Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin Aguda, no
Complicada del Tracto Urinario
en la Mujer





Julio 2009

2



DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS








3



Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social

Durango No. 289, Piso 2A, Colonia Roma
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06700 Mxico, D.F., Mxico

Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social

Pgina web: www.imss.gob.mx

Editor General:
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, IMSS












Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las Unidades de
Medicina Familiar, Hospitales y Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo
la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de
esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento
o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern
basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las
preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad
establecida por la institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los
autores que participaron en su elaboracin.





Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Aguda, no Complicada
del Tracto Urinario en la Mujer, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.



4

N39 Otros trastornos del sistema urinario

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Aguda, no
Complicada del Tracto Urinario en la Mujer






Nombre rea de conocimiento
/especialidad
Institucin/Unidad Adscripcin/ Cargo
Autores:
Dra. Elvira Abrego Olvira Medicina Familiar,
Ginecoobstetricia
IMSS/HGR No. 1,
Morelia Mich.
Mdico no Familiar,
Ginecoobstetra
Dra. Alma Luisa Lagunes
Espinosa
Medicina Familiar IMSS/UMF No. 52, Mx.
D.F.
Mdico Familiar
Dr. Herbert Nudding Martnez Ginecoobstetricia IMSS/HGZMF No. 1,
Ciudad Victoria
Tamaulipas
Mdico no Familiar,
Ginecoobstetra
Dra. Mara Luisa Peralta
Pedrero
Medicina Familiar IMSS/CUMAE, Divisin
Excelencia Clnica
Coordinador de Programas
Mdicos
Dr. Jaime Quiroz Cisneros Medicina Familiar ,
Ginecoobstetricia
IMSS/UMF No. 29 con
Unidad Mdica de
Atencin Ambulatoria
Acapulco Gro.
Ginecoobstetra
Dra. Silvia Snchez Ambrz Medicina Familiar UMF nmero 5 Mdico Familiar
Validacin Interna:
Dra. Viridiana Gorbea Chvez Urologa ginecolgica Clnica de Urologa
Ginecolgica del Instituto
Nacional de
Perinatologa

Uro-ginecloga

Dr. Juan Manuel Lpez
Carmona
Medicina Familiar IMSS/Coordinacin de
Educacin Mdica,
Estado de Mxico
Oriente.
Cordinador Delegacional de
Educacin, Estado de
Mxico Oriente
Dr. Carlos Ramn Jimnez
Vieyra
Urologa ginecolgica IMSS/UMAE, HGO No. 3
CMN La Raza
Uro-ginecloga
Dra. Carolina Ramrez Mota Medicina Familiar IMSS/UMF No. 92, Mdico Familiar
Dra. Paula Gonzlez Medicina Familiar IMSS/HGR No. 96 Jefe de Enseanza e
Investigacin




5

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 6
2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8
3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9
3.2 Objetivo de esta Gua ........................................................................................... 10
3.3 Definicin.............................................................................................................. 11
4. Evidencias y Recomendaciones................................................................................. 12
4.1 Infeccin Aguda del Tracto Urinario Bajo.............................................................. 12
4.1.1 Diagnstico clnico ......................................................................................... 12
4.1.2 Pruebas diagnsticas..................................................................................... 13
4.1.3 Tratamiento, seguimiento y criterios de referencia......................................... 18
4.2 Infeccin Aguda Recurrente del Tracto Urinario Bajo........................................... 22
4.2.1 Diagnstico, tratamiento, seguimiento ........................................................... 22
4.3 Infeccin del Tracto Urinario Alto.......................................................................... 24
4.3.1 Diagnstico, tratamiento, seguimiento y criterios de referencia ..................... 24
4.4. Bacteriuria Asintomtica ...................................................................................... 28
4.5 Infeccin del Tracto Urinario en Mujeres con Sonda Vesical ................................ 29
4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia.......................................................... 33
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad .................................... 34
Algoritmos ...................................................................................................................... 35
Definiciones Operativas ................................................................................................. 37
Anexos ........................................................................................................................... 39
5. Bibliografa ................................................................................................................. 49
6. Agradecimientos......................................................................................................... 51
7. Comit Acadmico ..................................................................................................... 51

6


1. Clasificacin


PROFESIONALES
DE LA SALUD
Medicina Familiar, Ginecologia y Obstetricia, Maestra en Ciencias.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
N39 otros trastornos del sistema urinario , N390 infeccin de vas urinarias, sitio no especificado
GRD
GRD 321 Infecciones de Rion y Tracto Urinario en mayores de 17 aos sin complicaciones y/o
comorbilidad
CATEGORA DE
GPC

Primero Nivel de Atencin
Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES

Mdico Familiar, Mdico General
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: HGR nmero 1, Morelia Mich.; UMF nmero 52, Mx. D.F.; HGZMF nmero 1,
Ciudad Victoria Tamaulipas; UMF nmero 29 con Unidad Mdica de Atencin Ambulatoria
Acapulco Gro.; UMF nmero 5; Clnica de Urologa Ginecolgica del Instituto Nacional de Perinatologa; Coordinacin de
Educacin Mdica, Estado de Mxico Oriente; UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza; UMF 92; HGR 196
POBLACIN
BLANCO

Mujer adulta no gestante, con tracto urinario normal sin alteraciones funcionales o anatmicas.
Exclusin: vejiga neurgena, reflujo vesico-ureteral, manipulacin urolgica reciente, insuficiencia renal
crnica, inmunodepresin, antecedentes de infeccin por grmenes multirresistentes, transplante,
neoplasias avanzadas, obstruccin urinaria.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Reduccin de la utilizacin de tratamientos largos en infeccin aguda no complicada del tracto urinario bajo
en la mujer.
Disminucin de la utilizacin de pruebas diagnsticas en mujeres con infeccin aguda no complicada del
tracto urinario bajo.
Estandarizacin del manejo y referencia oportuna de mujeres con infeccin de vas urinarias recurrente.
Identificacin oportuna de infeccin del tracto urinario en mujeres con sonda vesical por tiempo prolongado.
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Incremento en la proporcin de mujeres con infeccin aguda no complicada del tracto urinario bajo que
reciben tratamiento empirico.
Incremento en la proporcion de mujeres con infeccin recurrente del tracto urinario bajo clasificadas como
reinfeccin o recada.
Incremento en la referencia oportuna de mujeres que requiren estudios de radiodiagnstico
METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 8
Guas seleccionadas: 5 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y
recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

7

MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa:
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la
informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos



8

2. Preguntas a responder por esta Gua


1. Cules son los parmetros diagnsticos de infeccin aguda no complicada del
tracto urinario en mujeres?
2. Qu pruebas diagnsticas estn indicadas ante la sospecha de infeccin aguda
no complicada del tracto urinario en mujeres adultas?
3. Cul es el tratamiento de eleccin para la infeccin aguda no complicada del
tracto urinario en mujeres adultas?
4. Cul es el tratamiento de eleccin para la infeccin aguda no complicada del
tracto urinario en mujeres que utilizan sonda vesical?
5. Cmo se define la infeccin aguda recurrente del tracto urinario en la mujer?
6. Cul es la conducta a seguir por el mdico familiar ante una infeccin aguda
recurrente del tracto urinario en la mujer?


9

3. Aspectos Generales

El 70% de las mujeres con sntomas de infeccin urinaria (cistitis o pielonefritis)
presentan bacteriuria, a lo cual se le conoce como baceriuria sintomtica. En
condiciones normales la frecuencia de bacteriuria asintomtica se incrementa con la
edad; se estima en 7% a los 60 aos y 17% despus de los 75 aos.(SIGN,2006)
La infeccin de vas urinarias (IVU) aguda no complicada incluye episodios de cistitis
aguda o pielonefritis aguda en pacientes no gestantes y que por lo dems son
saludables.(Fihn SD, 2003)
Son de las infecciones bacterianas mas frecuentes en los adultos; se considera que del
40 a 60% de mujeres por lo menos tendrn un episodio de infeccin del tracto urinario
una vez en su vida, y 3-5% de todas las mujeres tendrn mltiples recurrencias.
(Sheffield JS, 2005;Reyes MH, 2003)
Cuando la infeccin se limita a las vas urinarias bajas y se presenta disuria,
polaquiruia, urgencia y tenesmo vesical (ocasionalmente hipersensibilidad suprapbica)
se denomina cistitis. Cuando afecta las vas urinarias altas se denomina pielonefritis
aguda que se define como la infeccin del parnquima renal y del sistema pielocalicial,
con significativa bacteriuria y que se manifiesta por fiebre y dolor en la fosa renal.(SIGN,
2006)
Las infecciones de vas urinarias, en el Instituto Mexicano del Seguro Social se
encuentran entre los 10 primeros motivos de consulta en Medicina Familiar.
Las infecciones de vas urinarias son mas frecuentes en la mujer que en el hombre y su
recurrencia es mayor, por la menor longitud de la uretra femenina y su proximidad con el
ano y la vagina, influyendo tambin la mayor prevalencia de enfermedades
concomitantes como la diabetes, alteraciones de esttica plvica etc.
La mayor parte de estas infecciones no se complica, su diagnstico no requiere estudios
sofisticados o costosos, el pronstico con tratamiento adecuado, es bueno y las
pacientes pueden ser tratadas en forma ambulatoria. Por lo anterior una GPC que
facilite diagnstico y tratamiento de este padecimiento puede disminuir la utilizacin
injustificada de pruebas diagnsticas, el pronstico de las pacientes promoviendo un

10

tratamiento adecuado disminuyendo los eventos adversos a frmacos y el desarrollo de
resistencias bacterianas.

3.2 Objetivo de esta Gua


La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de infeccin aguda, no
complicada del tracto urinario en al mujer forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma
de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia
disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

Favorecer el diagnstico clnico de la infeccin aguda no complicada del tracto urinario
en la mujer y su tratamiento adecuado.
Propiciar el reconocimiento de la infeccin recurrente del tracto urinario bajo su
tratamiento y los lineamientos para envi a segundo nivel de atencin.
Mejorar la utilizacin del uro anlisis y su interpretacin.
Determinar los lineamientos para manejo de pacientes con sonda vesical.


Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


11

3.3 Definicin

La infeccin de vas urinarias se aplica a una amplia variedad de condiciones clnicas
que varan desde la bacteriuria asintomtica hasta la pielonefritis aguda.
Una infeccin de vas urinarias bajas recurrente es definida como 3 o ms episodios en
los ltimos 12 meses o dos episodios en los ltimos 6 meses.

12

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de
prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin
sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas
seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios
relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.

Cada referencia empleada tiene un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones, las cuales se describen en el Anexo 2 de la Gua de
Prctica Clnica.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua










4.1 Infeccin Aguda del Tracto Urinario Bajo
Cistouretritis (bacteriuria sintomtica)
4.1.1 Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se estima que en primer nivel de
atencin la probabilidad de bacteriuria
en mujeres adultas, sin otra
enfermedad y con algn sntoma de
IVU aguda esta entre 50-80%.

Los sntomas con mayor sensibilidad
(sntomas clsicos de infeccin de vas
urinarias) son:
1. Disuria
2. Polaquiuria
3. urgencia miccional.







2++




E
R
Evidencia
Recomendacin
E

13

Si existe solo disuria la probabilidad de
infeccin de vas urinarias es 25%.
Si existen 2 o ms de estos sntomas,
la probabilidad se eleva a 90% y est
indicado el tratamiento antibitico
emprico.
Si adems de estos sntomas se
presentan sntomas vaginales
(leucorrea, prurito vaginal etc.) la
probabilidad disminuye a 25%. Son
probables otros padecimientos como
enfermedades de transmisin sexual
(ETS) y vulvovaginitis usualmente
causada por candida.
SING, 2006







Prescribir tratamiento antibitico
emprico en una mujer sin otra causa
de enfermedad, con dos o ms
sntomas clsicos de infeccin de vas
urinarias.
Cuando adems de los datos de
infeccin de vas urinarias, se presenta
prurito o flujo vaginal, considerar otras
alternativas diagnsticas y realizar
examen plvico.
En caso de evolucin mayor a 3 das y
fiebre pensar en otros diagnsticos
como pielonefritis.




C
SING, 2006






En general el inicio de la infeccin de
vas urinarias bajas no complicada es
abrupto (menos de 3 das); cuando
existe un curso largo o intermitente
con incremento de los sntomas se
debe pensar en otras alternativas
diagnsticas.

C

University of Michigan Health System



4.1.2 Pruebas diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado



Anlisis de orina con tira reactiva
El anlisis de tira reactiva determina
nitritos y esterasa leucocitaria que son
pruebas indirectas de la presencia de
leucocitos en orina (piuria)
Es econmico, su resultado es

B
University of Michigan Health System
R
R

14


inmediato, su sensibilidad y
especificada dependen principalmente
de lo siguiente:
1. Cuenta de leucocitos por ml o
nmero de unidades
formadoras de colonias (UFC)
utilizados como estndar de
oro.
2. Si se interpreta como prueba
positiva el reporte de esterasa
leuocitaria, nitritos o ambas.
(anexo 2)
No se ha demostrado su utilidad para
tamiz de IVU.


Nitritos:
Los nitritos normalmente no se
encuentran en orina, son producto de
la reduccin de los nitratos por
bacterias (por ejemplo proteus).
Muchos gram negativos y algunos
gram positivos son capaces de esta
conversin. La presencia de nitritos en
orina por tira reactiva indica que estos
organismos estn presentes en un
nmero significativo (mas de 10 000
por ml). Esta prueba es especfica
pero no altamente sensible. Por lo
tanto un resultado positivo apoya el
diagnstico de infeccin de vas
urinarias pero un resultado negativo no
lo descarta. La tira reactiva es sensible
a la exposicin al aire y puede dar
falsos positivos si no se analiza una
muestra fresca inmediatamente. En las
personas que ingieren alimentos con
bajo contenido de nitratos pueden
resultar falsos negativos
Esterasa leucocitaria:
La esterasa leucocitaria se produce
por los neutrofilos e indica piuria. Para
aumentar su exactitud, se lee a los 5
minutos para permitir que la reaccin
de la tira se presente. La esterasa
leucocitaria puede dar falsos negativos
en infecciones insipientes. Organismos
como Chlamydia y Ureaplasma






















III (Shekelle)

Simerville JA, 2005
E
E

15

urealyticum debern ser considerados
en pacientes con piuria y cultivos
negativos. Otras causas de piuria
estril incluyen balanitis, uretritis,
glomerulonefrtis, utilizacin de
ciclofosfamida o corticoesteroides y
realizacin de ejercicio. (anexo 2.1 )
pH urinario
En condiciones normales es
ligeramente cido (5.5 a 6.5). La
ingestin de protenas y frutas cidas
por ejemplo el arandano, pueden
causar disminucin del pH, las dietas
altas en citratos pueden causar orina
alcalina. En personas saludables
generalmente refleja el pH srico. El
pH alcalino en pacientes con IVU
sugiere la presencia de
microorganimos desdobladores de
urea; tambin se puede asociar a
cristales de fosfato o magnesio y
favorecer los clculos y cuando es
acido favorecen los clculos de acido
rico.
Ninguna de estas pruebas ha
demostrado su utilidad para tamiz de
IVU.


Examen microscpico de orina
En mujeres sanas se encuentra menos
de 5 leucocitos por campo de alto
poder; lo que, hablando de bacteriuria,
correspondera a menos de 100 000
UFC por ml.
El examen microscpico de orina
(sensibilidad 82-97%, especificidad 84-
95%)
No se ha demostrado su utilidad para
tamiz de IVU.
III
US Preventive Services
Task Force



Cultivo de orina
La calidad de la muestra de orina
determina la efectividad para detectar
bacterias. Las muestras obtenidas de
la parte media de la miccin tienen alta
probabilidad de contaminarse. Una
bacteriruria significativa puede se
secundaria a contaminacin perineal o
2+
SING, 2006
E
E
E

16

vaginal.
El urocultivo tiene sensibilidad de 50 -
95% especificidad de 85-99%
dependiendo del umbral de leucocitos
utilizado como estndar de oro.
Se encuentra en controversia el punto
de corte; se considera bacteriuria
significativa un reporte de 10
4
o 10
5

(10 000 o 100 000) UFC por mililitro;
aunque en presencia de sntomas de
infeccin de vas urinarias se han
aceptado 10
2
(100) UFC/ml.
Ninguna de estas pruebas ha
demostrado su utilidad para tamiz de
IVU.

Se ha demostrado que el aspecto
turbio de la orina, tienen una
especificidad de 66.4 % y una
sensibilidad de 90.4% para predecir
bacteriuria sintomtica. Al examinar la
muestra en contraluz la turbidez es
positiva y la muestra clara es negativa.
La percepcin visual puede propiciar
errores.
Existe una variacin en la sensibilidad
del 60 al100% y una especificidad del
49 al 100% del examen microscpico
para predecir bacteriuria en mujeres
ambulatorias sintomticas.




2++
SING, 2006


Utilizar el examen microscpico de
orina solo cuando el cuadro clnico es
dudoso y la tira reactiva es negativa.

D
SING, 2006


El examen con tira reactiva solamente
esta indicado para mujeres con menos
de 2 sntomas urinarios y que por lo
tanto tienen probabilidad de infeccin
de vas urinarias alrededor del 50%.
Cuando solo est presente un signo o
sntoma una prueba positiva (LE o
nitritos) se asocia con una alta
probabilidad de bacteriuria (80%) y
una prueba negativa tiene menor
probabilidad (20%).
Una prueba negativa no excluye
bacteriuria.

1+

2++

SING, 2006

E
R
E

17


La deteccin de infeccin de vas
urinarias en la mujer no gestante y
asintomtica no se recomienda
B
SING, 2006


El examen con tira reactiva para
esterasa leucocitaria y nitritos es la
prueba ms econmica y con mejor
sensibilidad para el diagnstico. Sin
embargo la presencia de 2 o ms de
los sntomas clsicos de IVU tienen
mayor sensibilidad que cualquiera de
estos estudios.


Consenso del grupo que elabor la gua

Ante cuadro clnico clsico de
infeccin de vas urinarias no
complicada (disuria, polaquiuria y
urgencia miccional), no realizar
ninguna prueba diagnstica, e iniciar
tratamiento.

En los casos en que la paciente
adems de los sntomas urinarios
presente sintomatologa vaginal,
realizar exploracin ginecolgica
armada.

Ante cuadros dudosos de infeccin de
vas urinarias como por ejemplo con
un solo sntoma y sin sintomatologa
vaginal, indicar examen con tira
reactiva. Si el resultado es positivo,
tratar; si es negativo realizar examen
plvico, considerar el examen
microscpico de orina o cultivo,
evaluar diferir el tratamiento hasta
asegurar el diagnstico.






Consenso del grupo que elabor la gua


R
R
R

18

4.1.3 Tratamiento, seguimiento y criterios de referencia


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Etiologia: La Escherichia coli es el
patogeno predominante en las
infecciones de vas urinarias bajas no
complicadas (mas del 80% de los
casos); Staphylococcus saprophyticus
se encuentra en el 15% de los casos.
Tambin participan otras
enterobacterias como Klebsiella sp,
Proteus sp o Enterobacter sp.
El streptococcus Grupo B es un
patgeno poco frecuente

En estudios clnicos controlados en
mujeres no embarazadas con
sintomatologa de infeccin de
cistouretritis y prueba positiva de LE
sin pielonefritis ni otra enfermedad
asociada, que 95% mostraron 10
5
bacterias por ml en orina, el
tratamiento con una dosis de
cefixime, TMP SMX o ciprofloxacina
fue igualmente efectiva.

III

ACOG,2008






1+
SING, 2006


En mujeres con signos y sntomas de
infeccin de vas urinarias baja y sin
probabilidad de bacteriuria de otro
origen debe manejarse con antibitico


A
SING, 2006


Tres das de tratamiento antibitico en
mujeres con infeccin de IVU bajas no
complicada menores de 60 aos es
tan efectivo como el tratamiento de 7 a
14 das. El comit de expertos
recomienda 3 das de tratamiento con
TMP para infeccin de vas urinarias
bajas.



1++
SING, 2006






Se ha demostrado que el tratamiento
por 3 das con nitrofurantona en
mujeres no embarazadas con IVU
bajas no complicada es tan efectivo
como el tratamiento por 7 das con
nitrofurantona.
1+
SING, 2006

E
R
E
E

19


El ACOG, 2008, las GPC de University
of Michigan Health System, 2005, GPC
IMSS, 2003, recomiendan como
tratamiento de primera lnea
Trimetoprim-sulfametoxazol TMP/SMZ
(160/800 dos veces al da por 3 das),
y como alternativa para casos donde
existe resistencia a este antibitico o
que por otras causas no se pueda
prescribir, la Nitrofurantona por 7 das
(100 mg dos veces al da)
11-2
ACOG, 2008
A
University of Michigan Health System
Ia
GPC IMSS

En mujeres no embarazadas de
cualquier edad con signos y sintomas
de infeccin aguda de vas urinarias
bajas deben tratarse con TMP/SMZ
(160/800mg; dos veces al dia por 3
dias) como primera eleccin o con
Nitrofurantona (100 mg dos veces al
dia por 7 dias) segunda eleccin.


A



D
SING, 2006




Efectos adversos mas frecuentes con
TMP/SMZ,
nitrofurantona,ciprofloxacina son
mareos, cefalea, rash cutneo y
trastornos gastrointesinales como
nauseas, vmito y dolor abdominal.
III
GPC IMSS,2003

El pH urinario afecta la actividad de la
nitrofurantona, esta es efectiva contra
E coli a concentraciones de 100 mg
por litro de orina; lo cual rebasa
ampliamente la concentracin mnima
necesaria para inhibir el cremimiento
bacteriano in vitro. Cuando cambia el
pH de 5 a pH de 8 se incrementa 20
veces la concentracion necesaria para
inhibir el crecimiento bacteriano




4

SING, 2006

Las mujeres con IVU bajas a quienes
se prescribe nitrofurantona se debe
aconsejar no tomar medicamentos
alcalinizantes e ingerir acidificantes de
la orina como el jugo de arandano.


D
SING, 2006
R
R
E
E
E

20


Se est incrementando la resistencia
para todos los antibiticos utilizados en
el tratamiento de IVU y no hay una
clara alternativa para escoger entre
TMP o nitrofurantona


1+
SING, 2006

En los pacientes que no respoden al
tratamiento con TMP o nitrofurantona
debe realizarse un cultivo de orina
como gua para el cambio de
antibitico.
Las quinolonas no se deben utilizar
para tratamiento empirico ya que se
favorece el desarrollo de resistencias

B



SING, 2006

Cuando se prescriba Nitrofurantona,
recomendar a la paciente que ingiera
alimentos que acidifiquen la orina
como el arndano y evitar los
alcalinizantes como los lcteos; y
frmacos alcalinizantes como gel de
hidroxido de alumnio y magnecio.
En 2 a 3 das de iniciado el tratamiento
los sntomas deben desaparecer, si
persisten y no hay datos de
pielonefritis, tomar cultivo con
antibiograma y prescribir tratamiento
de segunda eleccin (nitrofurantona
100 mg cada 12 hrs por 7 das) o
ciprofluoxacina 250 mg cada 12 hrs
por 3 d{ias. Si los sntomas persisten
enviar a segundo nivel de atencin
mdica. En todos los casos verificar
adherencia antes decidir falla
teraputica.

Es importante no prescribir por tiempo
mas prolongado al que determina la
evidencia cientfica como eficaz; para
disminuir la probabilidad de reacciones
adversas y el incremento en
resistencias bacterianas.

No existe evidencia cientifica sobre el
uso de acido ascorbico u otros
acidificantes urinarios como
coadyubante del tratamiento de
infeccin de vias urinarias bajas no














Consenso del grupo que elabor la gua
R
R
E

21

complicada.
De preferencia no prescribir
quinolonas en menores de 21 aos
para evitar inducir el cierre de
cartlagos de crecimiento.
No se requiere seguimiento en
pacientes con buena respuesta
teraputica.
Recordar que si la disuria en muy
importante se puede suplementar el
tratamiento con fenzopiridina durante
las primeras 48 horas (100 mgrs 8
horas).

El patrn de resistencia de las cepas
de E. coli; (patgeno ms frecuente),
que causan infecciones urinarias no
complicadas puede variar ampliamente
entre regiones geogrficas de un
mismo pas o de pases distintos, por
lo que es inadecuado dar
recomendaciones generalizadas. Para
las regiones en Mxico en donde
existe una alta tasa de resistencia a
Trimetopim con Sulfametoxasol la
alternativa es la fosfomicina 3 gr dosis
nica.





Consenso del grupo que valid la gua

Seguimiento: Las mujeres con IVU no
complicada que responden a
tratamiento no requieren ningn
seguimiento. Aproximadamente 5 a 10
% de los casos persisten con
bacteriuria, posterior a tratamiento,
cuando son asintomticas no
requieren tratamiento, salvo casos
especiales (ver bacteriuria
asintomtica)

Se reportan tasa de erradicacin
superiores a 90% en tratamientos de 3
das


B
University of Michigan Health System
2005






III
ACOG, 2008

E
E

22

4.2 Infeccin Aguda Recurrente del Tracto Urinario Bajo
4.2.1 Diagnstico, tratamiento, seguimiento
Cistouretritis recurrente

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Una infeccin de vias urinarias bajas
recurrente es definida como 3 o ms
episodios en los ltimos 12 meses o
dos episodios en los ltimos 6 meses.
Se han descrito algunos factores que
favorecen las recurrencias como el
inicio de vida sexual activa, uso de
espermaticidas etc. (anexo 3).
Las recurrencias pueden ser recada o
reinfeccin.
En las reinfecciones generalmente, los
lapsos entre cada cuadro son largos y
asintomticos; cada cuadro se
resuelve completamente y despus de
un tiempo generalmente largo se
presenta un nuevo cuadro y por lo
regular es ocasionado por otro
germen.
En las recadas la bacteriuria posterior
a un cuadro de IVU persiste, los lapsos
entre episodios son cortos y
generalmente sintomticos,
usualmente obedecen al mismo
microorganismo.
La mayoria de mujeres con recurrencia
de IVU presenta reinfeccin. Estas
pacientes es poco probable que
presenten anormalidades estructurales
como causa de la recurrencia.










A
University of Michigan Health System
2005





Las pacientes con reinfecciones no
requieren estudios para descartar
anomalas estructurales, en cambio es
muy importante modificar factores de
riesgo. Los cultivos de orina
ocasionalmente pueden apoyar para
diferenciar entre recada y reinfeccin.
En mujeres con recurrencia debido a
reinfeccin se debe considera la

(NA)

University of Michigan Health System
2005
E
R

23

profilaxis o el tratamiento auto-iniciado
por la paciente.

La eficacia de los estudios por imagen
en pacientes con IVU recurrente es
limitada. Se han relizado estudios de
urografa escretora (n= 164 mujeres)
con IVU recurrente, el 88% fueron
normales y no modificaron el
diagnstico ni el tratamiento. En un
segundo reporte (n= 152 pacientes)
se realiz cistoscopia y se encontr
89% sin anormalidad. En el 11 %
restante, las anormalidades no fueron
suficientes para modificar la conducta
teraputica.




I
(US Preventive Services Task Force)
ACR,2005.

Los estudios por imagen deben ser
reservados solo a pacientes en
quienes no hay buena respuesta
teraputica y que adems tengan
factores de riesgo para alteraciones
estructurales de las vias urinarias o
datos que pueden sugerir otro
padecimiento subyacente por ejemplo
litiasis, la presencia de hematuria, etc.



A

En 25 a 50% de las mujeres la
recurrencia se presenta dentro del
primer ao del cuadro incial. Se estima
que 3 a 5 % de las mujeres tienen
mltiples recurrencias a lo largo de los
aos.
Despus de una IVU baja tratada; la
bacteriuria persistente o la
presentacin de nuevo cuadro de IVU
poco tiempo despus de terminar el
tratamiento sugiere recurrencia por
recada.


III

ACOG, 2008

E
E
R

24

4.3 Infeccin del Tracto Urinario Alto
Pielonefritis no complicada
4.3.1 Diagnstico, tratamiento, seguimiento y criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En pacientes con sntomas tpicos de
IVU bajas (disuria, polaquiruia,
urgencia etc.), dolor en fosa renal, y
fiebre mayor de 38C se debe
sospechar pielonefritis.
Dependiendo de la gravedad de la
enfermedad puede acompaarse de
nuseas, vmito, escalofro o dolor
abdominal.
Se debe tomar cultivo antes de iniciar
tratamiento.


C
University of Michigan Health System
2005






Los signos de respuesta inflamatoria
sistmica reflejan mayor severidad del
padecimiento y son: taquicardia y
taquipnea o deshidratacin, con
ataque al estado general
Ia

GPC IMSS,2003

El tratamiento ambulatorio est
indicado en los casos sin respuesta
inflamatoria sistmica y en quienes se
asuma que cumplirn el tratamiento.

A

GPC IMSS,2003

La pielonefritis aguda tradicionalmente
se ha tratado en hospitalizacin sin
embargo recientemente se han
identificado casos en que puede
tratarse en forma ambulatoria. En
mujeres saludables clinicamente
estables, con tolerancia oral, la
hidratacin y antibioticos en forma
ambulatoria dan resultados similares a
la hospitalizacin.


III
ACOG,2008

La IVU altas puede estar acompaada
de bacteremia por lo que es una clara
amenaza para la vida.
La nitrofurantona no es efectiva para
la IVU alta por su baja concentracin
en sangre. Tambin es comn la
resistencia al TMP.


4
SING, 2006



E
R
E
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E

25

Una semana de tratamiento con
ciprofloxacina es tan efectiva como
dos semanas de tratamiento con
cotrimazol o co- tromoxazole,
pivmecillinam (2 semanas), co-
amoxiclav y cefitaxime

I++
SING, 2006



Mujeres no gestantes con sntomas y
signos de pielonefritis aguda no
complicada debern ser tratadas con
ciprofluoxacina por 7 das. Si no hay
respuesta en 24 hrs hospitalizar .
Antes de iniciar el antibitico se debe
tomar un urocultivo y posteriormente
corregir el tratamiento con resultados
en caso necesario.
Si el paciente tiene sintomas de
afeccon sistemica enviar a hospital


A





D

SING, 2006

Existe alta tasa de resistencia a
ampicilina en microorganismos
causantes de pielonefritis, se observa
alta tasa de recurrencias en mujeres
tratadas en forma emprica con
betalactamasas. La exepcin es
cuando el agente causante es gram-
positivo, la amoxicilina y la amoxicilina
con acido clavulnico pueden ser
utilizados. Se debe considerar
tratamiento por 14 dias por via oral,
parenteral o ambos ya que se
consigue una tasa de curacin de
100%. Una respuesta clinicamente
evidente debe existir de 48 a 72 hrs
despus del inicio del antibitico. Un
cultivo de orina de control se debe
tomar a los 14 dias de terminado el
tratamiento.








I
ACOG, 2008








Las mujeres severamente enfermas,
con comorbilidad, sin va oral o
incapaces de seguir el tratamiento
ambulatorio debern hospitalizarse y
recibir tratamiento emprico con
antibiticos parenterales de amplio
espectro. El conocimiento de
resistencia antimicrobiana especfica
en la comunidad debe guiar el
tratamiento. Se debe tomar el cultivo


A
ACOG, 2008






E
R
R

26

antes del tratamiento y modificarlo si
es necesario
Si por tincin de gram se determina
que el germen involucrado es gram +
ampicilina o amoxicilina son
adecuadas. Gram positivo en racimos
(probable estafiilococo) puede ser
tratado inicialmente con
cefalosporinas. En los demas casos
las betalactamasas no se
recomiendan.
El frmaco de primera linea son las
quinolonas por 14 das. En los lugares
con resistencia baja a TMP/SMZ es
una alternativa aceptable.
En todos los casos, ya sea que el
paciente se hospitalice o no se debe
completar 14 das de tratamiento.
Los estudios por imagen en
pielonefritis no complicada no son
necesarios.


A
ACOG, 2008

Ademas de datos tpicos de IVU bajas,
fiebre y dolor en fosa renal a la
exploracin fsica es frecuente
encontrar percusin en fosa renal
dolorosa; y aunque menos frecuente,
la pielonefritis se puede presentar
tambin sin datos de IVU bajas
manifestndose solo la fiebre, dolor de
fosa renal y dependiendo de la
severidad, nusea, vmito etc.
En pacientes que no presenten cuadro
severo o comorbilidad y que tenga va
oral aceptable, se debe informar al
paciente de riesgos y beneficios del
tratamiento ambulatorio comparado
con el hospitalario, y si su estado fsico
lo permite y el paciente est de
acuerdo se dar tratamiento
ambulatorio con seguimiento a las 48 y
72 horas; tomar cultivo e iniciar
tratamieto con ciprofloxacina con 500
mg cada 12 hrs por 14 das, tomar un
cultivo control 2 semans despus de
haber terminado el tratamiento. Vigilar
evolucin a las 48 a 72 hrs
Segunda eleccin TMP SMX (160/800











Consenso del grupo que elabor la gua
R

27

mgrs) cada 12 horas por 14 das.


SEGUIMIENTO: La respuesta a
tratamiento se debe evaluar con
relacin a remisin de los sntomas
clasicos de IVU a las 48 a 72 hrs de
iniciado el tratamiento. No incluye la
remisin de la fiebre ya que esta
puede desaparecer despus de 5 das.
Se debe realizar cultivo de orina de
control a los 7 a 14 das
postratamiento.
En los casos que persista bacteriuria
asintomtica no dar tratamiento.
Recordar que si la disuria en muy
importante se puede suplementar el
tratamiento con fenzopiridina durante
las primeras 48 horas




III


GPCIMSS, 2003

R

28

4.4. Bacteriuria Asintomtica

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

No hay evidencia de que tratar la
bacteriuria asintomtica reduzca el
riesgo de aparicin de episodios
sintomticos aun en mujeres con
comorbilidad o con Diabetes o Cirrosis
Biliar.
En mujeres diabticas el tratamiento
antibitico en bacteriuria asintomtica
incrementa el riesgo de efectos
adversos sin beneficios clnicos
significativos, o duracin de los
sntomas en infecciones urinarias
posteriores



1++

SING, 2006

Las mujeres no embarazadas con
bacteriuria asintomtica no requieren
tratamiento antibitico

A

En mujeres ancianas (mayores de 65
aos) el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica no reduce la mortalidad o
los episodios sintomticos. El
tratamiento antibitico incrementa el
riesgo de efectos adversos tales como
rash o sntomas gastrointestinales.




1+

SING, 2006



El tratamiento de la bacteriuria
asintomtica se justifica solo en
mujeres embarazadas, antes de
procedimientos urolgicos invasivos,
en transplante renal y en nios
C
Michigan, 2005

Las mujeres ancianas (mayores de 65
aos) no deben recibir tratamiento
antibitico para la bacteriuria
asintomtica


A



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R
R
E
E

29

4.5 Infeccin del Tracto Urinario en Mujeres con Sonda Vesical

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tiempo de permanencia de la sonda
vesical est fuertemente asociado a
riesgo de infeccin. La utilizacin de
sonda en forma intermitente se asocia
a menor incidencia de bacteriuria
asintomtica.
C
University of Michigan Health System
2005

La utilizacin de sondas vesicales
debe limitarse a condiciones
estrictamente necesarias y realizarse
con tcnica en condiciones aspticas,
uso de sistema de drenaje cerrado
evitar irrigacin y efectuar cambio de la
sonda cada 2 a 3 semanas.
(NA)
University of Michigan Health System
2005

Sntomas inespecficos como fiebre o
fiebre intermitente, escalosfrios,
hipersensibilidad en flanco o
suprapbica, cambios en las
caractersticas de la orina, deterioro
mental o del estatus, pueden ser
manifestaciones de IVU sintomtica
en pacientes con sonda. El valor
predictivo positivo de la bacteriuria por
IVU febril identificada por criterios
clnicos ha sido medida en 11%. Los
sntomas ms comunes son fiebre y
signos inespecficos de IVU. La
ausencia de fiebre no excluye IVU.


1++



SING, 2006

Sntomas y signos clnicos no son
recomendados para predecir IVU
sintomtica en pacientes con sonda
vesical.

D
SING, 2006

No se identificaron estudios que
determinen el valor pronstico de
signos y sntomas individuales o
combinados con excepcin de la
fiebre. La presencia de episodios
febriles en pacientes con sonda por
largo tiempo se asocia con el desarollo
de anormalidades tales como litos o
complicaciones renales.

1+

SING, 2006
E
R
E
E
E
R

30


El valor del examen microscpico de
orina en pacientes con sonda es
limitado para diagnsticar IVU
sintomtica ya que todos los pacientes
tendrn bacteriuria. No hay relacin
entre el nivel de piuria e infeccin en
pacientes con sonda, debido a que la
presencia de la sonda invariablemente
induce piuria sin infeccin


2 ++
SING, 2006

No debe realizarse examen
microscpico de orina para el
diagnstico de IVU en pacientes
asintomticos

B
SING, 2006

No existe evidencia que sugiera que
determinar piuria mediante anlisis con
tira reactiva en pacientes con sonda
tenga algun valor para diferenciar IVU
sintomtica de asintomtica

2+

SING, 2006

La tira reactiva no debe utilizarse en el
diagnstico de IVU en pacientes con
sonda

B
SING, 2006

La profilaxis antimicrobiana no reduce
significativamente la infeccin
sintomtica. La profilaxis se asocia con
la reduccin de bacteriuria
asintomtica en pacientes agudos
(menos de 90 das con dao
neurolgico) con una p< 0.05 no hay
una reduccin significativa en
pacientes crnicos. Un rango de 3.6
semanas de tratamiento se requiri
para prevenir episodios de bacteriuria
asintomtica en pacientes con lesin
aguda de mdula espinal. Se present
el doble de resistencia antimicrobiana
excepto en el grupo que recibi
metenamina.


1++ +




SING, 2006

El tratamiento antibitico profilctico en
pacientes con sonda no se recomienda
para la prevencin de IVU sintomtica.
La profilaxis antibacteriana puede ser
considerada en pacientes en los
cuales, el nmero de infecciones y su






E
E
E
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R
R

31

severidad interfieren en forma crnica
con su bienestar .
La profilaxis antibitica en pacientes
con sonda pueden reducir la aparicin
de bacteriuria asintomtica pero
incrementa el riesgo de resistencia a
antibiticos.
A
SING, 2006





Los pacientes con sonda y sntomas y
signos de IVU alta aguda deben
manejarse con ciprofloxacina o
amoxicilina con clavulanato por 7 das.
3
SING, 2006




Se ha informado que los pacientes con
sonda por periodos prolongados con
infeccin de vas urinarias
sintomticas, que se les efecta
cambio de sonda antes de iniciar el
tratamiento antibitico, presentan
disminucin de la fiebre y mejora
despus de 3 das, con menor
frecuencia de recurrencias en
comparacon con los que no se
efecta el cambio.




1+
SING, 2006

Los pacientes con sondas por largo
tiempo se les debe realizar cambio de
sonda antes de iniciar tratamiento
antibitico para IVU sintomtica. Al
efectuar el cambio se debe tomar una
muestra de orina para cultivo para
cambio de antibitico en caso
necesario.


B
SING, 2006



Una sla dosis de tratamiento
antibitico en mujeres con bacteriuria
asintomtica, despus de un uso corto
de sonda reduce significativamente el
riesgo de episodios sintomticos en las
siguientes dos semanas (NNT 7; IC
95%

4-25) . Sin embargo la prevalencia de
bacteriuria < 20% significa que ms de
100 mujeres pueden requerir
exmenes de tamizaje para prevenir
un episodio asintomtico hasta el final
del tratamiento.



1+

SING 2006
E
E
R
R

32


No se recomienda el tamizaje para
bacteriuria asintomtica en mujeres
asintomticas que usaron sonda por
corto tiempo.
B

Es inconsistente la evidencia sobre el
beneficio de repetir tratamiento en
bacteriuria asintomtica en pacientes
con sonda por largo tiempo.
Contamos con la evidencia de que
repetir el tratamiento en bacteriuria
asintomtica incrementa el riesgo de
colonizacin por bacterias resistentes.

1++

1+

SING 2006

Los pacientes con sonda y con
bacteriuria asintomtica no requieren
tratamiento antibitico
B
SING 2006

Los signos y sntomas clnicos no son
suficientes para predecir la aparicin de
IVU sintomtica en pacientes con sonda,
debido a que tienen baja sensibilidad.
La presencia de sonda y fiebre no es
sufiente para diagnstico de infeccin
pero su ausencia no la descarta por lo que
se recomienda lo siguiente:
En pacientes con fiebre y sonda por
tiempo prolongado:
Explorar dolor suprapbico o en fosa renal
Cambio en el estado mental
Excluir otras fuentes de infeccin
Solicitar urocultivo con antibigrama
Considerar tratamiento con antibitico
considerando la severidad y factores
comorbidos
Si se decide iniciar tratamiento para IVU
se debe efectuar cambio de sonda y toma
de muestra para cultivo.
En pacientes que utilizarn sonda por
tiempo corto considerar el tratamiento
profilctico de una dosis.
El tiempo al que se refiere el uso de sonda
corto va de uno a siete das, mediano de 7
a 28 das y largo a ms de 28 das




Consenso del grupo que elabor la gua
E
R
R
R

33

4.6 Criterios de Referencia y Contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cistouretritis recurrente: cuando ya se
dio tratamiento profilctico antibitico y
la recurrencia persiste.
Recadas frecuentes.
Pacientes con hematuria persistente,
cuando se sospeche litiasis,
alteraciones estructurales u otros
padecimientos subyacentes que
dificultan la respuesta teraputica.
Resistencia bacteriana a frmacos
disponibles en primer nivel de
atencin.


Consenso del grupo que elabor la gua

Pielonefritis con datos de respuesta
inflamatoria sistmica. Persistencia de
cuadro clnico despus de 48 a 72 hrs
de iniciado el tratamiento.
Agravamiento o aparicin de nuevos
sntomas dentro de las primeras 48 a
72 hrs de tratamiento


GPCIMSS, 2003



Las pacientes con sonda por tiempo
prolongado que presenten datos de
afeccin sistmica, que no mejoran
con el tratamiento y aquellos en que
no sea clara la etiologia de la fiebre


Consenso del grupo que elabor la gua
E
R
R

34

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cistouretritis no complicada
incapacidad inicial por 3 dias y valorar
evolucin. Tiempo de recuperacin 3
das.
Pielonefritis no complicada
incapacidad por 3 dias y valorar
evolucion. Tiempo probable de
recuperacin 7 das.


Consenso del grupo que elabor la gua

R

35

Algoritmos








Evaluacin inicial de la mujer no gestante con infeccin aguda no complicada del
tracto urinario bajo
Disuria
Urgencia
Polaquiuria
Factores de riesgo para
complicacin?
si
no
Diabetes Mellitus
Embarazo
Otros
GPC DM
GPC infeccin
urinaria en el
embarazo
2do. Nivel de
atencin
Sntomas o
signos de infeccin
vaginal?
no si
GPC vaginitis
infecciosa en
mujeres en edad
reproductiva
Temperatura > 38
C Dolor en fosa
renal
no
si
Infeccin del
tracto urinario alto
Infeccin del
tracto urinario bajo
Respuesta
inflamatoria
sistemica?
si
no
Tratamiento
ambulatorio, cultivo y
capacitaccin en datos
de alarma
Mejora en 48
a 72 hrs?
Respuesta inflamatoria sistmica:
sndrome caracterizado por la presencia de
taquicardia, taquipnea, deshidratacin ataque
al estado general que expresa la severidad
de un padecimiento.
no
si Vigilar evolucin
Tratamiento
emprico
Factores de riesgo para complicacin de la infeccin aguda del tracto urinario en la mujer: diabetes mellitus, embarazo,
inmunosupresin, insuficiencia renal, oliguria o anuria por otros padecimientos, hospitalizacin en las ltimas dos semanas, falla del
tratamiento antibitico en los ltimos tres meses, litiasis renal, anomalas estructurales o funcionales de vas urinarias, procedimientos
invasivos de vas urinarias en las ltimas dos semanas, ms de tres episodios de infeccin de vas urinarias en el ltimo ao (infeccin
recurrente) y prolapso de rganos plvicos (cistocele, prolapso vesicouterino, uretrocele, rectocele).




36























37

Definiciones Operativas

Bacteremia: presencia de bacterias en la sangre demostrada mediante hemocultivo.
Bacteriruria significativa: 10
4
o 10
5
unidades formadoras de colonias

(ufc)/ml de una sola
especie bacteriana en una muestra de orina reciente. En mujeres sintomticas el umbral es
mas bajo (10
2
ufc/ml).
Bacteriuria asintomtica: presencia de bacterias en orina mediante cultivo cuantitativo o
microsopia en una muestra de orina de pacientes sin sntomas de infeccin baja o alta de las
vas urinarias. La presencia de bacteriruia asintomtica debe ser confirmada con 2 muestras
consecutivas de orina.
Bacteriuria sintomtica: presencia de bacterias en orina mediante cultivo cuantitativo o
microsopia en una muestra de orina de pacientes con sntomas de infeccin baja o alta de las
vas urinarias. La presencia de bacteriruia sintomtica puede ser establecida con una sola
muestra de orina.
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina revelado mediante cultivo cuantitativo o
microsopia.
Exploracin Ginecolgica Armada: examen bimanual y con utilizacin de espejo vaginal
Factores de riesgo para complicacin de la infeccin aguda del tracto urinario en la
mujer: diabetes mellitus, embarazo, inmunosupresin, insuficiencia renal, oliguria o anuria por
otros padecimientos, hospitalizacin en las ltimas dos semanas, falla del tratamiento
antibitico en los ltimos tres meses, litiasis renal, anomalas estructurales o funcionales de
vas urinarias, procedimientos invasivos de vas urinarias en las ltimas dos semanas, ms de
tres episodios de infeccin de vas urinarias en el ltimo ao (infeccin recurrente) y prolapso
de rganos plvicos (cistocele, prolapso vesicouterino, uretrocele, rectocele).
Hematuria: sangre en orina; hematuria macroscpica se observa a simple vista, microscpica
invisible a simple vista.
Infeccin de vas urinarias altas: sntomas sugestivos de pielonefritis, dolor en fosas
renales, hipersensibilidad en flancos, fiebre, y manifestaciones de respuesta infamatoria
sistmica.
Infeccin de vas urinarias bajas: sntomas sugestivos de cistitis como disuria y polaquiuria
sin fiebre, escalofrios o dolor en fosas renales.
Infeccin no complicada de vas urinarias: cistouretritis y pielonefritis aguda que ocurren en
individuos sin factores de riesgo para complicacin.
Piuria: 10
4
leucocitos por ml en una muestra de orina reciente. Cantidades mayores son

38

frecuentemente reportadas en mujeres asintomticas saludables. La piuria se presenta en
96% de pacientes sintomticas con bacteriaurias > 10
5
ufc/ml, y en menos de 1% en
asintomticas abacteriuricas.
Respuesta inflamatoria sistmica: sndrome caracterizado por la presencia de taquicardia,
taquipnea, deshidratacin ataque al estado general que expresa la severidad de un
padecimiento.
Tratamiento emprico: Tratamiento basado en sntomas o signos clnicos no confirmados por
cultivo de orina.







39

Anexos

ANEXO 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-
intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de infeccin
aguda, no complicada del tracto urinario en al mujer

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre diagnstico y
tratamiento de infeccin aguda, no complicada del tracto urinario en al mujer en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice
Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group,
Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Urinary Tract Infection Guideline
UMHS, 2005
Disponible en: University of Michigan Health System Web site

2. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults.
A national clinical guideline Julio 2006.
Disponible en www.SIGN.AC.UK

3. Recurrent lower urinary tract infections in Women
American College of Radiology (ACR) 2005
Disponible en: American College of Radiology (ACR) Web site.

4. Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. ACOG Practice Bulletin
No.91. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2008;111(3):785-794.


40

5. Uncomplicated urinary tract infection in women, (ICSI, 2006)
www.icsi.org


De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las
recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se
llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras
claves: urinary tract infection, cystitis, recurrent, pyelonephritis, Uncomplicated urinary
tract infection, primary care.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos
controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario
incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las
guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las
diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la
formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la
consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y
alcanzada mediante consenso.


41


ANEXO 2. SISTEMAS DE CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LA
RECOMENDACIN

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo
de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina
de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la
utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su
objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para
aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin
disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo
de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir
recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell
AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del
rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria
(Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la
evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en
esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las
recomendaciones.


42


CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones
emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia
utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los
estudios clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio
clnico controlado aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones
extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin, casos
y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I
o II
IV. Evidencia de comit de expertos,
reportes opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II,
III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59




SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK

La escala SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica
(nivel de evidencia) : el diseo del estudio y el riesgo de sesgo.
Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4.
Para evaluar el sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de
los criterios clave relacionados con ese potencial riesgo (++,+,-)


Modelo del scotish intercollegiate
guidelines network (sign)

Niveles de evidencia cientfica

43

1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con
un alto riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios
de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o
de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta
probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo
de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de
evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
? Consenso del equipo redactor.

Buena Prctica Clnica

1
Prctica recomendada, basada en la
experiencia clnica y el consenso del
equipo redactor





University of Michigan Health System Web site


44

Niveles de evidencia:
A Ensayos controlados aleatorizados
B. Ensayos controlados no aleatorizados
C. Estudios observacionales
D opinin de panel de expertos

Fuerza de la recomendacin: no aplicable (NA)


American College of Radiology

Nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin no aplicables.
Se utilizo U.S. Preventive Services Task Force por el grupo elaborador de la GPC


U.S. Preventive Services Task Force
Este sistema fue utilizado en ACOG, 2008
El grupo elaborador de la adaptacin de la GPC para infeccin de vas urinarias
femeninas utiliz este sistema para clasificar la evidencia de la informacin que se
obtuvo para completmentar las GPC base de la adaptacin.

Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de mas de un centro
o grupo de investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados
dramticos en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo
de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clinica, estudios
descriptivos o reporte de comit de expertos.


45

Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y
consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e
inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de
expertos


46





Anexo 3. Exactitud del uro-anlisis para deteccin de infeccin aguda
no complicada del tracto urinario bajo
Condicin Prueba Resultados Sensibilidad
(%)
Espec
(%)
VPP VPN
Esterasa leucocitaria
anormal
72 - 97 41-86 43 - 56 82 -
91
Nitritos anormales 19 - 48 92-100 50 - 83 70 -
88
Esterasa leucocitaria
anormal o nitritos
46 - 100 42-98 52 - 68 78 -
98
>= 3+ protenas 63 - 83 50-53 53 82
>= 1+ sangre 68 - 92 42-46 51 88
Tira
Reactiva
Cualquiera de las
anteriores
94 - 100 14-26 44 100
> 5 leucocitos por CAP 90 - 96 47-50 56 - 59 83 -
95
> 5 eritrocitos por CAP 18 - 44 88-89 27 82
Infeccin de
vas
urinarias
confirmada
por
cultivo
Microscopia
Bacteria (cualquier
cantidad)
46 - 58 89-94 54 - 88 77 -
86
Espc=Especificidad
VPP = valor predictivo positivo; VPN = valor predictivo negativo; NA = no aplica ; IVU = infeccin vas
urinarias;
CAP = campo de alto poder.


Modificado de Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urianalysis: A Comprehensive
Review. Am Fam Physicians 2005;71:1153-1162


47



Anexo 3.1 Causas de resultados falsos en la determinacin de
esterasa leucocitaria y nitrios por tira reactiva.

Tira reactiva Falsos positivos Falsos negativos
Esterasa
leucocitaria
contaminacin Densidad elevada, glucosuria, cetonuria,
proteinuria, proteinuria, vit C, algunos
frmacos (cefalexina, nitrofurantoina,
tetraciclinas y gentamicina)
Nitritos Contaminacin,
exposicin de la tira
reactiva al aire,
fenazopiridina
Densidad elevada, niveles de
urobilinogeno elevados, bacterias
reductasa negativa a nitratos, pH < 6.0,
vitC
Modificado de Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A Comprehensive
Review. Am Fam Physician 2005;71:1153-1162



48



Anexo 4. Factores de riesgo para re-infecciones del tracto urinario en
mujeres pre y pos-menopausicas

Mujer pre-menopusica
Antecedentes de infecciones del tracto urinario
Actividad sexual frecuente o reciente
Uso de agentes espermaticidas
Incremento en la paridad
Diabetes mellitus
Obesidad
Defectos anatmicos
Clculos en el tracto urinario
Enfermedades neurolgicas
Condiciones que requieren sonda vesical (procedimientos)
Soda vesical por tiempo prolongado


Mujer posmenopusica
Atrofia vaginal
Vaciado vesical incompleto
Deficiente higiene perianal
Trastornos de esttica plvica
Antecedentes de infecciones de vas urinarias
Diabetes Mellitus.
Tuberculosis renal
Inmunosupresin


49

5. Bibliografa

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

Fihn SD. Clinical Practice.Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
N Engl J Med 2003;349:259-266.

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la
ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users'
Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence
based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. Disponible
en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.
Fecha de consulta mayo 2008

Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary trat infections.
Cochrane Reviews. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001321.html
Fecha de consulta mayo 2008

Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin
(Barc) 1995;105:740-743

Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults.A national
clinical guideline Julio 2006. Disponible en www.SIGN.AC.UK

Perrotta C,Aznar M, Mejia R, AlbertX. Oestrogens for preventing recurrent
urinary tract infection in postmenopausal women.Disponible en:
http://www.cochrane.org/reviews/en/ab005131.html
Fecha de consulta mayo 2008

Recurrent lower urinary tract infections in Women. American College of
Radiology (ACR) 2005.Disponible en: American College of Radiology (ACR) Web site
Reyes-Morales H, Daz-Ponce H, Pastrana-Gonzles S, Gil-Velzquez LE,
Coyoc-Mndez M, Lice-Frias I. Gua clnica para la atencin de infeccin no
complicada de vas urinarias. Rev Med IMSS 2003;41(S):s91-s98

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.

Schauberger Cw, Merkitch KW, Prell AM. Acute Cystitis in Women: Experience
with a Telephone-Based Algorithm. Wisconsin Medical journal 2007;106(6):326-
329.


50


Sheffield JS, Cumningham FG. Urinary tract infection in women. Obstet Gynecol
2005;106:1085-1092.






51

6. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la
elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los
profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del
grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del
documento, as como su solidaridad institucional.

7. Comit Acadmico


Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS


Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador