Resumen

El trastorno adaptativo es en la actualidad la

psicopatologa de diagnstico ms frecuente en
pacientes oncolgicos. En este artculo se pre-
senta el estudio de un caso de trastorno adap-
tativo mixto, con ansiedad y estado de nimo
depresivo, en una mujer con recidiva por cn-
cer de mama. Se ofrece una propuesta de inter-
vencin psicolgica breve en el marco de la
intervencin en crisis y de orientacin cogniti-
vo - conductual.
Se analizan los problemas expresados a nivel
fisiolgico, motor y cognitivo, y la relacin fun-
cional entre stos y la manifestacin del trastor-
no. Se exponen asimismo los determinantes,
antecedentes y consecuentes de la conducta
problema. Como mtodos de evaluacin se
emple una entrevista semiestructurada de ela-
boracin propia y los cuestionarios HAD, STAI
y BDI, que indicaron una alta presencia de sin-
tomatologa ansiosa y depresiva. La interven-
cin se estructur en ocho sesiones de hora y
media de duracin, de periodicidad semanal.
Los resultados a nivel cuantitativo y cualita-
tivo evidencian la eficacia de la intervencin en
el caso de la paciente, y el seguimiento llevado
a cabo muestra que los resultados se mantienen.
A la vista de los resultados se sugiere que la
adecuacin de la intervencin al modo de fun-
cionamiento del paciente, la seleccin de obje-
tivos a cumplir por la terapia, el grado de moti-
vacin del paciente y el apoyo familiar y social,
son factores importantes a tomar en considera-
cin al disear intervenciones psicolgicas bre-
ves en Psicooncologa.
Palabras clave: Psicooncologa, tratamiento
psicolgico, trastorno adaptativo, cncer de mama,
recidiva.
Abstract
Adjustment Disorder is at present the most
frequently diagnosed psychopathology among
cancer patients. In this article a case report of
an adjustment disorder with mixed mood,
anxiety and depressed mood, in a woman with
breast cancer recurrence, is presented. A brief
psychological intervention, in the crisis
intervention model, cognitive behavioural
oriented is proposed.
Problems expressed at physiological, motor
and cognitive levels are analysed, as well as the
functional relation between them and the
expression of the disorder. Determinants,
antecedents and consequences of the problem-
behaviour are also exposed. As evaluation
methods, a self-made semi-structured interview
and the questionnaires HAD, STAI and BDI
were used. They pointed out a high presence of
anxious and depressive symptoms. Intervention
was structured in eight weekly sessions of one
and a half hour each.
Quantitative and qualitative results show
the efficacy of intervention in this patients case,
and the monitoring held shows that results stand
over the time.
In view of the results, it is suggested that
adapting intervention to the patients way of
functioning, the selection of objectives that
therapy is to comply with, the patients
motivation level as well as familiar and social
support, are important factors to take into
account when designing brief psychological
interventions in Psychooncology.
Key words: Psychooncology, psychological
treatment, adjustment disorder, breast cancer,
recurrence.
EVALUACIN E INTERVENCIN PSICOLGICA EN UN CASO DE
TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DE
NIMO DEPRESIVO EN UNA MUJER CON RECIDIVA POR CNCER
DE MAMA
Paula Andrea Barraza
Facultad de Psicologa. Universidad Complutense de Madrid.
PSICOONCOLOGA. Vol. 1, Nm. 1, 2004, pp. 165-178
Correspondencia:
Revista de Psicooncologa
Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicologa.
Campus de Somosaguas. 28223, Madrid.
E-mail: [email protected]
Juan A. Cruzado y Paula Andrea Barrazas
INTRODUCCIN
Se presenta el caso de una mujer de 59
aos, que cumple los criterios diagnsticos
para un Trastorno Adaptativo Mixto con
ansiedad y estado de nimo depresivo
(1)
; en
el que el estresante principal identificado es
el diagnstico de recidiva de cncer de
mama por el hallazgo de metstasis.
Los trastornos adaptativos son aparente-
mente habituales, aunque el patrn epidemio-
lgico vara ampliamente en funcin de la
poblacin estudiada
(1)
. En el estudio de Dero-
gatis et al.
(2)
, utilizando criterios del DSM-III,
un 32 % de la poblacin total estudiada cum-
pla los criterios diagnsticos para un Trastor-
no Adaptativo. ste y otros estudios sugieren
que se trata del trastorno de aparicin ms fre-
cuente en pacientes oncolgicos
(3)
.
En concreto la paciente fue diagnostica-
da en 1993 de cncer de mama y sometida
entonces a una mastectoma. En 1996 fue tra-
tada por una recidiva local con ciruga,
radioterapia y hormonoterapia. En 2002 acu-
de a consulta con la psicloga tras un pro-
longado ingreso hospitalario en el que se le
realizan numerosas pruebas y se diagnostica
una nueva recidiva (presencia de metstasis
pleurales) y se inicia el tratamiento mdico
con quimioterapia. Es durante estos meses
cuando la paciente acude a la consulta psi-
colgica. En el momento en que se realiza la
intervencin la paciente est recibiendo un
tratamiento paliativo.
La paciente refiere sentirse tensa, nervio-
sa e irritable. Describe una sensacin fuer-
te de miedo y presencia de pensamientos
recurrentes de muerte. Su malestar se tradu-
ce tambin en episodios de llanto incontro-
lado, insomnio de inicio y de mantenimien-
to, dificultades de comunicacin con su
marido y un gran descenso en su nivel de
actividad.
La paciente es una mujer casada. Su
marido ha sufrido varios infartos cerebra-
les cuyas consecuencias a nivel motor
requieren de la atencin de la paciente.
Tienen tres hijas, todas casadas con resi-
dencia fuera del hogar, y cuatro nietos. La
madre de la paciente tiene 90 aos y lleva
una vida autnoma; el padre falleci cuan-
do la paciente contaba 16 aos, aunque
haca ya tres que la pareja se haba sepa-
rado. Los padres y hermanos del esposo
fallecieron como consecuencia de un
diagnstico oncolgico (Ver figura 1).
Como motivo de demanda de consulta
la paciente expresa su deseo de recuperar
el control sobre su vida y las ganas de
vivir. Cuenta con una serie de recursos
personales adecuados (habilidades socia-
les, solucin de problemas, disposicin
para el cambio, nivel cultural medio, supe-
racin de crisis previas, creencias religio-
sas firmes), un apoyo social y estilo de vida
que van a contribuir al dominio de su situa-
cin actual y al aprendizaje de nuevas
estrategias para el futuro.
166 Paula Andrea Barraza
Figura 1. Genograma de la paciente
En la intervencin psicolgica con esta
paciente con Trastorno Adaptativo se ha
optado por utilizar una psicoterapia orien-
tada a la crisis, dado que la paciente ha teni-
do hasta la aparicin del problema un fun-
cionamiento aceptable para ella, pero en
esta ocasin los medios que ha empleado
para superar anteriores crisis no son aplica-
bles o no han sido efectivos
(4,5)
. Es en este
marco en el que se plantea la intervencin
psicolgica con la paciente.
Por otra parte la terapia se ha basado en
esencia en el esquema de la Terapia Psico-
lgica Adyuvante (en adelante TPA), mode-
lo propuesto por Moorey y Greer en 1989
(6)
como programa cognitivo-conductual que
adapta la Terapia Cognitiva de Beck a la
intervencin psicolgica de personas con
cncer
(7-9)
. Su eficacia ha sido comprobada
por sus autores
(10, 11)
, reflejando mejora en
medidas de ansiedad, depresin y adopcin
de estrategias positivas de afrontamiento en
el grupo atendido frente al control. En este
caso adems, la paciente presenta un afron-
tamiento de tipo cognitivo como mecanis-
mo de control
(12)
y una alta motivacin para
aprender a controlar sntomas identificados
y problemticos, motivos por los que sera
preferible aplicar este tipo de terapia.
La terapia se estructur en ocho sesiones
de hora y media de duracin, de periodici-
dad semanal, con un seguimiento telefni-
co mensual los tres primeros meses y una
sesin de seguimiento al quinto mes desde
el alta. Los resultados obtenidos ponen de
manifiesto la eficacia de la intervencin psi-
colgica aplicada.
MTODO
1. Anlisis de los problemas
En el proceso de evaluacin se detecta-
ron una serie de conductas problema en los
tres sistemas de respuesta, que se describen
a continuacin.
A nivel fisiolgico la paciente refiere
dificultad para conciliar y mantener el sue-
o (cada noche, desde hace 7 meses), irri-
tabilidad y cambios de humor, llanto incon-
trolado, intenso y frecuente desde hace 5
meses, prdida de deseo sexual (sin relacio-
nes desde hace 5 meses), tensin muscular
y falta de sabor en los alimentos no motiva-
da por circunstancia mdica.
Aparecen adems problemas fisiolgi-
cos asociados a la quimioterapia (Taxol),
tales como: fatiga, que comienza a incre-
mentarse un da despus de la infusin y
vuelve a ser manejable al cabo de cuatro
das; dolor intenso (referido como muscu-
lar y seo) que no cede a medicacin
(Ketorolaco Trometanol), dos das despus
de la infusin, durante dos tres das; pares-
tesias (hormigueo en manos) y entumeci-
miento (de las manos) desde la primera infu-
sin, sin aumentar ni remitir; nuseas leves
y vmitos muy raramente (en las dos prime-
ras infusiones, en dos ocasiones), tratado
con antiemticos (Granisetrn) y bien
manejado con control atencional.
A nivel motor se han generalizado con-
ductas de evitacin de situaciones sociales.
No va a clases de manualidades, no queda
con sus amigos, no va a bailar, no va a casa
de nadie ni deja que nadie venga a visitar-
la, ha dejado de hablar por telfono con sus
amistades, procura no cruzarse con cono-
cidos por la calle, no va a pasear a su perra,
se sienta en el ltimo banco en misa, elude
compromisos familiares. Ha habido, ade-
ms un gran descenso del nivel de activi-
dad, no slo ha dejado toda actividad dis-
tractora, social, de maestra o placer, sino
que tampoco lleva a cabo sus obligaciones
en el hogar y ha dejado de asearse. Por lti-
mo, manifiesta la presencia de agitacin
desde hace 2 meses.
A nivel cognitivo hay que resaltar la
indefensin, incontrolabilidad e incerti-
dumbre que genera en la paciente la situa-
cin que est viviendo. Los sentimientos de
indefensin afloran por lo inesperado de los
diagnsticos, lo agresivo de los tratamien-
tos (punciones pleurales por ciruga torci-
ca, quimioterapia, etc.) y la asociacin,
basada en la experiencia familiar previa de
enfermedad, entre el trmino metstasis y la
muerte. Esto genera sentimientos de vulne-
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 167
rabilidad, pensamientos catastrofistas e
ideas recurrentes de muerte que se expre-
san tambin a nivel fisiolgico y motor. La
incertidumbre se genera ante la imposibili-
dad de predecir los acontecimientos y la fal-
ta de informacin respecto a su pronstico.
Entre las distorsiones cognitivas identifi-
cadas, cabe resaltar la interpretacin del
pensamiento, el razonamiento emocional,
la atencin selectiva y la personalizacin.
Tiene adems muy interiorizada la idea de
que ha de ser competente y saber resolver-
lo todo si quiere considerarse necesaria y
til. Desde el fallecimiento de su padre
tom esta idea como modo de adaptarse a
la nueva y estresante situacin de cuidar de
sus hermanos y contribuir al mantenimien-
to del hogar. Tras su matrimonio este pen-
samiento continu, ya que el absorbente
trabajo de su marido la llenaba de respon-
sabilidades. Ms tarde demostr tambin la
presencia de este tipo de pensamientos en
la forma de afrontar el diagnstico y las
sucesivas recidivas, visitando incluso a
otras pacientes y dando muestras de un tipo
de afrontamiento muy activo ante la enfer-
medad. Tras el diagnstico de metstasis
estas creencias se han visto alteradas y en
la actualidad realizar una tarea para otra
persona (cocinar, por ejemplo) hace aflorar
el pensamiento de estar siendo utilizada.
Partiendo de esta idea aparecen pensa-
mientos de inutilidad cada vez que se mues-
tra incapaz de realizar algo que sola hacer
o cuando no logra disfrutar de la vida
como hace cinco meses. A nivel cognitivo
tambin se encuentra evitacin en la difi-
cultad para comunicar sus sentimientos y
necesidades.
Cabe destacar asimismo, una pauta de
pensamiento catastrofista y de pensamien-
tos recurrentes de muerte, relacionados con
su reciente diagnstico y con el significado
atribuido a la palabra metstasis como sin-
nimo de muerte. Tambin algunas situacio-
nes familiares especiales, como las atencio-
nes que recibe de su hija mediana ante la
enfermedad, disparan estos pensamientos.
Por ltimo, la paciente muestra un bajo
nivel de autoestima, relacionado principal-
mente con el gran descenso en su nivel de
actividad, que la priva de toda actividad
gratificante (personal, familiar y social) o
til y repercute en su nivel de autoestima a
travs de la serie de pensamientos distorsio-
nados descritos ms arriba. Adems dice
haber sido una mujer muy coqueta, el lle-
var peluca y el desnimo para maquillarse
contribuyen tambin a este descenso.
2. Determinantes
Como estmulos antecedentes externos,
se puede considerar como remotos el falle-
cimiento del padre y el abandono de los
estudios para ocuparse de su familia, los
infartos cerebrales y el periodo de alcoho-
lismo subclnico de su marido y las expe-
riencias adversas en la familia con relacin
al cncer. Antecedentes recientes seran el
ingreso prolongado hasta determinar diag-
nstico, la realizacin de pruebas agresivas
como las punciones lumbares, el diagnsti-
co de metstasis, la ausencia de informa-
cin respecto a su pronstico y el inicio del
tratamiento de quimioterapia (dolores
intensos tras las infusiones, prdida de
cabello, parestesias...).
Como estmulos antecedentes inter-
nos, aparecen como remotos un periodo
con presencia de sintomatologa depresi-
va (nivel subclnico, tratada con Fluoxeti-
na por su mdico de cabecera). La pacien-
te explica que los infartos cerebrales de su
marido supusieron un golpe para ella, ya
que se volc en su cuidado y rehabilita-
cin. Por otra parte, su marido fue jubila-
do forzosamente, viendo interrumpida su
intensa actividad laboral y social asociada
al trabajo. El marido continuaba con el
consumo habitual de alcohol y tabaco
(incrementados, segn la paciente) contra
consejo mdico, a lo que la paciente res-
pondi sintindose frustrada, ya que sus
cuidados y esfuerzo no encontraban res-
puesta en la conducta de su marido. Las
dificultades se sucedieron en espiral,
incrementando la percepcin de indefen-
sin por parte de la paciente. El tratamien-
168 Paula Andrea Barraza
to con Fluoxetina produjo un buen resul-
tado, ya que se sobrepuso a la crisis, y tan-
to ella como su marido se adaptaron a la
nueva situacin. Como antecedentes re-
cientes aparece el descubrimiento de una
nueva recidiva. Es la primera vez en que
se emplea la palabra metstasis y lo asocia
al peor pronstico posible, a la prdida de
control, al acortamiento de esperanza de
vida e imposibilidad de tratamiento. Coin-
cide adems con otros estresores. El prin-
cipal, que en el hospital, en espera de
resultados, la paciente descubre que su
marido ha vuelto a fumar y, dado que el
tabaco es un factor de alto riesgo para l,
la paciente se siente abrumada e incapaz
de cuidar de l en ese momento.
Para analizar los estmulos consecuen-
tes a corto plazo es preciso recordar que las
situaciones sociales y de realizacin de
ciertas actividades le generan ansiedad,
mediadas por la presencia de los tipos de
distorsin cognitiva detallados anterior-
mente. Evitarlas ocasiona una disminucin
de la ansiedad, parcial y temporalmente,
mediante un mecanismo de refuerzo nega-
tivo. El desahogo emocional y las verbali-
zaciones que realiza acerca de pensamien-
tos recurrentes de muerte, de inutilidad, de
estar siendo utilizada, atraen la atencin de
su familia (de su marido y de sus hijas, pero
sobre todo de estas ltimas) lo que funcio-
na como refuerzo positivo.
Como estmulos consecuentes a medio
y largo plazo se consideran la incontrolabi-
lidad, indefensin, el estado de nimo
deprimido y el aumento del nivel de ansie-
dad. En otro plano, surgen nuevos conflic-
tos con su marido y aparece el aislamiento
y la evitacin de los dems a establecer con-
tacto directo con ella.
3. Evaluacin
Se administraron a la paciente tres cues-
tionarios: La Escala de Ansiedad y Depre-
sin en el Hospital (HAD)
(13)
, El Cuestiona-
rio de Ansiedad-Estado-Rasgo (STAI)
(14)
y el
Inventario de Depresin de Beck ( BDI)
(15)
y
una entrevista semiestructurada de elabora-
cin propia.
En la adaptacin espaola del HAD la
paciente obtuvo una puntuacin de 18 en
la escala de ansiedad, y de 12 en la de
depresin, que son criterio para la conside-
racin de un caso clnico de ansiedad y
depresin respectivamente.
La aplicacin del STAI arroj una pun-
tuacin directa en ansiedad estado de 45,
que sita a la paciente en el centil 95. La
puntuacin directa en ansiedad rasgo fue
de 48, colocando a la paciente en el centil
99.
La versin espaola del Inventario de
Depresin de Beck (BDI) sita a la pacien-
te por encima del punto de corte para gra-
duar el sndrome depresivo como grave
(puntuacin de 33).
Los datos obtenidos a travs de la entre-
vista y en los posteriores autorregistros de
actividades y de pensamiento confirman el
diagnstico de Trastorno Adaptativo mixto
con ansiedad y estado de nimo depresi-
vo
(1)
, en base al cual se estructura la tera-
pia.
4. Anlisis funcional
Como hiptesis de origen se plantea que
el reciente diagnstico de recidiva por
metstasis y el proceso de la enfermedad, la
ausencia de informacin sobre el pronsti-
co, la historia de fallecimientos por cncer
en la familia y los infartos cerebrales de su
marido, han confluido en una situacin que
la paciente vive con incertidumbre, inde-
fensin y ausencia de control, dando origen
al trastorno y expresndose con sintomato-
loga ansiosa y depresiva. Las consecuen-
cias se aprecian en los tres niveles de res-
puesta: en el motor con conductas de evi-
tacin y con el descenso en el nivel de acti-
vidad; en el fisiolgico, con la confluencia
del efecto de los tratamientos, con las reac-
ciones de llanto, insomnio y tensin mus-
cular; y en el cognitivo, influido por su per-
sonalidad previa, con la presencia de dis-
torsiones cognitivas y pensamientos negati-
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 169
vos. Estos efectos en el triple sistema de res-
puesta conducen a un aumento de los sn-
tomas depresivos y ansiosos, as como un
descenso en los niveles de autoestima. Todo
ello retroalimenta el cuadro de incertidum-
bre, indefensin e incontrolabilidad. Una
versin grfica del anlisis puede verse en
la Figura 2.
170 Paula Andrea Barraza
Figura 2. Anlisis funcional
Tabla 1. Objetivos especficos
OBJETIVOS ESPECFICOS TCNICAS PROPUESTAS
Aumentar el nivel de actividad
Recuperar actividades de autocuidado/higiene Planificacin de actividades
Mejorar la calidad del sueo Higiene del sueo
Reduccin ansiedad
Control de sntomas asociados a la quimioterapia Tcnicas de relajacin
Mejorar conductas de evitacin social Exposicin a situaciones de evitacin social
Mejorar las relaciones de pareja / sociales Entrenamiento en comunicacin asertiva
Adquirir habilidades de afrontamiento efectivas Adiestramiento en el uso de estrategias de
afrontamiento activas
Reconceptualizar distorsiones cognitivas e ideas
irracionales Reestructuracin cognitiva
5. Objetivos de la intervencin
psicolgica
Se establecieron como objetivos genera-
les de la intervencin psicolgica adquirir
un modo de afrontamiento efectivo a su
situacin, mejorar el estado de nimo y dis-
minuir la ansiedad; en suma, recuperar los
niveles de funcionamiento previos. Los
objetivos especficos aparecen relacionados
con las tcnicas utilizadas en la Tabla 1.
6. Planificacin de la intervencin
psicolgica
Acontinuacin se describe el contenido
de cada una de las sesiones, con un breve
comentario acerca de las actividades con-
cretas realizadas y el desarrollo de las mis-
mas:
SESIN 1:
Evaluacin: Entrevista semiestructurada
de elaboracin propia y aplicacin de
cuestionarios (BDI, STAI, HAD). Se trat
en rigor de una reevaluacin, pues la
paciente era conocida de su periodo de
ingreso hospitalario, en el que present
sintomatologa ansiosa pero durante el
cual la paciente slo acept apoyo psi-
colgico.
Planificacin actividades: Elaboracin
de un listado de actividades pasadas,
presentes y futuras, con especificacin
del costo conductual actual y nivel de
refuerzo pasado o potencial
(16)
y plan de
actividades semanal. En esta primera
semana se programaron muy pocas acti-
vidades, algunas de ellas relacionadas
con el cuidado personal y cumplimiento
de medidas de higiene de sueo.
Higiene del sueo: Propuesta de tres
medidas bsicas de control estimular
(16)
:
uso de despertador para levantarse a una
hora fija cada da, eliminacin de perio-
dos de somnolencia diurna, estableci-
miento de una rutina para acostarse (aseo
personal y lectura) a una hora fija.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-
vidades del plan semanal y cumplimien-
to de medidas de higiene del sueo.
Completar un registro del programa de
actividades: nivel de agrado (0-10), esta-
do de nimo al final del da.
SESIN 2:
Revisin de tareas para casa: Cumpli-
miento del plan semanal y del registro de
actividades. Se extrae de los registros que
contina con un bajo estado de nimo.
S presenta una alta adherencia a las
medidas de higiene del sueo.
Planificacin actividades: Se aaden
actividades al plan semanal, siguiendo
los criterios de bajo coste/ alto refuerzo.
Entre ellas se comienzan a planificar
situaciones de exposicin descritas a
continuacin.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: Se explica a la paciente los fun-
damentos de la estrategia y se grada
una lista de actividades en funcin del
nivel de ansiedad que suscitan. Se ini-
cia su inclusin graduada en el plan de
actividades. Entre ellas estn: pasear,
llamar a amistades, ir de compras, sen-
tarse en misa gradualmente ms ade-
lante, asistir a compromisos familiares
(cumpleaos), quedar para comer con
amigos, volver a clase de manualida-
des, ir a bailar, etc. Para su implemen-
tacin se utiliza psicoeducacin y role-
playing.
Reestructuracin cognitiva: Se explica el
modelo cognitivo de Beck, utilizando
ejemplos.
Psicofrmacos: Controlada por su Mdi-
co de Cabecera y su Onclogo, la
paciente inicia el tratamiento psicofar-
macolgico. Se prescribe un antidepresi-
vo (Fluoxetina 20 mg, 1-0-0) y un ansio-
ltico (Lorazepam 5 mg, 0-0-1).
Tareas para casa: Realizacin de las acti-
vidades del plan semanal y cumplimen-
tacin de un autorregistro de pensamien-
to: situacin, emocin, pensamiento y
conducta.
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 171
SESIN 3:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-
plimiento del plan semanal de activida-
des. La paciente ha comenzado a incluir
actividades que no estaban programa-
das y el estado de nimo registrado al
final del da es algo ms elevado. Pre-
senta dificultades con el autorregistro
de pensamiento.
Planificacin de actividades: Se aaden
actividades al plan semanal y se alienta
a que las incluya por iniciativa propia en
el plan. La paciente identifica las carac-
tersticas diferenciales de los das en los
que el estado de nimo al final del da es
superior. Se incrementan las situaciones
de exposicin a conductas de evitacin
social dentro de la planificacin.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: Contina su inclusin graduada
en el plan de actividades semanal. Psico-
educacin: se insiste en la necesidad de
permanecer en la situacin (exposicin)
hasta la reduccin en el nivel de ansie-
dad. Role-playing.
Reestructuracin cognitiva: Tras las difi-
cultades en la elaboracin del autorregis-
tro de pensamiento, nueva explicacin
del propsito y mecanismo de la tarea.
Contina la explicacin del modelo cog-
nitivo y se elaboran en la sesin ejemplos
de pensamientos negativos automti-
cos
(16)
para facilitar su identificacin.
Relajacin pasiva
(17-19)
: Se escoge una
tcnica de relajacin pasiva (o evocada)
por la presencia de dolor relacionado
con el movimiento (por las secuelas de la
ciruga torcica), de dolor muscular y
seo asociado a la quimioterapia y pares-
tesias. Se lleva a la prctica el guin de
la tcnica, de elaboracin propia, en la
sesin.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-
vidades del plan semanal, prctica de la
relajacin (se entrega una copia escrita
del guin practicado en la sesin) y cum-
plimentacin de un autorregistro de pen-
samiento con inclusin de identificacin
de pensamientos negativos automticos.
SESIN 4:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-
plimiento del plan semanal de activida-
des. La paciente ha continuado incluyen-
do actividades que no estaban programa-
das e incluso actividades que continua-
ban en la lista inicial pero que haban
sido evaluadas como de alto coste con-
ductual. El estado de nimo registrado al
final del da es significativamente ms
elevado. Prctica de la relajacin con
muy buenos resultados referidos. Ade-
cuada realizacin del autorregistro de
pensamiento.
Planificacin actividades: Por iniciativa
propia la paciente realiza sola el plan
para la siguiente semana, dejando abun-
dantes espacios en blanco para lo que
pueda surgir. En la sesin se incluyen las
actividades relacionadas con la exposi-
cin a conductas de evitacin social.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: Contina su inclusin graduada
en el plan de actividades semanal. Se
procura que sea la paciente quien selec-
cione las situaciones de la lista elabora-
da inicialmente, as como el momento
para su exposicin.
Reestructuracin cognitiva: Contina la
explicacin del modelo cognitivo y se
inicia el entrenamiento en discusin,
proceso de cuestionar la validez de los
pensamientos negativos automticos
(retarlos).
Relajacin pasiva: Se repite el guin ya
empleado, observando mayores niveles
de relajacin que en la sesin prece-
dente.
Tareas para casa: Realizacin de las acti-
vidades del plan semanal; se advierte a
la paciente que ser la ltima semana
con planificacin de actividades. Prcti-
ca de la relajacin. Completar un auto-
rregistro de pensamiento con inclusin
de dos columnas para la discusin (pre-
guntas y respuestas). Entregado material
con estrategias de discusin cognitiva
(adaptado de Pastor y Sevill
(16)
).
172 Paula Andrea Barraza
SESIN 5:
Revisin de tareas para casa: Buen cum-
plimiento del plan semanal de activida-
des. Prctica de la relajacin con muy
buenos resultados, generalizacin a otras
situaciones, no slo orientado a ayudar a
conciliar el sueo o el dolor, sino tambin
la irritabilidad y la ansiedad. Adecuada
realizacin del autorregistro de discusin.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: contina su graduacin y la
paciente adquiere el compromiso de
exponerse a las situaciones acordadas en
la sesin. Psicoeducacin y Role-pla-
ying.
Reestructuracin cognitiva: Contina la
explicacin del modelo cognitivo y se
introduce la generacin de cogniciones
alternativas
(19)
, buscando una nueva
interpretacin a lo sucedido en trminos
concretos y flexibles con ejemplos. Se
advierte a la paciente que esta ser la lti-
ma semana de entrenamiento en rees-
tructuracin cognitiva.
Entrenamiento en comunicacin aserti-
va: Se inicia la psicoeducacin de las
bases y justificacin de la tcnica, as
como su aplicacin utilizando ejemplos.
Relajacin pasiva + visualizacin: A la
tcnica de relajacin ya entrenada se
aade la visualizacin semi-guiada de
escenas relajantes que la propia pacien-
te va diseando.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-
nes de evitacin social, prctica de la
relajacin pasiva y la visualizacin,
autorregistro de pensamiento con inclu-
sin de la columna para alternativas cog-
nitivas.
SESIN 6:
Revisin de tareas para casa: Contina la
exposicin, refiriendo una disminucin
del nivel de ansiedad. Ha comenzado a
utilizar la visualizacin sin la pauta de
relajacin previa con buenos resultados.
Adecuada realizacin del autorregistro,
explica que en ocasiones la alternativa
cognitiva surge de forma espontnea.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: Contina su graduacin. La
paciente contina la exposicin a las
situaciones acordadas en la sesin. Psi-
coeducacin y Role-playing.
Entrenamiento en comunicacin aserti-
va: Empleo del Role-playing para entre-
nar en asertividad, basado en situaciones
de su vida cotidiana.
Estrategias de afrontamiento: Se instruye
a la paciente en la identificacin de las
diferentes estrategias de afrontamiento
que utiliza, y en su clasificacin como
estrategias de evitacin o de afronta-
miento activo, ya sea cognitivo o con-
ductual. Esta intervencin est basada en
la Seccin B de la Intervencin Psicoe-
ducacional Estructurada para pacientes
con cncer de Fawzy y Fawzy
(20)
.
Relajacin pasiva + visualizacin: Se
realiza la tcnica de relajacin ya entre-
nada y la visualizacin semi-guiada de
escenas relajantes.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-
nes de evitacin social, prctica de la
relajacin pasiva y la visualizacin,
autorregistro de estrategias de afronta-
miento y clasificacin en tipo evitativa o
activa (cognitiva o conductual).
SESIN 7:
Revisin de tareas para casa: Contina la
exposicin y refiere una disminucin del
nivel de ansiedad. Dada la generaliza-
cin de la prctica de la relajacin, fina-
liza su prctica en las sesiones. Adecua-
da realizacin del autorregistro de estra-
tegias de afrontamiento.
Exposicin a situaciones de evitacin
social: Apesar de que persiste activacin
de tipo ansiosa en la exposicin ante
situaciones de evitacin social, se deci-
de que esta ser la ltima semana en que
se planifique, dejando bajo el control de
la paciente su continuidad. Buena acep-
tacin.
Entrenamiento en comunicacin aserti-
va: Uso del Role-playing basado en situa-
ciones de su vida cotidiana para entrenar
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 173
la tcnica. Persiste dificultad en la expre-
sin de emociones.
Estrategias de afrontamiento: Uso del
autorregistro llevado a cabo por la
paciente para entrenar la generacin de
alternativas de afrontamiento activas
(cognitivas o conductuales), en aquellas
situaciones en las que existe acuerdo en
su clasificacin de su estrategia como
evitativa.
Prevencin de recadas: Se inicia la dis-
cusin y repaso de estrategias a utilizar
ante el posible retorno de problemas
emocionales y se comunica a la pacien-
te que la prxima sesin ser la ltima.
Se estimula a la paciente a hacer planes
para el futuro.
Tareas para casa: Exposicin a situacio-
nes de evitacin social, autorregistro de
identificacin, clasificacin y genera-
cin de alternativas de estrategias de
afrontamiento. Aplicacin de las tcni-
cas de comunicacin asertiva entrenadas
a su medio social.
SESIN 8:
Revisin de tareas para casa: Cumpli-
miento de la exposicin a situaciones
evitacin social, adecuada realizacin
del autorregistro acordado.
Aplicacin de cuestionarios: Los mismos
administrados en la primera sesin: BDI,
STAI y HAD.
Estrategias de afrontamiento: Se finaliza
la psicoeducacin y prctica en sesiones
de estas estrategias, promoviendo el uso
de ms tcnicas de afrontamiento acti-
vas, cognitivas y conductuales, en la vida
cotidiana y como de hacer frente a las
situaciones generadoras de estrs que se
presenten.
Relajacin pasiva + visualizacin: Apeti-
cin de la paciente se repite la pauta de
relajacin pasiva entrenada y la visuali-
zacin escogida por la paciente.
Implicacin de la familia: Se rene a la
paciente, el marido y la hija con la que
mantiene una relacin ms significativa
y se lleva a cabo un resumen de los plan-
teamientos de la terapia y de los logros
obtenidos, as como qu se puede espe-
rar ahora que la intervencin ha finali-
zado.
Prevencin de recadas: Concluye la dis-
cusin y repaso de estrategias a utilizar
ante el posible retorno de problemas
emocionales, y se estimula a la paciente
a hacer planes concretos para el futuro,
con metas y medios prcticos para alcan-
zarlas.
RESULTADOS
A nivel cuantitativo, la paciente com-
plet nuevamente los tres cuestionarios de
la evaluacin durante la ltima sesin,
obteniendo los siguientes resultados:
En el HAD obtuvo una puntuacin 6 en
la escala de ansiedad, y una puntuacin 2
en la de depresin. Estos resultados en esta
escala sitan a la paciente dentro de los
lmites normales para sintomatologa ansio-
sa o depresiva.
El STAI arroj una puntuacin directa
en ansiedad estado de 22, que sita a la
paciente en el centil 53. La puntuacin
directa en ansiedad rasgo fue de 25, colo-
cando a la paciente en el centil 53.
El BDI sita a la paciente en el punto de
corte para graduar el sndrome depresivo
como ligero (puntuacin 18). Es necesario
tener en cuenta que los datos del BDI en
pacientes oncolgicos aparecen inflados,
y en este caso se estn computando tems
relacionados con sntomas fsicos como
cansancio tem 17-, o referidos a preocu-
pacin por la salud tem 20-.
De un modo ms cualitativo se obser-
van cambios en el triple sistema de respues-
ta. Anivel fisiolgico, hay una mejora sub-
jetiva y clnicamente observable de su nivel
de ansiedad, as como de la irritabilidad y
de sus manifestaciones. El llanto es ahora
ocasional, controlado, con motivo identifi-
cado, e incluso con eleccin de un espacio
y un tiempo especficos para llorar (preven-
cin de respuesta). Hay una reduccin sig-
nificativa de la tensin muscular y manejo
de los eventuales incrementos, as como un
174 Paula Andrea Barraza
mejor manejo del dolor asociado a la qui-
mioterapia. Ha recuperado el sabor en los
alimentos, sin que se haya producido nin-
gn cambio tras la administracin de qui-
mioterapia. Se reduce (autoinforme) la
latencia del sueo y actualmente los des-
pertares nocturnos son ocasionales, aunque
en lo referente al sueo hay confluencia far-
macolgica. La recuperacin del deseo
sexual est siendo gradual, ya que la situa-
cin al trmino de la terapia estaba muy
influida por su circunstancia mdica.
Anivel motor hay una mejora significa-
tiva en las conductas de evitacin social,
aunque persiste un nivel de ansiedad que la
paciente se siente capaz de manejar y que
atribuye a llevar peluca y la posible lstima
que esto pueda despertar. Hay sin embargo
una menor mejora (no significativa), en la
transmisin de sentimientos. La agitacin
ha desaparecido totalmente.
A nivel cognitivo hay una mejora con-
siderable en la presencia de pensamientos
de inutilidad y de estar siendo utilizada, y
aunque en el caso del pensamiento catas-
trofista la mejora es ms moderada, ha
habido un descenso hasta niveles ms
manejables y adaptativos. Respecto a la
idea de competencia y utilidad est sufrien-
do una flexibilizacin gradual, aunque hay
que tener en cuenta que por motivos de
aprendizaje es muy difcil de modificar.
Algo similar sucede con el razonamiento
emocional, si bien se reconoce una clara
mejora en la presencia de interpretacin
del pensamiento, atencin selectiva y per-
sonalizacin. El entrenamiento en comuni-
cacin asertiva ha facilitado la mejora en la
capacidad de comunicar necesidades:
transmitir peticiones y solicitar ayuda o
apoyo. Por ltimo es importante sealar que
al trmino de la terapia ya considera la pala-
bra metstasis como fase tratable de la
enfermedad.
Se llev a cabo el seguimiento de forma
telefnica los tres primeros meses, median-
te una llamada mensual en la que se pre-
guntaba por dificultades concretas y se
recordaba a la paciente qu estrategia de las
entrenadas poda resultarle til en cada
situacin. La paciente inform de dificulta-
des durante el primer mes, pero se produjo
una mejora gradual, valorando como muy
positivo el efecto del contacto terapeuta-
paciente.
Al quinto mes se llev a cabo una sesin
de seguimiento que puso de manifiesto el
mantenimiento de los resultados. Su madre
haba sido diagnosticada de una demencia
y, si bien la paciente haba visto limitado su
nivel de actividad, expresaba su satisfac-
cin con el disfrute de las que s poda lle-
var a cabo, y el retorno de la sensacin de
utilidad y de sentido en su vida. Inform asi-
mismo de una mejora en la relacin con su
marido, y de haber recuperado la percep-
cin de control sobre su vida.
DISCUSIN
A la vista de los resultados, la interven-
cin psicolgica breve de orientacin cog-
nitivo - conductual que se ha planteado, ha
resultado eficaz en el caso de esta paciente
con trastorno adaptativo mixto.
Se ha llevado a cabo una intervencin
basada en una psicoterapia de comprobada
eficacia, la TPA, aunque combinando sus
elementos en funcin de las necesidades de
la paciente. En concreto la TPA tiene como
caractersticas ser estructurada, breve (6 -
12 sesiones), estar focalizada en el proble-
ma y ser participativa. Hace uso de las ta-
reas para casa y emplea una variedad de
tcnicas de tratamiento, entre las que se
encuentran las empleadas en el caso que es
objeto de estudio: tcnicas conductuales,
como la relajacin, las tareas graduadas y
la planificacin de actividades; tcnicas
cognitivas como el registro de pensamien-
tos automticos, estrategias cognitivas de
afrontamiento y reestructuracin cognitiva;
as como mtodos no directivos como la
ventilacin de sentimientos
(7)
que se
emple a lo largo de toda la terapia. Se pro-
cur adems, que la intervencin se estruc-
turara de acuerdo al esquema en tres fases
planteado por la TPA. Con la eleccin y
aplicacin de un programa de amplio uso
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 175
como intervencin psicolgica para mejo-
rar la adaptacin y prevenir e intervenir
sobre trastornos psicopatolgicos, no slo
se mejor efectivamente la adaptacin de
la paciente a su situacin y se intervino con
xito sobre la psicopatologa, sino que se
previno la cronificacin del trastorno.
Asimismo, se considera idneo el mar-
co de la intervencin en crisis para contri-
buir a la eficacia de la intervencin psico-
lgica en este tipo de caso, en los que la per-
sona presenta un funcionamiento anterior
aceptable para ella, ha sido capaz de
enfrentar situaciones difciles previas, y en
la ruptura de ese equilibrio son esencial-
mente acontecimientos presentes los que
van a influir en la resolucin de la crisis.
Igualmente importante ha sido la adap-
tacin de la intervencin no slo a los obje-
tivos conjuntos de paciente y terapeuta,
sino ms concretamente, a las caractersti-
cas personales de afrontamiento de la per-
sona atendida. La adecuacin de la inter-
vencin a su modo de funcionamiento, a la
manera de afrontar con xito los problemas,
y a la forma de expresarse el sntoma. Por
este motivo y por los expuestos ms arriba
(existencia de un programa de intervencin
psicolgica breve de amplio uso, recupera-
cin de niveles de funcionamiento previos
como objetivo teraputico) se ha optado
por plantear la intervencin desde un enfo-
que cognitivo conductual, acorde con el
planteamiento del problema por la pacien-
te, y por ser de preferencia del terapeuta.
Si bien el tratamiento se centr en res-
tablecer a la paciente su nivel de funciona-
miento previo y en favorecer el aprendiza-
je de estrategias que pudieran servir para
afrontar posibles crisis futuras, en coheren-
cia con el sistema de valores y la cultura de
la paciente, es necesario reconocer aqu la
presencia de otros objetivos potenciales de
la terapia que habran precisado de un tra-
tamiento ms prolongado, posiblemente
basado en otras orientaciones teraputicas.
Sin embargo, si bien se plante a la pacien-
te la posibilidad de abordar alguno de ellos
en profundidad, prefiri limitarse a la mejo-
ra de la sintomatologa ansiosa y depresiva,
al dominio de la situacin actual y al resta-
blecimiento de niveles de funcionamiento
previos, aunque se proporcion a la pacien-
te el aprendizaje de estrategias para afron-
tar posibles crisis futuras.
En el buen desarrollo de la intervencin
hay que mencionar la importancia del alto
grado de motivacin, implicacin y partici-
pacin de la paciente en la terapia. Desde el
momento en que demanda ayuda qued cla-
ra su motivacin para lograr los objetivos
acordados, lo que puede observarse en la
evolucin sesin a sesin. Tambin el slido
apoyo familiar y social contribuy al progre-
so en la terapia. Alguno de los miembros de
su familia estuvo presente al menos en parte
de las sesiones. Se mantuvo el contacto espe-
cialmente con el marido durante toda la tera-
pia, proporcionando pautas para colaborar
en su evolucin y se procur hacer partci-
pes a los familiares de los logros obtenidos.
La paciente acudi a consulta acompaada
en todas las sesiones y cada uno de los miem-
bros de la familia colabor intensamente en
el programa de actividades, ayudando en el
cumplimiento de las tareas para casa. Su
marido se mostr especialmente comprensi-
vo durante todo el proceso y sus hijas demos-
traron su apoyo en todo momento. Asimis-
mo, su red social mantuvo el contacto inclu-
so cuando la paciente eluda el contacto
social de tipo telefnico, dejando recados e
informndose a travs de la familia.
Ala vista de los resultados obtenidos se
seala la eficacia de este tipo de terapia
(cognitivo - conductual, breve y orientada a
la crisis) en esta paciente, gracias a la ade-
cuacin de los objetivos y a la adaptacin
de la intervencin a su estilo de afronta-
miento y de funcionamiento cognitivo, as
como a otras caractersticas personales de
la paciente y a su apoyo familiar y social.
En conclusin, se sugiere que la adecua-
cin de la intervencin al modo de funcio-
namiento del paciente, la seleccin de obje-
tivos a cumplir por la terapia, el grado de
motivacin del paciente y el apoyo familiar
y social, son factores importantes a tomar en
consideracin al disear intervenciones psi-
colgicas breves en Psicooncologa.
176 Paula Andrea Barraza
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. American Psychiatric Association (APA).
Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV). Barcelona:
Masson; 1995.
2. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting D, Pen-
man S, Piasetsky Am, Schmale M, et al. The
prevalence of psychiatric disorders among
cancer patients. JAMA 1983; 249: 751-7.
3. Ledeberg MS, Holland JM. Psicooncologa.
En: Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado
de psiquiatra, Vol. 3. 6 edicin. Buenos
Aires: Interamericana; 1997. p. 1494-517.
4. Fernndez A, Rodrguez B. Intervencin en
crisis. Madrid: Editorial Sntesis; 2002.
5. Habber S, editor. Cncer de mama: manual
de tratamiento psicolgico. Barcelona: Pai-
ds; 2000.
6. Moorey S, Greer S. Psychological Therapy
for patients with cancer. A new approach.
Londres: Heinemann Medical Book; 1989.
7. Cruzado JA, Olivares ME. Intervencin psi-
colgica en pacientes de cncer. En: Buce-
ta JM, Bueno AM, Bas B, editores. Trata-
miento psicolgico de hbitos y enfermeda-
des. Madrid: Pirmide, 2000. p. 341-402.
8. Romero R, Ibez E, Monsalve V. La Terapia
Psicolgica Adyuvante en Enfermas con
Cncer de Mama: un Estudio Preliminar. En:
Gil F, editor. Manual de Psico-Oncologa.
Madrid: Nova Sidonia Oncologa; 2000. p.
15-37.
9. Barraclough J. Cancer and emotion. Aprac-
tical Guide to Psycho-oncology. 2nd edi-
tion. Chichester: John Wiley & Sons Ltd;
1994.
10. Greer S, Moorey S, Baruch JD, Watson M,
Robertson BM, Mason A, et al. Adjuvant
psychological therapy for patients with can-
cer: a prospective randomised trial. Br Med
J 1992; 304: 675-80.
11. Moorey S. Greer S, Baruch JD, Watson M,
Robertson BM, Mason A, et al. Adjuvant
psychological therapy for patients with can-
cer: outcome at one year. Psychooncology,
1994; 3: 39-46.
12 Fernndez A, Rodrguez B. La prctica de la
Psicoterapia. La construccin de narrativas
teraputicas. Bilbao: Descle de Brouwer,
2001.
13 Caro I, Ibez E. La Escala Hospitalaria de
Ansiedad y Depresin: su utilidad prctica
en psicologa de la salud. Bol Psicol 1992;
36: 43-69.
14 Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI) Madrid: TEA; 1997.
15 Vzquez C, Sanz J. Fiabilidad y valores nor-
mativos de la versin espaola del Inventa-
rio para la Depresin de Beck de 1978. Clin
Salud 1997; 8: 403-422.
16 Sevill J, Pastor C. Tratamiento Psicolgico
de la Depresin. 3 edicin. Valencia: Publi-
caciones del Centro de Terapia de Conduc-
ta; 2001.
17 Vzquez I. Tcnicas de Relajacin y Respi-
racin. Madrid: Editorial Sntesis; 2001.
18 Caballo VE, editor. Manual de tcnicas de
terapia y modificacin de conducta. 3 edi-
cin. Madrid: Siglo XXI de Espaa Editores;
1995.
19 Olivares J, Mndez FX. Tcnicas de Modifi-
cacin de Conducta. 2 edicin. Madrid:
Editorial Biblioteca Nueva; 1998.
20 Fawzy FI, Fawzy NW. A Structured Psycho-
educational Intervention for Cancer Patients.
Gen Hosp Psychiat, 1994; 16: 149-92.
Evaluacin e intervencin psicolgica en un caso de trastorno adaptativo mixto 177