PERLAS PARA LA LECTURA E INTERPRETACIN DEL ECG

El ECG es ni ms ni menos que un mtodo de ayuda para el diagnostico y tratamiento, por lo que su informacin es complementaria al contexto clnico global de los pacientes. Para obtener el mximo partido del ECG aplicaremos la secuencia siguiente:

o o o o

1 paso

2 paso 3 paso 4 paso

Descripcin del ECG Interpretacin del ECG Que nos aporta para el diagnstico? Qu nos aporta para el tratamiento?

LECTURA DEL ECG

Preguntas ineludibles en la descripcin ordenada de un ECG
o o o o o o o o o o o Qu ritmo es el existente? Ritmo es regular o irregular? Existen ondas P? Los complejos QRS son anchos o estrechos? Existe alguna anomala del complejo QRS: ondas Q anmalas, etc? Qu direccin tiene el eje cardiaco? Todos los complejos QRS van precedidos de onda P? Todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS? El segmento PR es constante o no? El segmento ST esta elevado o deprimido? La onda T es normal?

Como buscar anomalas en el ECG

Los siguientes pasos de evaluacin del ECG nos permiten detectar posibles alteraciones que pueden ser patolgicas: o 1 paso Buscar el Ritmo: buscaremos si existe distancia similar entre ondas semejantes; si es as el ritmo ser regular y si no es as tendremos ritmos variables. Despus buscaremos, ondas P ( P + en II es lo normal) y si se observan, tendremos Ritmo sinusal y si no es as

tendremos

alteracin

del

ritmo

(fibrilacin,

fluter,

taquicardia

auriculares y ritmo nodal o idioventricular; los 5 son patolgicos). o 2 paso Bsqueda de anomalas en la onda P: Si es picuda y alta: hipertrofia de aurcula derecha. Si es ancha y con muesca, hipertrofia de la aurcula izquierda. o 3 paso Complejo QRS: - Si es ancho (> 3 cuadraditos) pensar en bloqueo de rama o alteracin de origen ventricular (extrasstole). - Si es alto en: R alta enV6 (> 25 mm) sospechar hipertrofia ventricular izq. R alta (>25 mm) en V1 pensar en hipertrofia de ventrculo derecho. - Punto de transicin: Las ondas R y S son iguales deben ser iguales en las derivaciones V3-V4 (tabique). Si la transicin se realiza en V5 V6 pensar en rotacin horaria (desviacin hacia ala derecha). - ondas Q: presencia de ondas Q de infarto (> 1mm de anchura o superior a 1/3 de la onda R, a excepcin de VR). Las ondas Q pequeas son normales en I, VL y V6. o 4 paso Eje cardiaco: - Desviacin derecha del eje: complejo QRS con predominio descendente en I - Desviacin izquierda del eje: complejo QRS con predominio descendente en II y III. o 5 paso Segmento ST: - Elevado en infarto de miocardio y en la pericarditis. - Descendido en las isquemia miocrdica y con el tratamiento con digoxina. o 6 paso Onda T: - Son picudas en la hiperpotasemia. - Planas y alargadas en la hipopotasemia. - Invertidas en isquemia, infarto, hipertrofia ventricular embolia de pulmn (en V1-V3), bloqueos de rama y tambin pueden ser variante normal en algunas derivaciones (en III, VR, V1, V2 y V3 [en raza negra]). o 7 paso Onda U: - Suelen aparecer en la hipopotasemia, aunque tambin pueden ser normales.

INTERPRETACIN DEL ECG

Como reconocer el ECG normal
Las siguientes son caractersticas de un ECG normal: 1. Ritmo: Sinusal. Los extrasstoles supraventriculares son considerados como normales. 2. Medidas de los intervalos y complejos: PR < 200 msg (5 cuadrados pequeos). Intervalo QT< 450 msg. Duracin del QRS < 120 msg (3 cuadrados pequeos). 3. Complejo QRS: Las ondas Q pequeos son normales en I , VL y V6 (q del septo interventricular). Onda R menor que S en V1. Onda R en V6 < 25 mm. Onda R en V6 + onda S en V1 < 35 mm. Patrn RSR es normal en V1 si mide < de 120 seg (3 cuadros pequeos). 4. Eje cardiaco: El eje normal ser aquel tendr el QRS de predominio ascendente en I, II y III. Tambin se considera normal de QRS es descendente de III. Los grados leves de desviacin derecha o izquierda se consideran normales. 5. Segmento ST: Debe estar isoelctrico. 6. Onda T: Es positiva en los ECG normales, sin embargo puede aparecer invertida en III, VR, V1, V2 y V3 (en raza negra).

Anomalas en el ECG
Las siguientes alteraciones patolgicas del ECG tienen los siguientes datos a recordar:

Alteraciones de la conduccin Bloqueo de primer grado: Intervalo PR > 200 msg (>5 cuadraditos). Onda P antes de cada complejo QRS.

Bloqueo de segundo grado: Tipo Mobitz 2: ocasionalmente ausencia de QRS tras la onda P. Tipo Wenckebach: prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que en un momento concreto se produce el latido auricular sin QRS y se repite el ciclo. Bloqueo 2:1 o bloqueo 3:1 Se observan 2 o 3 latidos auriculares (onda P) por cada latido ventricular (complejos QRS) siendo las ondas P de frecuencia normal.

Bloqueo de tercer grado: No existe relacin entre las ondas P y los complejos QRS. En general QRS son anchos, aunque pueden ser estrechos. La frecuencia del los complejos QRS son < 50 lpm. PR > 200 msg (>5 cuadraditos). Onda P antes de cada complejo QRS.

Bloqueo de de rama derecha (BRD): Complejos QRS grandes (> 3 cuadraditos). Patrn RSR. Onda R dominante en V1. Ondas T invertidas en V1 y a veces tambin en V2 y V3.

Ondas S profundas en V6.

Bloqueo de de rama izquierda (BRI): Complejos QRS grandes (> 3 cuadraditos). Patrn M en V6 y a veces en V4 y V5. Ausencia de ondas Q septales. Ondas T invertidas en V5 y V6, I y VL.

Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI) : Marcada desviacin izquierda del eje con ondas S profundas en II y III con complejos QRS algo anchos.

Bloqueo bifascicular izquierda: Patrn de BRD y HARI.

Ritmos supraventriculares Ritmos frecuentes: Ritmo sinusal. Extrasstoles auriculares. Extrasstoles de la unin (nodales AV). Taquicardia auricular. Fluter auricular. Taquicardia de la unin. Fibrilacin auricular.

Arritmias: Extrasstoles: latidos prematuros que suprimen el latidos sinusal.

Latidos de escape: ausencia de latido sinusal lo que produce latidos tardos de escape.

Taquicardias. Bradicardias.

Caractersticas de los ritmos supraventriculares: Como regla general, complejos QRS estrechos (< 120 msg) con frecuencia igual al ritmo sinusal y con ondas T normales. A veces los complejos QRS son anchos (> 120 msg) debido a asociarse sndrome de WPW o bloqueo de rama. En el Ritmo sinusal: onda P seguida siempre de complejo QRS; el intervalo PR puede variar con la respiracin. Cuando se presentan extrasstoles auriculares o nodales se observarn complejos QRS prematuros, tras ondas P anmalas o sin ondas P (nodales). Los complejos QRS son normales o estrechos y la onda T normal. La siguiente onda P se reajusta. En la Taquicardia auricular la frecuencia QRS es mayor de 150 lpm con ondas P anormales y PR cortos. Aunque en general cada onda P se sigue de QRS, cuando la frecuencia de la onda P es de 200-250 suele haber bloqueo 2:1. En la taquicardia de la unin (que se suele denominar taquicardia

supraventricular normal. -

[TSV]) tiene una frecuencia habitual de 150-180 lpm con

ausencia de ondas P. La compresin del seno carotideo puede revertir al ritmo

En el fluter auricular la frecuencia de las ondas P es de 300 lpm con patrn en dientes de sierra y presenta bloqueo 2:1 o 3:1 o incluso 4:1 (este bloqueo aumenta con la compresin del seno carotideo).

En la fibrilacin auricular el ritmo es muy irregular y la frecuencia de los QRS suele ser (sin tratamiento) de unos 160 lpm. No se identifican ondas P y en su lugar se observa un alinea basal irregular.

Ritmos Ventriculares

Ritmos frecuentes: Ritmo idioventriciular rpido. Extrasstoles ventriculares. Escape ventricular (latidos aislados o habituales en el bloqueo AV completo). Fibrilacin ventricular.

Arritmias: Extrasstoles: latidos prematuros que suprimen el latidos sinusal. Latidos de escape: ausencia de latido sinusal o nodal, lo que produce latidos tardos de escape. Taquicardias. Bradicardias.

Caractersticas: Como regla general, complejos QRS anchos (>120 msg) que son diferentes a los del ritmo sinusal que condicionan variacin del eje y con ondas T anormales. Cuando se presentan extrasstoles ventriculares se observarn complejos QRS prematuros con ausencia de onda P. Los complejos QRS son anchos y de formas extraas y la onda T anormal. La siguiente onda P aparecer a su tiempo y no se reajusta. En la Taquicardia ventricular la frecuencia QRS es mayor de 160 lpm con ausencia de ondas P. En el ritmo idioventricular acelerado todo es similar pero la frecuencia del QRS es de < 120 lpm. En la fibrilacin ventricular el ritmo y complejos son irreconocibles y caticos. El paciente est en parada.

Infarto de miocardio (IAM) Los siguientes detalles patolgicos del ECG se deben recordar:

Localizacin del IAM IAM anterior: los cambios del ECG estn en las derivaciones V3-V4 ( a veces tambin en V2 y V5). IAM inferior: los cambios del ECG estn en las derivaciones III y VF. IAM lateral: los cambios del ECG estn en las derivaciones I, VL, V5-V6. IAM posterior: los cambios del ECG son derivacin V1. las ondas R dominantes en la

Sucesin de alteraciones del ECG del IAM 1. 2. 3. 4. 5. ECG normal. Elevacin del ST. Aparece la onda Q. Se normaliza el ST. Inversin de la onda T.

Hipertrofia del corazn Los siguientes detalles patolgicos del ECG con hipertrofia se deben recordar:

Hipertrofia de aurcula derecha Ondas P picudas.

Hipertrofia de aurcula izquierda Ondas P bfidas.

Hipertrofia de ventrculo derecho Desviacin del eje hacia la derecha. Ondas R altas (> 25 mm) en V1. Inversin de la T en V1-V2 y a veces en V3-V4. Ondas S profundas en V6. A veces se asocia BRD.

Hipertrofia de ventrculo izquierdo Ondas R altas (> 25 mm) en V5-V6. Ondas R en V5-V6 + ondas S en V1-V2 son mayores de 35 mm. Inversin de la T en I, VL, V5-V6 y a veces en V4.

Embolia de pulmn Los siguientes detalles patolgicos del ECG pueden existir en el embolismo pulmonar y se deben recordar: ECG normal con slo taquicardia sinusal. Ondas P picudas. Desviacin del eje hacia la derecha. BRD. Ondas R mayores que S en V1. Ondas T negativas en V1-V3. Ondas S en I y profundas en V6. Ondas Q y T negativas en III. (patrn clsico SI-QIII-TIII).

Como realizar el diagnstico diferencial de algunos patrones patolgicos en el ECG

Valoracin de posibles causas en patrones del ECG anormales:

Complejos QRS anchos Ritmo sinusal con bloqueo de rama. Ritmo sinusal con sndrome de WPW. Extrasstoles ventriculares. Taquicardia ventricular. Bloqueo cardiaco completo.

Ondas Q Ondas Q pequeas son normales en I, VL y V6 (ondas Q septales). Ondas Q en III, pero no asociada a VF puede ser variante normal. Si aparecen en ms de 1 derivacin y si duran ms de 40 msg (1 cuadrito) y son ms profunda de 2 mm , son sugerentes de IAM en la localizacin correspondiente a esas derivaciones. Las ondas Q en III (sin Q en VF) con desviacin derecha del eje pueden deberse a embolia de pulmn.

Ondas T negativas Son normales en II, VR, V1 y V2 (y en V3 en raza negra). Se observan en ritmos ventriculares, bloqueos de rama, sndrome de WPW, Hipertrofias ventriculares y en IAM.

Secuencia P-QRS aparentemente desigual del 1:1 Si no se observa tras cada onda P el complejo QRS, se debe pensar en:

La onda P est pero no es fcil de ver. Buscar siempre las derivaciones II y V1. Si los QRS son irregulares, pensar en fibrilacin auricular y lo que se considera como onda P no lo sea.

Si la frecuencia del QRS es alta y no vemos ondas P, pensaremos en taquicardia ventricular si el QRS es ancho y en taquicardia de la unin (TSV) si el QRS es estrecho.

Si la frecuencia del complejo QRS es lento es posible que exista un ritmo de escape.

Secuencia P-QRS es mayor del 1:1 Si se observa ms ondas P que complejos QRS, se debe pensar en: Si la frecuencia de la onda P es de 300 lpm, ser fluter auricular. Si la frecuencia de la onda P es de 150-200 lpm, y si hay 2 ondas P por cada QS, el ritmo es taquicardia auricular con bloqueo 2:1. Si la frecuencia de la onda P es de normal (60-100 lpm) y existe conduccin 2:1, ser ritmo sinusal con bloqueo AV de segundo grado. Si el intervalo PR parece diferente con cada y la frecuencia de las ondas P sean diferentes a los complejos QRS, es posible que exista en bloqueo AV completo.