Este documento contiene 11 secciones que recopilan datos personales de un paciente, incluidos signos vitales y exámenes de laboratorio. Luego cubre una variedad de patrones funcionales del paciente relacionados con su percepción de la salud, nutrición, eliminación, actividad, descanso, cognición, autoconcepto, roles, adaptación al estrés, sexualidad y valores/creencias. El propósito es obtener una comprensión holística del paciente y sus necesidades de salud y bienestar.
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HISTORIA DE ENFERMERA
I.- DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido_______________________________________Edad_______ Sexo___________Religin____________Ocupacin o Profesin_____________ Idioma___________________________Nacionalidad______________________ Direccin__________________________________________________________ Motivo de Ingreso___________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ d) Qu hizo al presentar los sntomas? __________________________________________________________________ e) Cmo le afect la enfermedad? __________________________________________________________________ f) Los medicamentos que recibe son beneficiosos? __________________________________________________________________ g) Ha seguido los consejos mdicos y de enfermera? __________________________________________________________________ h) Fue difcil seguir esos consejos? __________________________________________________________________ i) Hbitos de tabaco y alcohol. Con qu frecuencia y cantidad? __________________________________________________________________ j) Antecedentes de diabetes, problemas renales, del corazn etc.? __________________________________________________________________ k) Qu hace para mantenerse saludable? __________________________________________________________________
2.) NUTRICIONAL METABLICO
a) Nmero de comidas al da? __________________________________________________________________
b) Cantidad, horas de las comidas antes del ingreso?
__________________________________________________________________ c) Hace meriendas en casa, en el hospital? __________________________________________________________________ d)
Comidas de su preferencia?
__________________________________________________________________ Cantidad de lquidos que ingiere. Vasos por da? __________________________________________________________________ e) Usa vitaminas y suplementos vitamnicos? __________________________________________________________________ f) Condicin de la piel, ua y cabellos? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ g) Uso de prtesis dental? __________________________________________________________________ h) Peso y Talla? __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ e) Nivel de tolerancia de las Actividades Nivel de Autocuidados Nivel I. Camina a pasos regulares y 0.- Realiza autocuidados sube escaleras____________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Nivel II.- Camina 200 Metros, sube escaleras lentamente sin parar. ________________________________ ________________________________ ________________________________ Nivel III. Camina 50 metros y es incapaz de subir escalera sin parar ________________________________ ________________________________
1) Requiere equipo y ayuda
________________________________ ________________________________ ________________________________ 2) Supervisin y asistencia de otros ________________________________ ________________________________
