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    Plan Cipres Plus 5013

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    Este documento presenta un plan de salud complementario individual llamado Cipres Plus 5013. Proporciona una cobertura del 90% para prestaciones hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria, con topes máximos anuales por beneficiario de 370 UF. También ofrece coberturas del 70-100% para prestaciones ambulatorias, con diferentes topes por cada prestación. Incluye algunas prestaciones restringidas y otras coberturas adicionales.

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    TIPO PLAN

    INDIVIDUAL

    GRUPAL

    N FOLIO FUN

    Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

    LE-11

    CIPRES PLUS 5013


    CIPP 5013

    4791

    PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA


    Da cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Materiales e Insumos Clnicos Medicamentos Quimioterapia Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos

    % DE BONIFICACION (*)

    TOPE DE BONIFICACION

    TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

    90 % Libre Eleccin Sin Tope Sin Tope

    37.00 UF por ciclo 3.40 AC 38.00 AC 90% 2.05 UF 2.05 UF 6.50 AC 3.40 AC 2.00 UF

    370.00 UF

    Sin Tope

    60.00 UF 2.30 UF

    AMBULATORIAS
    Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Prtesis y Ortesis Radioterapia Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Prestaciones Dentales (PAD) Quimioterapia 100% 90% 5.40 AC 38.00 AC 3.40 AC 1.00 AC Igual a Quimioterapia Hospitalaria 70% 90% 0.60 UF 0.55 UF 1.50 UF por da 25% de la Cobertura General 3.00 UF 12.00 UF 34.00 UF Sin Tope Uno anual por cdigo 70% 3.40 AC 5.00 UF 3.00 UF 10.00 UF Sin Tope

    Sin Tope

    PRESTACIONES RESTRINGIDAS
    Consulta Psiquiatra y/o Psicologa Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin Domiciliaria Ciruga Baritrica Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica

    OTRAS COBERTURAS
    Lentes Opticos Instrumental Robtico Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas 70% 90% 70% 2.00 UF 20.00 UF 1.5 UF por evento Igual a la cobertura nacional Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las mismas en Clnica UC San Carlos de Apoquindo En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin H 2.00 UF Sin Tope 3.00 UF

    Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

    (*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.

    Plan de Salud Complementario


    Modalidad Libre Eleccin
    PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
    PRECIO BASE

    CIPRES PLUS 5013


    COTIZACION LEGAL

    U.F

    TABLA N

    21

    TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS COTIZANTE MASCULINO


    2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 1.00 1.20 1.30 1.50 1.90 2.50 2.90 3.40 4.00 4.50 4.90

    GRUPOS DE EDAD
    0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 a menos de 65 aos 65 a menos de 70 aos 70 a menos de 75 aos 75 a menos de 80 aos 80 y ms

    COTIZANTE FEMENINO
    2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.40 2.30 3.10 2.70 2.20 2.20 2.40 2.80 3.00 3.10 3.10 3.70 4.30

    CARGA HOMBRE
    2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90 1.00 1.20 1.80 2.50 3.40 4.00 4.50 4.90

    CARGA MUJER
    2.00 0.90 0.60 0.60 0.90 1.00 1.80 2.30 2.00 1.50 1.90 2.10 2.40 2.60 3.10 3.10 3.70 4.30

    IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

    ARANCEL COLMENA

    MODALIDAD DEL ARANCEL

    PESOS

    TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

    MONTO

    5000

    U.F

    CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

    REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

    Firma Gerente General

    Firma y Cdigo Agente de Venta

    Firma Cotizante Nombre: Rut:

    ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

    ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS


    FECHA:

    Huella Digital

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