CAPTULO I- Determinantes de Salud El proceso Salud Enfermedad de un individuo, esta profundamente influido y determinado por sus caractersticas personales,

por el las circunstancias vitales que enfrenta y por las peculiaridades del ambiente en el que vive. El proceso salud-enfermedad entonces, recibe influencias propias del individuo y de la comunidad a la que pertenece y esta determinado por una extensa red multicausal de factores biolgicos y sociales. En la base de la enfermedad existe una determinacin multicausal. Referentes dentro de la salud pblica como FRENK, BOBADILLA, STERN, FREJKA y LOZANO, han organizado los determinantes del proceso salud enfermedad en el marco de la multicausalidad jerrquica, en la que los determinantes no tienen todos el mismo potencial, para influir sobre la aparicin de enfermedades, sino que operan en diferentes niveles. Existen determinantes que se encuentran en los niveles ms altos, los que tienen una macro influencia, y los que podran considerarse la causa de las causas. Ellos condicionan la aparicin y las variaciones que se producen en las determinantes que operan en los niveles ms bajos (las causas inmediatas). Sin prejuicio debe tenerse en cuanta que tambin los determinantes que operan en los niveles ms bajos, influyen y producen variaciones en los determinantes que operan en los niveles ms altos. Existe entonces una influencia mutua bidireccional. La figura 1.1, modificada de Frenk y Bobadilla, esquematiza como se organizan los determinantes y como funcionan las principales relaciones de la compleja multicausalidad jerrquica. Del anlisis de este funcionamiento se desprende que la poblacin y el ambiente en el que esta habita, as como la organizacin social que presenta y su genoma, constituyen las cuatro dimensiones bsicas en la que se hallan los factores, que poseen la influencia ms amplia en la determinacin del proceso salud enfermedad de la poblacin. La organizacin social que se da en las comunidades, es el instrumento que actuando a modo de puente entre la poblacin y su hbitat, le permite a los individuos transformar el ambiente y adaptarse a l. En la organizacin social se identifican cuatro componentes fundamentales, estructura econmica, cultura e ideologas de la comunidad, forma de gobierno e instituciones polticas que lo integran y niel tecnolgico y cientfico que alcanza la comunidad. En estos cuatro componentes se originan importantes determinantes estructurales de las enfermedades. El genoma es otra gran relacin entre la poblacin y su hbitat, modificndose cambios profundos en el ambiente que requieren una adaptacin del hombre. En suma, el proceso salud enfermedad es un proceso en que se encuentran el hombre y la organizacin social en la que vive. Biologa y sociedad se reflejan en la salud del individuo. Todas las relaciones de causalidad estn enmarcadas por los cuatro determinantes bsicos que conforman los pilares del esquema. En efecto, las cuestiones de salud le suceden a una poblacin cuyos miembros tienen una determinada constitucin gentica, y que adems se organizan socialmente para transformar la naturaleza en la que asentaron su hbitat. El proceso salud enfermedad se desarrolla en un individuo con una constitucin biolgica con la que transita por los procesos vitales de nacimiento, crecimiento, desarrollo y muerte. Esta es la vertiente biolgica de la salud. Sin prejuicio, es muy claro que el trnsito por la vida sucede en un marco social, econmico poltico y cultural. El ambiente en el que vive el ser biolgico, la forma de organizacin social de la comunidad que integra, la estructura econmica de la misma, el tipo y forma de gobierno que se da para funcionar, el grado de urbanizacin, la satisfaccin de servicios y necesidades bsicas la educacin, la nutricin, la fecundidad y los estilos e vid, determinantes de salud. Este modela de causalidad permite comprender, tal como dice Frenk, que .el cuidado de la salud es, por tanto, un esfuerzo que va mucho ms all de la mera aplicacin de tecnologas mdicas. Esta compleja estructura que forma la red causal, esta integrada por circunstancias, procesos, caractersticas o exposiciones, que determinan la probabilidad aumentada de que ocurra un dao a la

salud, con la consiguiente presentacin de enfermedades. Pero esta compleja estructura, no es tan compleja como para impedir identificar las relaciones entre los factores y la organizacin jerrquica existente. Esto es trascendente porque lo contrario se convalidara el facilismo unicausal, o su extremo opuesto, la multicausalidad difusa, donde todo es causa de todo, al punto de que nada es determinante de algo, ni nadie es responsable de nada. A modo de ejemplo, se presenta un esquema de multicausalidad jerrquica, adaptado a las injurias traumticas surgidas de los accidentes de trnsito. De la misma se desprende que las causas inmediatas o determinantes prximas de los accidentes de trnsito estn influenciadas y condicionadas por los determinantes estructurales y bsicos, que en definitiva ofician como las causas de las causas. Para facilitar el desarrollo explicativo, se aconseja utilizar como ejemplo el consumo de alcohol, en el reconocimiento de que esta droga es un determinante prximo a efector final reconocido de los accidentes de trnsito. A partir de este ejemplo, pueden evidenciarse las influencias institucionales, mandatos socioculturales y mercantiles, existentes en Uruguay con respecto al alcohol, que son determinantes bsicos y estructurales y son las causas de las causas de los accidentes de trnsito en el pas. Los mandatos socioculturales y de mercado favorecedores del consumo de alcohol existentes en Uruguay, son ms relevantes en la causalidad de una injuria traumtica resultante del trnsito vehicular, que la intoxicacin alcohlica puntual de un conductor que interviene como agente especfico del accidente de trnsito. Est probado que el consumo de alcohol est relacionado con la accesibilidad al producto y la tolerancia hacia el mismo . La tolerancia al consumo de alcohol de la sociedad uruguaya es un mandato sociocultural que esta ancestralmente arraigado, y que proviene desde el fondo de la historia. El anlisis de la legislacin tambin permite entrever mandatos socioculturales permisivos hacia el alcohol, y mandatos del mercado. A modo de ejemplo, no se respetan o no existen limitaciones legales en los horarios de venta de bebidas alcohlicas, no existen regulaciones en la publicidad de productos del alcohol y por ltimo, hasta fines de 1994 no se haban fijado jams, lmites mximos admisibles de alcoholemia a los conductores de vehculos. A esto debe agregarse la presin generada por los sectores productores de bebidas de alcohol, a los que se suma el propio estado que posee un inters financiero por los ingresos fiscales que produce este consumo. En lo que tiene relacin con las normativas en seguridad vial especficamente. Uruguay presenta una situacin catica, con veinte reglamentos vigentes, uno nacional y diecinueve departamentales. Pese a ello, en ninguna de estas normas se aborda seria y racionalmente el problema alcohol asociado al trnsito. Fue necesario que transcurriera casi un siglo desde que se produjo el primer fallecimiento por accidente de trnsito en Uruguay, el 8 de Febrero de 1906 para que se creara una ley en la que se tratara el problema. Por si esto fuera poco, pese su promulgacin, la ley 16.585, desde una aprobacin, fue objeto de objeciones y crticas que influyeron en la clase dirigente, en los medios masivos de comunicacin y en la sociedad uruguaya en su conjunto, determinando que se produjera el incumplimiento legal, que se torn evidente desde un principio . Jams se cont con la cantidad mnima de espirmetros para realizar la prueba alcoholimetra. Tampoco se realiz una capacitacin adecuada a los funcionarios del Ministerio del Interior encargados de realizar los procedimientos. En lo que respecta a las detecciones de alcohol en sangre en forma directa, que compete el procedimiento, sustancialmente por la nula dotacin de recursos y la escasa operacin aportada a los procedimientos. Este cmulo de situaciones gener la masificacin de un sentimiento de indiferencia e impunidad. Como resultado, la comunidad nacional no logr controlar el problema de los accidentes de transito causados

por los individuos alcoholizados. Los accidentes con conductores alcoholizados son responsables de entre 30 y el 50% de las muertes que se producen en el transito. En contraposicin a la postura de la sociedad uruguaya, se comenta una postura comunitaria totalmente opuesta. En Blgica mediante el Programa El conductor Elegido, que se basa en acciones dirigidas a la estricta aplicacin de la legislacin contra la conduccin de vehculos automotores en estado de ebriedad, en un ao se logr reducir un 10% las defunciones y traumatismos por accidentes viales. En suma, la salud, tanto en su visin individual como colectiva, es el resultado de complejas relaciones multicausales en las que interactan procesos biolgicos, ambientales, culturales, econmicos y sociales que pretendan en la comunidad. Las lesiones accidentales y los accidentes de trnsito en las que gran parte de ellas se producen, tambin son resultado de esta red multicausal. Sin olvidar las causas inmediatas o determinantes prximos que influyen en la produccin de los accidentes de trnsito, no hay duda que entre otros elementos, la estructura y dinmica de la sociedad, las relaciones sociales existentes, la economa, la carga cultural, y la forma de organizacin del Estado, constituyen los determinantes estructurales y bsicos que mayor peso tienen en la produccin del evento en Uruguay. Para enfrentar los accidentes de trnsito y sus consecuencias, ser inadecuada una estrategia que slo contemple acciones del sector salud. Se requiere que las personas, la familia, la comunidad, la clase poltica y el Estado, tomen conciencia del problema y se comprometan a trabajar con un enfoque multidisciplinario e intersectorial. No debe seguirse insistiendo en trasladar toda la responsabilidad sobre los accidentes de trnsito a las personas, omitiendo las responsabilidades de la comunidad en su conjunto y de las autoridades. Que las personas adopten hbitos, conductas y comportamientos adecuados en trnsito, requiere que el entorno social, legal, cultural, econmico y ambiental le de soporte. Este mnimo esquema de determinacin que se desarrollo precedentemente para las injurias traumticas que se originan en los accidentes de trnsito, podra haberse elaborado para explicar la causalidad de cualquier otra patologa, evidenciando la utilidad de la aplicacin del modelo de multicausalidad jerrquica.

CAPTULO II - Niveles y estrategias de prevencin HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD La historia natural de la enfermedad es la evolucin de una enfermedad en un individuo a travs del tiempo, cuando se abandona a su propio curso, en ausencia de intervencin. Como se observa en la figura 2.1, durante el perodo prepatognico antes del inicio de la enfermedad, existe un equilibrio de la llamada triada ecolgica entre el agente, el husped y el ambiente. Cuando se produce una alteracin de alguno de estos elementos se desencadena la enfermedad. De esta manera se entra en el perodo patognico el cual tiene una etapa subclnica y otra clnica, donde el paciente presenta signos y sntomas. El horizonte clnico marca el momento en el que la enfermedad pasa a manifestarse clnicamente. Durante la etapa subclnica la enfermedad puede ser detectada mediante exmenes paraclnicos. El proceso termina con la recuperacin total sin secuelas determinando distintos grados de discapacidad o la agravacin y la muerte. NIVELES DE PREVENCIN Las actividades preventivas se clasifican en tres niveles, segn el momento de la historia natural de la enfermedad en el que actan. Estos niveles propuestos por el clsico esquema de Leavell y Clarke en la dcada de los aos 50, comprenden prevencin primaria, secundaria y terciaria . PREVENCIN PRIMARIA La prevencin primaria intenta evitar el inicio o aparicin de la enfermedad. Su objetivo es reducir la incidencia de la misma, e incluye acciones de promocin de salud, prevencin de la enfermedad y proteccin de la salud. La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, incluyen actividades dirigidas a mantener el estado de Salud y prevenir la enfermedad. Son actividades dirigidas a la persona en forma individual o colectiva. Las mismas son llevadas a cabo por un equipo multidisciplinario con mdicos, enfermeros, maestros socilogos, psiclogos, odontlogos, tcnicos prevencioncitas, entre otros. Ejemplos de acciones de promocin de salud son la educacin para la salud, subvencin de alimentos light, fomento de la lactancia materna. Ejemplos de prevencin de la enfermedad son las inmunizaciones, la quimioprofilaxis en los contactos con animales transmisibles como en el caso de la meningitis meningocccica, la fluoracin de las aguas, mejoras de la accesibilidad a preservativos y otros. Las acciones de proteccin de salud son acciones destinadas a mejorar el ambiente, por ejemplo, el abastecimiento de agua potable, el saneamiento, la disposicin de los residuos slidos, control de vectores etc Estas acciones son realizadas por otros profesionales y no por los mdicos. Los conocimientos son aportados por otras ciencias como la ingeniera sanitaria, tecnologa de alimentos.

Actualmente se ha desarrollado conceptualmente la PROMOCIN DE LA SALUD como estrategia, la cual engloba acciones de educacin, fomento de la salud y proteccin de riesgos ambientales en un abordaje participativo e intersectorial, orientado al desarrollo de entornos saludables. Por lo tanto este uso del trmino promocin de la salud, es diferente del que se utiliza cuando nos referimos al esquema de niveles de prevencin de Leavell y Clarke. PREVENCIN SECUNDARIA La prevencin secundaria comprende acciones de diagnstico precoz y de tratamiento oportuno. La Prevencin secundaria intenta evitar la progresin del proceso patolgico en pacientes que se hallan asintomticos, o presentan sintomatologa mnima. Dado que la enfermedad ya se ha iniciado, la prevencin secundaria no puede disminuir la incidencia pero puede reducir la prevalencia (numero de casos tanto antiguos como recientes que existen en una poblacin). La deteccin precoz puede ser fruto de cualquiera de estas actividades: El auto examen: acciones realizadas por las personas para detectar alguna enfermedad. Ejemplo: el auto exmen de mama Valoracin diagnstica o examen de salud realizado por el medico para detectar la presencia de una enfermedad. Ejemplo el seguimiento precoz y control peridico del nio . Pruebas de cribado (screening) dirigidas a efectuar el diagnstico de una enfermedad especfica en una poblacin, como por ejemplo la mamografa en un programa de deteccin precoz de cncer de mama, y el Papanicolaou para detectar lesiones incipientes en cuello uterino; La bsqueda de casos (case finding) o deteccin de una enfermedad, en un paciente que acudi a la consulta mdica por otra enfermedad u otros motivos. Se debe realizar segn criterios prestablecidos por ejemplo indicar a una persona mayor de 60 aos que consulta por hipertensin, realizarle un examen de deteccin de sangre en materias fecales para despistar cncer de coln. Las pruebas de screening se aplican en base a protocolos definidos segn la evidencia cientfica disponible, respecto al beneficio que produce su aplicacin en los diversos grupos de poblaciones. Se orientan a la deteccin de alteraciones que no se han hecho perceptibles clnicamente, y permanecen por debajo del horizonte clnico. Su deteccin precoz permite intervenir oportunamente, actuando en etapas incipientes de la historia natural de la enfermedad. PREVENCIN TERCIARIA La prevencin terciaria incluye acciones tendientes a la recuperacin de la enfermedad , clnicamente manifiesta su correcto diagnstico y tratamiento, y en la rehabilitacin fsica, Psicolgica y social, buscando reducir el grado de invalidez, la secuelas y la muerte prematura , en caso de que no se halla logrado una recuperacin adintegrump del estado previo a la enfermedad. De esta manera se busca lograr la reintegracin familiar, social y laboral. La prevencin terciaria entonces intenta prevenir las discapacidades en los pacientes que presenten una enfermedad en fases sintomticas. Incluye medidas para posponer o retrasar la progresin de la enfermedad, evitar las complicaciones, y para lograr la rehabilitacin de los pacientes. Los procesos de rehabilitacin incluyen aspectos fsicos como por ejemplo la fisioterapia posterior a un accidente vascular enceflico , o luego de retirar un yeso por fractura; aspectos psicolgicos y emocionales como el manejo del estrs post traumtico, y sociales como la reinsercin laboral, inclusin en el sistema educativo.

PREVENCION PRIMORDIAL En la dcada de los aos 70 se introdujo el concepto de prevencin primordial, que implica evitar la aparicin del factor de riesgo. Podemos ubicar aqu el fomento del deporte tendiente a evitar el sobrepeso, las medidas que procuran estimular las buenas prcticas de alimentacin en los nios, y las acciones orientadas a generar ambientes libres de humo de tabaco. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS Geoffrey Rey Rose ha diferenciado dos estrategias preventivas, la de alto riesgo y la de poblacin. La ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO identifica a los individuos susceptibles que presentan un elevado riesgo de padecer la enfermedad y les ofrece proteccin individual. As mismo, pueden ser seleccionados grupos poblacionales que concentren un conjunto de factores de riesgo, para dirigir hacia ellos las intervenciones. Son ejemplo de ello los pacientes fumadores que presentan mayor riesgo de padecer para el cncer de pulmn. Los pacientes con hipertensin arterial, con mayor riesgo de presentar un accidente vascular enceflico; los que presentan hipercolesterolemia y mayor riesgo de cardiopata isqumica; y las personas que mantiene relaciones sexuales sin proteccin, ms propensos al contagio de infecciones de transmisin sexual. Entre las VENTAJAS de este mtodo encontramos que por un lado la intervencin es adecuada para el individuo, por ejemplo se le indica al hipertenso que disminuya la ingesta de sal lo cual motiva al individuo y al mdico; se evita la interferencia con los que no se encuentran en un riesgo especial, evitndoles molestias, costos y sobre todo algn riesgo. Y est en consonancia con el carcter y la organizacin de los cuidados mdicos, ya que la persona pasa a ser un paciente y por lo tanto acepta de mejor grado. Por otro lado se realiza una utilizacin ms eficiente de los recursos , y la selectividad mejora la relacin riesgo beneficio. Por ejemplo utilizar frmacos en forma preventiva implica ciertos riesgos, por lo cual es adecuado utilizarlos en aquellos que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que se quiere prevenir, y de esta forma mejor la ecuacin costo beneficio. A pesar de las ventajas citadas anteriormente, esta estrategia presenta ciertas limitaciones, ya que una persona considerada hasta el momento sana, pasa a ser un paciente a partir del momento de la detencin del riesgo y los xitos son solo paliativos y temporales ya que no se esta actuando sobre la causa del problema, por ejemplo al actuar sobre el hipertenso no estamos actuando sobre las causas que llevan que existan personas que desarrollen la hipertensin . Adems la estrategia es culturalmente inadecuada, ya que el individuo debe tener conductas que no son las frecuentes en el resto de la poblacin, por ejemplo realizar una dieta determinada, dejar de beber en un mbito laboral que estimula la bebida, etc. Por ltimo, la contribucin al control global de una enfermedad determinada puede ser escasa debido a la menor proporcin de individuos de alto riesgo, en relacin a las que tienen riesgo moderado en una poblacin. La estrategia poblacional pretende controlar los factores que determinan la incidencia de la enfermedad; por ejemplo reducir el nivel medio de los factores de riesgo la poblacin. Sus defensores planean como ventajas el hecho de que implica un abordaje radical, se estara actuando sobre la raz del problema y que es una estrategia ms poderosa porque son medidas relacionadas con cuestiones cotidianas, pero que tienen un acto sobre las principales causas de las enfermedades ms comunes. Si bien los beneficios individuales son relativamente pequeos tienen un efecto acumulativo muy grande en la poblacin (Paradoja de la prevencin), por ejemplo una disminucin en los niveles de colesterol de la poblacin disminuira en un 20 a 30% la enfermedad coronaria la cual constituye una causa importante de mortalidad.

Es adems, una estrategia ms adecuada, ya que al estar los estilos de vida socialmente condicionados, la modificacin de los mismos, por parte de toda la sociedad ya no va a requerir un esfuerzo por parte del individuo, por ejemplo es menos probable empezar a fumar si el entorno no es favorable al mismo (ej. Decreto Presidencial 268/05). Entre sus LIMITACIONES se puede mencionar la baja aceptabilidad, debido a que muchas veces el beneficio en la salud no es inmediato ni sustancial como por ejemplo para un joven realizar una alimentacin hipo sdica. Tambin la motivacin es menor para los mdicos ya que no existe en prevencin pacientes agradecidos, es decir nadie va a agradecer al mdico el no haber enfermado debido a sus indicaciones . En cuando a la factibilidad, es difcil llevarla a cabo sin un fuerte apoyo de los gobiernos, los cuales muchas veces no las tienen entre sus prioridades, e inclusive por los costos, ya que los cambios requeridos para llevar adelante este tipo de prevencin tienen costos que son inmediatos mientras que los beneficios se presentan en forma diferida. Ambas estrategias preventivas son complementarias, sinrgicas y necesarias. La estrategia de POBLACIN es un cometido de los gobiernos a travs de la fijacin de objetivos y elaboracin de planes de salud. La estrategia de alto riesgo compete a los mdicos y a los responsables sanitarios. En cuanto a los mbitos, la estrategia poblacional se aplica a toda la poblacin de un pas o rea territorial, mientras que la de alto riesgo se dirige a un individuo concreto o un grupo de individuos con atributos diferenciales. Otras estrategias preventivas Esta es una estrategia desarrollada en las ltimas dcadas, que se articula en torno a la centralidad de los derechos de los ciudadanos, respecto a las decisiones que afectan su estado de salud. La misma se estructura a partir de unos supuestos tericos, que soslayan la sobre determinacin de la conducta de los individuos y los grupos humanos, por factores intrapsquicos o provenientes del contexto social. Acenta por el contrario, la perspectiva de que las personas pueden optar por conductas ms saludables, a partir de que se apropian del conocimiento de los determinantes de su salud, y logran tematizar y analizar crticamente el entramado causal de las problemticas que los afectan. La reduccin del dao apuesta que los individuos, a travs de un proceso de empoderamiento, se vuelvan ms dueos de elegir correr o no determinados riesgos, asumen libremente determinados niveles de dao sobre su salud, ya que eligen no cambiar determinadas practicas o estilos de vida; y estando informados eligen no correr ciertos riesgos, reduciendo el dao sobre su salud. La estrategia se viabiliza a travs de procesos educativos colectivos, en los que los individuos se apropian del conocimiento sobre los determinantes y riesgos, y aumentan sus mrgenes de libertad para optar. Se plantea que las personas o determinados colectivos humanos, desarrollan la capacidad para una adecuada gestin del riesgo. Son ejemplos paradigmticos de la aplicacin de esta modalidad de abordaje preventivo, las prcticas desarrolladas con consumidores de sustancias psicoactivas, tendientes a evitar el uso compartido de jeringas o los programas de sustitucin opicea (facilitando el acceso a la metadona como sustituta del consumo de herona) ; y las propuestas de iniciativas sanitarias contra el aborto en condiciones de riesgo, tendientes a que las mujeres tomen la decisin de interrumpir su embarazo, con conocimiento de los riesgos potenciales que ello pueda traerles aparejado, y con informacin oportuna acerca de las modalidades de interrupcin de la gestacin, ms seguras para la salud de la mujer.

En un escenario clnico preventivo, lo principios estructurales de esta estrategia son el no hacer dao, poniendo el nfasis en que las intervenciones deben ser inocuas para la salud del paciente; maximizar las opciones existentes para la atencin del usuario contemplando la diversidad de sus necesidades y situaciones vitales; elegir las metas de intervencin apropiadas, dndole prioridad a los objetivos prcticos y realizables, aceptados y practicables por los protagonistas del proceso preventivo; y respetar los derechos de las personas con problemas, acentuando el trato digno y orientando las acciones adecuadas para evitar situaciones de exclusin a nivel familiar, comunitario o social. Los defensores de las estrategias de reduccin del dao, las definen como pragmticas y realista, no prejuiciosas, realistas y garantes del respeto de la diversidad. Captulo III - PROMOCIN DE LA SALUD El termino compuesto PROMOCIN DE LA SALUD, es usado desde larga data con significados diversos, pero a lo que este captulo se refiere, es a la PROMOCIN DE LA SALUD como nombre propio de un conceptualizacin, que tiene su nacimiento foral en la Primera Conferencia Canad, en el ao 1986 tras un largo proceso de maduracin colectiva . CUANDO Y POR QU SURGE LA PROMOCIN DE LA SALUD Cuando uno dice promocin de la salud, puede parecer que no es necesario aclarar nada ms. Se trata de promover la salud, de hacer que la gente est ms sana. Son innecesarias ms explicaciones, y es parcialmente cierto que se trata de ello. Pero cuando se comienza a profundizar en cmo promover la salud, dnde, con quin, comienzan a surgir discrepancias y hasta conflictos a partir de diferentes visiones de la salud, diferencias en el papel que se le asigna a cada sector de la sociedad en la salud, e incluso diferentes opiniones sobre el papel del mdico y los servicios de salud en la promocin de la salud. El debate en torno a cmo se mantiene o se pierde la salud, ha sido y sigue siendo intenso entre los intelectuales y prcticos que se dictan a la salud de las poblaciones. En tiempos pasados, las enfermedades transmisibles mantenan a los mdicos e investigadores muy ocupados en la solucin de las grandes epidemias de la historia, mediante la bsqueda de su origen y tratamiento de los enfermos. Todo pareca reducirse al combate de las epidemias, como si en la ausencia de epidemias estuviera la salud de las poblaciones. Poco a poco el conocimiento fue avanzando, se logr identificar agentes biolgicos causantes de enfermedades, se descubrieron antibiticos que las combatan, y tambin vacunas que las prevenan. El reconocimiento de la higiene personal como forma de evitar la enfermedad fue producto de un proceso de la humanidad, y se tard aos en reconocer la importancia que el abastecimiento de agua y el saneamiento tienen, para mantener la salud. Paralelamente fue avanzando la tecnologa, y la llegada de la electricidad y la refrigeracin hicieron lo suyo. An hay muchos pases, y regiones dentro de pases, donde las enfermedades causadas por agentes biolgicos afectan a una inmensa mayora de la poblacin y provocan cuantiosas muertes de personas muy jvenes, incluso nios. Pero el avance logrado en el control de las enfermedades, que se consolid fuertemente e inicialmente en los pases desarrollados, dio lugar a la aparicin de otro tipo de problemas de salud tales como las enfermedades crnicas.

La gente ya no mora tan joven, envejeca y de este modo tena la posibilidad de desarrollar otro tipo de enfermedades transmisibles, de un curso generalmente ms lento, que podan transcurrir mucho ms tiempo sin sntomas, sin llamar la atencin. Podan a su vez, ocasionar en la evolucin tanto la muerte como otro hecho novedoso, la discapacidad por secuelas en alguien que fue sano la mayor parte de su vida. Es el caso del cncer, de las enfermedades cardacas y vasculares, de las enfermedades metablicas y de las enfermedades articulares, entre otras. Lo que a la humanidad le haba llevado siglos aprender, la biologa y el manejo de las enfermedades trasmisibles, tanto frente al paciente individual como frente a la poblacin, resultaba teora insuficiente para afrontar los nuevos problemas de salud. Esta es la situacin que comenz a consolidarse hacia mediados del S XX, y que concomitantemente se acompa de una activa bsqueda de respuestas en el terreno del conocimiento. La salud Pblica, como disciplina que se ocupa de la salud del colectivo, que haba capitalizado a travs de los siglos conocimientos y prcticas de higiene pblica, vacunaciones y vigilancia epidemiolgica se encontr con escasos recursos frente al avance de los nuevos problemas de salud. Entonces se fortalece y desarrolla el concepto de prevencin . Se identifica el concepto de factores de riesgo y se comienzan a identificar factores asociados con mayor probabilidad de enfermar; se reconoce la importancia de lo conductal como determinante de la salud; se identifican los estilos de vida como importante fuerte de enfermedad. Poco a poco se va fortaleciendo una propuesta de accionar que sostiene a la educacin como una herramienta para la prevencin, una herramienta para evitar la enfermedad . Por un lado se apuesta al hecho de que, el conocimiento de los efectos nocivos de ciertos hbitos y prcticas, redundarn en la adopcin de conductas protectoras de la salud; se promueve el cese del tabaquismo, la actividad fsica, la dieta balanceada, reconociendo los estilos de vida como principales determinantes del proceso salud enfermedad, y por ltimo se apuesta a la concientizacin y al cambio de individuales. Comienza entonces a surgir una teora que responde a la nueva realidad. Pero en este contexto tambin hay crticos. Surgen voces que sealan al ambiente como principal proveedor de enfermedad. Cuestionan la magnitud de la carga puesta a las personas en la responsabilidad sobre su salud, siendo que muchas veces las personas no son libres de decidir, sino que lo hacen condicionadas o favorecidas en gran medida por su entorno social, econmico y cultural. Plantean que la estrategia ms acertada est en hacer que las decisiones ms saludables sean tambin las ms fciles de seguir. Trasladan pues, gran parte de la responsabilidad de la salud al colectivo social, a quien le compete la construccin de y saludables, entornos que favorezcan y faciliten la eleccin de los estilos de vida ms saludables. En fin, como ya dijimos anteriormente, hacer que las opciones ms saludables sean tambin las ms fciles. El debate entre estas dos ltimas posturas, la del nfasis en los estilos de vida como responsabilidad individual, y la del nfasis en el ambiente como favorecedor de opciones, es el que ocupa a los profesionales e investigadores de la salud pblica en el ao 1986, cuando finalmente en el evento de OTTAWA mencionado, se salda el tema del nacimiento del PROMOCIN DE LA SALUD como nueva concepcin de la Salud Pblica, y como estrategia para el logro de la salud de las personas y las comunidades.

QU ES LA PROMOCIN DE LA SALUD? En forma abreviada la promocin de la salud se puede definir como el proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla Como estrategia, la Promocin de la Salud rene caractersticas que la hacen un recurso apropiado para enfrentar la situacin epidemiolgica vigente. Esto no es casual, sino consecuencia lgica de su gestacin desde el nuevo paradigma, que partiendo desde la complejidad de la realidad, asume a la multicausalidad como principio fundamental en la determinacin de la salud, en el complejo escenario ambiental. Este ambiente reconoce las clsicas dimensiones de lo fsico y lo biolgico, pero tambin la dimensin psicosocial y la dimensin econmica de enorme jerarqua en este proceso. A partir del esquema de determinantes de salud de LALONDE y tomando como resultado los aportes de Carol Buck, hemos realizado una modificacin que entendemos se aproxima ms a la realidad del proceso causal, jerarquizando al ambiente, conceptualizando subyacente al surgimiento de la promocin de la salud. Illona Kickbusch, quien era responsable de la OFICINA DE EDUCACIN PARA LA SALUD DE LA OMS en Europa, durante la gestacin de la Primera Conferencia internacional de la Promocin de la Salud, plantea cinco Principios de la Promocin de Salud, cuya mencin nos ayudar a comprender algunos de los aspectos fundamentales de la promocin de la salud. LA PROMOCIN DE LA SALUD 1) Afecta a las personas en la vida diaria, en el cotidiano 2) Pretende influir en los determinantes de la salud, remarcando la salud como salud, desde lo positivo, y no desde la enfermedad 3) Combina mtodos o enfoques que son diferentes ero complementarios 4) Busca la participacin de la poblacin en su conjunto 5) Los profesionales de la salud actan como facilitadores de la promocin de la salud Los principios 1 y 2 contribuyen a responder nuestra pregunta del encabezado qu es la promocin de la salud? La promocin de la Salud se desprende como una consecuencia lgica desde una concepcin de la salud, que no ubica a sta como fin o como meta utpica, sino como medio de vida y el desarrollo de las capacidades de individuos y colectivos. Es en el cotidiano vivir de la gente, en el comer, en el dormir, el viajar, el vincularse, en su casa, en la calle, en su trabajo, y en su familia, que se gesta de la salud. El segundo principio enfatiza otra caracteriza que se interesa subrayar. Tradicionalmente se ubicaba a la promocin de la salud como estrategia de prevencin primaria, como un conjunto de acciones inespecficas pero destinadas a evitar la aparicin de enfermedades . Ese proceso que hemos descrito, rescata a la promocin de la salud desde el esquema de la enfermedad y sus niveles de prevencin, hacia una dimensin de la vida de la gente, la dimensin de la salud propiamente dicha. Esta perspectiva ubica a la promocin de salud en un lugar de jerarqua, en el cual se constituye en un plano articulador de acciones hacia la salud, incluida la prevencin. Ntese el cambio de lugares: antes se inclua a la promocin en los niveles de prevencin, hoy se entiende que la prevencin puede estar incluida en la promocin de la salud.

Hay dos grandes conceptos a recordar: 1) La promocin de la salud est ligada indisolublemente a la salud; y 2) La promocin de la salud involucra esencialmente la vida cotidiana de la gente. COMO SE INSTRUMENTA LA PROMOCIN DE LA SALUD Podemos responder a esta interrogante desde los principios 3 y 4, combina mtodos o enfoques que son diferentes pero complementarios y busca la participacin de la poblacin en su conjunto. Se reconocen cinco campos de accin para poner en prctica esta estrategia de salud 1) 2) 3) 4) 5) Elaboracin de polticas pblicas favorables a la salud Reforzamiento de la accin comunitaria Desarrollo de las habilidades personales Creacin de entornos propicios a la salud Reorientacin de los servicios de salud

Puede identificarse un comn denominador en estos campos de accin, tal como el nfasis puesto en la descentralizacin, la participacin, y el desarrollo local. En este sentido, hay dos grandes pilares de la promocin de la salud, tan relevantes que es difcil pensar en acciones de promocin de la salud sin alguna de estas caractersticas: La participacin comunitaria y social; y La intersectorialidad

La participacin puede darse en grados diversos desde la participacin en la ejecucin de actividades definidas, hasta la participacin en la planificacin, evaluacin y toma de decisiones en relacin a la salud de la poblacin y las actividades favorables a sta. La participacin puede darse en grados diversos desde la participacin en la ejecucin de actividades definidas, hasta la participacin en la planificacin, evaluacin y toma de decisiones en relacin a la salud de la poblacin, y las actividades favorables a sta. La participacin social es un proceso complejo que involucra no slo a la comunidad sino tambin a instituciones de diversos sectores. Es un proceso difcil pero necesario, pues resulta claro que la salud es producto de un proceso social colectivo. La participacin se torna as un proceso social inherente a la salud, y promotor del desarrollo local. La accin intersectorial es el trabajo coordinado de instituciones de diferentes sectores sociales, mediante intervenciones conjuntas. El proceso contribuye a la construccin de condiciones favorables a la salud, contando con el compromiso activo de los sectores competentes para ello, como la educacin, el ambiente, el transporte, la salud, entre otros. La comunidad organizada, actuando en coordinacin con instituciones de diferentes sectores de la sociedad, identifica necesidades en el proceso de construccin de su salud, propone acciones y la ejecuta. Esa es la esencia del proceso de promocin de la salud. La diversidad de participantes hace a la diversidad de mtodos, y es un llamado permanente a la construccin desde la realidad, con tolerancia y creatividad.

La estrategia de Ciudades Saludables que luego dio lugar a la de Municipios Saludables, aplicadas en diversos pases del mundo, es ejemplo de la instrumentalizacin de la promocin de la salud . El desarrollo de las Escuelas Promotoras de Salud, escuelas como entornos favorecedores de la salud de los escolares y sus familias, es otra demostracin del potencial de esta estrategia, donde se confunde permanentemente la vida con la bsqueda de la salud. Observando la promocin de la salud desde una perspectiva general, citamos nuevamente a Kickbusch quien sealaba que sta se encuentra en un lugar privilegiado, desde donde puede abogar hacia el sector de gobierno para el surgimiento de polticas pblicas saludables, y hacia la esfera social, de accin comunitaria, tiene la responsabilidad de capacitar . La capacitacin es parte del proceso de transferencia de poder hacia la comunidad en los temas de salud. Ese proceso es inherente a la promocin de la salud, para la cual se usa el termino empowerment, sin equivalente en castellano pero que ha recibido una mala traduccin como empoderamiento. Luego, entre el gobierno y la comunidad estn los grupos de poder, que ejercen sus presiones y que han de ser tenidos en cuenta cuando se buscan resultados. CUL ES EL PAPEL DEL MDICO Y DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA PROMOCIN DE LA SALUD En los pilares de la promocin, la participacin social, y la intersectoralidad, el sector salud no aparece con un papel preponderante sobre otros actores sociales. La comunidad, los gobiernos y las instituciones educativas, pueden ser tanto o ms relevantes que el propio sector de salud. Esto no debe extraarnos, ya que es coherente con el modelo interpretativo del proceso salud enfermedad que venimos trabajando. No obstante, corresponde al sector salud un rol diferenciado. Los profesionales de la salud pueden ser agentes retardatarios en el proceso. La diferencia est dada por cunto asuman esta estrategia como estrategia vlida para el desarrollo de las comunidades. El sector salud pueden tener un papel de jerarqua en algunas actuaciones de la promocin de la salud, como la capacitacin de la comunidad, el estmulo a la participacin de la comunidad, la abogaca hacia el sector de gobierno y la reorientacin de los servicios de salud hacia el primer nivel de atencin, con desarrollo de actividades de prevencin y promocin. El sector salud puede asumir tambin una actitud de liderazgo hacia la intersectoralidad, convocando a otros sectores y manteniendo un dilogo continuo. Pero tambin debe mencionarse, que los profesionales de la salud pueden integrar grupos corporativos con fuertes intereses econmicos, que se transformen en obstculos claves a la promocin de la salud. Como fue dicho anteriormente, el tema del poder no es ajeno al desarrollo de esta estrategia. No espera que el desarrollo de la promocin de la salud genere un nuevo nicho para el surgimiento de un tipo de profesional de la salud (especialistas en promocin de la salud); sino que se trata de que profesionales que ya existen, y sobre todo los que trabajan en el primer nivel de atencin, adquieren nuevas destrezas y actitudes de modo que se transformen en agentes de salud, abogando, capacitando, reorientando servicios y promoviendo participacin comunitaria y social intersectorial. EN SINTESIS La promocin de la salud se propone a si misma como un plano horizontal imperceptible y maleable, que atraviesa a la sociedad toda, y pretende involucrarse en todos los sectores que de algn modo u

otro tocan a la salud en la poblacin. As entendida, la promocin de la salud abarca tanto que puede considerarse como una nueva etapa de la SALUD PUBLICA , o an ms, como la Nueva Salud Pblica. Esto puede ser opinable, pero de lo que no hay duda es que estamos frente a una herramienta invalorable para la construccin de la salud, a la cual llegamos luego de largos aos de historia de la humanizacin y evolucin de la salud pblica, que se presenta idnea para afrontar los desafos actuales. Estos desafos son: reducir la desigualdad y la pobreza, fuentes de prdida de salud; mejorar la capacidad de afrontamiento de las personas que viven con enfermedades crnicas, discapacidad o soledad; y reducir las enfermedades prevenibles y los accidentes. Sobre todo contribuir al desarrollo de personas, y comunidades saludables con autonoma. La esencia participativa le provee la capacidad para identificar los nuevos desafos que deparar el futuro, e idear acciones para afrontarlos. Por todos estos mdicos de hoy, pero sobre todo los del futuro, no pueden estar al margen de la promocin de la salud. COMUNIDAD Personas, familias, organizaciones sociales e instituciones que comparten problemas y percepciones sobre una realidad o situacin comn, pudiendo habitar o no en un sector geogrfico determinado. EMPOWERMENT Consecucin de la autonoma personal y capacidad de tomar decisiones, mediante el desarrollo y utilizacin de las habilidades necesarias para decidir respecto a la propia salud, la de su familia y su comunidad. En trminos amplios se refiere a un concepto poltico con caractersticas de revolucin cultural, con cambio de mentalidad, de autoimagen, actitudes, modo de actuar, hacindose cargo de sus capacidades, saberes y derechos. TRABAJO O EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Un equipo interdisciplinario est compuesto por personas formadas en diferente disciplinas profesionales y tcnicas, desde distintas vertientes de las ciencias (sociales, naturales , de salud u otras) , cuyos conocimientos especficos, capacidades, habilidades y experiencias se complementan facilitando un trabajo integral acorde a la realidad, y por lo tanto ms efectivo. ABOGACA DE LA SALUD Comprende las actuaciones de los profesionales de la salud y otros con autoridad reconocida en materia de salud, para influir en las decisiones y actos de las comunidades y los gobiernos, que ejercen algn tipo de control sobre los recursos que inciden en la salud. CAPACIDAD DE Afrontamiento Son las habilidades fsicas, cognitivas, y los recursos disponibles utilizados por los individuos para hacer frente a los problemas, el estrs y las tensiones de la vida diaria, o a los acontecimientos del ciclo vital que provocan estrs.

CAPTULO IV - ATENCIN MDICA. NIVELES DE ATENCIN INTRODUCCIN En los ltimos tiempos, la atencin mdica se ha convertido en un tema de creciente inters , tanto para los sectores tradicionalmente ligados a la asistencia mdica, como para otros sectores, y para la sociedad en general. Esta importancia, puede vincularse con las nuevas concepciones del concepto de salud (analizando en el captulo correspondiente), y a la crisis de los servicios de salud para satisfacer las expectativas y necesidades de la poblacin. Es notoria la existencia de una creciente disconformidad en la sociedad, en cuanto a la atencin mdica y atencin a la salud, relacionada con el fracaso de la concepcin tradicional para resolver los problemas de salud. CONCEPTOS DE ATENCIN MDICA Y ATENCIN DE SALUD Es necesario establecer la diferencia entre atencin a la salud y atencin mdica. Nos referimos a atencin a la salud en una perspectiva amplia, que no se restringe slo a las actividades desarrolladas en el sector salud, sino que integra otras actividades que hacen al bienestar de los individuos globalmente. Por lo tanto, las actividades de atencin a la salud se realizan principalmente en forma intersectorial, ya que son distintos sectores sociales de un pas los que estn involucrados en la garanta de la salud, como por ejemplo el sector vivienda, alimentacin, saneamiento ambiental, ocupacin, educacin, seguridad, entre otros. En este sentido, la atencin mdica se encara dentro de la atencin a la salud, es la actividad del mismo. Comprende un conjunto de actividades pblicas y privadas con el objeto especfico de garantizar la salud de sus integrantes. Segn la OMS la atencin mdica puede definirse como un conjunto de servicios que ponen disposicin de los individuos y la colectividad, todos los recursos de la ciencia y la tcnica para promover, proteger y rehabilitar la salud. Cada vez ms las actividades clsicas de atencin mdica desarrolladas nicamente desde el sector salud, resulten insuficientes para hacer frente a los problemas de salud de la poblacin, por lo que es necesario romper las fronteras entre los distintos sectores para resolver un problema dado. Muchas enfermedades son consecuencia de factores cuya resolucin no est al alcance del personal de Salud, por lo que es necesario buscar soluciones en otro sector. Por ejemplo en el caso de los nios contaminados con plomo, el aumento de la concentracin en sangre de dicho de dicho metal, por encima de determinados valores, puede acarrear importantes daos a la salud de los nios. Parece claro, que la asistencia mdica, en un sentido bsico, es necesaria, pero no suficiente para resolver totalmente este problema. Para actuar sobre sus determinantes, es preciso contra con el apoyo de otros sectores, como por ejemplo el sector vivienda que eventualmente resuelva el traslado de estos nios y sus familias a otros lugar alejndolos del foco contaminante, el sector alimentacin, el sector educacin, etc. De otra manera difcilmente se resolver el problema. En este sentido los mejores resultados en la atencin mdica se obtienen cuando se trabaja con un enfoque amplio, con coordinaciones intersectoriales (entre los distintos sectores de la sociedad), en equipos de trabajo multidisciplinarios (con profesionales de distintas disciplinas y con participacin de la comunidad.

Ms all del nombre con el que se la identifique, ya sea como atencin a la salud o atencin mdica, el enfoque de abordaje de los problemas de salud en forma global o integral, es el que ha ido adquiriendo mayor aceptacin en el mbito mundial. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN MDICA Los destinatarios de la atencin mdica pueden ser los individuos aisladamente, las familias, las comunidades, los grupos laborales o grupos especficos portadores de una misma patologa, de un grupo etario determinado, etc. En todos los casos para garantizar la calidad de la atencin medica, la misma debe contar con las siguientes caractersticas: SEGURIDAD: Los procedimientos diagnsticos y teraputicos deben ser seguros , es decir, que su aplicacin no ocasionales daos adicionales a los pacientes. EFECTIVIDAD: Se debe lograr en grados variables, segn corresponde, el mejoramiento de la salud. EQUIDAD: Debe existir una justa distribucin de la atencin de la salud y sus beneficios , basado en sus necesidades, a todos los integrantes de una poblacin. EFICIENCIA: Se debe obtener el mayor grado de mejoramiento de la salud al menor costo posible. LEGITIMIDAD: La atencin brindada debe adecuarse los valores, principios ticos, normas, leyes y regulaciones que rigen a cada sociedad. ACEPTIBILIDAD: La atencin debe ser aceptada por parte de los usuarios de los servicios de salud. Para que sea aceptable, debe considerar los valores imperantes en la comunidad en que acta. CONTINUIDAD: Debe existir continuidad en el proceso de atencin a lo largo de la vida del individuo. Es decir, que debe garantizarse la atencin desde antes de nacer, durante cada una de las etapas de la vida y hasta la muerte. OPORTUNIDAD: Es necesario satisfacer las necesidades de atencin en un momento dado, es decir, en el lugar y el tiempo que sea necesario, ni antes ni despus. UNIVERSABILIDAD: Debe ser para todos, considerando a la salud como un derecho humano fundamental. ACCESIBILIDAD: Vinculado con lo anterior, eliminando en lo posible barreras geogrficas, culturales y econmicas. SUFICIENCIA: Se deben proveer los recursos de acuerdo a las necesidades de salud planteadas . INTEGRALIDAD: Es necesario satisfacer los diferentes aspectos de la atencin: promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. Comprende acciones dirigidas al individuo sano as como al enfermo, y abordando lo fsico, lo psquico y lo social. HUMANA: Estableciendo una relacin entre el equipo de salud y el usuario , dentro de un maro de respeto, dignidad y dando participacin al usuarios como actor fundamental. SATISFACCIN: De los usuarios, con la atencin recibida y del personal de salud con los servicios que brindan.

COMPONENTES DE LA ATENCIN MDICA El sector salud cuenta con diferentes tipos de recursos, como por ejemplo recursos humanos (persona de salud: se denomina de esta forma a los individuos que desempean funciones en los efectores de salud, ya sea de tipo administrativo, de oficios de mantenimiento, tcnicos de distinto tipo y profesionales universitarios como mdicos, qumicos farmacuticos, contadores etc.), recursos fsicos (efectores: efector de atencin medica o unidad asistencial- es la que efecta presentaciones vinculadas a la atencin de salud, con profesionales habilitados para tal fin, contando con un administracin nica), recursos organizacionales (instituciones pblicas y privadas), y recursos informales (organizaciones no gubernamentales, grupos sociales, etc) que funcionando de una manera articulada pretenden que el efecto de sus acciones sea mayor que el que resultara de la suma de las partes. Al referirnos a la atencin mdica, debemos considerar, tres componentes bsicos: Los beneficiarios son los usuarios, es decir, a quienes dirigimos la atencin Los recursos con los que se cuenta para la atencin 1- Recursos humanos (mdicos de diferentes especialidades, enfermera, tcnicos, psiclogos entre otros) 2- Recursos materiales (los efectores, los equipos etc.) 3- Recursos financieros y recursos tecnolgicos La administracin (gestin) es la forma de vincular a los beneficiarios con los recursos, para que la atencin mdica se lleve a cabo.

Para comprender la relacin entre los componentes de la atencin mdica, es decir como los beneficiarios utilizan los recursos gestionados por la administracin, es importante tener en cuenta las diferencias entre los conceptos de demanda y necesidades, as como oferta y cobertura. NECESIDADES REALES Y SENTIDAS La necesidad es un concepto cambiante basado en factores culturales, condiciones econmicas, provisin y disponibilidad de servicios de salud. Las necesidades de salud pueden ser abordadas desde la percepcin que la poblacin tiene de sus propias necesidades (necesidades sentidas) o desde la ptica de las instituciones de salud (necesidades reales). Frecuentemente estas percepciones no son coincidentes. La demanda La demanda expresa solo una parte de la necesidad de la atencin mdica. Es importante destacar que muchas veces existe necesidad de atencin mdica en una comunidad, que no se manifiesta como demanda, y en ocasiones ni siquiera es percibida como una necesidad de la comunidad. Otras veces puede existir demanda inducida, sin una necesidad real de atencin. La oferta Se refiere a los recursos, de todo tipo, disponibles para satisfacer los requerimientos de atencin, sin tener en cuenta que sean o no utilizados. La cobertura Surge de la relacin de la oferta y la demanda, se refiere las personas que efectivamente reciben atencin, en relacin a las personas que necesitan atencin. Uno de los objetivos de la atencin

mdica a nivel mundial, es alcanzar una cobertura del 100% de la poblacin . En 1978 surge una de las estrategias para lograrlo, la estrategia de Atencin Primaria en Salud (APS). La no percepcin de una necesidad, as como la falta de conocimiento de la oferta de servicios, resulta en mala utilizacin de estos. La diferencia entre la percepcin y la nocin de demanda que existe en algunos grupos humanos, distrae la capacidad de los servicios de salud hacia acciones innecesarias y desmedidas. Lograr equilibrio entre necesidad, demanda y oferta, es un objetivo imprescindible para aumentar la cobertura de los grupos poblacionales ms desprotegidos, y ajustar esta cobertura a la disponibilidad de atencin mdica. Sobre la interrelacin entre necesidades, demanda y servicios, es especialmente ilustrativo el esquema de SAN MARTIN, denominado Dialctica de la satisfaccin de las necesidades en salud. NIVELES DE ATENCIN Cuando se organiza un sistema de atencin a la salud, uno de los criterios para organizar los recursos de la atencin mdica, es establecer niveles de atencin con el objetivo de alcanzar una mayor cobertura de la poblacin y garantizar un uso ms racional de los mismos. Dichos niveles deben articularse en funcin de objetivos comunes y de una misma estrategia. Los niveles de atencin permiten responder a las necesidades de una manera ordenada y estratificada. Este modelo de organizacin se basa en: La identificacin de necesidades de atencin, que responden bsicamente a tres tipos de problemas de salud de una comunidad. -problemas sencillos, comunes, que resuelven con procedimientos simples -necesidades o problemas ms complejos, que a su vez son menos frecuentes, y que requieren para su resolucin tecnologa y recursos ms especializados. -Situaciones de mayor complejidad y frecuencia mucho menor, que requieren una tecnologa ms compleja y recursos ms especializados. La identificacin de los procedimientos de atencin, requeridos para satisfacer las necesidades de la poblacin de un rea de responsabilidad determinada (rea de referencia). El porcentaje de resolucin de los problemas va disminuyendo a medida que se asciende en los niveles de atencin. El nivel de atencin condiciona la complejidad que debe tener un efector de salud. El nivel de complejidad esta relacionado con el nmero de procedimientos de atencin diferenciado, que comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado por las mismas. Se encuentra directamente vinculado con el tipo de recursos humanos, fsicos y tecnolgicos necesarios para dar cumplimiento a los objetivos del efector de salud. Si bien hay autores que diferencian los niveles de atencin mdica de los niveles de complejidad de los efectores de salud, a los efectos de clarificar el concepto se los considera aqu como sinnimos, clasificndolos en tres niveles.

El primer nivel de atencin se define como la organizacin de los recursos, que permite resolver las necesidades de atencin bsicas y ms frecuentes de una poblacin dada, que pueden ser resueltas por actividades de promocin y prevencin, y por procedimientos simples de recuperacin y rehabilitacin. Es en este nivel donde se resuelven lo problemas ms comunes y ms sencillos. Se estima que se pueden resolver entre un 80 a un 85% de los problemas de salud. El primer nivel es, la mayora de las veces, la puerta de entrada al sistema de Salud. Correspondera al primer nivel de complejidad, que se caracteriza por contar con establecimientos de atencin, donde asisten profesionales de las especialidades bsicas como: el mdico de familia o el mdico general, en atencin ambulatoria de consulta externa, urgencia y eventualmente observacin de patologas de baja severidad, en consultorios, policlnicas de baja severidad, en consultorios, policlnicas, centros de salud, y otros. La cobertura debe alcanzar el 100% de la poblacin. Este nivel debe asegurar la accesibilidad a su poblacin de referencia desde un punto de vista geogrfico, debiendo encontrarse a no ms de treinta minutos del lugar de trabajo o residencia, cualquiera sea el medio de transporte; accesibilidad cultural, acorde a los patrones culturales y costumbres, para evitar el rechazo de la poblacin; y accesibilidad funcional, ya que los servicios deben ser prestados en forma oportuna y permanente. En cuanto a las acciones de atencin al ambiente, se destacan las actividades de control de contaminacin del aire, agua y suelo, como por ejemplo la eliminacin de insectos y roedores, eliminacin de residuos, higiene de hogar, de centros de trabajo, educacin y/o sociales. En el primer nivel de atencin se desarrollan tambin acciones educativas orientadas a la capacitacin en salud de la comunidad, y a la formacin, capacitacin y perfeccionamiento de los diversos perfiles profesionales del equipo de salud. Las actividades de investigacin, estarn orientadas al diagnstico permanente de los principales problemas especficos de salud del lugar, as como al desarrollo de mtodos y tecnologas apropiados para mejorar la eficacia y eficiencia en el trabajo. Si bien la participacin de la comunidad es uno de los principios fundamentales de todo sistema, es en el primer nivel, donde la participacin de la comunidad puede alcanzar formas ms genuinas. El segundo nivel de atencin responde a necesidades de salud menos frecuentes, y que requieren para su atencin de procedimientos ms complejos. Se estima que entre el primer y segundo nivel de atencin se podran satisfacer hasta un 95% del total de necesidades de salud de una poblacin. El segundo nivel de complejidad se ubicara en hospitales, donde se prestan servicios relacionados a la atencin mdica de medicina general o interna, pediatra, ginecologa y obstetricia, ciruga general y psiquiatra. Desde el punto de vista de la accesibilidad geogrfica, los establecimientos de segundo nivel de atencin se deben localizar a menos de seis horas del lugar de trabajo o residencia, cualquiera sea el medio de transporte. Su mbito demogrfico se concibe en el entorno de cie a cientos de miles de personas segn las caractersticas demogrficas, organizacin poltica y recursos del pas. En cuanto a la resolucin de los problemas ambientales a este nivel, se ubican los laboratorios de higiene, bromatologa, unidades de salubridad, saneamiento y limpieza, entre otros. Tambin a este nivel, el sector salud debe articular sus acciones con municipios u otros centros responsables de la higiene y seguridad ambiental.

Los programas de educacin estarn orientados a los usuarios y a la comunidad en general, segn los problemas de salud ms prevalentes detectados. Es tambin un espacio importante para la formacin y especializacin del personal de salud. El tercer nivel de atencin se reserva para la atencin de los problemas poco frecuentes, se refiere a las patologas complejas que reciben procedimientos especializados y de alta tecnologa. En el tercer nivel de complejidad se ubican hospitales que realizan prestaciones mdica, con la presencia de especialidades mdicas y quirrgicas. Se caracterizan por el uso intensivo de tecnologa a travs de equipamiento y recursos humanos altamente especializados. Aqu debera de resolverse aproximadamente un 5% de los problemas. En la prctica, sucede con frecuencia que diversas situaciones no son resueltas en el lugar adecuado, es decir, que la utilizacin que efectivamente se hace de los recursos de salud es muchas veces la inversa a la planteada. Por razones de accesibilidad geogrfica o cultural, de organizacin de los servicios, etc . Un nmero importante de problemas de salud que podran resolverse en el primer nivel se resuelven directamente en el tercer nivel de atencin, generndose de este modo un mal uso de los recursos. Su mbito de cobertura debe ser la totalidad de un pas, o gran parte de l. En cuanto a la educacin, son centros de formacin de especialistas donde se desarrollan nuevas tecnologas. Parte del xito del funcionamiento del sistema de salud, est en establecer una adecuada referencia de los pacientes desde el primer nivel de atencin hacia niveles ms complejos y la contrarreferencia desde el tercer nivel a los niveles menos complejos. Esto se logra a travs de un registro claro y concreto de los procesos asistenciales producidos en cada nivel, y su transmisin oportuna a los niveles que corresponda. De esta manera se incrementa la calidad de la atencin brindada con beneficio para el paciente, como la disminucin de esperas, y para las instituciones como la disminucin de costos y menor sobrecarga. Entendemos oportuno al describir los niveles de atencin, hacer algunas puntualizaciones a modo de aclaracin. Es importante no confundir, los niveles de atencin con los niveles de prevencin de Leavell y Clark. Los diferentes niveles de prevencin se desarrollan dentro de cada uno de los niveles de atencin mdica, aunque segn el nivel de atencin, predominan diferentes actividades de prevencin. A modo de ejemplo en el primer nivel de atencin, se desarrollan actividades de prevencin dirigidas al individuo sano como promocin y proteccin (primer nivel de prevencin), actividades para asegurar un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno (segundo nivel de prevencin) y acciones bsicas de recuperacin y rehabilitacin de salud (tercer nivel de prevencin). Tambin importa no confundir el nivel de atencin con la calidad de atencin, ya que en cada nivel de atencin, la calidad debe ser optima. Frecuentemente se considera que el nivel de atencin es sinnimo de especialidades, asignndole al primer nivel de atencin las espacialidades bsicas de medicina, ciruga, pediatra, ginecologa y obstetricia. Sin embargo las especialidades, sean bsicas o no, se pueden desarrollar en un nivel de atencin u otro segn sea el caso. Por ejemplo si consideramos la ginecologa y obstetricia, en el primer nivel de atencin, se debern realizar las acciones de control de embrazo normal, y en el segundo y tercer nivel, las acciones de control de los embarazos de alto riesgo. Se deben distinguir los niveles de atencin de los niveles de gestin . Debido a que la organizacin del sector salud se ha tornado cada vez ms variada y compleja, tanto en el mbito pblico como privado, la distincin de los tres niveles de atencin clsicos, es cada vez ms difcil. En este sentido es importante destacar el esfuerzo realizado por el MSP, ex docentes del Depto. de Medicina Preventiva y Social, Dra. Gloria Magnfico, Dra. Norma Rodrguez y Dra. Cristina Noceti, intentando plasmar esta complejidad

creciente, en una nueva clasificacin de las unidades asistenciales de la ADMINISTRACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO (ASSE). Dicho Modelo de Clasificacin de las unidades asistencial es de ASSE clasifica a las unidades asistenciales de ASSE, necesariamente en el pas, en siete niveles de gestin segn el grado de desarrollo que alcanzan las unidades asistenciales en todo el pas, para responder a la demanda de servicios de salud de la poblacin. SITUACIN EN EL URUGUAY Existe en nuestro pas, al igual que a nivel mundial, una importante crisis del Sistema de Salud que en todos los casos se encuentra desafiados por dos grandes factores, el envejecimiento de la poblacin y los desafos organizativos y econmicos que implica, y e desarrollo tecnolgico y sus consecuencias en la calidad de la atencin y en los costos. Por otro lado, encontramos el concepto cada da ms arraigado la salud como un derecho y por lo tanto la responsabilidad estatal. Se suma a ello la desvaloracin de la accin mdica, notoria en nuestro pas, vinculada con el exceso de profesionales mdicos, as como la disminucin de la credibilidad por parte de la poblacin, junto con cierta sensacin de disconformidad de la poblacin con la atencin recibida. Capitulo V Anlisis de Situacin de salud Introduccin Caracterizar la situacin de la poblacin de nuestros pases a partir del uso de la informacin disponible, implica en primer lugar trabajar con un marco poblacional de la salud, diferente al de la prctica clnica o Anlisis de Situacin de Salud (A.SI.S) asistencial, que no mira poblaciones sino pacientes individuales o grupos familiares. En segundo lugar, una descripcin de la situacin de salud consistente con el enfoque de promocin tal como ha sido presentado, debera trascender la mirada epidemiolgica tradicional, que describe la distribucin y frecuencia de las enfermedades y problemas de salud. Debera a su vez abordar sus determinantes, la presencia de factores y comportamientos de riesgo, proteccin y la dimensin ambiental tal como lo realiza la epidemiologa moderna. Ello implica entre otras cosas, considerar informacin proveniente de fuentes multisectoriales, y no solo las del campo sanitario y la aceptacin de un nuevo concepto de epidemiologa moderna o tambin llamado Epidemiologa critica. En esta existe un evidente predominio de una postura ms politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado, al sanitarismo colonialista . Se busca una epidemiologa acorde a los principios tericos de la medicina social y ms adecuada a la realidad del pas. Un ejercicio de esta ndole es complejo, tan complejo es que muy pocos pases han logrado poner en prctica sistemas de informacin que recojan y crucen datos de tan diferentes fuentes. Para algunas personas resultar ms dificultoso, pero es necesario para integrar los conceptos con nuestras realidades. Por ltimo, debemos considerar que la situacin de salud de un pas (Anlisis de Situacin de Salud) no debe considerarse un esfuerzo aislado, esttico, sino el comienzo de un proceso de actualizacin peridica y gestin continua.

DEFINICIONES Y CONCEPTOS El A.SI.S es un proceso analtico-sinttico que incluye diferentes mtodos de estudio, a travs de los cuales se pueden identificar la distribucin de los determinantes del proceso salud enfermedad, y un orden de prioridades basado en los problemas, necesidades y recursos de la comunidad. Esto permite responder de manera eficiente, eficaz y equitativa, a las necesidades de la poblacin. Los indicadores elaborados a travs del ASIS, son elementos imprescindibles para todo proceso de planificacin y programacin sanitaria, cuyo desarrollo debe permitir mejorar el nivel de salud de la poblacin mediante acciones programadas que solucionen los problemas detectados y priorizados. La importancia de realizar un ASIS de Uruguay, radica en contribuir con la informacin que el componente tcnico requiere para los procesos de toma de decisiones de salud. En particular: La definicin de necesidades, prioridades, polticas de salud y la evolucin de su pertinencia La formulacin de estrategias de promocin, prevencin y control de los daos en salud, y la evolucin de su cumplimiento y pertinencia La construccin de escenarios prospectivos en salud

Los ASIS se basan en el estudio de la interaccin de las condiciones de vida y el nivel existente de los procesos de salud de un pas. Incluyen a grupos de poblacin con diferente grado de postergacin, resultante de las condiciones y calidad de vidas desiguales y definidas, segn caractersticas especficas tales como sexo, edad, ocupacin entre otros, que se desarrollan en ambientes especficos. OBJETIVOS Y APLICACIONES DEL ASIS Los objetivos y aplicaciones consisten en: Identificar y cuantificar necesidades y prioridades en salud Detectar factores determinantes del proceso salud enfermedad Identificar los recursos en salud Identificar inequidades Formular y evaluar estrategias de promocin, prevencin y control de daos a la salud Construir escenarios prospectivos Realizar programas de salud Fundamentar las decisiones en materia de planificacin de servicios Servir de lnea de base par la evaluacin de las decisiones tomadas

COMPONENTES DEL ASIS Dada la diversidad de factores que influyen sobre la salud, no existe una manera predeterminada de agrupar los componentes. Los mismos pueden clasificarse en: Factores estructurales Factores demo-epidemiolgico Factores ambientales (ambiente fsico, biolgico y ambiente socio-econmico) Organizacin de los servicios de salud

Factores estructurales Los factores estructurales corresponden a la delimitacin del rea de estudio, segn criterios geogrficos, polticos, administrativos y culturales; y a la identificacin de las redes de comunicacin, acceso a los servicios, etc. El conocimiento de los mismos permite la caracterizacin general del rea de estudio, y la delimitacin de algunos elementos de abordaje . Factores demo-epidemiolgico La distribucin de la poblacin por edad y sexo, la distribucin geogrfica (ruralidad urbanidad), y las migraciones internas, adquieren un rol preponderante al abordar los problemas de salud. La edad y el sexo son probablemente las dos caractersticas biolgicas que ms influyen en el nivel de salud, en la dinmica social y en la utilizacin de los servicios. Son variables que siempre muestran una relacin con la morbilidad y la mortalidad. Las diferencias de presentacin de las enfermedades en relacin al sexo, pueden ser atribuidas a determinantes genticos, hormonales, modelos de comportamiento, ocupacionales y sociales. Las tasas de morbilidad son frecuentemente ms altas en las mujeres teniendo ms contacto con los servicios de salud. Las tasas de mortalidad son generalmente ms altas en los hombres. La edad brinda una informacin muy valiosa para precisar la ocurrencia de los problemas de salud y las necesidades de servicio de salud. Los estilos de vida influyen en la introduccin y diseminacin de enfermedades, los hbitos higinicos y alimenticios, influyen en la contaminacin de los alimentos, determinando la remergencia y emergencia de enfermedades transmitidas por los alimentos. Los cambios culturales que determinaron la liberacin sexual y el cada vez ms creciente consumo de drogas inyectables, han influido en la diseminacin de enfermedades de transmisin sexual como el SIDA y la hepatitis B y C. Los indicadores desde el punto de vista epidemiolgico clsico se refieren al estado de salud de una comunidad, apuntan medir cuatro fenmenos: mortalidad, morbilidad, indicadores relacionados con los determinantes del proceso de salud enfermedad y consecuencias de los problemas de salud. Mortalidad: Es un fenmeno que evidencia el efecto final de la prdida de la salud. Los indicadores que surgen de la mortalidad, son indicadores negativos, ya que miden la salud por su ausencia . En los pases desarrollados, que han completado la transicin epidemiolgica, o que estn en vas de hacerlo, no es esperable a corto y mediato plazo que produzcan grandes cambios en la mortalidad. En consecuencia, se cuestiona el valor de estos indicadores respecto a su sensibilidad. Este fenmeno no se da en los pases en vas de desarrollo, donde an se esperan grandes cambios que podrn ser medidos por stos indicadores. La mortalidad infantil es uno de los indicadores ms fieles de la situacin social y sanitaria de la comunidad. Morbilidad: En funcin de la fuente de datos que se utilice, pueden medirse tres morbilidades diferentes. Puede medirse una morbilidad sentida o percibida por un profano, la morbilidad identificada gracias a cribados sistemticos en una poblacin, y la morbilidad diagnosticada reconocida por el mdico durante la consulta. Las tres pueden arrojar resultados muy diferentes. Exposiciones a factores de riesgo: Miden la prevalencia de los factores de riesgo en la comunidad, y permiten identificar grupos de individuos especialmente vulnerables en la comunidad.

Consecuencias de los problemas de salud: Las consecuencias pueden ser en funciones orgnicas , y en tal sentido existe cierta correspondencia con los indicadores que miden discapacidad. A su vez, pueden medirse las consecuencias en trminos econmicos (costos), o sociales. Los indicadores relacionados con los determinantes de los problemas de salud, pueden ubicarse en los siguientes grupos de factores determinantes.

Factores ambientales
El problema ecolgico es un problema de interacciones entre el individuo y la naturaleza, las relaciones interhumanas y las sociales, mediadas por la naturaleza de interrelaciones entre realidades fsicas, econmicas, polticas y socio-culturales. Se han comenzado a concentrar un conjunto de problemas de salud, asociados especficamente a la exposicin a agentes ambientales nocivos de naturaleza qumica, y fsica. Son en su mayora productos del desarrollo industrial y tecnolgico, y de las acciones directas del hombre sobre el ambiente, que han provocado importantes cambios climticos. Aunque estos procesos son cuantitativamente menores en los pases en desarrollo, las poblaciones expuestas a riesgo son mayores, debido fundamentalmente al modo inadecuado de produccin, uso y disposicin final de los residuos generados, asociados a las crecientes desigualdades sociales. Los cambios climticos provocados por diferentes acciones humanas, impactan en la salud de las poblaciones, ya que determinan la proliferacin de artrpodos vectores de enfermedades en las pocas de lluvias. Tambin ponen en contacto al hombre con animales silvestres , al facilitar la ocurrencia de incendios en las pocas de sequas, favoreciendo de esta forma la remergencia y emergencia de las enfermedades transmisibles. Las radiaciones y los contaminantes estn asociados a ciertos tipos de cncer y la contaminacin visual y acstica provocada por la masificacin de la informacin y comunicacin, contribuyen al aumento de las enfermedades no transmisibles. Dada la complejidad del medio ambiente, el abordaje ha de hacer inter-sectorialmente, teniendo presente que no son realidades separadas, sino que interactan estrechamente, por lo que no debe perderse nunca la perspectiva global. Los respectivos sectores se agrupan en dos grandes grupos de datos del medio fsico y biolgico, y del medio socioeconmico. Ambiente fsico y biolgico: La caracterizacin fsica (altitud, presencia de ros, arroyos, lagos y playas) y la caracterizacin climatolgica (temperatura, humedad, vientos y lluvias), son necesarias para conocer la posible dispersin y ocurrencia de las enfermedades y la definicin de estrategias de intervencin. De igual forma es necesaria la descripcin de ecosistemas naturales, que tengan importancia desde el punto de vista econmico o de salud, como ser los focos de zoonosis, vectores y reservorios de enfermedades. En cuanto al agua y su relacin con los aspectos sanitarios, debemos destacar que esta es una necesidad primordial de vida; sin embargo, puede ser el medio de transmisin de importantes enfermedades dependiendo directamente de su calidad. La disponibilidad inmediata en calidad y cantidad hace posible crear un ambiente higinico, y hbitos que evitan o limitan la propagacin de muchas enfermedades del hombre y de los animales. Es fundamental para todo ASIS, el conocimiento de la red de abastecimiento de agua potable, el tratamiento de aguas residuales, y en las reas costeras el estado de las aguas litorales.

La inadecuada evacuacin de las aguas residuales lleva a la contaminacin del suelo y de las fuentes de aprovisionamiento de agua potable. La contaminacin del agua por origen antropognico, no solo est dada por los residuos slidos urbanos, sino tambin por los residuos de actividades industriales. Por su especial toxicidad y vida media en el ambiente, hay que considerar especialmente a los productos qumicos sintticos y metales pesados. Las zonas ms contaminadas son los ecosistemas, los lechos y el estuario de los ros. Con respecto al suelo, la problemtica se concentra fundentemente en la produccin de residuos slidos. El desarrollo y el crecimiento de las sociedades, trae consigo aparejad el aumento y variabilidad de los residuos generados. Los impacto causados por estos residuos en el ambiente, se pueden extender a la poblacin en general a travs de la contaminacin de los recursos hdricos, superficiales y subterrneos. Desde el punto de vista de la salud pblica, los residuos slidos de mayor importancia son los urbanos y los industriales. Los residuos solidos urbanos pueden ser de origen domiciliario, comercial, municipales, sanitarios o de pequeas industrias. Los residuos industriales ms txicos o peligrosos son los generados por las industrias metalrgicas, y qumicas bsicas. Las principales fuentes de residuos peligrosos, son no slo las industrias metalrgicas, sino tambin las curtiembres, ladrilleras, funciones y depsitos no controlados (vertederos, confinamiento de residuos industriales y rellenos sanitarios). Es importante obtener informacin sobre la recoleccin, el transporte y la disposicin final de los residuos, elementos claves de esta problemtica. Por otro lado los contaminantes atmosfricos, tienen en su casi totalidad un origen artificial y se restringen generalmente a reas industriales. La contaminacin atmosfrica qumica, se centra fundamentalmente en las grandes reas urbanas, debida principalmente al trfico de vehculos y los combustibles. Los niveles elevados de contaminantes se asocian a procesos respiratorios, particularmente importantes en grupos de alto riesgo, como personas con asma o enfisema, as como ancianos y nios. Ambiente socioeconmico En el mbito de la salud el medio socioeconmico ha tomado un papel relevante, ya que en los ltimos aos las diferencias de la situacin de salud segn el grado de pobreza de la poblacin, ha cobrado gran importancia. La transicin demogrfica ha determinado un aumento en la esperanza de vida al nacer, lo que asociado con los adelantos en las acciones preventivas, llev al cambiar el perfil de morbilidad de las poblaciones. En los pases en desarrollo, la transicin demogrfica no se ha producido en forma homognea en todos los sectores sociales. Son las poblaciones de nivel socioeconmico ms deficitario las que contribuyen al crecimiento de la poblacin, y donde predominan los grupos etreos ms jvenes. La crisis econmica que sufren los pases de la regin, ha hecho insostenible los gastos que demanda una poblacin envejecida. La aplicacin por parte del estado de polticas de reestuctura y de ajustes fiscales, que repercuten sobre las polticas sociales, ha determinado un creciente aumento de la poblacin en situacin de pobreza con las correspondientes repercusiones sobre la salud. El crecimiento poblacional en las ciudades, determinado por la migracin interna de las zonas rurales a las ciudades en busca de oportunidades de trabajo, se asocia particularmente a la falta de planificacin del espacio y a la pobreza. Esta situacin genera una mayor demanda de viviendas,

especialmente en la periferia de las ciudades, donde la pobreza obliga a construir con materiales inadecuados en zonas con dficit de infraestructura de servicios y marginalidad social. Por otra parte, el proceso de globalizacin econmica ha determinado que personas y mercancas recorran el mundo rpidamente, pues los medios de comunicacin se han perfeccionado debido a la demanda existente. As las enfermedades viajan de un pas a otro, acompaando a las personas o productos. Las enfermedades propagadas por esta va son tan variadas como los productos que se comercializan, pues solo los agentes se transportan sino tambin los vectores. ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE ATENCIN A LA SALUD Los sistemas de salud estn estrechamente relacionados con el desarrollo econmico del pas, y las caractersticas de financiacin, organizacin y provisin de sistema de atencin sanitaria. Clsicamente las acciones de los servicios de salud, se subdividen en acciones de promocin de la salud, acciones de prevencin de enfermedades mediante actividades sobre el individuo y/o el medio en que viven, las acciones de restauracin de la salud, que comprenden todas las actividades organizadas que se realizan para recuperar la salud en caso de prdida. Los datos obre los servicios existentes en el rea, la estructura organizativa y la coordinacin en los diferentes niveles, as como tambin los recursos materiales y humano, la utilizacin de los servicios y calidad de atencin, deben formar parte del ASIS. El ASIS es una herramienta fundamental en la prctica y desarrollo de la Atencin Primaria de la Salud (APS), para la formulacin desarrollo e implementacin de programas de salud comunitarios, con un fiel ajuste a las necesidades y recursos de la comunidad. FUENTES DE INFORMACIN DE ASIS Los ASIS requiere de una ardua investigacin y de la utilizacin de diferentes fuentes de datos, debindose recurrir a fuentes, tanto del sector de salud como de otros sectores. Hay que asegurarse que las fuentes de datos son vlidas y confiables, porque de ellas va a depender l veracidad del anlisis. Fuente de datos Es todo lugar donde estos se originan, o donde estn reunidos. Un dato es un hecho, caracterstica o cualidad de los seres vivos o de las cosas, que se registran en forma de cifras, palabras o frases. Por ejemplo, se puede registrar el sexo, edad, etc. Un dato aislado carece de significacin. Cuando el dato se incorpora a un determinado contexto, adquiere sentido y se convierte en informacin. Fuentes de datos primarias. Son aquellas donde se originan los datos, el investigador obtiene y registra el mismo, recogindolo directamente de su fuente de origen. Fuente de Datos Secundaria Es donde estn los datos alm acenados. El investigador utiliza los datos que ya fueron recolectados por otros y que estn en algn tipo de registro, como por ejemplo datos de los postgrados del curso de salud pblica, registrados en el archivo de secretara. En las fuentes permanentes el registro se hace en forma continua, como es el caso del registro civil. En las no permanentes o espordicas, la frecuencia puede ser peridica como por ejemplo es el caso del censo, u ocasional como en las encuestas. Las fuentes de datos secundarias ms comnmente utilizadas en las ASIS son: Direccin Nacional de registro civil que registra: nacimientos, defunciones, casamientos, divorcios, adopciones.

Encuesta continua de hogares (ECH) cuyos objetivo son determinar el nivel de actividad de la poblacin urbana del pas, aportar informacin bsica para el estudio de las caractersticas socioeconmicas de la poblacin urbana, y determinar el nivel de ingresos de los hogares del pas ubrbano. Se realizan encuestas por entrevistas y/o cuestionarios a poblacin en general, profesionales, usuarios e informantes claves. Este tipo de fuente de datos se utilizan para diagnosticar morbilidad y utilizacin de servicios. Las fuentes primarias ms utilizadas son: los registros de historias clnicas, certificados de defuncin y nacimiento, programas prioritarios del MSP, Junta Nacional de Drogas, Banco de Seguros del Estado, Registro de Intendentes. Los datos de morbilidad se pueden obtener de los registros hospitalarios, historias clnicas y registros de enfermedades de notificacin obligatoria del MSP. La informacin sobre natalidad y mortalidad se obtiene del Departamento de Informacin poblacional del MSP. Los datos del ambiente se solicitan a las intendencias Departamentales, MVOTMA, MGAP, Direccin de contralor de semovientes. Algunas fuentes secundarias, como los registros de morbilidad sub-registros importantes, como en los casos de las enfermedades de notificacin obligatoria. Los registros hospitalarios pueden muchas veces presentar falta de informacin, informacin parcializada, utilizar diferentes procedimientos de estimacin, o falta de conciencia de las distintas fuentes, lo que impide validar la informacin. Ante lo expuesto, los datos referidos a la morbilidad, son convenientes realizarlos mediante bsqueda activa de la informacin, para realizar un ASIS, lo que determina contar con personal especializado, elaboracin de formularios de encuesta, mayor tiempo y costo. Una vez procesada y analizada la informacin, se presenta en tablas, grfico, pirmide de poblacin y mapas. Principales Indicadores de un ASIS Los indicadores de Salud, son instrumentos que se utilizan para medir el estado de salud de una poblacin. Miden hechos, variables, directa o indirectamente vinculadas con el proceso de salud enfermedad. Debe cumplir con los registros de: Validez: para medir el fenmeno que se pretende estudiar y no otro Objetividad: en relacin al resultado hallado que debe ser independiente el investigador Sensibilidad: modificando su valor siempre cambie el fenmeno de estudio Especificidad: es decir, la capacidad de modificar su valor exclusivamente en relacin a los cambios del fenmeno en estudio Simplicidad para su construccin

Las formas de expresin de los indicadores pueden ser Variable cualitativa Frecuencia absoluta Relaciones: rezones, proporciones, tasa Variables cuantitativas Medidas de resumen, tendencia central (media, mediana y modo?) Dispersin (varianza) Indicadores complejos

CLASIFICACIN DE LOS INDICADORES Indicadores demogrficos Poblacin total Poblacin por edad, sexo y rea Tasa de crecimiento de la poblacin Porcentaje de poblacin urbana y rural Esperanza de vida al nacer Otros

Indicadores socioeconmicos Tasa de analfabetismo Tasa de escolarizacin Poblacin econmicamente activa PBI Porcentaje de poblacin con Necesidades Bsicas Insatisfechas (NBI) Lnea de pobreza ndice de Desarrollo Humano Coeficiente de Gini Porcentaje de poblacin con disponibilidad de agua potable

Indicadores de salud Indicadores Positivos de Salud : Estado nutricional y desarrollo psicosocial, Calidad de Vida Indicadores Negativos o de Prdida de Salud: Tasa de mortalidad bruta, Tasa de mortalidad especifica por edad, sexo y causa. Tasa de mortalidad infantil. Indicador Ano de Vida Potencialmente Perdidos (es un indicador de mortalidad que toma adems en cuenta la edad en que ella se produce. Indicadores de morbilidad diagnosticada, Tasa de Incidencia. Tasa de Prevalencia. Aos de Vida ajustados por discapacidad.

Indicadores de Polticas Sanitarias Compromiso Poltico (ASIGNACIN DE RECURSOS): Gasto en salud: porcentaje del PBI, Gasta en reas sociales: porcentaje asignado a educacin, vivienda, Gasto de APS. Indicadores de Inquietudes en salud: miden diferencias en salud evitable e injusta. Determinantes: accesos a servicios en salud, movilidad social, comportamiento no elegido insano.

Indicadores De atencin Mdica Cobertura Disponibilidad (mdicos por habitantes, camas por habitaciones) Accesibilidad Utilizacin de los servicios Proporcin de actividades orientadas a la promocin de salud, en relacin a las destinadas al tratamiento y recuperacin.