24 10 2013.

3. Camilo Mayorga Ros Evaluacin fonoaudiolgica en PC Algunos datos: Es la causa mas frecuente de discapacidad fsica en la niez, estimndose una prevalencia mundial aproximada de 2 a 2.5 por cada 1000 nacidos vivos. El Rango aumenta de 40 a 100 por cada 1000 nacidos vivos entre los bebes prematuros o con muy bajo peso al nacer. Los factores prenatales contribuyen al 80% de los casos de PC. 10% son causados por asfixia neonatal Qu es la parlisis cerebral? La definicin de PC sigue siendo motivo de debate. El diagnostico inicial se realiza en base al tono muscular y la topografa. Se estn desarrollando nuevas clasificaciones basadas en tcnicas de neuroimagen. Alteraciones permanente del tono, movimiento y postura Secundarias a trastornos no progresivos del sistema motor (cerebro, cerebelo y/o tronco cerebral) Desde la concepcin hasta los 2 5 aos de vida. Factores pre, peri o postnatales. Factores prenatales: Alteracin de la migracin neuronal (citomegalovirus, VIH, meningitis, toxoplasmosis, rubeola). Txicos, frmacos o sustancias. Exposicin a radiacin. Infeccin de bajo grado en el tracto genitourinario. Abuso de alcohol y drogas, consumo de cigarrillos. Desnutricin materna. Fetos mltiples. Factores perinatales: Aplicacin de presin sobre el cerebro durante el parto. Alteracin de la circulacin sangunea cerebral. Alteraciones de la respiracin. Bajo peso al nacer. Factores perinatales: Traumatismo fsico. Infeccin. Dificultad respiratoria. Trastornos cerebrovasculares. Alteracin NO progresiva del sistema motor Se acompaa frecuentemente de alteraciones sensoriales, conductuales, epilepsia, etc. No se incluyen Alteraciones aisladas de la medula espinal Alteraciones aisladas del SNP Alteraciones del sistema muscular Alteraciones motoras de corta duracin

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Clasificacin de parlisis cerebral En funcin del movimiento: Espstica (va piramidal) Atetsica (va extrapiramidal y ganglios basales) Distnica (va extrapiramidal y ganglios basales) Atxica (cerebelo) Mixta En funcin de la topografa Hemiplejia Dipleja Tetraplejia Monoplejia Triplejia Pc espstica: Lesin del tracto piramidal Espasticidad hipertona rigidez Movimiento lentos y laboriosos Presencia de reflejos infantiles Pc atetoide Lesin extrapiramidal, ganglios basales Movimientos involuntarios Movimientos lentos voluntarios incoordinados Pc atxica Lesin cerebelosa Alteraciones del equilibrio Alteraciones en el control de la direccin de la marcha. Disfuncin en la velocidad de la marcha Evaluacin en PC reas abordar: Trastornos de la deglucin y/o alimentacin secundarios a PC Trastornos del habla secundarios a pc Trastornos del lenguaje asociados a pc Trastornos de la comunicacin asociados a pc Trastornos de la voz/audicin asociados en pc Objetivos de la terapia Lograr un adecuado desempeo funcional, que le permita al paciente desenvolverse de manera eficaz en su torno social, familia y escolar/laboral, en relacin a su patologa de base.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Jerarquizar contenidos Evolutivo Sintomatolgico Funcional Factores a considerar: Diagnostico precoz y multiprofesional. Anamnesis Antecedentes mrbidos y familiares. Patologas asociadas (perceptivas, epilepsia, Sds. Genticos, etc). Entorno social y escolar. Evaluacin en parlisis cerebral Alimentacin en PC Trastorno de la alimentacin: Condicin en la cual la persona no manipula en forma segura, eficiente y/o competente los alimentos nutritivos de acuerdo a su etapa de desarrollo y puede que no sea capaz de progresar/mantener sostenidamente su peso y talla (ASHA, 1998). Tipos: Disfagia/retraso madurativo de la alimentacin con o sin compromiso nutricional/trastorno conductual de la alimentacin con o sin compromiso nutricional. Trastorno de la deglucin: Condicin en la que el individuo se alimenta sin percepcin de disfagia pero con patologas respiratorias recidivantes que no se responden a frmacos tradicionales, por presencia de falsas vas inadvertidas (Jury, 2010). Patologas de vas respiratorias altas o bajas asociadas a falsas vas de la deglucin que no cursan con disfagia (aspiracin silente). Disfagia: Alteracin de la coordinacin neuromuscular de los mecanismos de succin/masticacin y dificultad para tragar. Subtipos: oral/farngea/orofaringea. Reflejos orofaciales 1.- Deglucin: Aparece alrededor de la 12 semana de vida IU. Se desencadena con el contacto de los alimentos con los pilares anteriores del velo del paladar. Deglucin infantil (hasta alrededor de los 18 meses) v/s Deglucin adulta. 2.- Succin: Aparece casi en simultaneo con la deglucin, alrededor del 5 mes de vida IU y pasa a ser de control voluntario alrededor del 4 - 6 mes de nacido La coordinacin succin deglucin se logra alrededor de las 34 semanas de gestacin.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros 3.- Rooting: Puntos cardinales. Se provoca tocando la comisura de los labios. Respuesta: la comisura y la punta de la lengua se dirigen hacia el estimulo; paralelamente el dorso de la lengua se ahueca. Aparece en los ltimos meses del embarazo. 4.- De bsqueda: Al rozar la mejilla el nio gira su cabeza hacia el estimulo. Funcin: localizar la fuente de alimento. Rooting + bsqueda= reflejo de hociqueo hasta 3 6 meses de nacido. 5.- Mordedura: La aplicacin de una leve presin en las encas desencadena una respuesta de cierre mandibular y mordedura. Presente al nacer, desaparece alrededor de los 9 12 meses. Exacerbado en PC inhibe mov. Laterales de la lengua. 6.- Nauseoso: Estimulo en la parte posterior de la lengua o pared farngea posterior. Presente al momento de nacer, mecanismo protector respecto al esfago. Evaluacin de las FPL RESPIRACIN: Proceso vital que comienza al momento de nacer. La respiracin nasal es considerada la matriz funcional del crecimiento craneofacial y del desarrollo orofacial. La respiracin oral ocurre cuando el modo nasal es reemplazado por un patrn de suplencia oral. Puede asociarse a factores genticos, malos hbitos orales o causas orgnicas. MASTICACIN: Consiste en la accin de morder, triturar y masticar el alimento, con el fin de formar un bolo cohesivo de fcil traslado desde la boca hasta el estomago. Implica actividades neuromusculares y digestivas. Las experiencias con los alimentos slidos proporcionan un refinamiento e integracin gradual de los movimientos labiales, linguales, velares y farngeos. Desorden miofuncional orofacial Trastorno caracterizado por: Adelantamiento lingual durante el habla y/o deglucin. Reposo labiolingual. Alteracin del tipo y modo respiratorio. Masticacin.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Factores a considerar Posicionamiento Factores facilitadores/riesgo Signos de disfagia Aspiracin/aspiracin silente 25 78% de pacientes con tetraparesia espstica presentan aspiracin. Factores facilitadores/riesgo Consistencias: Slidos (enteros/picados). Semislidos/semilquidos. Lquidos Cundo un liquido tiene el nivel de viscosidad adecuado para considerarse semilquido? A qu se parece un semilquido? Cmo es un semislido? Alimentacion enteral Sonda nasogastrica Sonda nasoyeyunal Gastrostoma Yeyunostoma (Ministerio de Salud. Gua clnica de alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir, derivado de alteracin del sistema nervioso. Santiago; Minsal, 2010). Trastornos del habla

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Evaluacin trastornos del habla Apraxia del habla (*) Alteracin en la planificacin motora del habla. Cuadro que se caracteriza por la disminucin de la capacidad de ejecucin voluntaria de los movimientos apropiados del habla en ausencia de parlisis, debilidad o incoordinacin de los msculos del habla. Disartria: Afeccin neurolgica del SNC y/o SNP que produce dificultades en la programacin o la ejecucin motora del habla. Congnita: se debe a lesin en el SN inmaduro; se caracteriza por debilidad, parlisis o incoordinacin de la musculatura del habla. Anartria: Es una imposibilidad de producir habla a consecuencia de un problema intenso de parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla. Este diagnostico implica que el menor no lograr desarrollar un habla til debido a la gravedad de la afectacin. Trastornos del habla En trminos generales se puede caracterizar el habla disartrica con: Respiracin superficial e irregular. Escasos niveles de aire al hablar. Voz spera y de tono grave (F0 baja). Habla hipernasal, con escape audible durante el habla. Articulacin pobre. Evaluacin trastornos de habla Se deben evaluar todos los procesos o subsistemas que participan en la produccin del habla (PMB): Fonacin Resonancia Respiracin Articulacin Prosodia Lenguaje/comunicacin en PC Las alteraciones severas del habla pueden afectar la capacidad de producir lenguaje oral. Pueden producir palabras pero no frases ni oraciones (compensacin por dificultades respiratorias). Pueden presentar retraso en el desarrollo del lenguaje por su falta de interaccin con el entorno y reducida experiencia. Sin embargo no se asocian los trastornos del lenguaje en ausencia de dficit cognitivo. Trastornos de la comunicacin Adems del habla de afectan los gestos, las expresiones faciales y corporales. Se ven limitados en ser canales adecuados de seales comunicativas. Las conductas pueden ser inconsistentes o muy lentas. Rol de los padres/nios respondedores

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Intercambios cortos de informacin/preguntas en contexto cerrado. Escaso o nulo control sobre la conversacin. Necesidad de integracin.

La persona se alterna eficazmente y con regularidad funciones del emisor y del receptor con interlocutores conocidas?

La persona comunica eficazmente y con regularidad con interlocutores desconocidos?

Es la persona un emisor eficaz y/o un receptor eficaz por lo menos parte del tiempo?

La persona mantiene generalmente un ritmo conversacional cmodo con interlocutores?

NIVEL III emisor eficaz y receptor eficaz con interlocutores conocidos

NIVEL IV Emisor inconstante y/o receptor inconstante con los interlocutores conocidos

NIVEL V Emisor raramente eficaz y receptor raramente eficaz con interlocutores conocidos

NIVEL I emisor eficaz y receptor eficaz con interlocutores conocidos y desconocidos

NIVEL II emisor eficaz y/o receptor eficaz, pero con ritmo lento con interlocutores conocidos y desconocidos.

Intervencin fonoaudiolgica en Parlisis Cerebral Parlisis cerebral: caractersticas de la patologa. Consideraciones para la intervencin. Conjunto de alteraciones permanentes del movimiento, el tono y la postura Trastorno neurolgico causado por una lesin en un cerebro inmaduro. Alteracin no progresiva del sistema motor. Su clasificacin se realiza en base al tono y topografa. A pesar de ser un trastorno motor se acompaa frecuentemente de: RM o DL Alteraciones sensoriales Epilepsia ETC Es la causa ms frecuente de discapacidad fsica en la niez. Estimndose una prevalencia mundial aproximada de 2 2.5 por cada 1000 nacidos vivos. El rango aumenta de 40 100 por cada 1000 nacido vivo entre los bebes prematuros o con muy bajo peso al nacer. Los factores prenatales contribuyen al 80% de los casos de PC 10% son causados por asfixia neonatal. Intervencin Trastornos del habla. Trastornos de la alimentacin/disfagia.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Motricidad orofacial/sialorrea. Trastornos asociados (lenguaje, audicin, comunicacin, etc). Trastornos del habla: disartrias y anartrias. Algunas consideraciones previas: La clasificacin de las disartrias se realiza en base a los siguientes criterios: Edad de inicio (congnitas o adquiridas) Etiologa (vasculares, traumticas, etc). Curso natural o patrn evolutivo (desarrollo, regresivo, estable, progresivo o fluctuante). Severidad (leve a muy severa, anartria). Fisiopatologa. Variables relevantes en los trastornos del habla en si incluyen: Componentes del habla involucrados (FRRAP). Severidad. Caractersticas perceptuales. Darley Aronscn & Brown estudiaron seis clases mayores de disartrias Flcida, espstica, atxica, hipocintica, hipercintica y mixta. Las disartrias mixtas incluyen todas las posibles combinaciones de las disartrias aisladas. Posteriormente se agregaron dos tipos de disartrias: unilateral de la primera neurona motora; indeterminada. Es esta clasificacin aplicable a los trastornos del habla que se aprecian durante el desarrollo de los nios con parlisis cerebral? Algunos autores consideran que es adecuado aplicar el mismo sistema de clasificacin puesto que no hay evidencia que pruebe lo contrario. Sin embargo: Van Mourik et. Al (2007): Puede no ser recomendable aplicar la taxonoma adulta en nios puesto que los trastornos que afectan el aprendizaje motor del habla difieren de aquellos que alteran las habilidades motoras del habla ya establecidas. Algunas condiciones y sndromes son del desarrollo por naturaleza, por lo tanto no tienen un correlato adulto (Ej: Parlisis cerebral). Por otra parte, enfermedades incluidas en el sistema de la clnica Mayo son extremadamente raras en nios. (Ej: Parkinson, enfermedad de Huntington, etc). Las disartrias congnitas son trastornos del habla ocasionadas por lesiones en un cerebro inmaduro. Se caracteriza por debilidad, parlisis o incoordinacin de la musculatura del habla: Disartria espstica. Disartria discintica. Disartria atxica. Disartria mixta.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Espstica Hipernasalidad, velocidad lenta del habla, volumen y tono vocal aumentado. Movimientos lentos, rgidos y sbitos. Incremento del tono muscular. Rigidez muscular. Discintica Movimientos involuntarios y a menudo incontrolados. Con frecuencia movimientos lentos y de retorcimiento. Hipernasalidad, alteraciones vocales. Atxica Alteraciones de la articulacin y prosodia. Acentuacin irregular. Voz con carcter explosivo y entrecortado. Mixta A menudo es una combinacin espstico discintico. Los objetivos especficos del tratamiento estn dirigidos a reactivar o mejorar los PMB alterados. Sin embargo, en algunos casos esto no es posible (Gonzlez & Bevilacqua, 2012). El tratamiento en nios los ayuda a mejorar su control respiratorio: Escasa presin de aire= sonidos inaudibles, frases cortas. Aire residual, movimientos rpidos. Esfuerzo muscular insuficiente durante articulacin. La meta implcita de la terapia es facilitar la interaccin del nio y su participacin comunicativa en actividades sociales, educacionales y familiares. La investigacin reciente ha demostrado que la terapia dirigida al control del apoyo respiratorio, de la fonacin y del ndice de velocidad del habla puede incrementar la inteligibilidad del habla en algunos nios con PC. Tratamiento disartria Fonacin Regular tono en la zona cervical y perilarngea. Tcnicas miofasciales (ayudan a liberar restricciones musculares) y de facilitacin neuromuscular. Estrategias fsicas para mejorar la aduccin de las cuerdas vocales Tcnica de cierre con esfuerzo, ajustes posturales, manipulacin fsica del tiroides, inicio de sonoridad dura (con sonidos tonificantes como oclusivos velares). Incremento de la intensidad con el Lee Silverman Voice Treatment. Estrategias de reduccin de tensin (por ejemplo: tcnicas de inicio suave /x/ + vocal). Respiracin Se abordan las dificultades en el control neurofisiolgico de la musculatura inspiratoria o espiratoria. Utilizar apoyo instrumental (feedback) y trabajo directo conductual fonoaudiolgico control y supervisin de la respiracin. Uno de los fundamentos es el control postural y un correcto posicionamiento. Activacin de la musculatura abdominal y lumbar. Ejercicios de control respiratorio (inspiracin apnea espiracin) control del ritmo.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva o mtodo kabat incrementar la resistencia y la amplitud de los movimientos del trax y diafragma. Respiracin contra resistencia a travs de un manmetro de agua. Biofeedback del movimiento de la pared costal.

Resonancia Tratamiento protsico o mdico quirrgico. Se han aplicado numerosos mtodos fonoaudiolgicos para tratar las deficiencias en la funcin del velo y la pared posterior de la faringe: Incremento del esfuerzo: reduccin del EVF. Enlentecimiento de la tasa de habla: permitira movimientos musculares completos. Habla sobrearticulada Los ejercicios no verbales, en este caso, no se recomiendan puesto que el movimiento del velo del paladar implica mecanismos subyacentes distintos para cada caso. Ejercicios de fuerza (succin, soplo) y del control del flujo areo (pitos, bombillas, etc). Articulacin Ejercicios bucales no verbales: Regulacin del tono, el incremento de la fuerza y del recorrido muscular de los articuladores (labios, lengua y mandbula). Tcnicas de relajacin progresiva (tensin y relajacin de los grupos musculares). Ejercicios de vibracin (relajacin de la hipertona mediante vibracin manual). Mtodo del masticado (facilita liberacin de constricciones inadecuadas). Liberacin miofascial (movilizadores y presiones sostenidas para eliminar restricciones). Tcnicas del incremento del esfuerzo fisiolgico (hipotona exagerar movimientos articulatorios). Mejorar precisin y calidad articulatoria: Ejercicios isotnicos: debilidad muscular importante. Varias repeticiones aumentando el recorrido muscular del segmento deseado. Ejercicios isomtricos: similares a los anteriores con aplicacin de resistencia (por ejemplo: ora-light system by kapitex health care). Tcnicas de facilitacin neuromuscular (voss et al. 19%): movimientos de la mandbula y de la lengua pueden facilitarse con movimientos del cuello. Mejorar control motor y coordinacin en tareas verbales: Derivacin fontica: realizacin fontica a partir de sonidos no verbales (onomatopeyas), posturas bucofaciales (ej: sonrisa). Posicionamiento fontico: imgenes, modelos, descripcin verbal, manipulacin, etc. para ensear la realizacin del sonido deseado. Contrastes mnimos: produccin de pares mnimos mono, bi y polisilbicos. PROMPT Resonancia Ritmo Golpeteo con los nudillos, metrnomo, Pacing board.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Acentuacin Acento prosdico: utilizar palabras cuyo acento prosdico implique un rango distintivo. Se da nfasis en diferentes partes dentro de la palabra (por ejemplo: nmero, numero, numer). Grupo tnico: segmento formado por una palabra con AP y todas las atonas que la preceden dentro de una frase. Grupo indivisible que tiene un significado coherente. Por ejemplo: Quien ha visto al profe? l ha visto al profe. Qu ha hecho l? l ha visto al profe. A quin ha visto l? l ha visto al profe. Entonacin Combinacin de lnea meldica y acento: se manifiesta con una variacin temporal de la F0 y sirve para marcar al modalidad de un enunciado (exclamacin v/s interrogacin v/s afirmacin, etc). Trastornos de la alimentacin/disfagia Algunas consideraciones previas: La prevalencia de la disfagia orofaringea se reporta entre un 19% - 99% de los nios con PC (Parkes J. et al. 2010; Calis EA et al. 2008). Las complicaciones pueden llevar desde un inadecuado consumo de los alimentos (slidos/lquidos) hasta una disminucin en la seguridad de la alimentacin. Tiempos de alimentacin aumentados. Pobre estado nutricional y de crecimiento. Consecuencias respiratorias potenciales. Clnicamente la aspiracin puede manifestarse con episodios recurrentes de tos durante la alimentacin. En un porcentaje importante puede ser silente. En un estudio realizado a 238 nios con neumona recurrente, el 48% demostr tener descoordinacin orofaringea. De estos, el 50% estaba diagnosticado con PC (Owayed AF et al. 2000) Otras complicaciones derivan del reflujo gastroesofgico. El escape posterior de saliva se refiere al derrame por sobre la lengua y a travs del istmo de las fauces, con el consecuente riesgo de aspiracin (Jongerius PH et al. 2003). Factores a considerar: Factores facilitadores (posicin, consistencias, forma de alimentacin, utensilios, etc) Factores de riesgo Tcnicas compensatorias, posturales y de apoyo Maniobras posturales: Rotacin de la cabeza: paso por seno piriforme opuesto a la rotacin. Inclinacin lateral: efecto opuesto a la rotacin. Flexin de cabeza: aumenta espacio vallecular. Da ms tiempo al reflejo de desencadenarse. Extensin de cabeza: para disminuir dificultades en la propulsin lingual.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Maniobras deglutorias: Deglucin forzada: contraccin larngea y cervical / cierre gltico reducido. Maniobra supragltica: apnea pre y durante deglucin + tos voluntaria / baja movilidad base de la lengua. Maniobra super-supragltica: deglucin forzada + maniobra supragltica / cierre gltico reducido. Maniobra de Mendelsohn: mantencin manual de la elevacin larngea / aclaramiento farngeo o movimiento larngeo reducido. Maniobra de Masako: deglucin con lengua interpuesta entre dientes / elevacin larngea disminuida. Estimulacin termotctil: espejo larngeo enfriado en pilares anteriores del velo. Estimulacin gustativa: bolos con sabores fuertes (agrio, dulce) favorece la respuesta deglutoria. Ejercicios de shaker: aumento de fuerza musculatura suprahioidea Vas alternativas Alimentacin enteral Sonda nasogstrica Sonda nasoyeyunal Gastrostoma Yeyunostoma Tratamiento MO / sialorrea Terapia en MO Mioterapia: modificar el comportamiento muscular mediante ejercitacin activa. Terapia miofuncional: modificacin muscular por medio de restablecimiento de las funciones orofaciales. Ambas tienen un objetivo en comn: adecuar las FPL y el habla. Principios: Conocimiento anatmico y fisiolgico de la musculatura orofacial Ejercicios y masajes deben ir siempre en direccin opuesta si se quiere alargar el musculo. La TMF no debe saturarse de ejercicios. El musculo sufre transformaciones luego de 3 meses practicando 3 a 4 veces al da. (comprobado con EMG de superficie). El cambio constante de ejercicios provoca una respuesta ms lenta de las fibras musculares. La eleccin de ejercicios debe adecuarse al musculo determinado que se quiere trabajar. Cuando existe asimetra se debe seguir una proporcin 2:1. Deglutir al final de los ejercicios ayuda a relajar la musculatura. Sialorrea: Funciones de la saliva: Lubricar el alimento para facilitar la masticacin y la formacin del bolo alimenticio. Lubrica la lengua y los labios durante el habla. Limpia los dientes y ayuda en la higiene oral. Regula la acidez del esfago. Destruye microorganismos y limpia sustancias txicas.

24 10 2013. Camilo Mayorga Ros Facilita la sensacin del gusto. Inicia la digestin de los carbohidratos.

Consideraciones respecto a la sialorrea Su prevalencia entre los nios con PC se estima entre un 16.8% a 58%. Su causa ms frecuente es el escaso control versus el exceso de produccin. Entre sus complicaciones se encuentran: Maceracin de la piel. Infecciones. Prdida de fluidos corporales, deshidratacin. Neumonas recurrentes (escape posterior). Adems, diversos autores han demostrado una directa relacin entre la presencia de sialorrea con: Interferencia en su educacin y aumento de la dependencia de cuidado. Ser evitados por otros nios y adultos (incluyendo sus padres). Se asocia fuertemente con un bajo nivel en la calidad de vida y salud. Tratamiento Accesorios: Placas que ayudan a mejorar la posicin de la lengua y que por ende facilitan la deglucin. Medicamentos: Anticolinrgicos. Toxina botulnica. Cirugas: Denervacin de las glndulas. Extraccin de las glndulas. Ligamiento de los conductos. Reubicacin de los ductos. Mejorar/mantener la salud bucal. Realizar terapia para aumentar la conciencia sobre la saliva y la musculatura oral. Ayuda al nio a mejorar la frecuencia de la deglucin. Mejora el tono y los movimientos de los msculos dentro y fuera de la lengua. Medidas compensatorias.