Estetica

Uno pensara que el drenaje linftico manual (DLM) del Dr. Vodder, ha crecido exitosamente. Despus de todo, por distintas razones, supo como sobrevivir a los escollos de la recesin y a la Ley de Restriccin de Costos y de esa forma sigue siendo cubierto por el Proyecto de Seguro Nacional de Salud en Alemania, por el cual fue reconocido hace tan solo 15 aos. Le tom medio siglo antes de ser firmemente establecido como una tcnica de terapia fsica. Fue un largo viaje que comenz en 1932 cuando el Dr. Vodder, un cientfico dans, no solo descubri intuitivamente el DLM, sino que tambin se esforz para incluir esta tcnica tericamente en las bases de la literatura un tanto desconocida sobre el sistema linftico, el cual todava se encontraba en los estudios macroscpicos.

Hechos memorables en el desarrollo del DLM 1. Exposicin de Belleza y Salud de 1936 en Paris, donde un peridico escribi acerca de una "Revolucin en la terapia de la piel". 2. Fundacin en el ao 1967 de la Sociedad de Drenaje Linftico Manual del Dr. Vodder. 3. Reconocimiento del DLM por el Proyecto de Seguro Nacional de Salud en 1972. 4. El congreso bianual de la Sociedad de Drenaje Linftico Manual del Dr. Vodder. Para describir el DLM hoy y revelar sus mecanismos de accin fundamentales, haremos referencia a la descripcin del Dr. Vodder de su mtodo: la naturaleza de la estimulacin le da un aumento al efecto correspondiente, con presin, rea de contacto, frecuencia y rapidez de las manipulaciones, estiramiento de la piel, etc teniendo un efecto variable. DLM es una tcnica basada en ciertos procedimientos, pero uno que depende primariamente del control de la yema de los dedos del terapeuta, quien se esfuerza por usar un efecto de desplazamiento del fluido en ambos sistemas de drenaje, el venoso y el linftico.Los fluidos corporales pueden ser desplazados intravascular y extravascularmente, eso significa en los vasos y en los tejidos conectivos inconexos. En los vasos es realizado ya sea mecnicamente, mediante golpes centrpetos, o por estimulacin de los msculos vasculares. En el inconexo, solo el desplazamiento mecnico es posible en el tejido conectivo intersticial. Debemos reconocer que debido a la funcin del sistema de la linfa se presenta cierto efecto de succin, anlogo al efecto de una bomba de vaco como la de agua, el cual se extiende al tejido conectivo. Las protenas y el agua encapsulada de las protenas son los transportados al sistema circulatorio va el sistema linftico. Debido a que la secrecin urinaria se incrementa luego del DLM, se supone que el DLM libera agua a los mucopolisacridos de amorfo. La accin estimulante del DLM en los msculos linfticos fue demostrada por Mislin en 1972. Mislin ha descripto recientemente cmo las manipulaciones nicas de DLM estimulan la musculatura linftica: el drenaje linftico fisiolgico vasomotor resulta de las pulsaciones autnomas de las secciones linfticas o series de secciones linfticas. Es probable que DLM tenga una decisiva influencia en este sistema de drenaje. El proceso consiste en unas fases

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rtmicamente alternadas de dilatacin y contraccin y en series sucesivas de sesiones linfticas activadas metacronolgicamente. Esto le da aumento a una onda peristltica a lo largo del vaso linftico. De esa manera, la frecuencia de la dilatacin y la contraccin de las secciones linfticas son sincronizadas y las pulsaciones resultantes son peristalticamente metacronometradas. El migeno y el control nervioso de las actividades vasculares por receptores sinrgicos en las paredes de los vasos aseguran el coordinado transporte de la linfa. Las principales estimulaciones fisiolgicas son la presin y la temperatura. La extensin intravascular a travs y a lo largo de los vasos aumentan las pulsaciones exhibiendo reacciones elctricas y mecnicas sobre el estiramiento pasivo. Los msculos vasculares que tienen propiedades autnomas, requieren una buena graduacin de estiramiento dependiendo del volumen intravascular momentneo para asegurar la regulacin de su repolarizacin rtmica, que se adapta a la situacin prevaleciente. Por todas estas razones el DLM, el cual aplica (en algunos aspectos inadecuado) una estimulacin fisiolgica tensora, estimula el sistema de drenaje linftico vasomotor. El drenaje linftico extramural (por ejemplo, la accin de factores mecnicos externos en los vasos linfticos), se encuentra con el hecho de que ciertas fuerzas externas no solo estimulan la musculatura vascular de la manera antes descripta, sino que tambin ejercen un efecto en el contenido de los vasos linfticos. Principalmente, estos factores son el movimiento de los msculos del esqueleto, la pulsacin de las arterias (anlogo a la articulacin funcional en el caso de las venas), la perstalsis de los intestinos, los movimientos del diafragma y otros msculos del sistema respiratorio, y las variaciones en la presin que aumenta en las cavidades pectorales y abdominales durante la respiracin. Este mecanismo de drenaje linftico representa un sistema auxiliar indirecto que puede ser mejorado local o regionalmente por medio de un drenaje linftico manual. El drenaje linftico extravascular incluye formaciones linfticas y circulacin extravascular. Cuanto mayor sea el contenido de protenas en el tejido, menor es el agua que puede fluir afuera del tejido va los capilares venosos, porque es limitado por protenas. Asumiendo la funcin de retorno de protenas desde el tejido, los capilares linfticos comienzan como extremidades ramificadas en el tejido intersticial. Ellos carecen de la membrana basal que se encuentra en los capilares sanguneos y consisten en una simple y delgada capa de celdas endoteliales parcialmente superpuestas, conectadas radialmente en los extremos estirando las resistentes fibras de colgeno del tejido conectivo por unos filamentos precolaginosos extremadamente finos. Si el tejido conectivo se dilata, como resultado, se distienden las fibras de colgeno tirando de los filamentos no elsticos de los capilares linfticos. Los espacios intercelulares en los capilares linfticos se dilatan, de manera que hay un aumento de fluidez de agua, macromolculas, y largas y pequeas partculas (algunas veces incluyendo eritrocitos) dentro del lumen capilar.A medida que los capilares linfticos se llenan, la presin en el tejido ntersticial decrece debido al aflujo de agua, y la presin en los capilares linfticos aumenta debido al influjo de agua. Estos cambios de presin hacen que las clulas endoteliales, las cuales actan como vlvulas ondulantes, cierren los huecos intercelulares, as los capilares linfticos estn presentes como canales completos y cerrados. Los filamentos anclados han vuelto a su posicin inicial, puesto que el agua contenida y la presin en el tejido conectivo han decrecido. Los mismos deberan experimentar un aumento

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relativo si el proximal de los capilares linfticos se vaca. El resultado de un relativo aumento de la presin en el tejido intersticial es la filtracin intracelular hacia los capilares linfticos. Un ulterior mecanismo de transporte activo de protena activa es la citopepsis transcelular. Este es el modo de accin en los capilares linfticos como describieron Mislin, Fldi y Casley-Smith en una reciente publicacin. En adisin a las clulas endoteliales con sus bordes superpuestos, hay tambin clulas endoteliales usualmente poco espaciadas, cuyos extremos estn conectados por cemento intracelular, especialmente cido hialurnico. Las molculas de protena migrando en direccin a los capilares linfticos abren estos espacios cementados mediante un empuje de hialuronidasa delante de ellos. Estas enzimas descoagulan el cemento de modo que esa protena pueda fluir a travs de los capilares linfticos abiertos. Las anteriormente descriptas "ondulaciones de vlvulas" con todas sus consecuencias, resultan en proporcin a la conversin de las estrechas intersecciones de las clulas a las intersecciones abiertas causando, por ejemplo, (por accin de hialuronidasa), que cesen las estrechas intersecciones, se reestablezcan y el ciclo comience de nuevo. G. Hauck (1980), as como Casley-Smith (1976), han descripto espacios de tejidos prelinfticos variables y canales en la sustancia del tejido conectivo, el cual tiene la funcin de regresar protenas y fluidos relativamente rpido a los capilares linfticos. Hauck sostiene que las fibras elsticas del tejido conectivo sirven como "rieles de gua" para el trasporte de fluidos, puesto que el caudal de salida de fluidos es mas rpido a lo largo de las fibras elsticas que en cualquier otra parte. Estos canales, que solo pueden ser vistos debajo del microscopio electrnico, son bastante ms chicos en dimetro que los capilares linfticos iniciales y no revelan estructura de pared propia. Los inicios de las formaciones de paredes pueden ser denotados por microscopios de campo oscuro y fluorescentes, y reconocidos como el lugar de continua transicin a los capilares linfticos. Estos descubrimientos sostienen el enfoque del sistema linftico como un sistema de drenaje convergente abierto a la periferia. Se puede asumir la funcin de los capilares linfticos como drenajes de succin. Este tipo de drenajes son usados, por ejemplo, en la agricultura donde ellos extraen agua directamente desde la tierra y lo reparten a los drenajes colectores. Nuevamente, los capilares linfticos podran estar vinculados a los canales de las plantas los cuales transportan agua desde la tierra hacia las hojas y cuyos mecanismos son similares a los que se estn desarrollando. Durante la terapia DLM el agua desatada en el tejido conectivo inconexo fluye tambin fuera en un caudal mayor a travs de los capilares venosos. El resultado es la reduccin de edemas, siempre que el fluido en cuestin sea bajo en contenido proteico. De esa manera el DLM promueve un drenaje de agua a travs de los capilares venosos y la remocin de agua y protenas va el sistema linftico. Las complicaciones surgen cuando el sistema linftico se transforma en incompetente, debido a la extirpacin de ndulos linfticos o su aniquilamiento fibroso mediante irradiacin, entonces el drenaje linftico de todas las regiones no es totalmente garantizado. En tales casos, el DLM intenta empujar la linfa contra la direccin normal de drenaje mediante capilares linfticos sin vlvulas, y los con vlvulas (en contraste con los vasos de transporte subsecuentes a la liberacin muscular),vasos guas" encontrados en la red superficial de

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la cubierta linftica, cambiando su orientacin hacia las regiones que aun se abastecen con suficientes vasos linfticos. El transporte es contra la direccin normal de drenaje, porque el mecanismo de vasos linfticos ha dejado de funcionar debido al bloqueo o ausencia de nodos linfticos regionales. Es posible transportar la linfa en la cubierta de los vasos linfticos, ms profundo an dentro del cutis o subcutis mediante la llamada vertiente y anastomosis interterritorial. Debe tenerse en cuenta que el DLM puede influenciar los vasos ms pequeos de la piel, referido anteriormente como vasos guas, los cuales poseen vlvulas, de manera tal que la posicin inversa de las vlvulas y la direccin del drenaje linftico puede ser controlado. Adems, las sustancias que deben ser transportadas a travs del sistema linftico, pueden ser empujadas a lo largo del espacio en el tejido hasta alcanzar los vasos linfticos funcionales. En tre las varias aplicaciones del DLM, no deben ser olvidados los casos crnicos de inflamacin, los cuales caen en dominio de varias disciplinas. La inflamacin est siempre acompaada por edema, el cual est inicialmente situada entre fibrillas desprendidas del tejido conectivo intersticial pero luego tambin integran las estructuras fibrilares en si mismas. Cuando movilizamos este edema intersticial por medio del DLM, al mismo tiempo removemos otras sustancias contenidas en la linfa que ayudan a la inflamacin. De este modo, el DLM es principalmente indicada para la inflamacin. La presin del masaje utilizado en el DLM depende de varios factores: 1.La condicin patolgica del tejido a tratar. 2.El tipo de tejido tratado. De tal manera que, en caso de lceras en las piernas o hematomas recientes la presin utilizada en muy deferente de la empleada en el caso de fibrosis severa. Tambin el grosor y naturaleza de las capas individuales de la piel, especialmente del subcutis y de la capa adiposa subcutnea, son factores importantes, as como la turgencia de la piel. Adems, la presin utilizada depende en gran modo, de variables regionales del substrato subyacente de la piel: hueso, cartlago, tendn y aponeurosis, fascia y ligamento. En los casos ms frecuentes, con un substrato muscular firme, el tono muscular tambin juega un rol clave. La pregunta de cundo y hasta qu magnitud la presin del masaje puede extenderse lateralmente, tambin tiene una considerable influencia en la presin usada. En el tratamiento del edema, la naturaleza del mismo es de importancia: a saber, su extensin, su tensin o dureza, y propiedades especiales como su contenido fibroso y protenico, y la sensibilidad al dolor. Bajo ninguna circunstancia una presin ptima de masaje puede ser calculada. Esto solo puede aprenderse a travs de varios tratamientos comparativos entre el profesor y el estudiante durante el entrenamiento del DLM y en la acumulacin de experiencia considerable para esta forma teraputica que es gradualmente desarrollada. Reinhard Bergel, Ph.D. ha conducido exitosamente un Spa para la salud y un centro de medicina fsica por casi dos dcadas. Es reconocido por sus integrales y creativas habilidades en el cuidado fsico, rehabilitacin y centros de salud y servicios de spa. El Dr. Bergel fund el Instituto Internacional de Entrenamiento para Terapia de Spa en 1986. Adems de proveer una educacin comprensiva para profesionales que deseen enfocar sus carreras en el rea de la Terapia de Spa, ha establecido un servicio de asesora para el desarrollo, equipamiento, productos, facilitacin de personal y administracin de Spas. El Dr. Bergel es tambin el actual

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director de la Asociacin Internacional de Servicios de Spa para Esttica. BIBLIOGRAFA Casley-Smith, J.R.: The Estimation of Optimal Massage Pressure: Is this possible? Angiologica 9/10, 1981, pp. 154-156 Physikalische Therapie 11/1981, pp. 11-13 Foldi, M.: Handbuch der allegmeinen Pathologie, 3er volumen, parte 6, pp. 239-305; publisher: Springer Verlag 1972. Foldi, M/Tischendorf, F.: Expert opinion, 1982 Hauck, G.: Der Bindegewebsraum aus der Sicht er Lymphologie, Angiologica 7/8/9/1980, pp. 200-202 International Society of Lymphology: Expert report, April 1, 1982 Kubic, St.,: Drainagemoglichkeiten der Lymphterritorien nach Verletzung peripherer Killektoren und nach Lymphadenektomie. Fol. Angiologica Vol. XXVIII, 7/8/9/80, pp. 228-237 Kuhnke, E.: Die Entwicklung und Bedeutung der Odemtherapie, DBB 1983, p. 4 Mislin, H.: Lymphgefassmotorik, paper at the Congress of the Society for Dr. Bodders manual Lymph Drainage in Hamburg 1972: Die Lymphdrainage als biotechnisches Problem paper at the 3rd scientific and practical seminar of the society for Dr. Vodders Manual Lymph Drainage in BadenBaden in 1982. Partialla, W.: Manuelle Lymphdrainage nach Dr. Vodder, Erfahrungsheikunde 1980/4; publisher: Haug Verlag Heidelbert Seeger, P.G.: Leitfaden fur Krebsleidende und die es nicht werden wollen: publisher: Mehr Wissen Dusseldorf, pp. 77/78, 81 Tischendorf, F.: Kapillaren und Interstitium Physikalischo Therapie, 5/1982, pp. 232-237: The lymphatic system and its history Bioch. Exper. Bd. 14, 85-87/1978: Die Milz. In Handbuch der mikroskopischen Anatome des Menschen. Vol. VI/6, pp 1-968. Berlin-Heidelberg-New York, publisher: Springer Berlag, 1969: Die Berechnung eines optimaled Massagedruckes. Ein Missbrauch der STARTLING Formel Physikalische Therapie, 8/1981 Vodder, E.: Die technische Grundlage der Manuelle Lymphdrainage Physikalische Therapie 1/1983, p. 17 Wittlinger, G.: Um der Wahrheit die Ehre zu geben. Eine Chronik der ML Physikalische Therapie 5/1981, pp. 27-29 Zilch, M.J.: in L. Hecht: Orthpadie, Pheumatologie, Unfallchirurgie, pp. 37-39, publisher: Perimed Verlagsgesellschaft, Erlangen.Autor: Reinhard Bergel, Ph.D.

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