ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Patologa cintura escpulo-humeral .

PATOLOGA DE LA CINTURA ESCPULO-HUMERAL Olalla M Esmors Lpez Mario Lpez Paz Olga Boquete Liste

1.PATOLOGA TRAUMTICA DEL HOMBRO FRACTURAS DE CLAVCULA Mecanismo lesional Las causas ms frecuentes de fractura son la cada sobre la mano con el brazo en extensin o el traumatismo directo sobre el hombro. Clnica Dolor y crepitacin a la palpacin, movilidad patolgica y deformidad. Si existe una fractura a nivel clavicular es necesaria la exploracin neurovascular de la extremidad. Las estructuras importantes que pueden afectarse son: -Arteria y vena subclavias. -Plexo braquial. -pex del pulmn. Tratamiento Ante la sospecha se derivar al paciente a urgencias hospitalarias para valoracin radiolgica e inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho. FRACTURAS DE ESCPULA Mecanismo lesional La mayora se producen por un mecanismo de alta energa. En general, son pacientes politraumatizados, con posibilidad de otras lesiones asociadas. Clnica Dolor, crepitacin, impotencia funcional o equimosis en la regin escapular. Tratamiento Se debe derivar a centro hospitalario para valoracin radiolgica. Inmovilizacin con cabestrillo y analgesia.

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LESIONES ACROMIOCLAVICULARES (AC) Mecanismo lesional Se producen habitualmente por una cada sobre el extremo del hombro. Clasificacin Se clasifican en 6 grupos segn la gravedad de la lesin (tipo I-VI): Las lesiones tipo I son esguinces con dolor espontneo y a la palpacin y radiografa normal. En las lesiones tipo II o subluxaciones hay un desplazamiento en la articulacin AC en la radiografa. En las lesiones tipo III los ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) estn rotos, producindose una elevacin de la clavcula a dicho nivel. Las lesiones tipo IV-VI son menos frecuentes; la deformidad es ms evidente, salvo cuando se interponen partes blandas. Clnica Dolor a la abduccin del brazo y a la palpacin de la articulacin acromioclavicular con o sin deformidad asociada.

Foto 1 .Luxacin acromio-clavicular

Tratamiento Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, deben ser remitidos a un centro hospitalario para valoracin radiolgica comparativa de ambos hombros. Inmovilizar con cabestrillo y analgesia.

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LESIONES ESTERNOCLAVICULARES Clasificacin Grado I: lesin ligamentosa leve, esguince. Grado II: subluxacin. Grado III: luxacin. Existen dos tipos de luxaciones, anteriores y posteriores. Clnica

Grado I: cursa con dolor a la palpacin de la articulacin esternoclavicular y a la movilizacin del miembro superior, sin otros datos clnicos ni radiolgicos. Grado II: dolor a la palpacin de la articulacin afecta, tumefaccin e impotencia funcional a dicho nivel, con deformidad clnica y radiolgica. Grado III: cursan con dolor e impotencia funcional del miembro superior, tumefaccin y deformidad clnica y radiolgica. Es importante tener cuidado con las luxaciones posteriores, menos frecuentes, por el mayor riesgo de producir un compromiso de la va respiratoria, una alteracin del mediastino o de los grandes vasos.

Tratamiento Tipo I: cabestrillo 3-5 das + AINES + Crioterapia 24 horas. Reincorporacin progresiva a las actividades cotidianas. No es preciso derivar. Tipo II: cabestrillo 10-15 das +AINES + Crioterapia 24horas. Reincorporacin progresiva a las actividades cotidianas. No es preciso derivar. Tipo III: cabestrillo, analgesia iv y derivar a centro hospitalario para reduccin. LUXACIN TRAUMTICA DEL HOMBRO Definicin La luxacin glenohumeral consiste en la prdida completa de contacto entre las superficies del hmero y de la glenoides, dirigindose la cabeza humeral a anterior, posterior, inferior o en combinacin. La luxacin anterior es la forma ms frecuente.

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Luxacin anterior: el mecanismo se produce al aplicar una fuerza posteroanterior con el hombro en rotacin externa y abduccin. El hombro presentar deformidad en charretera, impotencia funcional absoluta y postura antilgica por parte del paciente. Luxacin posterior: la mayora pasan desapercibidas, se deben sospechar cuando el paciente es incapaz de realizar la rotacin externa de forma activa o pasiva. Luxacin inferior: muy poco frecuente. La deformidad tpica es el brazo en abduccin o en casos extremos en posicin erecta o en mstil. En la exploracin se deben valorar los pulsos radial y cubital, as como explorar el nervio axilar. Tratamiento Derivacin a urgencias hospitalarias para reduccin cerrada mediante tcnica usual: Fares, Spaso, Kocher,Previamente se inmovilizar con cabestrillo y se le administrar analgesia iv/im. Se pueden reducir las luxaciones anteriores recidivantes no traumticas (remitiendo al paciente al traumatlogo tras inmovilizacin con cabestrillo durante 3 semanas).
Tcnica de FARES: Paciente sobre una camilla, decbito supino, se sujeta la mano del paciente con el brazo extendido en posicin neutra, se aplica una traccin longitudinal a medida que se realiza una abduccin con pequeos movimientos oscilatorios que ayudan a relajar la musculatura. En torno a los 90 de abduccin se realiza una rotacin externa del miembro que se mantiene hasta los 120 donde normalmente se produce la reduccin. Una vez reducido el hombro, se inmoviliza con un cabestrillo y se confirma la reduccin (derivacin hospitalaria). Si el hombro se encuentra en su sitio, se mantendr dicha inmovilizacin unas 3 semanas. Tcnica de traccin-contratraccin. Colocar al paciente en decbito supino con una sbana doblada pasada bajo la axila afectada y alrededor del pecho. Aplicar una traccin suave y sostenida sobre el eje del hmero con el hombro a aproximadamente 45 de abduccin. Simultneamente se debe de realizar una contratraccin cogiendo los extremos de la sbana en el lado del paciente opuesto al de la dislocacin. Para que la relajacin muscular sea suficiente pueden necesitarse varios minutos de traccin. Puede ser necesario, balancear el hmero con una rotacin de interna a externa para facilitar la reduccin. Tambin puede ser til una suave traccin lateral sobre la zona proximal del hmero. Confirmar la reduccin mediante el examen fsico y revalorar el estado neurolgico. Inmovilizar el hombro con un cabestrillo o inmovilizador y derivar el paciente a un ortopeda para seguimiento.

Clnica

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Imagen 1. Tcnica de traccin-contratraccin

FRACTURAS DEL HMERO PROXIMAL Etiologa Son la segunda fractura ms frecuente de la extremidad superior en mayores de 65 aos. Se relacionan de forma importante con la osteoporosis. Generalmente se producen tras una cada. Clnica Impotencia e intenso dolor a nivel del hombro, as como hematoma en brazo y cara anterior de trax. En la exploracin deben valorarse los pulsos y el plexo braquial. Tratamiento Derivacin a urgencias hospitalarias. Inmovilizacin con cabestrillo y analgesia. ROTURA DE LA PORCIN LARGA DEL TENDN DEL BCEPS Etiologa Es una patologa asociada a procesos degenerativos, sobrecarga, uso de esteroides, Clnica Los pacientes notan un dolor sbito en la parte superior del brazo, chasquido y un descenso del vientre muscular del bceps, as como equimosis en el brazo. La prueba de Hueter o signo de la bola cada o signo de Popeye sirve para ver si hay rotura del tendn largo del bceps. Consiste en la flexin del

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antebrazo en supinacin contra resistencia, si hay rotura del bceps el vientre muscular se desplaza al codo y se contrae como si fuera una pelota. En la prueba de Ludington se le pide al paciente que coloque las dos manos detrs de la nuca y que realice una contraccin del bceps. Esta ser dbil si la porcin larga est rota. Tratamiento Derivacin a centro hospitalario. Inmovilizacin con cabestrillo y analgesia. 2.OMALGIA En la mayora de los casos de debe a patologa degenerativa del manguito rotador o a uso reiterativo de la articulacin, y menos frecuentemente a patologa postraumtica. El manguito rotador est compuesto por los siguientes msculos: supraespinoso que realiza la abduccin del hombro, el infraespinoso que realiza la rotacin externa y el subescapular encargado de la rotacin interna junto con el redondo menor. Exploracin del hombro doloroso 1. Test de Neer: con el brazo extendido y en rotacin interna, el examinador coloca su mano sobre el hombro bloqueando la escpula y con la otra mano realiza una elevacin pasiva del miembro superior. La elevacin ser dolorosa entre los 70 -120 cuando existe un pinzamiento.

Foto 2. Test de Neer

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2.

Signo de Yocum: se coloca la mano del brazo afecto sobre el hombro contralateral, se pide al paciente que eleve el hombro mientras ejercemos una pequea resistencia. En el caso de una disminucin del espacio subacromial provocar dolor.

Foto 3. Test de Yocum

3.

Test de Jobe: el paciente sita el brazo en posicin de abduccin de 90, antepulsin de 30 y rotacin interna de los antebrazos. Le pedimos que realice una elevacin resistida, si hay dolor pero el paciente resiste la fuerza estamos ante una tendinitis.

Foto 4. Test de Jobe.

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4.

Test del infraespinoso: el brazo del paciente pegado al cuerpo, con el codo flexionado a 90 y el hmero en rotacin interna, se solicita una rotacin externa del brazo resistida. Si provoca dolor el test es positivo.

Foto 5. Test del infraespinoso.

5.

Test del subescapular: el brazo del paciente pegado al cuerpo por la espalda, el codo flexionado a 90 y el hmero en rotacin interna, el examinador trata de apartar la mano del cuerpo, mientras el paciente se resiste. El test es positivo cuando genera dolor.

Foto 6. Test del subescapular.

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Test de Neer + Signo de Yocum positivos: sospechar atrapamiento subacromial que se produce cuando el manguito rotador queda atrapado en dicho espacio, o bien cuando por procesos degenerativos o por inflamacin de la bursa subacromial, se produce una disminucin de dicho espacio, dando lugar a dolor en el hombro. Test de Jobe y/o test del infraespinoso y/o test del subescapular positivos: tendinitis del manguito rotador, inflamacin del mismo que puede dar lugar a su ruptura. Test de Jobe y/o test del infraespinoso y/o del subescapular positivos con dolor en la cara anterior del hombro que se agrava con la abduccin del mismo, en ocasiones de predominio nocturno y con incapacidad o limitacin funcional para determinados movimientos, segn la afectacin de los distintos msculos que componen el manguito: Sospechar ruptura del manguito rotador. Si existe una prdida de la funcin articular, fundamentalmente para la abduccin y rotacin externa, tanto activa como pasiva del hombro, asociada a dolor variable, debemos sospechar capsulitis adhesiva o sndrome del hombro congelado. En muchas ocasiones no existe un antecedente traumtico. El diagnstico de dicha patologa es bsicamente clnico Se describen tres estados: 1 Dolor difuso y rigidez progresiva (3-9 meses). 2 Disminucin del dolor con aumento de la limitacin de la movilidad (4-12 meses). 3 Fase final o fase de descongelacin, el dolor y la movilidad mejoran (12-42 meses).
EXPLORACIN Test de NEER + YOCUM positivos. Test de JOBE y/o SUBESCAPULAR y/o INFRAESPINOSO + dolor a la movilizacin sin limitacin de la misma. Test de JOBE y/o IINFRAESPINOSO y/o SUBESCAPULAR + Limitacin de movimientos. Prdida de funcin articular ACTIVA y PASIVA. DIAGNSTICO Atrapamiento subacromial. Tendinitis manguito rotador.

Ruptura manguito rotador.

Capsulitis retrtil.

Tratamiento 1. En todos los casos el tratamiento inicial en urgencias de Atencin Primaria se basar en la indicacin de AINES, crioterapia, reposo y rehabilitacin progresiva.

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2.

3.

En algunos pacientes, cuando el dolor es muy intenso e incapacitante, podr considerarse la infiltracin local de corticoides/anestsicos. Seguimiento por su mdico de cabecera, que considerar la derivacin a consulta de traumatologa ante el fracaso del tratamiento conservador.

BIBLIOGRAFA Fares E. Sayegh, Eusthathios I. Kenanidis, Kyriakos A. Papavasiliou, Michael E. Potoupnis, John M. Kirkos and George A. Kapetanos. Reduction of Acute Anterior Dislocations: A Prospective Randomized Study Comparing a New tecnique with the Hippocratic and Kocher Methods. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2775-2782. Armengol Barallat. J. Anatoma clnica del hombro. En: Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Manual de Cia ruga Ortopdica y Traumatologa .2 ed. Madrid. Panamericana; 2010. p. 717-801. Granero Xiberta. Javier. Manual de Exploracin del Aparato Locomotor. Madrid: Medical Marketing Communications; 2010.

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