ARTCULOS CIENTFICOS

Pseudomiopa: a propsito de un caso

Mnica Garca Valldecabres , OC n 8.642 - Teresa Guzmn Martnez, OC n 6.672.

RESUMEN
Presentamos un resumen de los sntomas, signos y tratamientos ms caractersticos en caso de exceso de acomodacin. La pseudomiopa es uno de los signos variables del exceso de acomodacin. Se manifiesta principalmente al mejorar la visin en lejos con lentes negativas aunque no se consigue agudeza visual unidad ya que stas estimulan la acomodacin. Exponemos un caso de pseudomiopa, en el que se muestra el examen optomtrico anterior y posterior al tratamiento a travs de terapia visual. Concluiremos que la terapia visual es muy efectiva en estos casos ya que evita la estructuracin de la miopa artificial. Palabras clave: pseudomiopa, exceso de acomodacin, terapia visual.

INTRODUCCIN: De todos es conocido que la miopa artificial es producida por un exceso de acomodacin (EA) y sta es producida por malos hbitos visuales o excesivo trabajo en visin prxima. Es muy frecuente en los estudiantes ya que dedican muchas horas a realizar actividades de cerca presentando una incapacidad para relajar la acomodacin. Recordaremos en primer lugar los sntomas, signos y tratamiento del exceso de acomodacin. Presentar sntomas en visin de cerca. Aparecern despus de realizar actividades en distancias prximas durante un tiempo prolongado. Y stos pueden ser1: Astenopia. Cefaleas. Emborronamiento peridico en lejos. Diplopia ocasional en lejos. Dificultad para pasar de cerca a lejos. Distancia de trabajo corta. Al hacer el examen optomtrico encontraremos reducidos los valores de los tests que

miden la relajacin de la acomodacin. Los signos que obtendremos sern1: La agudeza visual en lejos estar reducida y puede ser variable. La amplitud de acomodacin ser superior a la norma para su edad, mnimo en dos dioptras. (ste es el signo ms caracterstico) Al realizar retinoscopa en cerca encontramos adelanto acomodativo (LEAD), por lo tanto no acepta positivos en cerca. Con los flipper presentar dificultad para aclarar las lentes positivas en monocular y binocular. La acomodacin relativa negativa ser menor a +2.50 Dp y ser menor a la acomodacin relativa positiva que estar dentro de la norma (> -3.00) El punto prximo de convergencia ser muy pequeo, puede llegar hasta la nariz. Puede ir asociado a alguna anomala vergencial, en este caso presentar endoforia o exoforia de cerca: - Si EA es el problema primario, el paciente sobre acomoda en funcin del estmulo dando lugar a una excesiva convergencia acomodativa y una endoforia de cerca2,3.

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- Si la disfuncin primaria es una insuficiencia de convergencia (IC) el exceso de acomodacin es secundario. Muchos pacientes con IC usan la convergencia acomodativa para suplementar la inadecuada vergencia fusional positiva. El continuo uso de la excesiva convergencia acomodativa produce exceso de acomodacin2. El tratamiento general en cualquier anomala binocular es la correccin ptica de ametropa en lejos (refraccin) o en cerca (adicin), la prescripcin del prisma necesario para reduccin de sntomas o realizacin de terapia visual. El tratamiento especfico en caso de EA ser: Prescribiremos la refraccin en caso de pequeas hipermetropas o astigmatismos o pequeas diferencias de graduacin entre ambos ojos. En caso de miopas no las prescribiremos porque sern normalmente pseudomiopias. Adicin no la prescribimos ya que no la admite. La terapia visual en este caso es lo ms efectivo. Los objetivos a alcanzar con los ejercicios sern: - Que llegue a sentir la relajacin de la acomodacin. - Normalizar la amplitud de acomodacin. - Controlar la estimulacin y relajacin de la acomodacin, que sea capaz de hacerlo voluntariamente. El EA puede estar asociado a pseudomiopa. La definicin de EA incluye la pseudomiopa como uno de los signos variables del exceso de acomodacin 2. La sobre-estimulacin parasimptica puede dar una pseudomiopa, siendo confundida con una miopia y siendo el escaln inicial a sta. La causa funcional se debe a una excesiva estimulacin del sistema acomodativo. La presentan personas en las que la visin de lejos puede mejorar con lentes negativas, aunque a veces ocurre que no se consigue una agudeza visual unidad ya que las lentes compensadoras pueden estimular la acomodacin.

Se encuentra con cierta frecuencia en hipermtropes y en aquellos miopes que acostumbran a hacer prolongadas actividades en cerca, pero se debe tomar como una adaptacin para conseguir ver las cosas ms claras. El proceso comprende la produccin de una miopa artificial que vara de un momento a otro de forma extraa. El hipermtrope se vuelve miope y este ltimo lo ser ms. En este artculo se presenta el desarrollo de un caso clnico de pseudomiopa. CASO CLNICO HISTORIA Paciente de 12 aos remitida por pedagoga del colegio porque presentaba problemas de EXAMEN OPTOMTRICO Se realiza un estudio optomtrico completo obteniendo los siguientes valores.

Tabla 1. Valores del estudio optomtrico.

Valores obtenidos Actualmente no usa gafas AV VLsc OD 0.7 3, 0.8 2,0.9-2, 1 3 OI 0.8 2 ao VLsc 0.8 2, 0.9-3,12 AV VC OD 1 OI 1 ao 1 Autorefractometro OD -1.25 dp OI 1.00 dp Subjetivo OD 1.25 dp. AV 0.8 -2 0.9 OI - 1.00 dp. AV 0,9 MOTILIDAD Seguimientos SPEC Sacadicos 2+ , hipomtricos Estereopsis: 100 segundos de arco Cover test VL: 2 XF VC: ortoF PPC: 1.5 cm VERGENCIAS en VC BE: 8/12/borroso BI: 8/12/10 VERGENCIAS en VL BE: 8 / 10 / 8 BI: x / 4 / 1 AA OD 14.3 dp OI 16.6 dp Flipper Binocular +2.00 no aclara Monocular(+) si aclara pero le cuesta ARN: +0.75 ARP: -3.00 Maddox 1EF pruebas de salud ocular DLN valores normales OD 1 OI 1 ao 1 OD 1 OI 1 ao 1

SPEC 4+ 40 segundos de arco 1 XF 1 6-8 XF 3 3/5 cm 4/ 5 BE: 14 / 22 /18 BI: 15 / 21 / 18 BE: 9 / 19 / 10 BI: x / 9 / 5 14.9 dp 14.9 dp

ARN = +2.50 ARP > -2.50 pruebas de salud ocular DLN

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aprendizaje. Se le realiza un cuestionario muy extenso sobre su historia mdica, ocular y los sntomas, ya que muchas veces los sntomas indican la causa del problema3. Los sntomas ms destacados son: dolores de cabeza, que empezaron hace un ao, visin borrosa en lejos sobre todo despus de realizar actividades en visin prxima y distancia de trabajo muy pequea. Otro dato a tener muy en cuenta es que varios profesionales le han ido variando la refaccin, a veces le corregan hipermetropa, otras veces miopa y otras no le recomendaban ninguna compensacin. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Anlisis del caso: Lo primero que nos hace sospechar un problema de acomodacin es la variabilidad de la refraccin; el hecho de que los diferentes proMostramos el examen visual realizado despus de hacer terapia visual durante 3 meses:

fesionales le han ido cambiando la refraccin El examen optomtrico revela una inestabilidad de la agudeza visual en lejos sin correccin. El subjetivo revela una miopa sin llegar a alcanzar agudeza visual unidad con la refraccin. Lo cual nos hace pensar en una acomodacin no estable. Presenta unas amplitudes de acomodacin monoculares desiguales con una diferencia de 2 dp., lo que indica que el esfuerzo acomodativo no es el mismo en ambos ojos. La acomodacin relativa negativa es menor a la norma y menor a la acomodacin relativa positiva. El hecho de no poder aclarar los flipper positivos binocularmente nos indica una imposibilidad de relajar la acomodacin. El punto prximo de convergencia es menor al valor norma. Las vergencias reducidas tanto en la capacidad de converger como diverger nos hace pensar que el sistema visual est muy tenso. Tambin observamos que presenta endoforia en cerca que debe ser producida por una excesiva convergencia acomodativa. Todo esto nos induce a diagnosticarla como una miopa artificial en plena degradacin. Tambin se realizaron una serie de test para evaluar el procesamiento de la informacin visual, los cuales revelaron la existencia de problemas en la entrada de informacin visual y en la integracin visuo-motora. Los resultados de estos tests se expondrn en otro artculo en el que se estudiar la importancia de la terapia en casos de problemas de aprendizaje.
DIAGNSTICO

Tabla 2. Valores del examen visual a los 3 meses de realizar terapia visual.
Valores obtenidos AV VLsc OD 0.8 OI 0.8 ao VLsc 0.8 AV VC OD 1 OI 1 ao 1 Retinoscopa esttica OD +0.75-0.75 180 dp OI +1.00 dp Subjetivo OD +0.75 -0.75 180 av 1 OI +1.00 dp AV 1 MOTILIDAD Seguimientos SPEC Sacadicos 3+ Estereopsis: 70 segundos de arco Cover test VL: 2 EF VC: ortoF PPC: 3 / 4 cm VERGENCIAS en VC BE: 22 / 30 / 20 BI: 10 / 12 / 8 VERGENCIAS en VL BE: 12 / 20 / 8 BI: x / 4 / 1 AA OD 20 dp OI 20 dp Flipper binocular+2.00 dp si aclara pero le cuesta ARN: +1.00 dp ARP: -3.50 dp Maddox 1EF valores normales OD 1 OI 1 ao 1 OD 1 OI 1 ao 1

40 segundos de arco

1.- Error Refractivo: pseudomiopa.

1 XF 1 6-8 XF 3 3/5 cm 4/ 5 BE: 14 / 22 /18 BI: 15 / 21 / 18 BE: 9 / 19 / 10 BI: x / 9 / 5 14.9 dp 14.9 dp ARN: +2.50 ARP> -2.50

2.- Visin Binocular: exceso de acomodacin que provoca una pseudomiopa en plena degradacin. 3.- Salud ocular dentro de los lmites normales. TRATAMIENTO El tratamiento ms efectivo en estos casos es la realizacin de ejercicios visuales para conseguir estabilizar la agudeza visual en lejos, mejorando sus capacidades oculomo-

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toras, igualando amplitudes acomodativas, relajando la acomodacin y aumentando su capacidad de converger y diverger. Junto con ejercicios del procesamiento de la informacin visual para superar el problema de aprendizaje. Se disea y pone en marcha un programa de terapia visual para este caso. En este programa se realizaron ejercicios oculomotores, acomodativos tanto en monocular como en binocular, ejercicios vergenciales y ejercicios que mejoran el procesamiento de la informacin visual. Algunos de los ejercicios oculomotores realizados fueron seguimientos con pelota y con postimagen, sacadicos con carta de Hart en cerca y lejos, sacdicos en puerta. Algunos ejercicios acomodativos fueron el de las lentes sueltas y efecto SILO, el del ojo de toro, Mostramos el examen visual realizado despus de hacer terapia visual durante 4 meses: el negativo mental y flippers. A nivel vergencial se trabajo la convergencia y divergencia con vectogramas y regla de apertura. Haciendo mucho hincapi en los ejercicios de relajacin de acomodacin, tanto en monocular como en binocular. Todos estos ejercicios se fueron realizando a diferentes niveles de dificultad hasta conseguir la integracin y la automaticidad. Siempre teniendo en cuenta un enfoque comportamental y trabajando mucho el sistema centralperferico. Tambin se realizaron ejercicios que mejoran el procesamiento de la informacin visual, tanto a nivel motor como de lateralidad y direccionalidad, y perceptuales. Se presenta la evolucin y mejora del caso en sucesivas revisiones optomtricas. DISCUSIN Despus de realizar ejercicios visuales durante tres meses observamos que se ha conseguido estabilizar la agudeza visual. En visin de lejos alcaza una AV de 0.8. Se ha desenmascarado la hipermetropa que estaba transformndose en miopa artificial. Al no tener compensada la hipermetropa, este paciente tiene que realizar un sobre esfuerzo acomodativo. Este esfuerzo, junto con el trabajo prolongado en visin prxima, es lo que provocaba la aparicin de la pseudomiopa. Con la terapia realizada hasta ahora se ha conseguido igualar las amplitudes de acomodacin de ambos ojos, aunque ahora presenta unos valores superiores a la norma segn su edad. Este dato junto con una acomodacin relativa baja y que le cuesta aclarar con los flipper binocularmente con lentes positi-

Tabla 3. Valores del examen visual a los 4 meses de realizar terapia visual.
Valores obtenidos AV VLsc OD 0.9 OI 0.9 ao VLsc 0.9 AV VC OD 1 OI 1 ao 1 Retinoscopa esttica OD +0.75-0.75 180 dp OI +1.00 dp Subjetivo OD +0.75 -0.75 180 av 1 OI +1.00 dp AV 1 MOTILIDAD Seguimientos SPEC Sacadicos 4+ Estereopsis: 40 segundos de arco Cover test VL: 2 EF VC: ortoF PPC: 4 / 8 cm VERGENCIAS en VC BE: 22 / 30 / 20 BI: 10 / 12 / 8 VERGENCIAS en VL BE: 12 / 26 / 18 BI: 10 / 23 / 18 AA OD 15,5 dp OI 15,5 dp Flipper binocular+/-2.00 dp si aclara ARN: +2.50 DP ARP: -3.50 DP Maddox 1EF valores normales OD 1 OI 1 ao 1 OD 1 OI 1 ao 1

SPEC 4+ 40 segundos de arco 1 XF 1 6-8 XF 3 3/5 cm 4/ 5 BE: 14 / 22 /18 BI: 15 / 21 / 18 BE: 9 / 19 / 10 BI: x / 9 / 5 14.9 dp 14.9 dp ARN: +2.50 ARP> -2.50

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ba transformando en miopa artificial. Con la terapia visual hemos conseguido volver al origen del problema que era la hipermetropa, eliminando los problemas acomodativos y estabilizando los valores optomtricos. Todo esto junto con terapia en el rea del procesamiento de la informacin visual le ha llevado a mejorar en los estudios ya que le cuesta menos esfuerzo estudiar y est obteniendo mejores resultados. El caso clnico expuesto pone de manifiesto la importancia de la realizacin de terapia visual en casos de miopa artificial para impedir su evolucin, para la eliminacin de los sntomas y reduccin de problemas de aprendizaje. vas nos indica que todava no es capaz de relajar la acomodacin. Tambin observamos que le cuesta diverger ya que los valores obtenidos con prismas base interna son reducidos. Y esto es lo que le provoca la incapacidad de relajar la acomodacin. Por lo tanto nos queda todava un mes aproximado de terapia para ensearle a diverger y que as pueda conseguir relajar la acomodacin. Tras un mes ms de terapia observamos una mejora en la divergencia en cerca, ha pasado de 10/12/8 a 10/23/18 y como consecuencia se ha relajado la acomodacin obteniendo valores prximos a la norma, tanto de amplitud de acomodacin como en la acomodacin relativa negativa y como en los flipper. Se le vuelve a realizar un cuestionario amplio de sntomas y manifiesta que no tiene borrosidad en lejos, no le duele la cabeza despus de realizar actividades en cerca y su distancia de trabajo se ha normalizado. CONCLUSIONES Estamos ante un caso muy claro de hipermetropa que por falta de compensacin se estaEn consecuencia, todo optometrista que se encuentre ante un falso miope que ocurre con bastante frecuencia por lo menos debera plantearse cierta disyuntiva para solucionar el problema. Bien prescribir lentes negativas que mejoren un poco la visin en lejos sin aportarle agudeza visual unidad, y bajo la amenaza constante de un nuevo aumento de la miopa o bien realizar un examen optomtrico completo para diagnosticar una pseudomiopa y tratarla adecuadamente. Si el optometrista es comportamental tambin deber plantearse esta disyuntiva desde otro punto de vista. Si hago miope a este paciente corrigiendo su miopa artificial le facilitar que sea un buen lector y no tenga problemas de aprendizaje; pero si lo trato y destapo la hipermetropa le dificulto el aprendizaje? El caso expuesto en este artculo y otros estudios4,5,6,7 aportan la solucin y revelan la eficacia de la terapia visual en estos casos para eliminar la pseudomiopa y facilitar su aprendizaje8. AGRADECIMIENTOS A Pilar Serna pedagoga que nos remiti al paciente.

REFERENCIAS
1.- Lopez-Alemany A. Optometra Peditrica. Xtiva: Ulleye 2004. pag. 173-200 2.- Sheiman M; Wick B. Clinical Management of binocular vision. Philadelphia: J.B. Lippincott Company. 1994 3.- Pickwell D. Anomalas de la visin Binocular. Investigacin y tratamiento. Madrid: JIMS, S.A. 1996 4.- Xu GD. Binocular fusion method for prevention of myopia. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 1989 Mar; 23(2):90-2 5.- Adigezalova-Polchaeva KA, Khanlarova NA, Guli-zade AA. Refraction. The state of Relative accommodation and fusion reserves in pseudomyopia. Oftalmol Zh. 1981;36(2):88-90 6.- Gulizade AA. Fusion reserves in children with pseudomyopia. Oftalmol Zh 1997 Dec 14;32(8):608-10 7.- Hall PS, Wick BC. Simple procedures for comprehensive visin screening. J. Sch Health. 1988 feb; 58(2):58-61. 8.-Actas del 19 Congreso internacional de Optometra, Contactologa y ptica oftlmica. Pag. 148, 84.

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