,1 0,085 0,207 0,196 0,158 2436 3564 4407 1949 2940 3822 0,136 0,119 0,103
Rango 0,109 0,123 0,073 0,089 0,087 0,07 0,107 0,043 0,032 0,099 0,08 0,058 0,225 0,237 0,116 2422 2231 2479 2027 1991 2307 0,161 0,18 0,096
Asimetra -0,767 0,149 0,056 -0,892 -0,791 -0,35 -2,407 -0,574 -0,233 -0,766 -0,601 -0,247 -0,461 0,337 0,127 -0,167 -0,231 -0,074 -0,272 -0,254 0,006 -0,623 0,385 0,245
Curtosis -0,029 0,55 0,89 0,653 0,217 0,868 7,192 -0,134 0,635 0,985 -0,041 0,487 0,676 -0,238 0,36 -1,133 -1,135 -1,217 -1,246 1,118 -1,157 -0,240 0,862 1,032
* La asimetra positiva indica una distribucin unilateral que se extiende hacia valores ms positivos. La asimetra negativa indica una distribucin unilateral que se extiende hacia
valores ms negativos.
**La curtosis caracteriza la elevacin o el achatamiento relativos de una distribucin, comparada con la distribucin normal. Una curtosis positiva indica una distribucin relativamente
elevada, mientras que una curtosis negativa indica una distribucin relativamente plana.
Fuente: elaboracin propia a partir de datos de Goerlich y Villar (2009).
27
La evolucin de estos indicadores en Espaa ha sido
positiva, los valores medios de los ndices de des-
igualdad (Theil, Gini y Atkinson) y la prdida de bienes-
tar por culpa de la desigualdad se han reducido a lo
largo de los 23 aos considerados, mientras que los
ingresos monetarios netos per cpita y el bienestar
per cpita se han incrementado. Andaluca ha seguido
la misma evolucin que la media espaola, mejorando
los valores de todos los indicadores, aunque se sigue
situando por debajo de la media nacional en renta per
cpita y bienestar per cpita y por encima de la media
en el caso de los ndices de desigualdad y la prdida
de bienestar.
El valor medio nacional del ndice de Theil que en 1980
fue de 0,185, descendi a 0,128 en el ao 2003. Las
CCAA que presentaban mayores niveles de este indi-
cador en 1980 fueron Galicia, Catalua y Andaluca,
mientras que Cantabria, la Rioja y Pas Vasco fueron las
CCAA con menores niveles. En 2003 las CCAA ms des-
iguales, atendiendo al ndice de Theil, fueron Canarias,
Madrid, Aragn y, una vez ms, Andaluca. Asturias, Na-
varra, Pas Vasco y Castilla la Mancha fueron las menos
desiguales.
El ndice de Gini tambin se ha reducido en el perodo
analizado, de 0,322 en 1980 a 0,272 en 2003. Madrid
y Canarias ocupan los peores puestos tanto en 1980
como en 2003, mientras que el Pas Vasco presenta va-
lores de los ms reducidos en ambos aos. Otras CCAA
con altos valores del ndice de Gini son Galicia, en 1980
y Cantabria, Aragn y Andaluca, en 2003.
Respecto del ndice de Atkinson, la media nacional en
1980 fue de 0,081 (con aversin a la desigualdad 0,5),
0,165 (con aversin 1) y 0,326 (con aversin 2). En
2003 estos valores fueron 0,061, 0,115 y 0,214. Se
observa por tanto una disminucin de todos los valores
en cuanto a la media nacional. En 1980, Galicia es una
de las CCAA con mayores niveles del ndice de Atkinson,
mientras que la Rioja es la CA que se mantiene entre
las menos desiguales en los dos aos y para las tres
especificaciones del ndice. Andaluca est por encima
de la media tanto en 1980 como en 2003. En 2003,
las CCAA que presentaron valores ms altos de las tres
especificaciones del ndice Atkinson fueron Canarias,
Madrid y Andaluca, mientras que Asturias, Baleares y
Pas Vasco fueron las ms igualitarias.
Referente a los ingresos monetarios netos ordinarios
per cpita, los datos ponen de manifiesto el gran creci-
miento en los niveles promedios de ingresos en todas
las CCAA.
La media nacional creci de 3.750 euros per cpita en
1980 hasta 5.681 euros per cpita en 2003, pero el
crecimiento no fue uniforme a lo largo y ancho del pas.
Catalua, Navarra y Pas Vasco fueron las CCAA ms
ricas tanto en 1980 como en 2003, mientras que Ex-
tremadura y Andaluca fueron las ms pobres en ambos
aos considerados.
El bienestar per cpita mide el nivel de riqueza una vez
descontado el nivel de desigualdad de renta existente
en la regin. La evolucin de los dos factores consi-
derados (ingreso y distribucin de la misma) ha sido
favorable. A nivel nacional, se observa un crecimiento
pronunciado a lo largo de todo el perodo, siendo la me-
dia nacional 3.059 euros per cpita en 1980 y 4.959
en 2003. Sin embargo, se observan comportamientos
heterogneos entre las diferentes CCAA. Goerlich y Vi-
llar (2009) identifican cuatro grupos de CCAA.
28
Factora de Ideas
CCAA cuyo crecimiento del bienestar est muy por
encima de la media nacional. stas son Castilla y
Len, Galicia, Extremadura, Castilla-La Mancha y An-
daluca. Todas ellas partan de niveles de bienestar
bajos, lo que sugiere cierta convergencia.
Otro grupo de CCAA han crecido ligeramente por en-
cima de la media nacional. Son Navarra, Asturias y
Valencia.
Aragn, Murcia, Cantabria y Baleares han crecido li-
geramente por debajo de la media de Espaa.
Por ltimo, un grupo de CCAA han crecido muy por
debajo de la media nacional: La Rioja, Pas Vasco,
Madrid, Catalua y Canarias.
La media nacional de la prdida de bienestar ha des-
cendido del 22,9% en 1980 al 14,7% en 2003. Se ob-
servan comportamientos diferenciados entre las CCAA.
Pas Vasco, por ejemplo, ha experimentado una modes-
ta reduccin de la prdida porcentual de bienestar de
dos puntos porcentuales, mientras que Galicia ha pasa-
do de casi el 30% al 15,2% en 2003.
En 1980, las CCAA con mayores porcentajes de pr-
dida de bienestar fueron Galicia, Canarias y Catalua,
mientras que las que menos bienestar perdan por culpa
de la desigualdad en renta fueron la Rioja, Pas Vasco y
Cantabria. En 2003 Canarias lideraba el ranking, junto
con Madrid, Aragn y Andaluca. Asturias, Navarra, Cas-
tilla la Mancha y Pas Vasco fueron las CCAA que menos
bienestar perdan.
1.2. Capital social
El capital social es probablemente la variable mediadora
ms utilizada entre la desigualdad de la renta y la salud
individual. El concepto de capital social es polismico,
sin que exista una definicin clara y consensuada, lo
que ha generado diversas aproximaciones, tanto desde
un punto terico como emprico (Ayerbe et al., 2005).
Su origen se debe a Hanifan, en 1916, para quien el
capital social se refera a aquellos elementos tangibles
que cuentan sumamente en la vida diaria de las per-
sonas, a saber, la buena voluntad, la camaradera, la
comprensin y el trato social entre individuos y familias,
caractersticas constitutivas de la unidad social entre
individuos y familias, [...] La comunidad en su conjunto
se beneficiar de la cooperacin de todas sus partes,
mientras que el individuo encontrar al asociarse las
ventajas de la ayuda, la comprensin y la camaradera
de sus vecinos [...].
Posteriormente los trabajos de diversos autores (Bor-
dieu, 1980; Coleman, 1988 y 1990; Putnam, 1993 y
1995) lo han desarrollado hasta convertirlo en un con-
cepto clave en ciencias sociales
10
pudiendo distinguirse
a grandes rasgos dos aproximaciones bsicas al mis-
mo
11
, la perspectiva sociolgica y la economa experi-
mental, y la perspectiva econmica.
10 Winter (2000) contabiliza ms de mil artculos sobre el tema
entre 1996-99 en los distintos campos de las ciencias sociales.
11 Prez et al (2005) reeren tambin la perspectiva de la psicologa
social y la economa experimental basada en la teora de la elec-
cin racional y la teora de juegos en las que la conanza entre los
agentes permite superar soluciones subptimas. Este enfoque sin
embargo no ha generado an metodologas comunes.
29
La perspectiva sociolgica se centra en el uso por parte
del individuo de las relaciones interpersonales para ac-
ceder a recursos o alcanzar determinados fines social-
mente deseados. Para Bordieu (1980) el capital social
es un recurso acumulable, susceptible de inversin a lo
largo del tiempo, que se caracteriza por la acumulacin
de recursos reales o potenciales ligados a la posesin de
una red duradera de relaciones, y reconocimiento mutuo.
Como con el capital econmico, uno podra invertir en
capital social y utilizarlo para aumentar su posicin social
en una comunidad o sociedad. Coleman (1990) lo define
como: aquellas caractersticas de la estructura social,
como la confianza, las normas y sanciones, instituciones
y canales de informacin que constituyen un activo de
capital para el individuo y facilitan ciertas acciones comu-
nes de quienes conforman esa estructura. Para Putnam
el capital social es el conjunto de caractersticas de la
organizacin social tales como las redes, normas y con-
fianza social que facilitan la coordinacin y cooperacin
para el beneficio mutuo (Putnam, 1995).
Sorprendentemente hasta la ltima dcada del siglo XX
la literatura econmica apenas ha prestado atencin al
concepto, siendo sin embargo la disciplina que ms ha
desarrollado el concepto de capital y su medicin, des-
de los economistas clsicos hasta la actualidad, propor-
cionando una amplia gama de trminos basados en la
idea clsica de capital: capital financiero, capital huma-
no, capital pblico, capital salud, capital relacional, etc.
La falta de inters por el concepto est sin duda relacio-
nado con la dificultad de encajar el concepto de capital
social en el programa de investigacin de la economa
neoclsica, abrumadoramente predominante en el m-
bito acadmico (Arrow, 1999; Solow, 1999). Como ha
sugerido Stiglitz (2002), el capital social requiere dis-
tanciarse de la hiptesis de agentes maximizadores y
egostas para incorporar la influencia mutua y las rela-
ciones de reciprocidad entre los mismos en entornos
caracterizados por la incertidumbre y las asimetras de
informacin.
Durante las ltimas dcadas el inters por el capital so-
cial ha aumentado sobre todo en las aproximaciones
provenientes de la economa de la organizacin y las
instituciones, en las que juega un papel crucial en la
reduccin de los costes de transaccin. Una comunidad
con un importante stock de capital social, tendr meno-
res costes de transaccin en la realizacin de acuerdos
e intercambios que otra con dbiles relaciones de con-
fianza y reputacin entre sus miembros, como conse-
cuencia, el funcionamiento de los mercados ser ms
eficiente. Si un individuo confa en otro porque tiene una
expectativa de reciprocidad de trato favorable, esa rela-
cin social es para aquel como si poseyera un activo en
relacin con ste, un capital social que reduce costes.
Distintas instituciones internacionales como la OCDE y
el Banco Mundial, han abordado la conceptualizacin y
medicin del capital social
12
. No obstante no se dispone
de una definicin consensuada en la literatura, si bien
es posible encontrar caractersticas comunes, como la
prevalencia de la confianza social y la reciprocidad en
el comportamiento social, la eficacia colectiva y la den-
sidad del tejido asociativo (Stoyanova y Daz Serrano,
2008).
12 El capital social es denido por la OCDE como las redes junto
con normas, valores y opiniones que facilitan la cooperacin
dentro y entre los grupos. Segn el Banco Mundial, el capital
social se reere, a las instituciones, relaciones y normas que
conforman la calidad y cantidad de interacciones sociales de
una sociedad.
30
Factora de Ideas
La inexistencia de un marco terico nico ha derivado
en diferentes variables para la medicin del capital so-
cial. La mayora de los estudios sobre relaciones entre
capital social e indicadores de salud utilizan el enfoque
sociolgico, estimndolo mediante variables proxy
como la participacin electoral (Mohan et al., 2005; Is-
lam et al., 2006), la sensacin de seguridad en el vecin-
dario (Subramanian et al., 2001, Olsen y Dahl, 2007),
la confianza social (Mansyur et al., 2008; DHombres et
al. 2010), o mediante un conjunto de consideraciones,
como pueden ser si el individuo tiene algn hobby, si
se siente satisfecho con su vivienda o con las relacio-
nes con los amigos, si piensa que en la mayora de las
personas se puede confiar, etc. (Oshio et al., 2009).
Stoyanova y Daz Serrano (2008) utilizan tres medidas
alternativas de capital social autonmico para medir su
influencia sobre la salud, el ndice de abstencin electo-
ral, un ndice de bienestar social y el gasto social de las
administraciones pblicas. En este estudio se ha utiliza-
do como medida de capital social, desde la perspectiva
sociolgico, la participacin electoral, introducida en el
modelo como variable proxy de forma similar a otros
autores (Islam et al., 2006; Ali et al., 2006; Blakely et
al., 2001).
Desde la perspectiva econmica el trabajo de Prez et
al., (2005) ha supuesto una interesante aportacin me-
todolgica y emprica. El valor del capital social, el flujo
de servicios ms que el volumen, se puede estimar de
manera anloga a los activos de capital fsico. El com-
ponente esencial es el nmero de relaciones de confian-
za recproca ya que la capacidad de prestar servicios
del capital social de un individuo depender tambin del
nmero de relaciones de confianza recproca que es-
tablece con otros y ser mayor cuanto ms elevado
sea el nmero de conexiones. Los autores, utilizando
una metodologa similar a la empleada para la medicin
del resto de capitales acumulados, en la que se tienen
en cuenta los pagos futuros y los costes de obtencin
han definido un conjunto de variables cuya interrelacin
define el capital social
13
, posteriormente estiman estas
variables mediante un conjunto de variables proxy cu-
yos datos estn disponibles
14
. Este enfoque permite uti-
lizar una medida homognea de capital social tanto a lo
largo del tiempo, como a nivel regional y provincial y es
una de las utilizadas en el presente estudio.
1.3. Mtodos Multinivel
Como se ha mencionado anteriormente la utilizacin de
bases de datos agregadas para contrastar la HRR pue-
de dar lugar a errores de estimacin incurriendo en una
falacia ecolgica al atribuir a la salud de las personas
relaciones que slo tienen sentido a nivel agregado. Por
otro lado, cuando slo se trabaja con datos individuales
se ignoran variables del contexto y se puede incurrir en
la denominada falacia atomista que supone efectuar una
13 Las variables consideradas son el grado de conexin de
la red, el coste marginal de la inversin en capital social, el
ndice de desigualdad de la distribucin de la renta, la tasa de
depreciacin de stock de capital social, la tasa de descuento,
la esperanza de vida de la edad media de la poblacin, el
nmero de ocupados, la renta, el salario y el stock de capital
fsico.
14 Las variables proxy son respectivamente el ratio Crdito/
PIB, % poblacin en edad de trabajar con al menos estudios
medios, ndice de Gini, tasa de paro, tasa de descuento,
esperanza de vida de la edad media de la poblacin, nmero
de ocupados, PIB, remuneracin de asalariados/ocupados y
stock de capital privado no residencial.
31
interpretacin agregada a partir de datos individuales
15
.
Es preciso por tanto disponer de informacin tanto del
individuo como del contexto, en nuestro caso el territo-
rio (provincia o regin) al que pertenece. Sin embargo,
cuando se combinan datos individuales con variables
agregadas los mtodos de estimacin economtrica
clsicos pueden obtener resultados espurios.
Los individuos que comparten un mismo contexto (lo-
calidad, regin o pas) son influidos de forma homog-
nea por ste. As los habitantes de un territorio tienen
pautas de conducta ms parecidas entre s que los
pertenecientes a otro territorio. Esta similitud entre los
individuos pertenecientes a un mismo contexto estable-
ce una estructura de correlacin intracontextual que im-
pide el cumplimiento de la hiptesis de independencia
sobre la que estn basados los modelos de regresin
tradicionales e invalida, por tanto, sus mtodos de esti-
macin, lo que se traduce en estimaciones incorrectas
de los errores estndar (Davis et al., 2001).
Los modelos de regresin estadstica multinivel resuel-
ven algunos de los problemas que se presentan cuando
se utilizan modelos de estimacin de un nico nivel a
datos que son jerrquicos (Snchez y Ocaa, 1999),
en particular problemas estadsticos de correlacin
entre los individuos en la estimacin de los mnimos
cuadrados ordinarios y problemas conceptuales como
la falacia ecolgica y atomista. Los modelos multinivel
permiten determinar el efecto directo de las variables
explicativas individuales y de grupo, as como determi-
nar las interacciones entre niveles, es decir si las varia-
15 La falacia atomista tambin se da cuando se agregan datos
de distintas subpoblaciones como si fuera una.
bles ecolgicas influyen y cuanto en las variables indivi-
duales, determinando qu porcentaje de la variabilidad
explicada es imputable el individuo y que porcentaje es
imputable al grupo.
Los objetivos del anlisis multinivel son combinar infor-
macin de diversos niveles, analizar las relaciones entre
los niveles macro y micro y estimar la varianza de cada
uno de los niveles.
La metodologa empleada en este libro es por tanto el
modelo multinivel, concretamente un modelo multinivel
de regresin logstica
16
.
Puesto que la ecuacin del modelo logit multinivel re-
presenta el logaritmo de la probabilidad de presentar la
caracterstica de inters, la exponencial de los parme-
tros del modelo pueden ser interpretados en trminos
de Odd Ratios (OR).
Para probar la significacin estadstica de
2
0
se utiliza
el test de Wald (1943).
16 El modelo multinivel de regresin logstica establece que la va-
riable dependiente, Y
ij,
sigue una distribucin Binomial de la for-
ma Y
ij
~Binomial(1,
ij
) con varianza condicional var(y
ij
|
ij
)=
ij
(1-
ij
), donde
ij
es la probabilidad de presentar la caracterstica
de inters para el sujeto i de la Comunidad Autnoma j. Analti-
camente:
donde y
ij
es la variable dependiente, X
ij
son las variables
explicativas del nivel 1 y Z
j
son las variables explicativas del
nivel 2. El trmino de error divide la parte no explicada de la
variable en dos partes, una propia del nivel 1 y otra del nivel
2. Se asume que ambos componentes de la varianza tienen
media cero y varianza constante.
32
Factora de Ideas
Se realiza un anlisis de los efectos cruzados o la inte-
raccin multinivel entre las variables ecolgicas signifi-
cativas y las caractersticas individuales significativas.
Para ello se estima un trmino de interaccin, que, en
el caso de ser significativo, cuantifica la diferencia en
la influencia de la variable ecolgica sobre la variable
individual.
Diversos autores utilizan esta estrategia con resultados
heterogneos. Por ejemplo, Hua Jen et al. (2009a y b)
no encuentran relacin entre la desigualdad de renta y
la renta personal, pero para Mansyur et al. (2008) si
existe esta relacin.
1.4. Evidencia emprica
Durante las ltimas dcadas se ha generado una impor-
tante literatura en relacin a las HRA y HRR, tanto a nivel
internacional como, en menor medida, a nivel nacional.
Los resultados de la literatura internacional parecen se-
alar de forma robusta el cumplimiento de la HRA. Los
trabajos sobre este tpico a nivel nacional apuntan en
la misma direccin. Alternativamente, la evidencia fac-
tual sobre la HRR es mucho ms contradictoria. A con-
tinuacin se revisan los principales trabajos empricos
publicados sobre el tema, focalizando en aquellos que
utilizan mtodos de estimacin estadstica multinivel
por las razones apuntadas en el epgrafe anterior.
Subramanian y Kawachi (2004) en una revisin de estu-
dios sobre desigualdad econmica y salud, identifican
seis estudios multinivel de un total de quince en Esta-
dos Unidos que investigan las relaciones entre salud y
desigualdad de renta, y seis estudios fuera de Estados
Unidos, de los cuales cuatro son multinivel.
Recientes trabajos han utilizado este enfoque para con-
trastar dicha hiptesis con resultados contradictorios.
En la siguiente tabla se resumen algunos de los principa-
les estudios multinivel que contrastan las HRA y HRR.
El trabajo de Kennedy et al. (1998) contrasta simult-
neamente las HRA y HRR a nivel regional en Estados
Unidos utilizando como variable dependiente la salud
autopercibida y el ndice de Gini como medida ecolgica
de desigualdad de renta encontrando que ambas hip-
tesis se verifican. Blakely et al. (2000) con un enfoque
similar pero incorporando los valores retardados del n-
dice Gini, tambin verifican ambas hiptesis encontran-
do que la desigualdad de renta hace 15 aos afecta de
forma ms pronunciada a la salud autopercibida que la
desigualdad de renta actual.
Diez- Roux et al. (2000) contrastan las dos hiptesis a
nivel regional en EEUU, utilizando como variables eco-
lgicas el ndice de Robin Hood
17
, el ndice de Gini y
el porcentaje de ingreso total de los ingresos de los
hogares recibido por menos del 50% de los hogares,
sus resultados son favorables a ambas hiptesis iden-
tificando una interaccin significativa entre la renta del
hogar y la desigualdad.
17 El ndice de Robin Hood es denido como la proporcin de
renta agregada que debe ser redistribuida de los hogares que
se encuentran por encima de la media de renta a los que se
encuentran por debajo, para conseguir la igualdad en distribu-
cin de la renta.
33
Tabla 4. Estudios multinivel que contrastan las hiptesis de Renta Absoluta y Relativa
Autores (ao) Pas Variable
dependiente
Nacional/
Regional/
Local
Medicin de la
desigualdad de renta
Retardos Interacciones Hiptesis de renta
absoluta y relativa
y resultados
Kennedy et al.
(1998)
Estados
Unidos
(EEUU)
Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini No No HRA: S
HRR: S
Blakely et al.
(2000)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini S, calculan el ndice de Gini
para los aos 1979-80,
1983-85, 1987-89, 1991-93
y 1995-97 Resultado: La des-
igualdad hace 15 aos inuye
de manera ms acusada en
la salud que la actual
No HRA: S
HRR: S
Diez-Roux et al.
(2000)
EEUU Hipertensin,
fumar, vida
sedentaria,
ndice de masa
corporal
Regional
(Estados)
ndice de Robin Hood,
ndice de Gini y el porcen-
taje de ingreso total de los
ingresos de los hogares
recibido por menos del
50% de los hogares
No S, entre la renta del
hogar y la des-
igualdad de renta,
signicativa
HRA: S
HRR: S
Subramanian et
al. (2001)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini e ingresos
medios per cpita
No S, entre renta perso-
nal y desigualdad de
renta, signicativa,
signo negativo
HRA: S
HRR: S
(Ingreso medio per
cpita signicativo,
factor protector,
ndice de Gini no sig-
nicativo para grupos
de renta baja pero
s para los de renta
alta, a mayor nivel de
Gini mejor salud.)
Blakely et al.
(2002)
EEUU Salud autoper-
cibida
Local
(reas metro-
politanas y
condados)
ndice de Gini No S, entre el ndice de
Gini y el hecho de
que una persona viva
en un rea metropoli-
tana o no.
HRA: S
HRR: No
Subramanian et
al. (2003a)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini S, calculan el ndice de Gini
para los aos 1979-80,
1983-85, 1987-89, 1991-93
y 1995-97. La inuencia de
las desigualdades en renta es
mayor despus de 15 aos.
No HRR: S
Subramanian et
al. (2003b)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini No No HRA:
HRR: S
Subramanian et
al. (2003c)
Chile Salud autoper-
cibida
Regional
(Regiones) y
Local (Commu-
nities)
ndice de Gini No S, entre ingresos
del hogar y Gini, no
signicativa.
HRA:
HRR: S
Blakely et al.
(2003)
Nueva
Zelanda
Mortalidad Regional
(Regiones)
HRR: No
34
Factora de Ideas
dependiente
Nacional/
Regional/
Local
Medicin de la
absoluta y relativa
y resultados
Subramanian &
Kawachi (2004)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
ndice de Gini S, el ndice de Gini es inclui-
do para los aos 1970, 1980
y 1990. La inuencia de la
desigualdad de renta en la sa-
lud puede ser ms importante
hasta 15 aos ms tarde.
No HRR: S
Lpez (2004) EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(Estados)
HRR: S
Drukker et al.
(2004)
Holanda Salud mental
relacionada
con calidad de
vida.
Local (Vecinda-
rios)
Dos medidas: La primera,
dicotmica, consiste en la
proporcin de vecindados
con ingresos bajos y altos.
Los vecindarios con las dos
proporciones grandes se
consideraron desiguales.
La segunda es la desvia-
cin estndar del precio de
las casas.
No No HRA: S
HRR: No
Hou (2005) Canad Salud autoper-
cibida
Local (vecin-
dario)
Desviacin logartmica
media, ndice de Theil,
ndice de Gini, proporcin
mediana y coeciente de
variacin al cuadrado.
No S, entre ingreso
personal y desigual-
dad de renta, no
signicativa.
HRA: S
HRR: No
Craig (2005) Escocia Salud autoper-
cibida
Local (local
authorities)
ndice de Gini No S, entre el ndice de
Gini y la renta del ho-
gar, no signicativa.
HRA: S
HRR: S
Subramanian y
Kawachi (2006)
EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(estados)
ndice de Gini S, se calcularon las interac-
ciones con el ndice de Gini
para 1970, 1980 y 2003. El
efecto de la desigualdad en
1970 y 1980 en la salud no
es substancialmente diferente
del efecto de la desigualdad
contempornea (1990).
S, entre edad y Gini,
sexo y Gini, estado
civil y Gini, renta y
Gini, educacin y
Gini, seguro mdico
y Gini y renta y Gini,
siendo signicativas
las primeras tres y la
renta y Gini.
HRA: S
HRR: S
Olsen y Dahl
(2007)
Unin
Europea
Salud autoper-
cibida
Nacional (21
pases euro-
peos)
PIB per cpita, ndice de
Gini
No No HRA: S
HRR: PIB per cpita,
s
Gini, no
Wilkinson y
Pickett (2008)
EEUU Mortalidad
(diez causas de
muerte)
Local y regio-
nal (condados
y estados)
ndice de Gini No S, entre ingreso me-
dio de los hogares y
para las diez causas
de muerte. Cinco de
ellas signicativas
y cinco no signica-
tivas.
HRR: S
35
dependiente
Nacional/
Regional/
Local
Medicin de la
absoluta y relativa
y resultados
Hua Jen et al.
(2009a)
Nivel
mundial
Salud autoper-
cibida
Nacional (69
pases)
PIB per cpita y desigual-
dad de renta medida como
el coeciente de la Estima-
ted-Household-Income In-
equality (EHII) calculado por
el Proyecto de desigualdad
de la Universidad de Texas.
No S, entre la renta
personal y la des-
igualdad de renta, no
signicativa.
HRA: S
HRR: No
Hua Jen et al.
(2009b)
Nivel
mundial
Salud autoper-
cibida
Nacional (12
pases)
PIB per cpita y desigual-
dad de renta medida como
el coeciente de la Esti-
mated-Household-Income
Inequality (EHII) calculado
por el Proyecto de desigual-
dad de la Universidad de
Texas.
No No HRA: S
HRR: PIB per cpita,
s
EHII, no
Oshio y Koba-
yashi (2009)
Japn Salud autoper-
cibida
Local ndice de Gini No No HRA: S
HRR: S
Zheng (2009) EEUU Salud autoper-
cibida
Regional
(estados)
ndice de Gini, ndice de
Theil, ndice de Atkinson
No No HRA: S
HRR: S
Fuente: elaboracin propia.
Los estudios de Subramanian et al. (2001), Subrama-
nian et al. (2003a y b), junto con Lpez (2004), ana-
lizan la influencia de la renta personal y del ndice de
desigualdad de Gini en la salud autopercibida a nivel
regional en EEUU, y Blakely et al. (2002) a nivel de rea
metropolitana. Dos de estos trabajos incluyen un tr-
mino de interaccin, entre la renta personal y el ndice
de Gini (Subramanian et al., 2001) y entre el ndice de
Gini y la residencia en un rea metropolitana (Blakely et
al., 2002), siendo ambas significativas. Subramanian &
Kawachi (2004) usan datos de EEUU para contrastar la
HRR, con el ndice de Gini como medida de desigualdad.
Encuentran que la desigualdad de renta hace 15 aos
puede tener un efecto ms importante sobre la salud
que la actual.
Seis estudios usan datos de algn pas distinto de EEUU.
Subramanian et al. (2003), verifican la HRR utilizando el
ndice de Gini y la salud autopercibida, con datos regio-
nales de Chile. La interaccin entre la renta del hogar
y el indicador de desigualdad no es estadsticamente
significativa.
Blakely et al. (2003) contrastan las HRA y HRR con datos
de Nueva Zelanda, utilizando como variable dependien-
te la mortalidad. Drukker et al. (2004), para Holanda,
Hou (2005) para Canad y Craig (2005) para Escocia,
contrastan las hiptesis a nivel local, con diferentes
especificaciones de la desigualdad de renta. Los tres
primeros verifican la HRA, pero no encuentran evidencia
de que se cumpla la HRR, mientras que Craig (2005)
verifica ambas hiptesis.
Subramanian et al. (2006) utilizan datos regionales de
EEUU para contrastar las hiptesis con la salud auto-
percibida como variable dependiente y el ndice de Gini
36
Factora de Ideas
como medida de desigualdad de renta. Tanto la HRA
como la HRR son verificadas. Contrastan la influencia
retardada de la desigualdad incluyendo los valores de
sta en los aos 1970, 1980 y 1990. Las interacciones
entre edad, sexo, estado civil y renta con el ndice de
Gini son significativas.
Wilkinson y Pickett (2008) realizan un anlisis multinivel
en el que los niveles se definen como condado, nivel 1,
y estado, nivel 2. Consideran diez causas de mortalidad
como variable dependiente y el ndice de Gini como me-
dida de desigualdad de renta, verificando la HRR. Zheng
(2009) utiliza tres especificaciones alternativas de des-
igualdad, el ndice de Gini, el ndice de Theil y el ndice
de Atkinson, midiendo su influencia en la salud autoper-
cibida en EEUU encontrando que se verifican tanto la
HRA como la HRR.
La tabla recoge tres estudios cuyo nivel de agregacin
es nacional. Hua Jen et al., 2009a y Hua Jen et al.,
2009b, con datos de 69 y 12 pases, respectivamen-
te, no encuentran evidencia de que la desigualdad de
renta nacional tenga alguna influencia significativa en la
salud autopercibida. Olsen y Dahl (2007) contrastan las
HRA y HRR a nivel nacional, utilizando datos de la Unin
Europea. Como medida de desigualdad consideran el
ndice de Gini y el PIB per cpita, siendo nicamente
este ltimo significativo.
Como se desprende de este anlisis, la literatura ha
analizado la diferente influencia de la desigualdad de
renta segn nivel de ingresos individual en la salud au-
topercibida, mediante el anlisis de trminos de interac-
cin, obteniendo resultados heterogneos. La tabla 5
sintetiza los principales resultados.
Para Hua Jen et al. (2009), Subramanian y Kawachi
(2006) o McLeold (2003) la salud autopercibida se
ve ms influida por la desigualdad de renta para los
pobres que para los ricos. Sin embargo para Mansyur
et al. (2008), Craig (2005), Mellor y Milyo (2002) el
trmino de interaccin no resulta significativo.
Subramanian y Kawachi (2006) analizan la interrelacin
de la desigualdad de renta con otras variables individua-
les. Resulta ms afectada la salud autopercibida por la
desigualdad de renta en funcin de la edad, el sexo y
el estado civil, pero no para la raza, la educacin o el
seguro mdico.
Mansyur et al. (2008) analizan la diferente influencia
de variables ecolgicas de capital social sobre la salud
autopercibida en funcin de alguna variable de capital
social individual, encontrando diferente influencia de la
densidad de redes sociales en la salud autopercibida
para los que tienen diferente participacin social. Sin
embargo, no es significativo el trmino de interaccin
cuando se trata de la influencia de la confianza social
sobre la salud autopercibida en funcin de la confianza
individual.
En Espaa, tambin hay una tradicin investigadora s-
lida que estudia las relaciones entre desigualdades so-
cioeconmicas y salud, como refleja la revisin de Rico
et al. (2005), si bien la mayora de los estudios son de
naturaleza ecolgica, destacando los trabajos de Regi-
dor et al. (1997), Borrell et al. (1999); Urbanos (2000);
Benach et al. (1999) y Gutirrez-Fisac et al. (2000).
37
Tabla 5: Trminos de interaccin entre las variables en el anlisis multinivel de las variables que
inuyen en el estado de salud autopercibida, mortalidad o enfermedad crnica
Estudio y variable analizada
Variables entre las que se analiza la signicatividad del
trmino de interaccin
Signicatividad del trmino de interaccin
Hua Jen et al. (2009)
Salud autopercibida
Renta personal* +
Desigualdad de renta regional
No
Mansyur et al. (2008)
Salud autopercibida
Participacin social* (individual) +
Densidad de redes sociales* (contextual)
Ingresos* (individual) +
ndice de Gini*.
Si
Conanza* (individual) + Conanza social (contextual) No
Subramanian y Kawachi
(2006)
Salud autopercibida
Edad*
Sexo*
Estado Civil*
Renta*
ndice de Gini*
Si
Raza*
Educacin*
Seguro Mdico*
No
Craig (2005)
Salud autopercibida
Renta personal*+
Desigualdad de renta
No
Mellor y Milyo (2002)
Salud autopercibida
Cinco categoras de renta del hogar+
Desigualdad de renta*
No
McLeold (2003)
Salud autopercibida
Renta del hogar dicotmica* (pobres: <$20000 o ricos:
>$20000)+
Desigualdad de renta
Si
Wilkinson y Pickett (2008)
Diferentes tipos de
mortalidad
Renta regional*+
Desigualdad de renta*
Si para mortalidad laboral, por cardiopata
isqumica, enfermedad respiratoria, alcoholismo y
homicidio.
No para mortalidad infantil, en ancianos, diabetes y
cncer de pecho o de prstata
* La variable es signicativa.
La evidencia emprica para contrastar la HRA y la HRR
sin embargo es reducida. En la tabla 6 se recogen los
principales trabajos.
Regidor et al. (2003) y Cantarero y Pascual (2004) usan
datos agregados para contrastar la HRR. Regidor et al.
(2003) utilizan como variable dependiente la probabili-
dad de supervivencia e incorpora el ndice de Gini para
contrastar la HRR a nivel provincial. Cantarero y Pascual
(2004) contrastan las hiptesis de renta absoluta y re-
lativa a nivel de la Unin Europea, midiendo la influencia
que la renta personal y el ndice de Gini ejercen sobre
dos especificaciones distintas de salud, la esperanza
de vida y mortalidad infantil, encontrando que ambas
hiptesis se cumplen.
Estos mismos autores, en dos trabajos posteriores, uti-
lizan la salud autopercibida como variable dependiente
para confirmar que la HRA se cumple a nivel regional
(Cantarero y Pascual, 2005) y que la renta per cpita
38
Factora de Ideas
tiene un efecto significativo y positivo sobre la salud a
nivel provincial, es decir que se cumple la HRR (Regidor
et al., 2006).
Blanco (2006) estima la influencia de la renta absoluta,
la renta relativa, la privacin social y el capital social, a
nivel regional. Como variables de desigualdad de renta
utiliza el ndice de Gini, dos ndices de Entropa Gene-
ralizada y la renta per cpita regional. La renta perso-
nal influye positivamente sobre la salud autopercibida,
mientras que ninguna de las variables regionales es es-
tadsticamente significativa.
Los nicos trabajos que utilizan una aproximacin me-
todolgica multinivel son los trabajos de Regidor et al.
(2006) y Stoyanova y Daz Serrano (2008). Regidor et
al. (2006) utilizan como variable dependiente la salud
autopercibida e incorporan la renta per cpita para con-
trastar la HRR a nivel provincial.
Stoyanova y Daz Serrano (2008) contrastan conjunta-
mente las dos hiptesis (HRA y HRR) evaluando la in-
fluencia que sobre tres especificaciones distintas de sa-
lud (la salud autopercibida, la enfermedad crnica y la
limitacin funcional) ejerce la renta individual, el PIB per
cpita y el ndice de Gini. Los resultados dependen de la
variable dependiente y del gnero de los encuestados.
Para la salud autopercibida, se cumple la HRA pero no la
HRR. Para la enfermedad crnica, no se cumple la HRA
y tampoco la HRR. Y por ltimo, para la limitacin, se
Tabla 6. Estudios en Espaa que contrastan las hiptesis de Renta Absoluta y Relativa
Autor Variable dependiente Multinivel Nivel de
agregacin
Medida de desigualdad
utilizada
Hiptesis
(HRA o
HRR)
Resultados
Regidor et al.
(2003)
Probabilidad de
supervivencia
No Provincial Renta per cpita HRR Se cumple la HRR para el caso de
las mujeres
Cantarero
y Pascual
(2004)
Esperanza de vida y
mortalidad infantil
No Nacional
(Unin
Europea)
ndice de Gini HRA+HRR Se cumplen las HRA y HRR
Cantarero
y Pascual
(2005)
Salud autopercibida No Regional - HRA Se cumple la HRA
Regidor et al.
(2006)
Salud autopercibida S Provincial Renta per cpita HRR Se cumple la HRR
Blanco
(2006)
Salud autopercibida No Regional Renta per cpita, ndice
de Gini y dos ndices de
Entropa Generalizada
HRA+HRR Se cumple la HRA, no se cumple la
HRR
Stoyanova y
Daz Serrano
(2008)
Salud autopercibida,
enfermedad crnica y
limitacin funcional
S Regional PIB per cpita e ndice
de Gini
HRA+HRR HRA: S para la salud autopercibida y
la limitacin funcional, slo para los
hombres.
No para la enfermedad crnica.
HRR: S para la limitacin funcional
para mujeres. No para la salud
autopercibida y la enfermedad
crnica
HRA: hiptesis de renta absoluta, HRR: hiptesis de renta relativa.
39
cumple la HRA en el caso de los hombres mientras que
se cumple la HRR en el caso de las mujeres.
Resulta un tanto sorprendente esta escasa investigacin
sobre las hiptesis de renta absoluta y relativa a nivel
regional, dado que el estado espaol ha experimentado
uno de los mayores procesos de descentralizacin pol-
tica a nivel regional de las ltimas dcadas, delegando
a este nivel las principales polticas sociales, entre ellas
la sanidad.
Existe una amplia literatura que relaciona privacin con
resultados en salud
18
, evidenciando la influencia de la
primera en la segunda
19
, aunque los estudios que utili-
zan tcnicas multinivel incorporando indicadores sintti-
cos de privacin a nivel de rea geogrfica son escasos
(Torsheim et al. 2004). Torsheim et al. (2004) coinciden
con los resultados de este estudio en el efecto negativo
de la privacin a nivel ecolgico sobre la salud individual
de adolescentes en 22 pases americanos y europeos,
pero por ejemplo, Browning et al. (2002) no encuentran
relacin estadsticamente significativa con la salud au-
topercibida de un ndice de desventaja socioeconmica
cuando se controla por las caractersticas individuales
y los problemas previos de salud. Wen et al. (2003)
tampoco encuentran que el porcentaje de hogares con
ingresos menores de 13.359$ y cuatro miembros sea
significativo para explicar la salud autopercibida. Grave-
lle y Sutton (2006) miden la privacin relativa como el
ratio entre ingresos personales y los ingresos medios
18 Davey et al (2001), Salmond y Crampton (2002), Carr-Hill y
Chalmers-Dixon (2002).
19 Morris y Carstay (1991), Sloggett y Joshi (1998), Boyle et al
(1999), Testi et al. (2005).
del grupo de poblacin de referencia, encontrando que
la mayora de los modelos indican que la privacin rela-
tiva empeora la salud. Jones y Wildman (2008) se basan
en Hey y Lambert (1980) y definen el nivel de privacin
de un individuo como una funcin que se incrementa
conforme aumenta la distancia entre la renta del indi-
viduo en cuestin y la renta de los dems individuos,
y encuentran que existe una relacin negativa entre la
privacin y la salud, aunque sta slo sea significativa
para los hombres.
Martn et al. (2010) han identificado 27 estudios que
analizan la relacin entre capital social y salud a nivel
internacional, de los cules 17 son modelos multinivel.
14 utilizan como variable dependiente principal la salud
autopercibida, existiendo una importante variabilidad en
el resto de los estudios en cuanto a la variable de salud
escogida (das de mala salud, enfermedades crnicas,
salud asociada a determinado tipo de enfermedades,
etc.). Por su parte, existe una importante variabilidad
en la definicin de capital social, resultando las ms fre-
cuentes la confianza social y la participacin electoral.
Los resultados muestran divergencia, aunque en su ma-
yora identifican cierta influencia entre el capital social
como variable mediadora de las desigualdades sociales
y la salud.
La heterogeneidad de resultados obtenidos en los ml-
tiples estudios depende de la inclusin de variables de
desigualdad de renta (Kawachi et al., 1999; Subrama-
nian et al., 2001), el tamao de la unidad de anlisis,
el indicador de salud o la inclusin de una medida de
capital social a nivel individual (Stoyanova et al., 2008).
En reas geogrficas amplias (Kawachi et al. 1999 o
Subramanian et al. 2001) es ms clara la relacin entre
capital social y salud que en reas pequeas (Mohan et
40
Factora de Ideas
al., 2004). Tambin es ms clara esta relacin cuando
se utilizan como indicador de salud indicadores de mor-
bilidad, cronicidad o salud mental que con mortalidad o
salud percibida (Mohan et al. 2005). Por ltimo, cuando
Drukker et al. (2003) o Lindstrom et al. (2004) incluyen
una variable de capital social a nivel individual la relacin
entre capital social y salud es ms dbil.
En relacin a otros trabajos publicados en los que se es-
tudia la relacin entre capital social y salud autopercibi-
da mediante anlisis de niveles jerrquicos, en general
los resultados aparentan ser contradictorios.
Estudios como los de Kawachi et al. (1997, 1999),
Hyyppa et al. (2001), Lindstrm (2003) o Lochner et
al. (1999), establecen una relacin directa entre capital
social y salud, determinada por mejores niveles de sa-
lud autopercibida y menores tasas de morbi-mortalidad,
tanto a nivel global como por causas especficas.
Blakely et al. (2001) obtienen que la desigualdad en el
voto a nivel estatal en EEUU est relacionada con una
peor salud individual autopercibida, independientemen-
te de la desigualdad de ingresos y el ingreso medio por
hogar. Gatrell et al. (2004), asocian la morbilidad psico-
lgica a la sensacin de control financiero del individuo,
la edad, enfermedades crnicas y la presencia o ausen-
cia de apoyo afectivo.
Browning et al. (2002) cuantifican en el 5,4% la influen-
cia de la informacin a nivel de comunidad en el estado
de salud autopercibida; los individuos que residen en
vecindarios con altos niveles de eficacia de la colec-
tividad tienen en conjunto mejor salud autopercibida.
Subramanian et al. (2002) destacan la influencia del
capital social, adems de los ingresos y la educacin,
sobre el nivel de salud autopercibida, sealando, de for-
ma novedosa, que la percepcin individual de capital
social modula la influencia ecolgica del capital social
en el mismo.
Otros estudios como los de Pickett et al. (2001), Subra-
manian et al. (2001), Wen et al. (2003), Lindstrm et
al. (2004) y Drukker et al. (2005), encuentran una rela-
cin entre capital social y salud autopercibida, mientras
que otros como Veenstra (2005), Olsen y Dahl (2007),
Mansyur et al. (2008) o Drukker et al. (2003) en nios-
demuestran que la relacin es muy dbil o que no es
estadsticamente significativa.
DHombres et al. (2010) obtienen que, a nivel individual,
la confianza social tiene un efecto significativo y positivo
sobre la salud, mientras que el aislamiento social tiene
el efecto contrario. Tambin consideran como capital
social individual el hecho de que la persona es miembro
de alguna organizacin, sin que esta variable alcance
significatividad estadstica.
La evidencia emprica en Espaa es reciente y limitada.
Rico et al. (2005) y Costa Font y Gil (2004) analizan la
relacin entre el capital social y la salud a nivel agrega-
do. Rico et al. (2005) no encuentran relacin estadsti-
camente significativa, achacndolo a la debilidad de los
datos ecolgicos y de los indicadores de capital social
utilizados, a contrario de Costa Font y Gil (2004).
Tanto Blanco (2006) como Martn et al. (2010) utilizan
la medida de capital social desarrollada por Prez et
al. (2005). Ambos trabajos encuentran una ligera rela-
cin positiva entre capital social y salud, aunque slo
es estadsticamente significativa en Blanco (2006), y su
efecto se reduce cuando se introducen las variables de
41
renta y pobreza. Stoyanova y Daz Serrano (2008) incor-
poran tres medidas de capital social en su anlisis, el
ndice de abstencin electoral, un ndice de bienestar y
el gasto social comunitario. Realizan el estudio con tres
especificaciones de la variable dependiente, la salud au-
topercibida, la existencia de alguna enfermedad crnica
y la limitacin funcional, y de forma separada para hom-
bres y mujeres. Los resultados difieren segn la variable
dependiente considerada y segn el gnero
20
20 Cuando la variable dependiente es la salud percibida, ninguna
de las variables de capital social alcanza signicacin estads-
tica. Considerando la enfermedad crnica como variable de-
pendiente, el gasto social es signicativo, para el caso de los
varones, y reduce la probabilidad de sufrir alguna enfermedad
crnica. Por lo contrario, sorprendentemente, tanto el ndice
de bienestar como la participacin electoral, en el caso de los
varones, aumentan la probabilidad de sufrir alguna enferme-
dad crnica. Respecto de las limitaciones en la vida diaria
debido a la enfermedad como variable dependiente, las tres
medidas de capital social afectan de forma signicativa a la
limitacin de las mujeres, mientras que solamente el ndice de
participacin electoral y el gasto social afectan a la limitacin
de los varones.
2. Contraste de las hiptesis
de renta absoluta y relativa,
y la inuencia de la variable
mediadora capital social en
la salud, a nivel provincial y
regional en Espaa
45
2. Contraste de las hiptesis de renta
absoluta y relativa, y la influencia de la
variable mediadora capital social en la
salud, a nivel provincial y regional en
Espaa
E
ste captulo recoge dos estudios que contras-
tan la HRA y la HRR a nivel provincial y regional
en Espaa. Los dos trabajos presentan ciertas
similitudes, ambos utilizan modelos multinivel
transversales, concretamente modelos logit cuya natu-
raleza y ventajas han sido comentadas en el captulo
anterior, y que permiten combinar datos individuales y
de contexto de una forma estadsticamente robusta,
evitando simultneamente, tanto las falacias ecolgica
y atomista, como resultados espurios en las estimacio-
nes. Los dos estudios analizan la influencia de variables
individuales sociodemogrficas y socioeconmicas so-
bre la salud autopercibida. Asimismo ambas se focali-
zan en el efecto de las variables ecolgicas sobre la
salud autopercibida y los efectos de interaccin entre
las variables ecolgicas e individuales.
Existen sin embargo importantes diferencias entre los
dos trabajos. El primero sita su nivel de anlisis a nivel
provincial y contrasta la HRA mediante la utilizacin de
variables proxy de la renta individual como la fuente de
ingresos o el desempleo. Alternativamente el segundo
estudio toma como referencia la Comunidad Autnoma
y utiliza la renta individual para comprobar la validez de
la HRA. El foco en el primer trabajo es la influencia del
capital social provincial como variable mediadora de la
desigualdad de renta, utilizando dos medidas alternati-
vas de capital social, y comprobando la HRR mediante
dos indicadores provinciales, la renta per cpita y un
ndice de privacin social.
El segundo trabajo contrasta la HRR a nivel de Comu-
nidad Autnoma mediante un amplio conjunto de va-
riables regionales de desigualdad econmica tanto de
naturaleza positiva como normativa (vase tabla 1) para
investigar el grado de contingencia en los resultados
asociados a la eleccin de la variable de desigualdad
ecolgica. Asimismo, introduce como variables de con-
texto ndices de bienestar, lo que supone asunciones
normativas ms exigentes sobre la conceptualizacin
de la desigualdad econmica, y evala la incidencia del
valor de las variables regionales de desigualdad eco-
nmica en periodos anteriores sobre la salud percibida
actual. Finalmente, a diferencia del primer estudio que
slo utiliza como variable dependiente la salud percibi-
da, se emplea tambin la enfermedad crnica.
46
Factora de Ideas
2.1. Anlisis multinivel de la
inuencia del capital social, la
renta individual y la desigualdad
de renta a nivel provincial
El objetivo de este trabajo es verificar la HRA e HRR, as
como la incidencia del capital social en la salud, a nivel
provincial en 1999 utilizando un modelo de regresin
logstica multinivel.
Para la realizacin del estudio se ha utilizado la Encues-
ta de Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud de
1999 (EDDES99), elaborada por el Instituto Nacional de
Estadstica (INE), en colaboracin con el Instituto de Mi-
graciones y Servicios Sociales (IMSERSO) y la Fundacin
ONCE, que cubre el conjunto de personas que residen en
viviendas familiares principales, del mbito geogrfico de
todo el territorio nacional.

El criterio de inclusin ha sido
individuos adultos, mayores de 16 aos, residentes en Es-
paa, que respondan a la EDDES99, y el criterio de exclu-
sin individuos menores de 16 aos y aquellas personas
residentes en Ceuta y Melilla. La poblacin definitiva con-
siste de 60.666 individuos agrupados en 50 provincias.
El conjunto de variables tanto individuales como provin-
ciales empleadas se recoge en la tabla siguiente.
La variable dependiente es la salud autopercibida. A ni-
vel individual se han utilizado un conjunto de variables
sociodemogrficas, de estilos de vida y socioeconmi-
cas. Las variables ecolgicas utilizadas para medir el
capital social provincial han sido, la base de datos de
capital social de Prez et al. (2005) y el porcentaje de
participacin electoral alcanzado en las elecciones al
Congreso de los Diputados del 12 de marzo del ao
2000. Esta variable es utilizada por varios autores
como proxy del capital social (Islam et al., 2006; Ali et
al., 2006; Blakely et al., 2001).
Como medidas de desigualdad econmica provincial se
han utilizado la renta per cpita disponible bruta de los
hogares publicada por el Instituto Nacional de Estads-
tica (INE) (1999) y el ndice de privacin de Snchez-
Cantalejo et al. (2007) construido a partir de la base de
datos del Instituto Nacional de Estadstica de 2001 y
cuyas caractersticas fueron descritas en el captulo 2.
El anlisis descriptivo de las variables de estudio se re-
coge en la tabla 8.
Tabla 7. Relacin de variables y niveles jerrquicos utilizadas en el estudio de la inuencia de
las caractersticas individuales y contextuales sobre la salud autopercibida
Tipo de variables Variables medidas en el estudio
Variable dependiente Salud autopercibida
Variables independientes
Nivel jerrquico 1:
Individuo
Sociodemogrcas Edad, Sexo, Estado Civil
Estilos de vida Consumo de tabaco, Consumo de alcohol, Realizacin de ejercicio fsico
Socioeconmicas Nivel de estudios, Fuente de ingresos
Nivel jerrquico 2:
Provincia
Renta per cpita, ndice de privacin provincial, Capital social y Porcentaje de participacin electoral
47
2. Contraste de las hiptesis de renta absoluta y relativa
Tabla 8. Anlisis descriptivo de las variables utilizadas en el estudio de la inuencia de
variables individuales y de contexto en el estado de salud percibida
Variable dependiente Categora base (%) Categoras de contraste (%)
Salud autopercibida Buena (55,1) Muy buena (12,6)
Regular (25,6)
Mala (5,8)
Muy mala (0,9)
Nivel 1: Individuos (60.666)
Media (aos) Rango (aos) Asimetra* Curtosis**
Edad 50 99-16 0,04 1,16
Categora base (%) Categoras de contraste (%)
Sexo Hombre (52) Mujer (48)
Estado civil Casado (53,8) Soltero (29,7)
Separado (13,6)
Divorciado (1,8)
Viudo (1,1)
Consumo de tabaco No (71,3) Si (28,7)
Consumo de alcohol No (55,8) Si (44,1)
Ejercicio fsico Si (81,6) No (18,2)
Fuente de ingresos Trabajo por cuenta ajena (40,2) Trabaja por cuenta propia (12,8)
Pensiones contributivas (38,4)
Pensiones no contributivas (1,9)
Subsidios por desempleo (2,0)
Prestaciones (0,0)
Otros subsidios (0,4)
Rentas (0,6)
Otros (1,2)
Nivel de estudios Secundarios (33,4) Analfabetos (14,6)
Obligatorios (29,7)
Superiores (22,2)
Nivel 2: Provincias (50)
Media Rango Asimetra Curtosis
Capital social
Prez et al. (2005)
7,6 0,2-49,07 2,32 3,85
% participacin electoral 69,47 55,9-78,6 -0.51 -0,37
Renta per cpita 9,05 6,55-11,61 0,24 -1,03
ndice de privacin 0,2103 -1,13-1,9 0,85 -0,57
* La asimetra positiva indica una distribucin unilateral que se extiende hacia valores ms positivos. La asimetra negativa indica una distribucin unilateral que
se extiende hacia valores ms negativos.
**La curtosis caracteriza la elevacin o el achatamiento relativos de una distribucin, comparada con la distribucin normal. Una curtosis positiva indica una
distribucin relativamente elevada, mientras que una curtosis negativa indica una distribucin relativamente plana.
Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de la Encuesta de Discapacidades, Deciencias y Estado de Salud de 1999, el Instituto Nacional de Estadstica
2001 y el Instituto Valenciano de Investigaciones Econmicas de 2000.
48
Factora de Ideas
La variable dependiente salud autopercibida, que la
Encuesta Nacional de Salud recoge en cinco categoras
(muy buena, buena, regular, mala y muy mala) se ha
colapsado a una variable dicotmica en la que la buena
salud autopercibida incluye las categoras buena y muy
buena, mientras que mala salud autopercibida hace
referencia a los estados regular, malo y muy malo.
Como variables independientes se incluyen en primer
lugar la edad, el sexo y el estado civil. La edad se ha
centrado en la media (50 aos) de forma similar al resto
de la literatura (Subramanian et al., 2001, Gerdtham y
Johannesson, 2004 o Islam et al., 2006). La edad pre-
senta valores comprendidos entre 16 y 99 aos, con
un rango de 83 aos y una distribucin similar a una
normal ligeramente desplazada a la derecha (asimetra
de 0,04) y algo ms plana (curtosis de -1,16).
Se ha considerado ser hombre como categora de re-
ferencia, ya que representaba el 52% de la poblacin de
estudio, al igual que autores como Blakely et al. (2001),
Islam et al. (2006), Lindstrm et al. (2004) o Gerdtham
et al. (2004)
21
.
El estado civil se ha categorizado en casado, soltero,
viudo, separado legalmente y divorciado, tal y como se
recoge en la Encuesta Nacional de Salud para el ao
1999, siendo la primera de ellas la considerada de re-
ferencia (57,7%). Esta caracterizacin es similar a la
utilizada por otros autores como Subramanian et al.,
(2001). Otros autores como Browning et al. (2002),
Gatrell et al. (2004) o Wen et al. (2003) la convierten
21 Otros autores como Browning et al (2002), Mohan et al
(2005) o Subramanian et al (2001) toman como referencia
ser mujer.
en una ficticia que contiene slo las opciones soltero
(que incluye separados, solteros, viudos y divorciados)
y casado.
Un segundo grupo de variables independientes incluye
aquellas referidas a los hbitos de vida que tienen una
notable influencia en el estado de salud. El hbito ta-
bquico de los individuos se presenta en la Encuesta
Nacional de Salud como una variable policotmica con
cuatro categoras que se han colapsado en dos, fuma-
dor y no fumador al igual que la mayora de los estudios
(Subramanian et al. (2001), Mohan et al. (2005), Wen
et al. (2003) y Browning et al. (2002)
22
. Igualmente, el
consumo de alcohol tambin se ha tratado como una
variable dicotmica (bebedor y no bebedor) a partir de
las 7 categoras inciales de la ENS
23
. Por ltimo, las 4
categoras de la variable ejercicio fsico se han reducido
a dos: hace ejercicio fsico y no hace ejercicio fsico

24
.
Como variables socioeconmicas se han incluido la
fuente de ingresos y el nivel de estudios. La primera ha
sido medida a travs de las 9 categoras definidas en la
ENS que recogen los principales medios de obtencin
22 Fuma diariamente, fuma de vez en cuando, no fuma pero ha
fumado antes, no fuma ni ha fumado nunca de manera habi-
tual.
23 Consume alcohol a diario, de 4 a 6 veces a la semana, de 2 a
3 veces en la semana, 1 vez en la semana, menos de una vez
en la semana, no consume pero si consuma antes y no bebe
ni ha bebido nunca.
24 No hace ejercicio, vida completamente sedentaria, practica
alguna actividad fsica o deportiva ocasionalmente, practi-
ca alguna actividad fsica o deportiva varias veces al mes,
practica alguna actividad fsica o deportiva varias veces a la
semana.
49
de ingresos en nuestro pas tomando como categora
de referencia el trabajo por cuenta ajena por su ma-
yor frecuencia (49,6%)
25
. No se ha utilizado la variable
ingresos que definira de forma ms precisa la renta
individual debido al importante nmero de valores perdi-
dos que presenta en la ENS y que reduce su represen-
tatividad. La variable nivel de estudios se ha categoriza-
do en 4 situaciones (estudios superiores, secundarios,
obligatorios y sin estudios), a partir de las 9 categoras
inciales de la ENS, tomndose como categora de re-
ferencia la ms frecuente, los estudios obligatorios
(32%)
26
. Tanto la fuente de ingresos como el nivel de
estudios se utilizan para contrastar la HRA.
A nivel provincial, las dos medidas de capital social uti-
lizadas han sido la procedente de la base de datos de
capital social de Prez et al. (2005) y la participacin
electoral. La primera, tiene un rango comprendido en-
tre 0,2 y 49,07 en el ao 1999. El mnimo correspon-
de a la provincia de Zamora y el mximo a Madrid. Su
distribucin no es normal, est volcada a la derecha y
ms elevada
27
. Para la participacin electoral, se han
considerado los porcentajes de votos de cada provincia
espaola (excluyendo Ceuta y Melilla) en las elecciones
al Congreso de los Diputados del 12 de Marzo de 2000.
25 Trabajo por cuenta propia, trabajo por cuenta ajena, pensin
contributiva, pensin no contributiva, subsidio por desempleo,
prestaciones, otros subsidios, rentas y otros.
26 Menos de estudios primarios, no sabe leer; Menos de
estudios primarios, sabe leer; Estudios primarios completos,
cultura general; Estudios de formacin profesional; Bachiller
elemental; Bachiller superior; Estudios de grado medio; Uni-
versitarios o tcnicos de grado superior y Otros.
27 Asimetra y curtosis de 2,32 y 3,85 respectivamente.
Estos valores varan entre el 55,87% de la provincia de
Guipzcoa y el 78,64% de Cuenca.
Para contrastar la HRR se ha utilizado, como se ha men-
cionado anteriormente, un ndice de privacin provincial
elaborado a partir del ndice de privacin municipal de
Snchez-Cantalejo et al. (2007) y la renta per cpita dis-
ponible bruta de los hogares publicada por el Instituto
Nacional de Estadstica (INE) (1999).
2.1.1. Proceso de estimacin
El proceso de estimacin secuencial consta de 7 mode-
los como se refleja en la tabla 9.
El modelo 1 incluye nicamente un trmino constante.
En este modelo, la variable dependiente (salud autoper-
cibida), se estima como una constante ms un efecto
aleatorio variable entre provincias. El resto de modelos
va incorporando secuencialmente el resto de las varia-
bles individuales y ecolgicas. Para la estimacin de los
modelos se ha utilizado la versin 2.20 del programa
estadstico MLwiN.
2.1.2. Resultados
La tabla 10 recoge las Odds Ratios de las variables in-
dividuales y de contexto de la regresin logstica multi-
nivel.
En el modelo 1, la probabilidad de sentirse mal o muy
mal para uno de los individuos encuestados es del
50
Factora de Ideas
27,8%, suponiendo que no vara con las caractersticas
del mismo
28
.
Los modelos 2 a 4 incorporan secuencialmente las ca-
ractersticas individuales (edad, sexo y estado civil), de
hbitos de vida saludable (beber, fumar y hacer ejerci-
cio) y socioeconmicas (nivel de estudios y fuente de
ingresos). El individuo de referencia en el modelo 4 es
un hombre de 50 aos, casado, no bebedor, que practi-
ca ejercicio fsico, con nivel de estudios primarios y que
trabaja por cuenta ajena.
La edad est relacionada de forma positiva con la per-
cepcin de salud mala o muy mala. Cada ao cumplido
a partir de los 50 supone un aumento de 3,7% en la
probabilidad de sentirse mal o muy mal.
28 La probabilidad de que un individuo i en la unidad j presente la
caracterstica de inters es:
1
ij ij
)) (X exp( (1

+ = donde
ij
X es la la ij del componente de la prediccin lineal con
coecientes jos.
Las mujeres tienen un 54% de mayor probabilidad de
sentirse mal que los hombres, probabilidad que des-
ciende al 28,7% si se tienen en cuenta los hbitos de
vida saludables (consumir alcohol o hacer ejercicio).
Los viudos y divorciados tienen mayor probabilidad de
sentirse mal o muy mal que los casados (80,8 y 45,4%
respectivamente) y stos tienen a su vez mayor proba-
bilidad de sentirse mal o muy mal que los separados y
los solteros (29,6 y 14,7% respectivamente). Si no se
incluyen las caractersticas socioeconmicas (nivel de
estudios y fuente de ingresos) no se encuentran dife-
rencias estadsticamente significativas entre solteros y
casados.
El ejercicio fsico tiene una notable influencia sobre la
percepcin de salud. Los que no hacen ejercicio fsico
tienen un 58,2% ms de probabilidad de sentirse mal
o muy mal, probabilidad que aumenta al 82% si no se
tienen en cuenta las caractersticas socioeconmicas.
Sin embargo no hay diferencia estadsticamente signifi-
Tabla 9. Estrategia de modelizacin en el anlisis multinivel de la inuencia del capital social, la
renta individual y la desigualdad de renta a nivel provincial
Variables independientes Modelo 1 vaco Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6 Modelo 7 Modelo 8
Edad * * * * * * *
Estado civil * * * * * * *
Sexo * * * * * * *
Consumo de tabaco *
Consumo de alcohol * * * * * *
Prctica de ejercicio fsico * * * * * *
Fuente de ingresos * * * * *
Nivel de estudios * * * * *
Capital Social provincial *
% de participacin electoral *
Renta per cpita provincial *
ndice de privacin *
51
Tabla 10. Odds ratio en el anlisis logstico multinivel de la inuencia de caractersticas provinciales
en la salud autopercibida ajustado por caractersticas individuales en 1999
Modelo 1 (vaco) Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6 Modelo 7 Modelo 8
Constante 0,386 0,322 0,259 0,291 0,293 0,489 0,501 0,287
Edad
(Centrada en 50 aos)
1,059 1,055 1,037 1,037 1,037 1,037 1,037
Sexo
Hombre 1 1 1 1 1 1 1
Mujer 1,540 1,293 1,287 1,287 1,287 1,288 1,287
Estado civil
Casado 1 1 1 1 1 1 1
Soltero 0,969** 0,970** 0,853 0,853 0,853 0,854 0,854
Separado 0,751 0,729 0,704 0,704 0,703 0,703 0,703
Divorciado 1,428 1,454 1,455 1,455 1,455 1,458 1,456
Viudo 1,548 1,667 1,808 1,808 1,808 1,809 1,808
Consumo de alcohol
No 1 1 1 1 1 1
Si 0,614 0,676 0,676 0,676 0,676 0,676
Consumo de tabaco
No 1
Si 1,036*
Realizacin de ejercicio fsico
No 1,820 1,582 1,582 1,582 1,579 1,581
Si 1 1 1 1 1 1
Nivel de estudios
Superiores 0,336 0,336 0,336 0,336 0,336
Secundarios 0,587 0,587 0,587 0,587 0,587
Primarios 1 1 1 1 1
Sin estudios 1,567 1,567 1,568 1,560 1,560
Fuente de ingresos
Trabaja por cuenta ajena 1 1 1 1 1
Trabaja por cuenta propia 0,969** 0,969** 0,969** 0,968** 0,969**
Pensin contributiva 1,508 1,508 1,510 1,508 1,508**
Pensin no contributiva 1,956 1,956 1,956 1,956 1,954
Desempleo 1,130** 1,130** 1,131** 1,126** 1,126**
Prestaciones 1,123** 1,123** 1,124** 1,122** 1,122**
Otros subsidios 1,980 1,980 1,980 1,980 1,978
Rentas 1,085** 1,085** 1,085** 1,084** 1,084**
Otros 1,368 1,368 1,369 1,365 1,366
Capital social (Prez et al.) 1,293*
% de Participacin electoral 0,993*
Renta per cpita 0,941
ndice de privacin 1,061
():= P<0.05; (*):= P>0,05; (**):= P>0,05 y se mantiene la variable a travs de los modelos por pertenecer a un grupo.
52
Factora de Ideas
cativa entre fumadores y no fumadores. El consumo de
alcohol supone un aumento del 38,6% de probabilidad
de sentirse mejor.
Existe un gradiente en la relacin entre sentirse mal
o muy mal y el nivel de estudios. Los que no tienen
estudios tienen una probabilidad un 56,7% mayor de
sentirse mal o muy mal con respecto a los que tienen
estudios primarios, y stos, un 41,3% y un 66,4% res-
pectivamente que los que tienen estudios secundarios
o superiores.
Las variables individuales socioeconmicas tambin
ejercen influencia sobre la salud percibida. Los indivi-
duos que reciben otros subsidios y pensin (contributiva
o no) tienen mayor probabilidad de sentirse mal o muy
mal que los trabajadores por cuenta ajena (98, 95,6 y
50,8% respectivamente). No existen, sin embargo, dife-
rencias estadsticamente significativas entre los traba-
jadores por cuenta ajena y los que lo hacen por cuenta
propia, desempleados y los que reciben prestaciones o
rentas.
Los modelos 5 y 6 contrastan la influencia del capital
social, variable mediadora entre renta y salud, en la sa-
lud autopercibida. En el modelo 5 se incluy la medida
de capital social de Prez et al. (2005). Esta variable no
alcanza significacin estadstica, aunque los coeficien-
tes del modelo apuntan a que el aumento en una unidad
en el nivel de capital social provincial aumenta en un
29,3% la probabilidad de tener una buena percepcin
de salud.
La aproximacin sociolgica del capital social, porcen-
taje de participacin electoral (modelo 6), tampoco al-
canza significacin estadstica, aunque los coeficientes
sealan que el aumento de un 1% de la participacin
electoral del rea de residencia disminuye un 0,007% la
mala percepcin de salud.
En los modelos 7 y 8 se incorporan la renta per cpita
y la privacin provincial respectivamente, para contras-
tar la HRR a nivel provincial. En el modelo 7 se ha tes-
tado la significacin estadstica de la renta per cpita
provincial para explicar la variabilidad en el estado de
salud autopercibida a nivel individual, encontrando que
es estadsticamente significativa. La disminucin en una
unidad de la renta per cpita provincial supone una dis-
minucin en la probabilidad de tener buen estado de
salud del 5,9%. El ndice de privacin provincial (modelo
8) tambin resulta estadsticamente significativo con un
aumento porcentual del 6,1% en el riesgo de tener peor
percepcin de salud por cada unidad de aumento de la
privacin.
Finalmente se ha testado un modelo incluyendo ambas
variables ecolgicas, renta per cpita e ndice de priva-
cin, para comprobar su relacin mutua. Los resultados
indican que la renta per cpita provincial acapara la sig-
nificacin estadstica ecolgica cuando se introduce de
forma conjunta con el ndice de privacin provincial, que
deja de ser significativo estadsticamente. En cualquier
caso los resultados obtenidos avalan la HRR a nivel pro-
vincial.
Se ha realizado un anlisis de los efectos cruzados en-
tre las dos variables ecolgicas significativas (ndice de
privacin y renta per cpita provincial) y las variables
a nivel individual, estimando un trmino de interaccin
multinivel entre las mismas.
53
Los resultados de la interaccin entre las dos variables
ecolgicas significativas en la explicacin de la salud
autopercibida son similares para las variables individua-
les, slo que con efecto contrario. Es decir, cuando la
renta per cpita interacta aumentando el efecto de por
ejemplo estar divorciado sobre peor salud autopercibi-
da, el ndice de privacin lo disminuye debido a que sus
mtricas son inversas.
No han resultado estadsticamente significativos los
trminos de interaccin entre la renta per cpita/el
ndice de privacin y la edad (OR=0,999/1,001),
el gnero (OR=1,003/1,039), y no hacer ejercicio
(OR=1,011/0,919). Tampoco es estadsticamente signi-
ficativo en relacin al nivel de estudios; estudios superio-
res (OR=1,011/1,037), secundarios (OR=0,968/1,055)
o analfabetos (OR=1,025/1,010).
El efecto de la renta per cpita/ndice de privacin es
significativamente superior/inferior para los divorcia-
dos que para los casados (OR=1,168/0,791), pero
no para los solteros (OR=1,024/0,965), separados
(OR=1,020/0,996) o viudos (OR=1,175/0,929). El
efecto de la renta per cpita/ndice de privacin para
los individuos que trabajan por cuenta propia s es esta-
dsticamente significativo con una disminucin/aumen-
to de un 0,09%/12,1% de la probabilidad de sentirse
mal si aumenta un punto la renta provincial/el ndice de
privacin con respecto a los trabajadores por cuenta
ajena.
Finalmente, el trmino de interaccin entre los individuos
que no beben y la renta provincial/el ndice de privacin
es significativo, de manera que los que beben tienen
un aumento/disminucin de la probabilidad de sentirse
mal o muy mal de un 4,9%/11% con respecto a los que
beben.
Las dos principales conclusiones de este estudio son
el cumplimiento de la HRR a nivel provincial y el recha-
zo del capital social como variable mediadora. Tanto
el ndice de privacin social desarrollado por Snchez
Cantalejo et al. (2007) como la renta per cpita pro-
vincial han resultado significativos. La probabilidad de
tener peor salud autopercibida aumenta si la persona
reside en provincias con menores niveles de renta per
cpita o mayores niveles de privacin. El hecho de que
al introducir en el modelo multinivel las dos variables
ecolgicas de desigualdad, la privacin social deje de
ser significativa seala la mayor relevancia de la renta
per cpita como variable explicativa de contexto. El ca-
pital social por su parte no ha resultado significativo en
ninguna de sus dos especificaciones, provenientes una
de la perspectiva econmica y la otra de la perspectiva
sociolgica, aunque los coeficientes del modelo sealan
que mejores niveles de capital social medidos desde la
perspectiva econmica implicaran mejores resultados
en la percepcin de salud.
2.2. Anlisis multinivel de la
hiptesis de renta absoluta y
relativa a nivel regional
El objetivo de este epgrafe es verificar la HRA y la HRR a
nivel regional en Espaa para el ao 2007. A diferencia
del epgrafe anterior se utiliza como variable de contras-
te de la HRA la renta individual, a priori ms fiable dado
que no es una variable proxy. Tambin se emplean a
54
Factora de Ideas
nivel agregado un amplio nmero de indicadores, tanto
positivos como normativos, de desigualdad econmica
para contrastar la HRR y cuyas caractersticas y propie-
dades se describieron en el captulo uno. La utilizacin
de dos variables dependientes (salud percibida y enfer-
medad crnica) permite comprobar la contingencia de
los resultados ante cambios en la variable de salud utili-
zada. Finalmente, el empleo de retardos en las variables
de desigualdad econmica proporciona una perspectiva
temporal y dinmica al estudio.
Para la realizacin del estudio se ha utilizado la Encues-
ta de Condiciones de Vida del ao 2007, elaborada por
el Instituto Nacional de Estadstica (INE), que cubre el
conjunto de personas que residen en viviendas familia-
res principales, del mbito geogrfico de todo el terri-
torio nacional.

El criterio de inclusin ha sido individuos
adultos, mayores de 16 aos, residentes en Espaa. La
poblacin de referencia definitiva es de 28.023 indivi-
duos agrupados en las 17 Comunidades Autnomas de
Espaa. Las variables regionales de desigualdad eco-
nmica se han obtenido de Goerlich y Villar (2009). El
anlisis de las mismas y su evolucin dinmica se han
efectuado en el captulo 1.
La tabla 11 recoge las variables individuales y ecolgi-
cas utilizadas, as como el nivel jerrquico de las mis-
mas.
Las dos variables dependientes empleadas han sido la
salud autopercibida, y la enfermedad crnica, ambas
obtenidas de la Encuesta de Condiciones de Vida, 2007.
Las variables independientes utilizadas corresponden a
las dimensiones sociodemogrficas (edad, sexo, esta-
do civil y nacionalidad) y socioeconmicas (nivel educa-
tivo, renta personal y desempleo). A nivel regional se
han considerado las variables de desigualdad de renta
analizadas en el captulo 1. La tabla 12 muestra un an-
lisis descriptivo de todas las variables utilizadas.
Tabla 11. Relacin de variables de la regresin multinivel para el anlisis de la hiptesis de renta
absoluta y relativa a nivel regional en la salud de los espaoles en 2007
Tipo de variable Variables medidas en el estudio
Variables dependientes Salud Autopercibida
Enfermedad Crnica
Nivel jerrquico 1: Individuo Sociodemogrcas Edad, Sexo, Estado Civil, Nacionalidad
Socioeconmicas Renta, Nivel de estudios, Desempleo
Nivel jerrquico 2: Comunidad
Autnoma
ndice de Gini, ndice de Theil, ndice de Atkinson, Ingresos Monetarios Netos per cpita,
Bienestar per cpita, Prdida porcentual del bienestar.
55
Tabla 12. Anlisis descriptivo de las variables utilizadas en el estudio de la inuencia de las
desigualdades sociales sobre la salud
Variable dependiente Categora de referencia (%) Categora de contraste (%)
Salud autopercibida dicotmica Buena o Muy Buena (65,8%) Muy Mala, Mala o Regular (34,2%)
Enfermedad crnica No (73,7%) S (26,3%)
Nivel 1: Individuos (28.023) Media Rango Asimetra* Curtosis**
Edad 48 aos 17-88 0,15 -1,05
Renta personal*** 10.080 euros -13823-149442 2 12
Categora base (%) Categora de contraste (%)
Sexo Mujer (52,4) Hombre (47,6)
Estado civil Casado (57,9) Soltero (30,1)
Separado (2,0)
Divorciado (1,8)
Viudo (8,1)
Nivel de estudios Educacin primaria
(31,7)
Educacin secundaria 1 etapa (24,5)
Educacin secundaria 2 etapa (20,7)
Formacin e insercin laboral (0,7)
Educacin superior (22,4)
Nacionalidad Espaa (95,5) Resto de la Unin Europea (0,7)
Resto de Europa (0,8)
Resto del mundo (3,1)
Desempleado No (95,4) S (4,6)
NIVEL 2: Comunidad Autnoma (17) Media Rango Asimetra* Curtosis**
ndice de Gini11980 0,322 0,269-0,358 -0,892 0,653
ndice de Gini 1990 0,303 0,25-0337 -0,791 0,217
ndice de Gini 2003 0,272 0,234-0,304 -0,35 0,868
ndice de Theil 1980 0,185 0,12-0,229 -0,767 -0,029
ndice de Theil 1990 0,164 0,107-0,23 0,149 0,55
ndice de Theil 2003 0,128 0,093-0,166 0,056 0,89
Atkinson 1980 = 0,5 0,087 0,058-0,108 -0,843 0,609
Atkinson 1980 = 1 0,165 0,111-0,21 -0,766 0,985
Atkinson 1980 = 2 0,326 0,207-0,432 -0,461 0,676
Atkinson 1990 = 0,5 0,077 0,051-0,094 -0,574 -0,134
Atkinson 1990 = 1 0,149 0,1-0,18 -0,601 -0,041
Atkinson 1990 = 2 0,311 0,196-0,433 0,337 -0,238
Atkinson 2003 = 0,5 0,061 0,044-0,076 -0,233 0,635
Atkinson 2003 = 1 0,115 0,085-0,143 -0,247 0,487
Atkinson 2003 = 2 0,214 0,158-0,274 0,127 0,360
Ingresos monetarios netos per cpita (pc) ordinarios 1980 3.750 2.436-4.858 -0,167 -1,133
Ingresos monetarios netos pc ordinarios 1990 4.811 3.564-5.795 -0,229 -1,133
Ingresos monetarios netos pc ordinarios 2003 5.681 4.407-6.816 -0,074 -1,217
56
Factora de Ideas
Bienestar per cpita 1980 3.059 1.949-3.976 -0,272 -1,246
Bienestar per cpita 1990 4.026 2.940-4.931 -0,254 -1,118
Bienestar per cpita 2003 4.959 3.812-6.129 0,006 1,157
Prdida de porcentual bienestar debida a la desigualdad 1980 0,229 0,136-0,297 -0,623 -0,240
Prdida porcentual de bienestar debida a la desigualdad 1990 0,197 0,119-0,299 0,385 0,862
Prdida porcentual de bienestar debida a la desigualdad 2003 0,147 0,103-0,199 0,245 1,032
* La asimetra positiva indica una distribucin unilateral que se extiende hacia valores ms positivos. La asimetra negativa indica una distribucin unilateral que se extiende hacia
valores ms negativos.
**La curtosis caracteriza la elevacin o el achatamiento relativos de una distribucin, comparada con la distribucin normal. Una curtosis positiva indica una distribucin relativamente
elevada, mientras que una curtosis negativa indica una distribucin relativamente plana.
***La renta personal se compone de todos los apartados de la ECV referentes a rentas, prestaciones, ayudas, benecios, prdidas y salarios.
Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de la ECV del ao 2007 y de Goerlich y Villar (2009).
Las cinco categoras en las que se recogen el estado de
salud percibido en la ECV (muy bueno, bueno, regular, malo
y muy malo) como respuesta a la pregunta Cmo definira
usted su estado general de salud? se han colapsado en
una variable dicotmica con dos valores, buena y mala sa-
lud
29
. La enfermedad crnica refleja la respuesta (si/no) a la
pregunta Tiene alguna enfermedad crnica o alguna inca-
pacidad o deficiencia crnica?. El 65.8% de los individuos
consideran que su salud es buena o muy buena y el 73.7%
declaran no padecer ninguna enfermedad crnica.
A nivel individual, como variables independientes socio-
demogrficas, se han utilizado la edad, el sexo, el es-
tado civil y la nacionalidad. La edad se ha centrado en
torno a su media, 48 aos. La edad presenta valores
comprendidos entre 17 y 88 aos, siendo su distribu-
cin ms plana que la normal (curtosis -1,05) y lige-
ramente ms desplazada haca la derecha (asimetra
0,15). Se ha considerado la categora mujer como la de
referencia, dado que representa el 52,4% de la mues-
tra. En relacin al estado civil, casado es la categora
de referencia, con un 57,9% de los encuestados. La
29 Buena salud engloba las categoras muy bueno y bueno, y
mala salud el resto (regular, malo y muy malo).
nacionalidad espaola ha sido considerada la categora
de referencia, representando al 95,4% de la muestra.
Un segundo grupo de variables incluye las variables so-
cioeconmicas, concretamente el nivel de renta perso-
nal, el nivel de estudio y el desempleo. La renta media
es 10.080 euros anuales, presentando valores entre
-13.824 y 149.442. La razn por la que existen perso-
nas con renta neta negativa es la inclusin de todas las
partidas recogidas en la ECV referentes a rentas, pres-
taciones, ayudas, beneficios, prdidas y salarios, lo que
puede producir rentas netas negativas para algunos in-
dividuos. Dada la relacin no lineal entre renta personal
y salud, se utiliza el logaritmo de la renta, siguiendo a
autores como Hua Jen (2009b). La distribucin de la
renta no es normal, est desplazada haca la derecha
(asimetra 2) y ms achatada (curtosis 12).
A continuacin se han incorporado las variables regiona-
les de segundo nivel jerrquico. Para contrastar la HRR
se introducen los ndices de Gini, de Theil y de Atkinson,
con (adversin a la desigualdad) de 0.5, 1 y 2, la pr-
dida porcentual del bienestar debido a la desigualdad, la
renta per cpita y el bienestar per cpita, en sus formas
logartmicas. Todas las variables ecolgicas se han con-
siderado para los aos 1980, 1990 y 2003.
57
2.2.1. Proceso de estimacin
La estrategia de modelizacin consiste en una serie de
modelos de creciente complejidad.
El proceso de estimacin secuencial consta de 27 mo-
delos como se refleja en la tabla 13.
El modelo 1 (1a y 1b) incluye nicamente un trmino
constante, para el caso de la salud percibida (a) y para
el caso de las enfermedades crnicas (b). Las variables
independientes individuales son las sociodemogrficas;
edad, sexo, estado civil y nacionalidad (introducidas en
los modelos 2, 2a y 2b) y las socioeconmicas; nivel de
estudios, desempleo y logaritmo de la renta personal
(3a y 3b).
Las variables de contexto son introducidas de una en
una en los siguientes modelos. Dado que se consideran
todas las variables regionales para tres aos diferentes,
cada una de ellas ocupa tres modelos. En los modelos
4 a 6 se ha testado la influencia en la salud autopercibi-
da y en la enfermedad crnica del ndice de Gini. En los
siguientes tres modelos se ha considerado el ndice de
Theil. El ndice de Atkinson, con tres especificaciones
alternativas de la aversin a la desigualdad para cada
ao, es introducido en los modelos 10 a 18.
A continuacin, en los modelos 19 a 21, se ha testado
la influencia en la salud de la prdida de bienestar debi-
do a la desigualdad, los ingresos monetarios netos or-
dinarios per cpita es introducida en lo modelos 22-24
y, finalmente, en los modelo 25 a 27, la influencia del
bienestar per cpita regional.
Tabla 13. Estrategia de modelizacin para el anlisis multinivel de la hiptesis de renta absoluta y
relativa a nivel regional en la salud de los espaoles en 2007
Modelo
1 vaco
Modelo
2
Modelo
3
Modelos
4-6
Modelos
7-9
Modelos
10-18
Modelos
19-21
Modelos
22-24
Modelos
25-27
Edad * * * * * * * *
Sexo * * * * * * * *
Estado civil * * * * * * * *
Nacionalidad * *
Nivel de estudios * * * * * * *
Desempleo * * * * * * *
Log renta * * * * * * *
ndice de Gini 1980, 1990 y 2003 *
ndice de Theil 1980, 1990 y 2003 *
ndice de Atkinson (con 0.5, 1 y 2) 1980, 1990 y
2003
*
Prdida porcentual del bienestar *
Log Ingresos monetarios netos per cpita
1980, 1990 y 2003
*
Log Bienestar per cpita 1980, 1990 y 2003 *
Fuente: elaboracin propia
58
Factora de Ideas
2.2.2. Resultados
En la siguiente tabla se presentan los resultados para
las dos variables de salud consideradas, estado de sa-
lud autopercibida y enfermedad crnica.
En el modelo vaco (Modelo 1) la probabilidad de que
una persona considere su salud mala es del 32%, supo-
niendo que no vara con las caractersticas individuales
o ecolgicas. La probabilidad de sufrir alguna enferme-
dad crnica es del 25%
30
. El individuo de referencia es
30 La probabilidad de que un individuo i en la unidad j presente la
caracterstica de inters es:
1
ij ij
)) (X exp( (1

+ = donde
ij
X es la la ij del componente de la prediccin lineal con
coecientes jos.
Tabla 14: Odds ratio del anlisis logstico multinivel de la inuencia de caractersticas individuales
en el estado de salud autopercibida y en la enfermedad crnica en el ao 2007
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3
Estado Salud Enfermedad Estado Salud Enfermedad Estado Salud Enfermedad
Constante 0,32 0,25 0,30 0,21 0,67 0,47
Edad 1,07 1,051 1,062 1,048
Sexo
Mujer 1 1 1 1
Varn 0,79 0,945** 0,869
Estado Civil
Casado 1 1 1 1
Soltero 1,259 1,362 1,175 1,281
Separado 1.362 1.578 1.223 1.405
Divorciado 1.344 1.542 1.464 1.709
Viudo 1.085* 1.076* 1.007* 1.035*
Nacionalidad
Espaola 1 1 1 1
Resto UE 0.414 0.653 0.508 0.737
Resto Europa 1.419* 0.509 1.103* 0.454
Resto Mundo 1.137* 0.703 1.149* 0.724
Nivel de estudios
Primaria 1 1
Secundaria 1 etapa 0.82 0.947*
Secundaria 2 etapa 0.674 0.715
Insercin laboral 0.546 0.936*
Superiores 0.533 0.68
Desempleo
No 1 1
S 1.132** 1.203**
Log renta neta personal 0.715 0.765
* No es estadsticamente signicativa, pero se mantiene en el anlisis por pertenecer a un grupo.
** No es estadsticamente signicativa, por lo que se quita del modelo.
59
una mujer espaola, de 48 aos, casada, con estudios
primarios, que est trabajando y que gana 10.080
euros anuales.
Respecto de las variables individuales sociodemogrfi-
cas (Modelo 2), la edad afecta negativamente tanto a
la salud autopercibida como a la enfermedad crnica.
Por cada ao que cumple una persona a partir de los
48 aos, la probabilidad de declarar su estado de sa-
lud como malo aumenta en 6.2%, y la probabilidad de
sufrir alguna enfermedad crnica aumenta en 4.8%. Las
mujeres tienen mayor probabilidad de tener mala salud
autopercibida (13.1%), mientras que el sexo no es una
variable estadsticamente significativa en el caso de la
enfermedad crnica.
En el estado civil, ser soltero, separado y divorciado
son categoras estadsticamente significativas y aumen-
tan la probabilidad tanto de declarar una mala salud per-
cibida (17.5%, 22.3% y 46.4%, respectivamente), como
de padecer alguna enfermedad crnica (25.1%, 40.5%
y 70.9%, respectivamente). Ser viudo, sin embargo, no
alcanza significacin estadstica en ninguno de los dos
casos.
La variable nacionalidad indica que, comparado con las
dems nacionalidades, ser espaol aumenta la probabi-
lidad tanto de declarar mala salud como de sufrir algu-
na enfermedad crnica. Sin embargo, el porcentaje de
personas de la muestra que no es espaola es reduci-
do, por lo que este resultado hay que interpretarlo con
cautela.
Respecto a las variables socioeconmicas (Modelo 3),
el desempleo no alcanza significacin estadstica en nin-
gn caso. El nivel de estudios acta como factor protec-
tor, a mayor nivel de estudios, tanto la probabilidad de
declarar mala salud como de sufrir alguna enfermedad
crnica se reducen. Tener estudios superiores, compa-
rado con estudios primarios, reduce la probabilidad de
tener mala salud autopercibida y de sufrir alguna enfer-
medad crnica en 46.7% y 32%, respectivamente.
Los resultados confirman la HRA en Espaa en el
ao 2007, para las dos medidas de salud; cada pun-
to porcentual de incremento de la renta personal, las
probabilidades de sufrir mala salud percibida o alguna
enfermedad crnica disminuyen en 28,5% y 23,5%, res-
pectivamente.
Las variables contextuales son incluidas, de una en una,
a partir del modelo 4. La tabla 15 recoge los resulta-
dos.
De todas las variables de contexto ninguna adquiere sig-
nificacin estadstica para el caso de la salud autoperci-
bida. Sin embargo, cuando la variable dependiente es la
enfermedad crnica, los ingresos monetarios per cpita
y el bienestar per cpita, son significativos.
La introduccin de valores retardados de las variables
ecolgicas de desigualdad ofrece un resultado intere-
sante, tanto los ingresos monetarios per cpita como el
bienestar per cpita afectan en mayor grado a la proba-
bilidad de padecer alguna enfermedad crnica cuando
se considera el valor de estas variables en el ao 1990
(17 aos de retardo). El aumento en un punto porcen-
tual del logaritmo de los ingresos monetarios per cpita
y del bienestar per cpita, en el ao 1990, disminuyen
en un 83,7% y un 88,9% respectivamente, la probabili-
dad de padecer alguna enfermedad crnica. La impor-
tancia de estas variables en el ao 2003 re reduce algo
60
Factora de Ideas
(80,9% y 86,6%), mientras que su influencia es menor
para los valores del ao 1980, con 27 aos de retardos
(68,7% y 75,2%).
Se ha efectuado un anlisis de los efectos cruzados o
la interaccin multinivel entre las dos variables ecol-
gicas significativas (la renta per cpita, por un lado, y
el bienestar per cpita, por otro) y las caractersticas
individuales significativas. Para ello se ha estimado un
trmino de interaccin entre el renta per cpita/el bien-
estar per cpita y la edad, la renta, el estado civil, la
nacionalidad y el nivel de estudios. Como las variables
ecolgicas son significativas nicamente en el caso de
la enfermedad crnica, las interacciones se han realiza-
do para analizar si la renta per cpita o el bienestar per
cpita afectan de forma diferente a la probabilidad de
presentar enfermedad crnica segn las variables indi-
viduales significativas. Se responder a las siguientes
preguntas:
El aumento del renta per cpita supone una dismi-
nucin de 75,2% (1980), 88,9% (1990), u 86,6%
(2003) en la probabilidad de tener enfermedad cr-
nica. Esta inuencia es independiente de la edad,
la renta, el estado civil, la nacionalidad o el nivel de
estudios o por el contrario, depende de estas carac-
tersticas individuales?
El aumento del bienestar per cpita supone una dis-
minucin de la probabilidad de tener enfermedad
crnica de 71,6% (1980), 85,7%, (1990) u 84,7%
(2003). Esta inuencia es independiente de la edad,
la renta, el estado civil, la nacionalidad o el nivel de
estudios o por el contrario, depende de estas carac-
tersticas individuales?
Son significativas las interacciones entre la renta per
cpita y los estados civiles soltero y viudo, y el nivel de
estudios formacin e insercin laboral. El efecto del
renta per cpita para los individuos solteros y viudos es
Tabla 15. Odds ratios del anlisis logstico multinivel de la inuencia de variables contextuales en
el estado de salud autopercibida y en la enfermedad crnica en el ao 2007
Modelos 4-15 Salud
autopercibida
Enfermedades
crnicas
Modelos 16-27 Salud
autopercibida
Enfermedad
crnicas
Gini 1980 2.096** 3.473** Atkinson (2) 1980 12.629** 6.104**
Gini 1990 2.270** 4.389** Atkinson (2) 1990 0.509** 1.212**
Gini 2003 2.347** 4.306** Aktinson (2) 2003 2.583** 8.183**
Theil 1980 3.016** 5.540** Prdida porcentual del bienestar debido a la desigualdad 1980 1.274** 0.962**
Atkinson (0.5) 1980 8.365** 9.098** Log Ingresos monetarios netos per cpita 1980 0.563** 0.248
Atkinson (1) 1980 10.475** 7.307** Log Bienestar per cpita 1980 0.589** 0.284
**No es estadsticamente signicativa.
61
significativamente inferior que para los casados e inte-
ractan disminuyendo la probabilidad de sufrir alguna
enfermedad crnica, excepto en el caso de los viudos
en 2003 en el que el efecto es superior (OR=0,458,
1980; OR=0,614, 1990 y OR=0,742, 2003, para
los solteros y OR=0,631, 1980; OR=0,852, 1990 y
OR=1,049, 2003, para los viudos). Como se observa,
el trmino de interaccin disminuye con el tiempo. La
influencia de la renta per cpita sobre la probabilidad
de presentar enfermedad crnica pasa de ser un 55,2%
menor para los solteros en 1980, a slo un 25,8% en
2003. En el caso de la influencia de esta variable con el
estado civil viudo pasa de ser un 36,9% menor en 1980
a ser ligeramente superior para 2003 (4,9%).
La interaccin entre la renta per cpita y el nivel de estu-
dios formacin e insercin laboral es mayor que uno,
aumentando la probabilidad de padecer alguna enfer-
medad crnica (OR=2,284, 1980; OR=3,065, 1990 y
OR=3,737, 2003). Como se observa, la interaccin en-
tre ambas variables es creciente en el tiempo, pasando
de 128% en 1980 a 273% en 2003.
La interaccin entre el bienestar per cpita y en nivel
de estudios slo es estadsticamente significativa en el
caso del nivel de estudios formacin e insercin labo-
ral en el ao 2003 (OR=3,25), indicando que la proba-
bilidad de sufrir alguna enfermedad crnica en el caso
del nivel de estudios formacin e insercin laboral es
225% superior que para un individuo con estudios pri-
marios.
Las principales conclusiones de este estudio son el
cumplimiento de la HRA, dada la relacin positiva en-
contrada entre el logaritmo de la renta neta personal y
las dos variables dependientes de salud utilizadas, y la
verificacin parcial de la HRR dependiendo de la varia-
ble de salud utilizada. Slo para la enfermedad crnica,
los ingresos monetarios per cpita y el bienestar per
cpita regionales son significativos estadsticamente.
La mayor importancia en este caso de los valores retar-
dados (17 aos) de estas variables apunta al potencial
impacto que a largo plazo pueden tener las desigual-
dades econmicas pasadas en la salud individual en el
presente.
3. Discusin y
conclusiones
65
3. Discusin y conclusiones
L
os dos estudios realizados para contrastar tan-
to la HRA como la HRR permiten avanzar so-
bre la escasa evidencia disponible en Espaa
al respecto. Asimismo ofrecen un diagnostico
sobre las influencias sociodemogrficas, de estilos de
vida y socioeconmicas en la salud. La utilizacin de
mtodos estadsticos multinivel permite soslayar algu-
nos de los problemas tpicos de mtodos de estimacin
ms convencionales, particularmente las falacias ato-
mista y ecolgica.
La utilizacin de dos variables dependientes diferentes,
salud autopercibida y la existencia o no de enfermedad
crnica, en el estudio efectuado a nivel regional, ha
permitido analizar la sensibilidad de los resultados ante
cambios de variables proxy de la salud. Los resultados
contrapuestos obtenidos sugieren la contingencia de los
resultados en el contraste de la HRR ante cambios en la
variable dependiente. A nivel nacional, la mayora de los
estudios que se han realizado para evaluar la HRR con
datos individuales han utilizado la salud autopercibida
como variable dependiente, con la nica excepcin de
Stoyanova y Daz Serrano (2008) que usan adems la
enfermedad crnica y las limitaciones en la vida diaria
debida a la enfermedad.
Respecto de las variables sociodemogrficas, en los
dos estudios realizados, los resultados obtenidos indi-
can que la longevidad ejerce un efecto negativo sobre
la ptima percepcin del bienestar general coincidiendo
con los hallazgos de autores como Olsen y Dahl (2007),
Subramanian et al. (2004), Detels et al. (2004), Wen
et al. (2003) o Zunzunegui (1995). Ross et al. (1996)
coinciden con los resultados de este estudio en que
parte de las diferencias en salud autopercibida que se
atribuyen a la edad son debidas a las diferencias en
educacin. Lindstrm (2004) sin embargo no encuentra
asociacin estadsticamente significativa entre grupos
de edad y mala salud autopercibida.
Ambos estudios coinciden en que ser mujer es un factor
de riesgo para la salud autopercibida, aunque el gnero
no es una variable significativa estadsticamente cuando
la variable dependiente es la enfermedad crnica. La
literatura sin embargo no presenta evidencias claras al
respecto. Mientras algunos autores coinciden con los
resultados de este estudio en que las mujeres tienen
peor salud (Bratberg et al., 2002 o Matekaasa et al.
1998), para Lindstrm et al. (2004), Subramanian et al.
(2004) o Wen et al. (2003) esta variable no resulta signi-
ficativa. Adems, la esperanza de vida es generalmente
mayor para las mujeres. Cockerham (2001) demostr
66
Factora de Ideas
que hay una relacin inversa entre morbilidad y mortali-
dad cuando se tiene en cuenta el sexo y Macintyer et al.
(1996) que la relacin entre sexo y salud autopercibida
depende de otras cuestiones, como el tipo de sntomas
y el ciclo vital.
Respecto del estado civil, ambos estudios coinciden en
que ser divorciado o separado son factores de riesgo
para la salud. Ser soltero, sin embargo, resulta ser un
factor protector en el primero y un factor de riesgo en
el segundo. La relacin nuevamente no resulta clara en
la literatura. Subramanian et al. (2004) encuentran me-
jor salud para los casados frente a divorciados, viudos,
separados y solteros. Por otro lado, mientras Hu y Gold-
man (1990) demuestran que los casados tienen menor
mortalidad y morbilidad, Wen et al. (2003) no encuen-
tran diferencias estadsticamente significativas por vivir
en pareja. Estos autores sin embargo al considerar la
variable como ficticia no pueden identificar diferencias
entre los que no viven en pareja por estar solteros o se-
parados y por estar divorciados o viudos, como en este
estudio. Algunos autores analizan la relacin entre esta-
do civil y salud condicionado por ejemplo al sexo (para
Olsen y Dahl, 2007 en el caso de la convivencia o para
Hu y Goldman, 1990 y Lillard et al., 1995, en el caso
del matrimonio, est ms relacionado con la buena sa-
lud para los varones que para las mujeres) o a combinar
familia y trabajo (para Borrell et al., 2004 las mujeres
que trabajan tienen peor salud que los varones).
El consumo de alcohol resulta ser un factor protector
frente a la mala salud percibida. A pesar de lo sorpren-
dente del hallazgo otras investigaciones como las de
Gallegos et al. (2006) y Strandberg et al. (2004) tam-
bin encontraron que un consumo moderado de alcohol
era beneficioso frente a la abstinencia a largo plazo.
Una explicacin a este hecho podra centrarse en que
el consumo de alcohol sea mayor en personas que se
encuentran bien de salud y que por tanto aquellas que
perciben que tienen un estado de salud ms perjudica-
do cuidan ms sus hbitos de vida. Adems el hecho
de construir una variable con slo dos categoras hace
que se consideren de igual forma a todas aquellas per-
sonas consumidoras de alcohol con independencia de
la cantidad consumida, por lo que puede que la mayora
de ellas consuman una cantidad de alcohol insuficiente
para provocar algn deterioro en su salud, pero s para
actuar como un factor que los proteja de problemas de
salud como infartos o enfermedades cardiovasculares
(Di Castelnuovo et al., 2002).
Por otro lado, como seala Gallegos (2006), podra
ser que el consumo de alcohol se d en un ambiente
social y de amistad que los ayude a percibir su estado
de salud mejor, porque su calidad de vida es mejor.
Finalmente, hay que tener en cuenta que los niveles de
alcohol analizados son autodeclarados, pudiendo estar
influenciados por la deseabilidad social.
El consumo de tabaco no influye de forma significativa
en la salud autopercibida. Otros autores, como Wen et
al. (2003) o Subramanian et al. (2001) s encuentran
diferencias estadsticamente significativas.
En segundo lugar se ha estudiado la influencia sobre la
salud de variables socioeconmicas, encontrando que
67
el nivel de estudio influye positivamente en la salud, re-
duciendo la probabilidad de declarar mala salud y de
sufrir alguna enfermedad crnica. La fuente de ingresos
tambin es una variable estadsticamente significativa,
que pone de manifiesto que las personas que reciben
pensiones o otros subsidios tienen mayor probabilidad
de encontrarse mal o de sufrir alguna enfermedad cr-
nica que las personas que trabajan por cuenta ajena (ca-
tegora de referencia). Estos resultado coinciden con el
que obtienen Ross et al. (1996), Regidor et al. (2006),
Subramanian et al. (2004), Subramanian et al. (2001),
Wen et al. (2003) y Lindstrm et al. (2004).
La HRA se ha confirmado en el segundo estudio tanto
para la salud percibida como para la enfermedad cr-
nica. El primer estudio, de mbito provincial, supone
asimismo una confirmacin indirecta de la HRA a tra-
vs de la variable fuente de ingresos. Esta hiptesis
que vincula la salud con la renta, aunque de forma no
lineal, es probablemente una de las conclusiones ms
robustas sobre la relacin entre riqueza y salud a nivel
individual.
Autores como Hua Jen et al. (2009 a y b), Hernndez
Quevedo et al. (2008), Olsen y Dahl (2007), Craig
(2005), Hou (2005), Veenstra (2005) y Mellor & Milyo
(2002) llegan a resultados similares, encontrando que a
mayor nivel socioeconmico, mejor salud
31
. Stoyanova
y Daz Serrano (2008), en el caso de la salud autoper-
cibida, pero no en el de las enfermedades crnicas, a
31 Mackenbach et al (2005), sin embargo, encuentran que la
renta personal inuye positivamente en la salud de la pobla-
cin para los niveles medio-altos de renta, mientras que no se
encuentra una tendencia clara para el caso de los niveles ms
bajos de renta.
nivel nacional, coinciden con los resultados de este es-
tudio, al igual que Blanco (2006) y Cantarero (2005).
La HRR se ha verificado a nivel provincial y regional. A
nivel provincial se ha testado la influencia en la salud au-
topercibida de la renta per cpita provincial, la privacin
social y la variable mediadora capital social.
A nivel nacional son dos los trabajos recientes que han
analizado el impacto de la renta per cpita provincial en
la salud de los espaoles, coincidiendo sus resultados
con los obtenidos en este trabajo. Regidor et al. (2003)
estiman la influencia de la renta per cpita en la proba-
bilidad de supervivencia a nivel provincial, con el resul-
tado de que la HRR se cumple, aunque solamente en el
caso de las mujeres. Regidor et al. (2006) contrastan la
HRR, estimando la influencia de la renta per cpita en la
salud autopercibida a nivel provincial, siendo esta varia-
ble ecolgica significativa estadsticamente sugiriendo
el cumplimiento de la HRR.
La segunda variable provincial considerada para el con-
traste de la HRR es el ndice de privacin social. La HRR
se verifica tambin para esta variable, resultado que
concuerda con los trabajos de Torsheim et al. (2004),
Gravelle y Sutton (2006), y Jones y Wildman (2008).
No obstante, al perder significacin estadstica cuando
se incluye conjuntamente con la renta per cpita puede
indicar que la desigualdad de renta est mejor represen-
tada por esta ltima variable.
El capital social no ha resultado significativo en ningu-
na de sus dos especificaciones, tanto la perspectiva
sociolgica como econmica en el mbito provincial,
aunque los coeficientes de los modelos sealan que el
aumento en una unidad de capital social mejora la pro-
68
Factora de Ideas
babilidad de una mejor salud autopercibida. La literatu-
ra internacional muestra como se ha visto, resultados
contradictorios (Mansyur et al., 2008; DHombres et al.
2010; Martn et al., 2010). A nivel nacional, los estudios
encontrados utilizan el nivel regional como nivel de an-
lisis. Blanco (2006), utilizando la misma aproximacin
econmica para el capital social que en este trabajo, s
encuentran una asociacin estadstica positiva sobre la
salud percibida. Las diferencias podran sealar que el
capital social influye a nivel regional, pero no a nivel pro-
vincial. Alternativamente el mtodo de estimacin eco-
nomtrica, puede ser la causa de los diferentes resulta-
dos. Stoyanova y Daz Serrano (2008) sin embargo no
identifican ninguna relacin entre la salud autopercibida
y las tres variables proxy utilizadas para medir el capital
social. No obstante los resultados si son significativos
con las otras dos variables dependientes utilizadas,
existencia de alguna enfermedad crnica y limitacin
para la vida cotidiana.
Los resultados sugieren que las diferentes concepcio-
nes sobre el capital social unido a la variedad de medi-
das del mismo es una de las causas de la dispersin de
resultados. Es necesaria una extraordinaria prudencia
a la hora de comparar resultados y evitar que bajo el
nombre de capital social se estn de hecho midiendo
variables contextuales diferentes.
La HRR se ha contrastado a nivel regional con una am-
plia gama de indicadores de desigualdad socioeconmi-
ca tanto positivos como normativos para dos aproxima-
ciones alternativas de salud, la salud autopercibida y la
enfermedad crnica.
A nivel nacional, solamente dos trabajos han contras-
tado la HRR a nivel regional utilizando para ello la ren-
ta per cpita. Ni Stoyanova y Daz Serrano (2008) ni
Blanco (2006) verifican la HRR, dado que la renta per
cpita no alcanza significatividad en ninguno de los dos
trabajos.
Entre los autores que han utilizado la renta media de
la regin o el PIB per cpita, a nivel internacional, se
encuentran Olsen y Dahl (2007), que seleccionan el PIB
per cpita a nivel nacional como el determinante ms
importante de la salud autopercibida individual para 12
pases europeos, a diferencia de Hua Jen et al. (2009a),
que determina que el PIB no influye de modo signifi-
cativo en la salud autopercibida, usando datos de The
World Values Survey. McLeold (2003), para el caso de
Canad, determina la renta media como una variable
que mejora la salud. Subramanian et al. (2001) y Kenne-
dy et al. (1998) encuentran que a menor renta a nivel es-
tatal mayor probabilidad de tener una mala salud. Este
resultado tambin concuerda con el obtenido Wen et al.
(2003) (% de hogares con renta superior a 50.000$) en
Estados Unidos.
En el estudio a nivel regional ninguno de los ndices de
desigualdad regionales alcanza significatividad estads-
tica. Otros autores que han utilizado algn ndice de
desigualdad para contrastar la hiptesis de renta relati-
va son, usando el ndice de Gini, Hua Jen et al. (2009 a
y b), a nivel internacional, Gravelle y Sutton (2006) para
Gran Bretaa, Craig (2005) para Escocia, Hou (2005)
para Canad y Mellor y Milyo (2001, 2002 y 2003) para
EEUU. Ninguno encuentra evidencia de que se cumpla
esta hiptesis. Estos resultados difieren de los de Mac-
kenbach et al. (2008), Wilkinson y Pickett (2008), Ba-
bones (2008), Ram (2006), Subramanian et al. (2001,
2006), que por el contrario afirman que la desigualdad
de renta influye de manera negativa en la salud.
69
En Espaa, Stoyanova y Daz Serrano (2008) y Blanco
(2006) usan el ndice de Gini con resultados similares al
de este trabajo.
Hua Jen et al. (2009a y b), Hou (2005) y Blanco (2006)
usan el ndice de Theil, llegando al mismo resultado.
Son menos los trabajos que han usado el ndice de At-
kinson para contrastar la hiptesis de renta relativa,
entre los que se encuentran Zheng (2009), que para el
caso de EEUU encuentra que se cumple dicha hiptesis
y Regidor et al. (2003), que para Espaa slo encuentra
influencia de la desigualdad de renta en la salud para las
mujeres.
Este estudio ha introducido el ndice de bienestar, basa-
do en el concepto de funcin de bienestar, una medida
que combina la renta per cpita y la desigualdad de ren-
ta, indicando as el nivel de riqueza de cada CA, una vez
descontado el nivel de desigualdad de la misma. Esta
variable es significativa (cuando la variable estimada es
la enfermedad crnica) y confirma, junto con la renta
per cpita, el cumplimiento de la HRR a nivel regional en
Espaa. No son muchos los autores que han contras-
tado el impacto del bienestar en la salud, no habiendo
encontrado ninguno que haya utilizado el bienestar defi-
nido como la renta per cpita penalizada por el nivel de
desigualdad de la sociedad.
La incorporacin de variables retardadas permite esta-
blecer la influencia de la desigualdad de renta en perio-
dos anteriores sobre la salud. Tanto la renta per cpita,
como el bienestar per cpita, influyen de manera ms
importante reduciendo la probabilidad de padecer algu-
na enfermedad crnica cuando se considera el valor de
estas variables en el ao 1990 (17 aos de retardo).
Subramanian y Kawachi (2004) y Blakely et al. (2000),
usando el ndice de Gini, coinciden en afirmar que la
desigualdad en renta influye de forma ms pronunciada
quince aos ms tarde. Subramanian (2006), sin em-
bargo, no encuentran que el efecto del ndice de Gini
en a salud es sustancialmente diferente para perodos
anteriores. No hay estudios previos que valoren el efec-
to de los valores retardados de las variables ecolgicas
en Espaa.
Coincidiendo con Mansyur et al. (2008), Craig (2005) o
Mellor y Milyo (2002), en el estudio regional el trmino
de interaccin entre la variable ecolgica relacionada
con la renta y el nivel de renta individual no resulta sig-
nificativo, aunque en este estudio la variable ecolgica
relacionada con la renta no es el ndice de Gini sino
la renta per cpita o el bienestar per cpita, que son
las variables ecolgicas de renta que han demostrado
significatividad en la influencia sobre la presencia de
enfermedades crnicas. Los resultados del estudio pro-
vincial coinciden sin embargo con Hua Jen et al. (2009),
Subramanian y Kawachi, (2006) o McLeold (2003), indi-
cando que la salud autopercibida se ve ms influida por
la desigualdad de renta para los pobres que para los
ricos (en este estudio, que los trabajadores por cuenta
propia se ven menos influidos que los trabajadores por
cuenta ajena y la variable de desigualdad de renta son
la renta per cpita y el ndice de privacin).
A nivel regional, a los solteros y a los viudos les afecta
menos la renta per cpita que a los casados. A nivel
provincial los divorciados sufren ms que los casados la
influencia sobre su salud de la renta per cpita o inver-
samente el ndice de privacin. Subramanian y Kawachi
(2006) identifican un trmino de interaccin significativo
para los separados o divorciados, a los que les afecta
menos la desigualdad de renta que a los casados.
70
Factora de Ideas
Para Subramanian y Kawachi (2006) la educacin no
interacta con la desigualdad de renta, como es el caso
de este estudio para la relacin entre renta per cpita
o el bienestar per cpita y la categora formacin e
insercin laboral en la influencia sobre enfermedades
crnicas.
Browning et al. (2002) concluyen que las desventajas
socioeconmicas y la eficacia de la colectividad condi-
cionan el efecto de la educacin sobre el estado de sa-
lud autopercibida, contrastando con que el trmino de
interaccin entre el ndice de privacin y la educacin
no es significativo en este estudio.
En conclusin, la HRR se confirma en ambos estudios,
dada la influencia positiva de la renta per cpita en la sa-
lud percibida, en el primer trabajo de mbito provincial,
y de la renta per cpita y del bienestar per cpita, en el
segundo, a nivel regional, si bien slo para la enferme-
dad crnica, lo que sugiere interpretar los resultados
con prudencia.
Los estudios presentados tienen varias limitaciones me-
todolgicas. Como la mayora de los estudios realiza-
dos, son de naturaleza transversal, por lo es imposible
extraer conclusiones causales sobre que variables son
causa y cuales efecto. Tampoco se puede obviar una
posible existencia de sesgo de seleccin, ya que las
personas enfermas graves no contestaron la encuesta.
Una ltima cuestin a tener en cuenta se deriva del he-
cho de trabajar con datos autodeclarados, por lo que
la deseabilidad social podra haber influido en algunas
variables utilizadas en el estudio.
Sin embargo, el texto proporciona evidencia robusta de
la HRA: una mejor renta individual se traduce en mejor
salud, aunque de forma no proporcional, as como evi-
dencia parcial de la HRR, ms clara a nivel provincial
que a nivel regional. Con independencia de la necesidad
de ms estudios empricos para aumentar la evidencia
disponible, los resultados avalan la necesidad de intro-
ducir en la agenda poltica la importancia que sobre la
salud tiene la renta y la desigualdad de renta.
Andaluca, a pesar de haber experimentado una evolu-
cin favorable en cuanto que ha crecido su renta per
cpita y su bienestar per cpita, al igual que han des-
cendido los valores de los principales indicadores de
desigualdad, sigue ocupando entre los ltimos puestos
en la distribucin nacional.
Lamentablemente, la actual crisis hace poco probable
que estos temas adquieran la relevancia que se mere-
cen.
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Anexo
85
lava -0,6652
Albacete 0,8717
Alicante/Alacant -0,0877
Almera 0,8907
vila -0,2702
Badajoz 1,8014
Balears (Illes) -0,2030
Barcelona -0,4025
Burgos -0,6442
Cceres 1,1707
Cdiz 1,7758
Castelln/Castell -0,0325
Ciudad Real 1,0843
Crdoba 1,8322
Corua (A) 0,0929
Cuenca 0,3361
Girona -0,6372
Granada 1,6547
Guadalajara -0,3350
Guipzcoa -0,2625
Huelva 1,6250
Huesca -0,8081
Jan 1,9000
Len -0,2814
Lleida -0,8110
Rioja (La) -0,5062
Anexo
Tabla. ndice de privacin por provincias, Espaa 2008
Lugo -0,3269
Madrid (Comunidad de) -0,1524
Mlaga 1,5875
Murcia (Regin de) 0,7023
Navarra (Cdad. Foral de) -0,4378
Ourense 0,4860
Asturias -0,1909
Palencia -0,6646
Palmas (Las) 0,1928
Pontevedra 0,1696
Salamanca -0,1457
Santa Cruz de Tenerife 0,4992
Cantabria -0,2421
Segovia -0,6818
Sevilla 1,6617
Soria -1,1303
Tarragona -0,4559
Teruel -0,4076
Toledo 0,7880
Valencia/Valencia 0,0605
Valladolid -0,5364
Vizcaya -0,4026
Zamora -0,2351
Zaragoza -0,2638
Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de Snchez Cantalejo C, Ocaa-
Riola, R, Fernndez-Ajuria Alberto, Deprivation index for small areas in Spain, Social
Indicators Research, julio 2010 (On line) http://www.springerlink.com/content/
v38p55663v923007/
Los autores
89
Estudi Ciencias Econmicas y Empresariales en Granada y Mlaga. Es doctor en Economa por la Universidad
de Mlaga. Ha trabajado en el mbito de la Gestin Sanitaria como Tcnico y Administrador. Es funcionario en
excedencia del Servicio Andaluz de Salud en el rea de Economa y Estadstica. Desde el ao 1987 al ao 2000 ha
sido profesor de Economa de la Salud y Gestin Sanitaria en la Escuela Andaluza de Salud Pblica, desempeando
durante varios aos el cargo de Coordinador de Docencia del rea de Gestin. Ha sido miembro de la Junta
Directiva y Presidente de la Asociacin de Economa de la Salud. Actualmente es Profesor Titular del Departamento
de Economa Aplicada de la Universidad de Granada y Vocal de su Junta de Direccin. Es asimismo profesor
asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pblica y Director del Mster de Economa de la Salud y Direccin
de Organizaciones Sanitarias desde el ao 2000 hasta la actualidad y del Mster Europeo de Salud Pblica,
EuropubHealth. Est implicado en proyectos de Consultora y Cooperacin Internacional. Sus reas de inters en el
campo de la investigacin se focalizan en la distribucin territorial de recursos sanitarios, con nfasis en la relacin
entre desigualdades y salud, las reformas institucionales y organizativas y la Teora econmica de motivacin de
incentivos en sanidad.
Es licenciada en Economa por la Universidad de Granada y ha cursado el Mster en Economa de la salud, Gestin
Sanitaria y el Uso Racional del Medicamento por la Universidad de Mlaga. Es becaria de investigacin del proyecto
Anlisis multinivel de la influencia de las desigualdades socioeconmicas a nivel de comunidad autnoma de los
espaoles (2004-2008) e investigadora colaboradora en el proyecto Influencia de gnero, estatus, estilos de
vida y desigualdad social territorial sobre los estados de salud percibida en Andaluca y las otras Comunidades
Autnomas. Su principal rea de investigacin son las desigualdades socioeconmicas en salud.
Estudi Matemticas en Granada. Es doctora en Economa por la Universidad de Mlaga. Desde el ao 1993 al ao
2002 ha sido profesora de Economa de la Salud y Gestin Sanitaria en la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Ha
sido miembro de la Junta Directiva de la Asociacin de Economa de la Salud. Actualmente es Profesora Contratada
Doctora en el Departamento de Economa Aplicada de la Universidad de Granada. Es asimismo profesora
asociada de la Escuela Andaluza de Salud Pblica y Directora del Mster de Economa de la Salud y Direccin de
Organizaciones Sanitarias desde el ao 2000 hasta la actualidad. Sus reas de investigacin son la financiacin
sanitaria, medidas de eficiencia, incentivos, reforma sanitaria y la Teora econmica de motivacin de incentivos en
sanidad.
Sociologa
IF006/11

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