Grado en Historia y Ciencias de la Msica

Musicoterapia en el tratamiento de los sntomas de la Enfermedad de Alzheimer

Autor/a: Sandra Garca Gmez Tutor/a: Alicia Pealba Acitores Curso acadmico 2012-2013 Fecha de presentacin: 28 de Junio del 2013

Grado en Historia y Ciencias de la Msica

Musicoterapia en el tratamiento de los sntomas de la Enfermedad de Alzheimer

Autor/a: Sandra Garca Gmez Tutor/a: Alicia Pealba Acitores Curso acadmico 2012-2013 Fecha de presentacin: 28 de Junio del 2013

ndice
I. Introduccin: presentacin y justificacin del tema elegido_____________________4 1.1. Estado de la cuestin___________________________________________7 1.2. Objetivos___________________________________________________ 11 1.3. Marco terico________________________________________________11 1.4. Metodologa y estructuracin del trabajo__________________________ 17 1.5. Fuentes consultadas___________________________________________17 II. Intervencin musicoterapetica segn las diferentes reas afectadas____________19 2.1. rea fsica__________________________________________________ 19 2.1.1. Motricidad y sincronizacin_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20 2.1.2. Activacin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 22 2.1.3. Relajacin_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _22 2.2. rea cognitiva_______________________________________________24 2.2.1. Memoria y reminiscencias, conectando con la emocin_ _ _ _ _ 25 2.2.2. Atencin_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _27 2.2.3. Reconocimiento auditivo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28 2.3. rea comunicativa____________________________________________29 2.3.1. Lenguaje oral_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 30 2.4. rea social__________________________________________________30 2.4.1. Baile_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _31 2.4.2. Taller de construccin de instrumentos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 32 2.4.3. Canto colectivo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 32 III. Conclusiones_______________________________________________________34 IV. Bibliografa________________________________________________________37 V. Anexos (Documentos, textos, imgenes, etc.)______________________________45

I. Introduccin: presentacin y justificacin del tema elegido

Este trabajo pretende ser una aproximacin a los diferentes sntomas de la Enfermedad de Alzheimer (en adelante E.A.) y a las actividades musicales utilizadas para tratarlos. Se dar una visin general sobre el Alzheimer y un estado general de la cuestin sobre la intervencin musicoterapetica que se utiliza con dichos enfermos. Centrndose en las diferentes reas a las que afecta la enfermedad (fsica, cognitiva, comunicativa y social), se ofrecern una serie de propuestas de actividades y anlisis de las caractersticas que las diversas msicas utilizadas deben tener para tratar los aspectos de cada uno de los sntomas relacionados con el deterioro producido en la E.A. Los efectos que tiene la msica en nuestro cuerpo son sumamente significativos: favorece el movimiento, mejora la memoria ayudando a recuperar recuerdos y a orientarse en la realidad, es un mtodo de interaccin social y un medio de comunicacin capaz de expresar y evocar emociones. Da significado a muchos momentos de nuestra vida: desde que nacemos, con las canciones de cuna, pasando por las canciones infantiles, las canciones de boda y las que acompaan nuestro funeral o la msica que aparece en nuestro da a da. Hacemos deporte con ella, la escuchamos cuando vamos a hacer la compra o esperamos a que nos atienda el mdico. Casi sin que nos demos cuenta, la msica forma una parte importante en nuestra vida, y eso es algo que contina as hasta el momento de nuestra muerte. Tal y como indica Enrique Cmara1, la msica tiene determinados usos y funciones: tanto el ciclo de la vida como el calendario de tareas cuentan con la aparicin de expresiones sonoras significativas, adems de que referencias a la msica con intencin teraputica en la cultura occidental aparecen ya en la poca de Catn. La msica se puede definir como un orden voluntario de sonidos determinados que transcurren en un tiempo, un sistema sonoro de significados propios que el ser humano convierte en lenguaje universal. Dicha universalidad confiere a la msica un poder que trasciende la edad, la cultura y que por eso tiene tanto valor en las intervenciones musicoteraputicas. Una msica que en terapia se utiliza en todas sus manifestaciones: vocales (cantadas y habladas), no vocales (rtmicas, musicales armnicas y meldicas) y corporales.

Cmara de Landa, Enrique. 2011.

La Enfermedad de Alzheimer se considera un trastorno mental, un tipo de demenciai, que, junto con las dems que aparecen en el apartado Demencia del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (en adelante DSM-IV), caracterizada por el desarrollo de mltiples dficit cognitivos que se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad, a los efectos de una sustancia, etc.: A A1 Desarrollo de deficiencia cognitiva mltiple, manifestada por: Alteracin de memoria (aprender nueva informacin y evocar la ya aprendida), y A.2 Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia Apraxia Agnosia Alteracin de funciones ejecutivas

Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social.

La evolucin se caracteriza por instauracin gradual y deterioro cognitivo continuo.

D D.1

Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente: Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal, tumor cerebral).

D.2

Trastornos sistmicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico, niacina, hipercalcemia, neurosfilis, SIDA)

D.3 E F

Intoxicaciones Las alteraciones no ocurren nicamente durante un sndrome confusional agudo. El trastorno no es atribuible a una alteracin psiquitrica que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una depresin mayor o una esquizofrenia.
Tabla 1. Sntomas Alzheimer. DSM IV. 2

Lpez-Ibor Alio, Juan Jos. 2010: 148-149.

Otra posible gua de los sntomas de esta enfermedad es la que proponen el National Institute on Aging y la Alzheimer's Association, que sustituyen a los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) publicados en su versin definitiva en abril de 2011 y son: La demencia es diagnosticada cuando se dan sntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquitricos) que interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y rendimiento, y no se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico mayor. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes dominios: Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los sntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocacin errnea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en una ruta familiar. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio empobrecido; los sntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida para la toma de decisiones, incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los sntomas incluyen: incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar objetos que estn a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los sntomas incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los sntomas incluyen: fluctuaciones inslitas del humor tales como agitacin, deterioro de la motivacin e iniciativa, apata, prdida de la iniciativa, retraimiento social, inters reducido en actividades anteriores, prdida de empata, conductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables.
Tabla 2. Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clnicos centrales. 3

De la Vega, R. y Zambrano, A. 2011: http://www.hipocampo.org/criterios.asp

Numerosos estudiosii muestran que la msica reporta beneficios en las personas con E.A. disminuyendo la ansiedad y la depresin, mejorando la expresin, las funciones fsicas y mentales afectadas en los enfermos y, en ltima instancia, las relaciones sociales de los ancianos con su entorno. En este trabajo se estudiarn los tipos de msica que tienen un potencial para ser utilizados en intervenciones musicoteraputicas en personas con Alzheimer para tratar cada uno de los sntomas que presenta la enfermedad, en cada una de las reas afectadas (fsica, cognitiva, comunicativa y social)

1.1. Estado de la cuestin

Son muchos los estudios que abordan el uso de la msica en el tratamiento de las demencias. Centrndonos especficamente en la E.A., nos encontramos con que es una herramienta teraputica capaz de lograr que estas personas adopten una actitud positiva ante la vida con ms aceptacin a la hora de tomar conciencia de su situacin. Es un medio que permite la posibilidad de conservar durante un mayor tiempo las capacidades de algunas reas cognoscitivas y tratar los trastornos del comportamiento que se presentan en la enfermedad. El Alzheimer aparece sobre todo en edades avanzadas, ligado al proceso de envejecimiento que experimentan todos los seres vivos. En el envejecimiento, tiene lugar una prdida de plasticidad en msculos y articulaciones, y un deterioro intelectual, siendo posible que en algunos casos aparezcan enfermedades neurodegenerativas. A nivel cerebral se advierte una disminucin del peso y el volumen del mismo y un aumento de tamao en los ventrculos cerebrales, y al llegar a una edad ms avanzada, una atrofia en las ramificaciones neuronales. El envejecimiento es, pues, un proceso de prdida escalonada de funciones hasta la muerte de la persona. Debido a esto, el enfermo puede presentar sentimientos de frustracin, dolor, rabia, angustia, depresin y deterioro de la percepcin, lo que influye negativamente en sus relaciones sociales. Los tratamientos musicoteraputicos orientados a tratar la E.A. se centran en disminuir esos niveles de ansiedad y depresin, facilitar la expresin en el caso de que existan problemas de comunicacin, potenciar las funciones fsicas y mentales afectadas (concentracin, memoria y psicomotricidad), orientar al paciente en el espacio-tiempo, etc. pudiendo ser combinada con otros tratamientos de tipo farmacolgico.

Existen estudios que han demostrado la eficacia de las intervenciones musicoteraputicos en las diferentes reas de pacientes que presentan Alzheimer: en el mbito fsico se logra un aumento de la tolerancia muscular y una ampliacin del rango de movimiento en las extremidades; en el mbito de la mente, la musicoterapia responde como herramienta para orientarse en la realidad y afianzar conceptos espaciotemporales; en las relaciones sociales y en el campo emotivo, ayuda a restaurar la dignidad del paciente y le ayuda a establecer interacciones sociales. La msica es una herramienta capaz de modificar nuestro estado de nimo, nuestros ritmos fisiolgicos, es capaz de evocar recuerdos y sensaciones, de ser un medio de comunicacin que asocia e integra a las personas, una parte indispensable de nuestras vidas. La musicoterapia, segn la American Music Therapy Association (AMTA) es:
Una profesin, en el campo de la salud, que utiliza la msica y actividades musicales para tratar las necesidades fsicas, psicolgicas y sociales de personas de todas las edades. La musicoterapia mejora la calidad de vida de las personas sanas y cubre las necesidades de nios y adultos con discapacidades o enfermedades. Sus intervenciones pueden disearse para mejorar el bienestar, controlar el estrs, disminuir el dolor, expresar sentimientos, potenciar la memoria, mejorar la comunicacin y facilitar la rehabilitacin fsica4.

Si bien es cierto que esta definicin nos puede dar una visin global de la disciplina, sta depende en gran medida del enfoque y la escuela que la pone en prctica (ver tabla 3). An as, como base comn se evidencia que las actividades musicales (audicin, ejecuciones instrumentales y vocales o improvisaciones) deben formar parte del proceso teraputico. Musicoterapia creativa (Paul Nordoff) Musicoterapia analtica (Mary Priestly) Terapia de Libre Improvisacin (Juliet Alvin) Modelo Benenzon Modelo Bonny o de imgenes guiadas con msica (Helen Bonny)
Tabla 3. Corrientes y escuelas de Musicoterapiaiii

Jauset Berrocal, 2009: 93.

Centrndonos en la musicoterapia como tratamiento de la E.A., hay estudios propuestos por varios autores relacionados con los diferentes campos de actuacin en relacin a la enfermedad, como la orientacin a la realidad, la interaccin social, la activacin de reminiscencias, la mejora de la capacidad mnsica, o la conservacin de la atencin, entre otras. En el rea de Orientacin a la Realidad, Jennifer Riegler5, propuso un estudio en el que comparaba a pacientes geritricos que escuchaban msica con otros que no lo hacan, y concluy que el tratamiento basado en msica mejoraba la orientacin para ubicarse en un contexto, un entorno y unas coordenadas espacio-temporales concretas, adems de permitir que los pacientes se expresaran de una forma ms libre y mejorase su estado de nimo, volvindolos menos defensivos y agresivos en sus relaciones sociales. Con respecto a las Relaciones Sociales, Pollack y Namazi6 concluyeron que individualizar la msica en pacientes de Alzheimer con dao moderado a severo en la conducta social de un grupo, facilita la interaccin y anima al contacto social ms all de la terapia. Otro estudio realizado por Brotons y Marti7 mostr que familiares y cuidadores percibieron mejoras en las reas sociales, emocionales y psicomotoras de los pacientes con un diagnstico probable de E.A. en las fases tempranas a moderadas de la enfermedad, as como un aumento de la expresividad, la atencin y la memoria remota tras haber asistido a sesiones de musicoterapia. En las Reminiscencias, entendidas como recuerdos muy entroncados con las emociones, Sato Ashida8 encontr que es posible reducir los sntomas durante y despus de la terapia e incluso lograr que esta reduccin se alargase en el tiempo despus del tratamiento. La msica tambin contribuye a mejorar la Memoria en pacientes con Alzheimer, como demostraron Carol A. Prickett y Randall S. Moore9 al concluir que la msica potencia el aprendizaje de informacin nueva, trabajando la memoria reciente. Gregory10 mostr cmo la msica favorece el mantenimiento de la Atencin. Este autor mostr que los ancianos con deterioros cognoscitivos responden con mayor precisin sobre las citas musicales propuestas en las sesiones.

5 6

Riegler, Jennifer. 1980. Pollack, Nancy J. y Namazi, Kevan H. 1992. 7 Brotons, Melissa y Marti, Patricia. 2003. 8 Ashida, Sato. 2000. 9 Moore, S. y Prickett, Carol A. 1991. 10 Gregory, Dianne. 2002.

En una revisin de 30 estudios clnicos empricos realizada entre 1986 y 1996 sobre Msica y Demencias y publicada por Melissa Mercadal-Brotons y Susan M. Koger11, se concluye que las intervenciones musicoteraputicas son una alternativa eficaz para tratar la E.A., ya que la msica refuerza la memoria, la retencin y evocacin de informacin dando a los pacientes una mayor seguridad a la hora de relacionarse con el mundo que les rodea, a la vez que les mantiene en constante actividad, incluso en las fases ms avanzadas del Alzheimer. Takahasi y Matsushita12 utilizaron indicadores fisiolgicos (presin sangunea y nivel de cortisol) antes y despus de las sesiones de musicoterapia en pacientes en una fase moderada a grave de la demencia, durante un perodo de dos aos y observaron cambios significativos entre antes y despus de las sesiones, en las que los pacientes presentaban una mayor relajacin tras la escucha musical, destacando tambin que estos cambios se mantuvieron a lo largo de los dos aos. Estos estudios arrojan resultados positivos sobre el uso de la msica en el tratamiento de la E.A: en el rea cognitiva, se aprecia una mejora en el lenguaje, memoria, atencin y orientacin espacio-temporal; en el rea emocional y social se da una mejora en la interaccin, comunicacin y estado anmico; adems de recuperacin en el rea motora y funcional. Incluso neurlogos de prestigio reconocido como Oliver Sacks13 defienden el uso de la musicoterapia en el tratamiento de trastornos neurolgicos como el Parkinson y la E.A., esgrimiendo la capacidad de la msica para organizar y reorganizar la funcin cerebral cuando esta se encuentra alterada. En investigaciones sobre el cerebro realizadas por Weinberger14 se muestra que la msica ayuda a mejorar el desarrollo cerebral, potenciando habilidades como la lectura y las matemticas, adems de aumentar la creatividad y favorecer el desarrollo social, el ajuste a la personalidad y la autoestima. Tras observar estos estudios e investigaciones, podemos concluir que la msica mejora varios aspectos de la vida del ser humano y la musicoterapia, como una aplicacin de sta ante una enfermedad, ayuda a los pacientes en su da a da y en el proceso de aceptacin de su situacin. Actualmente se estn empezando a incluir programas musicoteraputicos en algunos hospitales y la disciplina avanza e incluye innovaciones cada da en un proceso continuo para adecuarse a la sociedad actual.
11 12

Brotons, Melissa y Koger, Susan. 1997. Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008. 13 Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008. 14 Trobat Barrios, Carmen. 2012.

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1.2. Objetivos
Este trabajo persigue unos objetivos generales centrados en la relacin entre la musicoterapia y la E.A. que pueden resumirse en: - Comprender la Enfermedad de Alzheimer. - Conocer la psicologa del Enfermo de Alzheimer. - Percibir las posibilidades de la msica a travs de la musicoterapia. - Definir las vas de accin de la musicoterapia para tratar los sntomas del Alzheimer. Mediante la elaboracin del presente trabajo, se pretende abordar cada uno de ellos en los diferentes puntos y lograr su superacin, aportando ejemplos musicales y de actividades a usar en sesiones de intervencin con enfermos de Alzheimer y consultando estudios y bibliografa que se adecue al tema.

1.3. Marco terico

Las personas que presentan E.A., tienen una serie de sntomas diagnosticables que afectan a su forma de relacionarse con lo que les rodea y suponen una prdida notable de su calidad de vida. En este trabajo nos centraremos en los sntomas ms significativos, presentados por organismos reconocidos internacionalmente como son el DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), la National Institute on Aging y la Alzheimer's Association. Estos sntomas son la afasia, la apraxia, la agnosia, el deterioro de la capacidad de adquirir y recordar informacin nueva, y los cambios en la personalidad, conducta y comportamiento. Segn la American Psychiatric Association, la demencia es un sndrome causado por una enfermedad del cerebro, de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay un dficit de mltiples funciones corticales superiores que afectan en la actividad cotidiana del enfermo. Las demencias se han clasificado a su vez por Muoz y Latorre15 en primarias y secundarias. Las demencias primarias son las que estn en relacin con una patologa degenerativa del sistema nervioso central. Y las demencias secundarias son aquellas cuyo deterioro cognitivo constituye un sntoma ms de una enfermedad adquirida, y normalmente de causa conocida, del sistema nervioso central.

15

Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008.

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Como ya hemos visto, el Alzheimer es un tipo de demencia que se da en personas de edad avanzada y sus sntomas ms destacados y que interesan en el presente trabajo se exponen a continuacin: La Afasia16, que supone la prdida o trastorno a la hora de producir o comprender el lenguaje, y que puede manifestarse en todas las modalidades del mismo (oral, escrito y gestual). Siempre acta salvo raras excepciones en las dos vertientes del lenguaje (escrito expresivo). Aparece una vez que el lenguaje ha sido adquirido y se produce por lesiones del sistema nervioso central que comprenden esas funciones. Esto supone un gran problema para el enfermo de Alzheimer a la hora de comunicarse y hacerse entender. Hay diversas maneras de clasificar las afasias (ver tabla 4). Una de ellas es atendiendo a la localizacin de la lesin, aunque para ello hay que tener en cuenta que cuando se hacen estas descripciones se suponen lesiones completas de las reas afectadas, y no siempre la lesin se encuentra perfectamente circunscrita y casi nunca es masiva. 1. Afasia de Broca Tambin denominada afasia verbal, afasia motora o eferente, afasia no fluida, afasia de expresin o afasia anterior. Surge por una lesin en el rea de Broca. La lesin de este rea junto con el lbulo parietal, participa en la coordinacin de los movimientos de los rganos

fonoarticulatorios, da lugar a movimientos desorganizados (apraxia) que entorpecen la expresin oral. 2. Afasia de Wernicke Tambin conocida como afasia acstica, sensorial, receptiva o sintctica. Es debida a la lesin del rea de Wernicke. Por ser un rea perceptiva, su lesin origina una agnosia referida a la informacin verbal, el sujeto oye pero no comprende las palabras. En esta afasia falla la identificacin del sonido con los fonemas correspondientes y la asociacin de los fonemas con su significado, es decir, falla la estructura bsica de la propia lengua, el lenguaje interno, aprendido mediante la asociacin sonido-fonema. El

16

Rodrguez, Santiago y Smith-Agreda, J.M. 1999.

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resultado es una falta de comprensin verbal y la incapacidad para transformar los sonidos en un habla coherente; sta tambin se acompaa de errores en la escritura similares a los del lenguaje verbal, as como alteraciones en la verbalizacin de la lectura y en la comprensin de lo escrito. 3. Afasia Mixta o Global Es el resultado de un dao masivo de todos los centros del lenguaje, que determina la anulacin prcticamente total de la expresin y una fuerte reduccin de la comprensin verbal. Igualmente, la escritura suele quedar casi bloqueada, pudindose realizar, y no en todos los casos, ejercicios de copia y firma, por lo que algunos autores la definen como la suma de las afasias de Broca y de Wernicke.
Tabla 4. Clasificacin tradicional mdica de la afasiaiv

Por otra parte, la Apraxia17 18 supone la prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios a pesar de tener la capacidad fsica y el deseo de realizarlos. Es un trastorno neurolgico que provoca una disociacin entre la idea del paciente y la ejecucin motora que sucede (ver tabla 5). Esto no implica que haya una prdida sensorial o un trastorno de comprensin del lenguaje. Los mismos gestos que de forma voluntaria el sujeto no puede realizar, de forma automtica los correctamente. Se produce por una lesin de reas y vas de asociacin motora, lo cual es muy importante porque algunas afectan directamente a los msculos del habla. 1. Apraxia Idiomotriz O apraxia de los gestos simples, se manifiesta por la imposibilidad del paciente para realizar un acto motor ordenado. Se afectan los gestos motores simples, que se realizan como respuesta a una orden verbal; el sujeto conserva el programa del acto motor (sabe lo que quiere hacer aunque no le salga). Producido por la interrupcin entre la regin

17 18

Roger, Gil. 2002. Love RJ, Webb WG. 1998.

13

cortical del cerebro (se conservan los programas motores) y la corteza motora cerebral (que debe ejecutarlos). Las partes que ms se deterioran son: msculos de la boca, las extremidades superiores y las inferiores y los msculos del tronco. 2. Apraxia Oral o Bucofacial Trastorno idiomotriz de los msculos orales que no afecta al habla, es decir, es una incapacidad para realizar movimientos voluntarios con un fin no lingstico de los msculos de la laringe, boca, lengua y mejillas. 3. Apraxia del Habla Disminucin de la capacidad para realizar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulacin del habla. 4. Apraxia Ideatoria o Ideacional Es la apraxia del acto motor aprendido complejo. Se afecta la planificacin de los actos motores complejos y en ella el sujeto es incapaz de realizar un plan motor complejo de manera ordenada jerrquicamente. En este tipo de apraxia, se realizan los actos motores

individuales pero no siguen una secuencia lgica (ej.: hacer la cama, vestirse), ocurre lo contrario que en la apraxia idiomotriz.
Tabla 5. Tipos de apraxiav

El siguiente sntoma, la Agnosia19, es la alteracin de la capacidad para reconocer personas, sensaciones u objetos que antes eran familiares para el paciente sin que los sistemas sensoriales hayan dejado de funcionar. El ms comn es la agnosia visual, cuando el paciente puede ver un objeto pero no logra reconocerlo ni describirlo (ver tabla 6). Se produce por una lesin cerebral en las reas y vas de asociacin sensorial cortical, las cules se encargan de reconocer todo lo que entra a travs de los sentidos. Tambin ocurre a nivel del tacto, lo que conlleva trastornos de la imagen

19

Pea-Casanova, J. 1994.

14

corporal y la propiocepcin; y a nivel auditivo, en relacin a sonidos determinados (lenguaje hablado, sonidos familiares o msica). 1. Visual Incapacidad para reconocer objetos que son

representados a travs de la vista. Producido por una lesin cerebral que desconecta las reas visuales de la corteza cerebral y las reas del lenguaje. Tipos de Agnosia Visual: Verbal, tambin denominada alexia, se

encuentra alterado el reconocimiento de la escritura. Prosopagnosia, no se reconoce la cara de las personas conocidas o la suya propia. Acromatoxia, no reconoce los colores. Visual espacial, no reconoce una parte concreta del campo visual. Simultagnosia o Agnosia simultnea, dificultad para englobar que simultneamente componen todos los

elementos

una

escena

(reconocerlos). 2. Auditiva Dificultad para reconocer e identificar sonidos, del habla u otros, presentando una agudeza auditiva normal. Se produce por una lesin localizada en las reas de asociacin auditiva de los lbulos temporales de ambos hemisferios cerebrales. Tipos de Agnosia Auditiva: Verbal auditiva, dificultad para reconocer los sonidos que no son del habla. Verbal pura, dificultad para reconocer sonido del habla. El sujeto puede leer y copiar pero no al dictado. Amusia, dificultad para reconocer melodas. Prosodia o aprosodia, dificultad para reconocer

15

las entonaciones emocionales del lenguaje oral. Fonoagnosia, no reconoce la voz de las personas conocidas. 3. Tctil o Astereognasia Incapacidad para reconocer objetos a travs del tacto sin ayuda de ningn otro canal (sentido de la vista). 4. Somatoagnosia El sujeto no reconoce, acepta o identifica las partes de su propio cuerpo. Tipos de Somatoagnosia: Anosognosia, el sujeto niega, no reconoce una parte de su cuerpo que est alterada, la utiliza menos o la niega por completo. Agnosia digital, el sujeto no reconoce los dedos.
Tabla 6. Clasificacin de Agnosias (para cualquiera de los sentidos)vi

La Memoria es el sntoma cuya afectacin es mayor en el enfermo de Alzheimer, deteriorndose la capacidad de adquirir y recordar informacin nueva. Nuestra memoria codifica, almacena y recupera informacin constantemente, y, dependiendo de la fase en la que se encuentre la enfermedad, estas funciones se ven afectadas en mayor o menor medida. La prdida de memoria sucede de manera progresiva y abarca desde el olvido de nombres, rostros o lugares a la prdida de lenguaje, locomocin y conciencia. Los primeros sntomas van asociados a la disminucin de la memoria reciente o inmediata, es decir, la que corresponde a hechos que se han producido recientemente. Aunque el paciente contine razonando y comunicndose con los dems, tiene problemas para encontrar las palabras precisas. L. Squire y S. Zol-Morgan20 realizan una clasificacin de la memoria en: declarativa y semntica. En la memoria declarativa incluyen listas de palabras, y en la memoria semntica las representaciones semnticas y lxicas. Segn Montaez21 la memoria declarativa est asociada al recuerdo de hechos y acontecimientos conscientes e intencionales, incluyendo rostros de personas o las ltimas vacaciones, que son ms fciles de olvidar. En cambio, la memoria no declarativa, se basa en el efecto de repeticin, lo que implica que su recuerdo perdura durante ms tiempo, incluyendo aqu la habilidad de tocar un instrumento o la de montar en bicicleta.

20 21

Alcaraz, R. Victor Manuel y Gum, D. Emilio. 2001. Villamizar Quintero, Martha Johanna. 2007.

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Las personas con Alzheimer pueden presentar Cambios en la Personalidad, Conducta y Comportamiento que incluyen variaciones repentinas de humor, agitacin, desmotivacin a la hora de realizar cualquier actividad, apata, prdida de la iniciativa, aislamiento social, reduccin de la empata, conductas compulsivas u obsesivas y comportamientos sociales considerados inaceptables por el entorno. El avance gradual de la enfermedad y el deterioro cognitivo continuo puede llevar al paciente a una serie de sentimientos de frustracin, dolor, angustia, rabia, depresin, etc. Adems de ello, el Alzheimer produce un deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas y afecta al juicio, haciendo que los enfermos presenten un mal entendimiento de riesgos de seguridad, una capacidad empobrecida para tomar decisiones, y una incapacidad para planear actividades complejas.

1.4. Metodologa y estructuracin del trabajo

Tras introducir el tema en el estado de la cuestin y el marco terico, indicando las caractersticas de la E.A. y los estudios generales que se han llevado a cabo sobre musicoterapia y Alzheimer, se pasar a ejemplificar el uso de las actividades musicales en la intervencin, ofreciendo una visin general de cada una de las reas afectadas por la enfermedad.: rea fsica, rea cognitiva, rea comunicativa y rea social. Se comentarn estudios e investigaciones que apoyan el uso de la msica (con unas caractersticas determinadas) en actividades orientadas al tratamiento de la demencia, incluyendo propuestas prcticas en cada una de ellas. Y finalmente se extraern una serie de conclusiones tras haber elaborado el presente trabajo. Todo ello mediante la consulta de estudios, artculos y bibliografa adecuada al tema que se aborda, y contando con la experiencia prctica en una Asociacin de Enfermos de Alzheimer de la ciudad de Valladolid.

1.5. Fuentes consultadas

El tipo de fuentes y bibliografa consultada para la elaboracin de este trabajo es variado. Para las cuestiones puramente biolgicas y de sintomatologa de la enfermedad se han consultado publicaciones mdicas de validez internacional reconocida. En cuanto a la psicologa del enfermo de Alzheimer se han usado manuales de cuidador y guas de implantacin propuestas por asociaciones y fundaciones dedicadas a la enfermedad

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adems de tesis doctorales de diferentes pases y Universidades. Tambin se han utilizado manuales de musicoterapia y libros especficos de la disciplina. Aparecen artculos de publicaciones de Internet, libros consultados en lnea y artculos de publicaciones como el Journal of Music Therapy, ms especficas de la musicoterapia. Tambin se hacen uso de referencias y actividades propias, extradas de la etapa de prcticas en empresa realizada en la Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Valladolid. Asimismo, se han consultado otros materiales de apoyo como cancioneros, partituras de piezas musicales y ediciones discogrficas para la aportacin de piezas musicales concretas.

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II. Intervencin musicoteraputica segn las diferentes reas afectadas

La musicoterapia utiliza diferentes tcnicas para la intervencin: experiencias de canto, tocar instrumentos musicales, el uso de la danza y el movimiento, juegos musicales, momentos de audicin e incluso la composicin y la improvisacin. Los pacientes, al participar en cada una de ellas, hacen que se activen una serie de funciones cognitivas del rea socio-emocional y fsico-motriz. Para ejemplificar el uso de esas actividades musicales, se van a estudiar las diferentes reas a las que afecta la E.A., como son el rea fsica, el rea cognitiva, el rea comunicativa y el rea social. Willems22 seala el paralelismo entre elementos estructurales de la msica y aspectos de la vida de la persona, indicando que el elemento rtmico musical influye en el plano fsico de la persona; la meloda influye en el mbito afectivo; y el componente armnico influye en lo intelectual y en las relaciones. Willems concluye desde el mbito de la psicologa, que la audicin es una de las actividades musicales ms importantes puesto que en ella se unen las vertientes sensorial, afectiva y mental. La musicoterapia puede utilizarse en cada una de las diferentes reas afectadas en la E.A. de diferentes formas y adecundose siempre a los objetivos que se persigan en cada actividad.

2.1. rea fsica

Como ya se ha especificado antes, la E.A. afecta a los movimientos del paciente, ms concretamente el sntoma de la apraxia, imposibilita al enfermo el llevar a cabo movimientos que antes vea como cotidianos. La inseguridad que puede ocasionar esto, hace que el paciente limite sus movimientos y se muestre pasivo en cuanto a lo que le rodea. La musicoterapia puede servir para activar el movimiento y evitar la atrofia de msculos y articulaciones que permanecen inactivos. En nuestro da a da el poder de activacin fsica de la msica queda patente, ya sea al mover el pie al comps de una cancin que escuchamos en la radio, o al dar palmas con una cancin que alguien nos canta, nuestro cuerpo reacciona de manera aparentemente inconsciente al ritmo de los sonidos que escuchamos. Pero tras estos movimientos, hay una serie de procesos cerebrales y fisiolgicos que la msica potencia.
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Trobat Barrios, Carmen. 2012.

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Tal y como indica Lipe23, incluso en la fase ms avanzada de la demencia, cuando el paciente pierde la capacidad de hablar o cantar, el enfermo suele seguir respondiendo rtmicamente a la msica. Algunos cientficos, entre ellos Kate Gfeller24 han estudiado los efectos que varios estilos o tempos tienen en funciones del cuerpo como el pulso, la respiracin, tensin muscular y presin sangunea, concluyendo que la msica influye en las respuestas fisiolgicas. An as, los investigadores han descubierto una variedad de respuestas ante diferentes estilos musicales, debido a que los seres humanos, en general, responden fisiolgicamente de muchas maneras ante un mismo estmulo. Dentro del rea fsica de los pacientes, podemos hablar de actividades dirigidas hacia la motricidad, la sincronizacin, la activacin y la relajacin.

2.1.1. Motricidad y sincronizacin A la hora de tratar los sntomas que reducen el movimiento y la falta de movilidad en los pacientes con E.A. la msica se posiciona como un referente muy importante. Blasco, Fortuny y Martnez25 investigaron cmo influa el ritmo musical a la hora de servir de estimulacin para hacer ejercicios de rehabilitacin motriz, concluyendo que el ritmo influye, en diferentes edades, sirviendo de herramienta y como motivacin para organizar el movimiento y justificarlo. Pero la teora ms importante y conocida en el mbito de la motricidad y la sincronizacin, es la que present Michael Thaut26. Esta teora se conoce como teora auditivo-motriz, e indica las maneras en las que se cree que una seal rtmica puede facilitar el control muscular de patrones de movimiento: 1. Influenciar la prontitud y el estar alerta (llamado potenciacin) del sistema nervioso, el cual a la vez controla el movimiento fsico. 2. Ayudar al movimiento automtico ofreciendo una seal para estar alerta.
Tabla 7. Teora Auditivo-Motrizvii

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Lipe, A. 1995. Gfeller, Kate E. 2000. 25 Trobat Barrios, Carmen. 2012. 26 Gfeller, Kate E. 2000.

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Adems de esta prontitud motriz, la msica influye en factores psicofisiolgicos que afectan a la actuacin motora en factores como el de la fatiga, dando como resultado, que actividades que consideramos pesadas o cansadas, como hacer ejercicio, nos resulten ms llevaderas si las realizamos escuchando msica. Cuando el sonido se organiza en patrones rtmicos repetitivos, las neuronas motoras de la columna vertebral informan al sistema motor para que empiece a estimular las neuronas motoras y active los patrones musculares en una estructura temporal predecible. As es como se crea un efecto fisiolgico de sincronizacin auditivo-motriz o lo que es lo mismo, as es como el sistema motor tiende a sincronizar el movimiento a la estructura temporal del sonido rtmico. Esto es posible porque nuestro sistema auditivo predice lo que ocurre a nivel sonoro y cuando escucha dos o tres pulsiones rtmicas seguidas, en forma de un patrn repetido, predice lo que ocurrir despus, coordinndose nuestros cuerpos con la msica27. As pues, la msica que se suele utilizar para realizar actividades de motricidad y sincronizacin, tiene un ritmo o pulso marcado y constante, repetitivo, que incita al movimiento. Algunas audiciones que podemos utilizar de ejemplo, de varios estilos musicales: Lucille de Little Richard. Mess Around de Ray Charles. Irish Jig de Gwendal. Resistir del Do Dinmico. Lo habitual es que durante la audicin de las canciones, el musicoterapeuta proponga una serie de movimientos a los pacientes, segn el nivel de deterioro motriz que presenten, que pueden ser: abrir y cerrar los puos; llevar el ritmo dando golpes en la mesa; mover la cabeza y los hombros; dar palmas; subir y bajar las piernas estiradas; girar los tobillos, etc. Todo ello teniendo presente en todo momento el ritmo que presente la msica y dando consignas claras y ordenadas. Es recomendable tambin que el musicoterapeuta ejemplifique cada uno de los ejercicios propuestos.

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Blasco, S. 1999.

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2.1.2. Activacin Muchos de los pacientes de Alzheimer se muestran apticos y en un estado de inactividad. Para paliar esto, se puede utilizar la musicoterapia enfocada a la remotivacin o activacin del individuo. Este campo de actuacin se basa en estimular el pensamiento y la interaccin verbal para mejorar las habilidades sociales. Este tipo de actividades son ms eficaces llevadas a la prctica en pequeos grupos, con sesiones cortas y bien estructuradas. La msica en este caso, se puede utilizar para introducir un tema, ambientar la sesin o crear un estado de nimo concreto28. Por otra parte, la msica se puede utilizar para aumentar el rendimiento en otras actividades motrices o intelectuales, ya sea usndola como msica de fondo, o bien con actividades especficas musicales. Esto fue estudiado por Smith y Morris29, que emplearon varios estilos musicales para concluir que una msica sedante produca un mayor rendimiento que una msica estimulante; y Hilliard y Tolin30 estudiaron el efecto de la familiaridad de la msica de fondo, para decir que si esta msica es familiar, produce un mayor rendimiento en las tareas de comprensin lectora. Por ejemplo, se puede realizar una actividad temtica orientada hacia un tema concreto, como la Feria de Abrilviii, e introducirlo mediante la audicin de sevillanas, preguntando sobre la letra si est relacionada con el tema y dejando que los pacientes hablen de si alguna vez han visitado Sevilla, explicar en qu consiste esa fiesta, poner videos con msica propia de ella, etc. Por ejemplo: Sevillanas - Cruzar el ro - Cuando llega la feria - Pasa la vida

2.1.3. Relajacin Los pacientes de Alzheimer se pueden mostrar en algunas ocasiones agresivos, desorientados, alterados o deprimidos. En esos casos, y tambin al finalizar las intervenciones de musicoterapia, se puede incluir una relajacin acompaada de msica para mejorar su estado de nimo, centrarles y calmarles.

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B. Davis, William. 2000: 143. Smith, C. A., Morris, L. W. 1977. 30 Hilliard, M., Tolin, P. 1979.

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Es evidente que la msica tiene importancia en el control de la ansiedad y el estrs, al fin y al cabo, la escuchamos constantemente, ya sea en los eventos deportivos, en las oficinas o en los centros de ocio y consumo, etc. y aunque no nos demos cuenta, influye en nuestro estado de nimo. Las msicas que se utilizan en las actividades de relajacin deben tener una serie de caractersticas que se han estudiado por diversos autores: En un mbito general, Thayer Gaston31 estableci que si los sonidos son suaves y se prescinde del ritmo, el movimiento fsico se reduce y se llega a un estado propicio para la fantasa esttica. Esto posibilita por ejemplo, la realizacin de una relajacin guiada por el musicoterapeuta, narrando una historia sobre la base musical. Davis y Thaut32 utilizando el STAIix y medidas fisiolgicas tales como la tensin muscular y la presin sangunea, hallaron un efecto significativo de disminucin de la ansiedad tras escuchar msica, a pesar de que cada sujeto responda de forma particular. En la relajacin33 se experimenta una reduccin de la tensin muscular, al mismo tiempo que la respiracin se va volviendo ms profunda y uniforme. Esto hace que se reduzca la presin sobre las terminaciones nerviosas y se reestablezca un abastecimiento constante de oxgeno al tejido muscular. Para que una msica permita esto, debe presentar una pulsacin constante y lenta, porque puede promover una respiracin constante y profunda. La msica que evoque imgenes vvidas tambin puede guiar los pensamientos hacia escenas agradables como un prado sereno o una playa al atardecer. La msica propicia para la relajacin pues, debe ser lenta, constante, evocadora, de sonidos suaves y ritmo no muy marcado. La experiencia en el centro de Enfermos de Alzheimer en el que se realiz la fase de prcticas de grado, sugiere adems que la msica puramente instrumental es ms adecuada a la hora de realizar relajaciones de solo escucha. Si se pretende evocar lugares u otras pocas, el texto puede ayudar a ello. Algunos ejemplos que se pueden utilizar son: The mystics dream de Lorena McKennitt. La Valse dAmelie de la BSO de la pelcula Amelie. Comptine dun autre t. Laprs midi de la BSO de la pelcula Amelie. Tejedor Aada Pa Gael

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Trobat Barrios, Carmen. 2012. Davis, W.B, Thaut, M. 1989. 33 Gfeller, Kate E. 2000.

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En este tipo de actividades, el musicoterapeuta debe dirigir a los pacientes, ya sea guiando la respiracin (inspiraciones y espiraciones lentas y calmadas) o bien, como se ha mencionado anteriormente, narrando una historia para ambientar la actividad relacionada con la msica.

2.2. rea cognitiva

La cognicin est ntimamente relacionada con la percepcin. Cada uno de los sentidos que posee el ser humano (vista, odo, gusto, olfato y tacto) adems del equilibrio y el sentido del dolor, participan activamente a la hora de obtener informacin de nuestro entorno, pero con el paso de los aos, van perdiendo eficacia de manera progresiva. Los pacientes que presentan deficiencias serias en las reas sensoriales, como pueden ser los enfermos de Alzheimer al presentar agnosia, son un caso a tener en cuenta en el uso de la musicoterapia. Con ellos, se buscan actividades sencillas y estructuradas para estimular cada uno de los sentidos, restaurando as el contacto con el entorno. En pacientes que presentan una atencin reducida, deficiencias en la coordinacin motora y habilidades comunicativas mnimas, se busca mejorar la conciencia de grupo y la interaccin social, adems de las habilidades motrices. Las actividades musicales llevadas a cabo con estos pacientes deben ser sencillas, concretas, cortas y estructuradas. Normalmente se utilizan actividades pasivas en las que se puede ofrecer una respuesta verbal o fsica escasa, como escuchar msica34. Un estudio propuesto por Joan Deus35 expone que mediante la audicin de canciones propias de la poca de la edad del paciente y la potenciacin de actividades auditivas, rtmicas y de coordinacin se ayuda a mejorar la agnosia auditiva, la memoria y el lenguaje expresivo, as como a disminuir las alteraciones de conducta y los sntomas de alteracin afectiva. En esta rea, nos centraremos en la msica como tcnica para mejorar la memoria y las reminiscencias, la atencin y la audicin mediante actividades de reconocimiento sonoro.

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B. Davis, William. 2000. Villamizar Quintero, Martha Johanna. 2007.

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2.2.1. Memoria y reminiscencias, conectando con la emocin Uno de los campos ms estudiados de la musicoterapia en relacin con la E.A. es el de la memoria y la capacidad de la msica de evocar recuerdos y reminiscencias del pasado del paciente, lo que le lleva a conectar con las emociones que se buscan en cada una de las sesiones de intervencin. Como ya se ha mencionado, la msica es una herramienta nica para revivir el pasado del paciente y mejorar su calidad de vida, ya que tiene un gran poder para evocar recuerdos y asociaciones. Cabe destacar que, mientras el lenguaje se va deteriorando, algunas habilidades musicales se conservan, tal y como indican Swartz (et al.)36. Por ejemplo la capacidad de interpretar piezas musicales aprendidas en el pasado a pesar de haber olvidado el ttulo de la obra o el nombre del compositor, o los pacientes que son capaces de seguir tocando un instrumento musical en un conjunto instrumental. Autores como Crystal, Grober y Masur37 o Khachaturian y Radebaugh38 han concluido que esto es as debido a que la capacidad de interpretar composiciones musicales aprendidas antes del inicio de la enfermedad, representa un tipo especial de memoria de procedimiento que se almacena en un rea del cerebro (el neostriatum) que se mantiene hasta las ltimas fases de cierto tipo de demencias. Esta zona del cerebro es diferente a la que procesa los mecanismos del lenguaje, y es que la msica se apoya menos en los aspectos semnticos y ms en los prosdicos, ofreciendo as recursos especiales para acceder a recuerdos o informacin almacenada. La memoria musical es un subsistema de nuestra memoria a corto plazo que retiene la informacin musical o relacionada con msica. Varios autores han investigado sobre cmo nuestro cerebro lleva a cabo la retencin de esta informacin, aunque la lnea ms importante corresponde a la llevada a cabo por Diana Deutsch39, que ha realizado experimentos que han servido para sentar las bases del conocimiento actual en relacin a la memoria para/con los estmulos musicales. Para Craik y Lockhart40 sostienen que cuanto mayor sea el nivel de idealizacin o profundidad del procesamiento de la informacin, sta durar ms en la memoria. En cuanto a la msica y las emociones, hay dos puntos de vista para aproximarse a cmo el hecho sonoro acta sobre ellas: el referencialista y el expresionista41. En el
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Swartz K. (et al.) 1989. Crystal H, Grober E, Masur D. 1989. 38 Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008. 39 Trobat Barrios, Carmen. 2012. 40 Trobat Barrios, Carmen. 2012.

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punto de vista referencialista, la msica toma significado a partir de conexiones que el que escucha hace entre la propia msica y algn objeto o acontecimiento no musical. A la imitacin de acontecimientos u objetos no musicales se le llama iconicidad. La asociacin por contigidad es otra manera a travs de la cual la msica se puede referir a objetos o acontecimientos en la vida. Con el tiempo, la msica por s sola puede evocar los mismos tipos de sentimientos que ocurrieron mientras el acontecimiento estaba sucediendo. El punto de vista expresionista, por otra parte, cuestiona que el hecho de que el significado verdadero de la msica se base en referencias extramusicales, y seala que ste emerge de las cualidades estructurales de la propia msica, que el significado emocional de la msica se encuentra en la propia msica. Para plantear una intervencin musicoteraputica prctica relacionada con la memoria y que logre evocar recuerdos y emociones en el paciente, es necesario realizar una anamnesis musicalx previa. En este tipo de actividades se utilizan msicas significativas para el enfermo o para el grupo, ya sean canciones infantiles que escucharon de nios, canciones populares o tradicionales de su lugar de origen o las ms escuchadas en su poca de juventud y madurez. Algunos ejemplos pueden ser: - La tarara - Ahora que vamos despacio - Al corro de la pata - Al pasar la barca - Debajo un botn - Dnde estn las llaves? - El patio de mi casa - Cuc cantaba la rana - Mambr se fue a la guerra - Que llueva, que llueva - Tengo, tengo, tengo - Tengo una vaca lechera

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Gfeller, Kate E. 2000.

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O, como ya se ha mencionado, canciones tradicionales de diferentes zonas de Espaa o canciones del ciclo de vida: jotas, canciones de trabajo, romances, canciones de cuna, de boda, etc.

2.2.2. Atencin Los enfermos de Alzheimer suelen presentar desordenes de atencin, presentando una actitud dispersa ante las actividad y una propensin a cansarse rpidamente ante algo que no despierte su inters. La orientacin a la realidad se puede utilizar como un mtodo para captar y mantener la atencin de los pacientes. Mediante ella, se busca que los ancianos que estn desorientados o confusos, tomen una mayor conciencia de s mismos, se sientan ms independientes y menos alterados. Las orientaciones a la realidad que incluyen msica tienen como efecto una mejora de las funciones cognitivas de los pacientes, logrando que recuerden nombres, das de la semana y lugar de residencia, como demostr Riegler42 en una comparacin con otro programa de orientacin en el que no se usaba msica. El cuerpo humano solo puede prestar atencin a un estmulo a la vez. Nuestra atencin salta de unas cosas a otras, lo que supone que no podemos escuchar todo a la vez. Por ello, la msica que busca atraer la atencin, ha de ser variada, imprevisible, rtmica y vivaz, con silencios repentinos, cambios de tempo y de intensidad. En general, la msica como estmulo auditivo y tctil puede controlar la atencin y promover el aprendizaje. Esto es as si el estmulo sonoro se percibe como bello, nuevo o interesante, lo que har ms probable que capte nuestra atencin.43 Crickmore44 identifica como elementos destacados de respuesta a la msica un inters continuado, un deseo de silencio, relajacin y la presencia o ausencia de imgenes mentales. Esto indica que cuando un paciente escucha una cancin, presta atencin a la misma, dejando de lado los dems estmulos externos. Es interesante cmo algunos individuos con trastornos cerebrales o dificultad para interaccionar con el entorno, han demostrado estados de alerta, como parpadear, sonrer o llorar, como respuesta a estmulos musicales atractivos o familiares.45

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B. Davis, William. 2000. Gfeller, Kate E. 2000. 44 Trobat Barrios, Carmen. 2012. 45 Gfeller, Kate E. 2000.

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Algunos ejemplos de msicas que pueden captar la atencin de los enfermos por poseer las caractersticas mencionadas anteriormente pueden ser: - Carnaval de los animales de Saint-Sans - Habanera de Bizet - Hungarian Dance No.5 de Johannes Brahms - Consagracin de la primavera de Stravinski.

2.2.3. Reconocimiento auditivo Una parte indispensable del tratamiento musicoteraputico es el de la utilizacin de audiciones para que el paciente rememore vivencias y emociones pasadas. Las actividades basadas en el reconocimiento auditivo adems de trabajar la memoria y la atencin, promueven emociones e intercambio social entre el paciente, sus compaeros y el musicoterapeuta. Un estudio llevado a cabo por autores como Capurso, Kerr o Rigg46, investiga sobre el efecto emocional inmediato de la msica, buscando relaciones entre preferencia musical y personalidad. Rigg intent analizar caractersticas de frases musicales que producan emociones especficas. Kerr se centr en los efectos psicolgicos generales de la msica y Capurso lleg a siete categoras emocionales que produce la msica: 1- Alegra, euforia, jbilo. 2- Tranquilizador. 3- Inquietud, desasosiego. 4- Nostalgia, meditacin. 5- Reverencia, ruego, splica. 6- Tristeza, melancola. 7- Misterio, fantasa, espanto. Abeles47, por otra parte, dice que hay tres niveles distintos que varan segn se interioricen por el oyente: respuestas de tipo emocional, de gusto musical y de preferencias. Radocy y Boyle48 coincide con Abeles en que en la preferencia musical influyen el sexo, los conocimientos musicales, las aptitudes, la raza, etc. pero no hay estudios documentales para establecer ninguna relacin. Aunque si que existen estudios que han

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Trobat Barrios, Carmen. 2012. Trobat Barrios, Carmen. 2012. 48 Trobat Barrios, Carmen. 2012.

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investigado los efectos del entrenamiento en la preferencia musical demostrando un efecto positivo pero dbil. Por ejemplo, Duerksen49 concluy que la relacin del reconocimiento tonal en una msica compleja est relacionado de una forma dbil con la preferencia; y Hargreaves50 opina que un entrenamiento especfico puede influir en las preferencias, pero que no conviene hacer generalizaciones sobre los resultados de esos estudios porque utilizan mtodos muy amplios. Se puede proponer una actividad de reconocimiento auditivo basada en instrumentos musicales, indicando a los pacientes que identifiquen el instrumento que interpreta cada pieza. Por ejemplo: - Guitarra: Paco de Luca Entre dos aguas. - Violn: Paganinni Capricho No.24 - Piano: Turina Sacromonte. - Piano: Beethoven claro de luna O bien, si nos basamos en las teoras propuestas, se puede plantear una actividad de reconocimiento de emociones en la msica, por ejemplo, indicando qu emociones les sugiere cada pieza (tranquilidad, alegra, tristeza, etc.) Algunas msicas que se podran utilizar en este caso pueden ser: - La cabalgata de las Valquirias de Wagner. - El gato que est triste y azul de Roberto Carlos.

2.3. rea comunicativa

La msica, como ya hemos mencionado, es un medio de comunicacin, un agente socializador que hace que las personas conecten de algn modo y expresen emociones y sentimientos. Las propias letras de las canciones implican comunicacin del creador con los oyentes. La msica juega un papel importante en la sociedad, ya que es el medio a travs del cual se pueden expresar ideas y emociones que no se pueden comunicar fcilmente a travs del discurso ordinario. Adems crea y define identidades, un sentimiento de pertenencia a un grupo, adems de posibilitar la oportunidad de aprender aspectos relacionados con la cultura.

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Trobat Barrios, Carmen. 2012. Trobat Barrios, Carmen. 2012.

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La msica como forma de comunicacin es capaz de transmitir mensajes emocionales no verbales, influir o reflejar el estado de nimo del oyente, y se puede utilizar para intensificar, alterar o ampliar significados (textuales o visuales)51 En el mbito teraputico, la estimulacin auditiva y tctil de la msica puede ser una herramienta muy valiosa para buscar respuestas de pacientes que no son capaces de responder a travs del lenguaje verbal52.

2.3.1. Lenguaje oral El lenguaje verbal, adems del escrito, presenta deficiencias en los pacientes de Alzheimer, ya que en algunos casos presentan afasia. La msica puede servir para mejorar esta habilidad con actividades como: parar una cancin y permitir al paciente que contine cantando; rellenar huecos de canciones; realizar preguntas sobre la audicin que acaban de escuchar; o realizar actividades musicales sobre un campo semntico. Un ejemplo de esta ltima actividad, podra ser el campo semntico fruta, realizando la escucha de canciones como: Mi limn, mi limonero Henry Stephen Corazn de Meln Hermanas Bentez A la lima y al limn Concha Piquer

2.4. rea social

Nuestra sociedad idealiza la juventud, dejando de lado muchas veces la sabidura y conocimientos que pueden proporcionar los miembros de mayor edad de la poblacin. Esto hace que muchas veces los ancianos sean dejados de lado en cierta forma, y se cree un sentimiento de aislamiento y rechazo. La msica puede servir como vnculo intergeneracional, para crear vnculos entre unos y otros y un ambiente distendido en los centros. Muchas de las actividades musicales se realizan en grupo, lo que promueve un contacto social de primer orden. Investigaciones como la llevada a cabo por Blood y Ferris53, arrojan resultados interesantes: un modo mayor en la msica causa mayor satisfaccin en la comunicacin entre grupos, a la vez que aumenta la productividad.
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Gfeller, Kate E. 2000. Gfeller, Kate E. 2000. 53 Davis, William B. 2000.

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Las tcnicas de tocar instrumentos musicales y las de danza/movimiento son el tipo de actividad preferida de las personas con demencia, ya que su participacin en este tipo de tcnicas es mayor, incluso en las fases ms avanzadas de la enfermedad.

2.4.1. Baile Una de las actividades predilectas de las personas mayores, en la medida en la que su estado fsico lo permita, es el baile. Bailando se trabajan varias de las reas afectadas por la E.A.: el movimiento, la memoria, la activacin y la interaccin social. El baile, como msica de entretenimiento no necesita tener un valor duradero como objeto de arte, sino que ms bien ayuda a la gente a pasrselo bien o a olvidarse de las preocupaciones de cada da54. El doctor Candela Ardid55 deca que un motivo musical de alegre colorido y brillantez invita, por regla general, a la danza. Una marcha guerrera y triunfal nos invita a la lucha. Una dulcsima y nostlgica meloda nos eleva al ensueo. Para llevar a cabo una actividad productiva de baile con un grupo de personas con Alzheimer, basta con seleccionar una msica bailable adecuada a la edad de los pacientes, elegir un espacio amplio e improvisar una pista de baile por parejas, realizando intercambio de la misma cada cierto tiempo. Algunas msicas adecuadas pueden ser: - Pasodoble En er mundo - Pasodoble - Suspiros de Espaa - La Macarena Hermanos del Ro - Pasodoble Amparito Roca - Tango Volver Carlos Gardel - Antonio Machn El Manisero Tambin se pueden realizar actividades sencillas de baile en las que el musicoterapeuta de consignas sobre los movimientos a realizar mientras suena la msica (por ejemplo, levantar los brazos, dar una vuelta, dar la mano al compaero/a, etc.) o que previamente haya enseado una pasos sencillos y al ritmo de la msica para realizar despus con el acompaamiento de la pieza musical.

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Gfeller, Kate E. 2000. Trobat Barrios, Carmen. 2012: 155.

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2.4.2. Taller de construccin de instrumentos Otra actividad que requiere de interaccin social y que trabaja adems las habilidad motriz fina es la de realizar un taller de construccin de instrumentos. Se pretende que el trabajo se distribuya en pequeos grupos de 2-3 personas para que interacten entre ellos y colaboren a la hora de la construccin, en este caso, de unas maracas. Taller de construccin de maracas - Materiales: o Botellas de agua pequeas vacas o Embudo (un folio de papel enrollado sirve) o Arroz o Lentejas o Globos para la decoracin Se llenan las botellas mediante el embudo con una mezcla de arroz y lentejas (ms o menos un cuarto de la botella) Se coloca el tapn y se cierra bien. Luego se recorta la boquilla y la parte inferior de cada globo y se coloca alrededor de la botella, estirndolo, a modo de decoracin. Este tipo de talleres potencian adems la creatividad de los pacientes y sirven para crear recursos materiales que pueden utilizarse en sesiones posteriores.

2.4.3. Canto colectivo Al igual que con el baile, la actividad de coro o canto colectivo, impulsa a los pacientes de Alzheimer a participar en una actividad conjunta, a implicarse emocionalmente y a trabajar la reminiscencia con canciones que escucharon en su poca de juventud o madurez. Melissa Brotons indica, refirindose al canto que:
A pesar de las dificultades manifestadas en la memoria reciente/inmediata y otras funciones cognitivas como el lenguaje, las personas con demencia mantienen la capacidad de cantar hasta fases avanzadas de la enfermedad. Y aquellas personas en fases leves y moderadas, incluso aprenden material nuevo presentado en un contexto musical, utilizndose as la msica como apunte auditivo56

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Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008:43.

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Tambin Sherrat, Thornton y Hatton57 han demostrado que las personas mayores con un diagnstico de demencia continan participando en actividades musicales estructuradas incluso en las fases ms avanzadas de la enfermedad, en las que se suele dar adems apata, y tambin que estas personas responden mejor a experiencias musicales que implican msica en vivo que msica grabada. El canto colectivo o coro, potencia el sentimiento de pertenencia a un grupo, anima a los pacientes y activa las reminiscencias en el caso de si las canciones escogidas para cantar son de la poca de la edad de los pacientes. Se trabaja la memoria remota al acordarse de los ttulos y las letras de las canciones y la memoria reciente si se pregunta por una cancin que ya se ha cantado o si se repite alguna a lo largo de la actividad. Adems de focalizar la atencin en la actividad y la lectura (al leer las letras si se proporciona un cancionero) y el lenguaje. Normalmente el musicoterapeuta realiza las funciones de director e indica la cancin que se va a cantar a continuacin, da el tono y procura que todos participen. Se suelen cantar canciones adecuadas a la media de edad del grupo o canciones populares y tradicionales que suele conocer la mayora de pacientes, como por ejemplo: - La Verbena de la Paloma Dnde vas con mantn de Manila - Joselito Doce cascabeles - Marisol Estando contigo - Asturias - Desde Santurce a Bilbao - Quisiera ser tan alta - Las Leandras Pichi - Nino Bravo Un beso y una flor - Manolo Escobar Mi carro - Marisol Tmbola - Camilo Sesto Vivir as es morir de amor - Antonio Machn Dos gardenias

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Mercadal-Brotons, Melissa y Mart Aug, Patricia. 2008.

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III. Conclusiones
A modo de conclusiones de este trabajo se van a sentar las bases del tratamiento musicoterapetico con pacientes con demencias, y con E.A. Es muy importante utilizar msicas que sean significativas para el paciente. De nada sirve si se trabaja con una cancin completamente ajena a la vida, edad, entorno social y cultural del enfermo, no se obtendr ningn resultado significativo. Por ello es vital realizar una anamnesis musical previa a cualquier tratamiento, ya sea individual o colectivo en vistas a programar las sesiones y actividades y seleccionar la msica ms adecuada para lograr los objetivos que se persigan. Otro punto importante a la hora de planificar una sesin de intervencin, es redactar unos objetivos previos para luego poder evaluar si la actividad se ha llevado a cabo de forma adecuada. Dependiendo de esos objetivos, se elegir una msica u otra, o una forma de intervencin diferente (instrumental, vocal) Hay que tener en cuenta tambin que el enfoque es diferente si se trata de una sesin individual de tratamiento a si se trata de una sesin grupal. La actitud que debe adoptar el musicoterapeuta vara, y los objetivos, el planteamiento y la evaluacin tambin cambiarn. En ambos casos el musicoterapeuta debe mostrarse abierto, relajado, con las actividades bien preparadas y pensadas, manejando la situacin y atento ante los imprevistos que puedan surgir. Es importante que las sesiones de musicoterapia sigan una misma rutina, puesto que los pacientes asimilarn mejor los contenidos y se evitar que se alteren excesivamente. Lo ms normal es comenzar con una actividad de activacin o animacin que motive a los usuarios y se contina con actividades lo ms variadas posibles y que trabajen todos los mbitos (fsicos, cognitivo, social y comunicativo) del enfermo a travs de actividades corporales, instrumentales, vocales, auditivas, etc. Para finalizar la sesin se puede terminar con una relajacin para volver a centrar la atencin de los pacientes e inducirles un estado de nimo calmado y sereno. Como se ha visto a lo largo del trabajo, el Alzheimer es una enfermedad degenerativa, con lo que existen varios niveles de afectacin en los pacientes (de moderado a muy grave) que adems ir variando a lo largo del tiempo. Hay que valorar la situacin en la que se encuentra cada uno para adoptar una actitud correcta en cada situacin, adems de tomarlo en consideracin para organizar y programar cada sesin de intervencin.

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En este trabajo, las reas fsica, cognitiva, comunicativa y social se estudian de forma separada por razones de orden y claridad expositiva. Sin embargo, los seres humanos son globales, no poseen reas separadas, sino que cada una de ellas interacta con las dems. Con cada actividad musical, se trabajan varias a la vez, lo que potencia el trabajo holstico del individuo como ser global. Otro punto a tener en cuenta, es la formacin del musicoterapeuta. Debe ser un profesional con conocimientos y habilidades musicales; ser capaz de tocar instrumentos; de cantar; utilizar su cuerpo a la hora de bailar, realizar percusin corporal, expresin, etc.; poseer un amplio repertorio de canciones de diferentes estilos y pocas; ser capaz de realizar trabajo de campo y de investigacin para programar actividades que se adecuen a los pacientes. Debe poseer tambin competencias de psicologa y medicina, en cuanto a que se deben conocer los sntomas y emociones que experimenta el enfermo y ser capaz de buscar las vas para mejorarlos. Sus habilidades comunicativas y de liderazgo deben ser elevadas, puesto que se enfrenta a grupos de personas que pueden resultar imprevisibles y cuya atencin se debe captar y mantener, adems de ser claro a la hora de explicar los ejercicios y actividades a realizar para evitar el mal funcionamiento de las sesiones. Tambin debe conocer temas de geriatra (en el caso que nos ocupa), cmo funciona el cuerpo en el envejecimiento y los problemas que pueden presentarse, ya que durante el desarrollo de las intervenciones, se pueden presentar incidencias propias de la edad de los pacientes. Asimismo, hay que tener en cuenta que las personas con demencia suelen encontrarse en residencias o centros de da donde trabajan otros profesionales (auxiliares, tcnicos) y que es necesario un trabajo interdisciplinar entre unos y otros, por lo que el musicoterapeuta debe ser capaz de mantener buenas relaciones con todos ellos, sin que ello interfiera en su labor. A nivel personal, este trabajo me ha servido para adquirir conocimientos en escritura acadmica, lectura crtica y desarrollo ordenado de un tema, adems de aprender a discernir qu informacin era relevante y cual accesoria. Las competencias adquiridas en el Grado en Historia y Ciencias de la Msica se han utilizado, tanto en la redaccin de este trabajo como en el mbito de las prcticas en la Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer. Han sido de gran inters los conocimientos adquiridos en relacin con las asignaturas de Msica Popular Urbana, y Etnomusicologa, puesto que hubo que realizar trabajo de campo e investigacin para los tratamientos individuales realizados con los pacientes de Alzheimer: labores de anamnesis musical para determinar qu tipo de msica prefiere cada uno de ellos, para 35

averiguar qu msicas son propias de su municipio de origen, qu msicas les motivan a la hora de animarse o bailar, cules escucharon durante su edad adulta, etc. Tambin las competencias desarrolladas en la asignatura Fundamentos de Musicoterapia, en las que se estudiaron aspectos tericos que sirvieron de base para los temas del trabajo, y actividades prcticas que luego se aplicaron a la hora de programar las sesiones prcticas realizadas en la Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer. En el mbito de las sesiones grupales, la asignatura de formacin e interpretacin vocal result de gran utilidad a la hora de dirigir las actividades de canto colectivo. Y las competencias desarrolladas con las exposiciones orales se utilizaron para realizar exposiciones claras de las actividades que se pretendan realizar con los usuarios del centro.

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Marisol. Estando contigo. De Marisol a Pepa Flores. Zafiro 2CD 743 21 642 242. 1999.

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Tejedor. Aada Pa Gael. Texedores de Suaos. Ediciones Resistencia CD RES 081. 1999.

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Turina, Jos Luis. Sacromonte. Turina. Obras para piano. Alicia de Larrocha. EmiClassics CD CDM 7 64 528 2. 1992. 42

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Wagner, Richard. La cabalgara de las Valquirias. Filarmnica de Viena. Georg Solti. Decca CD 414 105-2. 1965.

- Asturias - Desde Santurce a Bilbao - Quisiera ser tan alta - La tarara - Ahora que vamos despacio - Al corro de la pata - Al pasar la barca - Debajo un botn - Dnde estn las llaves? - El patio de mi casa - Cuc cantaba la rana - Mambr se fue a la guerra - Que llueva, que llueva - Tengo, tengo, tengo - Tengo una vaca lecheraxi

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Canciones populares para escolares. Adaptadas al cuestionario de msica para enseanza primaria. 1960. Zaragoza: Seccin Femenina de F.E.T. y de las J.O.N.S.

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V. Anexos (Documentos, textos, imgenes, etc.)

Listado de canciones segn su utilizacin: Motricidad y sincronizacin - Little Richard Lucille - Ray Charles Mess Around - Gwendal Irish Jig - Do Dinmico Resistir Feria de Abril Sevillanas - Cruzar el ro - Cuando llega la feria - Pasa la vida Relajacin - Loreena McKennitt The mystics dream - La Valse dAmelie - Amelie. - Comptine dun autre t. Laprs midi - Amelie. - Tejedor Aada Pa Gael Canciones infantiles/populares - La tarara - Ahora que vamos despacio - Al corro de la pata - Al pasar la barca - Debajo un botn - Dnde estn las llaves? - El patio de mi casa - Cuc cantaba la rana - Mambr se fue a la guerra - Que llueva, que llueva - Tengo, tengo, tengo - Tengo una vaca lechera Atencin - Carnaval de los animales - Saint-Sans - Habanera Bizet

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- Hungarian Dance No.5 Johannes Brahms - Consagracin de la primavera Stravinski. Reconocimiento auditivo - Guitarra: Paco de Luca Entre dos aguas. - Violn: Paganinni Capricho No.24 - Piano: Turina Sacromonte. - Piano: Beethoven claro de luna

- La cabalgata de las Valquirias de Wagner. - El gato que est triste y azul de Roberto Carlos. Baile - Pasodoble En er mundo - Pasodoble - Suspiros de Espaa - La Macarena Hermanos del Ro - Pasodoble Amparito Roca - Tango Volver Carlos Gardel - Antonio Machn El Manisero Coro/Canto colectivo - La Verbena de la Paloma Dnde vas con mantn de Manila - Joselito Doce cascabeles - Marisol Estando contigo - Asturias - Desde Santurce a Bilbao - Quisiera ser tan alta - Las Leandras Pichi - Nino Bravo Un beso y una flor - Manolo Escobar Mi carro - Marisol Tmbola - Camilo Sesto Vivir as es morir de amor - Antonio Machn Dos gardenias
La demencia, entendida como el desarrollo de mltiples dficit cognitivos, incluyendo deterioro de la memoria y que se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad, a los efectos persistentes de una sustancia o a mltiples etiologas. ii Se desarrollar con ms detalle en el apartado Estado de la Cuestin iii Sntesis de elaboracin propia.
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Sntesis de elaboracin propia a partir de la informacin extrada de: Rodrguez, Santiago y SmithAgreda, J.M. 1999. v Sntesis de elaboracin propia a partir de la informacin extrada de: Roger, Gil. 2002 y de Love RJ, Webb WG. 1998. vi Sntesis de elaboracin propia a partir de la informacin extrada de: Pea-Casanova, J. 1994. vii Sntesis de elaboracin propia a partir de la informacin extrada de: Gfeller, Kate E. 2000. viii Posibles canciones para utilizar especificadas en el apartado de Anexos. ix State-Trait Anxiety Inventory. Es un inventario psicolgico basado en una escala de cuatro puntos que consiste en un cuestionario de 40 preguntas de auto-respuesta. x Proceso en el que se realiza una entrevista al paciente buscando recuperar informacin de su pasado. La anamnesis musical se centra en las msicas que escuchaba, si realiz estudios musicales, etc. xi Canciones populares e infantiles. Mayoritariamente annimas. Consultadas en: Canciones infantiles. Seleccin. 1995. Canciones populares para escolares. Adaptadas al cuestionario de msica para enseanza primaria. 1960.

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