Dermatologia Farmacia Hospitalaria

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4. Dermatologa 4. Dermatologa
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E6FGFHI
La piel es un rgano que desempena una gran a-
riedad de unciones: proteccin rente agresiones ex-
ternas, impermeabilizacin, termorregulacin, produc-
cin de itamina D, absorcin de radiacin ultraioleta
y la deteccin de estmulos sensoriales.
Desde el punto de ista embriolgico la piel se
compone de la epidermis y anejos cutaneos, que
son deriados del ectodermo, y de la dermis con
la grasa subcutanea, que son deriados del meso-
dermo. Las terminaciones neriosas de la piel y
los melanocitos de la epidermis son deriados del
neuroectodermo.
La epidermis es un epitelio poliestratiicado
queratinizado del que surgen los olculos pilose-
baceos, las glandulas sudorparas y las unas. La epi-
dermis consta de cuatro tipos celulares: queratino-
citos, melanocitos, clulas de Merkel de las
terminaciones neriosas y clulas agocticas de
Langerhans. Los queratinocitos son las clulas ma-
yoritarias, germinan en estrato basal de la epidermis
y an ascendiendo ormando los estratos espinoso,
granuloso, lcido ,solamente en palmas y plantas,
y crneo, a medida que se produce este ascenso el
queratinocito a aumentando su contenido en
queratina hasta que la clula se aplana, muere y i-
nalmente se desprende, este ciclo o tiempo de
transito epidrmico dura unos 30 das.
La dermis esta constituida por tejido conectio
ormado por la sustancia undamental, ibras de co-
lageno y elastina en las que se encuentran los ibro-
blastos, asos sanguneos, linaticos y nerios. La
sustancia undamental esta compuesta por glucosa-
minoglicanos, acido hialurnico, condroitinsulato
y dermatansulato, que embeben gran cantidad de
agua ormando un gel. Los elementos celulares de la
dermis son los ibroblastos, mastocitos ,clulas ca-
badas, y clulas agocticas ,macragos, histioci-
tos,. La dermis constituye el sostn de la epidermis.
Puede diidirse en dos capas, papilar y reticular. La
dermis papilar es la capa mas supericial, limita su-
periormente con la epidrmis y rodea a los anejos
cutaneos. La dermis reticular es la capa mas pro-
1
unda, esta ormada por haces de ibras de colageno
mas gruesos que los de la dermis papilar y limita in-
eriormente con el tejido celular subcutaneo deno-
minado tambin hipodermis o panculo adiposo.
Ll panculo adiposo esta constituido por adipoci-
tos llenos de lpidos. 1iene la uncin de aislamiento
trmico y resera nutricional.
La ascularizacin cutanea proiene de asos pro-
cedentes del tejido celular subcutaneo y orma dos ple-
xos asculares unidos por asos intercomunicantes, el
plexo ascular proundo situado entre dermis y grasa
subcutanea, y el plexo ascular supericial localizado en
la zona mas supericial de la dermis reticular. Del plexo
supericial surgen asas asculares hacia la dermis papli-
lar, la epidermis carece de asos. Ll lujo sanguneo de la
piel es esencial para la termorregulacin, el panculo
adiposo tiene uncin aislante del ro, mientras que al au-
mentar la temperatura ambiente se produce una aso-
dilatacin que permite la disipacin de calor por radia-
cin al exterior as como por eaporacin del sudor
producido por las glandulas sudorparas.
La ineracin cutanea esta ormada por termina-
ciones neriosas eerentes del sistema nerioso simpa-
tico hacia los asos y los anejos cutaneos, y un sistema
aerente desde los receptores sensitios hacia el sistema
nerioso central. Los receptores cutaneos son de tres
tipos: terminaciones neriosas libres responsables de la
percepcin de la temperatura, prurito y dolor, las ter-
minaciones neriosas encapsuladas ,corpsculos de
Meissner y Paccini, responsables de la percepcin tactil
ina, presin prounda y ibracin, y las terminaciones
neriosas relacionadas con el pelo que asociadas a las
clulas de Merkel uncionan como mecanorreceptores
de adaptacin lenta.
Los olculos pilosos se localizan en toda la superi-
cie corporal excepto en palmas y plantas. Ll pelo tiene
tres ases en su ciclo de crecimiento: anagen, ase de
crecimiento de dos a cinco anos, catagen, ase de ino-
lucin de dos a cinco semanas hasta su cada, telogen, pe-
riodo de dos a cinco meses en que el olculo esta inac-
tio. Ln condiciones normales el 90 de los olculos se
encuentra en ase de anagen. Ll nmero y distribucin
corporal de los olculos pilosos esta condicionado por
actores genticos y hormonales.
Las glandulas sebaceas se encuentran asociadas al
olculo piloso y se distribuyen por toda la supericie
corporal excepto en palmas y plantas, pero son mas
abundantes en cara, cuero cabelludo, zona media de la es-
palda y perin. Permanecen inactias durante la ida
prepuberal, se desarrollan y actian por estmulos hor-
monales andrognicos durante y despus de la pubertad.
Ll sebo es una mezcla de triglicridos, ceras y escualeno.
Las glandulas apocrinas desembocan tambin en el
olculo piloso. Se encuentran mayoritariamente en regin
ano-genital y axilas. La uncin de la glandula apocrina
se encuentra bajo control de terminaciones neriosas
postganglionares del sistema nerioso simpatico cuyo
neurotransmisor es la adrenalina.
Las gandulas sudorparas ecrinas se localizan de
orma diusa por toda la piel, distribuyndose pre-
dominantemente en las plantas, palmas, axilas y
rente. No se encuentran en mucosas. La uncin
de la glandula sudorpara ecrina se encuentra bajo
control de terminaciones neriosas postganglionares
del sistema nerioso simpatico, en este caso su neu-
rotransmisor es la acetilcolina. Se actian por est-
mulos trmicos, mentales y gustatios. Son esencia-
les para la termorregulacin.
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Ll proceso diagnstico de las enermedades de la
piel no se dierencia demasiado del seguido en el diag-
nstico de procesos patolgicos de otros rganos. La
inormacin es recogida a tras de la anamnesis, la ex-
ploracin sica y si es preciso pruebas complementa-
rias. La exploracin sica debe comprender el examen
de la piel, las mucosas, el pelo y las unas. Lsta exploracin
equiale a leer, identiicar y describir las lesiones pre-
sentes en el paciente.
Aunque el armacutico no a ha realizar el diag-
nstico de una dermatosis, debera conocer las lesiones
elementales de la piel y sera interesante que uese ca-
paz de describirlas e identiicarlas en el paciente. Mu-
chas reacciones adersas a medicamentos tienen mani-
estaciones cutaneas.
Las lesiones elementales de la piel se diiden en pri-
marias y secundarias. Las lesiones primarias son las que
aparecen sobre la piel preiamente sana, mientras que las
lesiones secundarias se producen por una agresin ex-
terna sobre la piel o como consecuencia de la eolucin
de las primarias. Ll conjunto de lesiones elementales
que aparecen en la piel de un enermo se denomina
erupcin o rash`. Ln este sentido, cuando decimos
que un paciente presenta una erupcin o un exantema
2
842
lARMACIA lOSPI1ALARIA
cutaneo en realidad no estamos dando ninguna inor-
macin sobre las caractersticas de dicha lesin, ya que las
engloba a todas.
2.1.1. e.iove. rivaria. .tiaa.
Macula: es una mancha o cambio de coloracin de
la piel sin reliee ni cambio de textura, por lo que no es
palpable. Puede ser eritematosa, cuando es debida a in-
lamacin o dilatacin ascular, purprica, cuando ocu-
rre por extraasacin hematica, hiperpigmentada, por
aumento de melanina o por depsito de pigmentos
exgenos, hipopigmentada, por ausencia o disminu-
cin de pigmento melanico.
Papula: eleacin circunscrita y palpable de la piel, de
menos de 1 cm de diametro. Ls debida a un aumento del
componente celular o estromal de la dermis o de la epi-
dermis. Cuando el diametro es mayor de 1 cm se deno-
mina placa.
Ndulo: es una lesin que se identiica por palpacin,
slida, redondeada, que puede originarse en epidermis,
dermis o tejido celular subcutaneo y que no necesaria-
mente produce una eleacin de la piel. Cuando un n-
dulo se reblandece por el centro, se ulcera drenando
pus y material necrtico y cura dejando una cicatriz de-
primida se denomina goma.
labn o Roncha: es una papula o placa rosada,
pruriginosa y edematosa de poco reliee cuya caracte-
rstica undamental es su eanescencia, desapareciendo
en menos de 24 horas. Ls debida a la presencia de ede-
ma en la dermis supericial. Ls caracterstica de la urti-
caria.
2.1.2. e.iove. rivaria. ae covteviao
tqviao
Vescula: es una coleccin de lquido que puede es-
tar localizada en epidermis o en la dermis, con un dia-
metro inerior a 0,5 cm. Cuando el tamano es mayor se
denomina ampolla o lictena. Suelen producir eleacin
de la piel y su contenido es ariable, desde sangre a sue-
ro.
Pstula: es una escula de contenido purulento.
Cuando el pus se acumula en dermis o hipodermis se de-
nomina absceso.
Quiste: es una caidad rodeada de una capsula, ge-
neralmente en la dermis, y cuyo contenido puede ser
muy ariado ,queratina, pelos, mucina, sudor,.
2.1.. e.iove. .ecvvaaria. cov .otvciv
ae covtivviaaa
Lrosin: prdida de parte supericial de la epider-
mis que cura sin dejar cicatriz. Cuando es secundaria al
rascado con las unas se denomina excoriacin.
lcera: prdida de epidermis y parte de la dermis o
hipodermis, deja cicatriz al curar. Al describir una lce-
ra se ha de especiicar las caractersticas de los bordes, la
base o ondo y su contenido.
lisura: hendidura o corte lineal que llega a dermis su-
pericial, se denomina tambin grieta.
2.1.1. e.iove. .ecvvaaria. cov re.iavo
etivivabte
Lscama: laminas de de queratina del estrato crneo
que se acumulan sobre la piel por exceso de produccin
o por diicultad de desprendimiento.
Costra: ormacin slida debida a la desecacin de
luidos organicos como suero, sangre o pus, en la su-
pericie de la piel.
Lscara: es una membrana negruzca, seca, adheri-
da a la base, resultado de la necrosis o gangrena de la
piel.
2.1.:. e.iove. .ecvvaaria. a roce.o.
rearatiro.
Atroia: disminucin o ausencia de alguno de los
componentes de la piel.
Cicatriz: aparece como resultado de la reparacin
de una prdida de sustancia de la piel que ha llegado a la
dermis.
2.1.. e.iove. e.eciate.
Lsclerosis: es un endurecimiento diuso o circuns-
crito de la piel, mas palpable que isible. Puede ser debida
a edema, iniltracin celular o aumento del colageno de
la dermis o hipodermis.
Liqueniicacin: es un engrosamiento isible de la
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DLRMA1OLOGA
piel, con aumento de su grosor y acentuacin de los
pliegues normales. Se produce por rascado crnico so-
bre una zona concreta de la piel.
Intrtrigo: se denomina as a la presencia de lesiones
en los pliegues.
1elangiectasia: dilatacin permanente de un peque-
no aso cutaneo.
2.1.. igvo. vtite. ev et aiagv.tico
aervatotgico
Signo de Darier: aparicin de eritema, edema y
prurito tras el rascado de una lesin. 1raduce la acti-
acin de los mastocitos por el roce.
lenmeno isomrico de Koebner: reproduc-
cin de las lesiones propias de una dermatosis en las
zonas de presin o traumatismos. 1pico de la pso-
riasis, liquen plano, errugas, itligo y otras derma-
tosis.
Signo de Nikolsky: la presin tangencial con las ye-
mas de los dedos sobre la piel aparentemente sana pro-
duce despegamiento de la epidermis. Puede erse en el
pnigo, necrlisis epidrmica txica y sndrome de la piel
escaldada estailoccico.
Dermatosis otosensibles: dermatosis que se agraan
o desencadenan tras la exposicin al sol.
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lay un gran nmero de dermatosis que se pueden
tratar por a tpica sin necesidad de recurrir a la a sis-
tmica, eitando as posibles eectos adersos a niel ge-
neral. Actualmente las especialidades armacuticas t-
picas existentes en el mercado cubren ampliamente
todo el espectro de patologas cutaneas que se tratan
por a tpica. No obstante, es recuente tener que re-
currir a la lormulacin Magistral para la obtencin de al-
gunos medicamentos tpicos.
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ESFTFUI
Ll tratamiento tpico es aquel que se aplica direc-
tamente sobre la piel. Cualquier medicamento para el
tratamiento tpico esta constituido por dos compo-
nentes: el principio actio y los excipientes. Los dos son
igualmente importantes. Por lo general el excipiente se es-
coge en uncin del grado de humedad e inlamacin
de la lesin, mientras que la enermedad determina el
principio actio. De hecho, utilizar un principio actio
adecuado en un excipiente errneo no solamente puede
no ser til sino que puede llegar a ser contraproducente
y, por el contrario, en ocasiones la aplicacin del exci-
piente adecuado puede por s solo mejorar una derma-
tosis.
.1.1. orva. farvacevtica.
Soluciones: las soluciones suelen aplicarse en orma
de omentos o compresas hmedas en cura abierta,
aunque tambin pueden aplicarse en orma de toques,
pincelaciones, banos y nebulizaciones. Sus propiedades
undamentales radican en que se secan por eaporacin
y producen asoconstriccin por ro, lo que produce
un un eecto antiinlarnatorio. 1ambin limpian la piel de
exudados, costras y detritus, y ayudan a mantener el dre-
naje de zonas inectadas. Cuando las soluciones contie-
nen partculas no disueltas de polo en su interior se de-
nominan suspensiones, las cuales tienen ademas la
propiedad de que al eaporarse dejan una capa de prin-
cipio actio sobre la piel. Las soluciones que contienen
colorantes que tinen la piel se denominan tinturas. Las so-
luciones cuyo componente undamental es el alcohol,
el propilenglicol u otros hidrocarburos suelen denomi-
narse lociones.
Geles: los geles son luidos en estado semislido,
que se lican al calentarse en contacto con la piel dejan-
do una capa no grasa y no oclusia.
Ungentos y pomadas: ambos son una mezcla de
grasas y agua. Los ungentos estan compuestos unda-
mentalmente por grasas con una mnima proporcin
de agua. Las pomadas contienen una proporcin de
agua algo mayor. Su propiedad undamental es que or-
man una capa impermeable sobre la piel que impide la
eaporacin de agua, aumenta la hidratacin, retiene ca-
lor y aumenta la absorcin percutanea de los principios
actios que contienen.
Cremas: las cremas tambin son una mezcla de gra-
sas y agua, pero con un contenido mayor de agua. De-
pendiendo de la proporcin de agua las cremas pueden
diidirse en dos tipos, las emulsiones de agua en aceite
3
844
,\,O,, y las emulsiones de aceite en agua ,O,\,, me-
nos grasas. Lstas ltimas, al ser menos grasas se absorben
mejor dejando menos residuo graso, lo que las hace cos-
mticamente mas aceptables.
Polos: los polos son partculas slidas muy inas.
Son secantes, disminuyen la maceracin y la riccin,
por lo que estan indicados en areas intertriginosas. Lstan
contraindicados en procesos escoriantes, hmedos y
purulentos, porque con las secreciones orman una ma-
sa grumosa bajo la cual se aorece el crecimiento mi-
crobiano. Los polos son los excipientes que propor-
cionan la absorcin cutanea mas baja del principio
actio que contienen.
Pastas: las pastas son mezclas de ungentos con
polos. Cuestan de aplicar, pero permanecen en el lu-
gar de aplicacin cuando se calientan, lo que no ocurre
con los ungentos, pomadas ni cremas. Su principal
propiedad es la capacidad de absorcin de agua y la pro-
teccin mecanica de la piel, lo que las conierte en el ex-
cipiente idneo para los pliegues. Otros excipientes si-
milares, pero con cierta proporcin de agua, son los
linimentos y las pastas al agua, indicados tambin para
derrnatosis intertriginosas.
Ll uso de cada excipiente se escoge en uncin de tres
parametros: el grado de inlamacin de la dermatosis,
la localizacin de las lesiones a tratar y el grado de ab-
sorcin del principio actio que se desee. Las lesiones
muy inlamatorias por lo general presentan humedad y
exudacin en su supericie. Para ellas el excipiente mas
adecuado son las soluciones aplicadas en orma de banos
o omentos. Cuando las lesiones estan mas secas se sus-
tituiran por una pasta al agua o por linimentos. Ln las
lesiones subagudas que muestran areas secas y alguna
zona hmeda cubierta por costras, se aplicaran cremas.
Los excipientes mas grasos, como pomadas y ungentos,
por su poder de retencin de agua se reseraran para las
dermatosis crnicas, por lo general secas. Ln cuanto a la
localizacin, cuando una dermatosis asiente en el cue-
ro cabelludo u otras zonas pilosas se utilizaran lquidos,
lociones o soluciones y geles. Cuando asiente en plie-
gues se escogeran excipientes que absorban la humedad
propia de estas zonas, como los polos y las pastas. Ln
la cara se usaran excipientes lo menos grasos posible pa-
ra minimizar la aparicin de comedones, como locio-
nes y geles, pudiendo en ocasiones utilizar cremas. Ln las
palmas y las plantas, donde las dermatosis suelen ser se-
cas, se emplean pomadas y ungentos. Para la aplicacin
de cualquier medicamento tpico es importante tener
en cuenta las siguientes consideraciones: 1, extender en
orma de capa ina, ya que solamente es eectio el ar-
maco que contacta directamente con la piel, 2, para
conseguir una capa ina y homognea el armaco debe re-
partirse en pequenos montoncitos en la zona a tratar y a
partir de ellos esparcirla con un masaje hasta su total ab-
sorcin, 3, siempre que sea posible se aplicara el arma-
co despus del bano, dado que el principio actio pene-
tra mas cuando la capa crnea esta hidratada.
.1.2. Corticoteraia tica
La potencia de los preparados tpicos de corticoides
depende de tres actores: 1, las caractersticas propias
de la molcula, siendo los deriados luorados los mas po-
tentes, 2, la concentracin en la que se hallan y 3, el e-
hculo utilizado, ya que cuanto mas graso mayor pene-
tracin del principio actio. Los corticoides se clasiican
segn su potencia en cuatro grupos: baja, media, alta y
muy alta ,1abla 1,.
Antes de iniciar un tratamiento con corticoides t-
picos hay que hacer algunas consideraciones respecto a
su potencia y orma de aplicacin. Por lo general se es-
cogera el preparado de menor potencia que proporcio-
ne la respuesta adecuada. Lscepto en casos concretos, se
procurara aplicarlos en curas abiertas, ya que las curas
cerradas u oclusias aumentan la absorcin hasta 100
eces. Otro actor a considerar es el enmeno de tole-
rancia, que consiste en la prdida progresia del eecto de
un determinado corticoide cuando se usa un tiempo
prolongado, lo que obliga a pasar a uno de mayor po-
tencia para conseguir el mismo eecto. Lste eecto pue-
de eitarse intercalando periodos de descanso. 1ambin
debe considerarse el eecto rebote, que consiste en el
empeoramiento de la dermatosis tratada al suspender
la aplicacin del medicamento. Lste enmeno puede
minimizarse retirando paulatinamente el corticoide y
sustituyndolo progresiamente por uno de menor po-
tencia. Los eectos secundarios de los corticoides tpicos
son en general locales: atroia epidrmica y drmica,
con ormacin de estras, hipertricosis, hipocromas, te-
langiectasias, ragilidad cutanea y retraso de la cicatriza-
cin. 1ambin es posible obserar eectos sistmicos
por absorcin cutanea. Con objeto de minimizar los
eectos secundarios hay que tener siempre presente que
la absorcin sera mayor cuanto menor sea el grosor de la
epidernis, debido a la localizacin ,escroto, axilas y par-
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DLRMA1OLOGA
pados, o debido a la edad ,ninos y ancianos,, y cuando la
piel est muy ascularizada ,cara y cuero cabelludo,. As,
por norma general se recomienda usar coirticoides de
baja y media potencia en ninos, cara y pliegues, en der-
matosis muy extensas o cuando hay lesiones de solu-
cin de continuidad de la piel. lay que reserar los de po-
tencia alta cuando se deban aplicar en palmas y plantas,
en dermatosis liqueniicadas o cuando preeamos que el
tiempo de aplicacin sera corto. Los de potencia muy
alta deben usarse bajo indicaciones precisas y el menor
tiempo posible.
.1. 1eraevtica f.ica
Ln el tratamiento dermatolgico son muy utiliza-
dos los agentes sicos ,calor, ro, radiaciones laser, ra-
diaciones electromagnticas, que en la mayora de casos
se utilizan para destruir clulas o estructuras. La electro-
ciruga consiste en la aplicacin de una corriente elc-
trica transmitida por un electrobistur. Segn el oltaje y
la recuencia de la misma en el lugar de contacto con la
piel producira coagulacin, corte o ulguracin. Con ella
se pueden conseguir distintos grados y proundidades
de destruccin tisular o hemostasia. La diatermia, de-
nominada tambin electrocauterizacin, consiste en la
aplicacin sobre la lesin de una punta metalica al rojo i-
o, generalmente para conseguir hemostasis o destruir le-
siones tumorales. La crioterapia o criociruga consiste
en destruir las clulas tumorales o inectadas mediante su
congelacin, aplicando sobre la lesin un crigeno que
suele ser anhdrido carbnico ,-9 C, o nitrgeno l-
quido ,-196 C,. Las radiaciones ultraioleta A ,UVA, y
B ,UVB,, administradas aisladamente o asociadas a la
administracin concomitante de psoralenos tpicos o
sistmicos ,PUVA,, que potencian sus eectos, son de
gran utilidad en procesos tumorales ,linomas cutane-
os, e inlamatorios ,psoriasis,. Otra radiacin electro-
magntica es la radiacin laser, que se utiliza para des-
truir por otocoagulacin distintas estructuras de la piel.
La radioterapia actualmente slo se utiliza para el trata-
miento de tumores malignos y ha sido abandonado su
uso para el tratamiento de dermatosis inlamatorias.
PRINCIPALES PATOLOGAS
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EGFSFTFWI
Ll color de la piel normal depende de la cantidad y
tipo de melanina presente en los melanocitos y en los
queratinocitos. Las enermedades que cursan con cam-
bios del color natural de la piel se denominan discrom-
as. lay distintas clasiicaciones de las discromas, pero la
mas sencilla y til es diidirlas en hiper e hipocromas.
La mayora de las discromas se deben a alteraciones de
la pigmentacin melanica. Un pequeno grupo de hi-
percromas son debidas al depsito en piel de pigmentos
endgenos o exgenos.
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Ln las hipercromas hay aumento de tonalidad, cir-
cunscrita o generalizada, de la piel. La gran mayora son
debidas a un aumento del nmero de melanocitos o a al-
teraciones de la localizacin o distribucin de la mela-
nina, son las denominadas hipercromas melanicas.
Ocasionalmente, la presencia de pigmentos exgenos
4
846
1abla 1. -;L:8N;8BC9 :MD8N;9 N<?98A8N?B;9
D;L 9X D;:CON8?"
Baja
- lidrocortisona 1-2,5 - lluocortina 0,5
Media
- Clobetasona, butirato 0,05 - Dexametasona
0,2
- lluocinolona, acetnido 0,01 - llumetasona,
pialato 0,025
- 1riamcinolona, acetnido 0,04
Alta
- Betametasona, dipropionato 0,05 - Betametaso-
na, alerato 0,1
- Beclometasona, dipropionato 0,025 - Budesni-
do 0,025
- Desoximetasona 0,25 - Dilucortolona,
alerato 0,1
- lluclorolona, acetnido 0,025 - lluocinolona,
acetnido 0,025
- lluocinnido 0,05 - lluocortolona,
monohidrato 0,2
- Metilprednisolona, aceponato 0,1 - Mometaso-
na, uroato 0,1
Muy alta
- Clobetasol, dipropionato 0,05 - Dilorasona,
diacetato 0,05
- Diluocortolona, alerato 0,3 - lluocinolona,
acetnido 0,2
- lalcinnido 0,1 - lalometasona 0,05
o endgenos puede aumentar la tonalidad de la piel. Al-
gunos medicamentos son capaces de producir hiper-
pigmentacin por depsito en la piel o induccin de la
produccin de melanina. Las hipercromas medica-
mentosas suelen ser recuentes tras la administracin
prolongada de tetraciclinas y enotiazinas. La adminis-
tracin prolongada de tetraciclinas acilita el depsito
de las mismas en tejido tejido ungueal y piel, ocasionan-
do pigmentaciones de tonalidad marronacea oscura,
primordialmente en unas, cara y mucosa oral. La bleo-
micina es capaz de inducir una pigmentacin en lati-
gazos` caracterstica que es clnicamente acil de identi-
icar. Otros armacos que producen hiperpigmentacin
son el busulan, cicloosamida, amiodarona, sales de
oro, anticonceptios orales, corticotropina y la hiperi-
taminosis A. Ll eritema ijo pigmentario ,erupcin ija
medicamentosa, puede estar inducido por numerosos
armacos: barbitricos, sulonamidas, salicilatos, enil-
butazona, captopril, quinina. La lesin caracterstica de la
erupcin ija medicamentosa es una macula edemato-
sa o una ampolla bien delimitada, de contorno oal o
circular, coloracin rojo oscura a iolacea, de tamano
ariable, nica o mltiple, que tiende a localizarse en las
mucosas y zonas lexurales y de presin. La lesin se re-
produce en idntica localizacin con la reexposicin al ar-
maco causante. Las lesiones curan dejando una pig-
mentacin persistente.
La hiperpigmentacin endocrina mas comn en la
clnica es el melasma o cloasma. La estimulacin de la
hormona melanoestimulante ,MSl, que de orma
transitoria puede obserase en el embarazo o la admi-
nistracin de estrgenos ,sobre todo anticonceptios,
ocasiona una pigmentacin acial acilmente reconocible.
Ll melasma se caracteriza por la presencia de areas hi-
perpigmentadas generalmente bilaterales e irregular-
mente simtricas circunscritas a la cara. Destacan neta-
mente sobre la piel adyacente tras exposiciones al sol y
ocasionalmente a otras uentes de luz ultraioleta, por
ello se acenta en erano y se atena en inierno. Ls una
hiperpigmentacin que tiende a inolucionar esponta-
neamente a lo largo de los anos. Ll melasma secundario
al embarazo o a la toma de estrgenos es raro que per-
sista mas de cinco anos. Los casos idiopaticos, que re-
presentan mas del 50, suelen tener una duracin mu-
cho mas prolongada.
1ratamiento: para el tratamiento del melasma se usa
la hidroquinona al 2-5, en orma de crema o locin, dos
o tres aplicaciones diarias. Se consigue la mejora de las le-
siones en unas 8 semanas de aplicacin constante. Du-
rante el tratamiento se debe eitar la exposicin solar di-
recta e indirecta, ya que la capacidad de la luz para indu-
cir pigmentacin es mayor que la accin de la
hidroquinona. Se aconseja la utilizacin de un iltro so-
lar de actor superior a 15 o un protector de pantalla o ba-
rrera. Si el paciente se suele maquillar, se recomienda
aplicar primero el protector solar y encima el maquillaje.
Se consiguen mejores eectos si se combina el trata-
miento de hidroquinona al 2 con isotretinona al
0,05 o 0,1 aplicados dos eces al da, se produce
una importante prdida de la pigmentacin en unas 6
semanas. 1ambin debe asociarse el protector solar. La
despigmentacin que induce la hidroquinona es reersible
y suele mantenerse de dos a seis meses. Ll acido azelai-
co al 20 es eectio tambin en el melasma, se requie-
re la aplicacin continuada dos eces al da durante 6
meses, asociado a un protector solar potente. La mo-
nobenzona ,hidroquinona-monobencil-ter, induce
despigmentacin irreersible y no debe emplearse en el
tratamiento del melasma.
1.1.2. iocrova.
Las hipocromas son disminuciones del tono de co-
lor de la piel, que habitualmente son debidas a una dis-
minucin de la pigmentacin melanica. Ocasionalmen-
te pueden erse disminuciones circunscritas del color
de la piel, debidas exclusiamente a alteraciones locali-
zadas de la ascularizacin cutanea conocidas como
neus anmico`.
Las hipocromas melanicas son debidas a la dismi-
nucin del nmero de melanocitos, melanina o de la
dispersin de sta en los queratinocitos.
S"6"G"6" )8:><8=;
Anomala pigmentaria de la piel caracterizada por
lesiones acrmicas de diersos tamanos, de caracter ad-
quirido, estimandose que aecta a un 1 de la pobla-
cin general. lasta un 30 de los pacientes tiene an-
tecedentes amiliares. La patognesis no es bin
conocida y ademas de actores genticos se han impli-
cado tambin actores autoinmunes. listolgicamen-
te se caracteriza por ausencia de melanocitos en la epi-
dermis y, en lesiones de cierta duracin, tambin
desaparecen los melanocitos de los olculos pilosos.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de lesiones
maculares acrmicas asintomaticas de dierso tamano,
84
DLRMA1OLOGA
con tendencia a aparecer sobre prominencias osteoar-
ticulares ,rodillas, codos, etc., debido al enmeno iso-
mrico de Koebner, siendo tambin recuente un pa-
trn de aectacin acral, perioriicial y en pliegues
,genitales y axilares,, la extensin puede ser muy ariable.
La repigmentacin total o parcial de algunas y ocasio-
nalmente de todas las lesiones puede ocurrir de orma es-
pontanea, aunque es mas comn despus del erano
tras exposiciones solares. Ls recuente que las zonas
acrmicas ayan hacindose gradualmente mas extensas
a lo largo de la ida, pudiendo en ocasiones aectar ir-
tualmente a toda la piel. Puede asociarse a distintos pro-
cesos autoinmunes, sobre todo tiroideos, diabetes me-
llitus, enermedad de Addison y anemia perniciosa,
tambin puede asociarse a dermatitis atpica y a alope-
cia areata.
1ratamiento: el tratamiento del itligo se puede
abordar de cuatro ormas: 1, Proteger las zonas des-
pigmentadas de la luz solar para eitar quemaduras so-
lares por ausencia de melanina. Para ello se pueden em-
plear protectores solares con actor 15 o superior. 2,
Disimular las lesiones con maquillaje. 3, Ln casos de
gran extensin ,mas del 50 de la supericie cutanea,, in-
tentar la despigmentacin de las areas sanas mediante
el tratamiento tpico con monobenzona al 20 que in-
duce una despigmentacin irreersible. 4, Intentar la re-
pigmentacin de las areas acrmicas, a partir de la re-
generacin de los melanocitos residuales que suelen
encontrarse en los olculos pilosos. Para ello puede in-
tentarse el tratamiento con corticoides de eleada po-
tencia, cuando las lesiones son pequenas. Puede reali-
zarse tambin ototoquimioterapia: Los armacos que se
han empleado son los psoralenos ,PUVA,, kelina tpi-
ca ,KUVA, y enilalanina ,lUVA,. Ln la practica se
usan los psoralenos, el metoxaleno ,8-metoxipsoraleno
o Oxoralen, es el mas utilizado, se administra 2 h antes
de la exposicin UVA a la dosis de 0,4 a 0,6 mg,kg. Se
realizan 2-3 sesiones semanales ,siempre dejando al me-
nos 1 da de descanso entre sesiones,, los resultados se
obtienen tras unas 25-50 sesiones. No se debe tomar el
sol las 24 h antes de la sesin, se debe eitar totalmente
la exposicin a la luz solar durante 8h tras la sesin y
utilizar gaas protectoras con iltro UV las 24 h siguien-
tes a la sesin. La repigmentacin es mas acil en las le-
siones que se encuentran en cara y cuello que en las lo-
calizadas en prominencias seas ,dedos, rodillas,
codos,, y, como se produce a expensas de los olculos pi-
losos, se inicia como un piqueteado pigmentado que a
conluyendo hasta cubrir toda la zona aectada. Otro
psoraleno utilizado es el psoralen.
S"6"G"G" /8:8L8?989 YCL98N;<;L
1ambin denominada tina ersicolor. Clnicamente
se caracteriza por presentar placas asintomaticas, des-
camatias, con descamacin ina, ururacea, localiza-
das primordialmente en parte alta del tronco. Como su
nombre indica las placas de pitiriasis ersicolor cambian
de tonalidad con la exposicin al sol. Sulen tener un to-
no sonrosado o marronaceo en inierno, y blanquecino
en erano. Ll agente causal es Malassezia urur ,antes
Pityrosporum orbiculare,.
1ratamiento: er inecciones ngicas. 1ras su tra-
tamientro es comn que persistan maculas hipocrmi-
cas que pueden tardar meses en igualarse con la tonali-
dad de la piel adyacente.
1.1.. P.oria.i.
;2,1,,,,)
La psoriasis es una dermatosis inlamatoria de etio-
loga desconocida, habitualmente de curso crnico, que
muestra una gran ariabilidad clnica y eolutia. Su
diagnstico es clnico y se basa en la morologa de las le-
siones caracterizadas por placas eritematosas, bien deli-
mitadas y cubiertas por escamas nacaradas. Las carac-
tersticas histolgicas de la psoriasis son hiperqueratosis
de la epidermis con acmulos de leucocitos polimoro-
nucleares.
Lpidemiologa: la psoriasis es una enermedad re-
cuente en la raza blanca, que aecta a un 1,5-3 de la
poblacin europea. Su prealencia es similar en hom-
bres y en mujeres, aunque en stas suele aparecer algo
mas precozmente. La enermedad puede comenzar a
cualquier edad, desde la inancia hasta la ejez. La pso-
riasis es una enermedad de causa desconocida en la
que conergen multitud de actores predisponentes y
desencadenantes.
Predisposicin gentica: se detectan antecedentes
amiliares en aproximadamente la tercera parte de los
enermos, y el riesgo de presentar la enermedad es de
un 10-15 si uno de los progenitores la padece y de
un 50 si son los dos padres los aectados.
lactores desencadenantes: los sujetos con psoria-
sis pueden surir la aparicin de lesiones o empeora-
848
miento y,o extensin de las preias al incidir sobre ellos
actores como traumatismos ,enmeno de Koebner,,
inecciones, hormonales, metablicos, armacos ,beta-
bloqueantes, litio, antimalaricos, AINL,, psicolgicos
,estrs,, alcohol. La exposicin solar suele mejorar las
lesiones psoriasicas, pero en un reducido porcentaje de
pacientes las puede desencadenar.
Clnica: la psoriasis es una enermedad que aecta a
la piel, a las unas y, muy ocasionalmente, a las mucosas.
Ademas, el 5-10 de los pacientes padece una artro-
pata con actor reumatoide negatio. La lesin primaria
de la psoriasis ulgar es una placa eritematosa desca-
matia, que puede tener una gran ariabilidad interin-
diidual en cuanto a tamano, coniguracin, localiza-
cin y predominio del componente descamatio o
eritematoso. Las escamas tienen un color blanco naca-
rado muy tpico y el eritema suele ser brillante y homo-
gneo.
La eritrodermia psoriasica es una orma particular-
mente grae que aparece en un 1-2 de los pacientes
en los que la psoriasis se extiende a toda o casi toda la su-
pericie cutanea. Se maniiesta con eritema y descama-
cin generalizados. Ll tipo de psoriasis mas recuente
es la psoriasis ulgar o en placas, de localizacin en su-
pericies extensoras. La psoriasis en gotas es mas re-
cuente en ninos, tras una ineccin estreptoccica a-
rngea, y cursa con lesiones de pequeno tamano
diseminadas por el tronco. La psoriasis inertida aecta
a pliegues y supericies lexoras. lay ormas de psoria-
sis pustulosa que se caracterizan por la presencia de
pstulas estriles sobre las placas eritematosas, pueden
ser localizadas o generalizadas como la psoriasis de Von
Zumbusch.
1ratamiento
A, 1ico: indicado en la psoriasis lee y como trata-
miento de base. Los emolientes hidratan el estrato
crneo eitando la aparicin de isuras y los quera-
tolticos eliminan el exceso de escamas. Suele usarse
aselina como emoliente asociada a acido saliclico
al 3-6 como queratoltico ,aselina saliclica,. Ll di-
tranol es un potente reductor que se utiliza princi-
palmente en la psoriasis ulgar con aectacin de
menos del 25 de la supericie corporal. Las breas
poseen eecto antimittico, antiinlamatorio y anti-
pruriginoso. Ln la actualidad, las breas y el ditranol se
consideran de segunda eleccin por la irritacin que
producen y su uerte olor y color desagradables. Los
corticoides tpicos ,de baja potencia, deben limitar-
se a pacientes con psoriasis lee que no responde a
otros tratamientos y en ciertas localizaciones como la
cara, cuero cabelludo, pliegues y genitales, donde no
se toleran otros armacos tpicos como el ditranol y
el calcipotriol. Ln general se usa hidrocortisona al
1. Los corticoides tpicos de eleada potencia se de-
ben eitar ya que, aunque son muy eectios, tras
discontinuar la terapia se producen recidias y exa-
cerbaciones de las lesiones. Ll calcipotriol es un ana-
logo de la itamina D. Se emplea tpicamente a una
concentracin del 0,005, aplicado 2 eces diarias.
No debe utilizarse en la cara ni pliegues por su eec-
to irritante primario en esta zona, es algo menos ei-
caz que los corticoides tpicos de potencia media.
Ll tacalcitol es otro deriado de la itamina D de ei-
cacia similar al calcipotriol, se aplica una ez al da a
una concentracin del 0,0004. Ninguno de estos
analogos de la itamina D posee eecto apreciable
sobre el metabolismo oso-calcico. Ll tazaroteno al
0,05 es un retinoide de uso tpico empleado en la
psoriasis en placas lee-moderada que aecte a menos
del 10 de la supercie corporal, es algo menos
eectio que los corticoides tpicos.
B, ototeraia: Se basa en la administracin de dosis cre-
cientes de UVB sin asociarlo a ningn armaco. Ls-
ta indicado en las placas crnicas de psoriasis que no
responden al tratamiento tpico y en la psoriasis en
gotas.
C, otoqvivioteraia: la orma mas utilizada es el PUVA,
que combina la administracin de psoralenos y
UVA, a dosis de 0,4 a 0,6 mg,kg de 8-metoxipsora-
len, seguido dos horas despus de ototerapia con
UVA. Los eectos secundarios a largo plazo ,oto-
enejecimiento, carcinognesis, cataratas, aconsejan
reserar esta modalidad para aquellos pacientes con
mas del 30 de la supericie corporal aectada y que
no hayan respondido a otros tratamientos.
D, 1ratavievto .i.tevico: debe reserarse para las
ormas graes de psoriasis en placas que no res-
ponden a los tratamientos anteriores, ormas
eritrodrmicas y pustulosas. Metotrexato: anti-
metabolito del acido lico, esta indicado en
psoriasis seera resistente a otros tratamientos.
Se emplea en un rgimen de 3 dosis semanales
de 2,5 a 5 mg separadas por interalos de 12
horas. Lsta pauta tiene pocos eectos secunda-
rios, de los cuales el mas recuente son las nau-
seas y el mas importante la hepatotoxicidad.
849
DLRMA1OLOGA
Durante el tratamiento se requieren seeros con-
troles de uncin hepatica, pulmonar y recuentos
hematicos. Acitretina: Ls un analogo de la itamina
A de administracin oral, indicado en psoriasis seera
resistente o complicada. Se inicia a dosis de 25-30
mg,da durante 2-4 semanas y luego se ajusta la do-
sis segn respuesta ,entre 25-50 mg,da,, el maxi-
mo beneicio se obtiene a las 4-6 semanas de trata-
miento. Su inconeniente mas importante es la
teratogenicidad, que obliga a una anticoncepcin
eectia durante el tratamiento ,un mes antes del ini-
cio,, que se mantendra hasta dos anos despus de
abandonar la medicacin. Otros eectos secunda-
rios recuentes son queilitis, xerosis y eleacin de
los nieles sanguneos de colesterol y triglicridos.
Ciclosporina A: se utiliza por su capacidad de inhibir
a los linocitos CD4 actiados, que juegan un papel
undamental en la patogenia de la enermedad. In-
dicado en psoriasis seera resistente a otros trata-
mientos. Se inicia a dosis oral de 2,5 mg,kg,da, di-
idida en dos tomas. Si no hay respuesta clnica
puede aumentarse la dosis de orma progresia has-
ta un maximo de 5 mg,kg,da ,diidida en 2 to-
mas,. Su administracin exige un estricto control de
la uncin renal, de la tensin arterial y se reco-
mienda monitorizar nieles en sangre. Ll uso de
corticoides sistmicos debe eitarse ya que al retirar
el tratamiento se producen exacerbaciones que pue-
den ser seeras e incluso ormas pustulosas genera-
lizadas ,Von Zumbusch,.
1.1.1. Pevfigo
;2,,1,,,)
Los pnigos representan un grupo de enermeda-
des autoinmunes, en las que los anticuerpos dirigidos
contra los desmosomas de las uniones intercelulares
ocasionan una prdida de adherencia intercelular, que
da lugar a la ormacin de ampollas intraepidrmicas
por acantolisis.
Ltiopatogenia: la caracterstica principal de los pn-
igos es la acantolisis ,prdida de las uniones intercelulares
con ormacin de ampollas,, la cual esta inducida por au-
toanticuerpos. Ln el 100 de los pacientes con ener-
medad actia la inmunoluorescencia directa permite
demostrar en la piel perilesional depsitos intercelula-
res de IgG, y con menos recuencia de C3 e IgM. Ln el
80-90 de los casos con pnigo actio es posible
demostrar mediante inmunoluorescencia indirecta au-
toanticuerpos circulantes, habitualmente IgG4, el ttulo
de anticuerpos se correlaciona en muchos casos con la
graedad de la enermedad y es de gran ayuda para el
control teraputico.
S"6"S"6" /ZOA8=; YX<=?L
Ll pnigo ulgar es la orma mas recuente de
pnigo, representa el 80 de los casos. Ls una ener-
medad ampollosa intraepidrmica autoinmune que
aecta a la piel y a las mucosas.
Lpidemiologa: es una enermedad poco recuente,
con una incidencia en todo el mundo de 1 a 5 casos por
milln de habitantes al ano. Aecta a todos los grupos t-
nicos y raciales, aunque su incidencia es superior entre los
judos. Se obsera con mayor recuencia en pacientes
entre la cuarta y sexta dcadas de la ida pero se han
descrito casos en todos los grupos de edad. Aecta por
igual a ambos sexos.
Clnica: el pnigo ulgar se maniiesta con lesiones
orales en el 50 a 65 de los pacientes, slo entre un
10 y un 15 de los enermos presentan inicialmente
lesiones cutaneas, y en la mayora de los casos se pro-
duce aectacin de las mucosas en el curso de la ener-
medad. Las lesiones orales suelen ser las mas rebeldes al
tratamiento y pueden ser las ltimas en desaparecer. Las
lesiones cutaneas comienzan como ampollas lacidas
que se orman sobre una piel normal o eritematosa. Las
lesiones pueden ser localizadas o generalizadas, habi-
tualmente aectan a la cara, cuero cabelludo, axilas, ingles
y caidad oral. Ls recuente el signo de Nikolsky, que
consiste en el despegamiento de la epidermis de las zo-
nas aparentemente sanas al presionar lateralmente sobre
ellas con la yema del dedo. La aectacin ocular es rara y
se caracteriza por la inlamacin conjuntial con es-
culas que progresan a lceras, la cicatrizacin es poco
recuente. Son actores de mal pronstico la edad de
comienzo tarda, una enermedad con lesiones amplias
y rapidamente progresia. Las inecciones sistmicas re-
lacionadas con el tratamiento corticoideo e inmunosu-
presor son la causa mas recuente de muerte en pacien-
tes con esta enermedad.
Diagnstico: se basa undamentalmente en la clni-
ca, la histopatologa y la inmunopatologa.
1ratamiento: se basa en la corticoterapia. Inicial-
mente deben emplearse dosis altas por a parenteral,
850
con la inalidad de suprimir la aparicin de nueas le-
siones, suelen necesitarse de 1 a 2 mg,kg,da de pred-
nisona, dicha dosis se mantendra hasta 1-2 semanas
despus de que dejen de aparecer nueas lesiones. Una
ez controlado el brote se disminuira la dosis progresi-
amente hasta lograr una dosis mnima de manteni-
miento, que se prolongara durante anos y en algunos
pacientes de orma indeinida. La dosis de manteni-
miento suele ser de 5-10 mg,da de prednisona. Para
paliar en lo posible los eectos adersos de la corticote-
rapia prolongada se pueden usar inmunosupresores,
como la azatioprina, metotrexato, cicloosamida y sales
de oro, que permiten disminuir e incluso suprimir la do-
sis de corticoide de mantenimiento. la sido eectia
tambin la plasmaresis combinada con un inmuno-
supresor ,cicloosamida,. Ls necesario el uso de anti-
bioterapia sistmica o tpica segn la extensin de las le-
siones.
S"6"S"G" 1:L;9 DZOA8=;9
Pnigo egetante: ariedad clnica de pnigo que se
caracteriza porque las erosiones tienen tendencia a des-
arrollar excesio tejido de granulacin y costras, or-
mando lesiones egetantes.
Pnigo oliaceo: se inicia en las zonas seborreicas de
la piel, que comprenden cuero cabelludo, regin cen-
tral del pecho y espalda. 1ras brotes de agraacin pro-
gresia acaba generalizandose hasta constituir una eri-
trodermia exoliatia.
Pnigo paraneoplasico: ariedad de pnigo carac-
terizado por la produccin de autoanticuerpos dirigi-
dos contra un complejo antignico asociado a dieren-
tes neoplasias, undamentalmente leucemia linatica
crnica y linomas no lodgkin. Por lo general comien-
zan con lesiones erosias dolorosas en la boca, que pue-
den asociarse con aectacin conjuntial y erosiones ge-
nitales, semejantes a las que se obseran en el sndrome
de Steens-Johnson. Las lesiones cutaneas son muy po-
limoras, con areas eritematosas en tronco, con escu-
las, ampollas, erosiones y costras.
S"6"S"H" /ZOA8=; 8OBXN8B; D;L A[LK?N;9
Puede adoptar la orma de pnigo ulgar o la de
pnigo oliaceo y lo desarrollan hasta el 5 de pacien-
tes en tratamiento crnico con penicilamina. Se ha aso-
ciado a otros armacos como la riampicina, sulasalazina
y bleomicina.
1.1.:. riteva vvttiforve
;2,1,,,)
Reaccin clnica caracterstica, de curso agudo con
sintomatologa cutaneo-mucosa de morologa ariada,
localizacin simtrica y tendencia a las recidias. Ll eri-
tema exudatio multiorme menor supone el 80 de
los casos. Se cree que en la mayora de ellos hay antece-
dentes de una ineccin preia ,10-15 das antes, por
irus del herpes simple, sintomatica o subclnica. Se
maniiesta como una erupcin simtrica, abrupta en
manos, codos, rodillas y pies de lesiones eritematoede-
matosas, que en su orma clasica tiene aspecto de diana
con centro iolaceo o a eces ampolloso y recibe el
nombre de herpes iris de Bateman. La aectacin mucosa
es rara y si aparece son escasas lesiones erosias y poco
intensas en la mucosa oral. Ll eritema exudatio multi-
orme mayor o sndrome de Steens-Johnson es me-
nos recuente. Suele presentar un periodo prodrmico
de hasta 14 das con iebre, tos, cealea y artraiglas. Pos-
teriormente aparecen lesiones eritematoedematosas
mas extensas, con tendencia a la ormacin de ampollas
y lesiones mucosas mas intensas ,boca, genitales, arin-
ge, laringe, conjuntia,. Son recuentes los sntomas sis-
tmicos. Se han implicado agentes inecciosos, unda-
mentalmente Mycoplasma pneumoniae, pero los
actores etiolgicos mas importantes y recuentes son los
medicamentos: alopurinol, barbitricos, carbamazepina,
hidantonas, AINL, dipirona, sulonamidas, clorpropa-
mida, codena, penicilinas, enilbutazona, tetraciclinas,
tiazidas. La necrlisis epidrmica txica o sndrome de
Lyell se considera la orma mas grae de eritema multi-
orme mayor y esta producida por los mismos armacos.
La latencia entre los prdromos y la aparicin de la
erupcin es mas corta. Aparece una erupcin morbili-
orme rapidamente conluente que abarca la practica
totalidad de la piel y pronto aparecen grandes ampollas
lacidas que dejan amplias areas de piel denudada. La
aectacin de arias mucosas es constante. Son re-
cuentes las complicaciones sistmicas ,bronconeumonas,
hemorragias digestias, insuiciencia renal, shock he-
modinamico, con una mortalidad cercana al 25.
1ratamiento: se basa en identiicar la causa y tratar-
la ,ineccin, o suprimirla ,medicamento,. Ln la orma
menor suele ser suiciente el tratamiento sintomatico
con corticoides tpicos. Lxiste controersia en el uso
851
DLRMA1OLOGA
de corticoides sistmicos en el caso de la orma mayor.
Ln la necrlisis epidrmica txica el paciente se ha de in-
gresar en una unidad de quemados y tratarlo como tal.
Se debe realizar proilaxis antibitica para preenir in-
ecciones que suelen ser causa recuente de muerte en es-
tos pacientes. Aunque hay cierta controersia, se acon-
seja el uso de corticoides sistmicos. Ln la piel deben
aplicarse apsitos hidrocoloides.
1.1.. |rticariaavgioeaeva
;2,1,,,)
La urticaria se caracteriza por la presencia de habo-
nes o ronchas, lesiones eritemato-edematosas transito-
rias, localizadas en piel y,o mucosas. Ln la urticaria el ede-
ma se localiza en la dermis, mientras que en el
angioedema se aecta la dermis prounda y la hipodermis.
La urticaria puede aparecer sola ,40,, asociada a an-
gioedema ,50, o bien slo en orma de angioedema
,10,.
Clnica: la lesin elemental de la urticaria es el ha-
bn, elemento de comienzo brusco, palpable, bien de-
limitado, que puede medir desde milmetros a arios
centmetros, de color rosado o eritematoso, consisten-
cia elastica, que desaparece en menos de 24 horas. Ll
prurito es el sntoma acompanante de los habones. Se
pueden localizar en cualquier parte de la supericie cor-
poral incluyendo palmas, plantas y cuero cabelludo. Si
bien la lesin indiidual presenta poca duracin, el bro-
te suele permanecer mas tiempo: en las urticarias agudas
hasta seis semanas, en las crnicas mas de seis semanas
con brotes diarios o casi diarios.
Diagnstico: es undamentalmente clnico y senci-
llo de realizar por la cronologa y las peculiaridades de la
erupcin.
1ratamiento: debe encaminarse a eliminar, si es po-
sible, el agente causal, aliiar la sintomatologa y con-
trolar la enermedad de base si existe. Muchos casos
responden a placebo y en otros la enermedad tiende a
remitir de orma espontanea. Ls necesario suprimir los
actores que agraan o desencadenan los brotes como la
aspirina y otros AINL, algunos aditios alimentarios,
alcohol, ejercicio o estrs. Como medidas locales se
pueden emplear compresas ras, banos con aena co-
loidal, antipruriginosos tpicos como mentol al 0,25
,en orma de polos o locin, y locin de calamina. Los
antihistamnicos y anestsicos tpicos no se utilizan por
el riesgo de sensibilizacin. Ll tratamiento sistmico se
realiza con antihistamnicos antagonistas l1. La hidro-
xizina suele ser el de primera eleccin, la dosis debe in-
diidualizarse en cada caso para obtener la mnima
eectia para cada paciente. Si la hidroxizina no es eec-
tia debe intentarse el tratamiento con otros antihista-
mnicos como cloreniramina o dexcloreniramina. Ln
el caso de que se produzca excesia sedacin, pueden
utilizarse antihistamnicos l1 de segunda generacin
que atraiesan la barrera hematoencealica en menor
proporcin ,cetirizina, loratadina, astemizol, terenadi-
na, exoenadina, mizolastina,. Ln general no son ne-
cesarios los corticoides.
1.1.. cceva
;2,,1,,,)
Los trminos eccema y dermatitis se consideran si-
nnimos y describen un patrn de respuesta inlama-
toria de la piel caracterizado por prurito y lesiones poli-
moras: eritema, edema, lesiones papuloesiculosas,
descamacin y liqueniicacin. Lstas caractersticas son
comunes a todos los eccemas dierenciandose entre
ellos por la etiologa. Ll eccema puede ser agudo, sub-
agudo o crnico. Ln la practica hablaremos de derma-
titis cuando el eccema es de causa exgena, mientras
que el trmino eccema implica un orgen endgeno.
S"6"W"6" PCLK?:8:89 BC N;O:?N:;
La dermatitis de contacto es una reaccin inlama-
toria de la piel secundaria a un eecto irritante, o bien a
una respuesta del sistema inmunitario rente a una sus-
tancia externa que acta de sensibilizante.
1ratamiento: ademas del tratamiento sintomatico
propio de los eccemas ,er eccema atpico, es unda-
mental realizar un tratamiento etiolgico, que se basa
en la preencin eitando la exposicin a las sustancias
irritantes o a las que el paciente est sensibilizado.
S"6"W"G" $NNCK? 9C\;LLC8N;
Ll eccema seborreico es una reaccin inlamatoria
muy recuente de la piel de etiologa desconocida que
aecta principalmente a cara y cuero cabelludo. Ls pro-
bable que en su desarrollo interengan actores inec-
ciosos ,Pytirosporum oale,, climaticos ,ro, sequedad,
y emocionales, que actan sobre la piel grasa o sebo-
rreica. Ll eccema seborreico inantil aparece en los pri-
852
meros meses de ida y se localiza en cuero cabelludo
,costra lactea,, cara y pliegues del cuello, axila, ombligo
y area del panal. Lste cuadro se suele resoler en tres o
cuatro semanas sin complicaciones. Ll eccema sebo-
rreico del adulto se suele localizar en el borde rontal de
la implantacin del cabello ,corona seborreica,, cejas,
regin interciliar, surco nasogeniano, regin retroauri-
cular, barba y bigote. Se suele acompanar de descamacin
del cuero cabelludo ,pitiriasis seca o caspa, y blearitis
seborreica. Ll proceso es banal pero puede ser muy re-
cidiante. Ll cansancio y estrs suelen ser responsables
de la aparicin de nueos brotes.
1ratamiento: Ln el eccema seborreico inantil es
eicaz el tratamiento con una crema de corticoide suae
,hidrocortisona 1, o el ketoconazol tpico al 2. Ln
el adulto se emplean tambin la hidrocortisona al 1 o
el ketoconazol al 2, que se pueden asociar a querato-
lticos como el acido saliclico. Ln la pitiriasis seca se
pueden utilizar champs de suluro de selenio 2,5, pi-
ritiona de Zn o deriados de alquitran.
S"6"W"H" $NNCK? ?:MD8N;
Ll trmino hace reerencia a una dermatitis crnica
o recidiante que se obsera en el contexto amiliar de
una atopia. Ll trmino atopia hace reerencia a una
condicin hereditaria que predispone a padecer una
respuesta exagerada a ciertos estmulos ambientales. La
etiologa es desconocida. Ll sntoma undamental en la
dermatitis atpica es el prurito o picor que aparece de or-
ma paroxstica e induce el rascado. La piel en el eccema
atpico es seca, muy sensible y acilmente irritable. Ln ge-
neral aparece en el lactante y se mantiene durante la in-
ancia y edad adulta, hasta los 40-50 anos en que tiende
a desaparecer.
1ratamiento: debe eitarse el calor eleado y la baja
humedad en las casas. Ll paciente debe disminuir el n-
mero de banos con agua caliente y no usar de orma
excesia el jabn, es aconsejable el uso de un jabn ex-
tragraso y emolientes tras el bano, con el in de mante-
ner la humedad de la piel. Deben eitarse los actores
desencadenantes de las crisis, como el estrs emocional
o el ejercicio. Sobre las lesiones hmedas y exudatias, de-
be utilizarse omentos con soluciones astringentes, agua
de Burow, permanganato potasico. Cuando las lesiones
son costrosas y descamatias, se utilizan cremas poco
grasas de corticoides. Ln cara, pliegues y genitales usa-
remos un corticoide de baja potencia ,hidrocortisona
1,, en el resto de localizaciones usaremos uno de
ptencia media o alta. Ln la ase crnica del eccema, en la
que hay gran sequedad y liqueniicacin, se usan los
corticoides en una orma armacutica mas grasa co-
mo las pomadas. Los corticoide de alta potencia son los
mas eicaces en el tratamiento del eccema, pero se re-
seran para los casos estrictamente necesarios y duran-
te periodeos de tiempo cortos. Para aliiar el prurito,
sntoma undamental del eccema, se emplean antihis-
tamnicos antagonistas l1. Ll uso de antihistamnicos t-
picos esta contraindicado. Ln adultos, se puede asociar
al tratamiento un ansioltico o un antidepresio triccli-
co.
1.1.. vfecciove. cvtavea. bacteriava.
;2,1,,,)
Las dermatosis causadas por grmenes irulentos,
principalmente estailococos y estreptococos, se deno-
minan piodermitis. Son piodermitis primarias las que
se originan por la ineccin de dichos grmenes y pio-
dermitis secundarias, conocidas tambin como impeti-
ginizacin o piodermizacin, que son una complica-
cin en el curso de una enermedad cutanea
preexistente y se reconoce por la presencia de un exu-
dado y costras purulentas que aparecen sobre la lesin.
La ineccin bacteriana puede aectar a la epidermis, a los
anejos cutaneos, al tejido conectio cutaneo o al tejido ce-
lular subcutaneo.
S"6"]"6" *KDZ:8=;
Ls una ineccin cutanea supericial producida por
grmenes pigenos ,estailococo y estreptococo,, mas
recuente en la inancia y con un alto ndice de auto y
heterocontagio, lo que hace que habitualmente curse en
orma de epidemias. Desde el punto de ista clnico se
distinguen dos ormas, el imptigo contagioso esiculoso
y el imptigo ampolloso.
Ll imptigo contagioso esiculoso esta produ-
cido principalmente por Streptococcus pyogenes,
aunque tambin en ocasiones se pueden aislar esta-
ilococos en las lesiones. Ls muy contagioso y la
uente de ineccin son los enermos o portadores
nasoarngeos. Cursa con esculas pequenas que
rapidamente se rompen y originan exudacin im-
portante que cuando se seca da lugar a costras ama-
rillentas similares a la miel, costras melicricas. Las
localizaciones mas recuentes son las zonas descu-
853
DLRMA1OLOGA
biertas y en general se inicia en la piel de alrededor
de las coanas nasales. Las lesiones no dejan cicatriz.
Ln un 4 de pacientes puede aparecer una glome-
ruloneritis postestreptoccica entre una y tres se-
manas tras el imptigo ,cepas neritgenas,. Ll Im-
ptigo ampolloso o estailoccico esta producido
por Staphylococcus aureus. Ls muy contagioso so-
bre todo en pocas calidas y entre los ninos. Las
ampollas son lacidas sobre placas eritematosas, de
contenido claro al principio y despus purulento
que se rompen y dejan supericies erosias con es-
casas costras. La localizacin es similar al imptigo
esiculoso y tampoco dejan cicatriz residual. Ll ec-
tima es una ineccin bacteriana que se inicia igual
que el imptigo con una gran pstula, pero luego
aparece una necrosis drmica prounda y una pio-
dermitis ulceratia. Lsta producido por Strepto-
coccus pyogenes. La localizacin mas habitual es en
piernas, sobre todo tras pequenos traumatismos.
1ratamiento: en general se realiza tratamiento tpi-
co con medidas higinicas, eliminacin de las costras y
aplicacin de un antibitico tpico como mupirocina, aci-
do usdico o un antisptico. Ll tratamiento sistmico
se resera para los casos de imptigo extenso, el ectima,
cuando hay epidemia de cepas neritgenas o si existen
actores subyacentes agraantes como el eczema atpi-
co. Ln estos casos utilizaremos penicilinas de adminis-
tracin oral, eritromicina o penicilinas resistentes a beta-
lactamasas como la cloxacilina cuando supongamos
una etiologa estailoccica, a la dosis correspondiente se-
gn la edad del nino.
S"6"]"G" #>OBL;KC BC <? D8C< C9N?<B?B?
Lsta es una enermedad cutanea grae proocada
por la exotoxina exoliatina del Staphylococcus aureus.
Aecta undamentalmente a ninos menores de 5 anos,
aunque tambin se ha descrito en adultos inmunode-
primidos. Comienza bruscamente ,a eces arios das
despus de una aringitis, rinorrea, conjuntiitis o una
ineccin estailoccica dierente, con un exantema es-
carlatiniorme que se inicia a niel perioriicial y se ex-
tiende rapidamente, con marcada sensibilidad de la piel
y iebre. A las 24-48 horas aparecen grandes ampollas que
se rompen dejando grandes areas exulceradas similares
a la piel escaldada o quemada. Ll signo de Nikolsky es
positio ,la ligera presin de la piel origina su exolia-
cin,. Debido a la intensa exoliacin, la regulacin de la
temperatura y el balance de lquidos son problemas de
particular importancia en el neonato. Debe hacerse
diagnstico dierencial con la necrlisis epidrmica t-
xica o sndrome de Lyell de origen medicamentoso.
1ratamiento: el tratamiento sistmico incluye una
penicilina resistente a beta-lactamasas por a intrae-
nosa para eitar la ormacin de mas toxina exoliatina
eliminando la ineccin por Staphylococcus aureus, que
suele pasar inadertida. Se ha de prestar especial atencin
a la reposicin y control de luidos y electrlitos y trata-
miento tpico con compresas de suero isiolgico. Ll
cuadro se resuele acilmente en menos de 1 semana.
S"6"]"H" 4;<8NX<8:89
La oliculitis supericial es una ineccin supericial
del olculo piloso producida habitualmente por
Staphylococcus aureus, muy recuente, de curso mas o
menos crnico relacionado con una serie de actores
predisponentes como la depilacin, la humedad y la
oclusin. Se presenta como pstulas oliculares que
proocan picor, de color amarillento rodeadas de un
halo eritematoso localizadas principalmente en cara,
cuero cabelludo, extremidades o axilas. Las oliculitis
proundas son aquellas en las que se aecta el olculo
en su proundidad.
1ratamiento: se realiza una higiene adecuada con
detergentes que respeten el pl acido de la piel, anti-
spticos y antibiticos locales como mupirocina o acido
usdico. Ln casos muy extensos se puede recurrir al
tratamiento antibitico a oral con cloxacilina.
La dermatitis de las saunas es una oliculitis adquirida
por contaminacin de saunas, jacuzzis y mas raramen-
te piscinas por Pseudomonas aeruginosa, aorecida
por la excesia hidratacin del estrato crneo. Se carac-
teriza por una erupcin pruriginosa constituida por pa-
pulas esculas y pstulas oliculares localizadas unda-
mentalmente en las zonas cubiertas por el banador.
Aunque no suele precisar tratamiento, ya que es auto-
resolutia y no deja cicatrices, se ha empleado trata-
miento tpico con acido actico al 1 o suladiazina
argntica.
S"6"]"S" 4;L^ONX<;
Ll ornculo es un ndulo inlamatorio que se
desarrolla alrededor de un olculo piloso habitual-
854
mente a partir de una oliculitis preia mas superi-
cial. Ll grmen causal es Staphylococcus aureus. Pue-
den aparecer en cualquier parte del cuerpo con pelo,
especialmente en las regiones sometidas a roce y
transpiracin. Se acompana de eritema, edema y dolor
local. Dejan cicatriz.
1ratamiento: consiste en higiene local con jabo-
nes antispticos, aplicacin de calor y drenaje quirr-
gico.
S"6"]"T" 78BL?BCO8:89 9XDXL?:8Y?
Lnermedad inlamatoria supuratia crnica de las
glandulas sudorparas apocrinas, que se inicia con obs-
truccin de los conductos ,por sudacin intensa, utili-
zacin de cremas y ungentos depilatorios o desodo-
rantes, y posterior ineccin por Staphylococcus aureus,
secundariamente puede sobreinectarse con gramne-
gatios ,Proteus, Klebsiella y L. coli,. Se produce des-
truccin de los tbulos secretores glandulares con or-
macin de abscesos, cicatrizacin y ibrosis. Se localizan
en la axila, regin inguinal, escroto o labios y pubis.
1ratamiento: en brotes aislados con pocas lesiones
es suiciente la utilizacin de soluciones antispticas co-
mo la poidona yodada, alternandolas de orma simul-
tanea con pomadas antibiticas de mupirocina, genta-
micina o acido usdico. Ln casos extensos o
recidiantes debe administrarse antibioterapia sistmica
con cloxacilina.
S"6"]"U" $L898DC<?
Ls una enermedad inecciosa de la piel, grae y
aguda, producida por estreptococos del grupo A, con
menor recuencia del grupo G y excepcionalmente por
Staphylococcus aureus, caracterizada por la presencia
de eritema, edema, dolor, iebre y escaloros. Se aecta
la dermis y tejido celular subcutaneo. Las localizaciones
mas recuentes son la cara, piernas y pabellones auricu-
lares. Las secuelas mas recuentes que aparecen son
trastornos de la pigmentacin, cicatrices y linedemas.
1ratamiento: son muy importantes el reposo y
la eleacin de la zona del cuerpo aectada. Local-
mente dan muy buen resultado la aplicacin de
compresas hmedas con soluciones acuosas de per-
manganato potasico. Si existe peligro de gangrena,
habra que realizar un desbridamiento quirrgico.
Ln caso de ineccin estreptoccica el tratamiento de
eleccin es la penicilina con dosis altas por a in-
tramuscular o intraenosa. Ln caso de no conocer el
agente causal el tratamiento de eleccin es la cloxa-
cilina, para cubrir Staphylococcus aureus.
S"6"]"W" -C<X<8:89
La celulitis es una Inlamacin diusa del tejido con-
juntio laxo, sobre todo del tejido celular subcutaneo,
que puede coexistir con ascitis, por lo que a eces es
dicil distinguirlas. Puede considerarse como la orma
mas prounda y extensa de erisipela. Se han descrito ca-
sos producidos por estreptococos del grupo B y tambin
se han identiicado estreptococos no-A, no-B, as co-
mo laemophilus inluenzae en ninos. La ineccin
suele penetrar por una pequena lesin cutanea como
una inyeccin, ineccin dentaria, sinusitis o quemadu-
ra. Se maniiesta como un eritema mal delimitado, ede-
ma duro y sensible, con aumento del calor local. Suele ha-
ber iebre y maniestaciones sistmicas.
1ratamiento: se utilizan antibiticos por a ge-
neral. Ln casos lees se utiliza una penicilina oral o eri-
tromicina. Ln casos mas graes se requiere antibio-
terapia intraenosa con penicilina G, eritromicina o
una cealosporina de primera generacin. Si se sos-
pecha ineccin por Staphylococcus aureus se utiliza
cloxacilina. Ln caso de ninos, dada la recuencia de
laemophilus inluenzae, se utiliza una cealosporina.
Localmente se llean a cabo cuidados semejantes a los
comentados en la erisipela. Si hay supuracin o ne-
crosis intensa es preciso la ciruga con drenaje y des-
bridamiento.
S"6"]"]" 4?9N8:89 OCNL;:8_?O:C
La ascitis necrotizante es una ineccin, habitual-
mente estreptoccica, que en proundidad llega a aec-
tar a las ascias musculares y estructuras subyacentes.
lay un alto riesgo de que la inlamacin se extienda ha-
cia las grandes articulaciones y aecte a asos y nerios.
Se acompana de dolor, iebre y mal estado general. La
inoculacin de la ineccin puede ser una herida qui-
rrgica, pero tambin puede ser otra lesin cutanea tri-
ial. Puede haber actores predisponentes como diabe-
tes o insuiciencia arterial, pero tambin se puede
presentar en personas sanas.
855
DLRMA1OLOGA
1ratamiento: requiere ingreso hospitalario urgente,
tratamiento antibitico sistmico y desbridamiento qui-
rrgico amplio.
1.1.. Mico.i. cvtavea.
;2,1,,,,)
Suponen entre el 4 y el 10 de todas las derma-
tosis, cira que es ariable dependiendo de la zona geo-
graica y poblacin estudiada. Dependiendo de la ca-
pacidad de la parasitacin las inecciones ngicas las
podemos diidir en:
- Micosis supericiales: la ineccin se produce, de
orma exclusia, en la capa crnea supericial de la
piel y pueden subdiidirse en dermatoticas y no
dermatoticas. Las micosis supericiales no der-
matoticas no estan producidas por dermatoitos
sino por otro tipo de hongos, saproitos cutaneos,
que apenas s inducen respuesta inlamatoria por
parte del organismo, la mas caracterstica es la piti-
riasis ersicolor. Las micosis supericiales derma-
toticas estan producidas por hongos dermato-
ticos y son capaces de inducir, en mayor o menor
grado, reaccin inlamatoria. Se les conoce con el
nombre genrico de tinas.
- Micosis intermedias: cuando la parasitacin se realiza
tanto a niel de piel como de mucosas. Son las can-
didiasis.
- Micosis proundas: cuando la ineccin se disemina a
estructuras proundas e incluso sceras.
S"6"`"6" /8:8L8?89 YCL98N;<;L
La pitiriasis ersicolor, tambin conocida como ti-
nea ersicolor, es una micosis producida por un
hongo saprito habitual de la piel, Malassezia ur-
ur, trmino que iene a sustituir el de Pityrosporum
orbiculare y Pityrosporum oale. Lste hongo pre-
domina en areas seborreicas lo que lo hace excep-
cional antes de la pubertad, ya que en esta etapa no
existe secrecin sebacea. Ls mas recuente en la eta-
pa juenil y adulta, y tiene su mayor incidencia en
pocas de primaera y erano.
Clnica: se caracteriza por la presencia de maculas
unas eces acrmicas y otras de color rosado, que dan a
la piel un aspecto de mapa`, ersicolor, en trax, hom-
bros, brazos, abdomen, regin lumbar y cuello. Muy in-
recuentes en cara y extremidades ineriores. Las lesio-
nes suelen ser asintomaticas y descaman cuando se les
raspa. Ll diagnstico de la enermedad se establece por
la clnica.
1ratamiento: la pitiriasis ersicolor se puede tra-
tar tpicamente con un champ de suluro de sele-
nio al 2,5, aplicandose como una locin sobre las
areas aectadas, dejandolo secar durante unos 5-10
minutos y alcarandolo posteriormente con abun-
dante agua. Lsta aplicacin se realiza durante a 14
das consecutios. Se ha empleado tambin hipo-
sulito sdico al 25, dos aplicaciones diarias du-
rante arias semanas, propilenglicol al 50, dos e-
ces diarias durante dos semanas, imidazoles tpicos
,clotrimazol, miconazol, ketoconazol,, ciclopirox
olamina y terbinaina. Si la terapia tpica no uera
eectia o si las lesiones estuieran muy disemina-
das, la pitiriasis ersicolor se puede tratar por a sis-
tmica con ketoconazol 200 mg,da durante 10 d-
as o itraconazol 200 mg,da durante das. La
griseoulina no es eectia.
S"6"`"G" PCLK?:;A8:;989 ; +8a?9
Constituyen una serie de procesos que aectan piel,
unas y cuero cabelludo. Los dermatoitos son sus agen-
tes etiolgicos: Lpidermophyton, 1richophyton, Mi-
crosporum.
1inea capitis es la parasitacin por dermatoitos del
cuero cabelludo. La tina capitis tonsurante o no inla-
matoria se caracterizan por producir una parasitacin
del pelo al que rompen, pero sin destruir el olculo, por
lo que producen una alopecia reersible. Propia de ninos
en edad escolar, es un proceso que rara ez se obsera
despus de la pubertad. Si la etiologa es tricotica se
caracteriza por presentar mltiples placas pequenas, dis-
persas por todo el cuero cabelludo que tienen en su in-
terior pelos rotos a la altura del olculo y que dan una t-
pica imagen en puntos negros`. Por el contrario las
tinas microspricas producen escasas placas, redondas
y perectamente delimitadas, ya que en su interior to-
dos los pelos estan rotos. Las ormas inlamatorias o
Querion de Celso se caracterizan por presentar un cua-
dro inlamatorio agudo ,oliculitis, en cuero cabelludo
que llea a la produccin de elementos pseudotumora-
les supuratios y puede producirse destruccin de los
olculos pilosos con la consiguiente alopecia irreersible.
1inea barbae es la ineccin por dermatoitos de la
zona de la barba o bigote. Ls un proceso exclusio de los
856
arones adultos ya que el dermatoito precisa de la pre-
sencia de pelo, y no de ello, para producir este tipo de
patologa.
1inea corporis es la ineccin por dermatoitos
que aecta cualquier parte del cuerpo. Ls la mas re-
cuente de las dermatoitosis, pues es la que implica
una mayor supericie corporal. labitualmente el
proceso comienza como una lesin papulosa, practi-
camente inaparente, que raras eces llama la atencin
del paciente, pero que tiende a crecer de orma ex-
cntrica con un borde progresio, papulo-esiculo-
so, y un centro escamoso que tiende a la curacin, lo
que le hace tomar tpicas imagenes redondeadas o
arciormes. Ls contagioso por lo que es habitual en-
contrar arias lesiones en el mismo paciente, o en
distintos miembros de la amilia, y en distintos esta-
dios eolutios.
1inea cruris. Bajo esta denominacin se engloban to-
das las dermatoitosis que aectan al area crural. Proce-
so especialmente recuente en arones en edad juenil.
Clnicamente se caracteriza por la presencia de placas
circinadas`, bilaterales y no simtricas que aectan a
ambas zonas inguinales donde se aprecian placas de
borde actio, papulo-esiculoso, y centro con tenden-
cia a la curacin.
1inea pedis es la parasitacin por dermatoitos de
cualquier area del pie. Clasicamente este proceso es co-
nocido como pie de atleta`.
1ratamiento: pueden utilizarse distintos antingicos
tpicos y orales. Lntre los tpicos destacan los deriados
azlicos ,bionazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol,
tioconazol, ketoconazol, clotrirnazol,, los deriados de
la alilamina ,terbinaina y natilina,, ciclopirox olamina y
tolnatato. La amorolina presentada en orma de laca al
5, es til para el tratamiento de las onicomicosis. Ln-
tre los deriados por a oral, disponemos de los si-
guientes: Griseoulina, antimictico no polinico que
se utiliza a dosis de 0,5-1 g,da en los adultos y 10
mg,kg,da en los ninos, es de eleccin en edad pediatrica.
Ketoconazol, deriado imidazlico, a dosis de 200-400
mg,da. ltraconazol, deriado triazlico, a dosis de 100-
200 mg,da. 1erbinaina, una alilamina, a dosis de 250
mg,da. lluconazol, antingico triazlico, algo mas ac-
tio rente a candidas que contra los dermatitos. Ln la
mayora de los casos basta con el tratamiento tpico du-
rante 3-4 semanas para obtener la curacin. Sin embar-
go, en algunas situaciones se debe recurrir al tratamien-
to oral: tinas del cuero cabelludo y unas, tinas extensas y
tinas agudas muy inlamatorias.
S"6"`"H" -?OB8B8?989 NX:[OC?9
Candida albicans puede considerarse un sapri-
to habitual de piel y mucosas. 1iene una especial pre-
erencia por los pliegues, intrtrigos, donde produ-
cen lesiones exudatias, con maceracin de la piel
que se desprende en colgajos`, pero lo mas carac-
terstico es la presencia de una isura que recorre el
ondo del pliegue y que puede considerarse como
diagnstica. Los actores que aorecen su aparicin
pueden ser locales ,humedad, maceracin, oclusin,,
isiolgicos ,lactantes, ancianos, embarazo,, patol-
gicos ,diabetes, inmunosupresin, enermedades de-
bilitantes,, yatrognicos ,corticoides, inmunosupre-
sores, anoulatorios,.
1ratamiento: en candidiasis lees se usa tratamien-
to tpico con nistatina, imidazlicos, ciclopirox olamina.
Ln las ormas extendidas se usan imidazlicos orales
,luconazol, ketoconazol, itraconazol, y la anotericina B
intraenosa en los cuadros diseminados mas graes.
1.1.10. vfecciove. cvtavea. or rirv.
;2,1,,,)
La patologa dermatolgica producida por irus es
sumamente extensa y muy ariada en sus maniestacio-
nes clnicas. Ln la practica, mas del 95 de las irasis
cutaneas son por irus ADN.
S"6"6b"6" )8LX9 BC< cCLDC9 98KD<C
La ineccin por VlS aecta a mas del 80 de
la poblacin mundial con una prealencia del 30-
60 en pacientes menores de 10 anos aumentan-
do con la edad hasta aectar al 90 de la poblacin
mayor de 50 anos.
Clnica: la primoineccin herptica es asinto-
matica en la mayora de los casos. No obstante,
puede maniestarse como una gingioestomatitis
herptica que es la orma mas recuente de la pri-
moineccin por VlS-1. Suele aparecer en los pri-
meros cinco anos de ida. 1ras un periodo de in-
cubacion menor de siete dias, aparece un brote
agudo de mltiples esculas localizadas en labios,
estbulo oral y encas, que se acompana de iebre y
linadenopatas regionales. Se resuele en 15-20 d-
85
DLRMA1OLOGA
as. Cuando la primoineccin ocurre en dedos se
denomina panadizo herptico. Ll herpes genital es
la causa mas recuente de lceras genitales en pases
industrializados. labitualmente se produce por
VlS-2, aunque el VlS-1 tambin puede produ-
cirlo. Ll contacto preio con el VlS-1 no inmuni-
za contra el VlS-2. La primoineccin genital se
caracteriza por la aparicin de esculas dolorosas
con tendencia a la ulceracin en mitad anterior y
base de pene en hombres, y genitales internos y ex-
ternos en mujeres. Lstas esculas suelen aparecer en
las dos semanas siguientes al contacto sexual. Ln
esta orma clnica, los sntomas generales son mas
seeros, producen iebre, signos menngeos y ade-
nopatas regionales.
Recidias: despus de la la primoineccin, al-
gunos pacientes desarrollan recidias de las lesio-
nes de menor intensidad y duracin que el episodio
inicial sin sintomatologa general asociada. Las re-
cidias mas recuentes corresponden al herpes ge-
nital. Los actores desencadenantes mas habituales
son: traumatismos, inecciones, otoexposicin,
menstruacin o estrs. La localizacin mas re-
cuente de las recidias del herpes simple oroacial
es en el labio inerior.
Diagnstico: se determina basicamente por la
clnica. Puede realizarse estudio histolgico, culti-
o, deteccin del antgeno por inmunoluorescencia
o LLISA, deteccin del ADN iral por PCR y de-
terminacin de anticuerpos circulantes en caso de
primoineccin.
1ratamiento: el acicloir es el armaco antirico
mas eectio en el tratamiento de la ineccin mu-
cocutanea por el VlS, siempre que se inicie de or-
ma precoz. Ln la primoineccin, gingioestomati-
tis herptica e ineccin cutanea, se usa acicloir
oral 200 mg 5 eces al da, durante 5 das. Ln el her-
pes genital, esta misma pauta es til para disminuir
los sntomas y acortar la eolucin, pero no dismi-
nuye la recuencia de recurrencias. Otros antiira-
les tiles rente al VlS son el amcicloir, indicado
para el herpes genital, y el alacicloir. Ll herpes la-
bial recurrente es un proceso benigno pero moles-
to para el paciente aectado, en este caso es til el
uso de acicloir o pencicloir tpicos para acortar la
duracin e intensidad de los sntomas.
S"6"6b"G" )8LX9 )?L8NC<?d0;9:CL
La primoineccin por el VVZ produce la aricela.
Ocurre habitualmente en ninos de 1 a 15 anos con una
prealencia en estas edades de hasta un 90. La inci-
dencia de herpes zoster en la poblacin general es de
0,14. Ln pacientes inmunocompetentes es rara la
aparicin de herpes zoster antes de los 40 anos.
Clnica: el herpes zoster es la reactiacin del VVZ
latente en ganglios sensoriales. Los actores desenca-
denantes pueden ser mltiples incluyendo neoplasias, in-
munodepresin, irradiacin local, tumores espinales,
gangliones de las races dorsales, traumatismos y ma-
nipulacin quirrgica, enenenamientos por metales
pesados y sinusitis en el caso de zoster otalmicos. Se ma-
niiesta por dolor o disestesias de caracter pruriginoso,
punzante o urente de distribucin metamrica y locali-
zacin unilateral. 1ras uno a cuatro das aparece una
erupcin cutanea esiculosa, que se extiende a lo largo
de la metamera. Ln casos casos de inmunosupresin, las
lesiones pueden ser necrticas e incluso gangrenosas.
Los dermatomas aectados con mas recuencia son los
toracicos.
Diagnstico: se realiza por la clnica y, cuando sea
preciso, pueden emplearse las mismas tcnicas que se
usan en el VlS.
Complicaciones: la mas importante es la neuralgia
postherptica. Se produce en un 10-15 de los pa-
cientes, aumentando su incidencia hasta un 30 en la
tercera edad. Suele ceder en un plazo menor a los 6
meses del episodio agudo, pero existen casos de arios
anos de duracin.
1ratamiento: el acicloir 800 mg 5 eces al da du-
rante -10 das, puede acortar el proceso y reducir los
sntomas siempre que se inicie las primeras 24-48 horas
del inicio de los sntomas, ademas reduce la probabili-
dad de aparicin de neuralgia postherptica. Otros an-
tiirales tiles rente al VlZ son el amcicloir y el a-
lacicloir. La neuralgia postherptica puede aliiarse
con capsaicina tpica, 3-4 aplicaciones diarias. Ll tra-
tamiento combinado de un antidepresio tricclico
,amitriptilina, y una enotiazina ,tioridazina, perena-
cina,, consigue el aliio de los sntomas en 1-2 sema-
nas de tratamiento oral. Se ha utilizado tambin carba-
mazepina o enitona asociadas a un antidepresio
tricclico.
858
S"6"6b"H" )8LX9 BC< D?D8<;K? cXK?O;
Las inecciones por irus del papiloma humano
son muy recuentes.
Clnica: la caracterstica clnica comn de los VPl es
la de producir lesiones egetantes por induccin de la
prolieracin de la epidermis. Lxisten diersos tipos se-
gn su morologa y topograa: las errugas ulgares
son lesiones papulosas, de aspecto egetante, de colo-
racin semejante a la piel adyacente, y de tamano aria-
ble de pocos milmetros a centmetros. Su lugar mas
recuente de aparicin son las manos, con gran predi-
leccin por la zona periungueal o subungueal, aunque
pueden aparecer en cualquier topograa. Las errugas
plantares son lesiones de aspecto papuloso, nicas o
mltiples que producen gran dolor a la presin, ya que
la prolieracin epidrmica es endotica. Las errugas
planas son mas recuentes en edades inantiles y jueniles.
Son papulas de mnimo reliee, de pocos milmetros,
de coloracin igual a la piel o hiperpigmentadas, que lo-
calizan en la cara y manos. Ll condiloma acuminado es
una erruga de localizacin genital. Son papulas rosa-
das o blanquecinas, de aspecto papilomatoso ,colilor,,
que pueden aparecer tanto en los genitales como en la zo-
na perianal. Ls mas recuente en el adulto y se conside-
ra enermedad de transmisin sexual.
1ratamiento: las modalidades de tratamiento de las
errugas son mltiples, aunque todas ellas se basan en la
destruccin sica de las clulas inectadas. Incluyen la
utilizacin de agentes queratolticos, esicantes, criote-
rapia, electrocoagulacin o laserterapia. 1ambin puede
utilizarse 5-luorouracilo tpico o bleomicina intrale-
sional. Ll agente queratoltico de eleccin es el acido sa-
liclico, para las errugas plantares el acido saliclico se aso-
cia a resina de podoilino. Ln el caso del condiloma
acuminado se puede utilizar la resina de podoilino o el
imiquimod tpicos.
S"6"6b"S" (;<X9N; N;O:?=8;9;
Ls una patologa recuente, que aecta a tres pobla-
ciones dierentes: a, la inantil, donde los ninos lo ad-
quieren sobre todo en piscinas. b, La adulta, adquiridas
por contacto sexual y localizadas en la zona genital. c, Ln
el sida, donde la inmunosupresin produce lesiones de
gran tamano, muy rebeldes a tratamientos habituales.
Ll agente causal es un poxirus. Ll molusco contagioso
se presenta como lesiones papulosas, hemisricas, de
1 a 5 mm, con un punto central discretamente umbili-
cado. Pueden aparecer en cualquier zona corporal, sobre
todo en pliegues, cara y genitales.
1ratamiento: el tratamiento de eleccin la criote-
rapia.
1.1.11. Para.ito.i.
;2,1,,,)
S"6"66"6" /CB8NX<;989
Las pediculosis son inestaciones por piojos, ecto-
parasitos humanos hematagos de los que hay dos es-
pecies: Pediculus humanus y Phtirus pubis.
La pediculosis capitis es la pediculosis mas re-
cuente, dando lugar a epidemias escolares. Lsta pro-
ducida por Pediculus humanus ariedad capitis. Se
transmite por contacto directo, peines, cepillos y
sombreros. La clnica se caracteriza por prurito in-
tenso y constante que determina el rascado por parte
del paciente, con impetiginizacin secundaria. Ll
diagnstico se eecta por el hallazgo de las liendres o
de los piojos adultos.
La pediculosis pubis esta producida por Phtirus pu-
bis ,ladilla,. La transmisin es principalmente por con-
tacto sexual y suele coexistir con otras enermedades
de transmisin sexual, puede transmitirse tambin por la
ropa. Aunque parasitan el ello pubiano tambin pueden
localizarse en cejas, pestanas, axilas y cuero cabelludo.
La clnica se caracteriza por prurito intenso, que suele
dar lugar a excoriaciones por el rascado e impetiginiza-
cin secundaria. Ll diagnstico se realiza por la isuali-
zacin del piojo adulto ,ladilla, o de las liendres.
1ratamiento: el tratamiento consiste en la aplica-
cin tpica de permetrina al 1 ,mantener 10 minu-
tos y laar, o lindane al 1 ,mantener 4 minutos y
laar,. Como alternatias se puede usar el malation
tpico al 0,5 o, en casos graes, la iermectina por
a oral en una nica dosis de 200 microgramos por
kilo de peso.
S"6"66"G" #?LO?
La sarna es una dermatosis muy contagiosa debida
a Sarcoptes scabiei. Ll acaro de la sarna parasita la piel e
induce una respuesta inmunolgica en el indiiduo que
produce gran prurito y signos inlamatorios. Ll princi-
pal sntoma de la sarna es el prurito intenso, predomi-
859
DLRMA1OLOGA
nantemente nocturno y que tiende a respetar la cara y
cuero cabelludo. Las lesiones que produce el acaro son
tneles o surcos en la epidermis, que se suelen localizar
entre los dedos de manos y pies, genitales, munecas,
nalgas, pezones, ombligo y axilas. Suele aectar a toda
la amilia. Ll diagnstico se realiza por la isualizacin del
parasito adulto, los heos, las laras o sus heces ,escba-
los, por microscopa.
1ratamiento: el tratamiento de eleccin es el trata-
miento tpico con permetrina al 5, la crema se ex-
tiende por todo el cuerpo, desde el cuello hasta los pies,
y se deja durante toda una noche ,8-12horas,, con una so-
la aplicacin suele ser suiciente. Como alternatia se
puede usar el lindane al 1 en orma de locin. Ln ca-
sos graes ,sarna noruega, se puede emplear iermecti-
na por a oral, en una nica dosis de 200 microgramos
por kilo de peso.
1.1.12. .cvero.acea
;2,,1,,,)
Ll acn es una enermedad inlamatoria crnica del
olculo pilosebaceo, de etiologa multiactorial y clni-
ca polimora. Aecta en mayor o menor grado hasta el
80 de la poblacin en algn momento de su ida, la
mayor prealencia se obsera en la adolescencia y es
mas recuente en arones. La alteracin basica es una
obstruccin del canal pilosebaceo con aumento de la
produccin de sebo y modiicacin de la lora bacteria-
na con sobrecrecimiento de Propionibacterium acnes.
Clnicamente se maniiesta por la aparicin de come-
dones, papulas, ndulos dolorosos y quistes en propor-
cin ariable. Suele mejorar espontaneamente a partir
de los 20-25 anos. Ll diagnstico se realiza por la clni-
ca.
La rosacea es una enermedad crnica de etiologa
desconocida caracterizada por lesiones aciales. Predo-
mina entre las mujeres entre los 30 y 45 anos. Se pre-
senta inicialmente como crisis de rubor acial desenca-
denadas por el calor ambiental, alimentos calientes o el
estrs. Los episodios repetidos de rubor producen un
eritema acial permanente constituido por telangiectasias,
localizado en mejillas y mentn. Con el tiempo sobre
el eritema aparecen papulas inlamatorias y pstulas in-
distinguibles de las del acn. La enermedad tiene un
curso crnico. Ln los arones la rosacea se suele pre-
sentar como un engrosamiento de las glandulas seba-
ceas de la nariz, con el consiguiente abollonamiento y di-
latacin de los olculos, denominada rinoima.
larmacos capaces de inducir erupciones acneior-
mes: andrgenos, anticonceptios orales, corticoides,
antiepilpticos, tuberculostaticos, itamina B12, litio, ac-
tinomicina D.
1ratamiento. A, 1pico: el perxido de benzoilo se
utiliza por su propiedad bactericida rente a Propioni-
bacterium acnes, aunque tambin posee propiedades
antiinlamatoria y queratoltica. es eectio en el acn le-
e-moderado. Los antibiticos tpicos se utilizan en el
acn inlamatorio lee-moderado, los mas utilizados
son la clindamicina y la eritromicina. Ll metronidazol
se emplea para el tratamiento de la rosacea. Ll acido re-
tinoico ,tretinona, y la isotretinona, por sus propieda-
des queratolticas potentes, estan indicados en las or-
mas mas comedognicas de la enermedad. Otros
armacos tambin eectios por a tpica aunque me-
nos utilizados son el azure, el adapaleno y el acido aze-
laico. B, Sistmico: en el acn inlamatorio que no res-
ponde al tratamiento tpico, se pueden emplear
antibiticos sistmicos como tetraciclina 500 mg,12 h,
doxiciclina 100 mg,24 h o minociclina 100 mg,24 h.
Ln caso de que esten contraindicadas las tetraciclinas
puede emplearse eritromicina 500 mg,12 h. La mejora
de las lesiones puede necesitar unos 4 a 6 meses de tra-
tamiento antibitico, en casos graes puede necesitar 2
anos o mas. La isotretinona oral se emplea en el trata-
miento del acn seero, ndulo qustico y conglobata. Ls
un medicamento teratgeno y puede producir eectos ad-
ersos graes a niel hepatico, ocular y seo. Se usa a
dosis de 0,5 a 1 mg,kg,da repartidos en 2-3 tomas, du-
rante 4-6 meses.
1ratamiento quirrgico: en el acn actio pue-
den utilizarse distintas tcnicas como extraccin de
comedones, drenaje y extirpacin quirrgica de las
lesiones qusticas, inyeccin intralesional de corti-
coides y crioterapia.
1.1.1. iqvev tavo
;2,1,,,)
Ll liquen plano es una enermedad inlamatoria re-
latiamente recuente de la piel y mucosas. Aunque la
etiologa es desconocida parece tratarse de una reaccin
de hipersensibilidad retardada a algn antgeno epidr-
mico no identiicado.
Clnica: las lesiones cutaneas son muy caractersti-
cas y acilitan el diagnstico, se presenta como papulas
860
poligonales, brillantes, de supericie plana con una co-
loracin iolacea caracterstica y en general acompana-
das de gran prurito. Las lesiones suelen ser bilaterales, si-
mtricas y aparecen principalmente en cara lexora de las
munecas y antebrazos, dorso de las manos, tobillos,
piernas y zona lumbar. Ls recuente la aectacin de
mucosas, la mas aectada es la bucal presentando lesio-
nes lineales blanquecinas en orma de red, en cara in-
terna de la mejilla a niel de los molares. Puede aectar a
las unas produciendo desde un simple adelgazamiento
de la lamina ungueal hasta una oniclisis con desapari-
cin total de la una.
Algunos medicamentos y la reaccin de injerto
contra husped producen erupciones liquenoides muy
semejantes al liquen plano.
1ratamiento: el tratamiento es sintomatico, se basa
en la reduccin de las lesiones mediante la aplicacin
de corticoides tpicos de eleada potencia y en el aliio
del prurito mediante la administracin oral de antihis-
tamnicos l1, principalmente antes de acostarse. Ll
corticoide se aplica al acostarse, para que acte toda la no-
che, durante periodos de 3 a das. A eces es necesario
administrarlos con endajes oclusios o incluso en in-
yecciones intralesionales. Los corticoides intralesiona-
les inducen rapidamente la inolucin de la lesin. Si la
erupcin es extensa, el prurito y disconort importantes
o hay inicio de destruccin de las unas, pueden estar in-
dicados los corticoides sistmicos: 0,5 mg,kg,da de
prednisona oral durante 4-8 semanas.
Medicamentos productores de reacciones lique-
noides: entre los armacos implicados cabe destacar a
los beta-bloqueantes, ILCA, ala-metildopa, tiazidas, u-
rosemida, sales de oro, antimalaricos, quinidina, amino-
saliclico, clorpropamida, enotiazinas y anticonulsi-
antes.
1.1.11. 1vvore. cvtaveo. eitetiate.
vatigvo.
;2,,,)
S"6"6S"6" -?LN8O;K? \?9;NC<X<?L
Ll carcinoma basocelular es el tumor cutaneo ma-
ligno mas recuente en la raza blanca. Lsta ormado por
clulas semejantes a las de la capa basal de la epidermis
y de los anejos cutaneos. Se denomina tambin epite-
lioma basocelular. A dierencia de otros carcinomas, no
suele producir metastasis.
Ltiopatognia: el principal actor etiolgico conocido
es la exposicin solar, tambin se han implicado en su
etiologa otras radiaciones y el arsnico. Las personas
de piel clara y ojos azules tienen una mayor incidencia de
carcinomas basocelulares y es escepcional en la raza ne-
gra. Aparece en areas de la piel en las que existen olculos
pilosebaceos, no aparece nunca en palmas ni plantas.
Clnica: la localizacin mas habitual es la cara, prin-
cipalmente la zona del canto interno del ojo, la nariz y la
rente. La lesin inicial suele ser una papula de aspecto
brillante y perlado, con inas telangiectasias en su su-
pericie. Puede alcanzar un tamano considerable, con
morologa nodular, qustica o ulcerado. Ln las lesiones
ulceradas los bordes suelen ser sobreeleados. Aunque
no metastatiza, sin tratamiento produce gran destruc-
cin tisular progresia.
Diagnstico: se establece por la clnica y el estudio
histopatolgico.
Pronstico: el carcinoma basocelular tiene muy
buen pronstico si se realiza un diagnstico y trata-
miento precoces. Ln los casos de eolucin prolon-
gada puede extenderse en supericie y proundidad,
ocasionando gran destruccin tisular. La aparicin de
metastasis es escepcional y puede estar relacionada a
inmunodepresin grae.
1ratamiento: el tratamiento de eleccin es quirr-
gico y debe realizarse con la mayor rapidez posible. Se-
gn las caractersticas del tumor puede optarse por la
extirpacin, criociruga, electrociruga, quimiociruga o
ciruga con laser. Una alternatia al tratamiento quirr-
gico es la radioterapia. Ll tratamiento con 5-luoroura-
cilo tpico es de limitada utilidad y debe restringirse a
carcinomas basocelulares muy supericiales. Ln carci-
nomas basocelulares proundos la curacin supericial
tras el uso del luorouracilo tpico puede enmascarar
una prolieracin hacia tejidos proundos. Se esta ensa-
yando la administracin intralesional de 5-luorouracilo.
S"6"6S"G" -?LN8O;K? C9N?K;9;
Ll carcinoma escamoso es una tumoracin maligna
de la piel deriada de los queratinocitos de la epidermis.
1iene capacidad de metastasis. Recibe tambin los
nombres de carcinoma de clulas escamosas, carcinoma
epidermoide y epitelioma espinocelular.
861
DLRMA1OLOGA
Ltiopatogenia: el principal actor etiolgico es la ex-
posicin solar, al igual que el basocelular se ha implica-
do tambin en su etiologa otras radiaciones y el arsni-
co. La mayora de casos de carcinoma escamoso se
origina sobre lesiones preias. Lstas lesiones preias re-
ciben el nombre de lesiones premalignas y son en reali-
dad carcinomas in situ, incluyen la queratosis actnica,
leucoplasia y eritroplasia.
Clnica: la queratosis actnica se localiza en zonas
expuestas a la luz solar, sobre todo en la cara, el cuero ca-
belludo alopcico, el dorso de las manos y la zona del es-
cote y piernas en las mujeres. La intensidad de la expo-
sicin acumulada, la piel clara y la edad son
determinantes de la aparicin de queratosis actnica. Se
presenta como pequenas placas eritematosas cubiertas
por escamas o costras, en ocasiones llegan a ormar
cuernos cutaneos. Suele aparecer tambin en el labio in-
erior ,queilitis actnica,. Leucoplasia y eritroplasia son car-
cinomas in situ en mucosas. 1odas estas lesiones eolu-
cionan a carcinoma escamoso inasio, se aprecia
como ndulos o masas tumorales que se ulceran y se
suelen cubrir de costras hemorragicas.
Diagnstico: se establece por la clnica y el estudio
histopatolgico.
Pronstico: el carcinoma escamoso puede com-
prometer la ida por extensin en contiguidad o por di-
seminacin metastasica, dependiendo de su localiza-
cin, precocidad en el diagnastico y utilizacin de una
teraputica eicaz. Ll riesgo de metastasis es especial-
mente eleado en pacientes con inmunodeiciencia.
1ratamiento: el tratamiento de primera eleccin es
la extirpacin quirrgica. Ln los casos no tratables qui-
rrgicamente puede emplearse la radioterapia, quimio-
terapia o combinaciones de ellos. La queratosis actnica
puede tratarse con mtodos menos agresios como
crioterapia, electrociruga, laserterapia o tratamiento t-
pico con 5-luorouracilo. Ll 5-luorouracilo tpico al
5 se aplica habitualmente 1-2 eces al da, durante 3-
4 semanas, el area de aplicacin no debe sobrepasar los
500 cm
2
de piel en un mismo tratamiento. Puede aso-
ciarse a tretinona tpica al 0,1, sta se inicia 2-3 se-
manas antes de iniciar la aplicacin de 5-lU, durante
unas 2 semanas se aplican ambos medicamentos hasta
que se obsera reaccin inlamatoria en la lesin, en es-
te momento se discontina la aplicacin de tretinona
y se prosigue el 5-lU durante unas 2 semanas mas. Ln
casos de metastasis se realiza excisin de ganglios lina-
ticos regionales y,o radioterapia. Ln algunos pacientes
se han obtenido respuestas parciales con isotretinona
oral ,13-cis-retinoico, 1 mg,da mas ala-interern 3
MU,da intramuscular o subcutaneo.
S"6"6S"H" (C<?O;K?
Ll melanoma es un tumor maligno deriado de los
melanocitos. La mayora de los melanomas se originan
en la piel, aunque pueden producirse tambin en mu-
cosas, ojos, meninges y otros rganos. Ls una tumora-
cin de muy eleada agresiidad y tendencia a la pro-
duccin de metastasis.
Ltiopatogenia: la exposicin solar es uno de los ac-
tores de riesgo para el desarrollo del melanoma, pero, ex-
cepto en el caso del lntigo maligno, no parece existir
una relacin directa con la exposicin acumulada co-
mo en el caso del carcinoma espinocelular. Ll riesgo pa-
rece radicar en las quemaduras solares, mientras que la ex-
posicin habitual y la piel muy pigmentada seran
actores protectores. Ln el lntigo maligno s hay relacin
directa con la exposicin solar acumulada a lo largo de
la ida. Ll melanoma puede desarrollarse sobre piel
preiamente sana o sobre un neus.
Clnica: debe sospecharse el diagnstico de mela-
noma en los neus de diametro mayor de 6 mm, asi-
mtricos, de bordes irregulares y color no uniorme.
1ambin son sospechosos los cambios de tamano, or-
ma o coloracin. Ln estados aanzados se suele pro-
ducir inlamacin, hemorragia y prurito. Ll lntigo ma-
ligno de lutchinson aparece en mayores de 60 anos,
en la cara y sobre la piel con importante dano actnico por
exposicin crnica al sol, tiene una ase de crecimiento
radial supericial de unos 10 anos o mas, antes de crecer
en proundidad. Las metastasis son tardas y limitadas a
ganglios cericales. Ll melanoma de extensin superi-
cial es el melanoma mas recuente ,0,, suele presen-
tarse entre los 40-60 anos, en los hombres se suele lo-
calizar en tronco y en mujeres en las piernas. 1iene una
ase de crecimiento supericial de unos meses a pocos
anos, luego se inicia el crecimiento en proundidad. Me-
tastatiza por a linatica y hematica. Ll melanoma len-
tiginoso acral se desarrolla en palmas, plantas, unas y
mucosas. Ls el melanoma mas agresio, la ase de cre-
cimiento supericial es corta y metastatiza por a lina-
862
tica y hematica. Supone un 10 de todos los melanomas.
Ll melanoma nodular se presenta como una lesin no-
dular pigmentada o rojiza ,melanoma amelanico, sin
preia ase de crecimiento radial supericial, es muy
agresio y metastatiza rapidamente por a linatica y
hematica. Supone un 10-15 de todos los melanomas.
Diagnstico: el diagnastico requiere conirmacin
histopatolgica.
Pronstico: el lntigo maligno-melanoma es el de
mejor pronstico, tratado en la ase de extensin radial
la mortalidad es practicamente nula. Para el resto de
melanomas el sexo masculino y la localizacin en tron-
co son actores de mal pronstico. Se han desarrollado
indicadores que correlacionan la extensin en proun-
didad con el pronstico ,ndice de Breslow, nieles de
Clark,. La diseminacin a ganglios regionales implica
una superiencia muy baja a los 5 anos ,5-10, y las
metastasis por a hematica un pronstico atal.
1ratamiento: el tratamiento de eleccin es quirr-
gico y las posibilidades de superiencia del paciente
dependen de que se realice en el estado mas precoz po-
sible. Los mejores resultados se obtinen en el estadio I
,tumor aecta solamente la epidermis,. Ll lntigo ma-
ligno-melanoma es radiosensible, la radioterapia es una
alternatia en aquellos pacientes en los que no es posible
el tratamiento quirrgico. Ln el melanoma localizado
en estadio II ,el tumor aecta epidermis y parte de der-
mis papilar, junto a la ciruga se puede emplear terapia
con interern ala 3MU subcutaneo, tres eces a la se-
mana durante 12-18 meses, se consigue as aumentar el
tiempo libre de enermedad. Ln estado III ,se aecta
epidermis y toda la dermis papilar, el interern ala se
usa a dosis de 20MU intraenoso, cinco das a la sema-
na durante 4 semanas y luego se contina con 10MU
subcutaneo, tres eces a la semana durante 11 meses.
Ln caso de melanoma metastasico se realiza tratamien-
to paliatio con quimioterapia o inmunoterapia. La da-
carbazina ,250 mg,m
2
,da IV, 5 das a la semana du-
rante 3 semanas, mas tamoxieno ,20 mg,m
2
,da VO,
puede inducir remisiones parciales en un tercio de los
pacientes. Ll interern ala y la interleukina II a dosis ma-
ximas pueden inducir respuestas parciales en un 15
de pacientes.
e,-$%'# -R+f&$'#
V 'P(*&*#+%'-*.& +%'&#PQ%(*-'
P$ ($P*-'($&+1#
T"6" e<NCL?9 NX:[OC?9
E6bd6HI
:.1.1. vtroavcciv
Las lceras cutaneas constituyen un problema sa-
nitario con importantes repercusiones a niel humano y
econmico.
Las lceras por presin son uno de los tipos de lesin
mas recuente. Se estima que su prealencia alcanza
hasta un 12 de los pacientes ingresados en los die-
rentes centros de atencin sanitaria. Las lesiones por
presin producen en los pacientes dolor, molestias y
riesgo potencial de ineccin, sepsis y osteomielitis.
1ambin aumentan el riesgo de mortalidad, especial-
mente en pacientes geriatricos.
Ln cuanto a las lceras aculares, segn el estudio de
Lothian and lorth Vallery ,Dale y Gibson, 1986,, un
10 de la poblacin adulta tiene riesgo de padecer estas
lesiones y aumenta a un 36 en la poblacin mayor de
65 anos.
:.1.2. Defiviciv ae vtcera
Solucin de continuidad con prdida de sustancia
de cualquier supericie epitelial del organismo caracte-
rizada por la nula o escasa tendencia a la cicatrizacin
espontanea.
:.1.. Cta.ificaciv ae ta. vtcera.
- lceras por presin: lesin debida a una compresin
excesia y prolongada sobre los tejidos que prooca
un proceso de isquemia que puede producir necrosis
y muerte celular.
labitualmente se localizan en las zonas de apoyo
que coinciden con prominencias seas.
- lceras aculares: lesin originada por un trastorno cir-
culatorio peririco.
Se localizan en las extremidades, mas recuentemen-
te en las ineriores.
Las podemos clasiicar en:
- lceras enosas: producidas por una disminucin
del lujo sanguneo de retorno por incompetencia
alular ,arices o malormacin congnita, o por
trombosis del sistema enoso proundo.
- lceras arteriales: aparecen como consecuencia de
procesos isqumicos crnicos que pueden aectar
5
863
DLRMA1OLOGA
asos ,macroangiopatas, o capilares ,microangio-
patas,.
- lceras neurotricas: originadas por alta de
sensibilidad de un tejido y un proceso isqumico
anadido.
- lceras yatrognicas: debidas a mecanismos de pre-
sin y roce, secundarios al tratamiento de un proce-
so primario ,sondas nasogastricas, esicales, canulas o
mascarillas de oxgeno, etc.,
:.1.1. |tcera. or re.iv
T"6"S"6" -<?98A8N?N8MO
- Lstadio I: eritema en piel intacta.
- Lstadio II: prdida parcial del grosor de la piel que
aecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera super-
icial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crater
supericial.
- Lstadio III: prdida total del grosor de la piel que im-
plica lesin o necrosis del tejido subcutaneo. La l-
cera se presenta clnicamente como un crater pro-
undo con o sin lesin del tejido adyacente.
- Lstadio IV: prdida total del grosor de la piel con
destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en
msculo, hueso o estructuras de sostn ,tendn, cap-
sula articular, etc.,. 1ambin se pueden presentar le-
siones con caernas, tunelizaciones o trayectos si-
nuosos.
T"6"S"G" 4?N:;LC9 BC L8C9=;
Ademas de la presin, principal actor de riesgo,
hay otros actores coadyuantes o predisponentes en el
desarrollo de estas lesiones:
- Ldad aanzada: debido a prdida de elasticidad y dis-
minucin de grasa subcutanea.
- Inmoilidad.
- Incontinencia urinaria y ecal: proocan maceracin
de la piel y aumento del riesgo de erosin cutanea y de
ineccin.
- Lstado nutricional inadecuado: retarda la cicatriza-
cin, especialmente la hipoproteinemia, hipoitami-
nosis C y el dicit de oligoelementos como el hie-
rro, cobre y zinc.
- lumedad excesia de la piel.
- Calor.
- Disminucin de la sensibilidad.
- Disminucin del niel de consciencia.
- Administracin de medicamentos: corticoides, ci-
tostaticos.
- Lnermedades: diabetes, cancer, insuiciencia renal,
neurolgicas, cardioasculares y respiratorias.
T"6"S"H" )?<;L?N8MO BC< D?N8CO:C" PC:CNN8MO
BC< D?N8CO:C BC L8C9=;
Para realizar una correcta aloracin global del pa-
ciente ulcerado debe alorarse de orma precisa el es-
tado del paciente, las lesiones que presenta y su entorno
de cuidados. lay diersas escalas de aloracin del ries-
go de presentar lesiones por presin, como la escala de
Norton, que cuantiica el riesgo del paciente en uncin
de su estado sico general, estado mental, actiidad,
moilidad y grado de incontinencia.
T"6"S"H" /LCYCON8MO
La preencin es el mtodo mas eicaz y econmi-
co para disminuir la incidencia de las lesiones por presin.
- Cuidados especicos:
- Piet
- Lxaminar el estado de la piel diariamente
- Mantener la piel del paciente limpia y seca
- Utilizar jabones poco irritantes
- Laar con agua tibia, aclarar y secar meticulosa-
mente sin riccin
- No utilizar sobre la piel alcoholes ni colonias
- Aplicar cremas hidratantes, procurando su total
absorcin
- Utilizar ropa de tejidos naturales
- No realizar masajes sobre prominencias seas
- Utilizar apsitos protectores
- vcovtivevcia
- 1ratamiento de la incontinencia
- Reeducacin de esnteres
- Cuidados del paciente: absorbentes, colecto-
res.
- Moritiaciv
- Disenar un plan de rehabilitacin que mejore la
moilidad y actiidad del paciente
- Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los
pacientes encamados
- Litar el contacto directo de las prominencias
seas entre s.
864
- Litar el arrastre. Moer al paciente leantando-
lo, sin hacer riccin con la cama, silla, etc.
- Si uera necesario, elear la cabecera de la cama du-
rante el mnimo tiempo posible, un maximo de
30.
- Usar dispositios que mitiguen al maximo la
presin: cochones, cojines, almohadas, etc.
- Cuidados generales:
- 1ratar to. roce.o. qve veaav ivciair ev et ae.arrotto ae ta.
vtcera. or re.iv:
- Alteraciones respiratorias.
- Alteraciones circulatorias.
- Alteraciones metablicas.
- Identiicar y corregir los dicits nutricionales
,caloras, protenas, itaminas y minerales,.
- Asegurar un correcto estado de hidratacin.
- Lducacin:
- 1atorar ta caaciaaa aet acievte ara articiar ev .v ro
grava ae rerevciv
- De.arrottar rograva. ae eavcaciv ara rerevir te.iove.
or re.iv qve .eav e.trvctvraao., covre.ibte. , cov ve
cavi.vo. ara eratvar .v eficacia.
T"6"S"T" +L?:?K8CO:;
- Cuidados nutricionales
Se recomienda administrar 30-35 kcal,kg pe-
so,da y 1.25-2 g protenas,kg peso,da, y alorar
la suplementacin de itamina C, cinc, hierro, aci-
do lico y itamina B
12
.
Administrar un aporte hdrico adecuado.
- Cuidados psicolgicos y educacionales
Crear un clima de conianza que d seguridad y
aorezca el dialogo.
lomentar las actitudes de autocuidado
- Cuidados locales
- Limpieza de la lcera
- Desbridamiento
- Preencin, diagnstico y tratamiento de la in-
eccin
- Seleccin del apsito
- Reparacin quirrgica si el paciente es candida-
to
- Reealuacin del plan teraputico
T"6"S"U" e<NCL?9 YCO;9?9
:.1.1..1. Cta.ificaciv
- lceras aricosas: lesiones debidas a una complica-
cin eolutia de las arices.
- lceras postlebticas: lesiones que aparecen como
consecuencia de una trombolebitis
:.1.1..2. Prerevciv
- Utilizar una adecuada contencin elastica: medias
compresias o medias para arices
- Litar el uso de zapatos con tacones altos y de prendas
de estir ajustadas
- Litar permanecer de pie o sentado con los pies en el
suelo mas de 1 hora
- Dormir con las piernas eleadas
- Ljercicio sico diario: caminar mnimo media hora,
gimnasia antiestasis
- Banos de piernas alternando el agua caliente y ra, i-
nalizando siempre con ra
- Litar las exposiciones a uentes directas de calor: es-
tuas, sol, saunas, etc.
:.1.1... 1ratavievto
- Medidas generales
Para eliminar los actores que inluyen negatia-
mente en el retorno enoso: obesidad, diabetes, al-
teraciones cardioasculares, hipertensin arterial,
etc.
- Prescripcin de medicacin
Para mejorar la circulacin: diurticos, asodilatado-
res periricos, etc.
- Medidas regionales para disminuir la presin eno-
sa
- Posturales: reposo con las piernas eleadas, pase-
os diarios, eitar permanecer de pie.
- Compresin local: endas o medias elasticas.
- Medidas locales sobre la piel circundante
- Cuidados de la piel atrica.
- Lliminacin de restos de exudados y costras.
- 1ratamiento del eczema aricoso.
- Cuidados locales de la lcera
- Limpieza de la lcera.
- Desbridamiento.
865
DLRMA1OLOGA
- Preencin, diagnstico y tratamiento de la inec-
cin.
- Seleccin del apsito.
- Reparacin quirrgica si el paciente es candidato.
- Reealuacin del plan teraputico.
T"6"S"W" )COB?9 C<[9:8N?9
Lstan indicadas en procesos como contencin tras
ciruga, esclerosis, trombolebitis supericial, restableci-
miento de un edema, cicatrizacin de una lcera. Se de-
ben colocar por la manana, manteniendo el pie en dor-
silexin y ejerciendo una compresin decreciente,
maxima en el pie y tobillo y menor en la pierna. lay a-
rios tipos de endas elasticas:
- Segn su extensibilidad
- Vendas de extensin corta: la capacidad de exten-
sin es menor del 0 de su longitud en reposo.
- Vendas de extensin mediana: capacidad de exten-
sin del 0 al 140.
- Vendas de extensin larga: capacidad de extensin
mayor del 140.
- Vendas selectias: de compresin mixta.
- Segn su anchura.
- De 8 cm: para el pie y tobillo.
- De 10-12 cm: para pantorrilla y muslo.
- Otras.
T"6"S"]" (CB8?9 D?L? Y?L8NC9
lay dierentes tipos:
- Compresin ligera ,clase I,: para proilaxis de trom-
bosis enosa prounda en pacientes no encamados y en
aricosidades mnimas sin sntomas.
- Compresin media ,clase II,: para proilaxis de la
trombosis enosa prounda en paciente de alto ries-
go no encamado, insuiciencia enosa crnica lee,
tromblolebitis, tras cura quirrgica o esclerosis de a-
rices y curacin de una lcera.
- Compresin uerte ,clase III,: en insuiciencia enosa
crnica mas aanzada y edema reersible
- Compresin extrauerte ,clase IV,: en insuiciencia
enosa crnica muy aanzada y edema irreersible.
T"6"S"`" e<NCL?9 ?L:CL8?<C9
:.1.1..1. Cta.ificaciv
- lceras arteriosclerticas: producidas por arterioscle-
rosis obliterante.
- lceras tromboangeticas: aectacin de asos de me-
diano y pequeno calibre.
- lceras hipertensias: complicaciones de la enerme-
dad hipertensia arterial.
:.1.1..2. Prerevciv
Control de las enermedades asociadas y actores
de riesgo: diabetes, hipertensin, dislipemias, etc.
- No umar.
- Dieta adecuada, rica en protenas y itamina C.
- Ljercicio sico diario, caminar.
- ligiene adecuada de piernas y pies.
- Litar traumatismos en la extremidad.
- Litar prendas ajustadas.
- Litar temperaturas extremas.
:.1.1... 1ratavievto
- Medidas generales
- 1ratamiento de la arteriopata con medicacin sis-
tmica: asodilatadores periricos, anticoagulan-
tes, antiagregantes plaquetarios, hipolipemiantes.
- Medidas para detener el proceso ateromatoso: de-
jar de umar, dieta en el paciente obeso, aumento de
protenas y itamina C, ejercicio moderado, con-
trol de la hipertensin y diabetes.
- Medidas regionales
- Reposo en cama.
- Llear la cabecera de la cama.
- Litar traumatismos en la extremidad.
- Cuidados psicolgicos
- Inormar y ormar a paciente y cuidadores.
- Detectar y tratar posibles actores que prooquen
una respuesta psquica inadecuada ,ansiedad, re-
chazo, ...,.
- Cuidados locales de la lcera
- Limpieza de la lcera.
- Desbridamiento.
- Preencin, diagnstico y tratamiento de la inec-
cin.
- Seleccin del apsito.
866
- Reparacin quirrgica si el paciente es candidato.
- Reealuacin del plan teraputico.
:.1.1..1. 1eraevtica tocat ae ta. vtcera.
cvtavea.
Ll cuidado local de las lceras de piel consta de:
- Limpieza
- Se realizara al inicio y en cada cambio de apsito
- Utilizar suero isiolgico.
- Usar una presin de laado suiciente para arrastrar
los detritus y bacterias, pero sin danar el tejido sa-
no.
- Litar la limpieza rutinaria de la herida con anti-
spticos ,poidona yodada, clorhexidina, agua oxi-
genada, acido actico, etc., ya que son citotxicos
para el nueo tejido.
- Desbridamiento
1iene como objetio la eliminacin de tejido necrti-
co para impedir el desarrollo de grmenes patgenos
y aorecer la curacin de la herida.
lay arios mtodos de desbridamiento:
- Desbridamiento quirrgico. Ls el mtodo mas ra-
pido para eliminar areas de escaras secas adheridas
a planos proundos o de tejido necrtico hmedo.
Ls un procedimiento doloroso, por lo que se reco-
mienda que sea realizado por personal especializado.
Se pueden aplicar geles anestsicos tpicos.
Lsta contraindicado en pacientes con trastornos de
la coagulacin.
- Desbridamiento mecanico. Licaz para tratar lesio-
nes grandes y proundas. Incluye el uso de apsitos
hmedos-secos, el laado continuo de la herida y
los dextranmeros.
- Desbridamiento enzimatico o qumico. Consiste en
la aplicacin tpica de enzimas proteolticas que hi-
drolizan el tejido necrtico supericial y ablandan la
escara. Se utiliza en lceras supericiales o como
preparacin al desbridamiento quirrgico. Las curas
deben realizarse al menos cada 24 horas, limpian-
do la herida preiamente con suero isiolgico. Los
mas utilizados son:
- Pomada de colagenasa: acta en una primera ase
destruyendo los puentes de ibras colagenas que
mantienen adherido el tejido necrtico al lecho y
paredes de la lcera. Completado este proceso,
promuee y protege la ormacin de colageno
nueo.
- Gel de estreptodornasa y estreptocinasa: se usa
para eliminar coagulos y materia purulenta, junto
a un apsito oclusio.
- Pomada de tripsina y quimotripsina: reduce la in-
lamacin de tejidos blandos y el edema asociado
a heridas quirrgicas y traumaticas.
- Desbridamiento autoltico. Mediante la aplicacin
de apsitos que producen condiciones de cura h-
meda y aorecen la desintegracin espontanea de los
tejidos necrticos por la accin de enzimas proteo-
lticas del propio exudado de la herida.
- Preencin y tratamiento de la ineccin
Ln las lceras casi siempre existe colonizacin bac-
teriana. La limpieza y el desbridamiento eitan que
eolucione a ineccin.
Si aparecen signos de ineccin ,inlamacin, dolor,
mal olor, exudado purulento, eolucin desaora-
ble,, se intensiicara la limpieza y el desbridamiento. Si
no hay mejora, puede iniciarse tratamiento antibiti-
co tpico ,suladiazina argntica, acido usdico, me-
tronidazol, etc., durante un maximo de 2 semanas.
Los antibiticos tpicos mejoran la ormacin de c-
lulas epidrmicas, aunque pueden aorecer la apari-
cin de resistencias, reacciones de hipersensibilidad
o toxicidad por absorcin sistmica. Si la lcera no
responde y se obseran sntomas de ineccin, debe-
ra identiicarse el microorganismo causante e iniciar tra-
tamiento antibitico sistmico.
La utilizacin de antispticos tpicos ,perxido de hi-
drgeno, acido actico, hipocloritos, etc., puede ser
txica para el tejido de granulacin, aunque algunos au-
tores opinan que utilizados de orma racional, espe-
cialmente poidona yodada o clorhexidina, son pre-
eribles a los antibiticos tpicos.
- Lstimulacin de la granulacin y epitelizacin
Despus de la limpieza, desbridamiento y desinec-
cin de la lcera, debemos seleccionar un apsito que
mantenga un ambiente hmedo adecuado para a-
orecer el proceso de granulacin y cicatrizacin.
T"6"S"6b" 'DM98:;9
Un apsito es cualquiera de los dierentes pro-
ductos sanitarios empleados para cubrir y proteger
una herida. Las principales caractersticas de los
apsitos son:
86
DLRMA1OLOGA
- Lsterilidad.
- Llasticidad y lexibilidad.
- Baja adherencia a la herida.
- Impermeabilidad a los grmenes, partculas y agua.
- Permeabilidad a los gases.
- Alto grado de cohesin.
- Capacidad de absorcin.
- laorecimiento del pl acido.
- No txico.
- No alergizante.
Segn la orma galnica de presentacin, composicin
y caractersticas, se clasiican en la 1abla 2.
- Apsitos estriles combinados de algodn, iscosa, ce-
lulosa, ibra acrlica y,o nailon
- Secos: con propiedades de proteccin y absorcin un-
damentalmente, aoreciendo el proceso de cicatriza-
cin.
a, No adhesios: ormados por un ncleo central de
algodn, iscosa y ibra acrlica adherido a una pel-
cula de polister perorada muy ina.
Lstan indicados en heridas suturadas limpias, abra-
siones y laceraciones y quemaduras lees.
Pueden llear incorporado carbn actiado o alu-
minio, y estan indicados en heridas exudatias ma-
lolientes e inectadas.
b, Adhesios: constituidos por un apsito de tejido sin
tejer de celulosa y polister, con una capa de polis-
ter muy ina que eita la adherencia a la herida, uni-
do a un soporte de poliuretano, poliinilo o tejido
sin tejer poroso de polister, con una capa adhesia
868
1abla 2. -<?98A8N?N8MO BC <;9 ?DM98:;9"
1. Apsitos estriles combinados Secos No adhesios
de algodn, iscosa, celulosa,
ibra acrlica y,o nailon Adhesios Soporte de poliinilo
Soporte de poliuretano
Soporte de tejido sin tejer
Soporte de poliuretano con hidrocoloides
No secos Paraina y,o lanolina
,impregnados, 1riglicridos
Silicona
2. Apsitos estriles laminares
semipermeables adhesios.
Apsito estril laminar
de poliuretano
3. Apsitos estriles actios Apsitos lidrogeles
estriles lidrocoloides
laminares libra de hidrocoloide
,laminas Alginatos
o placas, Geles de poliuretano
cintas y discos, Lspumas de poliuretano
Lspumas de gelatina
Colageno
Apsitos Dextranmeros ,granulos,
estriles lidrogeles ,semislidos,
no laminares lidrocoloides ,granulos, polos, semislidos,
lidrogel con alginato ,semislido,
lidrogel con hidrocoloide ,semislido,
Lspuma de poliuretano ,trociscos en bolsas,
hipoalrgica.
Lstan indicados en heridas postquirrgicas exudati-
as.
- No secos ,impregnados,: ormados por un soporte de
algodn, rayn, polister, tejido sinttico de celulosa o
poliamida, impregnado de paraina, lanolina, triglicri-
dos o silicona.
Lstan indicados en quemaduras, lceras por presin y
lceras aricosas.
- Apsitos estriles laminares semipermeables adhesios
lormados por laminas transparentes de poliuretano con
una capa adhesia. Su uncin es principalmente de pro-
teccin y preencin. 1ienen poca capacidad de absorcin,
y no pueden utilizarse en lceras muy exudatias.
- Apsitos estriles actios
Ademas de ejercer una accin protectora, crean unas
condiciones locales ptimas de humedad y temperatura
que aorecen actiamente la cicatrizacin.
Clasiicacin:
- Segn la orma galnica 1abla 3.
- Segn su composicin:
a, Alginatos: sales mixtas de sodio y calcio del acido al-
gnico, extrado de ciertas algas. Poseen gran capaci-
dad de absorcin, y estan indicados en lceras muy
exudatias.
b, Colageno: sustancia protenica de las ibras blancas ,i-
bras colagenas, de la piel, tendones, huesos, cartlagos
y tejido conectio. Absorbe gran cantidad de exu-
dado y produce una rapida hemostasia.
c, Lspuma de poliuretano: constituida por una capa
hidrolica interna ,absorbente, y una hidrobica
externa ,no absorbente y protectora, de espuma de
poliuretano. Lstan indicadas en lceras por presin
en ase II o III exudatias o dolorosas y en lceras a-
ricosas.
d, lidroibras: ibra de carboximetilcelulosa sdica pu-
ra muy absorbente. Lsta indicado en lesiones exu-
datias ,lceras por presin y asculares,.
e, Geles de poliuretano: lamina consistente, opaca,
constituida por un gel de poliuretano, sustancia plas-
tica absorbente. Lstan indicados en lceras exudati-
as ,por presin de grado II o III y aricosas,.
, lidrocoloides: polmeros naturales o sintticos em-
bebidos en una masa adhesia. Se utilizan en lceras
por presin en estadio I, II o III y lceras asculares,
secas o exudatias.
g, lidrogeles: polisacaridos adicionados de polmeros
sintticos. Lstan indicados en lceras por presin
con exudado mnimo o moderado de grado II, III o
IV y lceras aricosas.
T"G" 'BK8O89:L?N8MO :L?O9BZLK8N?
BC KCB8N?KCO:;9
E6SdGWI
:.2.1. i.teva. teraevtico. trav.aervico.
T"G"6"6" *O:L;BXNN8MO ?O?:;K;dA898;<M=8N? BC <? Y>?
La administracin tpica de armacos de accin sist-
mica es una practica relatiamente reciente. Por su caracter
de barrera protectora, la piel solamente se utilizaba para la
administracin de ormas dermatolgicas de accin local.
Posteriormente, se obseraron algunas intoxicaciones
producidas por la absorcin cutanea de diersas sus-
tancias, lo cual puso en eidencia su permeabilidad y la
869
DLRMA1OLOGA
1abla 3. 'DM98:;9 C9:ZL8<C9 ?N:8Y;9 N<?98A8N?B;9 9C=^O <? A;LK? =?<ZO8N?"
lorma galnica luncin Utilizacin
Granulos Absorcin lceras muy exudatias
Semislidos Absorcin y relleno caidad lceras proundas y exudatias
Laminas Proporcionar las condiciones idneas Recubrimiento de lceras.
para aorecer la cicatrizacin Solas o con granulos y semislidos
Cintas Absorcin lceras proundas y,o muy exudatias
Bolsas con trociscos Absorcin lceras proundas y,o muy exudatias
posibilidad de ser atraesada por determinados arma-
cos. Ls entonces cuando empieza a considerarse la piel
como una a de administracin sistmica. A inales de
190 aparecen los primeros Sistemas 1eraputicos
1ransdrmicos: sistemas de soporte de principios acti-
os de accin sistmica, con liberacin programada,
constante y sostenida del armaco, de manera que se
puede mantener la concentracin plasmatica dentro del
margen teraputico durante un tiempo prolongado.
La absorcin sistmica de armacos a tras de la
piel es un proceso extraordinariamente complejo. Ll
principio actio ha de atraesar en primer lugar la capa
crnea, ormada por dierentes estratos de clulas
muertas, sin ascularizacin y eleado contenido en co-
lesterol y otras grasas.
Las molculas de armaco deben atraesar esta ba-
rrera a transcelular, diundir al resto de capas de la epi-
dermis, dermis e hipodermis hasta llegar a los capilares
sanguneos.
Ademas, se han detectado procesos de degradacin
parcial de la molcula por microorganismos a niel su-
pericial, ormacin de depsitos temporales en la capa
crnea y transormaciones metablicas en capas mas
proundas.
Por tanto, la raccin de medicamento que llega a
la circulacin sistmica es pequena e insuiciente mu-
chas eces.
A pesar de todo, hay determinados medicamentos,
que por sus caractersticas sico-qumicas y por su ele-
ada actiidad armacolgica, pueden absorberse en
cantidad suiciente para producir el eecto armacolgico
deseado.
Son estos los armacos que se incorporan en los
Sistemas 1eraputicos 1ransdrmicos ,11S,.
T"G"6"G" )CO:?g?9 C 8ON;OYCO8CO:C9 BC <? Y>?
La administracin transdrmica de medicamentos
tiene algunas entajas armaco-cinticas, como son:
- Liberacin controlada del principio actio.
- Obtencin de nieles plasmaticos constantes y soste-
nidos.
- Litar eecto de primer paso hepatico.
- til para sustancias de semiida de eliminacin muy
corta.
- Permite disminuir la recuencia de administracin y
la dosis de principio actio.
Pero el xito de los Sistemas 1eraputicos 1rans-
drmicos se basa especialmente en su comodidad de
aplicacin y en la mejora del cumplimiento que suponen
para el paciente.
Ademas, en caso de ocurrir algn problema, existe
la posibilidad de eliminar el sistema de orma immedia-
ta.
Sin embargo, estos sistemas tambin presentan al-
gunos inconenientes:
- Uso limitado a un grupo muy reducido de armacos ca-
paces de atraesar la piel.
- Aparicin de reacciones alrgicas en la zona de apli-
cacin.
T"G"6"H" -;KD;OCO:C9 BC <;9 989:CK?9
:CL?DZX:8N;9 :L?O9BZLK8N;9
a, Principios actios y excipientes
Ll principio actio ha de tener una serie de propie-
dades sico-qumicas, armaco-cinticas y armaco-
lgicas, que permitan su penetracin a tras de la
piel y justiiquen su administracin transdrmica:
- Bajo peso molecular.
- Coeiciente de particin adecuado.
- Resistencia a las s de la epidermis.
- Lleada potencia armacolgica.
- Ausencia de propiedades irritantes para la piel.
- Lstable a temperatura ambiente.
Ln cuanto a los excipientes, aparte de los tradiciona-
les, se utilizan sustancias optimizadoras de la absorcin,
como por ejemplo, disolentes especiales, tensioac-
tios y otros.
b, Mdulo de liberacin
Consta de un depsito de principio actio y un siste-
ma controlador de la liberacin, que a eces es una
membrana o barrera de diusin, y en otros casos,
una matriz.
Ln cualquier caso, esta constituido por material poli-
mrico y actua de acuerdo a un programa teraputico
predeterminado.
c, Sistema aianzador
Normalmente es un adhesio hipoalrgico, que a e-
ces actua ademas como membrana de diusin, o in-
cluso puede llear incorporado el principio actio y
sustituye a la matriz.
80
Ln los sistemas con membrana de diusin ocupa to-
da la supericie y en los matriciales esta slo en los
bordes.
d, Lnase
Laminas protectoras que enuelen totalmente el sis-
tema.
T"G"6"H" -<?98A8N?N8MO
a, Sistemas depsito o reserorio
Ll principio actio esta incluido en un reserorio l-
quido o semislido, y su liberacin esta controlada
por una membrana de dierentes caractersticas. Segn
el tipo de membrana tenemos dierentes sistemas:
a.1, Membrana de polipropileno
- 1ransderm Scop o Scopoderm 11S
: ue
el primer sistema comercializado en Ls-
tados Unidos. La escopolamina se en-
cuentra en el reserorio y una pequena
cantidad dispersa en el adhesio,que ac-
tua como dosis de ataque. Sus pequenas
dimensiones ,2,5 cm
2
de supericie por
0,2 mm de grosor, permiten su aplica-
cin detras de la oreja. Contiene 1,5 mg
de escopolamina, de los cuales libera 0,5
mg al dia. La escopolamina es un antie-
mtico muy potente y se utiliza para pre-
enir las nauseas y mitos del mareo ci-
ntico en adultos. La ormulacin
transdrmica ha resuelto los problemas
deriados de su corta semiida de elimi-
nacin y estrecho margen teraputico,
permitiendo una administracin mas c-
moda y mas segura.
- Catapres 11S
: este sistema contiene clonidi-

na y se utiliza para el tratamiento de la hiper-
tensin. lay tres presentaciones de 3,5, de y
de 10,5 cm
2
de supericie, que liberan 0,1, 0,2
y 0,3 mg de clonidina al da, durante siete das
consecutios. Ln la practica, sin embargo, si
el parche se mantiene muchos das en el mis-
mo sitio, es recuente la aparicin de irritacin
cutanea. A pesar de todo, la administracin
transdrmica de clonidina produce menos
eectos adersos que la terapia oral y mejora
considerablemente el cumplimiento en pa-
cientes hipertensos.
a.2, Membrana de copolmero etilen-inil-acetato
,LVAc,
- 1ransderm Nitro o Nitroderm 11S
: el prin-
cipio actio, nitroglicerina, esta disperso jun-
to con los excipientes, ormando un depsi-
to lquido.
- Lstraderm 11S
: incorpora estradiol como

principio actio y se utiliza principalmente en
terapia de sustitucin para las deiciencias
hormonales producidas durante la meno-
pausia. Lxisten tres presentaciones de 5, 10 y
20 cm
2
, y tasas de liberacin de 25,50 y 100
mcg,da, respectiamente, durante 3-4 das.
Ls un buen sistema para mantener nieles
constantes de estradiol en sangre y, ademas, la
dosis necesaria es 20 eces inerior a la que se
tendra que administrar a oral para conse-
guir un eecto teraputico similar.
- Neta,L
2
11S
: tiene dos principios actios,

noretisterona acetato y estradiol y las mismas
aplicaciones que el sistema anterior.
- Durogesic 1M
: la biodisponibilidad de los
opiaceos cuando se administran por ia oral es
baja, y a menudo, impredecible. lentanilo es
el prototipo de los opiaceos de administra-
cin transdrmica. Se ha comercializado en
presentaciones que permiten la liberacin de
25, 50, 5 y 100 mcg,h durante 24-2 horas.
Se ha aprobado para el tratamiento de pa-
cientes con dolor crnico que necesiten tera-
pia con analgsicos opiaceos. Los parches de
entanilo proporcionan analgesia durante 2
horas y la elocidad de liberacin del principio
actio es proporcional a la supericie de la
piel con la que esta en contacto ,ej.: 25
mcg,h,10 cm
2
,.
Limitaciones de la aplicacin transdrmica de
entanilo:
- Variabilidad armaco-cintica de entanilo.
- Moderada incidencia de nauseas y mi-
tos.
- Una ez se ha aplicado el parche, pueden
pasar algunas horas hasta que se consiguen
concentraciones plasmaticas clnicamente
eicaces. Del mismo modo, en caso de so-
bredosis, los nieles plasmaticos tardan
bastante tiempo en normalizarse despus
de retirar el parche.
81
DLRMA1OLOGA
a.3, Membrana no porosa
- Sistema lercon
: consta de tres capas poli-

mricas, la exterior impermeable, una central
que actua de depsito del armaco y la tercera
o membrana de control, que permite el paso de
principio actio. Los dispositios comerciali-
zados contienen nitroglicerina.
b, Sistemas matriciales
Ll principio actio se encuentra incluido en una ma-
triz, a tras de la cual diunde hacia la piel. No exis-
te membrana de control.
b.1, Membranas polimricas impregnadas
- Membranas Poroplastic
: se trata de mem-
branas muy inas, muy lexibles y acilmente
adaptables a la piel. Se han ensayado dieren-
tes armacos, como nitroglicerina, dinitrato de
isosorbide, enilpropanolamina, clorenirami-
na, y tambin gentamicina para el tratamiento
de heridas inectadas.
- 11S 1estosterona
: estos sistemas se han uti-

lizado con xito en el tratamiento del hipogo-
nadismo. Se trata de membranas polimricas,
lexibles, impregnadas de principio actio con
un adhesio en los bordes para la aplicacin
sobre el escroto. 1ienen orma rectangular y se
presentan tres tipos de 20, 40 y 60 cm
2
de su-
pericie, y un contenido de 5, 10 y 16 mg de tes-
tosterona respectiamente.
b.2, lidrogeles
Se trata de polmeros hidrolicos, deriados ce-
lulsicos, etc., que presentan excelente adapta-
cin y compatibilidad con la piel, son permea-
bles a los principios actios y no tienen eectos
irritantes.
- Nitro-Dur
: este sistema, que contiene nitro-

glicerina, es el prototipo de los sistemas hi-
drolicos. Posteriormente, se ha ensayado pa-
ra la administracin transdrmica de estradiol
y erapamilo. 1ambin se ha comercializado
una ariante con clonidina como principio ac-
tio. ltimamente se han estudiado dieren-
tes sistemas hidrolicos con nicotina y teoili-
na.
- Matriz Lectec
: Contiene, ademas, polisacari-

dos naturales de eleado peso molecular.
lunciona como depsito y como puente hi-
drilo de la piel, acilitando la penetracin del
armaco a tras de la capa crnea.
b.3, Matrices elastomricas
Los mas utilizados han sido los elastmeros de si-
licona, con los cuales se han disenado sistemas
con dierentes medicamentos, como nitroglice-
rina, meperidina o tripolidina.
b.4, Adhesias
Ll principio actio esta disuelto en el adhesio,
que acta como sistema matricial de diusin.
- Nitro Dur II
: la nitroglicerina se encuentra
microemulsionada en la matriz. Ll sistema tie-
ne tan slo 0.139 mm de grosor, es translci-
do y lexible.
- lrandol
: estructuralmente muy similar al an-

terior, contiene dinitrato de isosorbide como
principio actio.
- Minitran
: sistema de nitroglicerina dispersa

en una base polimrica adhesia hipoalrgica,
rodeado de una lamina protectora.
- Deponit
: tambin contiene nitroglicerina y

se caracteriza porque la matriz esta diidida
en arias capas con concentraciones dierentes
de principio actio, que an en sentido iner-
so al recorrido que ha de hacer el armaco pa-
ra llegar a la piel. 1ambin se ha utilizado para
la administracin transdrmica de erapamilo.
c, Sistemas mixtos
Lste grupo incluye sistemas que llean reserorio de
principio actio y matriz de diusin.
- Nitrodisc
: el principio actio, nitroglicerina, se en-

cuentra incluido en dierentes microdepsitos es-
peciales. Debido a su tecnologia, sus dimensiones
son considerablemente superiores a los otros sis-
temas.
- Nicotell 11S
: este sistema tiene una capa central

impregnada de solucin de nicotina, incluido den-
tro de una matriz polimrica. Lxisten tres presen-
taciones: 10` ,10 cm
2
, 1,5 mg de nicotina y libe-
racin total de mg,, 20` ,20 cm
2
, 35 mg y
liberacin total de 14 mg, y 30` ,30 cm
2
, 52,5 mg
y liberacin total de 21 mg,. La duracin total del sis-
tema es de 24 horas.
Ln general, todos los dierentes sistemas cumplen el
objetio de conseguir una liberacin controlada de
principio actio durante el tiempo de aplicacin sobre la
82
piel, aunque con algunas dierencias entre ellos. Nor-
malmente, los sistemas con membrana de control per-
miten incorporar mas cantidad de principio actio y
tambin agentes optimizadores de la absorcin en el re-
serorio. Lxiste el peligro, sin embargo, de una liberacin
masia del producto si la membrana se deteriorase por
algn motio. Ln los sistemas matriciales, en cambio,
no existe este riesgo, y tienen dimensiones mas peque-
nas, especialmente los de matriz adhesia.
T"G"6"S"-;O98BCL?N8;OC9 A[LK?N;dN8OZ:8N?9
Los Sistemas 1eraputicos 1ransdrmicos son sis-
temas de liberacin sostenida, y, por tanto, su objetio es
el de suministrar el medicamento a la elocidad nece-
saria para conseguir y mantener una concentracin
plasmatica constante. Por este motio, la elocidad de li-
beracin ha de ser independiente de la cantidad de prin-
cipio actio que queda en la orma armacutica, y debe
ser constante en uncin del tiempo, es decir, la liberacin
debe seguir cintica de orden cero.
Por tanto, podemos decir que los dierentes tipos
de preparados retard se basan en el mismo principio:
conseguir que la liberacin del principio actio sea el
actor limitante de la absorcin.
Ll transporte del armaco a tras de la piel hacia
la circulacin sistmica se e inluenciado o modiicado
por las caractersticas del sistema transdrmico, la per-
meabilidad cutanea, el lugar, area y duracin de la apli-
cacin, la actiidad metablica de la piel, y la posible
creacin de un depsito local de medicamento en el lu-
gar de aplicacin.
Ll transporte del armaco a tras de la piel hacia
la circulacin sistmica se e inluenciado o modiicado
por las caractersticas del sistema transdrmico, la per-
meabilidad cutanea, el lugar, area y duracin de la apli-
cacin, la actiidad metablica de la piel, y la posible
creacin de un depsito local de medicamento en el lu-
gar de aplicacin.
1odos los 11S comercializados hasta ahora pro-
porcionan mayor dosis a medida que aumenta la su-
pericie del parche. As, por ejemplo, las concentra-
ciones plasmaticas de nicotina despus de la
aplicacin de un parche de 10, 20, 30 y 40 cm
2
au-
mentan proporcionalmente a la supericie de la piel
donde se ha aplicado el parche.
Parece ser que el area bajo la cura ,AUC, esta co-
rrelacionada con la edad del paciente e inersamente
con el peso y la supericie corporal. Ln la practica clni-
ca, sin embargo, estas correlaciones no se suelen tener en
cuenta, y las dosis se ajustan basicamente en uncin
del eecto armacolgico.
Ll lugar de aplicacin depende de la sensibilidad de
la piel al armaco y de la permeabilidad, es decir, siempre
se busca la zona mas permeable al medicamento y la
mas resistente.
Aunque la biodisponibilidad es baja en general pa-
ra estos sistemas, la existencia de metabolismo cutaneo
slo se ha demostrado in io para la nitroglicerina y la
testosterona.
La biodisponibilidad total para la nitroglicerina
transdrmica es aproximadamente del 114, en
cambio, si se incluye alcohol como coadyuante de la
absorcin, la biodisponibilidad pasa a ser del 9213.
Lste eecto tambin se ha comprobado para el estra-
diol. Por tanto, la adicin de alcohol puede eliminar el me-
tabolismo cutaneo de algunos principios actios.
La administracin continua de nitroglicerina por ia
transdrmica puede producir tolerancia a los eectos del
armaco en algunos pacientes. Por este motio se reco-
mienda una terapia intermitente, manteniendo el par-
che unas 12-16 horas. De aqu la tpica practica de reti-
rar el parche durante la noche.
T"G"6"T" 'D<8N?N8;OC9 CO <? DL[N:8N? N<>O8N?
Ln la 1abla 4 se relacionan los principales arma-
cos que, incorporados a 11S, se encuentran comercia-
lizados en estos momentos.
Por otra parte, hay muchos estudios en marcha en-
sayando nueos componentes y principios actios. Por
ejemplo, se estan ensayando el acido alproico y la aza-
83
DLRMA1OLOGA
1abla 4. /L8ON8D?<C9 A[LK?N;9 8ON;LD;L?B;9
? ++#"
larmaco Indicacin teraputica
Nitroglicerina Angina de pecho
Lstradiol Menopausia
Lscopolamina Cinetosis
Nicotina 1abaquismo
Clonidina lipertensin
Isosorbide dinitrato Angina de pecho
lentanilo Analgesia
1estosterona lipogonadismo
tadina en sistemas depsito en la zona submaxilar du-
rante 48 horas, el ketoproeno para el tratamiento de la
osteoartritis, tendinitis y bursitis, glibenclamida en ma-
trices polimricas y algunos citostaticos como el 5-luo-
rouracilo en ensayos in itro.
1ambin se han estudiado recientemente diersos
beta-bloqueantes como el timolol, bupranolol, mepin-
dolol y propranolol, as como pilocarpina para el trata-
miento del glaucoma.
Otros estudios muy signiicatios son los realizados
con anticonceptios y iprostol. Los anticonceptios
contienen principalmente leonorgestrel y han sido di-
senados para un tiempo de duracin de tres semanas.
Ll iprostol es un analogo de la dinoprostona ,PGL2,
que se absorbe a tras de la piel y se ha utilizado en
ormas tpicas para el tratamiento de aecciones as-
culares periricas y se esta ensayando para el trata-
miento de la calicie masculina.
Iontooresis transdrmica
La absorcin pasia de sustancias a tras de la
piel esta limitada normalmente a un reducido grupo
de armacos de bajo peso molecular, altamente lipo-
licos y de eleada potencia. Ll proceso es lento de-
bido a las diicultades para atraesar la capa crnea
de la epidermis.
Por este motio, las sustancias que se ionizan en la
piel o aquellas de eleado peso molecular, como las
proteinas o los pptidos, no se pueden ormular por es-
ta a, a pesar de que sera muy interesante. Por este mo-
tio, se han ido inestigando nueas tcnicas para au-
mentar la permeabilidad y mejorar la penetracin de
estos medicamentos a tras de la piel.
La iontooresis transdrmica es particularmente til
para el transporte de sustancias ionizadas. Se trata de un
transporte acilitado de molculas de armaco a tras de
la piel bajo la inluencia de un campo elctrico externo.
Se colocan dos electrodos con carga opuesta en deter-
minados lugares de la piel, situando el armaco ionizado
bajo el lectrodo de igual carga. Lntonces se hace pasar co-
rriente elctrica entre los dos electrodos. Las molculas
cargadas de armaco son entonces repelidas desde el
electrodo actio hacia la piel, y por tanto, hacia la circu-
lacin sistmica.
Se trata de una tcnica muy antigua que en el cam-
po de la medicina se ha aplicado sobretodo en derma-
tologa para tratar la hiperhidrosis. A pesar de todo, su po-
tencial utilidad para acilitar la absorcin transdrmica de
medicamentos no ha sido reconocida hasta hace poco.
La iontooresis transdrmica tiene las entajas de
los sistemas teraputicos transdrmicos, y ademas, a-
cilita la penetracin de molculas ionizadas de eleado pe-
so molecular, que de otra manera no podran atraesar
la piel.
Lntre las protenas y pptidos que se han ensaya-
do in io para ser administradas por esta ia tene-
mos:
- Insulina.
- lactor liberador de la hormona de crecimiento
,GlRl,.
- Leuprorelina.
- lormona liberadora de la hormona luteinizante
,LlRl,.
- Vasopresina.
La elocidad de liberacin del sistema puede ser
modiicada externamente ariando la magnitud de la
corriente aplicada, el area de aplicacin y la utilizacin de
agentes asoactios.
Limitaciones: normalmente, todos los procesos de
iontooresis an acompanados de una sensacin de
hormigueo y calor. Ademas, eritema e irritacin son
tambin dos eectos adersos comunes.
La iontooresis transdrmica, al igual que los im-
plantes subcutaneos, pueden tener un buen campo de
aplicacin en la cronoarmacologa, es decir, en aque-
llas situaciones en las que conenga adaptar la adminis-
tracin del armaco a los ritmos biolgicos: ritmo cir-
cadiano, ciclo menstrual.
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!

: este sistema contiene clonidi-

: incorpora estradiol como

: tiene dos principios actios,

: consta de tres capas poli-

: estos sistemas se han uti-

: este sistema, que contiene nitro-

: Contiene, ademas, polisacari-

: estructuralmente muy similar al an-

: sistema de nitroglicerina dispersa

: tambin contiene nitroglicerina y

: el principio actio, nitroglicerina, se en-

: este sistema tiene una capa central

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