C CC CCAPTULO 9 APTULO 9 APTULO 9 APTULO 9 APTULO 9

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
GUA CLNICA PARA LA ATENCIN DE LOS
TRAUMATISMOS DE LA MANO. FASES AGUDA Y DE
SEGUIMIENTO
Vernica Lpez Roldn. Medicina fsica y rehabilitacin
Moiss Arenas Zavala. Ortopedia y traumatologa
Mario Barrios. Ciruga plstica y reconstructiva
Ramn Gonzlez. Mdico Cirujano
Alejandra Fernndez Rojas. Medicina familiar
Susana Gonzlez Ramrez. Medicina fsica y rehabilitacin
Juan L. Hernndez Hernndez. Medicina familiar
Blanca Hernndez Leyva. Medicina familiar
Ricardo Nava Larraguivel. Salud en el trabajo
Evangelina Prez Chvez. Medicina fsica y rehabilitacin
Alfonso Servn lvarez. Medicina fsica y rehabilitacin
Intr Intr Intr Intr Introduccin oduccin oduccin oduccin oduccin
Los traumatismos de mano ocupan el primer
lugar como causa de incapacidades por accidentes de
trabajo en el IMSS y representan en su conjunto el 36%
de todos los accidentes de trabajo registrados durante
2001. De stos, 61,557 (53.1%) correspondieron a
heridas, 23,829 (20.5%) a traumatismos superficiales,
15,810 (13.6%) a fracturas y esguinces y 3,951 (3.4%) a
amputaciones
1
.
Estas lesiones dejaron incapacidades parciales
permanentes en 3,591 casos (3.1% del total de los
accidentes de trabajo). Lo anterior pone de manifiesto la
elevada incidencia de estos padecimientos y sus
repercusiones en el aspecto econmico y social
1
.
Por lo anterior, se hace imprescindible contar con
un instrumento especfico dirigido al primer nivel de
atencin, que permita al mdico familiar diagnosticar y
tratar de manera oportuna y con calidad este tipo de
lesiones y as disminuir el nmero de complicaciones
que se presentan.
Objeti Objeti Objeti Objeti Objetiv vv vvos os os os os
1. Brindar al mdico familiar recomendaciones de
tratamiento para el manejo del paciente adulto con
traumatismo de mano en la fase aguda y de
seguimiento.
2. Incrementar la capacidad resolutiva del mdico
familiar a travs del tratamiento especfico as como
referencia adecuada y oportuna de las lesiones de la
mano.
El enfoque general de la gua se establece en los
siguientes puntos:
- Lesiones traumticas abiertas de la mano
fase aguda
seguimiento
- Lesiones traumticas cerradas de la mano
fase aguda
seguimiento
- Integracin social
Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios Usuarios
Mdicos familiares de consulta externa, urgencias
o de atencin mdica continua que otorgan atencin a
pacientes con traumatismo de mano en fase aguda y de
seguimiento.
152
Guas de prctica clnica para medicina familiar
P PP PPoblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco oblacin blanco
Adultos con traumatismo agudo de la mano
atendidos en el primer nivel de atencin del IMSS. Se
excluyen las lesiones de mueca, pulgar y por
mordedura y quemaduras.
Definiciones oper Definiciones oper Definiciones oper Definiciones oper Definiciones operati ati ati ati ativ vv vvas as as as as
Fase aguda: para efectos de las acciones
recomendadas, se considera desde el momento del
evento hasta 48 a 72 horas posteriores al mismo.
Fase de seguimiento: valoracin que se llevar a
cabo a los 7 das de evolucin del cuadro, con el fin
de detectar complicaciones y vigilar evolucin y
tratamiento.
Lesin abierta: se considera a aquellos
traumatismos que presentan prdida de la continuidad
de la piel y tejido celular subcutneo.
Lesin cerrada: las producidas por traumatismos
sin prdida de la continuidad de la piel.
Lesin simple: aquellas lesiones que no llegan a
comprometer en forma importante la funcionalidad de
la mano y cuya resolucin puede llevarse a cabo en el
primer nivel de atencin.
Lesin compleja: lesiones cerradas o abiertas
acompaadas de dao vasculotendinoso, y/o seo o
articular, que van a plantear problemas que conllevan
indicaciones teraputicas especficas.
Debridacin: extirpacin de los tejidos
desvitalizados que rodean inmediatamente la herida
infectada.
Neuroma: se produce despus de la seccin
parcial o total del nervio y se debe a un crecimiento
seudotumoral que ocasiona proliferacin axonal y
fibroma.
Signo de Tinell: permite comprobar la
regeneracin axonal; se determina cuando la
percusin provoca una sensacin de descarga
elctrica o disestesia en el territorio del nervio
examinado.
Cicatriz retrctil: cicatrices en direccin
contraria a las lneas de la piel denominadas lneas de
Langer.
Cicatriz patolgica: son aquellas que presentan
anomalas evolutivas que las hacen inestticas e
incluso dolorosas; ocasionan a veces muchos
trastornos funcionales. Dentro de este grupo se
incluyen las cicatrices queloides e hipertrficas.
Cicatriz queloide: cicatriz hipertrfica que
persiste tras un ao de evolucin.
Cicatriz hipertrfica: se caracteriza por la
persistencia ms all del cuarto mes postoperatorio de
una cicatriz que est enrojecida, engrosada, saliente y
dolorosa.
Distrofia simptico refleja: es una condicin
crnica caracterizada por dolor tipo ardoroso severo,
cambios patolgicos en hueso y piel, hiperhidrosis,
edema en tejido blando e hipersensibilidad. Esto
ocurre especialmente despus de una lesin con un
impacto de alta velocidad, como heridas por bala.
Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la e Seleccin de la evidencia videncia videncia videncia videncia
La seleccin de la bibliografa utilizada en la
construccin de la presente gua consider las
palabras clave: hand injuries, therapy, finger
injuries rehabilitation, physical therapy hand
trauma lesiones de la mano y dedos. La revisin fue
realizada a partir del ao 1990 a 2002.
Se consult la base de datos de Cochrane
Library; fueron localizadas las revisiones sistemticas y
ensayos clnicos relacionados con lesiones de la
mano, aplicables a atencin primaria.
En Medline fueron consultados ensayos clnicos
controlados que fueron publicados posterior a la fecha
de revisiones sistemticas localizadas previamente en
la Cochrane Library. Se consult la base PubMed para
la localizacin de otros artculos de revisin y
reportes, as como las base de datos Artemisa 1998 y
1997, para artculos en espaol.
Se realiz una bsqueda dirigida de las guas de
prctica clnica existentes, publicadas en las pginas
electrnicas de guidelines.gov e ICSI.
Se identificaron 6 revisiones sistemticas, dos en
etapa de protocolo, 29 ensayos clnicos aleatorizados
y treinta y cinco artculos en la base Medline (con los
siguientes lmites: 1990-2001, palabras clave en ttulo,
investigacin en humanos, idioma ingls y espaol).
Se identificaron 3 guas de prctica clnica
relacionadas con las lesiones de la mano.
Se agregaron documentos bibliogrficos bsicos
aplicables a la atencin inicial de lesiones de la mano
El material fue reproducido y entregado para su
lectura individual a cada integrante del equipo que
desarroll la gua; para la eleccin de la bibliografa se
consideraron la aplicabilidad de las recomendaciones
en un primer nivel de atencin y los criterios de las
guas para los usuarios de la literatura mdica
publicados en JAMA entre los aos 1993 y 2000.
153
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical
guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59
Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
IV. Evidencia de comit de
expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
cohorte
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clnico controlado
aleatorizado
A. Directamente basada en
evidencia categora I
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados
Fuerza de la recomendacin Categora de la evidencia
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
IV. Evidencia de comit de
expertos, reportes, opiniones o
experiencia clnica de
autoridades en la materia o
ambas
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II
III. Evidencia de un estudio
descriptivo no experimental, tal
como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y
controles y revisiones clnicas
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de
cohorte
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIa. Evidencia de por lo menos un
estudio controlado sin
aleatorizacin
Ib. Evidencia de por lo menos un
estudio clnico controlado
aleatorizado
A. Directamente basada en
evidencia categora I
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados
Fuerza de la recomendacin Categora de la evidencia
154
Guas de prctica clnica para medicina familiar
ALGORITMO 1
Lesiones traumticas de la mano.
Fase aguda
VALORACIN Y
CLASIFICACIN
COMPLICACIONES?
LESIN ABIERTA Y/O
CERRADA COMPLEJA
ACCIN DE PREVENCIN DE
SECUELAS
PACIENTE 1A VEZ
SI
NO
O
SI
NO
ALTA
* Lesin cerrada simple valorar
a los 7 y 21 das
4,5,6,12,13
A,B
1
A, C
LESIN ABIERTA Y/O CERRADA
SIMPLE *
2,3,7,8,13,14
A, C
REFERIR A 2do o 3er
NIVEL DE ATENCIN
MEJORA?
ALGORITMO 1
Lesiones traumticas de la mano.
Fase aguda
VALORACIN Y
CLASIFICACIN
COMPLICACIONES?
LESIN ABIERTA Y/O
CERRADA COMPLEJA
ACCIN DE PREVENCIN DE
SECUELAS
PACIENTE 1A VEZ
SI
NO
O
SI
NO
ALTA
* Lesin cerrada simple valorar
a los 7 y 21 das
4,5,6,12,13
A,B
1
A, C
LESIN ABIERTA Y/O CERRADA
SIMPLE *
2,3,7,8,13,14
A, C
REFERIR A 2do o 3er
NIVEL DE ATENCIN
MEJORA?
155
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
Disestesias y/o
limitacin funcional
Mejora?
PacientesSubsecuente
Revaloracin integral
Dx Diferencial
(Lesiones seas, tendinosas
nerviosa o vascular no
detectadas previamente)
Complicacin? No S
Accin de prevencin
de secuelas
Referencia
3
er
Nivel
* Debridacin
Tejido muerto
Exposicin tejido blando
CPR=Ciruga plstica reconstructiva
** Cicatriz deformante
Retrctil
Queloide
Patolgica
Hipertrfica
Infeccin y Dehiscencia
(*)
** Cicatriz Deformante
*Debridar? No S
Lavado mecnico
Valorar retiro puntos
Antibiticos
Mejora
48-72 hr
S No
Valorar cierre de
segunda intencin
Mejora? S No
Retiro de sutura
Medidas de prevencin de
secuelas
Uso de medio fsico.
Movilizacin dirigida
Fortalecimiento muscular
Tcnicas de desensibilizacin
Presoterapia
Masaje a cicatriz
ctividades para mejorar funciones
bsicas de mano
Alta por mejora
B
11
10
9
S NO
Referencia
a rehabilitacin
Referencia 2
do
Nivel CPR
ALGORITMO 2
Lesiones traumticas de la mano.
Fase de seguimiento
Disestesias y/o
limitacin funcional
Mejora?
PacientesSubsecuente
Revaloracin integral
Dx Diferencial
(Lesiones seas, tendinosas
nerviosa o vascular no
detectadas previamente)
Complicacin? No S
Accin de prevencin
de secuelas
Referencia
3
er
Nivel
* Debridacin
Tejido muerto
Exposicin tejido blando
CPR=Ciruga plstica reconstructiva
** Cicatriz deformante
Retrctil
Queloide
Patolgica
Hipertrfica
Infeccin y Dehiscencia
(*)
** Cicatriz Deformante
*Debridar? No S
Lavado mecnico
Valorar retiro puntos
Antibiticos
Mejora
48-72 hr
S No
Valorar cierre de
segunda intencin
Mejora? S No
Retiro de sutura
Medidas de prevencin de
secuelas
Uso de medio fsico.
Movilizacin dirigida
Fortalecimiento muscular
Tcnicas de desensibilizacin
Presoterapia
Masaje a cicatriz
ctividades para mejorar funciones
bsicas de mano
Alta por mejora
B
11
10
9
S NO
Referencia
a rehabilitacin
Referencia 2
do
Nivel CPR
Disestesias y/o
limitacin funcional
Mejora?
PacientesSubsecuente
Revaloracin integral
Dx Diferencial
(Lesiones seas, tendinosas
nerviosa o vascular no
detectadas previamente)
Complicacin? No S
Accin de prevencin
de secuelas
Referencia
3
er
Nivel
* Debridacin
Tejido muerto
Exposicin tejido blando
CPR=Ciruga plstica reconstructiva
** Cicatriz deformante
Retrctil
Queloide
Patolgica
Hipertrfica
Infeccin y Dehiscencia
(*)
** Cicatriz Deformante
*Debridar? No S
Lavado mecnico
Valorar retiro puntos
Antibiticos
Mejora
48-72 hr
S No
Valorar cierre de
segunda intencin
Mejora? S No
Retiro de sutura
Medidas de prevencin de
secuelas
Uso de medio fsico.
Movilizacin dirigida
Fortalecimiento muscular
Tcnicas de desensibilizacin
Presoterapia
Masaje a cicatriz
ctividades para mejorar funciones
bsicas de mano
Alta por mejora
B
11
10
9
S NO
Referencia
a rehabilitacin
Referencia 2
do
Nivel CPR
ALGORITMO 2
Lesiones traumticas de la mano.
Fase de seguimiento
156
Guas de prctica clnica para medicina familiar
Dx Lesiones no detectadas
previamente.
(Infeccin, Cuerpo extrao,
lesiones seas, tendinosas,
Nerviosa Vascular)
Paciente subsecuente
Valoracin clnica ***
NO
* Dolor al movimiento con restriccin de arcos de
movimientos, signo de bostezo y alteraciones de la
sensibilidad.
** Caracterizada por dolor y cambios vaso motores.
*** Revaloracin 7 y 21 das.
Dolor complejo localizado **
* Fx desplazada y/o
inestabilidad ligamentaria
Accin de
prevencin
de secuelas
Valorar retiro de
inmovilizacin
Mejora?
16
Complicaciones?
SI
S No
15
17
D
Referir a 3er nivel de atencin
Referir 2do nivel ortopedia
Alta por mejora
ALGORITMO 3
Lesiones cerradas de la mano.
Fase de seguimiento
Dx Lesiones no detectadas
previamente.
(Infeccin, Cuerpo extrao,
lesiones seas, tendinosas,
Nerviosa Vascular)
Paciente subsecuente
Valoracin clnica ***
NO
* Dolor al movimiento con restriccin de arcos de
movimientos, signo de bostezo y alteraciones de la
sensibilidad.
** Caracterizada por dolor y cambios vaso motores.
*** Revaloracin 7 y 21 das.
Dolor complejo localizado **
* Fx desplazada y/o
inestabilidad ligamentaria
Accin de
prevencin
de secuelas
Valorar retiro de
inmovilizacin
Mejora?
16
Complicaciones?
SI
S No
15
17
D
Referir a 3er nivel de atencin
Referir 2do nivel ortopedia
Alta por mejora
ALGORITMO 3
Lesiones cerradas de la mano.
Fase de seguimiento
157
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
Anotaciones a los algoritmos Anotaciones a los algoritmos Anotaciones a los algoritmos Anotaciones a los algoritmos Anotaciones a los algoritmos
La numeracin consecutiva que aparece en el
algoritmo de la gua clnica identifica los conceptos y/
o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros
romanos identifican la categora de la evidencia y las
letras la fuerza de la recomendacin.
Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1
Evaluacin de lesiones traumticas de la mano
en fase aguda
1. 1. 1. 1. 1. Evaluar y clasificar las lesiones traumticas de la
mano. La evaluacin inicial de la mano define
datos relevantes como la regin daada, el nivel de
la lesin, las estructuras involucradas, la exposicin
de estructuras profundas y la posible
contaminacin de la herida. Por la complejidad de
las estructuras involucradas, se recomienda en
primera instancia clasificar las lesiones en abiertas
y cerradas y a su vez en simples y complejas, de
acuerdo con la severidad de la lesin, para facilitar
la toma de decisin del mdico
4,5
(IV,D).
2 22 22. Manejo de las lesiones abiertas fase aguda. Cohibir
el sangrado. La compresin local, elevacin del
segmento afectado y la compresin manual en la
regin proximal al sitio de la lesin, en el 90% de
los casos es suficiente. No se recomienda el uso de
torniquete
6
(IV,D).
Lavado mecnico y evaluacin primaria Se
recomienda irrigar con solucin salina estril
abundante y lavado de herida con jabn
quirrgico
5,6,8
(IV,D).
Anestesia local subcutnea. Uso de lidocana al
2% sin epinefrina, mximo 3 cm
3
. Aplicar en
abanico en la periferia de la herida, mnimo 3
campos
6,9,10
(IV,D).
3 33 33. Herida simple. Sutura de herida simple:
afrontamiento de piel con nylon 3,4, 5-0
11,12
(IVD).
No se recomienda el uso de antibitico profilctico
para disminuir la incidencia de infeccin
14,15,16
(Ia,A).
4. 4. 4. 4. 4. En herida compleja con o sin fractura. Lavado
mecnico, compresin con gasa estril y vendaje
almohadillado con inmovilizacin en posicin de
seguridad. La posicin de seguridad consiste en
colocar en flexin de 80 a 90 grados las
articulaciones metacarpofalngicas y con 0 grados
de extensin las articulaciones interfalngicas
(figura 1); permite la adecuada inmovilizacin del
segmento y previene las contracturas tendinosas y
articulares
13
(IV,D).
5. 5. 5. 5. 5. En caso de herida contaminada. En estos casos se
recomienda lavado mecnico, compresin y
vendaje e inicio de antibitico con las siguientes
opciones: cefalexina 250 mg va oral cada 6 horas
como primera opcin, teniendo como alternativa
el empleo de dicloxacilina cpsulas de 500 mg va
oral cada 6 horas. En pacientes alrgicos tenemos
como opcin el empleo de trimetroprim con
sulfametoxazol 160/800 mg. cada 12 horas va
oral
10,11
(IV,D).
Aplicacin de toxoide tetnico 0.5 ml IM.
Referir a segundo nivel.
6. 6. 6. 6. 6. Amputaciones digitales totales. Se recomienda en
lesiones de menos de 12 horas de evolucin,
efectuar lavado mecnico con isodine solucin. El
consenso no recomienda el uso de isodine espuma
o jabn, ya que interfiere con la circulacin del
segmento remanente.
Compresin local moderada.
Aplicacin de toxoide tetnico 0.5 ml intramuscular.
Referencia a 3er. nivel.
El segmento amputado deber colocarse en guante
doble estril sin talco, cerrado y colocado en un
contenedor con solucin con hielo
5,17,18
(IV,D).
Inicio de antibitico segn recomendacin 5.
7. 7. 7. 7. 7. En amputaciones de punta digital (pulpejo). Se
recomienda manejo abierto y de control por el
mdico familiar a aquellas lesiones cuya rea sea
menor a 1cm
2
de extensin, superficiales y sin
exposicin sea. No se recomienda cierre de
segunda intencin en defectos mayores, ya que
evolucionan con cobertura escasa, hiperestesia
residual y mal funcionamiento del pulpejo digital
se requiere envo a 2 nivel de atencin
19
(IIIC).
Podr tratarse con lavado mecnico, antisepsia y
curaciones subsecuentes con jabn quirrgico
cada tercer da.
Aplicacin de toxoide tetnico 0.5 ml intramuscu-
lar.
8. 8. 8. 8. 8. Sospecha de fractura por los datos clnicos
universales. Se recomienda para valoracin de
manos y dedos, las proyecciones posteroanterior y
oblicua
7
(Ib,B); para estudio de un dedo en particu-
lar, el foco debe dirigirse a ste y agregar

Flexin
MCP Extensin
IFP y D
Pulgar en
abduccin
Modificado de Harrison B.P.
Hilliard M.
Emergency department evaluation
and treatment of hand injuries. 1999
; 17 (4) . 793-822
158
Guas de prctica clnica para medicina familiar
proyeccin lateral
8
(IVD). La evidencia define que
las proyecciones posteroanterior y oblicuas en
pronacin en la evaluacin inicial del paciente con
sospecha de fractura de 4to y 5to metacarpianos,
son suficientes para establecer diagnstico y
tratamiento conservador. nicamente despus de
confirmacin de una fractura conminuta proximal o
signos de luxacin anteroposterior, se requerirn
proyecciones adicionales
9
(III,C).
A. Contr Contr Contr Contr Control del dolor ol del dolor ol del dolor ol del dolor ol del dolor
Se recomienda el uso de analgsicos orales:
dextropropoxifeno 65 mg va oral cada 6 horas
combinado con paracetamol 500 mg va oral cada 6
horas
10,21
(IV,D).
Recomendaciones para el autocuidado del
paciente
- Mantener la extremidad afectada sobre el pecho
- Movilizar las articulaciones no afectadas
- No mojar la herida en 48 horas
- Cambio de gasa a las 48 horas. Curacin seca
- Iniciar lavado a las 72 horas con agua y jabn y
cubrir la herida en caso necesario
- Acudir a retiro de puntos a los 7 a 10 das
- Si observa algn signo de alarma acudir con su
mdico familiar (dolor, cambios de coloracin,
aumento de temperatura local, secrecin purulenta)
- Dieta sin irritantes.
Algoritmo 2 Algoritmo 2 Algoritmo 2 Algoritmo 2 Algoritmo 2
Manejo de lesiones abiertas en fase de Manejo de lesiones abiertas en fase de Manejo de lesiones abiertas en fase de Manejo de lesiones abiertas en fase de Manejo de lesiones abiertas en fase de
seguimiento seguimiento seguimiento seguimiento seguimiento
9. 9. 9. 9. 9. Valoracin integral. Se recomienda esta valoracin
a los 7 das del cuadro con el fin de detectar
complicaciones del traumatismo inicial y
repercusin en la capacidad funcional de la mano,
as como lesiones no diagnosticadas en la fase
aguda
13,34
(IV,D).
La valoracin funcional de la mano comprende los
siguientes aspectos:
- Rango de movilidad articular
- Fuerza muscular
- Sensibilidad
- Estado de la piel (incluyendo regin cicatrizal)
- Presencia de dolor
- Esttica
- Funciones bsicas de mano
En una lesin estn afectados parcial o
totalmente uno o varios de estos aspectos, por lo que
su valoracin es crucial para definir la funcin de la
mano y la evolucin que se logra a lo largo del
tratamiento
19
(III,C).
Contemplar los siguientes factores:
a) La medicin de rangos de movimiento de las
articulaciones de la mano debe realizarse
mediante goniometra. El mtodo de
movimiento total activo y movimiento total
pasivo ofrece datos objetivos de la evolucin
de su cuadro. Como siguiente opcin se
ofrece la distancia ua-palma; si bien poco
especfica, es de fcil realizacin y ofrece
informacin sobre la capacidad de flexin de
los dedos.
b) Medicin de la fuerza muscular de la mano,
el control, prensin fina y gruesa, de
preferencia con dinammetro, el cual se
puede sustituir al solicitar al paciente que
apriete el esfingomanmetro, con el fin de
contar con medidas objetivas. La segunda
opcin es mediante valoracin clnica,
simtrica y comparativa.
c) La sensibilidad se valora por territorio,
discriminacin de dos puntos y signo de
Tinell.
d) Valorar las funciones bsicas de mano:
oponencia, prensin esfrica, cilndrica, de
gancho
28,29
(III,C).
10. 10. 10. 10. 10. En caso de identificar infeccin. Identificar
datos en la herida que sugieren necesidad de
debridacin (cambio de coloracin de la piel,
ausencia de sangrado, disminucin de la
temperatura y presencia de costra), lo cual requiere
valoracin por segundo nivel de atencin, servicios
de ciruga plstica y reconstructiva.
En los casos en que no se presente necesidad
inmediata de debridacin:
- Inicio de tratamiento antibitico con las siguientes
opciones: cefalexina 250 mg va oral cada 6 horas
como primera opcin, teniendo como alternativa el
empleo de dicloxacilina cpsulas de 500 mg va
oral cada 6 horas. En pacientes alrgicos tenemos
como opcin el empleo de trimetroprim con
sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas va oral.
- Lavado mecnico y valorar retiro de puntos.
- Valorar evolucin al trmino de 48 a 72 horas.
- Ante mejora se podr valorar cierre de segunda
intencin; la falla en tratamiento requiere
valoracin por segundo nivel
5,20
(IV,D).
B. Medidas pr . Medidas pr . Medidas pr . Medidas pr . Medidas pre ee eev vv vventi enti enti enti entiv vv vvas de secuelas as de secuelas as de secuelas as de secuelas as de secuelas
1. Hidroterapia con agua caliente a tolerancia
del paciente por 20 minutos
2. Movimientos activos dirigidos: movilizar la
articulacin afectada por la inmovilizacin y/
o la cicatriz, de acuerdo con su rango de
159
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
movimiento, tres veces al da con 20
repeticiones
3. Fortalecimiento mediante movilizacin activa
dirigida (agarrar, sostener y soltar objetos)
4. Reentrenamiento de funciones bsicas de
mano realizando manipulacin de semillas,
plastilina, escritura, pintura y las actividades
de la vida diaria en las que se utiliza la
mano
29,30,31,32,33
(IVD)
5. Masoterapia: movimientos circulares
profundos en la cicatriz con despegamiento
mediante desplazamientos en el trayecto de
la misma, de arriba a abajo y viceversa con
el pulgar
6. Estiramiento de la piel, golpeteos, percusin
y vibracin sobre el tejido cicatricial 3 veces
al da durante 5 minutos
7. La presoterapia con prendas de compresin o
tiras de silastic son tiles en el manejo de
cicatrices
8. Tcnicas antiedema: movimiento retrgrado
de distal a proximal sobre el rea afectada
por la cicatriz, tres veces al da durante cinco
minutos
9. Tcnicas de desensibilizacin mediante
texturas variadas en los sitios de la cicatriz
11. 11. 11. 11. 11. Valoracin de tejido cicatricial. Deber
realizarse evaluacin a los 2 meses de evolucin
con la finalidad de detectar cicatriz deformante
que puede ser retrctil patolgica (queloides
hipertrfica), las que se referirn al 3er nivel para
su atencin
23,29
(IVD).
Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1 Algoritmo 1
Manejo de lesiones cerradas en fase aguda
12 12 12 12 12.Descartar clnicamente lesin vascular, nerviosa y
tendinosa. La deteccin de cualquiera de estas
requiere valoracin por segundo nivel de
atencin
5,6,7.22
(IV,D).
Ante sospecha de lesin osteoligamentaria,
solicitar proyecciones radiogrficas en posiciones
anteroposterior y oblicua
7,8
(IV,D).
13 13 13 13 13.Luxacin simple posterior de la articulacin
interfalngica proximal. Ante esta sospecha
diagnstica, se sugiere intentar por una sola
ocasin la reduccin cerrada, mediante maniobras
externas, seguidas de control radiogrfico. Si se
logra la reduccin, se inmoviliza en posicin
funcional. De lo contrario, se refiere a segundo
nivel
2
(IV,D).
14. 14. 14. 14. 14. Fracturas simples de falanges de la mano.
Aquellas no desplazadas, que no involucran
articulacin y cerradas. La inmovilizacin de las
mismas debe ser en posicin de seguridad por 7
das; posteriormente continuar recomendaciones
de fase de seguimiento
13
(IV,D).
C. Contr . Contr . Contr . Contr . Control del dolor y autocuidado. ol del dolor y autocuidado. ol del dolor y autocuidado. ol del dolor y autocuidado. ol del dolor y autocuidado.
Se recomienda control de dolor mediante:
- Uso de analgsicos orales: dextropropoxifeno 65
mg va oral cada 6 horas combinado con
paracetamol 500 mg va oral cada 6 horas
10,21
(IV,D).
- Primer control subsecuente a los 7 das.
- Uso de crioterapia (hielo intermitente) en la regin
contundida por espacios de 10 minutos 3 veces al
da. El efecto del fro como vasoconstrictor auxilia
en la reduccin de la hemorragia, incrementa el
umbral al dolor y disminuye el edema
35
(III,C).
Recomendaciones para autocuidado del
paciente.
- Mantener la extremidad afectada sobre el pecho
- Movilizacin progresiva de articulaciones segn
indicacin mdica
- Si observa algn signo de alarma acudir con su
mdico familiar (dolor, cambios de coloracin en
segmentos visibles a la inmovilizacin, aumento o
disminucin de temperatura local, dolor severo)
- No mojar el material de inmovilizacin
- Dieta sin irritantes
Algoritmo 3 Algoritmo 3 Algoritmo 3 Algoritmo 3 Algoritmo 3
Manejo de lesiones cerradas en fase de
seguimiento
15 15 15 15 15.Valoracin integral. Es fundamental para detectar
lesiones subdiagnosticadas en la etapa previa, as
como para conocer el estado funcional de la mano,
enfocando el examen en la movilidad articular y la
fuerza muscular.
16. 16. 16. 16. 16.Recomendaciones a los 7 das:
- Retiro intermitente de frula de posicin de
seguridad.
- Baos de contraste consistentes en sumergir en
forma alterna la extremidad afectada en agua
caliente y en agua fra hasta completar 20 minutos
totales.
- En fractura de dedo aplicar sindactilizacin, la
cual consiste en inmovilizar el dedo afectado junto
con el adyacente.
- Movilizaciones activas a segmentos proximales y
distales al segmento afectado
30, 32, 33, 34
(IV,D).
17 17 17 17 17.Recomendaciones a los 21 das. Valorar clnica y
radiolgicamente el desplazamiento de la fractura;
la presencia de esta complicacin requiere
160
Guas de prctica clnica para medicina familiar
referencia a segundo nivel ortopedia; en caso de
consolidacin satisfactoria proceder a retiro de
inmovilizacin
D. . . . . Acciones de pr Acciones de pr Acciones de pr Acciones de pr Acciones de pre ee eev vv vvencin de secuelas encin de secuelas encin de secuelas encin de secuelas encin de secuelas
- Hidroterapia con agua caliente a tolerancia durante
20 minutos, que abarque hasta tercio medio de
antebrazo.
- Valorar inicio de movilizacin gentil al segmento
afectado, tipo activo dirigida, con movimientos
simples a tolerancia.
- Masaje retrgrado.
- Fortalecimiento muscular mediante terapia
ocupacional dirigida.
- Actividades para recuperar funciones bsicas de
mano
7,8, 29, 30, 31, 32, 33,34
(IV,D).
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