ACTUACIN FISIOTERAPUTICA EN LA ESPINA BIFIDA EN UN CENTRO EDUCATIVO.

A PROPSITO DE UN CASO

Autora M Carmen Martnez Lpez Director Francisco Len Puig Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud 2012

Resumen
En Espaa entre 8 y10 de cada 10.000 recin nacidos vivos presenta alguna malformacin del tubo neural, de los cuales ms de la mitad de ellos estn afectados por EB (segn Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas). El objetivo de este estudio es corroborar la importancia de la fisioterapia en la rehabilitacin de nios con espina bfida, en el entorno natural de aprendizaje del nio y actuar coordinadamente con los dems profesionales que intervienen en el proceso educativo. El caso clnico es de un alumno de 12 aos, diagnosticado de espina bfida. Lipomeningocele lumbar. El diagnostico fue tardo, a los 15 meses de edad. Intervenido en dos ocasiones por anclaje medular sintomatico (2006y 2008). Intervenido de fractura espiroidea de fmur derecho (2006) como consecuencia queda un acortamiento del miembro y en el ao 2008 se le realiza un alargamiento del mismo fmur para corregir la disimetra. Con un grado de discapacidad del 76%. Este paciente se matricula en el instituto al inicio de este curso. Comenzamos hacer tratamiento fisioterpico despus de seis aos sin dicho tratamiento. Presenta una parlisis motora a nivel de L5 y parlisis sensitiva a nivel de planta del pie. Se desplaza en silla de ruedas y con muletas para desplazamientos muy cortos en su domicilio Vejiga neurgena. Importante afectacin radicular L5-S1. Pie talus valgus. Su constitucin es pcnica con ligero sobrepeso. Alteraciones alimentaras. Su capacidad cognitiva en muy buena. EL plan de intervencin de fisioterapia comprender: La historia de fisioterapia Las necesidades que presenta en el mbito educativo, Exploracin fsica y valoraciones Diagnostico fisioteraputico Tratamiento fisioteraputico

NDICE

o o o o INTRODUCCIN 4-5 OBJETIVOS.. 5-6 METODOLOGA. 6-8 PLAN DE INTERVENCIN EN FISIOTERAPIA. 6-15 Las necesidades que presenta en el mbito educativo 7 Exploracin fsica y valoraciones. 7-12 Diagnostico fisioteraputico Tratamiento fisioteraputico DESARROLLO. ! Discusin 13 13-15 15 16

CONCLUSIONES.. 16-17 BIBLIOGRAFA 17-18 ANEXO I . ANEXO II . 19 20

INTRODUCCIN
La Espina Bifida es una malformacin congnita que consiste en un fallo en el cierre del tubo neural durante el periodo embrionario. El trmino Mielodisplasia engloba un grupo de defectos congnitos de la mdula espinal. El defecto congnito comnmente se denomina Espina bfida o espina abierta (EB) (Lediyx y Karriqye, 1995). Estos defectos afectan a las estructuras que dan proteccin al sistema nervioso central, alterando tambin el desarrollo del mismo y que pueden ocurrir en forma aislada o formando parte de un sndrome de mltiples malformaciones congnitas. Los defectos del tubo neural se caracterizan por presentar manifestaciones clnicas diversas, y estar asociados a otros sndromes malformativos . La literatura habla que su origen es multifactorial (factores nutricionales,

genticos y ambientales), aunque mayoritariamente se le atribuye a un dficit de cido flico en la dieta, la ingesta de cido valproico durante el embarazo, y los antecedentes familiares [2]. Los procesos que llevan a la correcta formacin de los rganos y la conformacin de la estructura vertebrada bsica del organismo ocurren durante la cuarta semana de gestacin, en que se produce la diferenciacin de los somitos y del sistema nervioso [1,2]. La formacin del tubo neural o neurulacin que se inicia a principios de la cuarta semana (22 a 23 das) en la regin donde las anomalas derivadas del cierre defectuoso del tubo neural (disrafias espinales) van desde alteraciones estructurales graves, secundarias al cierre incompleto del tubo, a deficiencias funcionales debidas a la accin de factores desconocidos en fases tardas del embarazo [1,2]. La mayor parte de los defectos de la mdula espinal son consecuencia del cierre anormal de los pliegues neurales, en el curso de la tercera y cuarta semanas del desarrollo. Las anomalas del cierre del tubo neural no slo afectan al desarrollo del sistema nervioso central, sino que tambin interfieren con la induccin y morfognesis de los arcos vertebrales y la bveda craneal, con lo que pueden verse afectados las

meninges, las vrtebras, el crneo, los msculos y la piel.

Los errores en el cierre del tubo neural se suelen producir al nivel de los neuroporos craneal y caudal, traducindose en defectos de las regiones craneal o lumbar baja y sacra del sistema nervioso central, aunque pueden afectar a otras regiones [2]. La falta de cierre del tubo neural altera la induccin de los esclerotomos de forma que los arcos vertebrales que lo recubren no se desarrollan por completo ni se fusionan a lo largo de la lnea media dorsal para cerrar el canal raqudeo. El canal vertebral abierto resultante recibe el nombre de espina bfida [2]. Hay mltiples malformaciones de la mdula espinal, que se describen como parte de las disrafias espinales (meningocele, mielomeningocele, mielosquisis, espina bfida oculta, diastematomelia, lipoma intraespinal, lipomeningocele, filum terminal corto, bandas fibrosas, quiste dermoide intratecal), la mayora de ellas asociadas a mdula anclada [5,6]. Mdula Anclada: se refiere a una posicin anormalmente baja de la mdula espinal, se presenta en la casi totalidad de los mielomeningocele y en un alto porcentaje de los lipomeningocele despus de la reparacin quirrgica del defecto pero solo un 3 al 20 % presenta un Sndrome de Anclaje Medular, generalmente en los perodos de crecimiento rpido. Los sntomas pueden ser deterioro motor, cambio en el perfil de la vejiga neurognica, desarrollo de deformidades de extremidades y de columna, dolor, aparicin o acentuacin de espasticidad [5,6].

OBJETIVOS
El objetivo principal ser desarrollar la mxima autonoma en todos los campos (motor, vesicoesfinteriano, anorectal, personal y social). Los objetivos secundarios subyacentes al principal son evitar o corregir al mximo las deformidades ortopdicas, mantener las adquisiciones a nivel muscular y articular,

evitar contracturas de la musculatura flexora, mejorar los dficit posturales, mejorar la capacidad fsica, prevenir al mximo las complicaciones.

METODOLOGA
Se ha realizado un estudio longitudinal analtico de diseo experimental AB intrasujeto con una muestra de un individuo (n=1). Donde la variable independiente (VI) es el tratamiento fisioterpico y la variable dependiente (VD) es la medicin Test de la marcha cronometrado, la amplitd articular pasiva y activa y la valoracin de la fuerza muscular. Descripcin del caso: La muestra del caso clnico se trata de un escolar de 12 aos, con historia de retraso de las adquisiciones motora. Aunque hay manifestaciones predermicas de disrafia y alteracin de la movilidad en MID desde el nacimiento no es diagnosticado de espina bifida, Lipomeningocele lumbar hasta los 15 meses. No estando indicada la ciruga en ese momento. Por RM columna lumbar diagnostican, gran lipomengocele, con crecimiento en le interior del canal espinal, alcanzando la cpula del tumor el interespacio L2-L3, y extendindose a nivel estradural hasta la transicin forsolumbar, fijando a la mdula en la cara anterior de la tumoracin, que a travs de la raquiquisis se pone en contacto con la grasa exterior, existiendo un amplio canal espinal, y rechazando el gran lipoma el saco dural. Enero del 2006 hay un deterioro de la marcha y aumento de la paresia de los MMII por anclaje medular. Es intervenido desanclaje medular y al dia siguiente presenta fuga por herida quirrgica de liquido cefalorraqudeo y fiebre complicndose con una meningitis posquirrgica. A los 2 meses es dado de alta por mejora. En agosto de 2006 sufri una fractura diafisaria de fmur, como secuela acortamiento del miembro dificultando la marcha. Diciembre 2006 Artritis sptica de rodilla derecha.

Febrero de 2008 empeora presentando un dficit completo de L5 y S1. Perdida de

fuerza y sensibilidad de MMII. Perdida del control esfinteriano (tanto vesical como anal) y solo puede desplazarse con silla de ruedas. Anteriormente desplazamientos con muletas. Es operado de desanclaje medular con postoperatorio sin problemas En noviembre de 2008 Osteotomia en fmur, hemiepifisiodesis tibial externa con placa del 8. Agosto 2009 es intervenido para la extraccin de material de osteosintesis Actualmente tiene una resolucin del grado de discapacidad fsico del 76%. Se matricula como nuevo alumno en el Instituto en agosto procedente de otra comunidad por traslado profesional del padre. En el anterior centro educativo no recibe fisioterapia ni tampoco a nivel de sanidad pblica ni privada. La ltima vez que recibe tratamiento fisioterpico fue hace 6 aos. El paciente llega al gimnasio el da 05/09/11 acompaado de su madre, y en la primera entrevista me relatan que desde hace 6 aos no reciben ningn tipo de tratamiento fisioterpico, su manera de desplazarse es casi exclusivamente en silla de rueda, en casa utiliza muletas, hace 4 das han llegado a la ciudad por traslado del padre y todava no han solicitado pediatra, neurlogo y urlogo. Se le informa al alumno y a los padres que va a ser objeto de estudio un caso clnico, y los padres firman el consentimiento (anexo I).

PLAN DE INTERVENCIN DE FISIOTERAPIA

DIAGNOSTICO MDICO: Espina Bifida. Lipomeningocele lumbar

GRADO DE DISCAPACIDAD: 76% FECHA DE RESOLUCIN:01/06/2010 DESCRIPCION DE LAS NEE EN EL REA MOTORA Y DE AUTONOMA PERSONAL EN EL CONTEXTO ESCOLAR Fisioterapia Auxiliar Tcnico Educativo Eliminacin de barreras arquitectnicas Bao adaptado No mesa adaptada, ser la misma que sus compaeros, en clase no estar en la silla de ruedas, se sentar en la silla de clase . Adaptaciones curriculares: Adaptacin de acceso en Educacin Fsica

ANTECEDENTES: Los descritos anteriormente VALORACIN: Paresia S1 Vejiga neurgena secundaria a mielomeningolipoma lumbosacro o MII: o o o MID: o o o o o MMII o o o Valgo rodilla. 19,5 Dficit motor del cuadriceps ms EID Dficit motor del Glteo mediano ms EID Paresia distal del pie derecho (pie caido). ngulo tibia-calcnea: Pie valgo (25) Valoracin del ngulo femorotibial:Valgo Hipotrofia global del miembro inferior derecho Arreflexia aquilia y patelar. Arreflexia aquilia ngulo tibia-calcnea: Deformidad de tipo cavo-valgo. (20) Valoracin del ngulo femorotibial: valgo Vejiga de capacidad disminuida, con bajo tono uretral

o o o o o o

Dficit motor del glteo mayor ms EID Dficit motor de isquiotibiales Dficit motor del trceps sural Dficit motor de los msculos del pie Flessum cadera y rodilla No hay disimetra

Marcha o La marcha espastica con contorneo y muletas requiriendo AFO en ambos pies para desplazamientos cortos y silla de ruedas.

Hiperlordosis lumbar.

VALORACIN DEL BALANCE MUSCULAR: mediante la escala de Daniels (anexo II). Las mediciones se realizan al principio a mitad y al final del curso. Tabla I 21/9/12 Cadera Derecho +2 -2 -3 -3 Rodilla +2 3 Tobillo 0 0 Dedos 0 0 izquierdo +3 3 -4 +3 +4 4 1 0 1 0 17/01/12 Flexin Extensin Abduccin Adducin Flexin Extensin Flexin Extensin Flexin Extensin Derecho +2 +2 -3 3 3 3 0 1 0 0 izquierdo 4 +3 -4 4 +4 4 1 1 1 0

VALORACIN goniometra.

AMPLITUD

ARTICULAR

PASIVA

se

realiza

mediante

Tabla II 22/09/12 Cadera derecho 20 15 10 15 Rodilla 70 0 Tobillo 10 0 izquierdo 70 15 30 20 120 0 10* 0* 17/01/12 Flexin Extensin Abduccin Adducin Flexin Extensin Flexin dorsal Flexin plantar derecho 30 20 15 20 80 0 10 0 izquierdo 90 20 40 25 120 0 15 0

*Con cadera y tobillo flexionado, sino el rango articular es flexin dorsal 5 y flexin plantar 20 VALORACIN AMPLITUD ARTICULAR ACTIVA se realiza mediante goniometra. TablaIII Fecha Cadera 22/09/12 derecho 90 10 25 15 Rodilla Tobillo 70 0 0 0 izquierdo 100 15 25 20 120 0 0 0 Flexin Extensin Abduccin Adducin Extensin Flexin Flexin dorsal Flexin plantar 100 20 40 25 90 0 20 40 17/01/12 derecho izquierdo 120 20 45 25 130 0 20 40

Test de la marcha cronometrado Utiliz ortesis Afos Utiliz ayuda tcnica bilateral de muletas

10

Tabla IV Fecha: Frecuencia de pasos en 10 metros Cantidad de pasos tiempo 6/10/11 22 14,13 seg 6/05/12 15 6.15 seg

VALORACIN POSTURAL CON MULETAS Plano frontal, vista posterior: asimetra o Cabeza o Hombros o Espinas iliacas posterosuperiores o Rodillas o Talones

Plano sagital, vista lateral: - desplazado o delante - brazos respecto tronco: adelantados Plano frontal, vista anterior: - asimetra o Cabeza haca lado izquierdo o Hombros o Oblicuidad plvica o Rodillas o Nivelacin cabeza peron o Alineacin tibial o Pie ! Valgo ESCOLIOSIS: o No, posible listeesis toracolumbar ( cada ao se le hace telemetria para ver evolucin)

EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: Dermatomas de Frankel (anexo III). Tabla IV derecha Dermatomas Frankel: puntos clave 18/10/11 izquierda

Fecha

11

2 2 1 0 0 0 0 0

L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5

Tercio medio anterior del muslo Cndilo femoral interno Maleolo interno Cara dorsal del pie, sobre la 3 MTF Borde externo del taln Linea media de la fosa poplitea Tuborosidades isquiticas rea periana

2 2 1 1 0 0 0 0

EXPLORACIN PIEL No presenta eritemas por presin en zonas de apoyo. Se aprecia 5 cicatrices localizadas en: En regin dorsal y central de tronco desde nivel dorsal D4 hasta S2 de 28 cm. Hipertrfica madura En tercio superior de muslo derecho a nivel de trocanter mayor de 4.5cm, Hipertrfica madura Cara externa tercio medio de muslo 5 cm. Hipertrfica madura Cara externa rotula 6cm. Cara interna rotula 6 cm

EXPLORACIN FSICA TablaV

Fecha 6-10-11 2/03/12

Peso 58,6 59

Talla 1,47 1,48

IMC 27,1 26,9

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO DEFICIENCIAS: Musculoesqueleticas Funciones generales y sensitivas

12

De otros rganos (retencin urinaria)

DISCAPACIDADES: D. Relativas a los cuidados corporales D. Relativas a la locomocin D. Relativas a la utilizacin del cuerpo para algunas tareas concretas D. Restricciones de actividades

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA
ACTUACIONES NECESARIAS PARA EL BUEN ESTADO DEL ALUMNO: actuar contra la tendencia de deformidad ortopdica actuar contra la debilidad y la atrofia actuar contra los dficit posturales actuar contra la falta de capacidad fsica actuar contra los problemas de inmovilizacin actuar para favorecer mayor autonoma

OBJETIVOS DE FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO 1 Establecer una forma de desarrollo que sea tan parecido al normal, como permitan los niveles de su paraplejia y el compromiso del SNC y SNP. 1.1 1.2 1.3 1.4 subir y bajar escaleras, rampa andar con muletas juegos y actividades patio de recreo traslados de manera autnoma dentro y fuera del instituto

1.5 Ejercicios cardiorrespiratorios

13

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Evitar el progreso de deformidades ortopdicas Mantener el pie en ngulo recto con Afos Movilizaciones activas y activas ayudadas de MMII Ejercicios de extensin de cadera y de abducin extensin pasiva de rodilla Tonificacin de musculatura del tronco

3 3.1 3.2 3.3 4 4.1 4.2

Fortalecer los msculos espinales, lumbar, de MMSS Y MMII Movilizaciones activas, activas ayudadas en todo recorrido articular Activas con resistencia manual Bicicleta Mejorar los dficit posturales programa de higiene postural en la silla mejorar la alineacin postural con muletas

5 5.1 5.2

Mejorar el control urinario y anorrectal Ensearle percusin suprapubiana Independencia total en el bao, y sentarse 2 veces al da siempre a la misma hora

5.3. Ensearle autosondeos vesicales

Educacin alimentaria e intentar perder de peso

6.1. apuntar durante 2 meses lo que come durante el da y trabajar dietas que sean equilibradas y composicin de alimentos 6.2. Introducir en su alimentacin verduras, frutas

Fomentar la participar en actividades deportivas

7.1 Natacin tres das a la semana, en un equipo con adolescentes

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7.2 Realizar ejercicios fsicos con sus amigos al final de la sesin de fisioterapia y aprovechando la clase de educacin fsica. 8. Despegar las cicatrices y aumentar la elasticidad 8.1 masaje de las cicatrices con rosa mosqueta

N DE SESIONES: 4 sesiones a la semana de 50 minutos.

DESARROLLO
Durante el curso se hacen 3 mediciones ( fuerza muscular, amplitud articular pasiva, activa y test de la marcha conometrada) que nos indicaran la respuesta al tratamiento fisioteraputico y cumplimiento de los objetivos. La valoracin del balance muscular se realiza mediante la escala de Daniels (anexo II). Como se refleja en la Tabla I, hay una mejora en el incremento de la fuerza muscular. La amplitud articular se mide con un gonimetro articular para

comprobar la efectividad de la cinesiterapia pasiva y activa en el aumento del rango articular (tabla II y tabla III), se observa como la ganancia articular es mayor o se mantiene con respecto a la exploracin inicial. En 10 metros, se mide la frecuencia de pasos y el tiempo empleado (tabla IV), observamos que el tiempo que invierte para recorrer los 10 metros disminuye de (14,13 seg) a (6.15 seg) y tambin una disminucin en la cantidad de pasos dados por el alumno (22 al inicio, 15 al final) lo que nos muestra la mejora alcanzada en la marcha. Estos resultados demuestran un incremento de la fuerza muscular y mejora en los ndices de marcha. Concluyendo que el programa aplicado puede contribuir a mejorar la fuerza, las capacidades fsicas y motoras en pacientes con estas secuelas neurolgicas.

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Discusin
Los nios y adolescentes con espina bfida deben estar integrados en centros educativos normalizados, siempre que sus capacidades cognitivas e intelectuales sean las adecuadas. El problema que se plantea es poder encontrar la respuesta educativa ms adecuada para satisfacer las necesidades que estos nios plantean, ya que reciben las sesiones de fisioterapia en las horas de educacin fsica y en tutora siendo en estas clases un buen momento de relacionarse con sus compaeros. Pero para algunos investigadores en la hora de educacin fsica no es extrao ver a estos nios aparcados en una esquina del patio, con la mirada puesta en el infinito y el pensamiento...... Trigueros, (1999:321). No se ha encontrado casustica de intervencin fisioteraputica de espina bfida en centros educativos, y no podemos generalizar al conjunto de poblacin ya que la muestra no es representativa porque est compuesta por un solo individuo.

CONCLUSIONES

Dado que el objetivo principal del caso ser desarrollar la mxima autonoma en todos los campos (motor, vesicoesfinteriano, anorectal, personal y social). La intervencin fisioteraputica debe ser multidisciplinaria, bajo un sistema protocolario definido que permita abordar al alumno de forma que las complicaciones y morbilidad sean las mnimas posibles. El enfoque teraputico integral estar destinado a tratar de minimizar las alteraciones ortopdicas residuales, fomentar un apropiado trabajo neuromuscular global, permitir una adecuada reintegracin a la actividad estudiantil y maximizar la independencia en actividades de la vida diaria.

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La incorporacin de la fisioterapia en Centros Educativos permite que reciban un tratamiento fisioterpico integral y continuado en un ambiente normalizado para el alumno y en sus horas lectivas permitindole una mayor disponibilidad de su tiempo libre y el de sus progenitores.

Bibliografa
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ANEXO I
AUTORIZACIN DEL FAMILIAR O TUTOR Ante la imposibilidad de D/Da________________________________con DNI____________________de prestar autorizacin para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente. D/Da_______________________________con DNI_________________ En calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador),decido, dentro de las opciones clnicas disponibles, dar mi conformidad libre,voluntaria y consciente a la tcnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documentos

_________, _____de_______________________de____________

FISIOTERAPEUTA D/Da._______________________________con DNI________________ Fisioterapeuta de la Unidad de Fisioterapia del centro educativo .. de . (ciudad), declaro haber facilitado al paciente y/o persona autorizada, toda la informacin necesaria para la realizacin de los tratamientos explicitados en el presente documentos y declaro haber confirmado, inmediatamente antes de la aplicacin de la tcnica, que el paciente no incurre en ninguno de los casos contraindicacin relacionados anteriormente, as como haber tomado todas las precauciones necesarias para que la aplicacin de los tratamientos sea correcta.

___________, _____de_______________________de____________

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ANEXO II
Escala de Daniels

Ausencia de contraccin en el vientre muscular y en el tendn. Capacidad de contraccin sin movimiento. Se aprecia contraccin en el vientre muscular y/o en tendn. Capacidad de contraccin sin oposicin de la gravedad con limitacin en el recorrido articular. Capacidad de contraccin sin oposicin de la gravedad en todo el recorrido articular

1+/2-

2+/3-

Capacidad de contraccin contra la gravedad con limitacin en el recorrido articular

Capacidad de contraccin contra la gravedad en todo el recorrido articular.

3+/4-

Capacidad de contraccin contra la gravedad y una ligera resistencia en todo el recorrido articular. Capacidad de contraccin contra la gravedad y una resistencia moderada en todo el recorrido articular. Capacidad de contraccin contra la gravedad y una resistencia entre moderada y mxima en todo el recorrido articular Capacidad de contraccin contra la gravedad y una resistencia mxima en todo el recorrido articular

4+/5-

20