Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS UNAN-LEN

MONOGRAFA
Para optar al ttulo de

Especialista en Patologa.
CALIDAD EN EL MANEJO DE LAS MUESTRAS QUIRRGICAS ENVIADAS AL DEPARTAMENTO DE PATOLOGA DEL HEODRA DURANTE LOS AOS 2005 AL 2007.

Autor: Dr. Ismael Francisco Cordonero Madriz. Mdico y cirujano. Tutora: Dra. Emrita Berrios Brcenas. Mdica y Cirujana, Patloga. Asesor: Dr. Francisco Tercero Madriz, PhD. Profesor Titular Dpto. Salud Pblica.

Len, febrero 2008

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AGRADECIMIENTOS

A mi pequeo hijo Ismael, productor incansable de alegras. A la Doctora Emrita Berros, tutora y amiga, pilar importante en mi formacin como Residente de Patologa. Al Doctor Francisco Tercero, que dedic mucho tiempo y paciencia ayudndome a concluir este trabajo. A las Licenciadas Janine Bonilla y Eddi Novoa que gracias a ellas pude entrevistar con facilidad al personal no mdico. A Martita Somarriba, Lic. Xiomara Gmez y don Salvador Ramrez que me brindaron toda su ayuda en el laboratorio de Patologa. Al personal del Departamento de Patologa, con los cuales he compartido buenas experiencias.

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OPININ DEL TUTOR

El presente trabajo es un gran esfuerzo por valorar como se reciben las muestras a ser analizadas en el departamento de Patologa, siempre se ha hecho referencia a la ausencia de datos, al manejo inadecuado, pero ahora con este trabajo se tienen datos precisos de cmo se envan las muestras, adems pretende ir ms all, y valorar el conocimiento que sobre el manejo de las muestras tiene el personal encargado de enviar los especmenes. Considero que el trabajo rene los requisitos metodolgicos y cientficos para ser presentado como tesis de grado y el autor pueda graduarse como especialista en patologa. Celebro y felicito el gran esfuerzo del Doctor Cordonero a lo largo del perodo de realizacin del trabajo y el perodo de estudio.

Dra. Emrita Berros Brcenas Mdica y Cirujana, Patloga. Tutora.

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RESUMEN
Se realiz investigacin para conocer los principales problemas en el manejo de las muestras quirrgicas que son enviadas al Departamento de patologa del HEODRA, determinar los niveles de conocimientos en manejo de muestras quirrgicas del personal involucrado en la misma y realizar intervenciones para controlar los errores encontrados. Se dise en tres fases, la primera correspondi al diagnstico inicial a travs de encuesta de calidad de manejo de las biopsias que son enviadas al Departamento de Patologa y encuesta de conocimientos al personal que realiza el manejo de dichas muestras, en la segunda fase se realizaron intervenciones mediante charlas y distribucin de material didctico impreso para disminuir los errores encontrados, posteriormente, en la ltima fase se volvieron a realizar encuestas de calidad de manejo de biopsias as como de conocimientos del mismo personal encuestado en la primera fase. Se encontraron deficiencias en el manejo de las muestras tales como falta de datos en las hojas de solicitud de biopsias, volmenes inadecuados de lquido fijador en las muestras, capacidad inferior y boca inadecuada en los frascos que transportan la muestra, tapas sin cierre hermtico y falta de concordancia entre los datos de la solicitud y la muestra recibida, todas estas deficiencias disminuyeron despus de la intervencin. Inicialmente los trabajadores encuestados respondieron de forma adecuada aproximadamente un tercio de las preguntas, al finalizar este trabajo cerca de las tres cuartas partes de las respuestas fueron correctas. Se concluye que se encontraron errores en el manejo de las muestras quirrgicas y en los conocimientos bsicos referentes al tema, pero despus de la intervencin estas deficiencias disminuyeron notablemente. Palabras claves: Patologa, intervencin educacional, calidad de atencin, manejo de muestras, Nicaragua.

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INDICE
CONTENIDO PGINAS

Introduccin..1 Planteamiento del problema..4 Objetivos.5 Marco Terico6 Materiales y Mtodos.14 Resultados17 Discusin...20 Conclusiones24 Recomendaciones..25 Referencias..26 Anexos..28

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INTRODUCCIN
El diagnstico en patologa es un trabajo de equipo ya que requiere de las buenas intervenciones del clnico, personal de apoyo como enfermera, personal tcnico, asistentes y del trabajo analtico del patlogo. El manejo adecuado de la muestra incluye desde la toma del tejido u rgano hasta que se concluye en el diagnstico, pero antes de llegar a las manos del Patlogo la pieza quirrgica es manipulada por varias personas, seccionada, sometida a qumicos, variaciones de temperatura, entre otros, que pueden facilitar o dificultar el diagnstico histopatolgico. Al igual que en otras especialidades los patlogos tienen una gran tendencia a cometer errores en su prctica mdica, por eso la comunicacin entre un clnico y un patlogo es muy importante. existen ciertas perversiones msticas por parte de algunos clnicos quienes creen que dndole al patlogo solamente una pieza de tejido, tiene todos los otros ingredientes necesarios para un estado de absoluta verdad para el reporte final. Y ms peligroso an es un patlogo con el mismo concepto. (1, 2, 3) A lo largo de la historia se ha hablado y discutido mucho acerca del papel que juega el patlogo en el eslabn del diagnstico, (4,5) el patlogo es un consultor de mdicos, (6) ya que es el cirujano, ginecoobstetra, pediatra, dermatlogo, ortopeda etc. quien consulta el diagnstico para tomar una decisin teraputica, por lo tanto su lugar en esta cadena es muy importante y no ha podido ser sustituido, ya que de la conclusin que emita el patlogo se determina el manejo del paciente. (2) Con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios mdicos en los Estados Unidos de Amrica, a partir de los aos 80, los profesionales de la salud comenzaron a utilizar los modelos industriales de gestin de calidad: Gestin de Calidad Total (GCT) y Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC). A partir de esta han surgido nuevas iniciativas que buscan incrementar la calidad de los servicios de salud como: Evaluacin y Mejoramiento de la Calidad, obtencin de credenciales, evaluacin de colegas, los 14 puntos de Deming, la triloga de Juran, la agenda de la comisin conjunta de acreditacin de organizaciones de salud en los Estados Unidos 6

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. de Amrica entre otros. (7) Sin embargo pocas veces se plante a los departamentos de patologa como parte activa de la gestin de calidad. (8) En Nicaragua se han organizado los comits de calidad en cada SILAIS y en cada hospital, estos impulsan diversas estrategias entre ellas la investigacin en todo el proceso de atencin. No obstante, hasta el momento no se han encontrado publicaciones de control de calidad en cuanto al manejo de las muestras en Patologa, esto nos obliga a ser an ms cuidadosos en este estudio, porque representa la primera oportunidad para plantear la necesidad de evaluar el manejo de cada espcimen enviado al departamento de patologa. Despus de recibir una gran cantidad de muestras a las cuales se le hizo imposible realizarles un diagnstico inequvoco, debido al mal manejo de las piezas, Pedraza recomienda que se realice monitoreo de la calidad de las muestras suministradas a patologa en referencia a: informacin clnica completa o suficiente, fijacin adecuada y seguridad del envase. (9) Rembao dice que para conseguir el ms preciso diagnstico morfolgico, es necesario el llenado completo de la solicitud de los datos generales del paciente, cuadro clnico, evolucin de la enfermedad y el diagnstico clnico. Con esto, se podr realizar una adecuada correlacin clinicopatolgica, objetivo principal de cualquier especialidad mdica. (3) Segn su experiencia, Rosai recomienda que inmediatamente despus de obtenida la biopsia, sta debe ser depositada en un recipiente con un adecuado volumen de fijador, el cirujano debe resistir la tentacin de lavar, debridar o seccionar la pieza ya que esto slo lograra en la mayora de los casos, la creacin de artificios. (1) Toda pieza quirrgica debe ser manipulada eficientemente y el personal de salud debe garantizar la calidad de todo el proceso de atencin, la informacin clnica es importante (10), as como el manejo integral de la muestra, desde el tejido seleccionado, fijador, frasco, transporte de la muestra, tiempo de fijacin, etc. Todo este proceso actualmente es asignado a muchas personas, y con alguna frecuencia en el laboratorio de Patologa del HEODRA, se han recibido piezas deterioradas por el mal manejo, afectando la calidad del diagnstico y por ende la calidad de la

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. atencin del paciente, por lo tanto propongo este estudio para conocer cmo est la calidad en el manejo de las muestras enviadas al departamento de Patologa del Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argello (HEODRA) de Len, identificar sus principales limitaciones e intervenir para disminuirlas y de esta manera asegurar una adecuada calidad en los diagnsticos histopatolgicos que se traducir en mayor calidad de la atencin a nuestros pacientes.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es la calidad del manejo de las biopsias enviadas al departamento de Patologa del HEODRA?

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Identificar los principales problemas en el manejo de las muestras enviadas al departamento de patologa del HEODRA y evaluar el impacto de las intervenciones para controlar dichos problemas, en el perodo del ao 2005 al 2007.

OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Mencionar cules son los principales errores que se cometen al manipular las muestras. 2. Determinar los niveles de conocimiento en manejo de muestras, del personal que manipula las mismas. 3. Realizar intervenciones educativas para superar los problemas encontrados y evaluar su impacto.

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MARCO TERICO
Para llegar al diagnstico histolgico certero a partir de una pieza quirrgica se necesita una adecuada comunicacin entre el clnico y el patlogo, estos ltimos deberan ser los nicos en manejar dichas piezas, sin embargo este trabajo se les ha ido asignando al resto del personal que labora en el quirfano: tcnicos quirrgicos, estudiantes de medicina, internos, residentes, entre otros. (11) Muchos de estos no han recibido informacin adecuada de cmo manejar una pieza quirrgica. A continuacin se expone toda la cadena de procedimientos que deben efectuarse en las muestras quirrgicas para llegar a un diagnstico certero: Toma de la muestra (biopsia). Solicitud del estudio. Fijacin. Envo de la muestra al laboratorio de Patologa. Seleccin del tejido a procesar (corte de las muestras). Deshidratacin, aclaracin e infiltracin. Orientacin e inclusin del espcimen. Microtoma. Tincin (hematoxilina y eosina o tinciones especiales). Montaje. Diagnstico histopatolgico.

Toma de la muestra: esta se realiza por el cirujano, el profesional a cargo del seguimiento clnico o el que este designe, se debe escoger un rea representativa de cada lesin, se evitar tomar reas desvitalizadas o necrticas, siempre que sea posible se procurar que la muestra incluya lesin y parte del tejido normal adyacente. En el caso de rganos debe seguir procedimientos para conservar la anatoma. (3, 12,13)

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Solicitud del estudio: consiste en la peticin por escrito del estudio por parte del clnico. Una correcta solicitud de estudio es la responsabilidad del mdico solicitante. (11,12) Toda muestra debe ir acompaada de una hoja de solicitud de biopsia, la cual debe contener los siguientes datos: Datos generales del paciente que al menos debe incluir: nombre, edad, nmero de cdula, nmero de expediente clnico. Identificacin inequvoca del estudio solicitado. Identificacin inequvoca de donde remitir el informe (nombre del mdico solicitante o direccin exacta del paciente). Muestra enviada Fecha de toma de la muestra Biopsias previas Datos clnicos relevantes (resumen clnico). Hallazgos transquirrgicos. Impresin diagnstica. (13) El espcimen viene contenido en un recipiente sin identificacin. Existe discrepancia entre el nombre referido en el recipiente y el incluido en la solicitud. El rtulo del recipiente viene manchado con sangre o borrado. (14)

Los motivos por los que un espcimen puede rechazarse son:

Envo de la muestra al laboratorio de Patologa: una vez obtenida la muestra, debe ser enviada al departamento de Patologa lo ms rpidamente posible. La identificacin de la muestra debe ser descriptiva y topogrfica, se recomienda mandarla en fresco y que sea el patlogo el que realice la fijacin y los cortes pertinentes a cada pieza; en caso que surjan demoras en el envo, la pieza debe ser fijada inmediatamente, el medio de fijacin debe cubrir por completo la pieza y colocar la muestra en el recipiente de traslado de manera tal que al fijarse pierda lo menos posible su estructura anatmica original. El recipiente debe reunir las siguientes caractersticas: Boca ancha: para poder extraer la muestra sin deteriorarla.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Cierre hermtico: as no exponemos al personal que manipula las muestras, a los vapores y derrames de formalina (txico voltil). Capacidad de ms de 10 veces el volumen de la muestra. Frasco rotulado: identificando al menos nombre del paciente, muestra enviada, sala y fecha de realizacin del procedimiento y que estos datos concuerden con los de la hoja de solicitud de biopsia. (5, 12, 13, 18) La forma de seccionar cada una de las piezas quirrgicas es distinta y est estrechamente relacionada con el estudio del patlogo, por lo que es poco aconsejable la seccin de la pieza por parte del cirujano, salvo que haya llegado a un comn acuerdo de cmo realizar sta en circunstancias especiales. (12, 13,15) Fijacin: el tejido debe ser sometido a la accin de la solucin fijadora tan pronto como sea posible, despus de haber sido retirado del cuerpo vivo o del cadver. Cualquier demora seca el tejido y acelera la autlisis, la congelacin del tejido antes de la fijacin puede producir cambios morfolgicos severos, la colocacin de las muestras de tejido en solucin salina fisiolgica antes de la fijacin, inicia y acelera el proceso de autlisis. El proceso de fijacin no solo preserva los tejidos deteniendo la autlisis sino que tambin permite que los tejidos permanezcan sin cambios luego de subsecuentes tratamientos. En las clulas vivas las protenas, los carbohidratos, los lpidos y otras sustancias complejas se encuentran laxamente unidas por medio de puentes de hidrgeno o formando sales, estas dbiles uniones deben ser convertidas por medio de la fijacin en uniones slidas, que resistan la deshidratacin cuando todo el sistema pierda agua. Hay numerosos tipos de fijadores y pueden ser lquidos o slidos. La formalina al 10% estabilizada, est considerada como el mejor fijador general porque preserva el mayor nmero de estructuras, requiere un perodo de fijacin relativamente corto, puede ser usada para almacenamiento de muestras de tejido a largo plazo, permite la realizacin de otros estudios especiales como histoqumica e inmunohistoqumica y penetra rpida y regularmente sin producir endurecimiento del tejido. (16, 17,18)

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. La formalina se tampona con fosfatos monobsico y dibsico de sodio para mantener un Ph estable por varios meses y as evitar que se oxide a cido frmico el cual produce un pigmento cido y oscuro que a veces cubre la muestra y dificulta al patlogo en el diagnstico.(17) El volumen del fijador debe ser de diez a veinte veces el de la pieza a fijar. (3, 13, 15,18) Hasta aqu se han descrito los procedimientos que los clnicos realizan rutinariamente como parte del manejo de la biopsia antes de hacerlas llegar al Departamento de Patologa. A continuacin se describirn los procedimientos donde usualmente no se ve involucrado el clnico; sin embargo se prefiere no omitirlos para que el lector pueda apreciar la secuencia completa de tratamiento que se les da a los tejidos y que los errores realizados previamente repercuten en el resultado final que es el diagnstico adecuado. Seleccin del tejido a procesar: esta se realiza por el patlogo de acuerdo al tipo de biopsia recibida, tamao, si es tumoral o no y de acuerdo con la informacin suministrada por el clnico; el nmero de muestras depender de la naturaleza del caso, apariencia macroscpica de la pieza y la experiencia. De manera general deben seguirse los siguientes principios: Toda zona que difiere de lo normal debe ser escogida, en biopsias tumorales debe muestrearse toda zona que destaque en especial. No repetir reas equivalentes Se deben tomar secciones que incluyan tumor y tejido aparentemente sano, en las biopsias que muestren ambos componentes. Si existen ndulos satlites, se tomaran secciones que incluyan cada una de ellos. Los fragmentos que se incluirn en las cestillas deben tener un tamao inferior a estas y no superar los 3.5mm de espesor para facilitar la infiltracin de la parafina. No incluir materiales como hilo de sutura, grapas quirrgicas entre otros, que pueden daar la cuchilla del micrtomo. (13,18)

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Deshidratacin, aclaracin e infiltracin: son pasos secuenciales designados para remover toda el agua que se pueda extraer de los tejidos y reemplazarla con un medio que se solidifique para as permitir el corte de estos tejidos. Para la deshidratacin se prefieren los alcoholes (isoproplico, etlico) el alcohol isoproplico es ms barato que el etlico y se usan partiendo de las concentraciones ms bajas a las ms altas. El tiempo necesario para lograr una perfecta deshidratacin depende del grosor de la pieza y el volumen de lquido deshidratante, 10 veces el volumen de la pieza es suficiente, si el grosor de esta no sobrepasa el medio centmetro, la deshidratacin suele lograrse en 2 3 horas, lo cual puede acelerarse si se remueven los frascos cada cierto tiempo. El alcohol absoluto endurece mucho los tejidos por lo cual estos no deben dejarse jams en aquel por tiempo superior a las tres horas. (15, 17, 18) El proceso de aclaramiento o desalcoholizacin se inicia al pasar el tejido del alcohol absoluto al agente aclarante. El xilol es uno de los muchos agentes aclarantes, es generalmente utilizado en la inclusin rutinaria en parafina, por su compatibilidad con muchos tipos y tamaos de especmenes. La relacin de volumen entre el agente aclarante y la muestra es de diez a uno, el proceso se acelera por la agitacin suave del frasco. Se recomienda tres cambios de una hora cada uno. (15, 18, 19) La infiltracin se inicia cuando pasamos la pieza del aclarante a la parafina, el proceso tiene por objeto infiltrar completamente la muestra histopatolgica con el medio que se va a utilizar para la imbibicin del tejido el cual va sustituyendo poco apoco el xilol que se encuentra en el seno de los tejidos, la finalidad es proporcionar al tejido homogeneidad y dureza suficiente para que se puedan obtener secciones finas de calidad. Se recomienda dos baos sucesivos de parafina fundida, cada uno de dos horas, en estufa a 55 grados Celsius; estos pasos impiden que sea retenido en el tejido cualquier cantidad de sustancia aclarante, la cual podra reblandecer la parafina y dificultar la operacin de corte. (15, 18)

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Orientacin del espcimen e inclusin en parafina: una seccin del tejido puede ser destruida si la inclusin, localizacin y la orientacin del tejido no son adecuadas, el tcnico debe escrutinar cada uno de los fragmentos recibidos, analizar su estructura y decidir cmo situar el tejido en el bloque. Las secciones deben ser incluidas perfectamente planas para asegurarse de que se obtenga una seccin completa y usar una presin justa para mantener la seccin plana contra la superficie del molde. La orientacin debe ser tal que la resistencia que el tejido ofrece a la cuchilla vaya de un grado menor a uno mayor, a medida que se va cortando el bloque y por tanto los tejidos ms duros no compriman a los blandos, evitando as secciones irregulares. Debe haber un margen adecuado (mnimo 2 mm.) de medio de inclusin rodeando el tejido por todos lados para que el apoyo al cortar sea el mximo posible. Para las estructuras tubulares la orientacin ser lo ms vertical que se pueda, de manera que la cuchilla corte a travs de la estructura tubular, los tejidos que tienen una superficie epitelial, se colocarn de forma tal que la seccin pase a travs de todas las capas del tejido, la superficie epitelial debe colocarse en la parte ms alta del bloque para que sea la ltima en ser cortada, los especmenes grandes y slidos como prstata, hueso, tero, tiroides deben ser incluidos con un ligero ngulo en relacin al borde de la cuchilla, as se comienza el corte con menos resistencia y se reduce la posibilidad de desplazar el tejido fuera del bloque; las estructuras qusticas despus de la seccin adoptan forma de cpula, por lo tanto deben ser incluidas con la superficie de corte hacia abajo para que la cuchilla corte a travs de todas las capas de la pared del quiste, hay que asegurarse que la cpula no atrape burbujas de aire. (17, 18) La inclusin es el proceso de rodear un tejido con una sustancia firme para poder obtener secciones bien delgadas, la parafina es el medio de inclusin ms popular y de manera general el proceso tcnico de la inclusin en parafina es el siguiente: usando pinzas calentadas en un mechero, remueva la cajilla procesadora para examinar la muestra, seleccione el molde adecuado para el tamao de la muestra, llnelo parcialmente con parafina, recaliente las pinzas y remueva el tejido de la

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. cajilla y orintelo en el fondo del molde. Transfiera el molde del plato caliente al plato fro, la parafina formar una capa delgada pero slida, suavemente oprima la superficie del tejido que se va a cortar contra la capa slida que lo mantendr en esa posicin. La parafina debe solidificarse en aproximadamente 15 minutos, el molde debe ser separado de la parafina produciendo un bloque que ya est listo para cortar. (17,18) Microtoma: Existen seis tipos fundamentales de micrtomos, el ms usado es el rotatorio en el cual lo que se mueve es el bloque; en el deslizante es la cuchilla la que se mueve, este es til para cortar bloques grandes. Antes de cortar examine el bloque y establezca cmo va a ser orientado en el porta bloque, deje los mrgenes ms generosos en los extremos superior e inferior del bloque. Una vez asegurado en el porta bloque ajstelo hasta estar seguro que no tropiece con la cuchilla, comience a tomar rebanadas gruesas del bloque hasta que la superficie tisular entera est expuesta, humedezca la superficie del bloque con agua ligeramente tibia de 30 a 60 segundos, retracte ligeramente el porta bloque, enfre brevemente la cuchilla y el bloque con un cubo de hielo, gire la rueda de mano de forma lenta y uniforme para crear las cintas de tejido, pselas al bao de flotacin y djelas hasta que se aplanen. Luego se pasan a lminas portaobjetos limpias previamente marcadas, se dejan escurrir verticalmente y se colocan en una bandeja metlica antes de colocarlas al horno a 58 C por 20 30 minutos, deje enfriar antes de teir. (17, 18) Tincin: existen mltiples variantes, segn se emplee un tipo u otro de eosina y de hematoxilina. Por lo comn, este mtodo siempre consta de una fase inicial, en la que se colorean los ncleos celulares con hematoxilina y una fase ulterior de contraste citoplasmtico y de los componentes extracelulares con la eosina, el tiempo que se le da a las lminas en cada uno de los componentes vara en dependencia de la maduracin de las soluciones y el desgaste de las mismas, por esto deben realizarse controles peridicos para lograr la calidad ptima de tincin y aprovechar al mximo la vida til de las soluciones.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Modo de operar: desparafinar e hidratar, teir con hematoxilina de Harris durante 2 minutos, lavar en agua corriente, diferenciar en alcohol cido al 1% durante 5 a 30 segundos, eliminar el exceso de hematoxilina y luego azular las lminas en hidrxido de amonio durante 1 minuto, colorear con eosina de 20 a 60 segundos, lavar en agua corriente hasta obtener la intensidad deseada de coloracin, deshidratar, aclarar, y montar. (17,18, 20) Montaje: despus de realizar el aclaramiento de las preparaciones se procede a realizar su montaje definitivo, el cual consiste en interponer entre el portaobjetos y el cubreobjetos un medio de montaje que evite el contacto de la preparacin con el aire ambiental, el medio de montaje debe tener un ndice de refraccin lo ms prximo al del lquido que impregna el corte. Para el montaje de preparaciones deshidratadas se usan resinas vegetales como el blsamo del Canad o pegamentos sintticos utilizados ms recientemente. Durante este proceso es importante evitar la formacin de burbujas areas entre el portaobjetos y el cubreobjetos, para ello se coloca una o dos gotas del medio de montaje sobre el cubreobjetos invertido, se sita este ltimo sobre el tejido y se deja difundir el medio de montaje por capilaridad, presionando levemente con una aguja de histologa. (15) Las preparaciones deben manejarse con suma precaucin durante las primeras horas para evitar artefactos y la adherencia de unas con otras. Diagnstico histopatolgico: este es realizado por el patlogo, despus de analizar al microscopio las secciones de tejido que han pasado por todo el proceso antes explicado.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas.

MATERIALES Y MTODOS
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal Diseo del estudio: Fase 1. Se realiz diagnstico inicial basado en encuestas de calidad de las muestras enviadas al Departamento de Patologa (anexo1) y encuesta de conocimientos a la mayora del personal que maneja muestras quirrgicas (anexo 2). Fase 2. Intervencin. En esta fase se realizaron charlas impartidas por el autor y entrega de material didctico a todo el personal involucrado en el manejo de muestras quirrgicas (anexos 3, 9) con el objetivo de facilitarles la comprensin del manejo adecuado de las mismas. Fase 3. Diagnstico final. Se bas en segundas encuestas, ejecutadas posterior a la intervencin, tanto de calidad realizadas a las muestras quirrgicas (anexo 4) como de conocimientos del mismo personal encuestado en la fase 1. Se compararon estos resultados con los de la fase1. rea de estudio: Departamento de Patologa, HEODRA. Perodo de estudio: de abril del 2005 hasta diciembre del 2007. Universo de estudio: El total de muestras estimadas anuales fue de 3,827. Para calcular la muestra se utiliz un nivel de confianza de 95%, una frecuencia esperada de buena calidad del manejo de las muestras de 50% (debido a que no hay antecedentes previos), y una precisin de 6.9%, como resultado la muestra fue de 192 especmenes quirrgicas enviados al departamento de Patologa y procesados mediante la tcnica de parafina, previo a la intervencin y 192 muestras posterior a la misma. Por otro lado se encuest a 100 trabajadores que manipulan las muestras, para determinar sus conocimientos, antes y despus de la intervencin. En 28 de ellos no se puedo entrevistar por razones de acceso y administrativas (vacaciones, rechazo, etc.).

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Seleccin de las muestras: se seleccionaron dos veces a la semana, durante tres meses, todas las muestras procesadas segn el libro de entrada del laboratorio del Departamento de Patologa, hasta completar 192 muestras. Criterios de exclusin: se excluyeron las muestras hemticas, biopsias por aspiracin con aguja fina, citologa de lquidos, Papanicolaou, y biopsias por congelacin. Procedimiento para recolectar la informacin. Fase 1 (diagnstico inicial): se colect la informacin mediante llenado de ficha, dos veces a la semana por un periodo de tres meses, se analizaron todas las muestras y se anot si trajeron la hoja de solicitud de biopsia y si estaba llenada adecuadamente, concordancia entre los datos de solicitud y la muestra contenida en el envase, se midi longitudes y volumen de la muestra as como el volumen del lquido fijador que contenan los frascos (centmetros cbicos), se determin la capacidad del recipiente que contena la muestra y si era adecuada o no para el volumen de la muestra y la cantidad de formalina que debi contener, caractersticas de la entrada o boca del recipiente, as como el cierre hermtico de la tapa. Para conocer los niveles de conocimiento se aplic una prueba a todo el personal involucrado en el manejo de las muestras. Fase 2 (intervencin): una vez que se tuvo un diagnstico inicial a partir de la informacin recolectada, se procedi a la retroalimentacin mediante charlas y entrega de material impreso a todo el personal que manipula las muestras, (anexos 3, 9) se proporcion adecuadas cantidades de lquido fijador y frascos ptimos para la recoleccin de las muestras. Fase 3 (Diagnstico final): se colectaron los datos de las muestras de la misma manera que en la fase 1, se aplic una prueba posterior a la intervencin, para evaluar conocimientos de todo el personal que manipula las muestras y se contrastaron estos resultados con los del diagnstico inicial. Procesamiento y anlisis de la informacin: los resultados se procesaron por medio del programa SPSS 13.0. El anlisis se hizo en frecuencia simple,

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. proporciones y cruces de variables, los datos fueron expresados en forma absoluta y relativa (%).

Operacionalizacin de las variables

variable Fijador concepto Sustancia capaz de interrumpir los procesos de degradacin que aparecen tras la muerte celular. Cantidad en centmetros cbicos de solucin fijadora que contiene la muestra enviada. Indicador Adecuado: formalina tamponada al 10% Inadecuado: cualquier otro. Adecuado: 10 veces o ms el volumen de la muestra enviada. Inadecuado: menos de 10 veces el volumen de la muestra enviada. Adecuado: dimetro igual o mayor que el dimetro de inters de la muestra. Inadecuado: dimetro menor que el de inters de la muestra. Adecuado: cierre hermtico de la tapa. Inadecuado: cierre no hermtico de la tapa. Completa: llenados todos los datos y concordancia entre los datos de la hoja de solicitud y la muestra enviada. Incompleta: falta al menos un dato o no hay concordancia entre la hoja de solicitud y la muestra enviada. Adecuado: capacidad igual o mayor a 11 veces el volumen de la muestra. Inadecuado: capacidad menor de 11 veces el volumen de la muestra.

Volumen del fijador

Boca del recipiente

Sitio por donde se introducen las sustancias en un recipiente.

Tapa del recipiente

Parte superior de un frasco o recipiente, que mediante su cierre hermtico impide la salida del contenido de este. Es la peticin por escrito que hace el clnico al departamento de Patologa para realizar el estudio antomo patolgico de una muestra o pieza quirrgica.

Hoja de solicitud de biopsia

Capacidad del recipiente que contiene la muestra

Es el volumen mximo que puede contener un recipiente

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas.

RESULTADOS
Se analiz el manejo de 192 muestras enviadas al Departamento de Patologa, durante las fases 1 y 3. La distribucin especfica por salas se puede apreciar en el Grfico 1, con ligeras variaciones. Predominado en Ciruga, seguido por GinecoObstetricia, y en una proporcin mucho menor en Ortopedia. Adems se realizaron 100 encuestas para conocer los niveles de conocimientos del personal que maneja las muestras quirrgicas, 19 correspondieron a MB de ciruga, 9 a residentes de ciruga, 8 MB de ginecologa, 16 residentes de ginecologa, 3 MB de Ortopedia, 7 residentes de ortopedia y 38 encuestas pertenecieron al personal no mdico (Grfico 2). Estos ltimos se ubican en quirfano (segundo piso), quirfano (tercer piso) y endoscopia. Con respecto al manejo de las muestras quirrgicas recibidas en el departamento de Patologa, se obtuvieron los siguientes resultados: En la Fase 1, en la sala de Ciruga el 6.4% no tena la hoja de solicitud de biopsia, mientras que en el resto de las salas todas tuvieron el 100% de dichas solicitudes. Esta situacin mejor durante la Fase 3, porque todas las salas enviaron el 100% de las solicitudes de biopsias (Cuadro 1). La situacin del llenado completo de datos fue deficiente durante la Fase 1, y mejor en la Fase 3. Por ejemplo, en Ciruga se paso del 17.3% a 50.9%; en GinecoObstetricia de 8% a 55.5%; y en Ortopedia de 0% a 25% (Cuadro 2, anexo 5). Los datos que ms se omitieron fueron nmero de cdula, de expediente, hallazgos transquirrgicos, lugar y fecha de nacimiento, e identificacin del mdico que envi la muestra. Todas las 192 muestras examinadas trajeron formalina como lquido fijador. Durante la Fase 1 las salas que obtuvieron un porcentaje mayor en el uso de adecuado volumen de formalina fueron Ortopedia 71.4%, seguido por Ciruga y Gineco-Obstetricia en un 60.9% y 41.3%, respectivamente. Sin embargo, en la Fase 22

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. 3 Ortopedia tuvo el porcentaje ms bajo con 50.0%, siendo superado por el resto de las salas, en las cuales se observ un incremento significativo (Cuadro 3, anexo 6). Con respecto a la capacidad adecuada de los frascos, la sala que tuvo un menor porcentaje fue Gineco-Obstetricia en ambas Fases, pero con un incremento en la Fase 3, al igual que en las otras salas (Cuadro 4, anexo 7). Un comportamiento similar fue observado con respecto al cierre adecuado de las tapas de los frascos, con un incremento realmente significativo con valores mayores de 94% (Cuadro 5, anexo 8). El cuadro 6 presenta la concordancia entre los datos de la solicitud y la muestra enviada. En la Fase 1 las salas en que no hubo concordancia fue Gineco-Obstetricia y Ciruga en un 12% y 7.3%, respectivamente, mientras que en Ortopedia fue de 0%. En la Fase 3 la concordancia fue de 100% en todas las salas. Con respecto al uso de frascos con boca adecuada, tenemos que las diferencias entre las diversas salas y Fases fueron muy similares, con cifras superiores del 94% en la Fase 1 y mayores al 90% en la Fase 3 (Cuadro 7, anexo 7). En la Fase 1, la sala y personal en que tuvieron la proporcin ms baja sobre conocimiento del lquido fijador ms recomendado fue el de Ortopedia, seguido por Gineco-Obstetricia (residentes), siendo mucho mejor el conocimiento en los MB de Gineco-Obstetricia y todos los de la sala de Ciruga, respectivamente. Sin embargo, todos ellos mejoraron sus conocimientos en la Fase 3. Es importante mencionar que el conocimiento del personal no mdico se mantuvo constante, entre la mitad y dos terceras partes, aproximadamente (Cuadro 8). Durante la Fase 1, los que tuvieron mejor conocimiento sobre la mejor forma de emplear la formalina como fijador fueron: los MB de Gineco-Obstetricia 87.5%, los residentes de Ciruga 66.7% y el personal no mdico 71%. Durante la Fase 3 todos mejoraron drsticamente este conocimiento, a excepcin del personal no mdico que se redujo a 63.1% (Cuadro 9).

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. En el cuadro 10 se demuestra que la proporcin de respuestas adecuadas sobre la cantidad de fijador en relacin al volumen de la muestra fue muy baja oscilando de 5.3% a 37.5% en la Fase 1, pero en la Fase 3 mejor sustancialmente con excepcin de los residentes de Ortopedia. La mayora de personal no saba las caractersticas ideales del recipiente que contiene la muestra en la Fase 1, pero hubo una mejora considerable en la Fase 3, con excepcin del personal no mdico, MB de Ortopedia y los residentes de Ciruga (Cuadro 11). Sin embargo, al aplicar los conocimientos tericos con respecto a la cantidad de fijador a usar en relacin al volumen de la muestra y las caractersticas ideales del recipiente que transporta la muestra, los resultados fueron deficientes. (Cuadro 12-13). El conocimiento sobre como enviar las muestras inmediatamente a Patologa fue muy pobre en la Fase 1, pero en la Fase 3 mejoraron significativamente los conocimientos del personal de Gineco-Obstetricia, aunque hubo un incremento discreto en el personal de las otras salas (Cuadro 14). En el cuadro 15, se aprecia que la mayora del personal de todas las salas respondieron satisfactoriamente como debe de ser el llenado adecuado de la hoja de solicitud del estudio histopatolgico.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas.

DISCUSION

Principales hallazgos: Fueron notables las limitaciones en el manejo de las muestras quirrgicas por parte del personal mdico y no mdico del HEODRA. Adems, se pudo detectar falta de conocimientos tericos. Sin embargo, despus de un proceso de intervencin educativa por parte del autor de este estudio, se observ claramente que todas estas deficiencias disminuyeron sustancialmente. En las encuestas de ambas fases la mayora del personal respondi

satisfactoriamente cmo debe ser el llenado adecuado de la hoja de solicitud de estudio histopatolgico; Nakhleh, Almodoni y Garca recomiendan un correcto llenado de la hoja de solicitud. (11, 12,18) Sin embargo al analizar las muestras enviadas para estudio al Departamento de Patologa, en ambas fases se encontr que todas las salas presentaron deficiencias en cuanto al llenado completo de los datos de la hoja de solicitud de biopsia, la cifra mxima de llenado adecuado en la fase 1 la obtuvo Ciruga con 17.3% y en la fase 3 Gineco-Obstetricia con 55.5%, adems en la fase 1 el 6.4% de las muestras de Ciruga no presentaba la hoja de solicitud de biopsia. En las encuestas de la primera fase el personal eligi adecuadamente la formalina como fijador entre el 28.6% y 87.5%, estas cifras mejoraron sustancialmente en la tercera fase, sin embargo en ambas fases el 100% de las muestras enviadas al Departamento de Patologa, se recibieron inmersas en formalina. Esto coincide con lo expresado por Lillie, Prophet, y Garca que recomiendan la formalina como el mejor fijador. (16, 17,18) Rembao, Algaba, McManus y Garca aconsejan que el volumen del fijador debe ser de diez a veinte veces superior al de la pieza a fijar. (3,13, 15,18) Esto difiere de los resultados de este estudio, ya que en las encuestas de la fase 1 las respuestas adecuadas con respecto a este conocimiento oscil entre el 5.3% y 37.5%. Cifras

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. tambin bajas se encontraron en las muestras enviadas a Patologa en la fase 1, ya que slo entre el 41.3% y 71.4% de las muestras se emplearon volmenes adecuados de formalina. Sin embargo posterior a la intervencin, estas cifras aumentaron significativamente en la mayora de las salas. Segn Rembao, los frascos donde se envan las muestras quirrgicas deben tener dimensiones adecuadas, boca ancha y cierre hermtico. (5) en la primera fase de esta investigacin se encontr que los conocimientos del personal en relacin a las caractersticas ideales de estos recipientes oscil entre el 5.3 y 33.3% de respuestas acertadas, en esta misma fase la cifra ms baja en cuanto a capacidad adecuada de los frascos enviados fue 61.3%, referente a la boca adecuada del frasco 94.7% y con respecto al cierre hermtico fue de 50.7%. La mayora de estas cifras ascendieron notablemente en la tercera fase del estudio. A pesar de lo anterior cuando se le pidi al personal que aplicara sus conocimientos tericos en dos situaciones prcticas en cuanto a elegir cantidad de fijador a utilizar y frasco adecuado, los resultados fueron deficientes. La concordancia entre los datos de la solicitud y la muestra enviada, en la primera fase fue 88% en Gineco-Obstetricia, 92.7% en Ciruga y 100% en Ortopedia. Durante la ltima fase de este estudio se encontraron cifras de 100% de concordancia en todas las salas, esto coincide con lo expresado por Alvarado. (14) Limitaciones y fortalezas del estudio: La principal limitacin de este estudio fue que solamente el investigador particip en el proceso de valoracin del conocimiento del personal de salud as como del anlisis de las muestras enviadas. La falta de personal de apoyo en el estudio se dio producto de la ausencia de presupuesto para contratar a dicho personal auxiliar. Esto como es bien sabido puede asociarse a sesgos del investigador, debido a que no se realizaron controles paralelos de calidad y evaluar los hallazgos encontrados. Otra limitacin estuvo relacionada con la escasez de literatura vinculada al tema de investigacin, lo cual dificulta la comparabilidad nacional e internacional. Adems, se

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. tuvo dificultades para medir el volumen exacto de las muestras, por ello las mediciones fueron aproximadas. Por otro lado, la diversidad de las mismas se debi a que en este estudio se quiso ser exhaustivo e incluir a todos los servicios quirrgicos del HEODRA. A pesar de las limitaciones, el estudio representa un esfuerzo para identificar los problemas relacionados al manejo de las muestras quirrgicas, as como realizar actividades prcticas o de intervencin para corregir o mejorar dichas limitaciones. La evidencia encontrada demostr que sin una evaluacin de base no se puede identificar y mejorar problemas vinculados estrechamente con la calidad de atencin de los servicios en salud. Consistencia con otros estudios: En base a la revisin bibliogrfica realizada, son pocos los estudios en pases desarrollados que han efectuado auditoria en los servicios de histopatologa con el propsito de mejorarlos. Por ejemplo Kettle y Wilkinson demostraron que despus de encontrar los problemas, inmediatamente mejoraron los servicios (21). Otros autores, tambin realizaron auditorias para el mejoramiento del trabajo y calidad de atencin, sin embargo sus hallazgos no son comparables con los obtenidos en este estudio. (9) Bsicamente la evaluacin y comparabilidad de los aspectos prcticos y tericos que se realizaron en este estudio se bas en los estndares sobre el manejo adecuado de las muestras (13, 15, 17, 18). Implicaciones del estudio Es bien sabido que un tratamiento adecuado depende de un diagnstico certero, y que el mal manejo de las muestra histopatolgicas puede llevar a diagnsticos no concluyentes con repercusiones desastrosas para los pacientes. (8) Los hallazgos de este estudio proveen evidencia de que persisten limitaciones y falta de conocimiento sobre el manejo de dichas muestras en todos los servicios quirrgicos. Esto debe alertar a los jefes de los departamentos y a la direccin del hospital sobre este potencial riesgo, el cual puede ser prevenido y controlado a travs de intervenciones educativas y auditoria continua para mejorar la calidad en el diagnstico y tratamiento de los/las pacientes.

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CONCLUSIONES

Los principales errores en el manejo de las muestras quirrgicas fueron: datos incompletos en la solicitud de estudio histopatolgico; volmenes inferiores de lquido fijador en las muestras; capacidad menor a la necesaria y boca inadecuada de los frascos; tapas sin cierre hermtico y falta de concordancia entre los datos de la solicitud y la muestra recibida. Al inicio del estudio una tercera parte aproximadamente del personal encuestado respondi adecuadamente, pero al finalizar el estudio tres cuartas partes respondieron correctamente. Se concluy que producto de las intervenciones educativas por parte del investigador, todas estas deficiencias disminuyeron sustancialmente.

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RECOMENDACIONES

El Departamento de Patologa debe realizar divulgacin permanente en cuanto al manejo adecuado de las muestras quirrgicas, a travs de la implementacin obligatoria de cursos en este tema dirigido a todos los estudiantes de pre y post grado de la facultad de Ciencias Mdicas y trabajadores de reas quirrgicas del HEODRA.

El Departamento de Patologa debe realizar gestiones para garantizar el suministro continuo de frascos de capacidad adecuada con tapas de cierre hermtico para el transporte de las muestras quirrgicas, as como las hojas de solicitud del estudio histopatolgico. En base a la evidencia encontrada, proponemos que se impulsen ms estudios de intervencin de este tipo, para no solamente detectar limitaciones en la calidad de atencin, sino contribuir a mejorar dichas deficiencias a travs de la educacin y evaluacin.

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REFERENCIAS

1) Rosai J, Ackerman L. Surgical Pathology. 9th ed. Philadelphia: Mosby. 2004: 2-9. 2) Rambo O. The limitations of histologic diagnosis. Prog Radiat Ther. 1962; 2:21524. 3) Rembao B, Vega R, Salinas C. Neuropatologa quirrgica: Parte II. El reporte histopatolgico. Arch Neurocien. 2005 ;10 (1):15-18. 4) Gorstein F, Mostofi F. Armed forces institute of pathology in Jeopardy- Who should care? Hum Pathol. 2003; 34:203-5. 5) Rembao C, Vega R, Salinas C. Neuropatologa quirrgica. Parte I. Indicaciones del estudio transoperatorio. Arch Neurocien. 2004; 9 (4):222-25. 6) Hutter R, Henson D. The pathologist as a consultant in cancer patient management: a patterns of care study in pathology. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1984;10(Suppl11):45-47. 7) Gilmore C, Novaes H. Gerencia de calidad. 1995:6-10 (Mimeografiado). 8) Colina F, Ibarrola C. Protocolo y guia para el diagnstico histopatolgico de hepatocarcinoma. Rev Esp Patol. 2001;34(3):265 9) Pedraza M. Control de calidad y plan de mejoramiento. 1993:23-6.

(Mimeografiado) 10) Cross S, Bull A. Is the informational content of histopathological reports increasing? J Clin Pathol .1992; 45: 179 -180.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. 11) Nakhleh R, Gephardt G, Zarbo R. Necessity of clinical information in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med. 1999; 123: 615 -19. 12) Almodoni J. Manejo de la pieza quirrgica para realizacin de estudio anatomopatolgico. Rev Venez Cir. 2006; 59 (2):75-78. 13) Algaba F y col. Protocolos diagnsticos y pronsticos en uropatologa. 8 ed. Madrid: Pulso de las figuras. 2001:13-66. 14) Alvarado I. et al. Management and report of surgical specimens. Gamo; 2006; 5 (4):99-103. 15) McManus J, Mowry R. Tcnica Histolgica. 3ra ed. Madrid: Atika, S.A; 1968:1535. 16) Lillie R, Fullmer H. Histopathologic technic and practical histochemistry. 2nd ed. New York: McGraw Hill. 1976:31-33. 17) Prophet E, Mills B, Arrington J. Mtodos histotecnolgicos. 1st ed. Washington: Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos de Amrica. 1995:27-64. 18) Garcia R y col. Laboratorio de Anatoma Patolgica. Madrid. Interamericana/ McGraw Hill. 1994: 3-142 19) Luna LG, ed. Methods for reprocessing dried tisues.1st ed. Washington: McGrawHill; 1978: 8-10. 20) Sheehan D, Hrapchak B. Theory and practice of Histotechnology 2nd ed. Columbus, Ohio: Battelle Press; 1980:153-154.

21) Kettle H, Wilkinson D. Histopathology services in a rural African hospital: how audit can improve service. Trop Doct. 1997 Jul;27(3):131-2.

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ANEXOS

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Anexo1 Ficha de recoleccin de datos

Calidad en el manejo de las muestras enviadas al departamento de patologa del HEODRA durante el 2005-2008. Q. Nombre: Edad:..

1) Sala de donde procede la muestra: Ciruga. (1) Gineco-obstetricia. (2) Ortopedia. (3) 2) La muestra trae hoja de solicitud de biopsia: Si. (1) No...... (2) 3) Llenado de la hoja de solicitud de biopsia: Todos los datos estn completos. (1) Falta al menos un dato. (2) 4) Concordancia entre los datos de la solicitud y la muestra: Concuerdan (1) No concuerdan (2) 5) Lquido empleado como fijador: Formalina (1) Otros (2) 6) Volumen del lquido fijador.. (cc) Adecuado (1) Inadecuado (2) 7) Volumen de la muestra (cc) 8) Capacidad del recipiente que contiene la muestra (cc) Adecuado (1) Inadecuado (2) 9) Medida de longitud de la muestra, ms prximo a la del dimetro de la boca del recipiente, que de ser mayor a esta ltima dificultara la salida de la muestra (dimetro de inters de la muestra)... (cms) 10) Dimetro de la boca del recipiente. (cms) Adecuado (1) Inadecuado (2) 11) Cierre hermtico de la tapa: Si. (1) No. (2) Observaciones:

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Anexo2 Encuesta de conocimientos sobre el manejo de muestras quirrgicas. HEODRA.

Nota: las respuestas correctas se resaltaron en negrilla Departamento donde labora Cargo Marque con una (x) en el inciso que considere correcto: Cul de las siguientes soluciones fijadoras es la ms recomendada? a) Alcohol al 10% b) Formalina al 100% c) Acetona d) Formalina al 10 % e) b y d son correctos. Cuando utilice formalina como fijador sta debe tener las siguientes caractersticas: a) Formalina al 100%, tamponada. b) Formalina al 50%, tamponada. c) Formalina al 10 %, no tamponada. d) Formalina al 10%, tamponada. e) Formalina al 100%, no tamponada. El volumen del lquido fijador debe ser: a) 2 veces el volumen de la muestra. b) Igual al volumen de la muestra. c) 9 veces el volumen de la muestra. d) 10 a 20 veces el volumen de la muestra e) c y d son verdaderas. Si ud tiene una muestra que mide 2 cc. qu cantidad de solucin fijadora utilizara? a) 20 a 40 cc b) 10 cc c) 2 cc d) 200cc

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. e) A y b son verdaderas. Para esa misma muestra usted necesita un frasco que tenga la siguiente capacidad: a) 22 a 42 cc. b) 12 cc. c) 4 cc d) 202cc e) a y b son verdaderas. Para un mejor manejo de las biopsias, estas deben enviarse inmediatamente al departamento de Patologa, de la siguiente manera: a) Inmersas en solucin salina fisiolgica al 0.9%. b) En formalina tamponada al 100%. c) En fresco, sin agregar ningn fijador. d) ninguna de las anteriores. e) b y c son verdaderas. Las caractersticas del recipiente que contiene la muestra deben ser: a) boca ancha, cierre hermtico, con capacidad de 11 a 20 veces el de la muestra. b) Boca ancha, cierre hermtico, capacidad de 5 a 10 veces el de la muestra. c) Boca suficientemente angosta, cierre hermtico, capacidad de 5 a 10 veces el de la muestra. d) Boca suficientemente ancha para no deteriorar el espcimen al sacarlo, tapa ajustada no necesariamente hermtica, capacidad de 11 a 20 veces el de la muestra. e) a y b son verdaderas. Para el llenado adecuado de la hoja de solicitud de biopsias marque lo que crea correcto. a) debe tener ms del 50% de los datos completos. b) No ms de un dato sin llenar. c) La gran mayora de los datos llenados adecuadamente. d) Al menos un dato llenado adecuadamente. e) Todos los datos completos.

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Anexo3
(Material didctico impreso) MEJORANDO LA CALIDAD EN EL MANEJO DE LAS MUESTRAS ENVIADAS AL DEPARTAMENTO DE PATOLOGA DEL HEODRA. Autor : Dr. Ismael Cordonero Madriz. Tutora: Dra. Emrita Berrios Brcenas.

Para llegar al diagnstico histolgico certero a partir de una pieza quirrgica se necesita una adecuada comunicacin entre el clnico y el patlogo, estos ltimos deberan ser los nicos en manejar dichas piezas, sin embargo, en ocasiones, este trabajo ha sido realizado por el resto del personal que labora en el quirfano: tcnicos quirrgicos, estudiantes de medicina, internos, residentes, entre otros (11) muchos de estos no han recibido informacin adecuada de cmo manejar una pieza quirrgica. A continuacin se expone los cuatro procedimientos que deben efectuarse, antes que las muestras lleguen al departamento de Patologa: Toma de la muestra. Solicitud del estudio. Fijacin. Envo de la muestra al laboratorio de Patologa.

Toma de la muestra: sta se realiza por el cirujano, el profesional a cargo del seguimiento clnico o el que ste designe, se debe escoger un rea representativa de cada lesin, se evitar tomar reas desvitalizadas o necrticas, siempre que sea posible se procurar que la muestra incluya lesin y parte del tejido normal adyacente. En el caso de rganos debe seguir procedimientos para conservar la anatoma.(3,12,13) Solicitud del estudio: consiste en la peticin por escrito del estudio deseado. Una correcta solicitud de estudio es la responsabilidad del mdico solicitante. (11,12) Toda muestra debe ir acompaada de una hoja de solicitud de biopsia, la cual debe contener los siguientes datos: Datos generales del paciente que al menos debe incluir: nombre, edad, nmero de cdula, nmero de expediente clnico. 36

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Identificacin inequvoca del estudio solicitado. Identificacin inequvoca de donde remitir el informe (nombre del mdico solicitante o direccin exacta del paciente). Muestra enviada Biopsias previas Fecha de toma de la muestra Datos clnicos relevantes (resumen clnico). Hallazgos transquirrgicos. Impresin diagnstica. (13)

Fijacin: el tejido debe ser sometido a la accin de la solucin fijadora tan pronto como sea posible, despus de haber sido retirado del cuerpo vivo o del cadver. Cualquier demora seca el tejido y acelera la autlisis, la congelacin del tejido antes de la fijacin puede producir cambios morfolgicos severos, la colocacin de las muestras de tejido en solucin salina fisiolgica antes de la fijacin, inicia y acelera el proceso de autlisis. (3) El proceso de fijacin no solo preserva los tejidos deteniendo la autlisis sino que tambin permite que los tejidos permanezcan sin cambios luego de subsecuentes tratamientos. En las clulas vivas las protenas, los carbohidratos, los lpidos y otras sustancias complejas se encuentran laxamente unidas por medio de puentes de hidrgeno o formando sales, estas dbiles uniones deben ser convertidas por medio de la fijacin en uniones slidas, que resistan la deshidratacin cuando todo el sistema pierda agua. Hay numerosos tipos de fijadores y pueden ser lquidos y slidos, la formalina es un irritante instantneo de los ojos, la nariz y la garganta; la piel y el sistema respiratorio son particularmente afectados. La formalina al 10% tamponada (estabilizada), est considerada como el mejor fijador general porque preserva el mayor nmero de estructuras, requiere un periodo de fijacin relativamente corto, puede ser usada para almacenamiento de muestras de tejido a largo plazo y penetra rpida y regularmente sin producir endurecimiento del tejido, y la muestra as fijada puede realizrsele estudios especiales como histoqumica e inmunohistoqumica,(16,17,18)

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. la formalina se tampona con fosfatos monobsico y dibsico de sodio para mantener un PH estable por varios meses y as evitar que se oxide a cido frmico el cual produce un pigmento cido y oscuro que a veces cubre la muestra y dificulta al patlogo en el diagnstico. El volumen del fijador debe ser de diez a veinte veces el de la pieza a fijar, (3, 13, 15,18) y se recomienda no alterar la composicin de la formalina debido a que el departamento de patologa, enva la formalina en concentracin y preparacin ptimas. Envo de la muestra al laboratorio de Patologa: una vez obtenida la muestra, debe ser enviada al departamento de Patologa lo ms rpidamente posible. Se recomienda mandarla en fresco y que sea el patlogo el que realice los cortes pertinentes a cada pieza; en caso que surjan demoras en el envo, la pieza debe ser fijada inmediatamente en un volumen ptimo de formalina y en un recipiente adecuado que rena las siguientes caractersticas: Boca ancha: para poder extraer la muestra sin deteriorarla. Cierre hermtico: as no exponemos al personal que manipula las muestras, a los vapores y derrames de formalina (txico voltil). Capacidad de ms de 10 veces el volumen de la muestra. Frasco rotulado: identificando al menos nombre del paciente, muestra enviada, sala y fecha de realizacin del procedimiento.(5,12,13,18)

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Anexo 4 Segunda encuesta de conocimientos sobre el manejo de muestras quirrgicas. HEODRA.

Nota: la respuesta correcta se resalt en negrilla Departamento donde labora Cargo Marque con una (x) en el inciso que considere correcto: Cul de las siguientes soluciones fijadoras es la ms recomendada? a) Alcohol al 100% b) Formalina al 50% c) Acetona d) Formalina al 10 % e) b y d son correctos. Cuando utilice formalina como fijador sta debe tener las siguientes caractersticas: a) Formalina al 100%, no tamponada. b) Formalina al 100%, tamponada. c) Formalina al 10 %, no tamponada. d) Formalina al 10%, tamponada. e) Formalina al 50%, no tamponada. El volumen del lquido fijador debe ser: a) 2.5 veces el volumen de la muestra. b) Igual al volumen de la muestra. c) 100 veces el volumen de la muestra. d) 10 a 20 veces el volumen de la muestra e) c y d son verdaderas. Si ud tiene una muestra que mide 1 cc. qu cantidad de solucin fijadora utilizara? a) 100 cc b) 5 cc c) 1 cc d) 10-20 cc 39

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. e) a y b son verdaderas. Para esa misma muestra usted necesita un frasco que tenga la siguiente capacidad: a) 101 cc. b) 6 cc. c) 2 cc d) 11 a 21 cc e) a y b son verdaderas. Para un mejor manejo de las biopsias, estas deben enviarse inmediatamente al departamento de Patologa, de la siguiente manera: a ) En fresco, sin agregar ningn fijador. b) En formalina tamponada al 100%. c) Inmersas en abundante solucin salina fisiolgica al 0.9%. d) b y c son verdaderas. e) ninguna de las anteriores Las caractersticas del recipiente que contiene la muestra deben ser: a) boca ancha, cierre hermtico, con capacidad de 11 a 20 veces el de la muestra. b) Boca ancha, cierre hermtico, capacidad de 5 a 10 veces el de la muestra. c) Boca suficientemente angosta, cierre hermtico, capacidad de 5 a 10 veces el de la muestra. d) Boca suficientemente ancha para no deteriorar el espcimen al sacarlo, tapa ajustada no necesariamente hermtica, capacidad de 11 a 20 veces el de la muestra. e) a y b son verdaderas. Para el llenado adecuado de la hoja de solicitud de biopsias marque lo que crea correcto. a) debe tener ms del 50% de los datos completos. b) No ms de un dato sin llenar. c) La gran mayora de los datos llenados adecuadamente. d) Al menos un dato llenado adecuadamente. e) Todos los datos completos.

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GRAFICO 1 Porcentaje * de biopsias segn sala de procedencia

*El porcentaje se calcul en base al total de muestras de cada sala GRAFICO 2 Personal encuestado (%)* segn sala y cargo

*El porcentaje se calcul en base a 100.

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Cuadro 1 Sala

Presencia de la hoja de solicitud de biopsia (%)* segn sala. Fase 1 93.6 100.0 100.0 Fase 3 100.0 100.0 100.0

Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

Cuadro 2 Sala Ciruga

Llenado de datos completos (%)* segn sala y fase. Fase 1 17.3 8.0 0.0 Fase 3 50.9 55.5 25.0

Gineco-Obstetricia Ortopedia
* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

Cuadro 3

Volumen de formalina empleado adecuadamente (%)* segn sala y fase. Sala Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia Fase 1 60.9 41.3 71.4 Fase 3 85.3 69.4 50.0

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas.

Cuadro 4

Capacidad adecuada de los frascos (%)* segn salas. Sala Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia Fase 1 84.5 61.3 71.4 Fase 3 90.5 76.4 100.0

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

Cuadro 5

Cierre adecuado (%)* de las tapas de los frascos segn salas. Sala Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia Fase 1 66.4 50.7 85.7 Fase 3 100.0 94.4 100.0

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

Cuadro 6

Concordancia (%)* entre los datos de la solicitud y la muestra contenida en el envase segn salas y fases de la investigacin. Sala Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia Fase 1 92.7 88.0 100.0 Fase 3 100.0 100.0 100.0

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

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Cuadro 7 Sala

Boca adecuada (%)* de los frascos segn sala y fase. Fase 1 97.3 94.7 100.0 Fase 3 98.3 90.3 100.0

Ciruga Gineco-Obstetricia Ortopedia

* El porcentaje se calcul en base al total de cada sala.

Cuadro 8

Lquido fijador recomendado adecuadamente segn sala y fase. Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico) Fase 1 63.1 66.7 87.5 37.5 33.3 28.6 60.5 Fase 3 94.7 88.9 100.0 100.0 66.7 85.7 65.8

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

49

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Cuadro 9 Forma correcta de emplear la formalina como fijador segn sala, cargo y etapa. Fase 1 36.8 66.7 87.5 50.0 33.3 28.6 71.0 Fase 3 78.9 77.8 100.0 93.7 66.7 71.4 63.1

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

Cuadro 10

Cantidad de fijador utilizado en relacin al volumen de la muestra segn sala, cargo y etapa. Fase 1 5.3 22.2 12.5 37.5 33.3 14.3 7.9 Fase 3 73.7 88.9 100.0 100.0 66.7 42.8 71.0

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Cuadro 11 Caractersticas ideales del recipiente que contiene la muestra segn sala, cargo y etapa. Fase 1 26.3 22.2 12.5 43.7 33.3 14.3 5.3 Fase 3 63.1 55.5 100.0 81.2 33.3 71.4 21.0

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

Cuadro 12

Cantidad de fijador utilizado en una muestra de 2 cc. segn sala, cargo y fase.

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

Fase 1 26.3 11.1 37.5 43.7 33.3 0.0 15.8

Fase 3 15.8 0.0 0.0 0.0 33.3 14.3 5.2

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

51

Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Cuadro 13 Eleccin de frasco adecuado para una muestra de 2 cc. segn sala, cargo y fase. Fase 1 57.9 55.5 37.5 56.2 100.0 42.9 10.5 Fase 3 21.0 33.3 0.0 6.2 0.0 14.3 7.9

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

Cuadro 14

Como enviar las muestras inmediatamente para un mejor manejo segn sala, cargo y etapa. Fase 1 5.3 11.1 12.5 0.0 0.0 14.3 26.3 Fase 3 31.6 55.5 87.5 93.7 33.3 42.8 28.9

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no mdico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

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Calidad en el Manejo de Muestras Quirrgicas. Cuadro 15 Llenado adecuado (%)* de la hoja de solicitud de estudio histopatolgico segn sala, cargo y etapa. Fase 1 94.7 77.8 75.0 93.8 33.3 85.7 89.5 Fase 3 84.2 88.9 100.0 100.0 66.7 85.7 97.4

Sala / Cargo Ciruga (Mdico de base) Ciruga (Residente) Gineco-Obstetricia (Mdico de base) Gineco-Obstetricia (Residente) Ortopedia (Mdico de base) Ortopedia (Residente) Quirfanos (personal no medico)

* El porcentaje se calcul en base al total tipo de personal de cada sala.

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