INTRODUCCION

La valoracin del desempeo del personal de salud y tcnico, requiere no solo la existencia de programas y planes ce trabajo detallados, sino tambin del establecimiento de criterio para controlar su calidad, estos criterios son las normas de atencin sin el cual el desempeo de los servicios seria errtico, arbitrario, y heterogneo. La calidad de atencin se mide con la satisfaccin del cliente, por lo que cuando un producto o servicio tiene deficiencia, resulta insatisfactorio, sin embargo cuando se habla de concepto de calidad aplicada a la salud, se hace referencia a la capacidad que con distinto grado, puede tener una organi acin o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de salud. !l persona l de salud se encuentra frente a un reto que debemos asumir plenamente" la calidad de los cuidados, teniendo adems en cuenta la relacin costo# calide , dentro de salud y tambin nuestra plena implicacin en la consecucin de estos dos aspectos. $onseguir proporcionar cuidados de calidad es la ra n de ser del personal de salud, ya que las personas cuando acuden a un hospital en busca de solucin para su problema de salud, tienen derecho a recibir cuidados seguros y de ptima calidad.

%or tanto el mejoramiento de la calidad, calide de la atencin por el personal de salud contribuir en el bienestar no solo del individuo y familia sino tambin de la comunidad en general.

Las autoras

PERFIL DEL PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Los conceptos bsicos tico#morales que rigen el ejercicio de una determinada profesin y proporcionan el marco de referencia obligado para su prctica se recogen en los denominados cdigos ticos o deontolgicos, que responden a valores sociales y legalmente aceptados, son fruto de un consenso entre la profesin como tal y salvaguardan los derechos de todas las personas implicadas en el ejercicio profesional. &ada la imposibilidad de recoger en ellos toda la casu'stica que puede plantear la prctica cotidiana de cualquier profesin, dichos cdigos, ms que dar una respuesta espec'fica a cuantas situaciones pueda surgir, constituyen un marco base de orientacin general, a partir del cual reflexionar, colectiva e individualmente, en casos de dilema moral o tico. %or (ltimo, el ejercicio de cualquier profesin est regulado formalmente por la legislacin vigente en cada pa's. !n el caso concreto de la prctica de la enfermer'a, existen diversos cdigos nacionales, internacionales y propios de cada institucin que, con algunas caracter'sticas diferenciadoras, recogen valores relativos a dos aspectos fundamentales" la responsabilidad de los profesionales de enfermer'a y los derechos del paciente.

).

RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA. Las responsabilidades bsicas de cualquier profesional de enfermer'a son" promover la salud, prevenir la enfermedad y proporcionar los cuidados adecuados para restaurar la salud o aliviar el sufrimiento *$onsejo )nternacional de !nfermeras #$)!#, revisin de +,,,-. !llo implica, adems de poner en prctica todas las acciones propias de su mbito de actuacin, asumir la exigencia de actuali ar permanentemente sus conocimientos y de potenciar sus habilidades, mediante el estudio individual, la relacin con otros profesionales, los trabajos en equipo, etc., para mantener un nivel de competencia profesional adecuado que salvaguarde la seguridad de las personas bajo su cuidado *v. $digo deontolgico, ms adelante-.

)).

DERECHOS DEL PACIENTE. La hora de planificar y ejecutar cualquier intervencin, el profesional de enfermer'a debe tener siempre presentes los derechos que asisten a los pacientes y que, en s'ntesis, son los siguientes" ser tratados con dignidad, recibir el tratamiento adecuado, no sufrir daos evitables, disponer de informacin precisa, decidir sobre las alternativas de cuidado existentes y confiar en el secreto profesional que obliga a sus cuidadores. !n la enumeracin que sigue se recogen los principales derechos concretos que los profesionales de enfermer'a deben respetar. .odo paciente tiene derecho a" /n cuidado digno y respetuoso con sus valores personales, creencias, personalidad y caracter'sticas culturales.

 $onocer la identidad de quienes le asisten, as' como su cualificacin profesional. 0ecibir del personal sanitario *mdicos, enfermeros, asistentes, etc.- informacin suficiente, actuali ada y comprensible acerca del diagnstico de su enfermedad, opciones teraputicas y pronstico. &ecidir respecto a los tratamientos o planes de cuidados previstos para l, y a negarse a los mismos, pese a estar indicados en su situacin. 1simismo, tiene derecho a estar informado y decidir sobre su posible participacin en estudios de investigacin o experimentacin, terapias alternativas, etc. &esignar a alguien que le represente en la toma de decisiones. 2er protegida su intimidad y el carcter confidencial de las diversas actuaciones sanitarias relativas a su situacin y cuidado. !sperar que la informacin sobre su estado y los cuidados que precisa sea conocida y compartida, con la debida discrecin, por todos los profesionales responsables de su atencin. 0ecibir atencin competente y completa y, en caso de que el lugar donde se encuentre no permita esta atencin, a ser trasladado o remitido al servicio, centro o institucin que proceda. 3btener una continuidad en los cuidados despus de su estancia hospitalaria. $onocer las normas y reglamentos propios de cada centro, relativos a su conducta como paciente y al mbito de responsabilidades del personal que le atiende. %or los dilemas ticos que pueden plantear en ocasiones, de todos los anteriormente comentados merecen la pena destacarse dos derechos" el de la confidencialidad y el de estar informado y decidir.

))).

DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD . !l derecho a esperar que toda la informacin generada en el proceso asistencial sea confidencial est recogido en los cdigos deontolgicos tradicionales de los profesionales sanitarios, en los que se determina claramente que los datos relativos a la atencin de un paciente (nicamente pueden ser compartidos con las personas implicadas en su cuidado. 1hora bien, en la prctica cotidiana, este derecho puede a veces entrar en contradiccin con otros o con determinadas responsabilidades del personal de enfermer'a, como la de velar por la salud y el bienestar de alguien sometido a malos tratos *ms frecuente, en mujeres, nios y ancianos-, o como ocurrir'a en el caso de que el mantener el secreto profesional ocasionara un riesgo claro e inmediato para el bienestar de los dems *p. ej., en enfermedades infectocontagiosas graves, como el 4)&1-. !n estas situaciones y otras similares, el profesional de enfermer'a implicado deber comentar el problema con el equipo asistencial, someterlo, si procede, a

)a consideracin del comit tico de la institucin en la que trabaje y, en (ltima instancia regirse por la legislacin vigente en su pa's. *!n la mayor'a de los pa'ses, p.ej., existe una normativa legal clara sobre las enfermedades o las situaciones #mordeduras de animales, intoxicaciones, etc.# de declaracin obligatoria.-

)2.

DERECHO A ESTAR INFORMADO Y DECIDIR. La libertad de eleccin o autodeterminacin es un derecho humano bsico, que se conserva intacto en caso de enfermedad. %ero para poder decidir, hay que estar informado, por lo que cualquier persona objeto de asistencia sanitaria tiene derecho a conocer detalladamente todos los aspectos relativos a su salud, a los tratamientos previstos, las personas responsables de los mismos, los posibles riesgos, la evolucin previsible de la enfermedad, etc. !n consecuencia, cada uno de los profesionales que intervengan en su cuidado tiene el deber de transmitir la informacin correspondiente a su mbito de actuacin y de obtener el acuerdo del paciente para la instauracin de las medidas previstas. %ara que el consentimiento del paciente tenga valor legal debe reflejarse por escrito y recoger su firma o, en caso de haberse llegado a un acuerdo verbal, que ste se haya reali ado en presencia de un testigo. 1dems debe cumplir los siguientes requisitos" 5ue el paciente sea legalmente mayor de edad y est en posesin de unas facultades mentales normales6 de lo contrario, la autori acin deber firmarla su tutor legal o un jue , en su caso6 5ue comprenda perfectamente los beneficios y riesgos derivados de su consentimiento *o de su negativa-, as' como las posibles alternativas6 5ue no se vea presionado para otorgar su consentimiento.

!n el mbito de actuacin de enfermer'a independiente de los mdicos, los profesionales de enfermer'a son los responsables de informar a los pacientes y de obtener directamente su consentimiento. !n el resto de las ocasiones, su actuacin al respecto normalmente se limita a la entrega y recogida del impreso del consentimiento firmado, a aclarar las dudas que pueda plantear el paciente y que estn autori ados a contestar y a informar al equipo asistencial de cualquier problema relativo a la valide del documento. !n condiciones normales, la obtencin del consentimiento no suele plantear demasiados problemas6 sin embargo, ante determinada circunstancias individuales *p. ej., pacientes menores de edad, declarados legalmente incompetentes o en estado de inconsciencia, sin familiares o representantes legales que los acompaen- conseguirlo resulta ms dif'cil y, en ocasiones, es necesario recurrir incluso a los ju gados para procurar al paciente *en especial, a los menores- la atencin necesaria. /na excepcin a la obligatoriedad de obtener el consentimiento informado la constituyen las situaciones de urgencia cl'nica, en las que resulta imposible establecer contacto con los familiares o representantes de la persona afectada6

en estos casos, la necesidad de prestar una atencin inmediata exime al profesional sanitario, incluido el de enfermer'a, de la responsabilidad de obtener dicho consentimiento, ya que el derecho a la vida prima frente al derecho a decidir.

2.

CDIGO DEONTOLGICO DE ENFERMERA. Las primeras aportaciones sobre la enfermer'a como profesin intr'nsecamente diferente de la mdica se deben a la enfermera britnica 7lorence 8ightingale, en cuyo honor lleva su nombre el juramento que resume los principios deontolgicos que rigen el ejercicio de esta profesin, redactado en la (ltima dcada del siglo 9)9, y que dice como sigue" :;uro ante &ios y ante los presentes llevar una vida digna y desarrollar mi profesin con honrade . !vitar todo cuanto sea nocivo y no tomar ni administrar sustancia o producto alguno daino para la salud. 0eali ar todo el esfuer o posible por elevar el nivel de mi profesin y tratar como confidencial toda la informacin que se me comunique en el ejercicio de la misma, as' como los asuntos familiares de mis pacientes. 1ctuar como fiel ayudante de los mdicos y consagrar mi vida al bienestar de las personas bajo mi cuidado<. &esde la redaccin de este juramento hasta la actualidad, han sido varios los intentos de formular un cdigo deontolgico capa de actuar como marco de referencia universal de los valores ticos que deben presidir el ejercicio de la enfermer'a. 1unque cada uno de ellos presenta ciertos matices diferenciales, todos ellos coinciden en el declogo bsico que se recoge a continuacin. 4eg(n dicho declogo, el profesional de enfermer'a debe" %romocionar la salud, prevenir las enfermedades, restaurar el bienestar y aliviar el sufrimiento. !star suficientemente preparado para ejercer su profesin, lo que exige actuali ar sus conocimientos y desarrollar sus capacidades, para mantener su nivel de competencia. !jercer su funcin en todo momento desde el respeto y la consideracin a la dignidad, seguridad y derechos del paciente. 4alvaguardar la confidencialidad de las personas confiadas a su cuidado, actuando con discrecin. )nformar debidamente al %aciente y a sus familiares. ;u gar la competencia ajena a la hora de delegar los cuidados.

$uidar de su propia salud, para no comprometer su capacidad %rofesional, = actuar con honrade = dignidad, para acreditar a la %rofesin y generar confian a. $ontribuir activamente al desarrollo de la %rofesin, colaborando en trabajos de investigacin y formacin. >antener una relacin de cooperacin con sus colegas y dems integrantes del equipo sanitario = representar la tica de la enfermer'a, tomando las medidas adecuadas %ara evitar que la actuacin de terceros ponga en riesgo )a salud de los %acientes.

$rear y mantener unas condiciones de trabajo social y econmicamente equitativas, a travs de las oportunas asociaciones profesionales.

2).

DILEMAS TICOS EN ENFERMERA. 4e plantea un dilema tico cuando existe contradiccin entre dos opciones posibles #ya sea por accin o por omisin#, que enfrentan dos valores morales distintos del profesional *p.ej., preservar la vida y aliviar el sufrimiento-, o de ste y el paciente *p. ej., la denuncia de malos tratos frente al deseo del paciente de ocultarlos-.

!ste tipo de situaciones resulta siempre dif'cil de resolver. 1s', por ejemplo, ante problemas como el aborto o la anticoncepcin, el asesoramiento gentico, la recogida de muestras de 1&8, los abusos sexuales y los malos tratos, la peticin del paciente de suspensin de un tratamiento, las rdenes de no reanimacin, la donacin de rganos o la solicitud de confidencialidad no debida o de eutanasia, el profesional de enfermer'a a veces se encuentra ante la necesidad de tener que optar entre sus propias convicciones morales, el deseo de los pacientes y, en algunos casos? las normativas tica = legal vigentes. 1nte este tipo de situaciones, lo primero que conviene hacer es delimitar el conflicto, si es preciso sometiendo el estudio del caso a otros colegas o profesionales de la salud o al $omit de @tica de la institucin donde se trabaje, para valorar las circunstancias individuales del %aciente y los motivos que le llevan a tomar la actitud que %rovoca el dilema, y confrontar dicha actitud con el cdigo deontolgico de la profesin. 1 partir de este anlisis se deben plantear las alternativas tica y legalmente posibles al paciente, informndole de la postura al respecto de la institucin, el equipo interdisciplinar o el propio profesional como individuo, y permitirle la libre eleccin de la opcin que desee. 4i, con todo, el conflicto persiste, el profesional de enfermer'a deber regir su actuacin por la normativa vigente en la institucin y el pa's en los que desarrolle su trabajo, si no entra en conflicto con sus convicciones personales, pudiendo acogerse, en este (ltimo caso *p. ej., cuando una actuacin determinada, no vital, est aceptada institucionalmente pero prescrita por las creencias religiosas

del enfermero o la enfermera-, a la objecin de conciencia, basada en criterios tcnicos y morales, y siempre que con ello no transgreda alg(n principio bsico de la profesin ni ponga en riesgo la salud o la vida del paciente.

CALIDAD Y CALIDEZ DE LA ENFERMERA ASISTENCIAL/ GESTION.

ATRIBUTOS DE LA CALIDAD: Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos especiali ados seg(n la direccin ejecutiva de calidad en salud *>)841- son los siguientes" 0espeto al usuario" consideracin de la persona como sujeto de derecho valorando su cultura y condiciones individuales. )nformacin completa" provisin de contenidos veraces, oportunos y entendibles que permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud. !ficiencia" logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos. !ficacia" Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos. $ontinuidad" %roceso que garanti a la atencin en integral, sin interrupcin y en forma permanente de los usuarios hasta la solucin de su problema de salud. 3portunidad" &isponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las caracter'sticas y severidad de cada caso.

)ntegralidad" 1tencin de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promocin prevencin, recuperacin y rehabilitacin. .rabajo en !quipo" %ersonas con visin compartida que asumen responsabilidades y compromisos complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. %rivacidad" 0espeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atencin personali ada y a la confidencialidad de su informacin mdica. 1ccesibilidad" $ondiciones de organi acin y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atencin que ofertan. 4atisfaccin del usuario externo" !s la percepcin favorable del usuario externo acerca de la atencin recibida. 4atisfaccin del usuario interno" !s la percepcin favorable del usuario interno acerca de lo que recibe de la organi acin.

DIMENCIONES DE LA CALIDAD EN SALUD

1nte los cambios implementados en el sector salud por las pol'ticas neoliberales de la globali acin. &ueas 1. nos refiere que se hace urgente plantear cambios radicales en la manera como se prestan los servicios de salud para competir en el libre mercado, estos cambios deben ir enfocados a garanti ar servicios de calidad que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes de las instituciones de salud y as' garanti ar su lealtad con la institucin y por ende la supervivencia de la misma.

La Dime !i" #$% i%& %ie #'(i%a: $on lo cual se pretende garanti ar servicios seguros a los usuarios dentro de la balan a riesgo beneficio. La )ime !i" a)mi i!#*a#i+a: 0eferida a las relaciones prestadores consumidores que se relacionan con los procesos de atencin de que dispone la organi acin. La )ime !i" ,-ma a: .radicionalmente desconocida y poco tratada cuando se habla de calidad siendo la parte fundamental de la atencin en salud ya que la ra n de ser del servicio de salud es el ser humano como un todo biosicosocial.

1. La )ime !i" #$% i%& %ie #'(i%a. que se refiere a la prctica de los mejores estndares tcnico cient'ficos verificadas en la atencin en salud se ha tratado desde los mismos comien os de la medicina, siempre en la b(squeda de las mejores acciones y procedimientos seguros y comprobados a reali ar sobre el

paciente en la balan a calidad A @tica , riesgo B beneficio, principios que inspiraron trabajos como los de 8ightingale cuando consigui disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes hospitali ados durante la guerra de $rimea. 3 como el del anlisis de la efectividad de las intervenciones quir(rgicas que era el inters fundamental de $odman a principios del siglo *estos se pueden catalogar como los precursores modernos de la calidad en salud-. 4obre este aspecto se ha cimentado las diferentes acciones en b(squeda de la calidad en salud que inicialmente se hi o de manera emp'rica con la experiencia personal de cada quien y que transmit'a a sus disc'pulos y que despus empe a evaluar de manera objetiva con mecanismos como control de infecciones, control de complicaciones, control de mortalidad, juntas medicas, etc.

C. La )ime !i" a)mi i!#*a#i+a: esta referida a las relaciones prestadoras B consumidores que hacen relacin a las facilidades que la institucin dispone para la mejor prestacin de los servicios y que generan valor agregado para el usuario agregado para el usuario a costos ra onables y sostenibles. !n esta dimensin el usuario tiene mayor capacidad de evaluar la calidad, situacin que ha generado que las organi aciones prestadoras de servicios de salud hayan trabajado mas sobre los procesos de prestacin de servicios buscando hacerlos mas eficientes y eficaces impulsando los cambios que ayuden a mejorar la calidad de la atencin. $. La Dime !i" ,-ma a. /n aspecto importante de esta dimensin que se debe resaltar es que en los (ltimos aos ha sido por completo olvidada y relegada a un bajo nivel, a pesar de ser la ms importante, prioritaria y fundamental. =a que la ra n de ser de los servicios de salud es la de brindar atencin y garanti ar la salud de un ser humano.

!l sistema de atencin en salud debe hacer honor al paciente como individuo, respetando sus decisiones, cultura, contexto social y familiar y su estructuras de preferencias y necesidades especificas, teniendo como pilares fundamentales en la atencin la individualidad, la informacin *definida como la posibilidad de conocer el 5u, entender el porqu y comprender el %ara qu-, respecto por la intimidad del paciente. 4us valores culturales, etnia, valores sociales que hacen cada paciente un ser (nico y variable que se comportara diferente de acuerdo a las condiciones fisiolgicas, emocionales y del entorno concomitantes $on su proceso 4alud !nfermedad lo cual llevan a tener necesidades y expectativas diferentes al momento de acudir a los servicios de salud. !l paciente es la fuente de control. !l paciente debe tener la informacin necesaria garanti ando que la entendi y la comprendi y la oportunidad de ejercitar el grado de control para que sea ellos mismos los que escojan y decidan libremente sobre los aspectos que los afectan con relacin a su salud. %ara esto el paciente debe tener el acceso a su propia informacin mdica y conocimiento cl'nico. %or esto el personal de salud y el paciente deben

comunicarse efectivamente y compartir informacin para que finalmente el paciente tenga la claridad absoluta y la objetividad para la toma decisiones. %or ello la transferencia y la veracidad de la informacin son necesarias. 4eg(n .1D1>/01, ;. aunque este tipo de patolog'as no son exclusivas del proceso de envejecimiento es evidente que en la tercera edad es cuando con mayor frecuencia se presentan. *%erspectivas de salud" EFFF-

TRIANGULO DE CALIDAD.

E. ENFO/UE AL CLIENTE: La misin o que hacer especifico de todo trabajador en salud es el de satisfacer las necesidades del paciente G usuario */n cliente cercano ya sea interno o externo, con rostro y necesidades concretas-, y sentir orgullo y satisfaccin prestando un servicio de calidad, calide y equidad. +. ME0ORA DE LOS PROCESOS1 &ebemos entender que todo lo que hacemos en nuestra actividad diaria es un proceso y este es parte de un proceso ms grande. La 3rgani acin existe para servir a sus clientes en este sentido, nuestro trabajo fluye en direccin hori ontal :!l buen desempeo de la, organi acin no esta en funcin de qu tan bien trabaja cada una de las partes, sino mas bien cuan bien se relacionan sus partes p componentes<. E2 3*&%e!& es entendido como un conjunto de acciones ordenadas que tienen un principio, un fin y un resultado. La mejora de procesos se enfoca en los procesos mas que en las partes, funciones o personas.

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H. TRABA0O EN E/UIPO: !l equipo es el conjunto de personas que se organi an y trabajan para alcan ar una misin com(n. Csicamente necesita

de claridad en la misin y compromiso para lograr la participacin y relaciones saludables entre sus miembros. .odos los trabajadores deben sentirse comprometidos y organi ados en equipo para cumplir la misin del establecimiento.

$aracter'sticas de un equipo efectivo" /nidad 1poyo mutuo confian a mutua manejo de diferencias escucha activa 0etroalimentacin 1nlisis de problemas .oma de decisiones %laneacin Lidera go

*$olegio de Licenciados en administracin, alta direccin y gerencia en salud p(blica. E FFF4eg(n el enfoque sobre calidad del %!07!8. I. *+ ,,H-" !l ambiente hospitalario debe garanti ar seguridad al usuario extJerno hospitali ado, as' mismo una adecuada iluminacin, limpie a, orden y adems de ser agradable a la vista para que de esta manera este se encuentre satisfecho con la calidad de atencin recibida.

PASOS DEL PROCESO ADMINISTRATI4O Y EN4OLUCRADOS CON LA CALIDAD DE ATENCION.

E. DISPONIBILIDAD Y OFERTA DE SER4ICIOS: La calidad de los programas ser mayor cuando ms variedad de servicios se puedan ofrecer. ya que las necesidades de los clientes son muy variedad tanto si

estamos hablando de servicios de salud en general o servicios de salud reproductiva. $uanta ms variedad de servicios tengamos disponible mayor ser la disponibilidad de satisfacer las necesidades de los clientes. 1un cuando un centro cuenta con diversos servicios, en ocasiones no se encuentra f'sicamente disponibles por problemas de log'stica, almacenamiento, falta de personal capacitado, del personal a prestar ciertos servicios entre otros.

+. INFORMACION AL CLIENTE: La finalidad de este elemento es conseguir : La conciencia para el auto cuidado de la salud< a travs de la informacin ofrecida que debe incluir " 4ervicios disponibles adecuados a la situacin del cliente. 4ervicios que debe emplear al cliente en ese momento para no poner en peligro su salud !xplicacin sobre su situacin de salud. = medidas para cuidarse. 7ormas de seguir su tratamiento. !fectos colaterales y signos de alarma. La mejor informacin es aquella que requiere y satisface al cliente, no aquella que le confunde o le satura. &ebe partir de un anlisis de sus necesidades = conocimiento y servir para deshacer mitos o rumores existentes.

H. CAPACIDAD TCNICA DEL PRESTADOR DE SER4ICIOS" 1barca los conocimientos y habilidades que los prestadores de servicios debe n tener en tcnicas cl'nicas normas y protocolos de atencin y de asepsia. !sta capacidad debe estar respaldada por un tica profesional que promueva la vida la salud y el bienestar del cliente. %ara cumplir con ello se requiere capacitar a los proveedores del servicio, tener manuales y normas de atencin, prcticas de limpie a y mantenimiento de los servicios y vigilar que se trabaje de acuerdo a lo prescrito. La falta de capacidad tcnica trae consigo riesgos a la salud, dolor innecesario, infecciones complicaciones e incluso la muerte, obviamente el temor del cliente conduce al abandono del servicio. !xiste el peligro de exagerar los requisitos mdicos para garanti ar la seguridad de los usuarios y el lugar de protegerlos estas normas de estndares se vuelven en contra de ellos, impidindole recibir el servicio que si necesitan.

K. RELACIONES INTERPERSONALES CON CLIENTE " !ste elemento se refiere a la dimensin personal del servicio. Los clientes deben sentirse bien tratados por todos los personas con las que interact(an durante su permanencia en la institucin ya sea recepcionista, enfermera, trabajadora social, mdico, farmacutico y vigilante.

&esde que clientes llegados solicitaron servicio hasta que su necesidad ha sido satisfecha, todas y cada una de estas interacciones deben estar caracteri adas por una actitud de atencin y de inters por servir, respecto y amabilidad de manera que clientes se sienta al gusto y con deseos de regresar. %odemos hablar de calidad de las relaciones interpersonales cuando la intencin de tratar bien al cliente se materiali a en conductas observables.

!l >)841, para un mayor entendimiento en el uso de la palabra cliente han expuesto hablar de usuario, tanto interno como externo, definidos estos trminos como" U!-a*i& i #e* &: toda persona que trabaje el sector salud. U!-a*i& e5#e* &: toda persona que acude a los servicios de salud ajena a la entidad p(blica de la cual requiere sus servicios para su atencin.

GARANTA DE LA CALIDAD EN SALUD

!s asegurar la cantidad en atencin colectiva#preventiva promociona de los servicios de salud, de modo que las personas que tengan contacto con los mismos, los utili an por largo tiempo con confian a y satisfaccin. La calidad de atencin de salud no slo depende de la aplicacin correcta de tcnicas por parte de los profesionales de salud, sino que es el resultado de una adecuada interaccin y colaboracin armoniosa de las unidades de apoyo y personal en general de los servicios, tomando en cuenta el tipo de atencin que esperan los usuarios. !l compromiso con la calidad quiere decir que todos los trabajadores de salud buscan permanentemente formas de mejorar los servicios que entregan y la eficiencia con que los producen, en aras de buscar el mximo de satisfaccin de los pacientes#usuarios, hoy clientes y la comunidad a la cual sirven para mejorar la calidad de vida.

SATISFACCIN DEL USUARIO E6TERNO

Ge e*a2i)a)e! /no de los instrumentos ms generali ados para la valoracin y la gestin del funcionamiento de los servicios sanitarios consisten averiguar cul es el grado de satisfaccin de los usuarios. La satisfaccin del consumo de los servicios sanitarios es utili ada frecuentemente como un 'ndice de buen funcionamiento, de la calidad del servicio prestado e incluso como un indicador del resultado de los mismos por parte de la administracin sanitaria.

4u importancia deriva del hecho de ser una percepcin de carcter personal y subjetivo y no una evaluacin objetiva. !l objetivo que se percibe es describir la conformidad del paciente con el servicio percibido. 1s', requiere tomar en consideracin dos elementos6 el primero responde a la expectativa del servicio, es decir, satisfaccin esperada del futuro consumidor de salud6 el segundo elementos del servicio posteriormente percibido por l. &e estos dos conceptos, podemos definir la satisfaccin del paciente como la adecuacin de sus expectativas con la percepcin final de los servicios sanitarios *concepto que procede la calidad percibida del servicio-. !sto es, presupone que pacientes capa de reali ar en su mente un esquema factible servicio, l cuales servirn para poder valorar el servicio recibido por el mismo.

Las expectativas, por ello, go an de una especial relevancia, ya que antes de indagar otros elementos que pueden influir en la satisfaccin deber'amos objetivar de alg(n modo las expectativas de servicio del paciente para, posteriormente, poder evaluar y medir el grado de satisfaccin.

/n estudio de .homas demuestra que existe una elevada correlacin entre las expectativas de los pacientes y su grado de satisfaccin. %or su parte, Lilliams expone que unas veces se muestra como un verdadero consumidor mientras que en otras manifiesta una actitud pasiva. 1s', en un estudio, reali ado por .oms y 4uol, que establece que pueden darse cuatro tipos expectativas" a- ideales o deseos b- predecibles o basados en experiencia c- normativas relacionadas con lo que debe ser el servicio d- inexistencia de expectativas

Iall y &ornan entienden que la satisfaccin se relaciona con un elevado n(mero de variables, tales como la calidad efectiva de proveedores de salud, la cantidad de informacin que utili a el proveedor, la habilidad tcnica de proveedor de servicios sanitarios, el tiempo de espera de variables de tipo social demogrficas como edad y sexo entre otros.

Iall, Lilburn y !pstein sostiene que existe una relacin significativa entre el estado de salud y la satisfaccin de los pacientes, as', comportamiento de los profesionales de salud.

&epende de un gran n(mero de factores objetivos y subjetivos, los cuales involucran" la calidad del servicio prestado, los beneficios del servicio, la adaptacin del servicio a las necesidades del usuario, la garant'a de reposicin de servicios cuando esto fuere necesario y otros innumerables servicios.

De(i i%i& e! )e Sa#i!(a%%i" : La satisfaccin implica una experiencia nacional o cognoscitiva, definir en trminos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros, derivada de la comparacin entre las expectativas y el comportamiento del producto o servicio. !stas 4us persona actitud de los participantes frente al acto cl'nico o de alg(n servicio de atencin a la salud *educacin, prevencin, atencin, rehabilitacin-. !s un valor, y parte de la escala de valores de los individuos y la sociedad. *2alor M conviccin bsica sobre lo que es personal o socialmente deseable-. !s un atributo dimensin de la calidad definida por la $ru ada 8acional por la calidad.

Ca*a%#e*'!#i%a! )e 2a !a#i!(a%%i" : 1lgunos autores, tales como" 0ibeiro %. /rqui a >. y >endieta 7. consideran que para evaluar el grado de satisfaccin de los usuarios hospitali ados seg(n atencin brindada por el personal de salud se debe tener en cuenta varios criterios o indicadores, como" La apariencia, el aspecto y la prevencin el personal de salud. La informacin que personal de salud proporcional usuario. La confian a de seguridad que personal de salud permite al usuario.

 La amabilidad o trato que tiene personal de salud que labora en el servicio de hospitali acin con el usuario. La preparacin del personal de salud para reali ar su trabajo.

!stas subordinadas numerosos factores, entre los que se incluyen las experiencias previas, las expectativas y la informacin recibida de otros varios y de la propia organi acin sanitaria. !stos elementos con formadores del servicio esperado condiciones que la satisfaccin sea diferente para distintas personas y para la misma persona en diferentes circunstancias.

!l objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios6 consecuentemente, elementos de la satisfaccin de los mismos, aunque dif'cil de reali ar, es un instrumento de medida de la calidad en atencin mdica. Iay dos criterios com(nmente esgrimidos, presupone un obstculo a la orientacin de los servicios sanitarios del cliente y a la satisfaccin de las necesidades y preferencias.

!l primero de ellos es pensar que servicios sanitarios se debe dirigir a satisfacer las necesidades de salud, definidas stas como el grado de atencin mdica que los expertos consideran preciso, y dejar las demandas y preferencias del usuario segundo plano.

!l segundo es creer que los consumidores no pueden evaluar correctamente la calidad tcnica de la atencin mdica, con lo cual se contrapone la satisfaccin de los clientes. 4u experiencia positiva, a la calidad intr'nseca de la asistencia sanitaria. !ste (ltimo criterio se completa con la creencia de que los usuarios valorar cuestiones distintas enfrentadas a los valorados por los profesionales de la salud, cuando evaluar la calidad y el de la asistencia sanitaria. 4us

La satisfaccin podr'a ser global, preferir el conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y dar'a lugar, en ambos casos a una continua satisfaccin con los diversos elementos del servicio de salud.

4in embargo, el cliente de los servicios evaluar el servicio global y no aspectos parciales de la prestacin, y resultado de evaluacin es el grado de calidad percibida.

1 diferencia de cliente de bienes de consumo que pueden estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en l'neas generales con una empresa.

!l objetivo de la calidad total es satisfacer las necesidades del cliente. La diferente que establecemos entre la satisfaccin del cliente y la satisfaccin de las necesidades del cliente es algo ms que una cuestin semntica. &esde esta perspectiva, un profesional o una institucin sanitaria incompetente no pueden satisfacer el cliente porque no llega a satisfacer adecuadamente sus necesidades.

E (&7-e )e 2a Me)i)a )e 2a Sa#i!(a%%i" : 7!L!0438 N., concluy su estudio Opercepciones de la calidad y satisfaccin del usuarios hospitali adosO, que hay relacin de dependencia entre la calidad de atencin careci del paciente hospitali ado por el personal de salud a cargo y el grado de satisfaccin de ste, pues mientras la calidad de atencin sea mejor el grado de satisfaccin ser mayor.

Los principales enfoque de medida de la satisfaccin pueden clasificados en funcin de la amplitud relevante con la que se pretende establecer un evaluacin. !n este sentido se pueden distinguir" a- las medidas de un sistema sanitario por entero *enfoque macrob- las dirigir esa devaluacin ya un programa de asistencia *enfoque intermediosc- le dirigiera son servicio ambulatorio y hospitalario concreto *enfoque micro-.

!l presente trabajo consideramos el enfoque micro, que se refiere a la satisfaccin del usuario teniendo en cuenta la calidad de atencin que brinda personal de salud, enfocada principalmente trate la capacidad de personal de salud para reali ar su trabajo y su influencia en el grado satisfaccin.

Iiptesis" !l grado satisfaccin de los varios externos hospitali ados en los servicios de medicina, cirug'a y Nineco#obstetricia del hospital regional de caja marca tiene relacin directa con la calidad de atencin recibida.

CATEGORIZACIONES

ENFERMERA /UIR8RGICA

&entro de los diversos mbitos de actuacin de los profesionales de enfermer'a, uno de los que presentan caracter'sticas diferenciales marcadas es el

quir(rgico, debido a la especial problemtica que plantean los pacientes sometidos a cirug'a, as' como a la especificidad de los procedimientos peroperatorios. !n el presente cap'tulo se pretende, en primer lugar, dar a conocer los aspectos bsicos de la cirug'a y de la atencin global de enfermer'a en este contexto asistencial, tanto en la fase preoperatoria, corno durante la intervencin y en el postoperatorio. %or otro lado, y con el fin de completar la informacin sobre la valoracin y cuidados de enfermer'a de los sistemas orgnicos, ampliamente desarrollada en otra parte de la obra *v. cap. P- se incluye tambin en l, a t'tulo ilustrativo, una seleccin de las intervenciones quir(rgicas ms importantes o frecuentes en cada uno de dichos sistemas, as' como un comentario sobre la atencin idnea de enfermer'a en tales casos. PRINCIPIOS GENERALES :

.ipos de cirug'a. !xisten diversos criterios para clasificar los tipos de intervencin quir(rgica, entre los que se encuentran los basados en el mbito en que se realice aqulla y los que atienden el objetivo de la misma. 4eg(n los primeros, cabe distinguir entre dos grandes tipos de cirug'a" la hospitalaria y la ambulatoria6 una solucin de compromiso entre ambas la constituye la cirug'a de corta estancia, orientada a evitar las altas demasiado precoces despus de una intervencin y tambin los ingresos innecesarios.

a. CIRUGA HOSPITALARIA. !n muchos casos la cirug'a, bien por el estado previo del paciente o por el tipo de intervencin, supone un importante riesgo para la salud y requiere6 la hospitali acin para poder brindar una atencin peroperatoria estrecha, as' como cuidados medicacin especiali ados. !n caso de intervenciones programadas, el paciente suele ingresar el d'a anterior para reali ar una preparacin adecuada. !n tales circunstancias, es funcin del personal de enfermer'a reali ar una valoracin preliminar, asegurarse de que se dispone de la historia cl'nica y de los resultados de las pruebas preoperatorias necesarias, comprobar la reserva de sangre cru ada, si se prev la necesidad de utili arla, administrar la medicacin preoperatoria y dejar al paciente en ayunas a partir de la medianoche previa a la intervencin.

b. CIRUGA AMBULATORIA. !l ingreso hospitalario presenta ventajas, pero tambin inconvenientes. &e ah' que la tendencia actual sea, siempre que el caso lo permita, la de reali ar la cirug'a sin ingreso *cirug'a ambulatoria- bien en el mismo hospital o en unidades especiali adas */$>1#/nidad de $irug'a >ayor 1mbulatoria-. &e ese modo, el paciente se ve sometido a un menor estrs psicolgico, el riesgo de infeccin yatrognica disminuye, el tiempo de baja laboral del afectado tambin lo hace y, desde el punto de vista econmico, se lleva a cabo un importante ahorro en los gastos hospitalarios. 8o obstante, para poder reali ar una intervencin de forma ambulatoria se deben cumplir una serie de criterios que dependen, por un lado, del paciente, y por otro del tipo de procedimiento. !ntre los primeros estn el consentimiento del afectado, que est capacitado para comprender y seguir las instrucciones preoperatorias y postoperatorias, y que disponga de un entorno

domiciliario y familiar adecuado *condiciones higinicas, ausencia de barreras f'sicas, personas de apoyo, etc.- para su recuperacin. 4on candidatos a estas intervenciones los pacientes en buen estado de salud o con trastornos leves, o en caso de revestir cierta gravedad *p. ej., una diabetes mellitus-, que estn bien controlados. 0especto al tipo de procedimiento, los condicionantes son" que produ ca m'nimas alteraciones fisiolgicas, que el riesgo de aparicin de nuseas o vmitos sea bajo, que el dolor postoperatorio previsto sea controlable con analgesia oral, que no presente riesgo alto de hemorragia y que no precise de unas atenciones mdicas yQo de enfermer'a continuas. La cirug'a ambulatoria supone para el personal sanitario en general, y el de enfermer'a en particular, el reto de prestar una asistencia competente y de establecer una relacin adecuada con el paciente en un tiempo m'nimo. !n muchos casos, ello requiere modificar las prcticas de enfermer'a habitual6 por ejemplo, la responsabilidad de permanecer en ayunas antes de la intervencin recae en el paciente y su familia en ve de en el personal de enfermer'a, como ocurre en la cirug'a convencional. &e todos modos, antes de la intervencin hay que reali ar el estudio preoperatorio completo habitual, bien en el hospital o en las consultas externas, que incluye la elaboracin de la historia cl'nica, la reali acin de diversas pruebas diagnsticas y la consulta a los especialistas que se precisen. &entro de este estudio, se incluye la visita al personal de enfermer'a de /$>1, para la valoracin preoperatoria y el suministro de las instrucciones necesarias al paciente, en un ambiente menos estresante que el del quirfano. !s recomendable que estas instrucciones se den por escrito, pues se ha demostrado que de este modo el paciente comprende mejor los pormenores del procedimiento y recuerda tambin mejor las medidas que deber tomar en el postoperatorio. !n dichas instrucciones se debe incluir" la fecha y hora de la intervencin y la locali acin del quirfano6 el per'odo de ayuno previo necesario6 el tratamiento medicamentoso prescrito para antes de la intervencin y cmo seguirlo correctamente6 la ropa que el paciente debe llevar al hospital y las pruebas anal'ticas y radiolgicas a las que habr de someterse. 4e debe recordar al sujeto la necesidad de ser acompaado al alta por un adulto. %ara proporcionar esta informacin es de suma utilidad contar con formularios que incluyan la informacin imprescindible y listas de comprobacin que permitan sistemati ar el proceso y reducir el tiempo necesario para reali arlo.

c. CIRUGA DE CORTA ESTANCIA . 4e trata de una variedad de la cirug'a ambulatoria, que ampl'a las indicaciones de la misma al permitir observar al paciente durante un tiempo adicional. !n las unidades de este tipo de cirug'a, orientadas a tratar enfermos que precisan de un control o un tratamiento especiali ado en el postoperatorio inmediato, los pacientes reciben asistencia durante un periodo de +K horas6 si por las circunstancias que fueren se

considera necesario prolongar la estancia en el hospital, el paciente que dar ingresado. 4eg(n el segundo criterio expuesto al inicio de este ep'grafe, es decir, atendiendo a la finalidad del procedimiento quir(rgico, cabe distinguir entre los siguientes tipos de cirug'as" &iagnostica o exploradora destinada a determinar el origen o la extensin de una enfermedad al permitir una exploracin directa de la lesin y una toma de muestras. $irug'a teraputica o curativa, cuya intencin es eliminar la enfermedad extirpando, reparando o sustituyendo los tejidos enfermos, como en el caso de una apendicectom'a. $irug'a reparadora, orientada a restablecer una funcin o corregir una deformidad, como es el caso de la colocacin de una prtesis de cadera. $irug'a paliativa cuya intencin no es curar sino retrasar la progresin de un trastorno o atenuar sus s'ntomas. $irug'a esttica, la dirigida a mantener o mejorar el aspecto esttico de alguna parte del cuerpo.

d. ENFERMERA PREOPERATORIA: 4e puede considerar que el periodo preoperatorio se inicia al decidir y comunicar al paciente la conveniencia de ser intervenido quir(rgicamente6 desde ese momento, el papel del personal de enfermer'a consiste en preparar al sujeto f'sica y psicolgicamente, adecuando sus actuaciones al tipo de intervencin del que se trate.

e. 4ALORACIN DE ENFERMERA. &urante el preoperatorio, la valoracin de enfermer'a tendr por objeto obtener informacin#subjetiva y objetiva# relevante para la intervencin, de la forma ms completa posible. &atos imprescindibles son la talla, el peso, las constantes vitales, el nivel de consistencia, al grado de orientacin y la capacidad de cumplir rdenes del sujeto.

E #*e+i!#a. &urante la entrevista el personal de enfermer'a, adems de registrar los datos de rutina *filiacin, historia cl'nica previa, etc.- deber indagar con especial atencin si el paciente ha pasado ya por el quirfano en otras ocasiones y, en caso afirmativo, documentar todos los datos significativos al respecto, en especial, la aparicin de complicaciones perioperatorias *infecciones, dificultades respiratorias, tromboembolismo, hemorragias, reacciones alrgicas, etc.-, con la finalidad de poder identificar factores de riesgo y prevenirlos. !s interesante tambin tomar nota de las impresiones del paciente en relacin con las intervenciones previas para prevenir el riesgo de ansiedad o temor excesivos por alguna mala experiencia.

4e debe preguntar por los antecedentes quir(rgicos familiares porque existen trastornos hereditarios asociados a reacciones adversas a agentes anestsicos que pueden producir dificultades durante la operacin. 1 este respecto, merecen especial mencin los antecedentes de hipertermia maligna, un s'ndrome desencadenando por frmacos anestsicos en individuos susceptibles, consistente en un aumento del metabolismo corporal con una rpida elevacin de la temperatura *incluso de hasta E R$ cada J min.- que puede llegar a producir la muerte. Los agentes capaces de desencadenarlo son varios anestsicos inhalatorios *halotano, enflurano, isuflurano, sevoflurano- y el relajante muscular depolari ante succinilcolina6 el resto de los agentes son seguros. &ado que es un trastorno que se hereda de forma autonmica dominante, todos los miembros de una familia en la que se ha producido un caso deben ser considerados- de riesgo e incorrectamente identificados mediante pulseras o tarjetas. 3tra informacin relevante que debe recopilarse durante la valoracin de enfermer'a es la referida a los trastornos sistmicos crnicos que pueda padecer el sujeto, para prevenir sus complicaciones *p. ej., en la diabetes, el ayuno y la suspensin de la medicacin puede descompensar la glucemia-..ambin hay que recoger los antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo, por el riesgo de arritmias o la interaccin con anestsicos. 1simismo, se averiguar la medicacin #con la dosificacin exacta y la v'a de administracin# que el paciente est tomando o haya tomado en los (ltimos S meses, tanto si le ha sido recetada como si no, cuando le corresponde tomar la siguiente dosis o, en su caso, cundo la suspendi. Iay que documentar las alergias o sensibilidades medicamentosas, a ser posible con pruebas alrgicas a medicamentos o recogiendo el tipo de reaccin y las circunstancias de las mismas. !n el transcurso del interrogatorio, se deben incluir tambin preguntas relativas a posibles hbitos txicos *alcoholismo, tabaquismo, consumo de otras drogas, etc.- y a la toma de productos de para farmacia *hierbas medicinales, homeopat'a-. .eniendo en cuenta que todo acto quir(rgico genera estrs, el personal de enfermer'a debe saber escuchar al paciente para detectar sus temores y tranquili arle, y para valorar su capacidad de comprensin de autoayuda y de afrontamiento, as' como el apoyo que pueda recibir de un entorno social y familiar, de cara a planificar los cuidados postoperatorios oportunos con tiempo suficiente.

E532&*a%i" ('!i%a, !ntre los objetivos prioritarios de la exploracin preoperatoria se encuentra valorar el estado de hidratacin y de nutricin del paciente, puesto que durante un per'odo variable del

postoperatorio su capacidad de alimentacin estar restringida, coincidiendo adems con un incremento catablico. !s fundamental tambin descartar )a existencia de cualquier tipo de infeccin activa generali ada o en las proximidades de la ona a intervenir. !n la exploracin por sistemas, se prestar especial atencin a los siguientes aspectos" !n la cabe a y el cuello" presencia de lentillas, aud'fonos, trastornos oculares *p. ej., glaucoma o escasa agude a visual-, pie as dentales en mal estado o prtesis dentarias, trastornos obstructivos en la v'a area superior por tumores, infecciones o dificultades para abrir la boca, y limitaciones en la movilidad de la columna cervical que puedan interferir con la intubacin. !n el sistema respiratorio" existencia de disnea, sibilancias u otros trastornos que puedan incrementar las complicaciones respiratorias perioperatorias. !n el sistema cardiovascular" existencia de hipertensin descontrolada, insuficiencia card'aca, trastornos isqumicos o valvulopat'as que precisen de antibioterapia profilctica de la endocarditis, problemas de retorno venoso. !n el sistema digestivo" posibilidad de hepatopat'a, por su efecto sobre el metabolismo de los frmacos6 presencia de hernia de hiato que aumenta el riesgo de aspiracin, as' como las varices esofgicas, por el riesgo de sangrado en la intubacin.

!n la valoracin del resto de sistemas, se buscar con inters cualquier anomal'a o trastorno que pueda tener trascendencia o requiera cuidados especiales durante la intervencin o tras la misma *p. ej., dificultades especiales en la movilidad o lesiones cutneas-. !s conveniente recoger la informacin en un formulario o lista de comprobacin para sistemati ar la valoracin preoperatoria y disminuir el riesgo de obviar alg(n dato importante. !n ese formulario, adems de la identificacin del paciente, deben aparecer en lugar preferente las alergias medicamentosas, as' como cualquier limitacin sensorial o cognitiva que sufra *sordera, ceguera, demencia, etc.-, cualquier restriccin alimentaria o de otro tipo que precise y el nombre de los profesionales de enfermer'a y facultativos responsables de su atencin dentro de la historia del paciente se incluirn, adems de todo lo sealado, el consentimiento informado para proceder a la intervencin y los resultados de todos los anlisis y pruebas complementarias a las que se le haya sometido6 las ms frecuentes son" Iemograma con recuento de leucocitos y plaquetas. %ruebas de coagulacin Cioqu'mica con electrolitos. %ruebas de funcin renal. !lectrocardiograma. %laca de trax.

%ruebas cru adas. &atos espec'ficos de la consulta pre anestsica.

CONCLUSIONES

E. La valoracin del desempeo del personal de salud y tcnico, requiere no solo la existencia de programas y planes ce trabajo detallados, sino tambin del establecimiento de criterio para controlar su calidad, estos criterios son las

normas de atencin sin el cual el desempeo de los servicios seria errtico, arbitrario, y heterogneo.

+. %or tanto el mejoramiento de la calidad, calide de la atencin por el personal de salud contribuir en el bienestar no solo del individuo y familia sino tambin de la comunidad en general.

H. !l sistema de atencin en salud debe hacer honor al paciente como individuo, respetando sus decisiones, cultura, contexto social y familiar y sus estructuras de preferencias y necesidades especificas.

K. !l profesional de enfermer'a debe tener en cuenta como pilares fundamentales en la atencin la individualidad, la informacin definida como la posibilidad de conocer el 5u, entender el porqu y comprender el %ara qu, respecto por la intimidad del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGR9FICAS