Universidad

FACULTAD DE

Veracruzana
ODONTOLOGIA

" CIRUGIA

EN

ENDODONCIA "

TESIS

PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL

Cirujano
R E S

Dentista
N T A :

TITULO

DE:

Mara Teresa Ordaz Bremont

V E R A C R U Z , VER.

1985

A l i I S PADRES i I n g . G i l b e r t o Ordaz D. J o s e f i n a B. de Ordaz, P o r au a p o y o y comprenei*n p a r a c o n m i g o e n t o d o s e s t o s aos.

A mi a b u e l i t a J u a n * y mi tfo Alberto: Con cario y g r a t i t u d .

A mis hermanos: Josefina, Juana, Gilberto L u i s a y fciartn. Con e l m e j o r d e s e o d e que l o g r e n tambin t o d a s s u s aspiraciones.

A mi D i r e c t o r a de

Teais:

D r a . a i a . d e l Carmen Gonzlez d e R . k i a g r a d e c i m i e n t o p o r s u apoyo b r i n d a d o p a r a l a realizacin d e l a p r e s e n t e .

Al Dr. Dr.

honorable Ignacio

jurado: B e r t h e l y G. A. Carniceros.

D r a . Roco R o d r i g u e z G, Aureliano

A mis maestros Que con sua conocimien t o s me a y u d a r o n a l l e g a r a l a meta t r a z a d a .

CONTENIDO I . - INTRODUCCION I I . - H I S T O R I A D B L A C I R U G I A E N ENDODONCIA I I I . - TEJIDOS DEL DIENTE I V . - HUESO ALVEOLAR . PAG. 1 2 5 26 . 31 37 42

...........

V. - LI GARiEK TO PERIO DON TAL

V I . - RELACION ENDODONCIA-PERIODONCIA V I I . - C L A S I F I C A C I O N D E C I R U G I A S ENDODOKTICAS a) INDICACIONES. b) CONTRAINDICACIONES. c ) TECNICA. V I I I . - CONCLUSIONES I X . - BIBLIOGRAFIA

56 57

I . - INTRODUCCION. Me i n c l i n a a d e s a r r o l l a r e s t e tema p o r m i g u s t o h a c i a l a e n d o d o n c i a y p o r e l inters que despert en m i e l c o n o c e r l a a p l i c a c i d n de tcnicas quirrgicas d e n t r o de l a e n d o d o n c i a . P r o b a b l e m e n t e p a r a muchos p a s e p o r a l t o e l u s o de' l a c i r u ga e n l a e n d o d o n c i a , s i n embargo p a r a m i , d u r a n t e e l c u r s o d e endo_ doncia llevado en la f a c u l t a d , ha s i g n i f i c a d o un recurso e s c e n c i a l -

p a r a c o n s e r v a r u n a p i e z a d e n t a l en l a b o c a e n u n momento dado y a l miamo t i e m p o me h a m o t i v a d o a d e s a r r o l l a r e s t e t e m a . A l l e e r e s t e t r a b a j o , s e darn c u e n t a que he p r o c u r a d o r e u n i r a l g u n o s d e l o s c o n c e p t o s ms g e n e r a l i z a d o s d e l e s t u d i o d e l a e n d o d o n c i a y s u r e l a c i o ' n c o n l a ciruga b u c a l , a l mismo t i e m p o p i e n s o que h a n d e r e p r e s e n t a r l a culminacin d e u n a d e l a s m e t a s d e m i f o r . macin.

2 I I . - H I S T O R I A D E L A C I R U G I A E S ENDODOECIA L a e n d o d o n c i a e s r e c o n o c i d a como e s p e c i a l i d a d de l a prctic a d e n t a l desde 1963, e n l a 1 0 4 a a s a m b l e a a n u a l d e l a Asociacin D e n t a l A m e r i c a n a (.A.D.A.). Su h i s t o r i a n a c e p r o p i a m e n t e c o n l a odontologa, de l a c u a l es parte integrante. Por l o t a n t o , s e i n i c i a con l a s p r i m i t i v a s i n t e r v e n c i o n e s r e a l i z a d a s e n l a antigedad p a r a a l i v i a r e l d o l o r de o rigen dental. Los p r i m e r o s t r a t a m i e n t o s l o c a l e s r e a l i z a d o s f u e r o n : 1. - Aplicacin de p a l i a t i v o s . 2 . - Trepanacin d e l d i e n t e e n f e r m o . 3 . - Cauterizacin d e l a p u l p a i n f l a m a d a o s u mortificacinp o r m e d i o s qumicos. 4. - Extraccin de l a p i e z a d e n t a l a f e c t a d a como teraputica drstica. E n 1728 P i e r r e servador de P a u c h a r d e n s u o b r a "Le Chirurgien Dentis t e " , d e j a e s t a b l e c i d o , que l a e n d o d o n c i a s e r e a l i z a como mtodo c o n l o s d i e n t e s enfermos y d o l o r i d o s por c a r i e s . Ms t a r d e en 1 7 4 6 , e n l a s e g u n d a edicin de s u l i b r o , p r o p o r c i o n a d e t a l l e s tcnicos p r e c i s o s p a r a u n t r a t a m i e n t o d e l " c a n a l del diente". L a tcnica a s e g u i r e r a : Uon l a p u n t a d e una a g u j a , se perforaba el piso de la ca r i e s para penetrar l a cavidad d e n t a l y l l e g a r a l p o s i b l e abceso, dando s a l i d a a l o s h u m o r e s r e t e n i d o s p a r a a l i v i a r e l d o l o r . Destemplando previamente la aguja a la llama para aumentars u f l e x i b i l i d a d a f i n de que s i g u i e r a m e j o r l a direccin d e l c a n a l d e l d i e n t e , adaptndose de e s t a m a n e r a a s u s v a r i a c i o n e s . Tambin s e deba t o m a r l a precaucin d e e n h e b r a r l a a g u j a , p a r a e v i t a r que e l e n f e r m o p u d i e r a tragrsela e n e l c a s o de que s e s o l t a r a d e l o s dedos d e l o p e r a d o r . El con a c e i t e diente de as tratado quedaba a b i e r t o durante algunos me s e s , y peridicamente l e c o l o c a b a e n l a c a v i d a d u n p o c o d e algodnc a n e l a o de clavo. S i n o o c a s i o n a b a ms d o l o r t e r m i n a b a e l t r a t a m i e n t o aplicndole plomo e n l a c a v i d a d l a e s t o s e l e l i a maba e m p l o m a d u r a j .

3 l a descripcin d e l t r a t a m i e n t o d e F a u c h a r d podemos compa r a r l a h a s t a c i e r t o punto con e l t r a t a m i e n t o y e l i n s t r u m e n t a l con que se r e a l i z a la endodoncia actualmente. Desde l a poca de F a u c h a r d h a s t a f i n e s d e l s i g l o XIX l a e n dodoncia evoluciona lentamente, y es a p r i n c i p i o s dei s i g l o XX cuan do, l a histopatologa y l a radiologa, c o n t r i b u y e r o n a u n m e j o r cono c i m i e n t o d e l o s t r a s t o r n o s r e l a c i o n a d o s con l a s enfermedades d e l a p u l p a d e n t a l y de su t r a t a m i e n t o . periapicai A p a r t i r de 1910 l a infeccin l o c a l ( t r a s t o r n o de etiologa d e s c o n o c i d a p e r o de a l g u n a mener a t r i b u i b l e a un f o c o t r a e n u n perodo d e descrdito. La e r a realmente p r o g r e s i s t a de e s t a e s p e c i a l i d a d y la evose i n i c i a a l r e d e d o r dlucin a c e l e r a d a h a c i a s u p e r f e c c i o n a m i e n t o l a t e n t e ) , h i z o i m p a c t o en l a profesin m e d i c a , y l a e n d o d o n c i a e n -

l a dcada d e l o s " 3 0 " y s e e x t i e n d e h a s t a e l p r e s e n t e . H i s t o r i a de l a ciruga d e n t r o de e s t a e s p e c i a l i d a d . L a p a l a b r a ciruga, de a c u e r d o c o n s u definicin ms e s t r i c t a , englobara a t o d o a l o s t r a t a m i e n t o s endodnticos, y a que stoss o n t r a t a m i e n t o s quirrgicos, d e s d e que s e r e a l i z a u n a excresis de tejidos ( p u l p a v i t a l , r e s t o s necrticos, d e n t i n a , e t c . ) . S i n e m b a r g o , d e a c u e r d o c o n e l u s o comn, e l trmino ciruga endodntica s e r e f i e r e a l a remocin de t e j i d o que no s e a n l o s c o n t e n i d o s d e l c o n d u c t o c o n e l f i n d e m a n t e n e r e n l a b o c a u n d i e n t e c o n patologa p u l par y/o periapicai. Desde f i n e s d e l s i g l o p a s a d o h a n s i d o d e s c r i t o s v a r i o s meto d o s de ciruga p e r i a p i c a i . Jin un momento d a d o , se r e a l i z a b a n l a mayora d e l o s t r a t a m i e n t o s endodnticos e n conjuncin c o n l o s quirr g i c o s y c a s i todos l o s casos estaban i n c l u i d o s e n l a s i n d i c a c i o n e s d e l a ciruga. S i n e m b a r g o , a m e d i d a que s e producan a v a n c e s e n l a s c i e n c i a s bsicas, y s e l o s a p l i c a b a a s i t u a c i o n e s clnicas, l a e x p e r i e n c i a que s e f u e a d q u i r i e n d o c o n l o s t r a t a m i e n t o s n o quirrgi e o s d i o como r e s u l t a d o un a l t o nmero de xitos. P o r l o t a n t o , p r o n t o s e h i z o o b v i o que haba muchos c a s o s e n l o s que s e poda t e n e r xito s i n l l e g a r a l a intervencin quirrgica, p o r l o que l a l i s t a de i n d i c a c i o n e s p a r a l a ciruga decreci en f o r m a n o t a b l e . Cuando l a odontologa o p e r a t o r i a o c o n s e r v a d o r a , l a c o n d u c -

4 t o t e r a p i a y l a teraputica mdica no b a s t a n p a r a
-

c u r a r u n a lesin -

p a r a d e n t a l , e n conexin c o n un d i e n t e que t e n g a l a p u l p a i n v o l u c r a d a de m a n e r a i r r e v e r s i b l e o necrtica, h a y que r e c u r r i r a l a t e r a putica quirrgica. Hace a l g u n a s dcadas, e s t a ciruga l l a m a d a paraendodntica, se refera c a s i e s c l u s i v a m e n t e a l a apicectoma y a a l g u n a de s u s v a r i a b l e s , como l a obturacin c o n amalgama retrgada. A c t u a l m e n t e h a y d o s g r a n d e s reas e n l a s que s e puede d i v i d i r a l a ciruga endodntica: p e r i a p i c a l y a m p u t a c i o n a l . l a s d o s t i e n e n c i e r t a s s e m e j a n z a s bsicas, bles diferencias. p e r o tambin p r e s e n t a n c o n s i d e r a

E l c o n c e p t o quirrgico e n e n d o d o n c i a s e h a a m p l i a d o d e b i d o a l a i n f i n i d a d d e s i t u a c i o n e s que pueden a c o n s e j a r e l empleo d e to nicas diversas de ciruga. E s t a s s i t u a c i o n e s pueden r e u n i r s e e n t r e s g r u p o s : 1. - Resolucin c o n carcter de u r g e n c i a de f o c o s a g u d o s o r e a g u d i z a d o s de infeccin, como e l a b s c e s o a l v e o l a r a g u d o , l o s a b s cesos submucoso y subperistico, el granulo y el quiste radiculoden t a r i o i n f e c t a d o s , e t c . , c o n e l o b j e t o de, p r o v o c a n d o u n d r e n a j e d e stos, f a v o r e c e r l a u l t e r i o r evolucin. 2. - Eliminacin de l e s i o n e s p e r i a p i c a l e s , mor que do) p o r s u v e n c i d a d a p i c a l pueden comprometer pulpar. planeadas para r e s o l v e r que a b a r c a n n o solamente(problemas p e r i o lesiones 3. - D i v e r s a s tcnicas quirrgicas, conjuntamente dontales). P o r mucho t i e m p o s e c o n s i d e r a r o n sinnimos l o s trminos "tratamiento conservador" y " t r a t a m i e n t o no quirrgico". Si u s a r a mos e l trmino " c o n s e r v a d o r " p a r a i n d i c a r que no s e r e a l i z a c i r u con l a e n d o d o n c i a , como a l g u n o s g r a ( o y a han e l i m i n a nulomas y q u i s t e s r a d i c u l o d e n t a r i o s o de o t r o t i p o de q u i s t e o tu la vitalidad

l a p u l p a s i n o l o s t e j i d o s de s o p o r t e paradentles,

ga, s e estara i n d i c a n d o que l a ciruga e s u n t r a t a m i e n t o r a d i c a l . Dado que l a ciruga p e r i a p i c a l g e n e r a l m e n t e s a l v a u n d i e n t e que n o podra h a b e r s i d o c o n s e r v a d o de o t r a f o r m a , e l l a e s tambin c o n s e r v a d o r a . L a ciruga p e r i a p i c a l no debe s e r c o n s i d e r a d a u n a t e r a p e u t a , c a r a d i c a l ; t o d o l o c o n t r a r i o , l a conservacin de u n d i e n t e p o r c u a l q u i e r medio e s t e r a p i a c o n s e r v a d o r a .

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I I I . - T E J I D O S DJSL D I J T E

ESMALTE. caracteres fsicos. E l e s m a l t e f o r m a una c u b i e r t a p r o t e c t o r a , d e e s p e s o r v a r i a b l e , s o b r e t o d a l a s u p e r f i c i e d e l a c o r o n a . Debido a s u e l e v a d o con t e n i d o e n 3 a l e s m i n e r a l e s y a s u disposicin c r i s t a l i n a , e l e s m a l t e e s e l t e j i d o c a l c i f i c a d o ms d u r o d e l c u e r p o humano. L a funcin e s pecfica d e l e s m a l t e e s f o r m a r u n a c u b i e r t a r e s i s t e n t e p a r a l o s d i e n t e s , hacindolos a d e c u a d o s p a r a l a masticacin. L a e s t r u c t u r a especfica y l a d u r e z a d e l e s m a l t e lo vuelven quebradizo, hecho par Se t i c u l a r m e n t e n o t a b l e cuando p i e r d e d e n t i n a s a n a . O t r a p r o p i e d a d fsica d e l e s m a l t e e s s u p e r m e a b i l i d a d . h a d e s c u b i e r t o que e l e s m a l t e puede a c t u a r e n c i e r t a f o r m a como u n a membrana s e m i p e r m e a b l e p e r m i t i e n d o e l p a s o c o m p l e t o o p a r c i a l de c i e r t a s molculas. E l c o l o r de l a c o r o n a c u b i e r t a de e s m a l t e vara d e s d e b l a n co a m a r i l l e n t o h a s t a b l a n c o grisceo. Se h a s u g e r i d o que e l c o l o r est d e t e r m i n a d o p o r l a s d i f e r e n c i a s en l a t r a n s l u o i d e z d e l e s m a l t e , de t a l modo que l o s d i e n t e s a m a r i l l e n t o s t i e n e n u n e s m a l t e translcido y d e l g a d o - a travs d e l c u a l s e ve e l c o l o r a m a r i l l o d e l a d e n t i n a y que los d i e n t e s grisceos p o s e e n e s m a l t e ms o p a c o . La t r a n s l u c i d e z puede d e b e r s e a v a r i a c i o n e s en e l g r a d o de l a c a l c i f i cacin y l a h o m o g e n e i d a d d e l e s m a l t e . L o s d i e n t e s grisceos f r e c u e n temente p r e s e n t a n c o l o r l i g e r a m e n t e a m a r i l l e n t o a n i v e l d e l a s z o as c e r v i c a l e s , d e b i d o a que l a d e l g a d e z d e l e s m a l t e p e r m i t e l l e g a r a l a l u z h a s t a l a d e n t i n a subyacente a m a r i l l a , z o n a s i n c i s i v a s pueden t e n e r u n t o n o a z u l a d o , y reflejarse. Las donde e l b o r d e d e l g a -

d o est f o r m a d o nicamente p o r u n a c a p a d o b l e d e e s m a l t e . P r o p i e d a d e s qumicas. E l e s m a l t e est f o r m a d o p r i n c i p a l m e n t e de m a t e r i a l inorgni c o y slo u n a pequea c a n t i d a d d e s u s t a n c i a orgnica y a g u a . E l mat e r i a l inorgnico e s s e m e j a n t e a l a a p a t i t a . jsn la matriz del esmalte l a mineralizacin comienza inmedia t a m e n t e despus d e que e s s e c r e t a d a y e l l a p s o e n l a mineralizacin despus d e l a formacin d e l a m a t r i z e s m a y o r e n l a d e n t i n a que e n -

6 e l hueso. .Estructura. P r i s m a s , j a l e s m a l t e est f o r m a d o p o r b a s t o n e s o p r i s m a s , v a i n a s d e l e s m a l t e y u n a s u s t a n c i a interprismtica d e unin. A p a r t i r d e i a unin dentinoesmltica s i g u e n u n a direccin h a c i a a f u e r a h a s t a l a s u p e r f i c i e d e l d i e n t e . L a l o n g i t u d d e l a mayor p a r t e d e l o s p r i s m a s e s mayor que e l e s p e s o r d e l e s m a l t e , d e b i d o a s u d i r e c cin o b l i c u a y s u c u r s o o n d u c l a d o . L o s p r i s m a s l o c a l i z a d o s e n l a s cspides, i a porcin ms g r u e s a d e l e s m a l t e , s o n ms l a r g o s que l o s s i t u a d o s e n l a s zonas c e r v i c a l e s d e l o s d i e n t e s . l o s p r i s m a s n o r m a l m e n t e p r e s e n t a n u n a s p e c t o c r i s t a l i n o ca r o , l o que p e r m i t e a l a l u z p a s a r a travs de e l l o s . E n c o r t e t r a n s v e r s a l aparecen o c a s i o n a l m e n t e exagonales y algunas veces se ven r d o n d o s u o v a l e s . Muchos p r i s m a s d e e s m a l t e humano p a r e c e n e s c a m a s de pescado en c o r t e s t r a n s v e r s a l e s . a s t r u c t u r a submicroscpioa. i i a ouservacln de c o r t e s de e s m a l t e maduro c a l c i f i c a d o h a r e v e l a d o u n a r e d de f i b r i l l a s orgnicas f i n a s e n todo e l e s p e s o r d e l o s p r i s m a s . E x i s t e n c i e r t a s pruebas d e que l o s c r i s t a l e s d e a p a t i t a p u e d e n s e r d e p o s i t a d o s n o s o l a m e n t e e n l o s huesos de e s t a m a l l a ibrilar, sino que s e p u e d e n f o r m a r tam b i e n a l r e d e d o r de l a s f i b r i l l a s m i s m a s . B a j o e l m i c r o s c o p i o electrnico l o s c r i s t a l e s ue a p a t i t a longitudinales en sentido n a l . d e l prisma. V a i n a s d e l o a p r i s m a s , una c a p a perirrica d e c a d a p r i s m a , est menos c a l c i f i c a d a y c o n t i e n e ms s u s t a n c i a orgnica que e l u e i p r i s m a , i i s t a e s t r u c t u r a a menudo e s i n c o m p l e t a . c s t r i a c i o n e s . ada p r i s m a de e s m a l t e est c o n s t r u i d o de se m e n t o s s e p a r a d o s p o r lneas o s c u r a s que l e d a n a s p e c t o e s t r i a d o . juas e s t r i a c i o n e s t r a n s v e r s a l e s s e p a r a n s e g m e n t o s d e p r i s m a s que e s tn ms m a r c a d o s e n e l e s m a l t e i n s u f i c i e n t e m e n t e c a l c i f i c a d o . L o s p r i s m a s estn s e g m e n t a d o s p o r q u e l a m a t r i z d e l e s m a l t e s e f o r m a rt nucamente. S u s t a n c i a interpriamtiea. L o s p r i s m a s d e l e s m a l t e n o estn p r i s m a mismo. E s t a c a p a e s i n t e r p r e t a d a p o r a l g u n o s como l a v a i n a aproximadamente a p a r e c e n a l g o a p i a n a d o s y como c i n t a s , y s e o r i e n t a n c o n s u s e j e s paralelo al eje i o n g i t u d i

7 e n c o n t a c t o d i r e c t o e n t r e s, esmalte de los s i n o pegados p o r l a s u s t a n c i a i n t e r -

prismtica. D i c h a s u s t a n c i a p a r e c e e x i s t i r a l mnimo o f a l t a r en ex d i e n t e s humanos. Direccin de l o s p r i s m a s , i i o s p r i s m a s estn o r i e n t a d o s g e n e ramente en ngulos r e c t o s r e s p e c t o a l a s u p e r f i c i e de l a d e n t i n a . isn l a s p a r t e s c e r v i c a l y c e n t r a l d e l a c o r o n a d e u n d i e n t e d e c i d u o s o n ms o menos h o r i z o n t a l e s , erca d e l b o r d e i n c i s i v o o de l a s p u n t a s d e las.cspides, c a m b i a n g r a d u a l m e n t e h a c i a direccin c a d a v e z ms o b l i c u a h a s t a que s o n c a s i v e r t i c a l e s en l a regin d e l b o r d e od e l a p u n t a d e l a s cspides. L a disposicin d e i o s p r i s m a s e n l o s d i e n t e s p e r m a n e n t e s e s s i m i l a r e n l o s dos t e r c i o s o c l u s a l e s d e l a c o r o n a . S i n embargo, e n l a regin c e r v i c a l se desvan de l a p o s i cin h o r i z o n t a l p a r a t o m a r direccin a p i c a x . L o s p r i s m a s r a r a v e z s o n r e c t o s e n t o d a s u extensin, s i e s que a l g u n a v e z l l e g a n a s e r l o . S i g u e n c u r s o o n d u l a d o desde l a d e n t . i n a hasta l a s u p e r f i c i e d e l esmalte. L o s p r i s m a s d e l e s m a l t e que f o r m a n l a s f i s u r a s y l a s f o s i t a s d e l d e s a r r o l l o , como l a s de l a s u p e r f i c i e ocisax ao m o l a r e s y premoiares, convergen h a c i a a f u e r a . Bandas de riunter-Schreger. j a l c a m b i o ms o manoa r e g u l a r en l a direccin de l o s p r i s m a s puede c o n s i d e r a r s e cofto u n a adaptacinfuncional, que d i s m i n u y e e l r i e s g o de c u a r t e a d u r a s de direccin a x i a l b a j o l a i n f l u e n c i a d e f u e r z a s m a s t i c a t o r i a s o c x u s a i e s . j s l cam b i o e n l a direccin de i o s p r i s m a s e x p l i c a e l a s p e c t o de x a s b a n d a s d e n u n t e r - S c h r e g e r . S e t r a t a d e f a j a s a l t e r n a s o s c u r a s y c l a r a s dea n c h u r a s v a r i a o i e a , que s o r i g i n a n en e l lmite dentinoesmltico y siguen h a c i a a f u e r a , terminando a c i e r t a d i s t a n c i a d e l a s u p e r f i c i e e x t e r n a d e l e s m a l t e . S e c r e e que n a y v a r i a c i o n e s e n l a c a l c i f i c a L i n e a s de i n c r e m e n t o de K e t z i u s . E s t a s a p a r e c e n como cxn u e i e s m a x t e , que c o i n c i d e n c o n x a distrioucin d e e s a s b a n d a s . bandas cafs e n c o r t e s ue w a m a i t e o & t e n i a o s p o r d e s g a s t e . I l u s t r a n e l p a trn de i n c r e m e n t o d e l e s m a l t e , e s d e c i r , l a aposicin s u c e s i v a d e capas de la m a t r i z del esmalte durante x a formacin d e la corona. n c o r t e s l o n g i t u d i n a l e s rodean l a punta d e l a dentina,jjsn l a s p a r tes c e r v i c a l e s de la corona corren oolicuamente. A p a r t i r de xa unin dentinoesraltica h a s t a l a s u p e r f i c i e , se d e s v i a n sentido o q l u a a l . sa o o r t e s t r a n s v e r s a l e s de u n d i e n t e ue v e n como c i r c u i o s -

8 poncntrieos. L a s lneas de c r e c i m i e n t o s e h a n a t r i b u i d o a l a d e s viacin peridica d e l o s p r i s m a s d e l e s m a l t e , a v a r i a c i o n e s e n l a e s t r u c t u r a orgnica bsica o a calcificacin fisiolgica rtmica. E s t r u c t u r a de l a s u p e r f i c i e . L o s d e t a l l e s microscpicos p r i n c i p a l e s que s e h a n o b s e r v a d o e n l a s s u p e r f i c i e s e x t e r n a s d e l e s malte son p e r i q u i m a t o s , extremos de l o s p r i s m a s y g r i e t a s ( l a m i n i lias). Los p e r i q u i m a t o s son s u r c o s t r a n s v e r s a l e s o n d u l a d o s , c o n s i d e r a d o s como m a n i f e s t a c i o n e s e x t e r n a s de l a s estras de R e t z i u s . Son c o n t i n u o s a l r e d e d o r d e u n d i e n t e , y p o r l o r e g u l a r s e d i s p o n e n e n f o r m a p a r a l e l a e n t r e s y e h relacin a l a unin cementossmltica. L a s e x t r e m i d a d e s d e l o s p r i s m a s d e l e s m a l t e s o n cncavos y varan e n p r o f u n d i d a d y f o r m a . Son menos p r o f u n d o s e n l a s r e g i o n e s c e r v i c a l e s y ms p r o f u n d o s c e r c a d e l o s b o r d e s i n c i s i v o s u o c l u s a les. El termino " g r i e t a s " se r e f i e r e a l o s bordes e x t e r n o s de las laminillas. de Se extienden a d i s t a n c i a v a r i a b l e a lo largo de l a s u p e r f i c i e , n ngulo r e c t o r e s p e c t o a l a unin cementoesmltica, la cual se o r i g i n a . El esmalte de l o s dientes deciduos se d e s a r r o l l a parcialmen t e a n t e s d e l n a c i m i e n t o y p a r c i a l m e n t e despus d e l mismo. E l lmite e n t r e l a s d o s p o r c i o n e s d e l e s m a l t e e n l o s d i e n t e s d e c i d u o s est s e alado p o r u n a lnea d e i n c r e m e n t o d e R e t z i u s a c e n t u a d a , l l a m a d a l n e a o a n i l l o n e o n a t a l . E l e s m a l t e p r e n a t a l h a b i t u a l m e n t e est m e j o r d e s a r r o l l a d o que e l p o s t n a t a l , e x p l i c a b l e p o r q u e e l f e t o s e d e s a r r o l i a e n u n medio b i e n p r o t e g i d o c o n a p o r t e a d e c u a d o d e m a t e r i a l e s e s e n c i a l e s , an a c o s t a d e l a m a d r e . Cutcula d e l e s m a l t e . Una membrana d e l i c a d a , l l a m a d a l a mem b r a n a d e Nasmyth ( p o r h a b e r s i d o e l p r i m e r o e n i n v e s t i g a r l a ) , c u b r e toda la corona d e l diente recientemente erupoionado. delgada, continua, Cuando l o s ame l o b l a s t o s han p r o d u c i d o l o s p r i s m a s d e l e s m a l t e , e l a b o r a n una c a p a a l g u n a s v e c e s l l a m a d a cutcula d e l e s m a l t e p r i m a r i o , que c u b r e t o d a l a s u p e r f i c i e d e l e s m a l t e . L a masticacin g a s t a l a s cutculas d e l e s m a l t e d e l o e b o r des i n c i s i v o s , d e l a s s u p e r f i c i e s o c l u s a l e s y d e l a s zonas d e c o n t a c t o d e l o s d i e n t e s . E n o t r a s s u p e r f i c i e s e x p u e s t a s puede g a s t a r s e -

9 p o r o t r o s i n f l u j o s mecnicos, como e l c e p i l l a d o de l o s d i e n t e s . E n o t r a s s u p e r f i c i e s e x p u e s t a s puede g a s t a r s e p o r o t r o s i n f l u j o s mecn i c o s , como e l c e p i l l a d o de l o s d i e n t e s . E n l a s z o n a s p r o t e g i d a s ( s u p e r f i c i e s p r o x i m a l e s y s u r c o g i n g i v a l ) pueden c o n s e r v a r s e i n t a c tas durante toda l a v i d a . L a m i n i l l a s d e l e s m a l t e . S o n e s t r u c t u r a s como h o j a s d e l g a das, que s e e x t i e n d e n desde l a s u p e r f i c i e d e l e s m a l t e h a s t a l a Consisten en m a t e r i a l orgnico, pero con m i n e r a l es -

unin dentinoesmltica. P u e d e n l l e g a r h a s t a l a d e n t i n a y a v e c e s pe n e t r a r e n sta. caso. S e pueden d i f e r e n c i a r t r e s t i p o s d e l a m i n i l l a s : A , l a m i n i l i a s f o r m a d a s p o r s e g m e n t o s m a l c a l c i f i c a d o s de l o s p r i s m a s ; B, l a m i n i l l a s f o r m a d a s p o r clulas d e g e n e r a d a s , y C, l a m i n i l l a s o r i g i n a das e n d i e n t e s s a l i d o s , donde l a s g r i e t a s s e l l e n a n c o n s u s t a n c i a orgnica p r o b a b l e m e n t e p r o v e n i e n t e de l a s a l i v a . E l ltimo t i p o , puede s e r ms comn d e l o que s e crea a n t e s . M i e n t r a s que l a s l a m i n i l l a s d e l t i p o A estn r e s t r i n g i d a s a l e s m a l t e , l a s de l o s t i p o s B y C pueden l l e g a r h a s t a l a d e n t i n a . L a s l a m i n i l l a s s e e x t i e n d e n e n direccin l o n g i t u d i n a l y r a d i a l e n e l d i e n t e , d e s d e l a p u n t a de l a c o r o n a h a c i a l a regin c e r v i c a l . E s t a disposicin e x p l i c a e l porqu s e p u e d e n o b s e r v a r m e j o r a n c o r t e s h o r i z o n t a l e s . S e h a s u g e r i d o que l a s l a m i n i l l a s d e l e s m a l te pueden s e r u n l u g a r dbil e n e l diente, y f o r m a r una p u e r t a de e n t r a d a p a r a l a s b a c t e r i a s que i n i c i a n l a s c a r i e s . P e n a c h o s d e l e s m a l t e . E s t o s s e o r i g i n a n e n l a unin d e n t i n o esmltica y l l e g a n h a s t a a l r e d e d o r de u n a t e r c e r a a u n a q u i n t a p a r t e de s u e s p e s o r . Se t r a t a de u n a e s t r u c t u r a e s t r e c h a , como c i n t a , c u y a e x t r e m i d a d i n t e r n a s e o r i g i n a en l a d e n t i n a . L a impresin de p e n a c h o de h i e r b a se c r e a a l o b s e r v a r dichs e s t r u c t u r a s en c o r t e s g r u e s o s y a poco aumento. Los penachos c o n s i s t e n de prismas h i p o c a l c i f i c a d o s d e l es m a l t e y de s u s t a n c i a interprismtica. Como l a s l a m i n i l l a s , s e e x to, t i e n d e n e n direccin d e l e j e l o n g i t u d i n a l de l a c o r o n a . P o r l o t a n se ven abundantes en l o s c o r t e s h o r i z o n t a l e s y r a r a s veces en l o s l o n g i t u d i n a l e s . Su p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o son c o n s e c u e n c i a de l a s c o n d i c i o n e s d e l e s p a c i o e n e l e s m a l t e , o u n a adaptacin a s tas.

10 Unin dentinoeamltjca. L a s u p e r f i c i e de l a d e n t i n a e n l a unin dentinoesraltica est l l e n a de f o s i t a s . K n l a s d e p r e s i o n e s po c o profundas d e l a d e n t i n a s e adaptan p r o y e c c i o n e s redondeadas d e l e s m a l t e y e s t a relacin a s e g u r a e l agarre firme del casquete del es m a l t e s o b r e l a d e n t i n a . P o r l o t a n t o , e n l o s c o r t e s l a unin d e n t i noesmltica no s e o b s e r v a como u n a lnea r e c t a , s i n o f e s t o n e a d a . Las convexidades d e nalmente, grosadas las en l o s f e s t o n e s estn o r i e n t a d a s h a c i a l a d e n t i n a . odontoblsticas sido pasan a trave's de la -

P r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas y h u s o s d e l e s m a l t e . O c a s i o prolongaciones nan unin dentinoesmtica h a s t a e l e s m a l t e . su extremidad, P u e s t o que muchas estn e n del esmalte.-

denominadas husos

L a direccin d e l a s p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas y d e l o s h u s o s e n e l e s m a l t e e s e n ngulos r e c t o s r e s p e c t o a l a s u p e r f i c i e de l a d e n t i n a y de forma d i v e r g e n t e , n c o r t e s p o r d e s g a s t e , d i e n t e s seoos, son sustituidos e l c o n t e n i d o orgnico d e l o s h u s o s s e por aire. hechos de desintegra y -

Cambios con l a edad. 1 c a m b i o ms importante con l a edad e n el esmalte es la atricin, o d e s g a s t e de l a s s u p e r f i c i e s o c l u s a l e a y de l a s p u n t a s p r o x i m a l e s d e c o n t a c t o , como c o n s e c u e n c i a d e l a masticacin, ie t r a d u c e p o r prdida de l a dimensin v e r t i c a l de l a c o r o n a y p o r a p l a n a miento d e l contorno a x i a l . Como c o n s e c u e n c i a de l o s c a m b i o s c o n l a e d a d e n l a p a r t e o r gnioa d e l e s m a l t e , p r o b a b l e m e n t e c e r c a de l a s u p e r f i c i e , l o s d i e n t e s s e v u e l v e n ms o s c u r o s y s u r e s i s t e n c i a a l a s c a r i e s puede a u mentar. C o n s i d e r a c i o n e s clnicas. L a direccin de l o s p r i s m a s d e l e s m a l t e t i e n e i m p o r t a n c i a en l a s preparaciones de l a s cavidades. Generalmente l o s prismas cor r e n e n ngulos r e c t o s r e s p e c t o a l a d e n t i n a s u b y a c e n t e o c o n l a s u p e r f i c i e d e l d i e n t e . C e r c a de l a unin cementoesmltica l o s p r i s m a s v a n e n u n a direccin ms h o r i z o n t a l . A l p r e p a r a r l a s c a v i d a d e s e s i m p o r t a n t e no d e j a r p r i s m a s d e l e s m a l t e e n l o s mrgenes de l a c a v i d a d p o r q u e p r o n t o s e romperan y produciran u n a g r i e t a , l e s m a l t e es quebradizo y no s o p o r t a f u e r z a s i n t e n s a s en capas delgadas o en-

 z o n a s e n donde n o est s o s t e n i d o p o r l a d e n t i n a s u b y a c e n t e . Las f i s u r a s profundas d e l e s m a l t e p r e d i s p o n e n a l a , c a r i e s . E s t o s huecos profundos situados entre cspides vecinas, no pueden c o n s i d e r a r s e como patolgicos, p e r o p r o p o r c i o n a n z o n a s donde s e r e t i e n e n l o s agentes productores d e l a c a r i e s . E s t a penetra e l p i s o de l a s f i s u r a s muy rpidamente p o r q u e aqu e l e s m a l t e e s muy d e l g a do. A l l l e g a r a l a d e n t i n a , e l p r o c e s o d e s t r u c t o r s e d i f u n d e a l o l a r g o de l a unin dentinoesmltica s o c a v a n d o e l e s m a l t e . As, u n a z o n a e x t e n s a de d e n t i n a se v u e l v e c a r i o s a s i n d a r ningn s i g n o de a l e r t a , d e b i d o a que l a e n t r a d a a l a c a v i d a d e s pequea. L a s l a m i n i l l a s d e l e s m a l t e tambin p u e d e n s e r l o c a l i z a c i o n e s p r e d i s p o n e n t e s p a r a l a c a r i e s , p o r q u e c o n t i e n e n mucho m a t e r i a l orgnico. L a s u p e r f i c i e d e l e s m a l t e e n l a regin c e r v i c a l debe c o n s e r v a r s e l i s a y b i e n p u l i d a , p o r c u i d a d o en e l h o g a r , y p o r l a l i m p i e z a regular, efectuada por e l d e n t i s t a . S i l a s u p e r f i c i e d e l esmaltec e r v i c a l s e d e s c a l c i f i c a o s e v u e l v e r u g o s a p o r c u a l q u i e r o t r o meca nismo, se acumulan r e s t o s de comidad, p l a n a s b a c t e r i a n a s y o t r o s ma t e r i a l e s s o b r e e l l a , ba enca e n c o n t a c t o c o n l a s u p e r f i c i e d e l e s malte rugoso c u b i e r t o p o r d e t r i t o s s u f r e cambios i n f l a m a t o r i o s . L a g i n g i v i t i s r e s u l t a n t e c o n d u c e a u n a e n f e r m e d a d p a r o d o n t a l ms s e r i a s i n o e s t r a t a d a rpidamente. DENTINA. L a d e n t i n a c o n s t i t u y e l a m a y o r p a r t e d e l d i e n t e . Como e l t e j i d o v i v o , est c o m p u e s t a p o r clulas e s p e c i a l i z a d a s , l o s o d o n t o b l a s t o s y u n a s u s t a n c i a i n t e r c e l u l a r . Aunque l o s c u e r p o s de l o s o d o n t o b l a s t o s estn s o b r e l a s u p e r f i c i e p u l p a r de l a d e n t i n a , t o d a l a clula s e puede c o n s i d e r a r t a n t o biolgica como morfolgicamen t e , e l elemento p r o p i o d e l a d e n t i n a . P r o p i e d a d e s fsicas. E n l o s d i e n t e s jvenes l a d e n t i n a t i e n e o r d i n a r i a m e n t e c o l o r a m a r i l l o c l a r o . A d i f e r e n c i a d e l e s m a l t e , que e s muy d u r o y que b r a d i z o , l a d e n t i n a puede s u f r i r deformacin l i g e r a y e s muy elsti ca. E s a l g o ms d u r a que el hueso pero c o n s i d e r a b l e m e n t e m3 blanda que e l e s m a l t e . E l c o n t e n i d o menor e n s a l e s m i n e r a l e s h a c e a l a den -

12 t i n a ms radlolcida que e l esmalt. Composicin qumica. L a d e n t i n a est f o r m a d a p o r m a t e r i a orgnica, a g u a y e n s u m a y o r p a r t e , p o r m a t e r i a l inorgnico. L a s u s t a n c i a orgnica c o n s t a de f i o r i l l a s colgenas y u n a s u s t a n c i a f u n d a m e n t a l de mucopolisacr i d o 3 . E l c o m p o n e n t e inorgnico c o n s i s t e de h i d r o x i a p a t i t a como e n e l h u e s o , cemento y e s m a l t e . L a s s u s t a n c i a s orgnicas e inorgnicas se p u e d e n s e p a r a r m e d i a n t e Estructura. L o s c u e r p o s d e l o s o d o n t o b l a s t o s estn c o l o c a d o s e n u n a c a p a s o b r e t o d a l a s u p e r f i c i e p u l p a r de l a d e n t i n a y nicamente s u s p r o l o n g a c i o n e s citoplsmicas estn i n c l u i d a s e n l a m a t r i z m i n e r a l i z a d a . C a d a clula o r i g i n a u n a prolongacin, que a t r a v i e z a e l e s p e s o r t o t a l de l a d e n t i n a e n un c a n a l e s t r e c h o l l a m a d o tbulo d e n t i n a l . P u e s t o que l a s u p e r f i c i e i n t e r n a de l a d e n t i n a est l i m i t a d a t o t a l m e n t e c o n o d o n t o b l a s t o s , e n t o d a e l l a se e n c u e n t r a n l o s tbu los. Tbulos d e n t l n a l e s . B l c u r s o de l o s tbulos d e n t i n a l e s e s a l g o c u r v o , s e m e j a n d o u n a S e n s u f o r m a . Comenzando e n ngulos r e c tos a p a r t i r d la s u p e r f i c i e pulpar, la primera convexidad en el * r e c o r r i d o d o b l e m e n t e i n c u r v a d o se d i r i g e h a c i a e l vrtice d e l d i e n t e . E n l a raz y e n l a x o n a de l o s b o r d e s i n c i s i v o s y l a s cspides, l o s tbulos s o n c a s i r e c t o s . L o s tbulos m u e s t r a n , a t o d o l o l a r g o , curvaturas sinusoidal. L o s tbulos estn ms s e p a r a d o s e n l a s c a p a s perifricas, y d i s p u e s t o s ms ntimamente c e r c a d e l a p u l p a . Adems, chos c e r c a de la c a v i d a d p u l p a r y extremidades cas externas. que ocupan un e s p a c i o en la m a t r i z de la se s o n ms a n v u e l v e n ms e s t r e c h o s e n s u s pequeas secundarias, relativamente regulares de forma descalcificacin o incineracin.

P r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas. S o n e x t e n s i o n e s citoplsmide l o s odontoblastos d e n t i n a , c o n o c i d o como tbulo d e n t i n a ! . S o n ms g r u e s a s c e r c a d e l o s cuerpos c e l u l a r e s y se adelgazan h a c i a la s u p e r f i c i e e x t e r n a de la dentina. Se d i v i d e n c e r c a de s u s e x t r e m i d a d e s e n v a r i a s ramas t e r m i n a l e s y a lo l a r g o de su r e c o r r i d o emiten p r o l o n g a c i o n e s secun

13 daras d e l g a d a s , cas vecinas. Dentina peritubular. que Cuando 3e observan cortes por desgaste con l u z t r a n s m i t i d a , oscura. s e puede zona d i f e r e n c i a r unaquee n c e r r a d a s en t r i b u i o s f i n o s , s e m e j a n t e s de que p a r e c e n u n i r s e -

con extensiones l a t e r a l e s

p r o l o n g a c i o n e s odontoblsti

no desmineralizados, ca, del resto de

zona a n u l a r t r a n s p a r e n t e

r o d e a a l a prolongacin odontoblsti Esta transparente,

l a m a t r i z ms

f o r m a l a p a r e d d e l tbulo d e n t i n a l , h a s i d o d e n o m i n a d a d e n t i n a p e ' r i tubular, y l a s regiones situadas fuera de l i a , dentina intertubu l a r . L a d e n t i n a p e r i t u b u l a r s e p i e r d e e n l o s c o r t e s desmineraliz d o s y l a s p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas p a r e c e n e s t a r r o d e a d a s p o r u n e s p a c i o vaco D e n t i n a i n t e r t u b u l a r . L a masa p r i n c i p a l de l a d e n t i n a estc o n s t i t u i d a p o r l a d e n t i n a i n t e r t u b u l a r . Aunque est muy m i n e r a l i z a d a , ms d e l a m i t a d d e s u v o l u m e n est f o r m a d a p o r m a t r i z orgnica, que c o n s i s t e de n u m e r o s a s f i b r i l l a s colgenas f i n a s e n v u e l t a s e n u n a s u s t a n c i a f u n d a m e n t a l a m o r f a . Jistn d i s p u e s t a s muy d e n s a m e n t e , a menudo e n f o r m a de h a c e s , y c o r r e n de modo e n t r e l a z a d o , p a r a l e l o a l a s u p e r f i c i e d e n t i n a l , a ngulos r e c t o s u o b l i c u o s r e s p e c t o a l o s tbulos. L a s p r o p o r c i o n e s e x t e r n a s d l a d e n t i n a , f o r m a d a s p r i mero t a n t o d e b a j o d e l e s m a l t e cot::o d e l c e m e n t o , c o n t i e n e n c a n t i d a d e s v a r i a b l e s de h a c e s g r u e s o s de f i b r i l l a s , c o l o c a d a s e n ngulos r e c t o s e n relacin a l a s u p e r f i c i e d e n t i n a l s o n c o n o c i d a s como mant o de l a d e n t i n a , a d i f e r e n c i a de l a porcin p r i n c i p a l f o r m a d a s u b s e c u e n t e m e n t e , que s e c o n o c e como d e n t i n a c i r c u m p u l p a r . Componente m i n e r a l . E l c o m p o n e n t e m i n e r a l est c o n s t i t u i d o p o r c r i s t a l e s de a p a t i t a , t a n d i m i n u t o s que s o n difciles de d i s t i n guir en la dentina madura. de La m i n e r a l i z a c i o n de la dentina es principalmente efecto l a cristalizacin a l r e d e d o r y e n t r e l a s f i b r a s colgenas, aunque l a s f i b r i l l a s mismas se pueden m i n e r a l i z a r . Lneas d e i n c r e m e n t o . L a s lneas d e i n c r e m e n t o d e E b n e r a p a r e c e n como lneas, que e n c o r t e s t r a n s v e r s a l e s c o r r e n e n ngulos y d e manera p a r e c i d a , reflejen las r e c t o s e n relacin a l o s tbulos d e n t i n a l e s . C o r r e s p o n d e n a l a s l neas de R e t z i u s en el esmalte, v a r i a c i o n e s e n l a e s t r u c t u r a y l a mineralizacin d u r a n t e l a f o r m a cin de l a d e n t i n a . E l c u r s o de l a s lneas i n d i c a e l modo de c r e c i -

14 miento de la dentina.

O c a s i o n a l m e n t e a l g u n a s lneas d e i n c r e m e n t o s e acentan d e b i d o a d i s t u r b i o s e n e l p r o c e s o de mineralizacin r e p r e s e n t a n d o b a n d a s hipocalci'icadas que se c o n o c e n como lneas de Owen. D e n t i n a i n t e r g l o b u l a r . L a mineralizacin de l a d e n t i n a a ve

cs c o m i e n z a e n z o n a s g l o b u l a r e s pequeas, que n o r m a l m e n t e s e f u s i o nan p a r a f o r m a r una capa de d e n t i n a uniformemente calcificada. Si l a fusin no ae h a c e , p e r s i s t e n r e g i o n e s n o m i n e r a l i z a d a s o h i p o r a i n e r a l i s a d a s e n t r e l o s glbulos, l l a m a d a s d e n t i n a i n t e r g l o b u l a r . L o s tbulos d e n t i n a l e s p a s a n s i n interrupcin a t r a v o s d e l a s z o n a s n o c a l c i f i c a d a s . La dentina i n t e r g l o b u l a r se encuentra principalmenteen la corona, de incremento c e r c a d e l a unin dentinoeemltica y s i g u e e l m o d e l o del diente. vecina al cemento, aparece g r a n u l o s a c a s i va -

C a p a g r a n u l a r d e Tomes, n l o s c o r t e s p o r d e s g a s t e , u n a c a pa delgada de dentina, r i a b l e m e n t e . S e c o n o c e como c a p a g r a n u l a r d e Tomes y s e c r e e f o r m a d a p o r z o n a s pequeas de d e n t i n a i n t e r g l o b u l a r . D i c h a c a p a s e e n c u e n t r a nicamente e n l a raz y n o s i g u e e l m o d e l o d e i n c r e m e n t o . Inervacin. L a p u l p a c o n t i e n e n u m e r o s a s f i b r a s n e r v i o s a s amielnicas y m e d u l a d a s . L a s p r i m e r a s t e r m i n a n e n l o s v a s o s sanguneos p u l p a r e s , m i e n t r a s que l a s s e g u n d a s p u e d e n s e g u i r s e h a s t a l a c a p a s u b o d o n t o blstica. Aqu p i e r d e n s u v a i n a de m i e l i n a y p e n e t r a n h a s t a l a c a p a odontoblstica misma, donde l a m a y o r p a r t e a p a r e n t e m e n t e t e r m i n a e n c o n t a c t o c o n e l c u e r p o c e l u l a r odontoblstico. L a s e n s i b i l i d a d de l a d e n t i n a s e puede e x p l i c a r p o r m o d i f i c a c i o n e s e n l a s p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas, que c a u s a n p o s i b l e m e n t e c a m b i o s e n l a tensins u p e r f i c i e a l y e n l a s c a r g a s elctricas s u p e r f i c i a l e s s o b r e e l c u e r p o odontoblstico, que a s u v e z p r o p o r c i o n a n e l estmulo p a r a l a s t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s , que c o n t a c t a n c o n l a s u p e r f i c i e d e l c u e r p o celular. C a m b i o s f u n c i o n a l e s y. con l a e d a d . V i t a l i d a d de la dentina. do vital. P u e s t o que l a d e n t i n a r e a c c i o n a a estmulos fisiolgicos y patolgicos debe s e r c o n s i d e r a d a como t e j i

15 L o s e f e c t o s de l a s i n f l u e n c i a s de l a e d a d , o patolgicos, s e e x p r e s a n p o r depsitos de c a p a s n u e v a s de d e n t i n a ( d e n t i n a i r r e g u l a r o r e p a r a d o r a ) , y mediante.alteracin de l a d e n t i n a o r i g i n a l ( d e n t i n a t r a n s p a r e n t e o esclertica). D e n t i n a s e c u n d a r i a . 3 a j o c o n d i c i o n e s n o r m a l e s l a formacinde d e n t i n a puede c o n t i n u a r durante toda l a v i d a , frecuentemente l a f o r m a d a e n l a v i d a tarda s e s e p a r a de l a e l a b o r a d a p r e v i a m e n t e p o r u n a lnea de c o l o r o s c u r o , i i n t a l e s c a s o s l o s tbulos d e n t i n a l e s s e d o b l a n ms o menos b r u s c a m e n t e s o b r e e s t a lnea. L a d e n t i n a que c o n s t i t u y e l a b a r r e r a l i m i t a n t e de l a lnea de demarcacin se l l a m a dentina secundaria, y se d e p o s i t a sobre toda la s u p e r f i c i e pulpar d e l a d e n t i n a , S i n embargo, s u formacin n o s e h a c e c o n r i t m o un forme n t o d a s l a s z o n a s , molares, donde SI hay ms de l o que s e o b s e r v a m e j o r e n p r e m o l a r e s y secundaria sobre el piso y el techodentina

de l a cmara p u l p a r que s o o r e l a s p a r e d e s l a t e r a l e s . cambio e s t r u c t u r a de la d e n t i n a p r i m a r i a a la secunda r i a puede s e r c a u s a d o p o r e l a m o n t o n a m i e n t o p r o g r e s i v o d e l o s o d o n t o b l a s t o s , l o que c o n d u c e a l a eliminacin de a l g u n o s y a l r e a c o m o do de l o s c J o n t o b l a s t o s r e s t ' m t e s . D e n t i n a r e p a r a d o r a . S i l a s p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas s o n e x p u e s t a s o c o r t a d a s p o r d e s g a s t e e x t e n s o , erosin, caries o p r o c e d i m i e n t o s o p e r a t o r i o s , t o d a l a clula e s daada ms o menos gravemente. Los o d o n t o b l a s t o s l e s i o n a d o s pueden c o n t i n u a r formandou n a s u s t a n c i a d u r a , o d e g e n e r a r y despus s e r s u s t i t u i d o s p o r e m i racin de clulas i n d i f e r e n c i a d a s a l a s u p e r f i c i e d e n t i n a l , p r o v e n i e n t e s d e l a s c a p a s p r o f u n d a s d e l a p u l p a . L o s o d o n t o b l a s t o s daados, o diferenciados recientemente, son e s t i m u l a d o s p a r a e f e c t u a r u n a reaccin de d e f e n s a c o n l a c u a l e l t e j i d o d u r o s e l l a l a z o n a l e s i o n a d u . ste t e j i d o d u r o e s m e j o r c o n o c i d o como d e n t i n a r e p a r a d o ra. frecuentemente la dentina reparadora se separa de la primaria y s e c u n d a r i a p o r u n a lnea muy teida. D e n t i n a t r a n s p a r e n t e , (esclertica). L o s estmulos de d i v e r s a n a t u r a l e z a no s o l a m e n t e i n d u c e n l a formacin a d i c i o n a l de d e n t i na r e p a r a d o r a , sino que tambin dan l u g a r a cambios en la dentina m i s m a . Se p u e d e n d e p o s i t a r s a l e 3 de c a l c i o e n o a l r e d o r de l a s p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas en degeneracin, y se p u e d e n o b l i t e r a r l o s t d b u l o s . L o s ndices d e refraccin d e l a d e n t i n a donde l o s tbu

16 l o s estn o c l u i d o s s e i g u a l a n , y e s a s z o n a s s e v u e l v e n t r a n s p a r e n t e s . . L a d e n t i n a t r a n s p a r e n t e s e puede o b s e r v a r e n d i e n t e s d e p e r s o n a s a n c i a n a s , e s p e c i a l m e n t e e n l a s races y b a j o c a r i e s que p r o g r e san lentamente. Cordones muertos. Las zonas de dentina caracterizadas por -

p r o l o n g a c i o n e s odontoblsticas d e g e n e r a d a s s e h a n l l a m a d o c o r d o n e s muertos y son zonas de s e n s i b i l i d a d d i s m i n u i d a . E s t o ee o b s e r v a f r e cuentemente miento en los cuernos pulpares estrechos debido al amontona odontoblstico. PULPA. L a p u l p a e s u n t e j i d o c o n j u n t i v o l a x o e s p e c i a l i z a d o . Est f o r m a d o p o r clulas, f i b r o b l a s t o s y u n a s u s t a n c i a i n t e r c e l u l a r . E s t a a s u v e z c o n s i s t e de f i b r a s y de s u s t a n c i a f u n d a m e n t a l . L a s clu l a s d e f e n s i v a s y l o s c u e r p o s d e l a s clulas d e l a d e n t i n a , l o s o d o n t o b l a s t o s , c o n s t i t u y e n p a r t e d e l a p u l p a d e n t a r i a . Los f i b r o b l a s t o s de l a p u l p a no s o n elsticos s i n o de c o n s i s t e n c i a muy f i r m e . Elementos e s t r u c t u r a l e s . F i b r o b l a s t o s y f i b r a s . D u r a n t e e l d e s a r r o l l o e l nmero de e l e m e n t o s c e l u l a r e s d i s m i n u y e , m i e n t r a s que l a s u s t a n c i a i n t e r c e l u l a r a u m e n t a . C o n f o r m e a u m e n t a l a e d a d h a y reduccin p r o g r e s i v a d e f i b r o b l a s t o s , acompaada p o r aumento de f i b r a s . E n l a p u l p a i n m a d u r a predominan l o s elementos c e l u l a r e s , y e n e l d i e n t e maduro l o s c o n s t i t u y e n t e s f i b r o s o s . E n u n d i e n t e plenamente d e s a r r o l l a d o , I o s e l e m e n t o s c e l u l a r e s d i s m i n u y e n e n nmero h a c i a l a regin a p i c a l y l o s elementos f i b r o s o s Odontoblastos. se El v u e l v e n ms a b u n d a n t e s . c a m b i o ms importante es la pulpa denta -

r i a , d u r a n t e e l d e s a r r o l l o , e s l a diferenciacin de l a s clulas d e l t e j i d o conjuntivo cercanas al e p i t e l i o dentario h a c i a odontoblas no p u l p a r y progresa en s e n t i d o a p i c a l . L o s o d o n t o b l a s t o s s o n clulas muy d i f e r e n c i a d a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o . S u c u e r p o s c i l i n d r i c o y s u ncleo o v a l . C a d a clula se e x t i e n d e como prolongacin citoplsmica d e n t r o de un tbulo en l a d e n t i n a . Sobre l a s u p e r f i c i e d e n t i n a l l o s cuerpos c e l u l a r e s d e l o s o d o n t o b l a s t o s estn s e p a r a d o s e n t r e s p o r c o n d e n s a c i o n e s , l a s t o s . E l d e s a r r o l l o de stos c o m i e n z a e n l a p u n t a ms a l t a d e l c u e r -

1? llamadas barras terminales. -Los o d o n t o b l a s t o s estn c o n e c t a d o s e n -

t r e s f y c o n l a s clulas v e c i n a s de l a p u l p a m e d i a n t e p u e n t e s I n t e r celulares. Los o d o n t o b l a s t o s forman la d e n t i n a y se encargan de su nutricin. Toman p a r t e e n l a s e n s i b i l i d a d de l a d e n t i n a . Clulas d e f e n s i v a s . E s t o s e l e m e n t o s c e l u l a r e s de l a p u l p a , a s o c i a d o s o r d i n a r i a m e n t e a v a s o s sanguneos pequeos y c a p i l a r e s , s o n muy i m p o r t a n t e s p a r a l a a c t i v i d a d d e f e n s i v a d e l a p u l p a , t r a n en estado de reposo. Un g r u p o de e s t a s clulas e s e l de l o s h i s t i o c i t o s o c e l u l a s a d v e n t i c i a l e s . Se encuentran generalmente a lo l a r g o de l o s c a p i l a r e s . Durante e l proceso i n f l a m a t o r i o recogen sus p r o l o n g a c i o n e s citoplsmicas, e m i g r a n a l s i t i o de inflamacin y s e t r a n s f o r m a n e n maorfagos. O t r o t i p o c e l u l a r , l a clula de r e s e r v a d e l t e j i d o c o n j u n t i vo . l a x o , s e e n c u e n t r a n tambin ntimamente r e l a c i o n a d a s c o n l a p a r e d c a p i l a r y pueden d i f e r e n c i a r s e d e l a s a n t e r i o r e s p o r e s t a r f u e r a d e l a p a r e d c a p i l a r . Son p l u r i p o t e n t e s , e s d e c i r , e n una r e a c cin i n f l a m a t o r i a p u e d e n f o r m a r raacrfagbs o clulas plasmticas y despus d e l a destruccin d e o d o n t o b l a s t o s e m i g r a r h a c i a l a p a r e d d e n t i n a l y d i f e r e n c i a r s e en clulas que p r o d u c e n d e n t i n a r e p a r a d o ra. Un t e r c e r t i p o de clula, que desempea p a r t e i m p o r t a n t e e n l a s r e a o c i o n e s d e d e f e n s a , e s l a e m i g r a n t e ameboide o clula e m i g r a n t e l i n f o i d e . Son clulas que p r o v i e n e n p r o b a b l e m e n t e d e l t o r r e n t e sanguneo y que en l a s r e a c c i o n e s i n f l a m a t o r i a s crnicas s e dir:L g e n a l s i t i o de l a lesin. V a s o s sanguneos. L a irrigacin sangunea d e l a p u l p a e s a b u n d a n t e . L o s v a s o s sanguneos de l a p u l p a d e n t a r i a e n t r a n p o r e l a g u j e r o a p i c a l , y o r d i n a r i a m e n t e se e n c u e n t r a una a r t e r i a y una o d o s v e n a s en ste. L a a r t e r i a , que l l e v a l a s a n g r e h a c i a l a p u l p a , s e r a m i f i c a formando u n a r e d r i c a t a n p r o n t o e n t r a a l c a n a l r a d i c u l a r . Las venas r e c o g e n l a sangre d e l a r e d c a p i l a r y l a r e g r e s a n , a travs d e l a g u j e r o a p i c a l , h a c i a v a s o s m a y o r e s . V a s o s linfticos. E x i s t e n v a s o s linfticos e n l a p u l p a d e n t a l , p e r o se n e c e s i t a n mtodos e s p e c i a l e s p a r a h a c e r l o s v i s i b l e s . espe -

c i a l m e n t e en l a reaccin i n f l a m a t o r i a . En l a p u l p a n o r m a l s e e n c u e n

18 N e r v i o s . L a inervacin de l a p u l p a d e n t a r i a e s a b u n d a n t e . Por el agujero apical entran gruesos haces n e r v i o s o s que pasan hast a l a porcin c o r o n a l de l a p u l p a , donde se d i v i d e n e n n u m e r o s o s grupos de f i b r a s . L a mayor p a r t e de las f i b r a s nerviosas que penetran a la p u l p a s o n m e d u l a d a s y c o n d u c e n l a sensacin de d o l o r . C u a l q u i e r e s tmulo que l l e g a a l a p u l p a s i e m p r e provocar nicamente d o l o r , p a r a l a p u l p a no h a y p o s i b i l i d a d de d i s t i n g u i r e n t r e c a l o r , fro, t o que l i g e r o , presin o s u s t a n c i a s qumicas, e l r e s u l t a d o s i e m p r e e s dolor. La causa de e s t a conducta es el un tipo de hecho de que en la pulpa las seencuentra solamente terminaciones nerviosas, termina

ciones nerviosas l i b r e s , Anatoma.

especficas p a r a c a p t a r e l d o l o r .

Cmara p u l p a r . L a p u l p a d e n t a r i a o c u p a l a c a v i d a d p u l p a r , f o r m a d a p o r l a cmara p u l p a r c o r o n a l y l o s c a n a l e s r a d i c u l a r e s . L a p u l p a f o r m a c o n t i n u i d a d c o n l o s t e j i d o s p e r i a p i c a l e s a travs d e l & g u j e r o o a g u j e r o s a p i c a l e s , E n l o s i n d i v i d u o s jvenes, l a f o r m a d e l a p u l p a s i g u e a p r o x i m a d a m e n t e , l o s lmites de l a s u p e r f i c i e e x t e r na de la dentina y l a s prolongaciones hacia l a s cspides del diente s e l l a m a n c u e r n o s p u l p a r e s , E n e l momento d e l a erupcin l a cmarap u l p a r e s g r a n d e , p e r o s e h a c e ms pequea c o n f o r m e a v a n z a l a e d a d d e b i d o a l depsito i n i n t e r r u m p i d o de d e n t i n a . L a cmara puede e s t r e c h a r s e todava ms y s u tamao v o l v e r s e i r r e g u l a r p o r l a formacinde d e n t i n a r e p a r a d o r a . L a aparicin de clculos p u l p a r e s puede d i s m i n u i r tambie'n e l tamao y c a m b i a r l a f o r m a d e l a c a v i d a d p u l p a r . Canal r a d i c u l a r . Con l a e d a d se producen cambios parecidose n l o s c a n a l e s r a d i c u l a r e s . D u r a n t e l a formacin r a d i c u l a r , l a e x t r e m i d a d a p i c a l r a d i c u l a r e s una a b e r t u r a a m p l i a l i m i t a d a p o r e l d i a f r a g m a e p i t e l i a l . Conforme p r o s i g u e e l c r e c i m i e n t o s e f o r m a msd e n t i n a , d e t a l m a n e r a que c u a n d o l a raz d e l d i e n t e h a m a d u r a d o , el canal r a d i c u l a r es ponsiderablemente ms e s t r e c h o . En el curso de l a formacin de l a raz, l a v a i n a r a d i c u l a r e p i t e l i a l de iertwig s e d e s i n t e g r a e n r e s t o s e p i t e l i a l e s y s e d e p o s i t a cemento s o b r e l a s u p e r f i c i e de d e n t i n a . E l cemento influir e n e l tamao y l a f o r m a del agujero apical en el diente completamente formado. Los canalesr a d i c u l a r e s no s i e m p r e s o n r e c t o s y nicos, s i n o varan p o r l a p r e -

19 _ s e n c i a de canales a c c e s o r i o s . c u a l q u i e r d i s t a n c i a , a p a r t i r d e l vrtice d e l d i e n t e , p u e d e n e n c o n t r a r s e r a m i f i c a c i o n e s l a t e r a l e s d e l c a n a l r a d i c u l a r . Kn d i e n t e s mutirradiculares s e o b s e r v a n s o b r e o c e r c a d e l p i s o de l a cmara p u l p a r . A g u j e r o a p i c a l . Hay v a r i a c i o n e s e n l a f o r m a , e l tamao y l a localizacin d e l a g u j e r o a p i c a l , y e s r a r a u n a a b e r t u r a a p i c a l r e c t a y r e g u l a r . O c a s i o n a l m e n t e s e puede s e g u i r e l cemento desde l a s u p e r f i c i e extema de la dentina hasta el canal p u l p a r y a veces la a b e r t u r a a p i c a l se e n c u e n t r a e n l a c a r a l a t e r a l d e l vrtice, aunque l a raz misma n o s e a c u r v a . funciones. f o r m a d o r a . L a funcin p r i m a r i a de l a p u l p a d e n t a r i a e s l a produccin d e d e n t i n a . l i u t r l t i v a . L a p u l p a p r o p o r c i o n a nutricin a l a d e n t i n a , mediante los odontoblastos, Las f i b r a s u t i l i z a n d o sus p r o l o n g a c i o n e s . sensitivas, que t i e n e n a su cargo la senS e n s o r i a l . L o s n e r v i o s de l a p u l p a c o n t i e n e n f i b r a s sensit ye.a y m o t o r a s . s i b i l i d a d de l a p u l p a y l a d e n t i n a , c o n d u c e n l a sensacin de d o l o r , s i n emoargo, a u funcin p r i n c i p a l p a r e c e s e r l a iniciacin de r e f l e _ j o s p a r a e l c o n t r o l de l a circulacin e n l a p u l p a . D e f e n s i v a . L a p u l p a est b i e n p r o t e g i d a c o n t r a l e s i o n e s e x ternas, siempre y cuando se encuentre rodeada por la pared intactade d e n t i n a , S i n embargo, s i se e x p o n e a irritacin y a s e a de t i p o mecnico, trmico, qumico o b a c t e r i a n o , puede d e s e n c a d e n a r u n a reaccin e f i c a z de d e f e n s a . L a reaccin d e f e n s i v a s e puede e x p r e s a r c o n l a formacin de d e n t i n a r e p a r a d o r a s i l a irritacin e s s e r i a . L a p a r e d d e n t i n a l rgida s e c o n s i d e r a como proteccin p a r a l a p u l p a , p e r o puede l l e g a r a c o n s t i t u i r u n a amenaza a s u e x i s t e n c i a b a j o c i e r t a s condiciones. Cambios r e g r e s i v o s . Clculos p u l p a r e s . S e e n c u e n t r a n a menudo e n d i e n t e s n o r m a les, t a n t o e n f u n c i o n a n t e s como e n i n c l u i d o s . Se c l a s i f i c a n , de a c u e r d o c o n s u e s t r u c t u r a , e n dentculosv e r d a d e r o s , dentculos f a l s o s y c a l c i f i c a c i o n e s d i f u s a s . L o s p r i m e r o s c o n s i s t e n de dentina, son r e l a t i v a m e n t e r a r o s y se encuentran -

20 frecuentemente cerca del agujero a p i c a l .

L o s dentculos f a l s o s no m u e s t r a n l a e s t r u c t u r a de d e n t i n a v e r d a d e r a . E n s u l u g a r , c o n s i s t e n de c a p a s concntricas de t e j i d o c a l c i f i c a d o , e n c u y o c e n t r o h a y o r d i n a r i a m e n t e r e s t o s de clulas n e erticas y c a l c i f i c a d a s . A v e c e s l o s cloulos d e n t a l e s de e s t e t i p o l l e n a n l a c a v i d a d p u l p a r c a s i p o r c o m p l e t o . Aumentan en tamao y n mero c o n l a e d a d . C a l c i f i c a c i o n e s . L a s c a l c i f i c a c i o n e s d i f u s a s s o n depsitosc a l c i c o s i r r e g u l a r e s e n e l t e j i d o pulpar, por l o r e g u l a r e n l a d i reccin de l o s h a c e s de f i b r a s o de l o s v a s o s sanguneos. L a s c a l c i f i o u c i o n o s d i f u s a s se encuentran l o c a l i z a d a s ordinariamente en el c a n a l r a d i c u l a r , r a r a s v e c e s en l a c a v i d a d p u l p a r . C o n f o r m e avnzal a edad s e f a v o r e c e s u d e s a r r o l l o . L o s clouloa p u l p a r e s se c l a s i f i c a n no s o l a m e n t e de a c u e r d o c o n s u e s t r u c t u r a , s i n o tambin r e s p e c t o a s u localizacin en r e l a cin c o n l a p a r e d d e n t i r . a l . 3e p u e d e n d i s t i n g u i r dentculos l i b r e s , u n i d o s , e i n c l u i d o s . L o s l i b r e s estn r o d e a d o s c o m p l e t a m e n t e p o r t j i d o p u l p a r , l o s u n i d o s estn f u s i o n a d o s p a r c i a l m e n t e c o n l a d e n t i n a , y l o s i n c l u i d o s estn r o d e a d o s e n t e r a m e n t e p o r e l l a . L o s clculos d e n t a r i o s s e e n c u e n t r a n f r e c u e n t e m e n t e c e r c a de l o s haces n e r v i o s o s . C o n s i d e r a c i o n e s clnicas. Para todos l o s procedimientos o p e r a t o r i o s es de nes hacia las cspides, los cuernos pulpares. La cavidad importancia p u l p a r amt o m a r e n c u e n t a l a anatoma d e l a c a v i d a d p u l p a r y d e s u s e x t e n s i o p l i a , darn d i e n t e j o v e n har p e l i g r o s a u n a preparacin de c a v i d a d p r o f u n d a y , p o r l o t a n t o debe e v i t a r s e s i e s p o s i b l e . a i se h a c e n e c e s a r i o a b r i r l a cmara p u l p a r p a r a t r a t a m i e n t o , deoe t o m a r s e e n c u e n t a s u tamao y s u variacin d e f o r m a . Con l a e d a d l a c a v i d a d p u l p a r s e v u e l v e ms'pequea y , p o r l a formacin e x c e s i v a de d e n t i n a en el techo y el piso d e l a cmara, se hace a v e c e s difcil l o c a l i z a r l o s c a n a l e s r a d i c u l a r e s . L a f o r m a d e l a g u j e r o a p i c a l y s u localizacin puede desempe ar u n p a p e l importante en el tratamiento de los canales radcula r e s , e s p e c i a l m e n t e e n e l l l e n a d o de e l l o s . Cuando e l a g u j e r o a p i c a l _est e s t r e c h a d o p o r e l c e m e n t o , e s ms fcil l o c a l i z a r l o p o r q u e l a -

21 progresin d e l instrumento se detiene en el agujero.

D u r a n t e mucho t i e m p o se crey que u n a p u l p a e x p u e s t a s i g n i f i c a b a l a destruccin de l a m i s m a , e l h e c h o de que Se h a y a n i d e n t i f i c a d o clulas d e f e n s i v a s e n l a p u l p a h a c a m b i a d o e s e c o n c e p t o . S e n a d e m o s t r a d o que las pulpas expuestas s e pueden conservar si se a p l i c a n p r o c e d i m i e n t o s a p r o p i a d o s de c u b i e r t a o amputacin de l a

p u l p a , E s t o e s e s p e c i a l m e n t e c i e r t o e n p u l p a s n o i n f e c t a d a s , expueai t a s a c c i d e n t a l m e n t e , e n p e r s o n a s jvenes, E n muchos c a s o s s e f o r m a d e n t i n a e n e l s i t i o de l a exposicin, l o que f o r m a u n a b a r r e r a o p u e n t e de d e n t i n a y l a p u l p a puede c o n s e r v a r s e v i t a l . CEuEiiTO. E l cemento e s e l t e j i d o d e n t a l d u r o que c u b r e l a s races anatmicas de l o a d i e n t e s humanos. C o m i e n z a e n l a regin c e r v i c a l d e l d i e n t e , a . n i v e l de l a unin cementoesmltica, y contina h a s t a e l vrtice. E l cemento p r o p o r c i o n a e l m e d i o p a r a l a Unin d e l a s f i o r a s que unen a l d i e n t e c o n l a s e s t r u c t u r a s que l o r o d e a n . t i p o d e hueao c o d i f i c a d o . C a r a c t e r e s fsicos. La d u r e z a d e l cemento adulto, o completamente formado, es menor que l a de l a d e n t i n a . E s de c o l o r a m a r i l l o c l a r o y s e d i s t i n gue fcilmente d e l e s m a l t e p o r s u f a l t a de o r i l l o y s u t o n o ms o s c u r o . E s l i g e r a m e n t e ms c l a r o que l a d e n t i n a . Composicin qumica. l cemento adulto consiste de sustancias inorgnicas, y agua. repre s e n t a d a s p r i n c i p a l m e n t e p o r f o s f a t o s de c a l c i o ; m a t e r i a l orgnico,c u y o s c o m p o n e n t e s s o n colgena y mucopolisacridos; Estructura. Desde e l p u n t o de v i s t a morfolgico s e p u e d e n d i f e r e n c i a r d o s c l a s e s de c e m e n t o : a c e l u l a r y c e l u l a r . E s t a divisin se debe a que algunas de sus capas no i n c l u y e n clulas, los cementoides a r a c noides, mientras que o t r a s c o n t i e n e n e s a s clulas e n s u s l a g u n a s . Debe d e f i n i r s e como un t e j i d o e s p e c i a l i z a d o , c a l c i f i c a d o , mesodrmico, u n -

E n o t r a s c a p a s I03 cementoites estn c o l o c a d o s a l o l a r g o de l a s u

22 p e r f i c i e d e l c e m e n t o , como " c e m e n t o b l a s t o s " . E s i m p o s i b l e , e n u n mo ment d a d o , d e c i r cules clulas s o n c e m e n t o i d e s que m a n t i e n e n l a i n t e g r i d a d ( v i t a l i d a d ) d e l c e m e n t o , o cules estn p r o d u c i e n d o a c t i vamente cemento. Cemento a c e l u l a r . E s t e puede c u b r i r l a d e n t i n a r a d i c u l a r -

d e s d e l a unin cementoesmltica h a s t a e l vrtice, p e r o a menudo f a l t a e n e l t e r c i o a p i c a l de l a raz. Aqu e l c e m e n t o p u e d e s e r e n t e r a mente de t i p o c e l u l a r , a l cemento a c e l u l a r t i e n e s u porcin ms d e l g a d a a n i v e l de l a unin cementoesmltica y l a porcin ms g r u e s a hacia el vrtice. E l c e m e n t o a c e l u l a r p a r e c e c o n s i s t i r nicamente de l a s u s t a n c i a i n t e r c e l u l a r c a l c i f i c a d a , f o r m a d a p o r dos e l e m e n t o s , l a s f i b r i l l a s colgenas y l a s u s t a n c i a f u n d a m e n t a l c a l c i f i c a d a ; y c o n t i e ne l a s f i b r a s de Sharpey. Cemento c e l u l a r . L a s clulas i n c l u i d a s e n e l c e m e n t o c e l u lar, lar. T a n t o e l c e m e n t o a c e l u l a r como e l c e l u l a r estn s e p a r a d o s e n c a p a s p o r lneas de i n c r e m e n t o que i n d i c a n s u formacin peridic a . E l c r e c i m i e n t o i n i n t e r r u m p i d o d e l cemento e s f u n d a m e n t a l p a r a l o s movimientos e r u p t i v o s continuos d e l d i e n t e f u n c i o n a n t e , pero s i r v e p r i n c i p a l m e n t e p a r a mantener a la capa s u p e r f i c i a l j o v e n y vi t a l d e l c e m e n t o , cuya v i d a e s l i m i t a d a . L a localizacin de l o s c e m e n t o s a c e l u l a r y c e l u l a r no e s de f i n i t i v a . L a s c a p a s de l o s c e m e n t o s , p u e d e n a l t e r n a r e n c a s i c u a l q u i e r orden. Unin cementoesmltica. L a relacin e n t r e e l c e m e n t o y e l e s m a l t e e n l a regin c e r v i c a l de l o s d i e n t e s e s v a r i a b l e . E n l a mayora de l o s c a s o s e l c e mento r e c u b r e e l b o r d e c e r v i c a l d e l e s m a l t e p o r u n a d i s t a n c i a c o r t a , e n o t r o s , e l cemento s e e n c u e n t r a e n e l o o r d e c e r v i c a l d e l e s m a l t e e n u n a lnea b i e n d e f i n i d a (aqu*el c e m e n t o , i g u a l que e l e s m a l t e , s e a d e l g a z a como b o r d e de c u c h i l l o ) , y e n l a minora de I o s c a s o s e x i s t e n a b e r r a c i o n e s e n l a s que no h a y unin cementoesmlti * ca. cementoitos, se encuentran en e s p a c i o s llamados lagunas y e s tn d i s t r i b u i d a s y r e g u l a r m e n t e e n t o d o e l e s p e s o r d e l c e m e n t o c e l u

23 Unin c e m e n t o d e n t i n a l . La s u p e r f i c i e de la dentina, los deciduos es festoneada. sobre l a c u a l s e d e p o s i t a e l cemento, normalmente e s l i s a en l o s d i e n t e s p e r m a n e n t e s ' m i e n t r a s en Algunas veces l a d e n t i n a s e e n c u e n t r a s e p a r a d a d e l cementop o r u n a c a p a i n t e r m e d i a c o n o c i d a como c a p a i n t e r m e d i a d e c e m e n t o , que n o m u e s t r a l o s r a s g o s caractersticos n i d e l a d e n t i n a n i d e l cemento. Dicha capa ae encuentra principalmente en l o s dos terciosa p i c a l e s d e l a raz. .(.''uncin. L a s f u n c i o n e s d e l cemento s o n l a s s i g u i e n t e s : 1) anclar e l d i e n t e a l alvolo aeo p o r - l a conexin de l a s f i b r a s , 2 ) c o m p e n s a r , m e d i a n t e s u c r e c i m i e n t o , l a prdida de s u s t a n c i a d e n t a r i a c o n s e c u t i va al desgaste o c l u s a l y, 3) c o n t r i b u i r , mediante su c r e c i m i e n t o , a cel a erupcin o o l u s o m e s i a l d e l o s d i e n t e s . E l cemento n o s e r e a b s o r v e b a j o c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . S i una c a p a e n v e j e c e o , riodontal y los mento s o b r e cernentoblastos deben p r o d u c i r una n u e v a c a p a d e pierde su v i t a l i d a d , el t e j i d o conjuntivo pe para conservar i n t a c t o el aparato de

la s u p e r f i c i e

unin. E l e n v e j e c i m i e n t o e n e l cemento a c e l u l a r no puede i d e n t i f i c u r s e t a n fcilmente corno e n e i cemento c e l u l a r , donde l a s clulase n l a s c a p a s ms p r o f u n d a s p u e d e n d e g e n e r a r s e y l a s l a g u n a s e s t a r vacas. E n l a s c a p a s s u p e r f i c i a l e s l a s l a g u n a s c o n t i e n e n c e m e n t o c i tos normales. Hipercementosis. La h i p e r c e m e n t o s i s es un e n g r o s a m i e n t o anormal d e l cemento. Puede s e r d i f u s a o c i r c u n s c r i t a , a f e c t a r a t o d o s l o s d i e n t e s o a cimiento exagerado mejora las cualidades funcionales del cemento, uno s o l o y puede an m o d i f i c a r slo p a r t e s de u n d i e n t e . S i e l c r e s e l l a m a h i p e r t r o f i a d e l c e m e n t o , y s i a p a r e c e e n d i e n t e s no funci n a l e s o no se c o r r e l a c i o n a c o n aumento e n l a funcin, s e d e n o m i n a hiperplasia. E n l a h i p e r t r o f i a l o c a l i z a d a se f o r m a un s a l i e n t e de cement o como pa. E s t e p r o c e s o s e e n c u e n t r a f r e c u e n t e m e n t e e n d i e n t e s s o metidos a esfuerzos considerables.

24 L a h i p e r p l a s i a tensa d e l c e m e n t o de u n d i e n t e s e e n c u e n t r a o c a s i o n a l m e n t e e n relacin c o n inflamacin p e r i a p i c a l crnica.Dicha h i p e r p l a s i a es c i r c u n s c r i t a . A menudo s e o b s e r v a u n e n g r o s a m i e n t o d e l c e m e n t o e n d i e n t e s s i n funcin. L a h i p e r p l a s i a puede e x t e n d e r s e a l r e d e d o r de t o d a l a raz de d i e n t e s no f u n c i o n a n t e s o . l o c a l i z a r s e e n z o n a s pequeas. E l c e m e n t o e s ms g r u e s o a l r e d e d o r d e l vrtice d e t o d o s l o s d i e n t e s , y e n l a bifurcacin de l o s d i e n t e s m u l t i r r a d i c u l a r e s que e n l a s o t r a s z o n a s d e l a raz. E l e n g r o s a m i e n t o puede o b s e r v a r s e t a n t o e n d i e n t e s i n c l u i d o s como e n d i e n t e s r e c i e n t e m e n t e C o n s i d e r a c i o n e s clnicas. E l h e c h o d e que e l cemento p a r e z c a ms r e s i s t e n t e a l a r e sorcin que e l h u e s o , h a c e p o s i b l e e l t r a t a m i e n t o ortodntico. Cuan do se mueve un d i e n t e p o r m e d i o de u n a aplicacin ortodntica, v o e n e l l a d o d e l a tensin. L a d i f e r e n c i a e n l a r e s i s t e n c i a d e l h u e s o y e l cemento a l a "presin" puede e x p l i c a r s e p o r e l h e c h o de que e l h u e s o est r i c a mente v a s c u l a r i z a d o , e n t a n t o que e l cemento e s a v a s c . u l a r . L a resorcin d e l c e m e n t o puede c o n t i n u a r h a s t a l a d e n t i n a . Despus d e s u s p e n d i d a l a resorcin, o r d i n a r i a m e n t e e s r e p a r a d o e l dao, y a s e a p o r l a formacin de cemento a c e l u l a r o c e l u l a r , o p o r formacin a l t e r n a de ambos. E n l a m a y o r p a r t e de l o s c a s o s de r e p a racin e x i s t e t e n d e n c i a a r e s t a b l e c e r e l c o n t o r n o a n t i g u o de l a s u perficie radicular. E n c a s o s de e x c e m e n t o s i s e x t e n s a s , que p u e d e n f i j a r e l d i e n se r e a b s o r b e e l h u e s o e n e l l a d o d e l a presin y s e f o r m a u n h u e s o nue salidos. -

t e t a n ntimamente a l alvolo que puede f r a c t u r a r s e e l m a x i l a r a d a d de t o m a r radiografas a n t e s de c u a l q u i e r extraccin.

p a r t e s d e l mismo a l i n t e n t a r e x t r a e r e l d i e n t e , i n d i c a n l a n e c s s i C o n f o r m e l a p e r s o n a e n v e j e c e e x i s t e retraccin de l a encay exposicin g r a d u a l de c e m e n t o , l a c u a l s e acenta d e b i d o a l a a c cin a b r a s i v a d e l o s dentrficos. P u e s t o que e l c e m e n t o e s e l ms blando de l o s t e j i d o s d e n t a l e s duros, s e puede d e s t r u i r c o n s i d e r a qumicos, o me b l e c a n t i d a d d e c e m e n t o p o r e s t o s m e d i o s mecnicos. E n t o n c e s l a den t i n a d e n u d a d a e s muy s e n s i t i v a a estmulos trmicos, ^cnicoa. L a s e n s i b i l i d a d e x c e s i v a s e puede a l i v i a r a menudo c o n as*-

25 t r i n g e n t e a qumicos, que c o a g u l a n l a s p r o l o n g a c i o n e s protoplsmicas odontoblsticas.

26 I V . - HUESO ALVEOLAR L a apfisis a l v e o l a r puede d e f i n i r s e como a q u e l l a p a r t e d e l m a x i l a r s u p e r i o r y d e l m a x i l a r i n f e r i o r que f o r m a y s o s t i e n e l o s a l volos de l o s d i e n t e s . Desde e l p u n t o de v i s t a anatmico, n o e x i s t e n lmites d e f i n i t o s e n t r e e l c u e r p o de l o s m a x i l a r e s s u p e r i o r e i n f e r i o r y s u s apfisis a l v e o l a r e s r e s p e c t i v a s . En a l g u n o s s i t i o s l a apfisis a l v e o l a r est f u s i o n a d a y p a r c i a l m e n t e e n m a s c a r a d a p o r hueso n o relacionado funcionalmente con los dientes. En la parte an t e r i o r d e l m a x i l a r s u p e r i o r , l a apfisis p a l a t i n a s e f u s i o n a c o n l a lmina b u c a l d e l p r o c e s o a l v e o l a r . Gomo c o n s e c u e n c i a de l a adaptacin a l a funcin, se d i s t i n g u e n d o s p a r t e s de l a apfisis a l v e o l a r . L a p r i m e r a est f o r m a d a p o r u n a lmina d e l g a d a d e h u e s o , que r o d e a l a raz d e l d i e n t e , y dontal. Este e s e l hueso a l v e o l a r p r o p i o . L a segunda p a r t e es la p r o p o r c i o n a fijacin a l a s f i b r a s p r i n c i p a l e s d e l l i g a m e n t o p e r i o que r o d e a a l h u e s o a l v e o l a r , p r o p o r c i o n a a p o y o a l alvolo, y h a s i do d e n o m i n a d o h u e s o a l v e o l a r de s o p o r t e . E s t e , a s u v e z , est c o n s t i t u i d o p o r d o s p a r t e e s 1 ) h u e s o c o m p a c t o o lminas c o r t i c a l e s q u e f o r m a n l a s lminas v e s t i b u l a r o b u c o l a b i a l , y l a s lminas D u c a l o l i n g u a l d e l o s p r o c e s o s a l v e o l a r e s , y 2 ) e l hueso e s p o n j o s o , a s t a s p l a c a s y e l hueso a l v e o l a r propio. son g e n e entre-

L a s lminas c o r t i c a l e s , e n c o n t i n u i d a d c o n l a s c a p a s compac t a s de l o s cuerpos de l o s m a x i l a r e s s u p e r i o r e i n f e r i o r , rior. Son ms g r u e s o s e n l a s regiones r a l m e n t e mucho ms d e l g a d a s e n e l m a x i l a r s u p e r i o r que e n e l i n f e . . premolar y molar d e l m a x i l a r i n f e r i o r , especialmente e n e l lado bucal. E n e l maxilar i n f e r i o r e l h u e s o c o r t i c a l de l a apfisis a l v e o l a r e s d e n s o . E n l a regin de cuentemente e s muy delgado. l o s d i e n t e s a n t e r i o r e s de ambos m a x i l a r e s , e l h u e s o de s o p o r t e f r e E l e s t u d i o d e radiografas p e r m i t e h a c e r l a clasificacin de l a e s p o n j o s a de l a apfisis a l v e o l a r e n d o s t i p o s p r i n c i p a l e s . E n e l t i p o I l a s trabculas i n t e r d e n t a r i a s e i n t e r r a d i c u l a r e s s o n r e g u l a r e s y h o r i z o n t a l e s , c o n colocacin p a r e c i d a a u n a e s c a l a . E l t i p o I I m u e s t r a trabculas i n t e r d o n t a r i a s e i n t e r r a d i c u l a r e s numero aas i r r e g u l a r m e n t e d i s p u e s t a s y f i n a s . Ambos t i p o s m u e s t r a n v a r i a cin d e l e s p e s o r de l a s t r a b e * c u l a * y d e l tamao de l o s e s p a c i o s me-

27 d u l a r e s . L o s e s p a c i o s m e d u l a r e s e n l a s apfisis a l v e o l a r e s p u e d e n c o n t e n e r medula heraopoyetica, diposa. Vascularizacin, linfticos y n e r v i o s . L a p a r e d 3ea de l o s a l v e o l o s d e n t a l e s a p a r e c e radiogrfica mente como una lnea r a d i o p a c a , d e l g a d a , d e n o m i n a d a lmina d u r a o c o r t i c a l a l v e o l a r . S i n e m b a r g o , est p e r f o r a d a p o r n u m e r o s o s c o n d u c tos jue c o n t i e n e n v a s o s sanguneos, linfticos y n e r v i o s que e s t a o l e c e n l a unin e n t r e e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l y l a porcin e s p o n j o s a d e l h u e s o a l v e o l a r . E l a p o r t e sanguneo p r o v i e n e de v a s o s que s e ramifican de l a s a r t e r i a s alveolares superior e i n f e r i o r . Estas a r t e r i o l a s e n t r a n e n e l t a b i q u e i n t e r d e n t a l e n e l sano d e c o n d u c t o s numerosos j u n t o con v e n a s , c a n a l e s p e r f o r a n t e s de rios e n e r v i o s y linfticos. que a l b e r g a n l a s Los t a b i q u e s i n t e r d e n t a r i o e i n t e r r a d i c u l a r c o n t i e n e n l o s Zuctcerkandl y H l r s c h f e l d , a r t e r i a s , l a s v e n a s , l o s v a s o s linfticos, y l o s n e r v i o s i n t e r d e r . t a intarradiculares. Tabique i n t e r d e n t a l . E l t a b i q u e i n t e r d e n t a l se compone de h u e s o e s p o n j o s o l i m i t a do por l a s paredes a l v e o l a r e s de l o s d i e n t e s v e c i n o s y l a s t a b l a s corticales vestibular y lingual. L a forma y l o a contornos d e l a c r e s t a d e l tabique a l v e o l a r e n l a radiografa d e p e n d e n d e l a posicin d e l o s d i e n t e s a d y a c e n y e l borde l i b r e d e l hueso a l v e o l a r p r o p i o e s b a s t a n t e c o n s t a n t e . Con l a e d a d , l a d i s t a n c i a e n t r e e l h u e s o y l a unin amelooe^ m e n t a r i a aumenta e n t o d a l a b o c a . S i n embargo, e s t e fenmeno p u e d e no s e r t a n t o funcin de l a e d a d como de l a e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . Contorno e x t e m o d e l hueso a l v e o l a r . E l c o n t o r n o seo s e a d a p t a a l a p r o m i n e n c i a d e l a s races,ya las gual depresiones v e r t i c a l e s intermedias afectados p o r l a alineacin de los que convergen h a c i a e l angulation m a r g e n . L a a l t u r a y e l e s p e s o r de l a s t a b l a s sea v e s t i b u l a r y l i n son dientes y la f e l a s races r e s p e c t o a l h u e s o y l a s f u e r z a s o c l u s a l e s . S o b r e d i e n t e s . En u n a b o c a s a n a l a d i s t a n c i a e n t r e l a unin cementoesmlticapero habitualmente contienen medula a

28 _ t e s e n vestibuloversin, e l m a r g e n d e l h u e s o v e s t i b u l a r s e l o c a l i z a ms a p i c a l m e n t e que s o b r e d i e n t e s d e alineacin a p r o p i a d a . S I mar g e n seo s e a f i n a h a s t a t e r m i n a r e n f o r m a de f i l o de c u c h i l l o y p r e 3enta u n a r q u e a m i e n t o a c e n t u a d o e n direccin a l pice. S o b r e d i e n t e s e n lingubversin, l a t a b l a sea v e s t i b u l a r e s ms g r u e s a que l a n o r m a l . E l margen e s romo y r e d o n d e a d o y ms h o r i z o n t a l que a r q u e a do. S I m a r g e n seo s e l o c a l i z a ms h a c i a a p i c a l , l o c u a l e s t a b l e c e ngulos r e l a t i v a m e n t e a g u d o s c o n e l h u e s o p a l a t i n o . E n o c a s i o nes, les. Fenestraciones y dehiscencias. L a s reas a i s l a d a s donde l a raz q u e d a d e n u d a d a de h u e s o , y l a s u p e r f i c i e r a d i c u l a r est c u b i e r t a slo de p e r i o s t i o y enca s e denominan f e n e s t r a c i o n e s . E n e s t o s c a s o s , e l hueso m a r g i n a l s e h a l i a i n t a c t o . Guando l a s z o n a s d e n u d a d a s l l e g a n a a f e c t a r e l h u e s o m a r g i n a l , e l d e f e c t o e s denominado d e h i s c e n c i a . E s t o s d e f e c t o s o c u r r e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n e l h u e s o v e s t i b u l a r que e n e l l i n g u a l , y s o n ms comunes e n l o s d i e n t e s a n t e r i o r e s que e n l o s p o s t e r i o r e s , y muchas v e c e s s o n b i l a t e r a l e s . L a b i l i d a d d e l hueso a l v e o l a r . E n c o n t r a s t e con s u aparente r i g i d e z , e l menos e s t a b l e de l o s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s ; e l hueso a l v e o l a r e s s u e s t r u c t u r a est l a t a b l a a l v e o l a r s e ensancha considerablemente e n l a s s u p e r f i e n a p a r i e n c i a como d e f e n s a a n t e f u e r z a s o c l u s a cies vestibulares,

e n c o n s t a n t e c a m b i o . L a l a b i l i d a d fisiolgica d e l h u e s o a l v e o l a r s e m a n t i e n e p o r u n e q u i l i b r i o d e l i c a d o e n t r e l a formacin y l a r e s o r cin sea, r e g u l a d a s p o r i n f l u e n c i a l o c a l e s y sistmicas. K l h u e s o so r e a b s o r v e en reas de presin y se f o r m a en reas de tensin. La actividad celular que afecta a la altura, contorno 1) y densidad del hueso a l v e o l a r s e m a n i f i e s t a e n t r e s zonass junto al ligamento -

p e r i o d o n t a l ; 2 ) e n relacin c o n e l p e r i o s t i o de l a s t a b l a s v e s t i b u l a r y l i n g u a l ; y 3) j u n t o a l a s u p e r f i c i e endstica de l o s e s p a c i o s medulares. Migracin m e s i a l d e l o s d i e n t e s y reconstruccin d e l h u e s o alveolar.

29 Con e l t i e m p o y e l d e s g a s t e , l a s reas d e c o n t a c t o d e l o s dientes se aplanan y l o s dientes t i e n d e n a moverse h a c i a m e s i a l , E t o s e d e n o m i n a migracin m e s i a l fisiolgica, p r o c e s o g r a d u a l c o n p e r i o d o s i n t e r m i t e n t e s de a c t i v i d a d , r e p o s o y reparacin. S u e f e c t o c o n s i s t e e n u n a reduccin en l a l o n g i t u d d e l a r c o d e n t a l d e s d e l a lnea m e d i a h a s t a l o s t e r c e r o s m o l a r e s , S I h u e s o a l v e o l a r s e r e c o n s t r u y e d e a c u e r d o c o n l a migracin m e s i a l fisiolgica d e l o s d i e n tes. F u e r z a s o c l u s a l e s y hueso y e l hueso a l v e o l a r . alveolar.

Hay d o s a s p e c t o s e n l a relacin e n t r e l a s f u e r z a s o c l u s a l e s E l hueso e x i s t e c o n l a f i n a l i d a d d e s o s t e n e r l o s d i e n t e s d u r a n t e l a funcin y l a conservacin de s u e s t r u c t u r a depende de l a estimulacin que r e c i b a d u r a n t e l a funcin. Hay p o r e l l o un e q u i l i b r i o constante y delicado entre l a s fuerzas o c l u s a l e s y l a e s t r u c t u r a d e l hueso a l v e o l a r . S I h u e s o a l v e o l a r s u f r e un r e m o d e l a d o fisiolgico como r e s puesta a l a s fuerzas o c l u s a l e s . Es e l i m i n a d o de donde y a n o s e le p r e c i s a y e s aadido donde s u r g e n n u e v a s n e c e s i d a d e s . L a s f u e r z a s que e x c e d e n l a c a p a c i d a d d e adaptacin d e l h u e s o p r o d u c e n u n a lesin l l a m a d a t r a u m a t i s m o d e l a oclusin. Cuando l a s fuerzas o c l u s a l e s s e reducen, e l hueso s e r e a b s o r b e , la a l t u r a sea d i s m i n u y e , as como tambin e l nmero y e l e s p e s o r d e l a s t r a oculas. E s t o s e d e n o m i n a a t r o f i a a f u n c i o n a l o a t r o f i a p o r d e s u s o . C o n s i d e r a c i o n e s clnicas. L a adaptacin d e l h u e s o a l a funcin e s t a n t o c u a n t i t a t i v a como c u a l i t a t i v a , k i e n t r a s que e l aumento de l a s f u e r z a s f u n c i o n a l e s p r o v o c a l a formacin d e h u e s o n u e v o , l a disminucin e n l a f u n cin d a l u g a r a disminucin e n e l v o l u m e n d e l h u e s o , e s t o puede o b s e r v a r s e e n e l h u e s o d e sostn d e l o s d i e n t e s que h a n p e r d i d o a s u s antagonistas. D u r a n t e l a curacin de l a s f r a c t u r a s , o h e r i d a s p o r e x t r a c cin d e n t a l , s e f o r m a u n t i p o . e m b r i o n a r i o de h u e s o , que h a s t a d e s pues e s s u s t i t u i d o p o r hueso maduro. E l hueso e m b r i o n a r i o , inmaduro o f i b r i l a r g r u e s o s e c a r a c t e r i z a p o r e l mayor nmero, m a y o r tamao, y_ l a disposicin i r r e g u l a r de l o s o s t e o c i t o s . E l m a y o r nmero de c

30 - l u l a s y e l v o l u m e n r e d u c i d o de l a s u s t a n c i a i n t e r c e l u l a r c a l c i f i c a d a i m p a r t e a e s t e h u e s o i n m a d u r o ms r a d l o l u c i d e z que e l h u e s o madu r o . E s t o e x p l i c a e l porqu un alvolo despus de l a h e r i d a de l a e x traccin d e n t a l p a r e o e o b s e r v a r s e e n l a radiografa vaco e n e l momento e n que s e e n c u e n t r a c a s i l l e n o c o n h u e s o i n m a d u r o .

31 V.- LIGAMENTO PERIODONTAL E l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l e s e l t e j i d o c o n j u n t i v o que r o d e a l a raz d e l d i e n t e , l a une a l alvolo seo y s e e n c u e n t r a e n c o n t i n u i d a d c o n e l t e j i d o c o n j u n t i v o de l a enca. Se h a n dado d i v e r s o s trminos a e s t e t e j i d o s membrana p e r i d e n t a l , p e r i c e m e n t o , p e r i o s t i o d e n t a l y membrana a l v e o l o d e n t a l . E s t e l i g a m e n t o , s i r v e no slo como pericemento p a r a e l d i e n t e , y p e r i o s t i o p a r a e l hueso a l v e o l a r , s i n o tambin p r i n c i p a l m e n t e como l i g a m e n t o s u s p e n s o r i o p a r a e l d i e n te. Puncin. Las f u n c i o n e s d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s o n : f o r r a a t i v a , des o p o r t e , p r o t e c t o r a , s e n s i t i v a y n u t r i t i v a . L a funcin f o r i u s ' t i v a e s ejecutada por l o s cementoblastos y l o s o s t e o b l a s t o s , e s e n c i a l e s enl a elaboracin d e l c e m e n t o y d e l h u e s o , y p o r l o s f i b r o b l a s t o s qu-' f o r m a n l a s f i b r a s d e l l i g a m e n t o . L a funcin de s o p o r t e e s l a d man t e n e r l a relacin d e l d i e n t e c o n l o s t e j i d o s d u r o s y b l a n d o s que l o rodean. A l l i m i t a r l o s movimientos m a s t i c a t o r i o s d e l d i e n t e , e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l p r o t e g e a l o s t e j i d o s e n l o s s i t i o s de l a p r e sin, l o que s e efecta m e d i a n t e f i b r a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o que f o r m a n l a m a y o r p a r t e d e l l i g a m e n t o . L a s f u n c i o n e s de t i p o s e n s i t i v o y n u t r i t i v o p a r a e l cemento y e l h u e s o a l v e o l a r s e r e a l i z a n p o r l o s n e r v i o s y l o s v a s o s sanguneos d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l . Elementos e s t r u c t u r a l e s . Los elementos t i s u l a r e s e s e n c i a l e s d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l son l a s f i b r a s p r i n c i p a l e s , t o d a s u n i d a s a l cemento. Loa h a c e s de f i b r a s v a n d e s d e e l c e m e n t o h a s t a l a p a r e d a l v e o l a r , a travs de l a c r e s t a d e l t a b i q u e i n t e r m e d i a r i o h a s t a e l cemento d e l d i e n t e v e c i n o , o h a s t a e l e s p e s o r d e l t e j i d o g i n g i v a l . No h a y f i b r a s elsticas e n e l ligamento periodontal. La aparente elasticidad del liga ment p e r i o d o n t a l o b e d e c e a l a disposicin de l o s h a c e s de f i b r a s p r i n c i p a l e s que s i g u e n u n a direccin o n d u l a d a d e s d e e l h u e s o h a s t s e l cemento, p e r m i t i e n d o p o r l o t a n t o m o v i m i e n t o s l i g e r o s d e l d i e n t e d u r a n t e l a masticacin. Aunque l o s h a c e s c o r r e n d i r e c t a m e n t e d e s d e d hueso h a s t a e l cemento, l a s f i b r a s i n d i v i d u a l e s n o c u b r e n l a d i g

>

32 - t a u c i a t o t a l . L o s h a c e s se e n c u e n t r a n " t r e n z a d o s " y u n i d o s qumica-. mente, a p a r t i r de f i b r a s c o r t a s , e n un p l e x o i n t e r m e d i o a l a m i t a d d e l a d i s t a n c i a e n t r e e l cemento y e l h u e s o . H a c e s de f i b r a s . L o s h a c e s de f i b r a s colgenas estn o r d e n a d o s de t a l modo que se p u e d e n d i v i d i r e n l o s l i g a m e n t o s s i g u i e n t e s : 1) ligamento g i n g i v a l , 2)ligamento i n t e r d e n t a r i o y 3) ligamento a l veolodentario. L a s f i b r a s d e l l i g a m e n t o g i n g i v a l u n e n l a enca a l c e m e n t o . Los haces d e f i b r a s van h a c i a a f u e r a , de l a s encas, l i b r e y a d h e r i d a . Los ligamentos transeptales o interdentarios conectan l o s dientes contiguos. Los l i g a m e n t o s , n o l a s f i b r a s a i s l a d a s , corren desde e l cemento a l e s p e s o r

d e s d e e l c e m e n t o de un d i e n t e , s o b r e l a c r e s t a d e l alvolo, h a s t a e l cemento d e l d i e n t e v e c i n o . El veolo grupo ligamento de alveolodentario cinco grupos de une el diente a l hueso del aly consiste haces. y se unen p o r s m i s

1. Grupo de l a c r e s t a a l v e o l a r : l o s h a c e s de f i b r a s de est i r r a d i a n a p a r t i r de la c r e s t a a l v e o l a r , mos a l a regin c e r v i c a l d e l c e m e n t o . 2. G r u p o h o r i z o n t a l : c o r r e n a ngulos r e c t o s e n relacin a l e j e l o n g i t u d i n a l d e l d i e n t e , d e s d e e l cemento h a s t a e l h u e s o . 3. Grupo o b l i c u o : c o r r e n o b l i c u a m e n t e y estn u n i d o s e n e l c e m e n t o , e n u n s i t i o a l g o a p i c a l , a . p a r t i r de s u a d h e r e n c i a e n e l h u e s o . E s t o s h a o e s d e f i b r a s s o n l o s ms n u m e r o s o s y c o n s t i t u y e n l a proteccin p r i n c i p a l d e l d i e n t e c o n t r a l a s f u e r z a s m a s t i c a t o r i a s , 4 . Grupo a p i c a l : l o s h a c e s s e e n c u e n t r a n i r r e g u l a r m e n t e d i s p u e s t o s e i r r a d i a n a p a r t i r de l a regin a p i c a l de l a raz h a s t a e l h u e s o que l a r o d e a . 5 . Grupo i n t e r r a d i c u l a r : a p a r t i r d e l a c r e s t a d e l t a b i q u e i n t e r r a d i c u l a r , l o s h a c e s se e x t i e n d e n h a s t a l a bifurcacin de I o s dientes m u l t i r r a d i c u l a r e s . N o i m p o r t a d e s d e qu direccin s e a p l i q u e u n a f u e r z a a l diente, pos de siempre fibras. 31 l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l , como o t r o s l i g a m e n t o s , t i e n e tames contrarrestada, por algunos o por todos los gru-

bin funcin p r o t e c t o r a a l l i m i t a r l o s m o v i m i e n t o s m a s t i c a t o r i o s

d e l d i e n t e . E n l a s z o n a s h a c i a l a s c u a l e s s e mueven l a s races, l a s

33 - n u m e r o s a s v a n a s s e vacan p o r u n momento d u r a n t e l a masticacin, e l i m i n a n d o as c u a l q u i e r presin s o b r e l o s e l e m e n t o s c e l u l a r e s . L a estructura b r i r los del ligamento periodontal de los cambia constantemente para curequerimientos dientes e n movimiento continuo. -

F i b r o b l a s t o s . L a m a y o r p a r t e do l a s clulas d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s o n f i b r o b l a s t o s tpicos. Se e n c u e n t r a n e n t r e l a s f i fibras principales. 0 s t e o b l a s t o 3 y o s t e o c l a a t o s . E l h u e s o d e l alvolo s e e n c u e n t r a e n resorcin y reconstruccin c o n s t a n t e s . L a resorcin s e e f e c ta p o r l o s o s t e o c l a s f c o s , y l a formacin de h u e s o n u e v o 3e i n i c i a p o r l a a c t i v i d a d de l o a o s t e o b l a s t o s . Donde h a y formacin de h u e s o , se .icuentran o s t e o b l a s t o s a l o . l a r g o de la s u p e r f i c i e Las f i b r a s d e l ligamento p e r i o d o n t a l de la paredd e l alvolo S O , y l a s f i b r a s d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l p a s a n e n tre e l l o s . son aseguradas a l h u e s o p o r l a formacin d e ste a l r e d e d o r d e s u s e x t r e m i d a d e s . C e m e n t o b l a s t o s . Los c e m e n t o b l a s t o s , s o n clulas d e l t e j i d o conjuntivo las fibras. T e j i d o i n t e r s t i c i a l . L o s v a s o s sanguneos y linfticos y que se encuentran en la s u p e r f i c i e del cemento, entre b r a s , y s u p a p e l e s a c t i v o e n l a formacin y m a n t e n i m i e n t o de l a s -

l o s n e r v i o s d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l estn c o n t e n i d o s e n l o s e s p a c i o s que q u e d a n e n t r e l o s h a c e s de f l o r a s p r i n c i p a l e s . Estn r o d e a dos p o r t e j i d o va, y conjuntivo laxo en el cual se encuentran f i b r o b l a s t o s , h i s t i o c i t o s , clulas m e s e n q u i m a t o s a s i n d i f e r e n c i a d a s de r e s e r linfocitoa. V a s o s sanguneos. L a irrigacin d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l p r o v i e n e l e t r e s f u e n t e s : 1 ) l o s v a s o s sanguneos de l a z o n a p e r i a p i c a l proceden de l o s vasos que van a l a p u l p a ; 2) los vasos ramifi cados d e l a s a r t e r i a s i n t e r a l v e o l a r e s l l e g a n a l o s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s a travs de a b e r t u r a s e n l a p a r e d d e l alvolo y c o n s t i t u y e n e l a p o r t e sanguneo p r i n c i p a l ; y 3 ) a r t e r i a s de l a enca que s e a n a s t o m o s a n a travs de l a c r e s t a a l v e o l a r c o n l a s de l o s t e j i d o s pe. riodontaies. Los c a p i l a r e s forman una r i c a r e d e n el ligamento pe r i o d o n t a l . L a s v e n a s s e vacan d u r a n t e l o s m o v i m i e n t o s m a s t i c a t o vierten esos movimientos.

r i o s de l o s d i e n t e s , y s e v u e l v e n a l l e n a r rpidamente c u a n d o s e i n Linfticos. L a r e d de v a s o 3 linfticos, que s i g u e l a d i s t r i

34 a u e i o n d e l o s v a s o s sanguneos, p r o p o r c i o n a e l drenaje linftico a l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l . L a c o r r i e n t e v a desde e l l i g a m e n t o h a c i a , y a l i n t e r i o r d e l hueso a l v e o l a r v e c i n o . H e r v i o s . Los n e r v i o s d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s i g u e n e l c a m i n o de l o a v a 3 o a sanguneos. Hay t r e s t i p o s de t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s : u n a t e r m i n a e n un a b u l t a m i e n t o como botn, o t r a f o r m a a s a e o a n i l l o s a l r e d e d o r de l o s haces de l a s f i b r a s p r i n c i p a l e s , y la t e r c e r a e n f o r m a d e t e r m i n a c i o n e s l i b r e s que s o n l o s r e c e p t o r e s d e l d o l o r . L a s r a m a s t e r m i n a l e s s o n amielnicas. C u a l q u i e r presin e j e r c i d a sobre la corona d e l d i e n t e se t r a n s m i t e a l a s t e r m i n a c i o n e s naciones proploceptivas permiten l a localizacin n e r v i o s a s , a travs d e l m e d i o d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l . L a s t e r m i e x a c t a d e l grado y l a direccin d e l a presin. Las sensaciones p r o p i o c e p t i v a y d o l o r o s a no disminuyen porl a extirpacin de l a s p o r c i o n e s a p i c a l e s de l a membrana como s u c e d e e n l a apicectoma, o p o r l a extirpacin de s u porcin g i n g i v a l como s e r e a l i z a e n l a gihgivectoma, p u e s t o que l a m a y o r p a r t e de l o s nervios del ligamento p e r i o d o n t a l provienen de l o s n e r v i o s interden t a r i o s que c o r r e n e n e l t a b i q u e i n t e r d e n t a r i o . Como e n o t r a s p a r t e a d e l c u e r p o , f i b r a s d e l s i s t e m a simptico i n e r v a n a l o s v a s o s sangu neos del l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l . Estructuras e p i t e l i a l e s . cemento, wig. Cementculos. A v e c e s s e e n c u e n t r a n c u e r p o s c a l c i f i c a d o s o - cementculos e n e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l , e s p e c i a l m e n t e e n p e r s o n a s a n c i a n a s . E s t o s c u e r p o s pueden permanecer l i b r e s e n e l t e j i d o con j u n t i v o , p u e d e n f u s i o n a r s e e n masas c a l c i f i c a d a s g r a n d e s , o pudene s t a r unidos con e l cemento. E n e l ligamento p e r i o d o n t a l s e enDichas e s t r u c t u r a s represenc u e n t r a n clulas e p i t e l i a l e s que o r d i n a r i a m e n t e estn muy c e r c a d e l p e r o n o e n c o n t a c t o c o n ste. tan r e s i d u o s d e l e p i t e l i o de la v a i n a r a d i c u l a r e p i t e l i a l de Hert -

C a m b i o s fisiolgicos. Medidas y cambios e n l a s dimensiones d u r a n t e l a v i d a . E l e s p e s o r d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l vara en i n d i v i d u o s d i f e r e n t e s , e n d i e n t e s d i f e r e n t e s de l a misma persona y en l o c a l i z a c i o n e s d i v e r s a s e n e l mismo d i e n t e .

35 E l hecho d e que e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s e a ms d e l g a d o e n -

l a regin m e d i a de l a raz, p a r e c e i n d i c a r que e l p u n t o de a p o y o

d e l m o v i m i e n t o fisiolgico s e e n c u e n t r a e n e s a regin. E l e s p e s o r d e l ligamento p e r i o d o n t a l parece conservarse mediante l o s movimient o s f u n c i o n a l e s d e l d i e n t e . E s ms d e l g a d o e n d i e n t e s n o f u n c i o n a les e incluidos, p e r o e l cemento y e l h u e s o n o s e f u s i o n a n aun e n d i e n t e s s i n funcin. C a m b i o s fisiolgicos. L o s m o v i m i e n t o s e r u p t i v o s fisiolgi e o s de l o s d i e n t e s se c a r a c t e r i z a n p o r u n c o m p o n e n t e v e r t i c a l p a r a corapensar e l d e s g a s t e o c l u s a l y o t r o m e s i a l , p a r a c o m p e n s a r a l d e s g a s t e e n sus zonas d e c o n t a c t o . E l d e s p l a z a m i e n t o m e s i a l parece pro v o c a r d i f e r e n c i a e n l a s z o n a s , t a n t o d i s t a l como m e s i a l , d e l l i g a ment p e r i o d o n t a l . S o b r e e l l a d o d i s t a l d e l d i e n t e l o s e s p a c i o s i n t e r s t i c i a l e s , c o n s u s v a s o s sanguneos, linfticos y n e r v i o s s e v e n elpticos e n l o s c o r t e s , en c o n t r a s t e c o n l o s d e l l a d o m e s i a l , q u e se ven redondos. C o n s i d e r a c i o n e s clnicas. L a c o m p l e j a interrelacin f u n c i o n a l de l o s d i e n t e s y de s u s t e j i d o s de sostn p r o v o c a c a m b i o s e s t r u c t u r a l e s c o n t i n u o s d u r a n t e l a v i d a . E n l a prdida de l a funcin e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s e vuelve ms estrecho debido a l a disminucin d e l uso de ese d i e n t e E l cemencontiene-

p a r t i c u l a r . Se p i e r d e l a disposicin r e g u l a r de l a s f i b r a s p r i n c i p a l e s y e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s e t r a n s f o r m a e n membrana. to s e v u e l v e ms g r u e s o , p e r o f i n a l m e n t e e s aplsico y n o

f i b r a s de S h a r p e y . De i g u a l modo, e l h u e s o a l v e o l a r s e e n c u e n t r a e n estado de a p l a s i a y c a r e c e de f i b r a s de Sharpey. E s t o s c a m b i o s e s t r u c t u r a l e s s o n d e i m p o r t a n c i a e n e l campode l a odontologa r e s t a u r a t i v a . L o s t e j i d o s s u s t e n t a d o r e s de u n d i e n t e , que no h a f u n c i o n a d o p o r mucho t i e m p o , no s o n c a p a c e s de s o p o r t a r l a c a r g a i m p u e s t a r e p e n t i n a m e n t e p o r medio d e una r e s t a u r a cin. E s t e h e c h o s e a p l i c a a l o s g a n c h o s de l o s p u e n t e s , y a d i e n t e s u t i l i z a d o s como a n c l a j e p a r a c o l o c a r p u e n t e s y t m o v i b l e s . E s t o e x p l i c a l a i n c a p a c i d a d de u n e n f e r m o p a r a u s a r u n a restauracin i n m e d i a t a m e n t e despus de su colocacin. Debe p a s a r algn t i e m p o an t e a de que l o s t e j i d o s de sostn s e a d a p t e n o t r a v e z a l a s n u e v a s .exigencias funcionales.

36 L o s t r a u m a t i s m o s a g u d o s e n e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l , como g o l p e s a c c i d e n t a l e s , o separacin mecnica rpida, p u e d e n d a r a l t e r a c i o n e s patolgicas como f r a c t u r a s o resorcin d e l c e m e n t o , d e s g a r r o s d e l o s haces d e f i b r a s , h e m o r r a g i a y n e c r o s i s . E l hueso a l v e o l a r vecino se reabsorve, el ligamento p e r i o d o n t a l se a l a r g a y el s o b r e v i e n e l a reparacin. E l m o v i m i e n t o d e n t a l ortodntico d e p e n d e d e l a resorcin y l a formacin d e l h u e s o , e s t i m u l a d o s p o r presin y tensin r e g u l a d a s a p r o p i a d a m e n t e . E s t o s estmulos s e t r a n s m i t e n a travs d e l l i g a m e n to p e r i o d o n t a l , i el movimiento de l o s d i e n t e s se hace d e n t r o de lmites fisiolgicos (que p u e d e n v a r i a r p a r a c a d a i n d i v i d u o ) , l a Compresin i n i c i a l d e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l s o b r e e l l a d o de l a d i e n t e se a f l o j a . Cuando se e l i m i n a e l t r a u m a t i s m o o r d i n a r i a m e n t e -

presin s e c o m p e n s a p o r l a resorcin sea, m i e n t r a s que l e s t i r a a t e n t o d e l o s haces d e l ligamento p e r i o d o n t a l e n e l l a d o d e l a t e n sin e s e q u i l i b r a d a p o r aposicin sea. L a e x i s t e n c i a d e l p l e x o i n termedio en l o s ligamentos a l v e o l o d e n t a r i o e i n t e r d e n t a r i o p e r m i t e un a j u s t e b a s t a n t e rpido despus de I03 m o v i m i e n t o s ortodnticos.

37 V I . - RELACION ENDODONCIA-PERIODONCIA E l d i e n t o , como u n i d a d biolgica, n e c e s i t a p a r a s u funcinnormal un estado de 3&lud t a n t o de sus t e j i d o s dentales (esmalte, d e n t i n a , p u l p a y c e m e n t o ) como de s u s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s o de s o p o r t e . L a e n d o d o n c i a y l a p e r i o d o n c i a t i e r i e n e l o b j e t i v o comn de p r e s e r v a r e s t a u n i d a d biolgica d e n t a l de resolverla cuando se presente. c u a l q u i e r e n f e r m e d a d y de

E l p e r i o d o n t o e s l a e s t r u c t u r a de fijacin que m a n t i e n e e l d i e n t e e n e l a l v e o l o . E l e n d o d o n c i s t a y, p o r s u p u e s t o e l odontlogo g e n e r a l , deber c o n o c e r e l e s t a d o p e r i o d o n t a l y e l d e l s o p o r t e seo d e l d i e n t e c u y o s c o n d u c t o s v a y a a t r a t a r ; s e deber p r a c t i c a r u n a e valuacin p r o n o s t i c a y muchas v e c e s p l a n e a r u n a teraputica c o n j u n t a de p e r i o d o n c i a y e n d o d o n c i a , c o n e l o b j e t i v o comn de r e h a b i l i tacin d e n t a l y p e r i d e n t a l . L a s e n f e r m e d a d e s p u l p a r y p e r i o d o n t a l t i e n e n a l g u n o s sntomas clnicos e n comn, s i e n d o l o s ms n o t a b l e s l a s e n s i b i l i d a d a l a percusin y e l edema. C u a l q u i e r a d e l a s d o s e n f e r m e d a d e s puede a s e m e j a r s e a l a o t r a , clnica o radiogrficamente, e s n e c e s a r i o r e a l i z a r un diagnstico o o r r e c t o de l o s f a c t o r e s etiolgicos p a r a e s t a b l e c e r un tratamiento.

Clasificacin d e l o s p r o b l e m a s endodntico-periodontales. D e b i d o a l a e s t r e c h a relacin que e x i s t e e n t r e l a e n d o d o n c i a y la periodoncia se elaboraron diversas c l a s i f i c a c i o n e s para d i ; v i d i r l o s c a s o s que n e c e s i t a n teraputica i n d e p e n d i e n t e o c o m b i n a da. T i p o s d e p r o b l e m a s p e r i o d o n t a l e s . L a clasificacin s e b a s a n e l hecho de que h a y c u a t r o t i p o s de c a s o s ndoperiodontales q u e 3on h a l l a d o s frecuentemente. Las d i v i s i o n e s entre estos casos se de. ben a l o s f a c t o r e s etiolgicos de l a e n f e r m e d a d , l o s que d e t e r m i n a n e l t i p o de t r a t a m i e n t o y e l pronstico ms p r o b a b l e . C l a s e I . - D i e n t e s e n l o s c u a l e s l a sintomatologa clnica y radiogrfica s i m u l a s e r p e r i o d o n t a l p e r o que e n r e a l i d a d est d a d a p o r l a inflamacin p u l p a r y/o n e c r o s i s . Clase I I . - Dientes que s u f r e n d e enfermedad p u l p a r o periap i c a l y periodontal concomitantes.

38 C l a s e I I I . - D i e n t e s que n o t i e n e n p r o b l e m a s p u l p a r e s p e r o que p a r a o b t e n e r cicatrizacin p e r i o d o n t a l d e b e n s e r t r a t a d o s e n d o dnticamente y c o n amputacin de u n a r a f z . C l a s e I V . - D i e n t e s que enfermedad p u l p a r o mas periodontales. Clase I . - Estos dientes p r e s e n t a n uno o ms de los siguienperiapical clnica o radiogrficamente que en renlidad tienen simulanproble pero

t e s sntomas, t o d o s e l l o s s u g e r e n t e s de e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l : mov i l i d a d , prdida sea en l a furcacin o c e r c a de l a c r e s t a sea, b o l s a p e r i o d o n t a l , s e n s i b i l i d a d a l a percusin, t r a y e c t o s f i s t u l o s o s d r e n a n t e s crnicos, e x u d a d o p u r u l e n t o a travs d e l s u r c o g i n g i v a l y gusto desagradable en la boca; En e s t e tipo de caso, s se nun r e a l i z a tratamiento periodontal s i n tener en cuenta a la pulpa,

c a se v a a o b t e n e r un g r a d o s a t i s f a c t o r i o de cicatrizacin. Solamen. t e c u a n d o se r e m u e v e n l o s t e j i d o s y r e s t o s necrticos d e l i n t e r i o r d e l c o n d u c t o y s e c o l o c a u n a obturacin a d e c u a d a , situacin de l o s t e j i d o s de s o p o r t e . Dado que l o s sntomas mes o b v i o s que e s t o s d i e n t e s m a n i f i e s _ t a n s o n tpicos de l a e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , e s difcil e s t a b l e c e r un c o r r e c t o diagnstico a no s e r que s e r e a l i c e un examen muy m i n u c i o s o . E l . s i g n o ms c l a r o de que e l p r o b l e m a e s ms endodntico que p e r i o d o n t a l est dado p o r e l h e c h o d e que e l p a c i e n t e n o p r e s e n t e sntomas d e e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l e n o t r a s z o n a s d e l a b o c a . B s muy r a r o que s e e n c u e n t r e u n a lesin p e r i o d o n t a l i m p o r t a n t e a s e n t a n do s o b r e un s o l o d i e n t e a i s l a d o , m i e n t r a s que l a s o t r a s reas de l a b o c a estn r e l a t i v a m e n t e n o r m a l e s . C l a s e I I . - L a s l e s i o n e s endodnticas y p e r i o d o n t a l e s p u e d e n a t a c a r simultneamente u n a s o l a p i e z a d e n t a r i a . E n e s t o s c a s o s e s necesario i n s t a l a r t r a t a m i e n t o s e n ambas a f e c c i o n e s p a r a o b t e n e r u n p e a u l t a d o s a t i s f a c t o r i o . E l t r a t a m i e n t o de u n a s o l a de ambas a f e e s i o n e s y e l a b a n d o n o de l a o t r a a menudo l l e v a a u n r e t r a s o e n l a Cicatrizacin de l a z o n a t r a t a d a y puede i m p e d i r e l r e t o r n o a l a formalidad. L o que a s e m e j a s e r u n a s o l a lesin p u e d e e s t a r c o n s t i t u i d o K l a fusin d u n a lesin p e r i o d o n t a l y d e u n a endodntica. Tam va a m e j o r a r la -

39 . b i e n u n a destruccin i m p o r t a n t e de l o s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s p u e d e p r o v o c a r dao p u l p a r e n u n a p u l p a que se h a l l a b a s a n a . Una lesin que p a r e c e s e r tnica desde l a c r e s t a sea h a s t a e l peripice a l examen clnico y/o a l a visualizacin radiogrfica, puede e s t a r c o n s t i t u i d a p o r dos l e s i o n e s s e p a r a d a s que s e han u n i d o . L a lesin que v a d e s d e e l pice h a c i a l a c r e s t a a l v e o l a r e s u n a lesin p e r i a p i c a l d e b i d a a l dao p u l p a r , m i e n t r a s que l a lesin que v a desde l a c r e s t a g i n g i v a l h a c i a l a z o n a a p i c a l est d a d a p o r l a e n f e r m e d a d d e l p e r i o d o n t o . S i slo s e r e a l i z a teraputica endodnti c a , l a lesin p e r i a p i c a l v a a c i c a t r i z a r h a s t a e l p u n t o donde c o m i e n z a l a lesin p e r i o d o n t a l . S i slo se r e a l i z a r a t r a t a m i e n t o pe r i o d o n t a l cicatrizara l a lesin que r e c o n o c e e s e o r i g e n h a s t a l a z o n a donde e m p i e z a l a lesin endodntica. En l o s c a a o s de c l a s e I I e l diagnstico depende de l a p r e s e n c i a de enfermedad p e r i o d o n t a l en o t r a s zonas de la boca y que e l d i e n t e e n cuestin s e a p o r t a d o r d e patologa p u l p a r . C l a s e I I I . - E n l o s casos, d e c i a s e I I I s o n n e c e s a r i a s l a amputacin r a d i c u l a r y l a t e r a p i a endodntica c o n e l f i n de o b t e n e r l a curacin e n u n c a s o c o n p r o b l e m a p e r i o d o n t a l s o l a m e n t e . L a indicacin p a r a l a realizacin d e u n a radectoma s e p r e senta en l o s casos de d e f e c t o p e r i o d o n t a l avanzado sobre una d e las races de un d i e n t e m u l t i r a d i c u l a r en e l que l a s o t r a s races t i e n e n un s o p o r t e a d e c u a d o . E n e s t o s c a s o s no ser n e c e s a r i o r e a l i z a r o t r o s p r o c e d i m i e n t o s teraputicos p e r i o d o n t a l e s e n l a z o n a despusde l a amputacin r a d i c u l a r . Bn l o s casos de c l a s e I I I es n e c e s a r i o r e a l i z a r un t r a t a m i e n t o eniodntico y una radectoma p a r a o b t e n e r u n a mejora d e l al tratamiento en el diente afectado. Clase I V . - Los casos de c l a s e I V s o n a q u e l l o s e n que el pro c u a d r o p e r i o d o n t a l , a u n c u a n d o no e x i s t a u n a lesin p u l p a r p r e v i a .

b l e m a p r i n c i p a l est dado p o r e l a s p e c t o p e r i o d o n t a l . A l g u n o s de l o s sntomas de e n f e r m e d a d p u l p a r o p e r i a p i c a l pueden ser debidos al problema periodontal. Provocadas por la enfer medad p e r i o d o n t a l h a y u n a prdida de t e j i d o seo y t e j i d o b l a n d o , . l o que puede l l e v a r a que e l d i e n t e a f e c t a d o s e e n c u e n t r e s e n s i b l e -

40 - a l o e c a m b i o s trmicos, p u d i e n d o c o n d u c i r a u n diagnstico errneode p u l p i t i s i r r e v e r s i b l e . L a s e n s i b i l i d a d a l a percusin, m o v i l i d a d y edema s o n o t r o s d e l o s sntomas comunes d e e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l que pueden ser confundidos con una e n f e r m e d a d de la pulpa o el perl pice. C u a l q u i e r a de e s t o s sntomas clnicos p u e d e n l l e v a r equvoca Los casos d e c l a s e IV parecen i n d i c a r la necesidad de t r a t a

damente a l a iniciacin d e l t r a t a m i e n t o endodntico. m i e n t o endodntico c u a n d o en r e a l i d a d l o que s e n e c e s i t a e s e l t r a t a m i e n t o p e r i o d o n t a l . L o s sntomas clnicos p r e s e n t e s a l c o m e n z a r un t r a t a m i e n t o endodntico p u e d e n m o s t r a r u n a l i g e r a mejora d e s pues d e l t r a t a m i e n t o s i n i c i a l pero pronto r e t o r n a n y se n o t a una continuacin d e l d e t e r i o r o a m e d i d a que e l c a s o a v a n z a . E f e c t o s d e l t r a t a m i e n t o p e r i o d o n t a l sobre l a pulpa. Los p r o c e d i m i e n t o s p e r i o d o n t a l e s f r e c u e n t e s , de l a r g a duracin p u e d e n p r o v o c a r dao p u l p a r . A l g u n o s m e d i c a m e n t o s que e e r e c o m i e n d a n p a r a l a cauterizacin qumica de l o s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s i n f l a m a d o s , t a l e s como l a s s o l u c i o n e s que c o n t i e n e n f o r m a l i n a , p u e den p r o v o c a r s e r i o s pulpa. Los tauraclones ciones dientes Si con problemas un diente periodontales y inflamacin con g r a n d e s de res d e s a r r o l l a n un g r a d o mayor y ms f r e c u e n t e con i n f l a m a * agredido problemas s i l l e g a n a e n t r a r e n c o n t a c t o con l a -

pulpares.

p u l p a r es

por l o s e f e c t o s i r r i t a n t e s d e algunos pasos d e l a t e r a p i a p e r i o d o n t a l , puede p r o v o c a r s e u n p r o c e s o i r r e v e r s i b l e . Durante e l curso deu n t r a t a m i e n t o p e r i o d o n t a l e s i m p o r t a n t e que e l d e n t i s t a est a t e n t o a c u a l q u i e r s i g n o de inflamacin p u l p a r y p r e p a r a d o p a r a t o m a r c u a l q u i e r m e d i d a que s e a n e c e s a r i a p a r a e v i t a r e l dao p u l p a r , s i e m p r e que s e a p o s i b l e . E n t r e e s a s p r e c a u c i o n e s estn: 1. - E v i t a r que e n t r e n e n contact l o s i r r i t a n t e s qumicos con la superficie de radicular. tratamiento, lo que podra c a u s a r 2. - P e r m i t i r que s e a l i v i e n l a s pequeas i n f l a m a c i o n e s p u l pares antes ms dao. 3 . - R e c o n o c e r l a n e c e s i d a d d e l t r a t a m i e n t o endodntico y c o m e n z a r a r e a l i z a r l o c u a n d o s e ha e s t a b l e c i d o u n p r o b l e m a p u l p a r irreversible. p r o s e g u i r con el

41 Acciones d e l a p u l p a sobre l o s t e j i d o s p e r i o d o n t a l e s . Los conductos a u x i l i a r e s d e l o s m o l a r e s , e n l a zona d e l a furcacin desembocan d i r e c t a m e n t e e n l o s t e j i d o s d e l l i g a m e n t o pe riodontal. 3n esta forma, cuando la inflamacin pulpar comienza dentro de l a porcin c o r o n a r i a de l a p u l p a y s e e x t i e n d e h a c i a a p i c a l , l o e p r o d u c t o s d e l a inflamacin p u e d e n p r o v o c a r d a n o s e n e l l i g a m e n t o p e r i o d o n t a l d e l rea de l a furcacin mucho a n t e s de l l e g a r a l o s t e j i d o s que r o d e a n a l pice. ;.un c u a n d o no e x i s t e un c o n d u c t o a u x i l i a r e n l a furcacin,una inflamacin pulpar puede extenderse al ligamento periodontal yde e l hueso a d y a c e n t e , d e b i d o a que e x i s t e u n i n t e r c a m b i o c o n s t a n t e

s u s t a n c i a s a travs de e s t a p a r e d d e n t a r i a e n t r e l o s t e j i d o s p u l p a r e s y l o s que r o d e a n a l d i e n t e .

42 V I I . - C L A S I F I C A C I O N D S CIRUGIAS ENDODONTICAS C I R U G I A QUE FAVORECE LA EVOLUCION. Drenaje t r a n a d e n t a r i o . Est i n d i c a d o e n p u l p i t i s g a n g r e n o s a , periodontitis apicala g u d a , a b s c e s o a p i c a l agudo o q u i s t e r e a g u d i z a d o . Se har a t r a v e s a n d o l a p a r t e ms c e r c a n a a l a p u l p a , como e s e l f o n d o d e l a c a v i d a d c a r i o s a , h a s t a l o g r a r u n a comunicacin que p e r m i t a e l p a s o de e x u d a dos y g a s e s de putrefaccin. Dilatacin de un a b s c e s o submucoso o subperistico. Cuando l a coleccin p u r u l e n t a se t o r n a f l u c t u a n t e , b i e n s e a p o r v e s t i b u l a r o p a l a t i n o , bastar c o n u n rpido c o r t e de bistur.p a r a e s t a b l e c e r e l d r e n a j e , que descombre e l p u s , f a c i l i t a n d o as l a evolucin. L a a n e s t e s i a l o c a l no est i n d i c a d a y e n c a s o de n e c e s i d a d se puede r e c u r r i r a l a a n e s t e s i a p o r refrigeracin a a l a a n a l gesia general rpida.

Dilatacin de un a b s c e s o p o r va cutnea. En a l g u n a s o c a s i o n e s puede origen apical formarse un absceso cutneo de ( i n c i s i v o s y m o l a r e s i n f e r i o r e s g e n e r a l m e n t e como

d i e n t e s r e s p o n s a b l e s ) . Deber e v i t a r s e t a n t o l a fistulacin espont n e a como l a dilatacin d e l a b s c e s o , p a r a que no queden c i c a t r i c e s antiestticas. S e intentar adems, m e d i a n t e e l d r e n a j e t r a n s d e n t a r i o o submucoso y c o n l a administracin d e antibiticos, d e t e n e r e l p r o c e s o . S o l a m e n t e cuando l a g r a v e d a d d e l c a s o o l o i n e v i t a b l e d e l a fistulacin espontnea l o sealen, s e decidir l a dilatacin d e un a b s c e s o cutneo. P a r a m a n t e n e r a b i e r t a l a fstula c r e a d a p o r l a dilatacin t a n t o s u b m u c o s a como cutnea, s e podr r e c u r r i r a i n s e r t a r d e n t r o de e l l a un t r o z o de d i q u e de goma o de a l a m b r e de a c e r o i n o x i d a b l e e n f o r m a de T o I , p e r o , c u a n d o s e a muy p r o f u n d a e x i s t a mucha s u puracin, ser m e j o r c o l o c a r u n a mecha d e g a s a y o d o f o r m a d a . Dilatacin transsea. E s p o c o f r e c u e n t e y est i n d i c a d a en l o s c a s o s en que, s i e n

43 do urgente e s t a b l e c e r un drenaje, no se ha conseguido p o r l a va -

transdentaria. C I R U G I A CON E L I M I N A C I O N DE LA L E S I O N . Patula artificial.

C o n s i s t e e n c r e a r u n a perforacin sea u osteotoma que l i e gue a l a regin a p i c a l , l a c u a l e s l e g r a d a m i n u c i o s a m e n t e ; l u e g o se sobreobtura despus. L a justificacin de e s t e mtodo e s t r i b a en q u e , u n a v e z obt u r a d o e l d i e n t e y r e m o v i d a l a lesin p r i a p i c a l m e d i a n t e e l l e g r a d o , e l . p r o c e s o cicatrizar b a j o l a accin farmacolgica d e l a p a s t a yodofrmica r e s o r b i b l e s o b r e o b t u r a d a . Indicaciones.1. - C a s o s r e b e l d e s c o n supuracin i n c o e r c i b l e o r e c i d i v a s . 2. - a b s c e s o s apicales y granulomas. en 3. - P o r r e s o r c i o n e s a l v e o l a r e s o p r o x i m i d a d d e l seno, donde est c o n t r a i n d i c a d a l a apicectoma. Tcnica quirrgica.1 Sesins s e p r e p a r a y ampla e l c o n d u c t o s o l a m e n t e h a s t a e l nmero 25-30 (numeracin e s t a n d a r i z a d a ) , e m p l e a n d o e n s a n c h a d o r e s y l i m a s ; s e h a c e l a mensuracin p r o c u r a n d o n o a l c a n z a r e l pice d e l d i e n t e y s e s e l l a c o n c l o r o f e n o l a l c a n f o r a d o con e u g e n a t o d e c i n c s i n h a c e r presin. 2*Sesin: E s t a s e efecta a l o s d o s das d e e f e c t u a d a l a 1 seain. a ) A n e s t e s i a c o n Xilocana a l 2%, b) Incisin de 1 a 2 cm y osteotoma c o n f r e s a s g r u e s a s d e l nmero 8 a l 1 0 e n e l l u g a r c a l c u l a d o m e d i a n t e l a mensuracin, h a s t a s e n t i r que l a f r e s a " c a e " e n e l t e j i d o patolgico p e r i a p i c a l . L e g r a do y r a s p a d o c o n c u c h a r i l l a s h a s t a r e m o v e r o a l menos d e a o r g a n i z a r e l t e j i d o patolgico. c) Se e l i m i n a la cura o c l u s i v a d e l conducto, s e t e r m i n a deel diente con p a s t a yodofrmica h a s t a que llenando el e s p a c i o p e r i a p i c a l f l u y a p o r l a recin c r e a d a fstula, y se s u t u r a -

44 - e n s a n c h a r y s e i r r i g a c o n f u e r z a h a s t a que e l lquido a r r a s t r a n d o s a n g r e y r e s t o s de t e j i d o patolgico f l u y a p o r l a incisin o fstul a a r t i f i c i a l , l o c u a l ser a s p i r a d o , d ) S e s e c a e l c o n d u c t o y s e s o b r e o b t u r a c o n p a s t a yodofrmi ca, s e l l a n d o l u e g o con eugenato d e c i n c . 3* Sesin: Se l a v a e l r e s t o de p a s t a r e s o r b i b l e , s e v u e l v e n a s o a r e o b t u r a r c o n p a s t a yodofrmica y , p u n t a y cemento de c o n d u c t o s no finalmente, se o b t u r a con resorbibles.

R e s u l t a d o s . - L a evolucin e s b u e n a , l a fstula c i e r r a a l o s p o c o s das, no h a y p e r i o d o n t i t i s y , p a s a d o s v a r i o s m e s e s , s e p u e d e observar excelente reparacin.

Cistostoina o fenestracin. C o n s i s t e e n l a a b e r t u r a quirrgica de un q u i s t e ( g e n e r a l m e n t e r a d i c u l o d e n t a r i o ) , d e j a n d o u n a comunicacin o canalizacin c o n t i nua con l a c a v i d a d tiempo, unida al bucal. tratamiento endodntico del diente(s) comprometido L a disminucin d e l a presin intraqustica d u r a n t e algn

y a l o s e v e n t u a l e s l a v a d o s intraqusticos que p u e d e n h a c e r s e a t r a vs d e l a comunicacin quirrgica, zarse y desaparecer o, en el l o g r a n que p a u l a t i n a m e n t e v a y a l o s casos, a l s e r ms pequeo, d i s m i n u y e n d o e l tamao d e l q u i s t e y a c a b e f i n a l m e n t e p o r m a r s u p i a l ^ peor de ser de ms fcil y menos c r u e n t a enucleacin. L a comunicacin bucoqustica deber s e r m a n t e n i d a c o n s t a n t e mente m e d i a n t e un d i s p o s i t i v o , p a r a e v i t a r que s e c i e r r e . E l s i s t e ma ms s e n c i l l o e s i n s e r t a r d e n t r o de l a c a v i d a d qustica l a m i t a d de u n t r o z o de d i q u e de goma r e c o r t a d o en f o r m a de H, d e j a n d o f u e r a l a o t r a m i t a d . E l d i q u e s e p r e p a r a d e l tamao de 22 p o r 20mm, caa bindolo c a d a d o s semanas h a s t a l a reduccin qustica. S e debe a d r ~ v e r t i r a l p a c i e n t e que s e e n j u a g u e c o n a g u a s a l a d a t i b i a d o s o t r e s veces al da. Tambin puede m a n t e n e r s e l a comunicacin c o n t u b o s de p o l i e t i l e n o o p o l i v i n i l o i n s e r t a d o s en l a a b e r t u r a quirrgica c o n s u t u r a o s i n e l l a , u t i l i z a n d o t u b o s de 2 a 5mm de dimetro. A travs de e s t o s t u b o s e s fcil h a c e r irrigacin y aspiracin intraqustica.

45 Apicectoma. S s l a remocin d e l t e j i d o patolgico p e r i a p i c a l c o n r e s e c oin d e l pice r a d i c u l a r (2-3mm) de un d i e n t e c u y o c o n d u c t o s e h a obturado o s e p i e n s a o b t u r a r a continuacin.

Indicaciones,1. - Guando l a p r e s e n c i a d e l pice r a d i c u l a r o o s t a c u l i z a l a t o t a l eliminacin de l a lesin p e r i a p i c a l . 2. - Cuando e x i s t e u n a f r a c t u r a d e l t e r c i o a p i c a l r a d i c u l a r . 3. - Cuando se h a p r o d u c i d o u n a f a l s a va o perforacin e n *_ el tercio apical. causas: inaccesibilidad del conducto, instrumento 4 . - Cuando est i n d i c a d a l a obturacin c o n amalgama retrga da por d i v e r s a s r o t o e n c l a v a d o e n e l pice, e t c . 5. E n a l g u n o s c a s o s de resorcin a p i c a l c e m e n t o d e n t i n a r i a . Contraindicaciones.1. total. 2. - P e r i r r i z o c l a s i a avanzada. 3. - I n c o r r e g i b l e oclusin traumtica. 4. - Movilidad d e l d i e n t e o un p r o c e s o p e r i o d o n t a l a v a n z a d o , c o n resorcin a l v e o l a r . 5. Salud general en malas condiciones, b . - C o n d i c i o n e s anatmicas difciles. Ventajas.1. - Se e v i t a l a p e r d i d a de un d i e n t e til. 2. - P o s i b l e t r a t a m i e n t o e n u n a s o l a sesin. Inconvenientes.1 . - E l a c t o quirrgico. 2. vida s o c i a l . Nmero de s e s i o n e s . - La apicectoma y c o n d u o t o t e r a p i a pue Molestias postoperatorias. 3. - P o s i b l e prdida de u n o s das d t r a b a j o , o privacin de Cuando es posible efectuar una correcta conduototerapia

46 .den e f e c t u a r s e e n u n a , dos o t r e s s e s i o n e s , d e p e n d i e n d o d e d i s t i n tas condiciones y f a c t o r e s . ' Tcnica quirrgica.1. - A n e s t e s i a l o c a l i n f i l t r a t i v a o p o r conduccin. 2. - Incisin c u r v a s e m i l u n a r e n f o r m a de U a b i e r t a . 3 . - L e v a n t a m i e n t o d e l m u c o p e r i o s t i o c o n periosttomo. 4. - Osteotoma. 5. - C o r t e d e l pice, e x c e p t o e n l a f r a c t u r a a p i c a l , e n cuyo caso s e e x t r a e e l fragmento y s e r e g u l a r i z a l a nueva extremidad r a 6. - R a s p a d o , c o n e s c a v a d o r seo a p r o p i a d o en p r e s e n c i a de zona patolgica. 7. - Tratamiento d e l conducto, si no fue r e a l i z a d o antes, 8. - Desinfeccin de l a d e n t i n a r a d i c u l a r d e s c u b i e r t a , 9. - E s c o m b r a d o d e l campo a b i e r t o . Despus de e s p e r a r u n o s t r e s minutos, s e hace l a l i m p i e z a , con seda del y s e r a s p a d e nuevo e l fondo p a r a prvooar u n a l i g e r a h e m o r r a g i a y e l c o n s e c u e n t e cogulo. 10. - S u t u r a 12. 0,00 6 0 0 0 . 1 1 . - Canalizacin. Control roentgenogrfico. dicular.

C u i d a d o s p o s t o p e r a t o r i o s . - Son l o s mismos que s e r e c o m i e n d a n e n l a tcnica de c u r e t a j e . R e s u l t a d o s f i n a l e s . - Los f r a c a s o s son debidos p r i n c i p a l m e n te a i n c i s i o n e s inadecuadas, insuficiente. dientes vecinos infectados y legrado A c t u a l m e n t e no s e efectan Apicectomas d e b i d o a q u e -

so h a c o m p r o b a d o que o c u r r e resorcin r a d i c u l a r , p a s a d o u n t i e i a p o de haberla r e a l i z a d o . Curetaje. E s l a eliminacin de u n a lesin p e r i a p i c a l ( p o r l o g e n e r a l g r a n u l o m a o q u i s t e r a d i c u l o d e n t a r i o ) o de u n a s u s t a n c i a xtrafta l i e v a d a yatrognicamente a e s t a regin, complementada p o r el raspado o l e g r a d o d e l a s p a r e d e s seas y d e l cemento d e l d i e n t e r e s p o n s a b l e . A n t e s d e l l e g r a d o p e r i a p i c a l , d u r a n t e l o despus de l, -

47 _ s e practicar e l t r a t a m i e n t o endodntico d e c o n d u c t o s d e l o d e I o s dientes comprometidos. Indicaciones.1. - Fracaso to. 2. - Cunndo despus de l a c o n d u c t o t e r a p i a , p e r s i s t e u n t r a y^cto f i s t u l o s o o se r e a c t i v a un foco p e r i a p i c a l . 3. - Bn' l e s i o n e s p e r i a p i c s l e s , cuando se e s t i m a que s o n de difcil r e v e r s i b i l i d a d y se p l a n e a e l l e g r a d o p e r i a p i c a l d e s d e e l p r i m e r momento, como s u c e d e en g r a n d e s q u i s t e s . 4. - n r a i c e e c o r t a s o e n a n a s y adems psrirrizoclsicas, p f i r a vitar l a . apicectoma que a c o r t a ms l a raz. 5. - Guando l a a p i c o c l a s t a idioptica e s a c t i v a y h a r e a b s o r b i d o y a l a m i t a d d e l a raz. 6. - P o r c a u s a s yatrognicas: s o b r e o b t u r a c i o n que p r o d u c e mo_ l e s t i a s o es mal t o l e r a d a , paso de m a t e r i a l de c u r a al e s p a c i o pe r i a p i c a l ( c o n o s de p a p e l , jantes. Contraindicaciones.Kn conductoterapias i n c o r r e c t a s . Ventajas.1. - Intervencin quirrgica s e n d i l l a . 2. - No se denuda l a d e n t i n a r a d i c u l a r . 3 . - P e r m i t e e l rpido r e e m p l a z o d e u n a lesin crnica d e f e n s i v a p o r un n u e v o t e j i d o de granulacin, que e v o l u c i o n a ms rpidamente h a c i a l a cicatrizacin. 4. - Conservacin de t o d a l a l o n g i t u d r a d i c u l a r . Desventajas.1. - I n s e g u r i d a d en haber raspado b i e n la c a r a p o s t e r i o r r a dicular. 2.- P e l i g r o de dejar dentina i n f e c t a d a al descubierto. 3. - P a l t a de u n a obturacin d e l c o n d u c t o r a d i c u l a r (hermti ja).* n i v e l d e l forjan ap 6l. t o r u n d a s , e t c . ) y o t r a s s i t u a c i o n e s semede l a c o n d u c t o t e r a p i a y aun d e su r e - t r a t a m i e n -

48 Tcnica quirrgica.R e q u i s i t o s p r e v i o s s a ) u n a b u e n a h i s t o r i a clnica; b) e s t u d i o roentgenogrfico ( d e d i f e r e n t e s ngulos); c ) a d e c u a d a seleccin d e l armamentario; d) ayudante a d i e s t r a d o . L o a p a s o s d e l a tcnica s o n : 1. - A n e s t e s i a l o c a l o i n f i l t r a t i v e o p o r conduccin. 2. - Incisin c u r v a s e m i l u n a r en f o r m a de U a b i e r t a , p e r o s i n que l a c o n c a v i d a d l l e g u e a menos de 4 mm d e l b o r d e g i n g i v a l . cialmente cuando el legrado abarca varios dientes o en quistes muy-

Tambin puede h a c e r s e l a incisin d o b l e v e r t i c a l o de Neumann, e s p e g r a n d e s . 3 s t e t i p o de incisin v e r t i c a l r e d u c e e l t r a u m a , e s menosd o l o r o s a y f a c i l i t a u n a cicatrizacin ms rpida; e s c o n v e n i e n t e o b t u r a r p r i m e r a m e n t e l a s i n c i s i o n e s v e r t i c a l e s y despus l a s p a p i l a r e s anudando p o r l a b i a l . 3. - Levantamiento d e l m u c o p e r i o s t i o martillo, con p e r i o s t o t o m e Frecuente, 4. - Osteotoma p r a c t i c a d a t a n t o c o n f r e s a o c o n c i n c e l y h a s t a d e s c u b r i r a m p l i a m e n t e l a z o n a patolgica.

m e n t e , a i l e v a n t a r e l c o l g a j o mucoperistico s e o b s e r v a que y a e x i s t e u n a v e n t a n a o comunicacin sea, p r o v o c a d a d u r a n t e a g u d i z a c i o n e s anteriores. T r a b a j o s e x p e r i m e n t a l e s h a n d e m o s t r a d o que l a s f r e s a s a a l t a v e l o c i d a d c o r t a n e l h u e s o e n l a s osteotomas d e m a n e r a ntida, S i n p r o v o c a r n e c r o s i s , a u n s i n e l e m p l e o de refrigeracin y l o g r a n d o u n a cicatrizacin rpida, l o que h a c e r e c o m e n d a b l e e l u s o d e l a a l t a v e l o c i d a d en e s t a f a s e quirrgica. 5. - Eliminacin c o m p l e t a d e l t e j i d o patolgico p e r i a p i c a l y r a s p a d o m i n u c i o s o d e l cemento a p i c a l d e l d i e n t e p o r m e d i o d e c u c h a r i l l a s . A l g u n a s v e c e s l a p a r t e p a l a t i n a o l i n g u a l e s difcil l e g r a r l a y hay que que rellene 8. r e c u r r i r a l empleo la cavidad de cucharillas especiales. Sutura con seda del 0,00 0 0 0 . 6. - F a c i l i t a r l a formacin de u n b u e n cogulo de s a n g r e , residual. 7. - Canalizacin. Control roentgenogrfico.

Cuidados

postoperatorios.-

1. - Se p r e s c r i b e n analgsicos. 2. - D i e t a lquida o b l a n d a .

49 3. - Aplicacin de f o m e n t o s fros ( h i e l o ) , d o l a ciruga. 4. - L o s das s i g u i e n t e s , f o m e n t o s c a l i e n t e s y'baos de l a h e r i d a c o n solucin s a l i n a c a l i e n t e , c o n i n t e r v a l o s de d e s c a n s o . 5. - L a canalizacin se 6. - L a s cas. R e s u l t a d o s . - El raetaendodonto se r e g e n e r a en seis a doce me_ suturas se q u i t a a l a s c u a r e n t a y ocho h o r a s . cuatro o cinco das. t o d o roentgenogrfica.peridieliminan a los durante v e i n t e mi

utos, c o n i n t e r v a l o s de u n a h o r a , e l mismo da de h a b e r s e e f e c t u a -

7. - Revisin clnica y s o b r e

s e s . Donde est i n d i c a d o e l r a s p a d o , l o s r e s u l t a d o s f i n a l e s a l e a n z a n u n g r a n p o r c e n t a j e d e .xitos. Radicectoma. D e n o m i n a d a tambin Amputacin R a d i c u l a r o Radiculotoma, es l a amputacin t o t a l de u n a raz e n u n d i e n t e multirradiculr. L a radicectoma, s i g n i f i c a e n muchos c a s o s l ltimo r e c u r s o p o r e m p l e a r p a r a l a conservacin de un d i e n t e c o n v a r i a s races; e s , p u e s , u n a teraputica v a l i o s a que p e r m i t e e v i t a r l a prdida d e d i e n t e s e s t r i c t a m e n t e n e c e s a r i o s en l a rehabilitacin o r a l , o t r a m a n e r a habra que e x t r a e r l o s . Precauciones cectoma.' . a tener en cuenta antes de comenzar una radi que d e -

E l mayor nmero d e l o s f r a c a s o s que s e p r e s e n t a n despus d e e f e c t u a d a l a radicectoma debe a t r i b u i r s e a l a f a l t a de h a b i l i d a d del d e n t i s t a e n r e s t a u r a r correctamente Por lo l a forma a l t e r a d a d e l tanto, antes de dient e , o a l a f a l t a de s u f i c i e n t e e s t r u c t u r a de sostn p a r a c o n s e r v a r l a e s t r u c t u r a d e n t a r i a remanente. tantes consideraciones. Las amputaciones radiculares se realizan por razones que cualquierindicacin d e radicectoma d e b e n t e n e r s e e n c u e n t a e s t a s d o s i m p o r -

pueden e n c u a d r a r s e en u n a o d o s categoras g e n e r a l e s . Puede e x i s t i r un p r o b l e m a p e r i o d o n t a l s e v e r o o t r a t a r s e de u n p r o b l e m a endodntico. Una v e z que. se lleg a l a conclusin que se est f r e n t e a -

50 un c a s o c o n indicacin de radicectoma y a n t e s de r e a l i z a r ningn p r o c e d i m i e n t o quirrgico, debe e f e c t u a r s e u n a evaluacin d e l a s e s t r u c t u r a s r e m a n e n t e s d e l d i e n t e e n cuestin! a ) . - L a porcin d e l d i e n t e que v a a c o n s e r v a r s e e n l a b o c a debe t e n e r s u f i c i e n t e s o p o r t e . - Cuando l a indicacin p a r a l a e x t i r pacin d e u n a raz e s l a p r e s e n c i a d e u n a lesin p e r i o d o n t a l g r a v e , debe e v a l u a r s e e l e s t a d o p e r i o d o n t a l d e l a porcin d e l d i e n t e que debe q u e d a r e n l a b o c a . Cuando e l p r o b l e m a i n v o l u c r a l a furcacin r a d i c u l a r , e l p r o b l e m a no s i e m p r e se l i m i t a a l a s u p e r f i c i e de u n a raz s i n o que muy f r e c u e n t e m e n t e d e s t r u y e e l s*ptum seo d e l a raz a d y a c e n t e . P u e d e s u e c e d e r que cuando s e e x t r a e u n a raz, l a raz v e c i n a que p e r m a n e c e e n l a b o c a tambin t e n g a u n a situacin p e r i o d o n t a l d e s e s p e r a d a . b) .- Debe s e r f a c t i b l e l a restauracin a d e c u a d a de l a p o r cin r e m a n e n t e . - O t r o p u n t o a e v a l u a r , a n t e s de r e a l i z a r u n a r a d i cectoma, e s l a .gran destruccin de u n a p i e z a d e n t a r i a , a menudo de b i d a a c a r i e s . En e s t o s c a s o s l a porcin r e m a n e n t e debe s e r r e s t a u rable. Despus de u n a radicectoma debe c o n f e c c i o n a r s e algn t i p o d e p e r n o o estabilizacin c o r o n o - r a d l c u l a r . E n l a mayora d e l o s c a s o s , l a porcin r e m a n e n t e n o s e r e s t a u r a e n f o r m a i n d e p e n d i e n t e , sino que se l a f e r u l i z a con l a s p i e z a s v e c i n a s , ya sea directamente o p o r m e d i o de un pntico, a uno o ms d i e n t e s a d y a c e n t e s . S i e s t e t i p o de restauracin c o n p e r n o y c o r o n a y u n a p r o b a b l e fertilizacin no e s p o s i b l e de r e a l i z a r o no e s prctico, no derbe l l e v a r s e a c a b o l a amputacin r a d i c u l a r . Indicaciones periodontales para l a s radicectomfas.-

L a utilizacin d e l a s radicectomas p a r a c o n s e r v a r d i e n t e s c o n g r a v e s p r o b l e m a s p e r i o d o n t a l e s est i n d i c a d a en l a s s i g u i e n t e s condiciones: 1. - Prdida sea v e r t i c a l g r a v e que a f e c t a s o l a m e n t e u n a de l a s races e n u n d i e n t e m u l t i r r a d i c u l a r . 2. - Invasin de l a furcacin que n o s e a c o r r e g i b l e m e d i a n t e odontoplasta. 3 . - V e c i n d a d d e s f a v o r a b l e d e races d e d i e n t e s v e c i n o s , que i m p i d e u n a a d e c u a d a h i g i e n e e n l a s reas p r o x i m a l e s .

51 4.- G r a n exposicin r a d i c u l a r d e b i d a a l a p r e s e n c i a de u n a dehiscencia. I n d i c a c i o n e s endodnticas p a r a l a s radicectomas.1. - Races a f e c t a d a s de l e s i o n e s p e r i a p i c a l e s , c u y o s c o n d u c tos son i n a c c e s i b l e s . 2 . - Races c o n p e r f o r a c i o n e s que h a n m o t i v a d o l e s i o n e s pe riodnticas irreversibles. resorciones cementfirias que n o admiten t r a t a m i e n t o . 3. - Cuando l a raz t i e n e c & r i e s muy d e s t r u c t i v a e n e l t e r ci g i n g i v a l o 4 . - Cuando e n u n a raz h a f r a c a s a d o l a c o n d u c t o t e r a p i a y n o es posible r e i n i c i a r l a . 5. - F r a c t u r a s r a d i c u l a r e s . Contraindicaciones.* co -

Adems de l a a u s e n c i a de s o p o r t e seo y l a i m p o s i b i l i d a d de r e s t a u r a r a d e c u a d a m e n t e l a porcin r e m a n e n t e , l a s s i g u i e n t e s s o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a realizacin de u n a radicectoma; 1. - Dientes adyacentes fuertes que pueden s e r u t i l i z a d o s mo p i l a r e s de p u e n t e como a l t e r n a t i v a de l a amputacin r a d i c u l a r . 2 . - Fusin r a d i c u l a r que h a c e i m p o s i b l e l a separacin de u n a tcnica quirrgica c u i d a d o s a . Ventajas.1 . - Puede s a l v a r una p a r t e radicular. 2 . - Puede e v i t a r l a prtesis mvil a l b r i n d a r l a p o s i b i l i d a d de s e r v i r de sostn p a r a un p u e n t e f i j o . Tcnica quirrgica.1. - 3e tratarn y obturarn l o s c o n d u c t o s de l a s races que s e v a n a c o n s e r v a r , o b t u r a n d o c o n amalgama l a cmara p u l p a r , e s p e c i a l m e n t e a l a e n t r a d a d e l o s c o n d u c t o s d e l a raz p o r a m p u t a r . 2 . - S e har u n c o l g a j o quirrgico, l a c o r r e s p o n d i e n t e o s t e o toma y c o n u n a f r e s a de f i s u r a s e seccionar l a raz a l a a l t u r a d e s u unin c o n l a cmara p u l p a r . 3 . - S e extraer c o n u n e l e v a d o r d e races l a raz a m p u t a d a , l a s r a f z e s . E s t a contraindicacin puede s e r s u p e r a d a s i s e u t i l i z a -

52 se legrar legrar l a c a v i d a d y s e proceder a l a s u t u r a h a b i t u a l . Obturacin retrgada. C o n s i s t e en u n a v a r i a n t e de l a apicectoma e n l a c u a l l a jetivo de obtener un mejor s e l l a d o seccin a p i c a l r e s i d u a l s e o b t u r a c o n amalgama de p l a t a , c o n e l o b d e l c o n d u c t o y as l l e g a r a c o n s e g u i r u n a rpida cicatrizacin y u n a t o t a l reparacin. Indicaciones.1. - D i e n t e s c o n pices i n a c c e s i b l e s p o r va p u l p a r , y a s e a p o r p r o c e s o s d e dentinificacin o calcificacin o p o r l a p r e s e n c i a da instrumentos rotos y enclavados en la l u z del conducto u obturac i o n e s i n c o r r e c t a s difciles de d e s o b t u r a r , a l o s que h a y que h a c e r u n a apicectoma. 2. - D i e n t e s c o n resorcin c e m e n t a r l a , f a l s a va o f r a c t u r a s a p i c a l e s , en l o s que l a s i m p l e apicectoma no g a r a n t i c e u n a buena evolucin. 3. - Dientes en l o s cuales ha fracasado el t r a t a m i e n t o t u l o s o o l a lesin p e r i a p i c a l a c t i v a . 4. - En d i e n t e s r e i m p l a n t a d o s a c c i d e n t a l o i n t e n c i o n a l r a e n t e . 5. - En d i e n t e s den s e r t r a t a d o s que, t e n i e n d o l e s i o n e s p e r i a p i c a l e s , no.puesoportan incrustaciones o cosus conductos porque qui rrgico a n t e r i o r , l o g r a d o o apicectoma, y p e r s i s t e un t r a y e c t o f i s

r o n a s de retencin r a d i c u l a r o s o n b a s e de p u e n t e s f i j o s que no s e puede o no se d e s e a d e s m o n t a r . 6. - En c u a l q u i e r caso, en el que se p u e d a e s t i m a r que l a o b turacin de amalgama retrgada resolver de un m e j o r modo e l t r a s t o r n o y provocar u n a c o r r e c t a reparacin. Ventajas.L a v e n t a j a de e s t e mtodo e s t r i b a e n q u e , s i b i e n e s c o n v e n i e n t e p r a c t i c a r l o e n conductos b i e n obturados, e s t a l l a c a l i d a d salladora de l a amalgama que puede hacerse sin previo tratamiento de l o s c o n d u c t o s , como s u c e d e c u a n d o e l c o n d u c t o e s i n a c c e s i b l e , s o p o r t a u n a c o r o n a a p e r n o o se h a c e u n a reimplantacin i n t e n c i o n a l sencilla.

53 Tcnica quirrgica.1. - A n e s t e s i a l o c a l i n f i l t r a t i v a o p o r conduccin. 2. - Incisin c u r v a s e m i l u n a r en f o r m a de U a b i e r t a . 3. Levantamiento -del mucoperiostio cbn periosttomo. 4. - Osteotoma. 5. - A n t e s de i n i c i a r e l t a l l a d o de l a c a v i d a d deba b i s e l a r s e l a raz que v a a s e r o b t u r a d a , de l o c o n t r a r i o e l . m a t e r i a l . d e o b turacin resbalara s o b r e l a raz s i n s e l l a r s u e x t r e m o . L a s u p s r f l ci r a d i c u l a r quedar e n f o r m a elptica. L u e g o s e har e l l e g r a d o periapical, b . - Se secar e l campo y, e n c a s o de h e m o r r a g i a , se a p l i c a r e n e l fondo d e l a c a v i d a d u n a t o r u n d a h u m e d e c i d a s n solucin a l milsimo d e a d r e n a l i n a . 7. - Con u n a f r e s a 33 1/2 34 de cono i n v e r t i d o , se prep r a r a u n a c a v i d a d r e t e n t i v a en e l c e n t r o d e l c o n d u c t o . Se lavar c o n s u e r o 30t.nico s a l i n o p a r a e l i m i n a r l o s r e s t o s de v i r u t a s de g u t a percha y dentina. 8 . - S e colocar e n e l f o n d o d e l a c a v i d a d quirrgica u n t r o z o d e g a s a , d e s t i n a d o a r e t e n e r l o s p o s i b l e s f r a g m e n t o s d e amalgama que p u e d a n d e s l i z a r s e o c a e r e n e l momento de l a obturacin. 9. - Se proceder a o b t u r a r l a c a v i d a d p r e p a r a d a e n e l c o n d u c t o c o n amalgama ds p l a t a s i n c i n c , dejndola p l a n a o b i e n en f o r ma de c o n c a v i d a d o cpula. 1 0 . - S e retirar l a g a s a c o n l o s f r a g m e n t o s d e amalgama que haya r e t e n i d o . g u l o y se Se provocar l i g e r a h e m o r r a g i a p a r a l o g r a r b u e n co3uturnr.

L a amalgama de p l a t a e m p l e a d a en e s t a tcnica no debe cont n e r c i n c , p a r a e v i t a r e l p o s i b l e r i e s g o de que p r o d u z c a n fenmen o s de electrlisis e n t r e e l c i n c y l o s o t r o s m e t a l e s c o m p o n e n t e s de l a amalgama ( m e r c u r i o , p l a t a , c o b r e y e s t a o ) , c o n un f l u j o c o n s t a n t e de c o r r i e n t e elctrica, precipitacin de c a r b o n a t o de c i n c e n l o s t e j i d o s y , como c o n s e c u e n c i a , u n a reparacin p e r i a p i c a l d e m o r a da o interferida. Dado e l r e d u c i d o e s p a c i o quirrgico d u r a n t e e s t a i n t e r v e n cin, s e u t i l i z a n contrngulos e s p e c i a l e s o microngulos, as comoportaamalgamaa y condensadores e s p e c i a l e s .

54 Hemiseccin. Denominada tambin odontectoma p a r c i a l , camente en d i e n t e s m u l t i r r a d i c u l a r e s . Es l a reseccin t o t a l de u n a raz o d o s y s u r e s p e c t i v a p o r cin c o r o n a r i a . Indicaciones.1. - Cuando u n a de l a s races est a f e c t a d a de p e r i r r i z o c l a s i a avanzada. 2 . - Cuando l a p e r i r r i z o c l a s i a est l o c a l i z a d a e n l a f u r c a cin r a d i c u l a r y e s p o s i b l e s a l v a r y a p r o v e c h a r l a m i t a d de u n a p i e za d e n t a r i a , 2/3 partes en en premolares los molares b i r r a d i c u l a r e s y molares superiores. inferiores y e s p r a c t i c a d a ni-

3 . - Cuando u n a s o l a de l a s races p r e s e n t a u n a a m p l i a p a r o d o n t i t i s r a r e f a c i e n t e s i n p o s i b i l i d a d d e t r a t a r s u conducto. 4. - Cuando u n d i e n t e i n c l u i d o se h a i m p a c t a d o e n l a raz de otro vecino, destruyendo cemento, dentina y hasta pulpa.

Ventajas.El fragmento r e s i d u a l de un molar i n f e r i o r al que se ls hah e c h o l a hemiseccin s i r v e p o r l o g e n e r a l de magnfico r e t e n e d o r de u n p u e n t e f i j o como s i se t r a t a r a de un p r e m o l a r . Tcnica quirrgica.1. - S i l a p u l p a est v i v a , se p r a c t i c a p r i m e r o u n a b i o p u l pectoma c a m e r a l . 2. - E n o t r a sesin s e s e o c i o n a ( p r i m e r o donde se puede c o n d i s c o y despus c o n f r e s a s ) l a porcin c o r o n a r i a c o r r e s p o n d i e n t e a l a raz o races que se h a de e x t i r p a r . 3 . - S e h a c e u n a incisin a d e c u a d a segn e l c a s o p a r a l e v a n t a r u n c o l g a j o mucoperistico. 4. - Se continan l o s c o r t e s c o n f r e s a s h a s t a s e p a r a r l a p o r cin c o r o n a r i a y r a d i c u l a r , y se e x t r a e c u i d a d o s a m e n t e c o n frceps. 5. - Se r e d o n d e a n l o s b o r d e s seos y d e n t a r i o s . 6. - Se s u t u r a el colgajo. 7. - Se toma u n a radiografa de c o n t r o l . 8. - Se r e v i s a peridicamente.

55 9.- Se debe c o n s t r u i r p r o n t o l a prtesis p a r a e v i t a r l a p o s i b l e inclinacin de l a p a r t e d e n t a r i a c o n s e r v a d a .

56

VIII.1..- E s menester que el

CONCLUSIONES Cirujano Dentista realize un cuidado -

s o e s t u d i o clnico d e l p a c i e n t e , p a r a e f e c t u a r u n buen diagnsticoe l c u a l e n l a mayora de l o s c a s o s deber c o n f i r m a r c o n l o s e s t u necesarios. 2. - E l t r a t a m i e n t o tender a s e r s i e m p r e e f e c t i v o y r e a l i z a do c o n t o d a p r o n t i t u d p a r a e v i t a r que l a e n f e r m e d a d contine d i s e m i . nndose y s e p r e s e n t e n g r a n d e s c o m p l i c a c i o n e s e n p e r j u i c i o ciente . 3 . - S I C i r u j a n o D e n t i s t a debe una l a b o r t e n d i e n t e ral. r e a l i z a r entre de sus p a c i e n t e s del p a d i o s de l a b o r a t o r i o y roentgenolgicos, que segn s u c r i t e r i o s e a n -

a mejorar el estado

l a boca y e x p l i c a r l e s l a

i m p o r t a n c i a que sta t i e n e p a r a l a conservacin de l a s a l u d g e n e

57

I X . - BIBLIOGRAFIA.. HISTOLOGIA Y EMBRIOLOGIA 3UCALES. DR. B A L I N T J . 0R3AM. E D I TORIAL: L A PRENSA MEDICA MEXICANA. I 172, 173-192, 196-204, 2 0 7 y 203. PERIODOfTOLOGlA C L I N I C A DE GLICKfoAN. DR. FERMIN A. C A R R A N ZA. E D I T O R I A L : INTERAI.iERIC AN A. 5 E D I C I O N . PAGINAS CONSULTADAS:
a 9

EDICION.'BU ESPAOL (TRADUCIDA

DE LA 68 EDICION EN I N G L E S ) . PAGINAS CONSULTADAS; 3 9 - 6 8 , 1 5 3 , 1 5 8 -

31-67. FUNDAMENTOS DE BNDQ-kETASNDODOHClA.

DR. YURY KUTTLER.

EDITO

R I A L s iENDEZ..OTBO. 2 E D I C I O N . PAGINAS CONSULTADAS: 4, 5, 2 3 1 - 2 3 5 , -

ENDODOIiCIA. DR. ANGEL L A S A L A . E D I T O R I A L t SALVAS. .3 E D I CIOM. PAGINAS CONSULTADAS: 4 7 8 - 4 8 0 , 4 4 5 - 4 6 6 . TERAPEUTICA'ENDODONTICA. DR. F. S. EDB. E D I T O R I A L : rCNDI. 1 E D I C I O N . PAGINAS CONSULTADAS: 3 4 4 - 3 5 8 , 3 0 0 - 3 1 0 , 3 2 3 - 3 3 2 y 3 4 1 . ENDODONCIA. DR. OSCAR A. MAISTO. E D I T O R I A L : i.iUKDI. 3 CION. PAGINAS COi.SUbTDAS: 1 5 , 1 6 , 3 9 3 - 3 9 7 .
9

EDI-