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TESIS DOCTORAL
Efectividad de la fisioterapia basada en la evidencia con la carrera acutica sobre la lumbalgia crnica mecnica inespecfica.

Doctorando:

Antonio I. Cuesta Vargas

Directores:

Prof. Dr. A. Mario de Diego Acosta Prof. Dr. Jernimo C. Garca Romero

Departamento de Fisiologa Humana y Educacin Fsica y Deportiva

Universidad de Mlaga

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AREA DE EDUCACION FISICA Y DEPORTIVA ESCUELA DE MEDICINA DE LA EDUCACION FISICA Y EL DEPORTE FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MALAGA

ANGEL MARIO DE DIEGO ACOSTA Y JERONIMO C. GARCIA ROMERO, Doctores y Profesores Titulares de la Universidad de Mlaga, adscritos al Departamento de Fisiologa Humana y Educacin Fsica.

CERTIFICAN:

Que la memoria presentada por D. Antonio I. Cuesta Vargas, con el ttulo: Efectividad de la fisioterapia basada en la evidencia con carrera acutica sobre la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, ha sido realizada bajo nuestra direccin. Considerando que este trabajo rene las condiciones cientficas necesarias para ser defendido y juzgado por el tribunal correspondiente, a fin de poder optar al grado de Doctor por la Universidad de Mlaga.

Y para que as conste, firmamos el presente certificado en Mlaga, a 12 de Noviembre del 2007

Prof. Dr. ngel Mario de Diego Acosta

Prof. Dr. Jernimo C. Garca Romero

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Dedicado mi esposa Raquel

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Dedicado a mi hijo Ignacio y su futuro/a hermano/a

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Agradecimientos

A mis directores, los Prof. Dr. D. Mario de Diego Acosta y D. Jernimo C. Garca Romero, por su infatigable constancia, paciencia y gua. Esta tesis debe mucho a ellos. Ellos son los responsables de cualquier forma de orden y claridad que el lector pueda hallar en el documento. Mis mtodos (y horarios) de trabajo son seguramente inaceptables en cualquier comunidad laboral organizada. Y sin embargo, nunca he dejado de sentir su apoyo para guiar libremente el desarrollo de esta investigacin. No olvidar su amistad, su cario y su comprensin, incluso durante mis ataques de impaciencia por terminar esta tesis.

Al Prof. Dr. D. Emilio D. Lozano Aguilera por su inestimable apoyo estadstico y mltiples asaltos en su despacho.

Al Dr. D. Jos Miguel Morales Asencio por su ayuda y contagio de la efectividad clnica.

Al Prof. Dr. D. Jos Ramn Alvero Cruz por compartir tanto conocimiento, amistad y compaa, as como mi primera ergometra acutica.

A mis primeros maestros, los Prof. D. Juan A. Armenta y Dra. M Teresa Labajos, por abrir la primera ventana al mundo de la fisioterapia clnica e investigadora.

A los fisios del PMDT, verdaderos clnicos basados en las evidencias; Lourdes, Eva, Rafa, Francine, Sergio, Paula, Bea, Antonio, Isa, Alicia, Carlos, Pablo y Cristina.

A los pacientes que participaron en el estudio con disposicin absoluta y larga colaboracin, as como todos aquellos pacientes que no participaron y han contribuido a la mejora del servicio.

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A los polticos, gestores y trabajadores de la DGD de la UMA y del PMDT que con su respaldo, apoyo y dedicacin han permitido el desarrollo de una fisioterapia comunitaria basada en la evidencia en los ltimos 12 aos.

los fisioterapeutas que han marcado mi visin profesional, como; Michael

Blanchard, Raija Kuosmi, Jenny Geytenbeek, Peter OSullivan, Jos Alberto Barrign, Johan Lambeck, Urs Gamper y Dianne Lee.

A mi familia y amigos por su ayuda, cario y comprensin a lo largo de los aos. En cada ejemplo, en cada lnea y en cada palabra podra indicar la influencia de su apoyo, de sus sugerencias y de su compaa. Slo espero ser capaz de devolverles algn da lo mucho que me han dado.

A mi hermano, Seba, con quin siempre me ha conectado algo ms que la sangre.

A Momo, el amigo que el trabajo me hizo alejar y el trabajo me ha hecho encontrar.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Universidad de Mlaga con el contrato de Investigacin y desarrollo (I+d) de la Oficina de Transferencia de Resultados de Investigacin (OTRI) n 8.06/24.2445, por la Universidad de Jan con el contrato I+d OTRI n 857 y por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Andaluca con la cesin de material de investigacin.

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INDICE I. INTRODUCCIN. I.1. Medicina basada en la evidencia. I.1.1. Fisioterapia basada en la evidencia. I.1.1.1. Prctica clnica de fisioterapia basada en las pruebas. I.1.1.2. Niveles de evidencia I.2. Lumbalgia. I.2.1. Definicin. I.2.2. Epidemiologa: lumbalgia especfica e inespecfica. I.2.2.1. Prevalencia I.2.2.2. Pronostico I.2.2.3. Causas 12 14 15 16 18 18 18 19 19 19

I.3. Papel de fisioterapia basada en la evidencia sobre la lumbalgia mecnica inespecfica crnica. Respuestas clnicas y fisiolgicas. I.3.1. Agentes fsicos y lumbalgia mecnica inespecfica crnica. I.3.1.1. Corrientes Interferenciales. I.3.1.2. Estmulo elctrico transcutneo del nervio (TENS). I.3.1.3. Lser teraputico. I.3.1.4. Diatermia de la onda corta. I.3.1.5. Ultrasonido teraputico. I.3.1.6. Traccin Mecnica. 22 23 23 23 24 24 25 25

I.3.2. Educacin sanitaria: escuela de espalda, terapia cognitivo-conductual y lumbalgia mecnica inespecfica crnica. I.3.2.1.Escuelas de Espalda. I.3.2.2.Intervenciones educativas breves para promover autocuidado. I.3.3. Terapia manual y lumbalgia mecnica inespecfica crnica. I.3.3.1. Eficacia de la manipulacin frente a placebo. I.3.3.2. Eficacia de la manipulacin frente tratamientos considerados ineficaces. I.3.3.3. Eficacia de la manipulacin frente a la prctica mdica general.
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I.3.3.4. Eficacia de la manipulacin junto con la prctica mdica general frente a la prctica medica general. I.3.3.5. Eficacia de la manipulacin contra la fisioterapia y el ejercicio teraputico. I.3.3.6. Eficacia de la manipulacin contra escuela de espalda. I.3.3.7. Eficacia de la manipulacin como factor predictor. I.3.3.8. Aspectos generales ms destacados en la terapia manual y la LMIC. I.3.4. Terapia del masaje y la lumbalgia mecnica inespecfica crnica. 31 33 30 31 31 30

I.3.5. Ejercicio fsico teraputico (EFT) y lumbalgia mecnica inespecfica crnica. I.3.5.1. EFT frente a tratamientos pasivos. I.3.5.2. EFT frente a la prctica mdica general. I.3.5.3. EFT frente a los tratamientos fisioterpicos. I.3.5.4. EFT frente el tratamiento multidisciplinario intensivo. I.3.5.5. EFT frente a otros tratamientos. I.3.5.6. Eficacia relativa de diversos tipos de EFT. 34 34 35 35 36 36 37

I.3.5.7. Relacin entre los cambios clnicos y las mejoras en la capacidad fsica como resultado del EFT. 39

I.3.5.8. Aspectos generales ms destacados en el EFT y la LMIC. 40 I.4. Seleccin de un procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia para la lumbalgia mecanica inespecifica cronica. I.4.1. Pertinencia del estudio clnico. 43 44

II. HIPTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO. II.1. Hiptesis. II.2. Objetivos. II.2.1. Objetivo principal. II.2.2. Objetivos secundarios. 46 46 46 46

III. MATERIAL. III. 1. Material General. III. 2. Material de Antropometra. III. 3. Material de Goniometra.
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III. 4. Material de Ergometra en laboratorio y piscina. III. 5. Material de Ejercicio Teraputico. IV. METODOS. IV.1. Estructura del diseo experimental. IV.1.1. Seleccin de la muestra poblacional. IV.1.2. Asignacin de la intervencin (aleatorizacin). IV.1.3. Criterios de seleccin. IV.1.4. Diseo experimental. IV.2. Intervencin experimental.

48 48 50 50 52 52 53 54

IV.2.1. Intervencin fisioterpica basada en la evidencia suplementada con carrera acutica. IV.2.2. Intervencin fisioterpica basada en la evidencia. IV.3. Determinacin de variables del estudio. IV.3.1. Medicin de las caractersticas antropomtricas. IV.3.2. Medicin del dolor, Escala Visual Analgica (EVA). IV.3.3. Medicin del grado de incapacidad fsica (Cuestionario Roland-Morris (CRM). IV.3.4. Medicin del Estado General de Salud con cuestionario forma corta de 12 preguntas, Short Form 12 items survey (SF-12).58 IV.3.5. Medicin de la Movilidad LumboSacra en flexion en el plano sagital (MLSflex). IV.3.6. Medicion de la Fuerza Isometrica Mxima de los extensores Lumbares y de cadera (FIML). IV.3.7. Medicin de la Resistencia Muscular Isometrica de los Extensores Lumbares y de cadera (Test Sorensen , TS). IV.3.8. Medicion del Control Motor del Sistema Local de Estabilizacion Vertebral Lumbar (CMSLEV). IV.4. Tratamiento estadstico de datos. 62 67 61 60 59 58 54 55 56 56 58

V. RESULTADOS. V.1.Estadstica descriptiva de la poblacin de estudio. V1.1. Caractersticas de la poblacin de estudio. V.1.1.1. Sexo. V.1.1.2. Edad. 69 69 69 70

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V.1.1.3. Peso. V.1.1.4. Talla. V.1.1.5. ndice de masa corporal. V.1.1.6. Porcentaje de grasa corporal. V.1.1.7. Tiempo de evolucin de la lumbalgia. V.1.1.8. Intensidad de dolor de la lumbalgia. V.1.1.9. Nivel de actividad fsica habitual en la vida cotidiana. V.1.1.10. Condiciones de homogeneidad de la muestra. V.2. Estadstica inferencial. V.2.1. Dolor. V.2.2. Grado de incapacidad fsica. V.2.3. Estado general de salud: fsico (physical component summary, pcs-12). V.2.4. Estado general de salud: mental (mental component summary, mcs-12). V.2.5. Movilidad lumbo-sacra en flexin

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V.2.6. Fuerza isomtrica mxima de los extensores lumbares y de cadera. 110 V.2.7. Resistencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera. V.2.8. Control motor del sistema local de estabilizacin lumbar. V.3. Resultados de potencia clnica del estudio. V.4. Correlaciones entre variables clnicas y funcionales. 113 116 119 120

VI. DISCUSION. VI.1. Relevancia clnica de los hallazgos. VI.1. Tipo de medidas. VI.2. Dolor. VI.3. Grado de incapacidad fsica. VI.4. Estado general de salud: componente fsico. VI.5. Estado general de salud: componente mental. VI.6. Hallazgos funcionales. VI.7. Relacin entre variables clnicas y funcionales. 124 124 125 127 129 130 131 132

VI.8. Relacin de modalidad, tipo y calidad del ejercicio fsico con TE. 133 VI.9. Control y seguimiento de la ejecucin del programa. VI.10. Adherencia al programa.
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VI.11. Medidas generales y de diseo.

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VI.12. Tamao de muestra y potencia clnica. VI.13. Futuros estudios.

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VII. CONCLUSIONES.

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VIII. BIBLIOGRAFIA.

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ANEXOS. ANEXO A. Preguntas ms frecuentes. ANEXO B. Consentimiento informado. ANEXO C. Aplicacin informtica ASETER 2.0, recogida de datos. ANEXO D. Unificacin de criterios de entrevista clnica. ANEXO E. Valoracin, prescripcin y seguimiento del EFT individualizado. ANEXO F. Glosario de abreviaturas. ANEXO G. Escalas validadas de dolor, GIF y ESG. ANEXO H. Declogo de educacin sanitaria y modificacin de conducta. 185 188 189 194 196 212 214 218

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I. INTRODUCCIN.

I.1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

En las ltimas dcadas se han producido cambios sustanciales en la sociedad que han originado gran crecimiento y desarrollo metodolgico de la investigacin y una disponibilidad de medios sin precedentes. Los avances en diseo y metodologa de investigacin, los instrumentos de recogida, manejo y explotacin de datos, han dado lugar a una generacin de conocimientos inmensurable. Como consecuencia a esta produccin cientfica se multiplica la publicacin de estudios, disminuyendo la validez temporal de los conocimientos (Laporte, 1993). Por tanto, la vigencia de la informacin contenida en los libros de texto decrece, la cantidad y periodicidad de las publicaciones se multiplica, al tiempo que conocimientos y medios que se requieren para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no estn al alcance de los profesionales clnicos (Gray, 1997). En los ltimos aos debido a la disponibilidad y manejo de la informacin que ofrecen los ordenadores, as como la aplicacin de tcnicas de gestin en el mbito sanitario, aparecen dos nuevas preocupaciones: los costes y la variabilidad en la prctica clnica. El inters por la evaluacin se extiende a los resultados, trascendiendo a la estructura y el proceso. Este fenmeno tiene sus races en un desarrollo metodolgico caracterizado por el uso generalizado de los ensayos clnicos, la implantacin de tcnicas de sntesis cuantitativas, especialmente el meta-anlisis y la revisin sistemtica de la literatura (Sacket et al., 2001). Por otro lado, la disponibilidad de acceso a las diferentes bases de datos, a revistas cientficas, a pginas webs de organismos e instituciones cientficas, ofrece una excelente oportunidad para introducir o considerar el abordaje de las innovaciones (Montesinos, 2002). Existen numerosas innovaciones contrastadas con rigor, que cuando son aplicadas en un lugar o contexto, se difunden muy lentamente. De esta forma, el desarrollo no est por el ritmo de los descubrimientos, sino por el de su implantacin. Las reas de conocimiento biomdicas son una de las ms ricas en lo que a fundamentos cientficos se refiere y sin embargo, existe un gran volumen de conocimientos que no se aplican o utilizan (Lemus, 2000).

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Los pacientes estn incrementando continuamente la demanda de informacin sobre las enfermedades y las opciones disponibles de tratamiento. Muchos pacientes tienen acceso a una amplia fuentes de recursos, pero no todos los recursos ofrecen informacin segura. La fuente de recursos ms ampliamente disponible quizs sea internet, pero internet ofrece un amplio espectro de calidad de informacin desde segura a falsa, por ello es importante vincular a los pacientes en la toma de decisiones de intervenciones fisioterpicas y por consiguiente ellos necesitarn identificar las fuentes validadas (Gray, 1997). La profesin de los fisioterapeutas ha cambiado mucho desde los aos 60. Esta transicin ha ido desde la delegacin de funciones por parte de los mdicos a los fisioterapeutas sin posibilidad de crtica, usando la experiencia y la intuicin como base de las decisiones, hasta la corriente actual donde la prctica basada en la evidencia ha sido promovida como modelo para la prctica efectiva de la fisioterapia (Gibson, 2003). Los polticos, directivos y poderes pblicos de salud tienen inters en asegurar el valor econmico y los beneficios de salud en situaciones donde los recursos de salud son siempre escasos. Por esto las decisiones en los servicios de salud deben de estar basados en evidencias (Gibson, 2003).

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I.1.1. FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (FBE) El concepto Evidence based medicine, traducido como medicina basada en la evidencia (MBE), ampliando el trmino de medicina a atencin, engloba as distintas profesiones o especialidades que intervienen en la prestacin de cuidados sanitarios a los pacientes y como en nuestro caso la fisioterapia basada en la evidencia (FBE) es un actual enfoque en la docencia y la prctica sanitaria, en la que resalta la importancia del examen de las pruebas o evidencias procedentes de la investigacin, la interpretacin cautelosa de la informacin clnica derivada de las observaciones no sistemticas, y donde la comprensin de la fisiopatologa de una enfermedad es insuficiente para la prctica clnica de calidad (Sacket et al., 1996). Para Herbert et al (2005), la prctica de la fisioterapia basada en la evidencia debe de estar informada principalmente por la investigacin de alta calidad, las preferencias de los pacientes y el conocimiento prctico de los fisioterapeutas. Esto es debido a que la investigacin por si sola, no toma buenas o malas decisiones, sino que lo hacen las personas. Cuando pacientes, profesionales de la salud y polticos toman decisiones, ellos ofrecen a sus decisiones un rango de valores, preferencias, experiencias y conocimiento. Esta toma de decisiones en fisioterapia, como en otros aspectos de la salud, son un proceso complejo ms all la sola investigacin. El conocimiento prctico es el conocimiento que surge de la prctica profesional y la experiencia. Consciente o inconscientemente, la asistencia fisioterpica esta basada en el conocimiento personal en base al encuentro con cada paciente, encuentro diario basado en muchas fuentes de informacin, incluida la investigacin de alta calidad (Sacket et al., 2001). De acuerdo con la definicin actual de la FBE existen algunos factores adicionales que interactan con la investigacin de calidad, la prctica del conocimiento y las preferencias del paciente, estos factores son la cultura, la poltica, los recursos , etc., por tanto son los que determinarn el contexto concreto sobre el que se aplica la decisin (Herbert et al., 2005). Otras definiciones anteriores como las de Buty y Mead (1998) consideraban la fisioterapia basada en la evidencia como el uso de las mejores pruebas disponibles, incluyendo no slo la investigacin de alta calidad, sino adems la de baja calidad, las declaraciones de consenso y la experiencia clnica, cuando no exista o no est disponible la investigacin de alta calidad. En esta misma lnea, el Centro de FBE de la

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Universidad de Sydney no niega la base legtima de la fisioterapia donde falta una investigacin de alta calidad (CEBP, 2005). La prctica clnica de la FBE es un intento de dar respuesta a esta nueva situacin, fundamentalmente a travs de tres estrategias: el aprendizaje de su metodologa, la bsqueda y aplicacin de resmenes e informacin cientfica recopilada por otros y las aceptaciones de protocolos y guas desarrollados contrastadas por terceros. El ejercicio de la FBE no sera tal sin la consideracin de cada situacin particular y cada escenario. Por otro lado, los roles en la relacin entre profesionales y pacientes son variables, y existe una clara demanda de participacin directa de los pacientes en la toma de decisiones (GGMBE, 2004). La FBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervencin fisioterpica, ya sea diagnstica, teraputica o preventiva y puede ser un buen instrumento para valorar los resultados de estas intervenciones (Herbert, 2000), ya que ayuda a optimizar el tiempo del profesional, permite acumular criterios de aplicacin en distintos escenarios y/o pacientes, mejora la accesibilidad a la informacin y contribuye a disminuir la incertidumbre. Adems, cuando nuestra experiencia profesional y prctica diaria no siga las recomendaciones de la literatura, la decisin que finalmente adoptemos posiblemente estar ms contrastada y razonada. Las sugerencias sern ms slidas si se es consciente del grado y la fuerza de las recomendaciones respecto de una intervencin determinada (Bravo, 2005).

I.1.1.1. Prctica clnica de fisioterapia basada en las pruebas. El abordaje de la FBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos segn Bravo y Campos (2005): 1.-Transferir las necesidades de informacin en preguntas clnicas contestables, construyendo la pregunta desde cuatro variables fundamentales; los pacientes y su escenario, la intervencin principal, la intervencin comparada y los objetivos. 2.- Localizar las evidencias de mayor solidez con las que responder a las preguntas clnicas, a travs de: bases de datos bibliogrficas y resmenes estructurados, revistas cientficas, fuentes pre-criticadas secundarias o terciarias, o bien a travs de guas de prctica clnica rigurosas, localizables en portales de internet. 3.- Valorar y evaluar crticamente de la evidencia, determinando su validez y utilidad para su aplicacin.
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4.- Aplicar las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos e incertidumbre frente a los beneficios y efectividad, contemplando las preferencias del paciente y sus necesidades emocionales. Cada uno de estos pasos se puede llevar a cabo en diferentes niveles de dominio: de lo bsico a lo avanzado, desde la consulta diaria para resolver una pregunta clnica, hasta la implementacin de guas por departamentos de efectividad de los sistemas de salud (Sacket, 2001).

I.1.1.2. Niveles de evidencias Las recomendaciones de cualquier revisin de la literatura estn sostenidas por diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Referenciar las recomendaciones a partir de la validez interna y externa, as como de la calidad de los estudios permite facilitar la interpretacin del texto, pudiendo encontrar las mejores evidencias y darnos cuenta de las recomendaciones dbiles o limitadas (Ruiz-Canel y Louro, 2005). Actualmente, aunque no existe una clasificacin universalmente aceptada, la ms divulgada tal vez sea la propuesta por el Oxford Center for Evidencebased Medicine (OCEBM) con 5 grandes niveles, 3 sub-niveles y 5 apartados. Esta clasificacin no considera la validez interna, teniendo en cuenta solo los tipos de estudios, a diferencia de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) que incorpora criterios de clasificacin metodolgicos, creando una mayor complejidad y por tanto confusin dado que la metodologa MBE busca acercar al clnico los resultados de la produccin cientfica. Otras propuestas presentan el efecto contrario siendo poco precisas como la American Family Physician (AFP), la cual ha propuesto una clasificacin muy simple consistente en tres niveles. Independientemente del sistema de clasificacin elegido, ste debe de aparecer claramente especificado en los estudios o revisiones clnicas que se elaboren (Guerra, Martn-Muoz, Santos Lozano, 2004). Uno de los ms nombrados por su trmino intermedio entre la complejidad y la falta de precisin es el de National Health and Medical Research Council (NHMRC, 1999): Nivel E1, son pruebas obtenidas de una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios relevantes. Nivel E2, son pruebas de al menos un ensayo aleatorio controlado bien diseado o revisiones sistemticas de baja calidad. Nivel E3, esta determinado por pruebas obtenidas desde ensayos aleatorios de baja calidad, pseudo-aleatorizados o estudios comparativos, as como revisiones sistemticas con
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resultados contradictorios. Nivel E4, pruebas obtenidas de estudios de casos o estudios retrospectivos. En el caso de que en la recogida y sntesis de la informacin encontrada e incluida se hayan utilizado diferentes clasificaciones de niveles de recomendacin, se debe de unificar con aquella que se haya elegido.

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I.2. LUMBALGIA. I.2.1. DEFINICIN. La lumbalgia se define como el dolor y malestar, localizados entre el margen costal y los pliegues glteos inferiores, con o sin dolor referido de la pierna (Cost B13, 2006). La lumbalgia crnica se define como dolor en esta localizacin al menos durante 12 semanas. Esto significa que tratamos de crnicos los dolores sub-agudos mantenidos por periodos de ms de 12 semanas o los recurrentes, donde el episodio actual dure al menos este tiempo (Cost B13, 2006). Una clasificacin simple y prctica que ha ganado la aceptacin internacional, divide la lumbalgia en tres categoras (Waddell, 1987): Patologa espinal especfica Dolor de la raz del nervio/dolor radicular Dolor de espalda no especfico La revisin del estado actual del tema se basa en lo referente a la lumbalgia crnica no especfica o inespecfica, es decir, la lumbalgia que no es atribuible a una patologa especfica reconocible y conocida (infeccin, tumor, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, inflamatoria, etc.). I.2.2. EPIDEMIOLOGA: LUMBALGIA ESPECFICA E INESPECFICA. Se han identificado seis revisiones sistemticas (RS) en la epidemiologa de la lumbalgia (Balague et al., 1999; Bressler et al., 1999; Ebbehoj et al., 2002; Hestbaek et al., 2003; Pengel et al., 2003; Walker et al., (Bressler et al., 1999). Ninguna de las revisiones dio las prevalencias especficas para lumbalgias agudas, recurrentes, crnicas, o inespecficas. El alto nmero de pacientes con dolor recurrente, hace difcil distinguir entre dolor agudo y crnico, encontrndose una carencia de estndares para la severidad, la localizacin y las condiciones de comorbilidad. 2000). De estos trabajos dos son especficos en nios (Balague et al., 1999, Ebbehoj et al., 2002) y uno en ancianos

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I.2.2.1. Prevalencia Una revisin sistemtica (RS) identific 56 estudios de prevalencia de la poblacin con lumbalgia (Walter, 2000). Treinta estudios eran de calidad aceptable. La prevalencia de la lumbalgia se extiende entre un 12 y 33% de la poblacin. La prevalencia anual abarca un rango del 22 al 65%, as como la prevalencia a lo largo de la vida de entre 11 y 84%.

I.2.2.2. Pronstico Se encontraron dos RSs, que trataban sobre el pronstico a largo plazo de la lumbalgia (Hestbaek et al., 2003, Pengel et al., 2003), una revisin incluy 36 estudios (Hestbaek et al., 2003) y otra, 15 estudios (Pengel et al., 2003). La primera revisin, afirma que despus de un primer episodio de lumbalgia, la proporcin de los pacientes que todava experimentaron dolor despus de 12 meses, era un promedio del 62% (42-75%), el porcentaje de pacientes despus de 6 meses, era del 16% (3-40%), el porcentaje que experiment recadas, era del 60% (44-78%), y el porcentaje de bajas laborales, era del 33% (26-37%) (Hestbaek et al., 2003). La segunda revisin concluy mejoras rpidas en el dolor (58%), incapacidad fsica (58%), y la vuelta al trabajo (82%) en el primer mes despus del episodio inicial de lumbalgia. La mejora adicional era evidente hasta tres meses (Pengel et al. 2003).. Despus de eso, los niveles para el dolor, el grado de incapacidad fsica, y la vuelta al trabajo seguan siendo casi constantes. El 73% de pacientes tenan al menos una repeticin en el plazo de 12 meses (Pengel et al., 2003). Se detectaron dos estudios en los cuales se hizo una tentativa especfica de investigar la epidemiologa de la lumbalgia crnica (Andersson et al., 1993; Cassidy et al., 1998). Uno implic una muestra de 2184 adultos canadienses de entre 20 y 69 aos de edad y casi el 50% de casos haban experimentado una lumbalgia en los 6 meses que precedan a la evaluacin. En otro estudio de una muestra escogida al azar del 15% de la poblacin de 25 a 74 aos en Suecia, el predominio de lumbalgia crnica (3 meses) fue del 23% (Andersson et al., 1993).

I.2.2.3. Causas Entre las causas especficas de la lumbalgia, es conocida la mala correlacin entre los resultados clnicos y radiolgicos. El dolor no es atribuible a la patologa especfica en cerca del 85% de los casos (Deyo et al., 1988). Tan solo el 4% de
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pacientes con lumbalgia en consulta de atencin primaria, tienen fracturas por compresin y cerca del 1% tienen una neoplasia (Deyo et al., 1992). Un estudio de epidemiolgico en ms de 7000 mujeres mayores de 65 aos trasluci que el 5% desarrollaron por lo menos una fractura vertebral en 4 aos (Kado et al., 2003). Los espondiloartropatas y las deformidades espinales, implican habitualmente la columna vertebral por completo. Las espondiloartropatas tienen una presencia de 0.8 a 1.9% de poblacin en general (Saraux et al., 1999). Las deformidades escoliticas con gibas a la flexin de tronco, estn presentes entre 1 y el 4% en la poblacin general (Dickson et al., 1980, Span et al., 1973, Strayer et al., 1973). Las deformidades cifticas como la de Scheuerman se presentan en el 1.5% de la poblacin en general (Sorensen, 1964). Las infecciones espinales son raras, y las infecciones espinales crnicas son particularmente raras. En las enfermedades infecciosas en el raquis se debe considerar, si el paciente tiene fiebre, tena ciruga anterior o tiene un sistema inmunodeprimido. Las espondilolisis y las espondilolistesis se clasifican como lumbalgia inespecfica, porque una proporcin considerable de pacientes con tales alteraciones estructurales son asintomticas (Soler y Caldern, 2000). La presencia en la poblacin general est alrededor del 5% (Wiltse et al., 1976). En un gran estudio epidemiolgico, la incidencia anual de radiculopata cervical era 0.00083 (83 entre 100.000) (Radhakrishnan et al., 1994) y aunque no se han encontrado estudios epidemiolgicos la incidencia de radiculopata lumbar es probablemente, mucho ms alto. Las lumbociticas tras ciruga, representan un problema importante siendo los ndices de fracaso del 5-50%. Una de las causas que se refleja constantemente en la literatura es una falta de cumplimiento en los criterios de inclusin (Goupille 1996, Van Goethem et al., 1997). Esto significa que muchos pacientes sufren lumbalgia mecnica inespecfica y por tanto la degeneracin o herniacin discal no es responsable de su dolor.

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Puntos clave Resumen Las lumbalgias especficas son poco frecuentes (menos del 15% de todas) La prevalencia durante la vida de la lumbalgia es de hasta 84%. Despus de un episodio inicial de la lumbalgia, 44 al 78% La prevalencia durante la vida de lumbalgia del es de hasta 84%.de personas sufren recadas del dolor y del 26 al 37% sufren recadas en la ausencia del trabajo. Hay poca evidencia la prevalencia de dolor la lumbalgia inespecfica Hasta el 78% decientfica personas en sufren recadas del y hastamecnica el 37% sufren recadas en la ausencia del trabajo. Las mejores estimaciones sobre prevalencia de la LMIC sugieren un 23%.

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I.3. PAPEL DE FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA SOBRE LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA. RESPUESTAS CLNICAS Y FUNCIONALES. Las recomendaciones para los tratamientos se basan en una revisin de revisiones sistemticas y ensayos clnicos aleatorios de Fisioterapia (Terapia Manual, Masaje, Terapia Fsica, Ejercicio Fsico, Asesoramiento y Educacin sanitaria) sobre la Lumbalgia Mecnica Inespecfica Crnica (LMIC). Las bases de datos de consulta fueron: Cochrane, Medline, Embase, PASCAL, Psychoinfo, de enero de 1995 hasta junio de 2007. La calidad metodolgica de una RS identificada por la bsqueda, era determinada usando el ndice de Oxman y de Guyatt (Oxman y Guyatt, 1991), siendo clasificada de 0 a 7, considerando hasta 4 de baja calidad (bc) y 5 o ms de alta calidad (ac). Los ensayos clnicos tambin fueron determinados para su calidad metodolgica, usando los criterios de validez interna (van Tulder et al., 1997), si un ensayo punta 5 o ms, fue considerado de ac. Los niveles de la evidencia para los tratamientos, fueron clasificados segn Nacional Health Medical Research Couincil, NHMRC (1999): Nivel A (evidencia fuerte): Resultados de una revisin sistemtica de alta calidad. Nivel B (evidencia moderada): Resultados de una revisin sistemtica de baja calidad. Nivel C (evidencia limitada): Un Ensayo Clnico Aleatorio (ac o bc) o resultados contradictorios en una revisin sistemtica. Nivel D (ninguna evidencia): Otros estudios de menor calidad de diseo.

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I.3.1.AGENTES FSICOS Y LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA.

I.3.1.1. Corrientes Interferenciales. La corriente interferencial es un agente electrofsico que es de uso general por los fisioterapeutas. Puede ser descrito como el uso de una de frecuencia media de corriente alterna modulada para producir frecuencias bajas hasta 150 hertzios (Hurley et al., 2001). Los efectos supuestos de la terapia interferencial son atenuacin del dolor, basada en la teora de la puerta de control del dolor (Melzack y Wall, 1965), y un aumento del flujo de la sangre a los tejidos finos. Fueron encontrados dos ensayos: Hurley et al., 2001 y Werners et al., 1999. El primero se refera a la lumbalgia aguda (Hurley et al. 2001) y el segundo (Werners et al., 1999) compara los efectos de la terapia interferencial con los de la combinacin de la traccin lumbar motorizada y el masaje. No hay evidencia para la eficacia de la terapia interferential comparada con tratamientos placebo en el tratamiento de lumbalgia crnica (nivel D). Hay evidencia limitada que la terapia interferential y la combinacin de la traccin lumbar motorizada ms el masaje es igualmente eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crnica (nivel C).

I.3.1.2. Estmulo elctrico transcutneo del nervio, transcutaneus electrical nervous stimulation (TENS). El TENS es una modalidad teraputica no invasiva de aplicacin analgsica. Esta tcnica consiste en el estmulo elctrico de nervios perifricos por va de los electrodos en la superficie de la piel. El desarrollo y el uso del TENS fueron basados en la teora de control de la puerta de dolor (Melzack y Wall, 1965). Tres RSs fueron encontradas por la bsqueda electrnica (Brosseau et al., 2002, Panel de Philadelphia, 2001, van Tulder et al., 1999) Los cinco estudios que fueron incluidos en la RS Cochrane (van Tulder et al., 1999) demostraron una tendencia hacia la mayor reduccin del dolor en el grupo de los TENS comparado con el placebo. Las caractersticas de los parmetros del dispositivo del TENS eran heterogneos: frecuencia-intensidad ptima el uso de las tcnicas, duracin del tratamiento y el sitio del uso (van Tulder et al., 1999).

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Hay evidencia fuerte que el TENS no es ms eficaz que el placebo en el tratamiento de la lumbalgia crnica (Nivel A) y hay evidencia moderada que el TENS no es ms eficaz que la traccin axial vertebral, acupuntura, o electro-acupuntura en el tratamiento de la lumbalgia crnica (nivel B).

I.3.1.3. Lser teraputico. La terapia del lser es una modalidad teraputica no invasiva que se supone tiene efectos analgsicos, antinflamatorios, sobre la regeneracin del nervio, de los tejidos musculares y seos (de Bie et al., 1998). La longitud de onda, la dosificacin y la dosis-intensidad, se especifican para determinar la magnitud de los efectos. Generalmente, la controversia existe con respecto a los parmetros apropiados del tratamiento para diversas indicaciones. Se encontraron dos RS (Bjordal et al., 2003, de Bie et al., 1998) que no estaban especficamente diseadas, para determinar la evidencia de la terapia del lser en la lumbalgia crnica. Una RS tena como objetivo repasar la eficacia de la terapia del lser de 904 nanmetros en varias afecciones msculo-esquelticas (de Bie et al., 1998) e incluy un ensayo de los efectos de terapia del lser en la lumbalgia crnica (Klein y Eek, 1990). La otra RS repasa los efectos de la terapia del lser para el dolor crnico en afecciones comunes (Bjordal et al., 2003) e incluye tres ensayos relevantes en efectos de la terapia del lser en los pacientes con lumbalgia crnica (Basford et al., 1999, Soriano y Rios, 1998, Toya et al., 1994). El uso de la terapia del lser en los ensayos mencionados era heterogneo con respecto a la longitud de onda, a la dosis-intensidad y a la dosificacin. Hay evidencia limitada del conflicto de la eficacia de la terapia del lser para la lumbalgia crnica con respecto a la mejora del dolor (nivel C), as como hay evidencia limitada que no hay diferencia en la eficacia entre la terapia lser, terapia y ejercicio, y ejercicio (nivel C).

I.3.1.4. Diatermia de la onda corta. Las formas continuas y pulsadas de diatermia de onda corta, son aplicadas por los fisioterapeutas, en el tratamiento de los desrdenes y de la artritis suave de tejidos blandos (Kitchen y Partidge, 1992). El tratamiento consiste en el uso de la radiacin
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electromagntica de la onda corta, con una gama de frecuencia desde 10 hasta 100 megahertzios. El mecanismo de trabajo que se presume es el calentamiento de los tejidos blandos y el estmulo del tejido blando en reparacin (Kitchen y Partidge, 1992). No hay evidencia para la eficacia de la diatermia de onda corta comparada con tratamiento placebo, en el tratamiento de la lumbalgia crnica (nivel D).

I.3.1.5. Ultrasonido teraputico. El equipo de ultrasonido consiste en un generador y un transductor. El generador produce energa electromagntica con una frecuencia de 0.5 a 3.5 megaciclos que es convertido, por el transductor, a la energa mecnica con frecuencia similar y intensidad de hasta 3 W/cm2 (Van der Windt et al., 2003). Segn los estudios de laboratorio, el uso del ultrasonido puede dar lugar a un aumento en el metabolismo celular y a un aumento de las caractersticas visco-elsticas de los tejidos blandos (Maxwell, 1992). El ultrasonido causa una subida en la temperatura, que parece ser el mecanismo para la reparacin del tejido blando, el aumento de la extensibilidad y relajacin del msculo, as como el aumento del flujo de la sangre y del efecto antinflamatorio (Van der Windt et al., 2003). En un ensayo clasificado de BC (Ansari et al., 2006), el ultrasonido continuo frente a placebo, se presentan mejoras significativas en la movilidad pero no en la capacidad funcional en lumbalgias crnicas. Hay evidencia controvertida que el ultrasonido teraputico no es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crnica (nivel C). No hay evidencia para la eficacia del ultrasonido teraputico, comparada con otros tratamientos de la lumbalgia crnica (nivel D).

I.3.1.6. Traccin Mecnica. La traccin lumbar es aplicada poniendo un arns alrededor de la parrilla costal y otro en la cresta ilaca, imprimiendo una fuerza que tiene como objetivo separar ambos arneses. La fuerza aplicada debe ser por lo menos del 25% del peso corporal (si es ms dbil las fuerzas se consideran como placebo). La duracin y el nivel de la traccin ejercida pueden ser variados en un modo continuo o intermitente (van der Heijden et al., 1995). Existen diversos tipos de traccin: traccin manual ejercida por el
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terapeuta, motorizacin de la traccin por una polea y suspensin ejercida por las fuerzas gravitacionales a travs del peso corporal del paciente (van der Heijden et al 1995). Fue encontrada una RS de ac (van der Heijden et al., 1995), la cual incluye un ensayo relevante de lumbalgia crnica (van der Heijden et al., 1970). En este estudio no se encuentran diferencias significativas entre la traccin y la traccin fingida. Hay evidencia limitada que la traccin lumbar, no es ms eficaz que la traccin fingida (nivel C), y no hay evidencia para la eficacia de la traccin lumbar, comparada con otros tratamientos en el tratamiento de la lumbalgia (nivel D).

Puntos clave: La electroterapia de alta (nivel C), media (nivel D) y baja frecuencia (nivel A), no es ms eficaz que el tratamiento placebo. La traccin mecnica no es ms eficaz que la traccin fingida (nivel C). La eficacia de la terapia con lser y la terapia con ultrasonidos presenta pruebas contradictorias (nivel C).

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I.3.2. EDUCACIN SANITARIA: ESCUELA DE ESPALDA, TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA.

I.3.2.1. Escuelas de Espalda. Una Escuela de Espalda se puede definir como una intervencin que consiste en una educacin y en un programa de habilidades incluyendo ejercicios fsicos, en los cuales todas las lecciones se dan a grupos de pacientes, supervisado por un sanitario o un especialista mdico (van Tulder et al., 2004). Los suecos iniciaron la escuela de espalda (Back School) en los aos 80, consistiendo en cuatro sesiones de 45 minutos (Forssell, 1980). El contenido de las sesiones inclua informacin sobre la anatoma y funcin de la espalda y discusin del papel mecnico en diversas posiciones. Desde entonces, el contenido de las escuelas de espalda esta cambiando. Cuatro RSs fueron encontrados (Cohen et al. 1994, Koes et al., 1994; MaierRiehle y Harter 2001; van Tulder et al., 2004). Las Escuelas de Espalda son generalmente muy heterogneas en su contenido, no es posible definir terminantemente indicaciones ideales con respecto al tipo de paciente que se beneficiar, lo mejor posible de este tratamiento (van Tulder et al. 2004). Un ensayo de ac (Carr et al., 2005) no encuentra diferencias significativas entre un programa de escuela de espalda frente a una fisioterapia individualizada, ofreciendo este programa como una alternativa teraputica segura y eficaz en zonas de escasos recursos.

I.3.2.2. Intervenciones educativas breves para promover autocuidado. Las breves intervenciones educativas a diferencia de las escuelas de espalda, incluyen intervenciones con el contacto mnimo de un profesional sanitario (normalmente apenas una o dos sesiones), semidirigiendo los grupos al autocuidado con la disposicin de panfletos educativos. Las intervenciones apuntan a animar al autocuidado activo y reducir preocupaciones. En la bsqueda se identificaron doce ensayos (Buhrman et al., 2004 ; Cherkin et al., 2001 ; Frost et al., 2004; Hagen et al., 2000; Indahl et al., 1998; Karjalainen et al.,

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2004; Karjalainen et al., 2003; Lorig et al. 2002 ; Storheim et al., 2003 ; Von Korff et al., 1998). En un ensayo reciente de ac (Rivero-Arias et al., 2006) no se encuentran diferencias significativas en los costes para una intervencin de valoracin y asesoramiento por un fisioterapeuta frente a la fisioterapia general con los mismos resultados. Es difcil definir cmo debe ser de intenso o extenso una breve intervencin. Puede ser una recomendacin, lo propuesto por Von Korff (2001), donde ofrecen a los pacientes una intervencin mnima inicialmente para tratar sus preocupaciones, siendo esto suficiente para la mayora, y tratar al resto con intervenciones ms intensivas Las intervenciones breves variaron considerablemente en la forma de ser aplicados. Es probable influenciar en la credibilidad y la eficacia del asesoramiento con respecto al autocuidado debido a las habilidades individuales de la comunicacin del cuidador. La opcin de las intervenciones breves debe hacerse ms extensamente y explcitamente para los pacientes, ayudndoles a evitar quizs tratamientos innecesarios. El uso de las intervenciones breves para la lumbalgia crnica, parece prometedor para la investigacin adicional, particularmente podran resultar interesantes para los estudios coste-eficacia, s demuestran ser tan eficaces como un tratamiento ms intensivo.

Puntos claves: No existen diferencias entre la escuela de espalda y otros tratamientos (consejo, ejercicios solamente, manipulacin simple), con respecto a sus efectos a corto y a largo plazo sobre el dolor y el GIF (nivel B). Las breves intervenciones por un fisioterapeuta, son tan eficaces como la fisioterapia general o el ejercicio aerbico (nivel A). Las intervenciones breves son mejores que la prctica mdica general en el retorno al trabajo (nivel B).

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I.3.3. TERAPIA MANUAL Y LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA. Se define la manipulacin espinal como una tcnica de movilizacin de alta velocidad y baja amplitud, mas all de su restriccin del movimiento articular. La movilizacin espinal implica los movimientos de baja velocidad, pasivos, dentro del lmite del rango de movimiento comn (Brox et al.1999, Koes et al. 1996). La mayora de los estudios no hacen una distincin clara entre estas dos tcnicas, porque en la prctica clnica stas son parte de un paquete de manipulacin espinal, que se refiere a menudo como terapia manual (Harvey et al. 2003). Se detectaron 13 trabajos que se centraron en la eficacia de la manipulacin y/o la movilizacin espinal (considerada como una e igual) contra otros procedimientos, algunos de ellos considerado como placebo (Abenhaim y Bergeron 1992, Assendelft et al. 1992, Assendelft et al. 1996, Assendelft y Lankhorst 1998, Assendelft et al. 2003, Assendelft et al. 2004, Brox et al. 1999, Cherkin et al. 2003, Ferreira et al. 2002, Koes et al. 1996, Koes et al. 1991, Ottenbacher y DiFabio 1985, Shekelle et al. 1992), mientras que dos separaron la manipulacin y la movilizacin espinal (Anderson et al. 1992, Ernst y Harkness 2001). La revisin sistemtica ms actualizada fue una ltima revisin de Cochrane (Assendelft et al. 2004) I.3.3.1 Eficacia de la manipulacin frente a placebo. Segn 3 ensayos considerados de ac (Ongley et al., 1987; Triano et al., 1995; Waagen et al., 1986) de la revisin de Cochrane, revelaron que la manipulacin era superior a la manipulacin fingida para la mejora a corto y a largo plazo del dolor, y para el corto plazo en la funcin (Assendelft et al. 2004). No hay ventajas significativas en lo referente a la funcin a largo plazo.

I.3.3.2. Eficacia de la manipulacin frente tratamientos considerados ineficaces. Segn 5 ensayos (Gibson et al., 1985; Koes et al., 1992; Pope et al., 1994; Postacchini et al., 1988; Timm,1994), de la revisin de Cochrane revelaron que la manipulacin era superior a tratamientos, considerando ser ineficaces para la mejora a
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corto plazo del dolor y a corto plazo en la funcin (Assendelft et al., 2004). No haba ventajas significativas en lo referente a dolor o a la funcin a largo plazo. I.3.3.3. Eficacia de la manipulacin frente a la prctica mdica general. De acuerdo con 5 ensayos de ac (Andersson et al., 1999; Bronfort et al., 1996; Evans et al., 1978; Koes et al., 1992; Postacchini et al., 1988) recogidos en el metaanlisis de la revisin de Cochrane, revelaron que no existen diferencias significativas en la manipulacin espinal frente a la practica mdica general, o analgsicos a corto o a largo plazo sobre el dolor y el grado de incapacidad fsica (Assendelft et al. 2004). I.3.3.4. Eficacia de la manipulacin junto con la prctica mdica general frente a la prctica medica general. Un ensayo demostr que la manipulacin junto a la prctica mdica general era eficazmente superior con respecto al dolor, al grado de incapacidad fsica y la satisfaccin fsica, a la prctica mdica administrada aisladamente (Licciardone et al., 2003). Otro ensayo de ac, que incluy prctica mdica general en lumbalgia subaguda y crnica por todo el Reino Unido, puso de manifiesto que cuando la manipulacin est agregada al cuidado activo de la prctica mdica general, el dolor y la discapacidad mejoran considerablemente ms que solo al cuidado activo de la prctica mdica general a corto y largo plazo (hasta 12 meses) (UK BEAM trial team et al., 2004).

I.3.3.5. Eficacia de la manipulacin frente a la fisioterapia y el ejercicio teraputico. Segn 4 ensayos (Hemmila et al., 1997; Koes et al., 1992; Postacchini et al.1988; Skargren et al., 1997) recogidos tambin en el meta-anlisis de la revisin Cochrane, revelaron que la manipulacin espinal no mostr diferencias significativas de la fisioterapia y del ejercicio fsico, con respecto al corto o al largo plazo en el dolor y el grado de incapacidad fsica (Assendelft et al., 2004). Otro ensayo de ac (Aure et al., 2003) encuentra diferencias significativas en la vuelta al trabajo dentro de la terapia manual frente al ejercicio, siendo las diferencias

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significativas, para ambos grupos en cuanto al dolor, la discapacidad y la movilidad tras la intervencin de 8 semanas y mantenida por 12 meses.

I.3.3.6. Eficacia de la manipulacin frente a la escuela de espalda. Tres ensayos recogidos en el referido meta-anlisis de la revisin Cochrane (Herzog et al., 1991; Postacchini et al., 1988; Triano et al., 1995) revelaron que la manipulacin espinal no demostr diferencias significativas con la escuela de espalda respecto al dolor y la discapacidad a corto plazo, as como en el dolor a largo plazo (Assendelft et al., 2004).

I.3.3.7. Eficacia de la manipulacin como factor predictor. Un ensayo de ac (Childs et al. 2004) concluye, que el papel predictor clnico de la manipulacin espinal debe de ser considerado para la toma de decisiones sobre las intervenciones en lumbalgia mecnica inespecfica. Este papel predictor, se basa en la duracin y localizacin de los sntomas, la movilidad lumbar y de cadera, y en los movimientos inseguros.

I.3.3.8 Aspectos generales ms destacados en la terapia manual y la LMIC. Los estudios considerados en las RSs contemplan criterios de inclusin heterogneos, con diferentes tipos de cronicidad. Las mejores revisiones sistemticas indicaron que la calidad general de los ensayos de manipulacin espinal es baja, haciendo difcil llegar a conclusiones firmes En muchos ensayos agrupan algias vertebrales de distinta duracin y localizacin, no pudiendo diferenciar los subgrupos de lumbalgia crnica. La mayor parte de los tratamientos con la manipulacin/de la movilizacin fueron administrados por personal que era considerado cualificado, dentro de su propia especialidad mdica (osteopata, quiropraxia, medicina manual, fisioterapia), aunque los requisitos para la calificacin son diferentes entre profesiones (Licciardone et al., 2003). Adems, las tcnicas usadas en los ensayos, eran la mayora administrados comnmente dos veces por semana (1-7 veces por semana), y ms comnmente por un

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perodo de 2-3 semanas (2-9 semanas). No hay evidencia que sugiera que el tratamiento manipulante a largo plazo contribuya a cualquier ventaja adicional. La mayor parte de las revisiones sistemticas en eficacia incluyeron ensayos en manipulacin espinal y movilizacin espinal, considerndose de hecho ambas como el mismo tratamiento. Como tal, es imposible determinar la eficacia relativa de manipulacin o movilizacin espinal. No obstante en la prctica, se utilizan generalmente juntos como parte de un paquete del tratamiento (Harvey et al., 2003). Un estudio reciente intent examinar si una tcnica de movilizacin seleccionada por el fisioterapeuta que trata es ms eficaz para la lumbalgia que una tcnica aleatoriamente seleccionada de la movilizacin. No se han encontrando diferencias significativas en los resultados (Chiradejnant et al., 2003).

Puntos claves: La manipulacin y la prctica mdica general tienen eficacia similar (nivel A). pero ambas juntas son superior a slo la prctica mdica general (nivel B). La manipulacin es superior a la manipulacin fingida para mejorar el dolor y la funcin a corto plazo (nivel B). La manipulacin espinal no es ms eficaz, que la fisioterapia junto con el ejercicio, ni que las escuelas de espalda (nivel B).

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I.3.4. TERAPIA DEL MASAJE Y LA LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA. El masaje se puede definir como manipulacin suave del tejido blando, usando las manos o algn dispositivo mecnico (Furlan et al. 2002). En la prctica clnica, el masaje se aplica, a menudo, conjuntamente con otras terapias, tales como ejercicios y otras intervenciones, pero a veces tambin como tratamiento nico. En una RS Cochrane se describen los efectos del masaje en adultos con lumbalgia aguda, subaguda y crnica (superior a 12 semanas) (Furlan et al., 2002). En esta RS se incluyeron 7 ensayos (Cherkin et al., 2001; Franke et al., 2000; HernandezReif et al., 2001; Hoehler et al., 1981; Hsieh et al., 1992; Melzack et al.,1983; Pope et al., 1994; Preyde, 2000). En estos estudios la terapia del masaje fue comparada con una variedad de tratamientos: el masaje, el TENS, la relajacin, acupuntura, etc. .

Puntos claves: El masaje es ms eficaz para el grado de incapacidad fsica y el dolor que los procedimientos fingidos, la terapia de relajacin (para el dolor), acupuntura y la educacin del auto-cuidado (nivel C). El masaje y la manipulacin espinal son igualmente eficaces para la mejora del dolor, pero el masaje da lugar a menor mejora funcional que la manipulacin espinal (nivel C). No hay diferencia entre el masaje y el TENS con respecto a mejoras en el dolor o la funcin (nivel C).

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I.3.5. EJERCICIO FISICO TERAPUTICO Y LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA CRNICA. El ejercicio fsico teraputico (EFT), fue definido como cualquier programa en el cual, durante las sesiones a los participantes se les requiere realizar movimientos dinmicos o estticos y donde los ejercicios fueron pensados como tratamiento para la lumbalgia crnica, siendo el ejercicio supervisado y/o prescrito (van Tulder et al., 2003). Las RSs o ensayos donde los ejercicios formaron parte de un programa de escuela de espalda o multidisciplinario se han tratado en los apartados anteriores. Trece RS fueron identificadas sobre ejercicio fsico teraputico y lumbalgia crnica (Abenhaim et al., 2000; Brox et al., 1999; Evans y Richards 1996; Faas 1996, Hilde y Bo 1998; Koes et al., 1991; Maher et al., 1999; Miltner et al., 2001; van Tulder y Koes, 2003; van Tulder et al., 1997; van Tulder et al., 2003; Kool et al., 2004; Liddle et al., 2004). De las 13 revisiones, dos eran suficientemente actualizadas y de bastante rigor metodolgico. La primera, una revisin Cochrane, de van Tulder et al. (2003), incluye 23 ensayos en lumbalgia crnica inespecfica. La segunda RS de van Tulder y Koes (2003) incluy 13 artculos ms que la anterior. Desglosndose brevemente a continuacin las afirmaciones ms relevantes:

I.3.5.1 EFT frente a tratamientos pasivos. Dos ensayos de ac, divulgaron una disminucin ms grande del dolor, pero no de la funcin, para los ejercicios de estiramiento y relajacin, que para los TENS o los TENS fingidos (Deyo et al., 1990), mientras que el otro ensayo de alta calidad trasluci el tratamiento para fortalecimiento muscular frente a la traccin fingida, pero sin diferencias significativas en la intensidad del dolor (Hansen et al., 1993). En un estudio de bc, los ejercicios de estabilizacin de la espalda durante 3 meses eran superiores a tratamiento ineficaz (4 sesiones de masaje ms termoterapia) en lo que concierne a dolor, intensidad y grado de incapacidad fsica (Kankaanpaa et al., 1999).

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En un estudio de ac, los ejercicios en el agua eran superiores al control de la lista de espera, con respeto a las mejoras relevantes a corto plazo en el grado de incapacidad fsica (McIlveen y Robertson, 1998). Un estudio de bc ha demostrado que un programa casero de EFT de 3 meses de fuerza dirigida, resistencia y flexibilidad, da lugar a una mejora ms duradera en el dolor y la funcin, hasta 12 meses despus del tratamiento, comparado con el control sin ejercicio (Kuukkanen y Malkia, 2000).

I.3.5.2. EFT frente a la prctica mdica general. Un estudio de ac (Lindstrm, 1994; Lindstrom et al., 1992; Lindstrom et al.,1992b) y un estudio de baja calidad (White, 1969) incluido en la RS (van Tulder et al., 2003) presentan mejores resultados para el ejercicio que para la prctica mdica general en cuanto a volver al trabajo. Un ensayo de ac encontr que el ejercicio aerbico parece ser mejor que la prctica mdica general con respecto al dolor, 12 meses despus del tratamiento y con respecto al grado de incapacidad fsica, 6 y 12 meses despus del tratamiento (Klaber Moffett et al., 1999). En otro ensayo de ac se encontr que un programa de EFT incluyendo efectos cardiovasculares, la fuerza, flexibilidad, conocimiento del cuerpo y la relajacin, no era mejor que la prctica mdica general en cuanto al dolor y al grado de incapacidad fsica (Storheim et al., 2003).

I.3.5.3. EFT frente a los tratamientos fisioterpicos. El tratamiento fisioterpico abarca a menudo una mezcla de las siguientes tcnicas: terapia manual, masaje, movilizacin, bolsas en fro/caliente, diatermia de onda corta, ultrasonido, TENS y traccin. Los tratamientos de fisioterapia a menudo incluyen un componente de EFT. Tres ensayos de ac de EFT frente a la fisioterapia general (Hansen et al., 1993; Hemmila et al.,1997; Torstensen et al., 1998) eran incluidos en la revisin de Cochrane (van Tulder et al., 2003). stos no demostraron diferencias significativas entre grupos con respecto a la intensidad del dolor, grado de incapacidad fsica o vuelta al trabajo.

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Un ensayo de bc (Rasmussen-Barr et al., 2003) compar la terapia manual con ejercicios de estabilizacin (control motor del sistema local de estabilizacin lumbar) y se deduco que los ltimos eran ms eficaces que la terapia manual en trminos de mejora del dolor, salud general y el grado de incapacidad fsica a los 3 meses despus del tratamiento y a los 12 meses despus del tratamiento presentaban menos recidivas (Rasmussen-Barr et al., 2003). En otro ensayo de ac se ha observado que la terapia manual junto a EFT, demostraron mejoras perceptiblemente mayores en el grado de incapacidad fsica despus de 12 meses que la prctica mdica general, aunque no se realiz ninguna comparacin estadstica directa de la manipulacin y el EFT (UK BEAM trial, 2004).

I.3.5.4 EFT frente a el tratamiento multidisciplinario intensivo. Un ensayo de ac incluido en la RS de van Tulder et al. (2003) propone que un programa multidisciplinario intensivo a tiempo completo de 3 semanas era ms eficaz que un programa de ejercicio del paciente no internado, en la mejora del dolor y el grado de incapacidad fsica (a los 4 y 24 meses tras el tratamiento) pero no en la vuelta al trabajo (Bendix et al. 1998, Bendix et al. 1995). Otro ensayo de bc, encontr que la terapia multidisciplinaria intensiva y el ejercicio no demostraba ninguna diferencia significativa en las mejoras del dolor y el grado de incapacidad fsica (Jousset et al. 2004).

I.3.5.5. EFT frente a otros tratamientos. Tres ensayos de ac mostraron evidencia limitada (nivel C): El mayor efecto del ejercicio de predominio aerbico frente a la escuela de espalda, respecto a la mejora del dolor y al grado de incapacidad (Frost et al., 1995, Frost et al., 1998). No existen diferencias perceptibles entre la terapia cognoscitiva y el EFT, con respecto a sus efectos sobre dolor y el grado de incapacidad fsica (Storheim et al., 2003). El EFT es menos eficaz que la prctica de flexin lumbar por la maana temprano, con respecto a dolor y al grado de incapacidad (Snook et al., 2002, Snook et al., 1998).
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I.3.5.6. Eficacia relativa de diversos tipos de EFT:

El fortalecimiento muscular frente a otros tipos de EFT. Cuatro ensayos de la RS Cochrane (van Tulder et al., 2003) compararon un cierto tipo de estabilizacin muscular y control motor del sistema local de estabilizacin lumbar, con otros tipos de ejercicios (Bronfort et al.. 1996; Hansen et al., 1993; Johannsen et al., 1995; Manniche et al., 1988; Manniche et al.,1991). Dos ensayos presentaron mejores resultados con respecto al dolor y al grado de incapacidad fsica, para un programa intensivo, que con ejercicio suave (Manniche et al., 1988, Manniche et al., 1991). Otros dos ensayos no encontraron diferencias significativas entre los ejercicios de estabilizacin y los ejercicios generales de fisioterapia (Hansen et al.,1993) o los ejercicios de estiramiento (Bronfort et al., 1996). Otro estudio no encontr ninguna diferencia significativa entre los ejercicios de estabilizacin y el entrenamiento de coordinacin general, en trminos de mejoras en dolor y el grado de incapcidad fsica (Johannsen et al., 1995). Un ensayo de ac deduce que no existen diferencias significativas entre los ejercicios de fortalecimiento muscular y el ejercicio aerbico (Mannion et al. 1999, 2001b), con respecto a mejoras en dolor hasta un ao despus del tratamiento. Otro ensayo de bc calidad demostr que los ejercicios de fortalecimiento muscular dieron resultados similares a los ejercicios de McKenzie en trminos de mejoras en el dolor y el grado de incapacidad (Petersen et al., 2002). En un ensayo de bc no se observ diferencias perceptibles sobre las mejoras en dolor y el grado de incapacidad, entre un grupo que realiza los ejercicios de fortalecimiento muscular (extensin lumbar isodinmica, MedX) y el grupo que realizaba EFT con un dispositivo de vibracin para todo el cuerpo (Rittweger et al., 2002).

Ejercicios aerbicos contra otros tipos de EFT. En un ensayo de ac se present evidencia limitada que no hay diferencias entre los ejercicios aerbicos y los de fortalecimiento con respecto a mejoras en el dolor hasta 1 ao despus del tratamiento (Mannion et al.,1999; 2001b) (nivel C). El grado de
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incapacidad fsica estaba considerablemente ms reducido despus de 6 meses en el grupo que practic ejercicios aerbicos, que en el grupo de fortalecimiento muscular, pero la diferencia haba desaparecido en 12 meses (Mannion et al., 1999, 2001b). Un ensayo de la bc present evidencia limitada en un programa de ejercicios aerbicos combinado con educacin, siendo ms eficaz que los ejercicios en flexin lumbar y la educacin, en trminos de dolor inmediatamente despus del programa (Tritilanunt y Wajanavisit, 2001) (nivel C).

Los ejercicios en flexin lumbar frente otros tipos de EFT. Un ensayo de bc proporcion evidencia limitada que un programa de ejercicios de flexin lumbar combinado con la educacin, es inferior a los ejercicios aerbicos con la educacin, en trminos de dolor inmediatamente despus del programa (Tritilanunt y Wajanavisit, 2001) (nivel C).

Los ejercicios en flexin frente a extensin lumbar. Dos ensayos de bc no encontraron diferencias entre las intervenciones sobre el dolor, durante un programa basado en la flexin frene a la extensin lumbar, ya que los programas presentaron una reduccin similar en el dolor (Buswell, 1982; Elnaggar et al., 1991).

Estructura de las clases del EFT: clases de grupo frente a individuales. En un ensayo de ac con una intervencin basada en ejercicios aerbicos en grupo (10-12 por grupo) frente a un pequeo grupo (2-3 participantes) de ejercicios individuales de fisioterapia, no se encontraron mejoras clnicas relevantes en dolor y el grado de incapacidad fsica (Mannion et al., 2001b). Un ensayo de bc no present diferencias significativas entre EFT en grupo e individual para el dolor y el grado de incapcidad fsica a las 4 semanas de finalizar el tratamiento (Franke et al., 2000).

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Nmero de sesiones del EFT. Un ensayo de bc proporcion evidencia limitada que no hay diferencias significativas entre los efectos sobre la reduccin del dolor al realizar el EFT en 4 sesiones (2 semanas) en comparacin con 8 sesiones (4 semanas) (Callaghan, 1994) (nivel C).

EFT genricos frente a programas individualizados del ejercicio. Un ensayo de bc present evidencia limitada que un programa de ejercicios para casa con ejercicios especficos individualizados es ms eficaz que el uso casero del programa de ejercicios genricos (Descarreaux et al., 2002) (nivel C).

EFT suplementado con motivacin. Un ensayo de la ac proporcion la evidencia limitada que el EFT combinado con un programa de motivacin frente a solo EFT, demuestra una mayor disminucin del dolor y del grado de incapacidad fsica a los 4 y 12 meses (Friedrich et al. 1998) (nivel C).

I.3.5.7. Relacin entre los cambios clnicos y las mejoras en la capacidad fsica como resultado del EFT. Siete ensayos examinaron las mejoras en ndices objetivos de la funcin fsica despus de EFT, con los cambios de dolor y el grado de incapacidad fsica (Elnaggar et al., 1991; Hsieh y Lee, 2002; Johannsen et al., 1995; Kuukkanen y Malkia, 2000; Mannion et al., 2001 ; Mannion et al., 1999; Martin et al., 1986; Rittweger et al., 2002). Dos estudios encontraron una dbil relacin negativa entre los cambios del grado de discapacidad de la lumbalgia y los cambios tridimensionales de la movilidad lumbar en el plano sagital (r = 0.2-0.4) (Elnaggar et al., 1991, Mannion et al., 1999). El resto no encontr relacin significativa entre el grado de incapacidad fsica y las principales variables de capacidad de la funcin fsica, como fuerza en 3 planos, la resistencia del tronco y activacin de los extensores de la espalda (Mannion et al.,2001a ; Hsieh y Lee, 2002; Kuukkanen y Malkia, 2000; Johannsen et al., 1995).
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En otro estudio se observo que el aumento en fuerza del tronco present una correlacin significativa moderada y negativa (r= -0.48), con la disminucin del grado de incapacidad fsica, despus del EFT. Pero los cambios en movilidad lumbar, no presentaron relacin con los cambios en dolor o el grado de incapacidad fsica (Martin et al., 1986).

I.3.5.8. Aspectos generales ms destacados en el EFT y la LMIC. Los mecanismos de accin por los cuales el EFT, parece ser un eficaz tratamiento para la LMIC, son actualmente confusos. Hay poca relacin en cuanto a los cambios en sntomas clnicos y los cambios en cualquier aspecto de capacidad funcional (ej. la fuerza, la flexibilidad, la resistencia muscular, etc.). Esta puede ser una causa que explique la conclusin donde no hay evidencia convincente para prescribir el uso de un tipo de ejercicio, frente a otro en el tratamiento de la LMIC. Aunque parece que el ejercicio de alta intensidad aerbico y de fuerza presenta mayor impacto, en la actualidad, la influencia de la intensidad del ejercicio, frecuencia de las sesiones y la duracin del programa, siguen siendo en gran parte desconocida. Es difcil categorizar los programas del EFT usados en algunos ensayos cuando implican una mezcla de diversos modos del ejercicio (estiramientos, ejercicios aerbicos, fortalecimiento muscular, etc.). La eficacia total del EFT para la LMIC puede ser sobrestimada, debido a que los estudios tienen cierto sesgo, porque los pacientes a los que no les gusta el ejercicio es menos probable su participacin voluntaria. Aunque parece no haber diferencias en los resultados para el EFT controlado en grupo (10-12) o en pequeos grupos (2-3), los estudios de costes y beneficios pueden arrojar una ventaja en el diseo de futuros programas.

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Puntos clave: Los ejercicios de fortalecimiento no son ms eficaces que otros tipos de ejercicios (nivel A). El ejercicio fsico es ms eficaz que la prctica mdica general para la reduccin del dolor, la incapacidad fsica, y la vuelta al trabajo a medio plazo (3-6 meses) (nivel A). El ejercicio fsico solamente no es ms eficaz, que los mtodos convencionales de fisioterapia (Nivel A). El ejercicio fsico, es ms eficaz en la reduccin del dolor y/o en la discapacidad que las intervenciones pasivas. (nivel B). El ejercicio frente a los programas multidisciplinarios intensivos presenta pruebas contradictorias en eficacia (nivel C). Hay evidencia limitada en (nivel C) : No hay diferencias entre los ejercicios aerbicos y de fortalecimiento, en lo referente a dolor y el grado de incapacidad fsica a largo plazo. No hay diferencias entre los efectos sobre la reduccin del dolor, al realizar el ejercicio en slo 4 sesiones, frente a 8 sesiones. Los ejercicios aerbicos son superiores a la flexin lumbar, en trminos de dolor, inmediatamente despus del programa. El programa para casa de ejercicios individualizados es ms eficaz que ejercicios generales.

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CAJA 1. SUMARIO SOBRE AFIRMACIONES EXTRAIDAS DE LA REVISIN Y SUS CORRESPONDIENTES NIVELES DE EVIDENCIA.

EVIDENCIA SOBRE LMIC DIATERMIA = PLACEBO INTERFERENCIALES=PLACEBO TENS=PLACEBO LASER PLACEBO ULTRASONIDOS PLACEBO ESCUELA DE ESPALDA = EJERCICIO TERA. ESCUELA DE ESPALDA = TM ESCUELA DE ESPALDA = CONSEJO PROF INT. BREVES EDUC. = EJERC. AEROBICO INT. BREVES EDUC. = FISIOTERAPIA GNAL. INT. BREVES EDUC. > PMG. TM = PMG TM + PMG > PMG TM > TM FINGIDA TM = FISIOTERAPIA GNAL. TM = ESCUELA DE ESPALDA MASAJE > PLACEBO MASAJE > ACUPUNTURA MASAJE > RELAJACION MASAJE = TM EFT > PMG. EFT = FISIOTERAPIA GNAL. EFT = OTROS EJERCICIO EFT > INT. PASIVAS EFT. PROG. MULTIDISCIPL. EJERCICIO AEROBICO > EJER. FLEXION EJERCICIO INDIV. > EJER. GENERICO EJERCICIO AEROBICO = EJER. FUERZA 2 = 4 SESIONES X SEMANA DE EJERCICIO

Nivel A

Nivel B

Nivel C

Nivel D

=; Igual efecto, ; Efecto en conflicto, >; Mayor efecto, TM; Terapia Manual, PMG; Prctica Mdica General

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I.4. SELECCIN DE UN PROCEDIMIENTO DE FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA LA LUMBALGIA MECNICA INESPECIFICA CRNICA. A la luz de los estudios anteriores, un diseo de intervencin fisioterpica basada en las evidencias de mayor solidez, debe de contar con: - (PIE).Programa individual de ejercicios teraputicos completamente supervisado, sistematizado y de ejecucin en grupo (8 pacientes por fisioterapeuta). Con una valoracin inicial para realizar una planificacin del ejercicio teraputico, contemplando la valoracin funcional bio-patomecnica como punto de partida para programar el ejercicio de forma individualizada, incluyendo valoracin de la movilidad (goniometria), de la fuerza y resistencia muscular (dinamometria) y del control motor del sistema local estabilizador de la columna vertebral. - (TMI). Intervenciones breves de manipulacin espinal y movilizacin para la normalizacin de las zonas detectadas hipomviles, por medio de terapia manual integrada en el programa de ejercicios. - (ESI). Educacin sanitaria integrada en el programa de ejercicios con estrategias conductuales y de adherencia teraputica, as como las breves intervenciones educativas, que se pueden proporcionar por un fisioterapeuta que anime a una vuelta a las actividades normales. El efecto de una propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos efectivos de fisioterapia no es conocido. Adems, debido a que por razones ticas un grupo control placebo o inefectivo no sera justo, en otros estudios de fisioterapia sobre lumbalgia, otros autores han solucionado este conflicto otorgando una suplementacin al grupo experimental, diseando intervenciones fisioterapicas complementadas con aquellas sospechas de mejora del impacto clnico desde la el punto de partida (Koumantakis et al., 2003; Moseley, 2002; Friedrich et al., 1989).

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I.4.1. PERTINENCIA DEL ESTUDIO CLNICO SOBRE EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA CON LA CARRERA ACUTICA SOBRE LA LUMBALGIA MECNICA INESPECFICA. Tras la revisin del estado actual del tema en el presente estudio, y el conocimiento prctico adquirido sobre el tratamiento de la LMIC, se estima oportuno disear un estudio piloto de un ensayo aleatorizado y controlado con evaluadores y terapeutas ciegos, por medio de una intervencin fisioterpica basada en las mayores inferencias fisiolgicas y evidencias clnicas, otorgando al grupo experimental una suplementacin del ejercicio en carrera acutica (CA) en piscina profunda. La efectividad de las 3 estrategias aisladas y la combinacin de alguna de ellas en algn diseo concreto son conocidas en la literatura. Por tanto, en el diseo no hemos incluido por razones ticas un grupo control o inefectivo. Sin embargo, el efecto de una propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos efectivos de fisioterapia no es conocido, tomando la opcin de un diseo con suplementacin para mejorar el tamao del efecto clnico desde el punto de partida, suplementando el programa FBE con una modalidad de ejercicio con suficiente inferencias fisiologicas para mejorar el xito clnico como es la CA. La indicacin principal est basada en la mejora del dolor crnico por medio de la activacin del eje hipotalamo-pituitario-adrenal (HPA), aumentando los niveles de concentracin en plasma de cortisol de forma progresiva por encima del 60% del consumo mximo de oxigeno (Branderberguer et al., 1985), aunque esto depende de la duracin del ejercicio y de los umbrales individuales en la zona de transicin aerbicaanaerbica (ZTAA) (Branderberguer et al., 1985). Un estudio muy reciente de ejercicio aerbico en ZTAA sobre LMIC, ha informado sobre una disminucin significativa frente a otras modalidades pasivas de fisioterapia debido a la activacin del eje hipotalamo-pituitario-adrenergico (HPA) (Chatzitheodoruo et al., 2007), basndose en las alteraciones del eje presente en los sujetos con LMIC (Clauw et al. 1997; Gaab et al. 2005). La indicacin mecnica de la CA est basada en la descompresin de la columna lumbar validada con medidas precisas de la estatura corporal (talla) comparada con la carrera en banda rodante y la CA sin profundidad, presentando diferencias significativas en la talla a favor de la CA, tras el estrs inducido por el tipo ejercicio (Dowzer et al. 1998), ofreciendo adems garantas de ejercicio de predominio aerbico con
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modificaciones en todos los parmetros funcionales de movilidad, fuerza y resistencia, as como mejoras cardio-metablicas, que se correlaciona negativa y significativamente con el dolor y el grado de incapacidad fsica (Reilly et al., 2003; Wilber et al., 1996). Adems permite un adecuado control y seguimiento tras la valoracin individual por medio de indicadores con la frecuencia cardiaca y las escalas subjetivas de esfuerzo (Hamer et al., 1997; Brown et al., 1996). La CA ha demostrado la capacidad de prolongar el efecto beneficioso sobre la capacidad funcional tras etapas previas de ejercicio fsico en tierra (Quinn et al. 1994). En grandes muestras de poblacin militar se ha demostrado una menor tasa de recadas en LMI y otras lesiones derivadas del ejercicio comparados con otros programas basados en el entrenamiento en tierra (Burns et al. 2001; Rudzki et al., 1999). La eficacia de la CA como alternativa a otros entrenamientos aerbicos ya ha sido demostrada en intervenciones sobre distintas edades: entre jvenes (Chu et al., 2001), media edad (Nakanishi et al 1999) y mayores (Broman et al., 2006). Tambin se ha divulgado la efectividad clnica en diferentes afecciones del aparato locomotor con repercusiones mecnicas, como osteoartritis de cadera y rodilla (Hincan et al 2007), artritis reumatoide (Hall et al., 2004; Takken et al., 2003; Soumi et al., 2003; Melton-Rogers et al., 1996) y en el sndrome de fibromialgia (Assis et al., 2006). Sin embargo, a pesar de las inferencias fisiolgicas y las evidencias clnicas encontradas en la literatura, no se ha hallado ningn ensayo clnico de la efectividad de la CA sobre la LMIC. Es por esto por lo que hemos decidido incorporar una suplementacin en el grupo experimental con este tipo de ejercicio fsico. La eleccin de un diseo experimental que ofrezca al grupo control una intervencin de alta solidez se plantea debido al requisito tico de prestar el mejor servicio de fisioterapia, que combine el conocimiento prctico junto con la evidencia cientfica de ms alta calidad a nuestros pacientes, as pues se ofrece al grupo experimental una suplementacin con ejercicio de predominio aerbico a travs de la CA, basada en los estudios fisiolgicos que indican su uso.

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II. HIPTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO II.1. HIPTESIS Un programa de ejercicios teraputicos diseado individualmente, integrado con terapia manual y educacin sanitaria, constituye nuestra propuesta de fisioterapia basada en la evidencia (FBE). Aunque las tres estrategias buscan el xito clnico, se centran en distintos aspectos, pero todos son campos de actuacin de la fisioterapia. Permitiendo a su vez compilar, gracias a la supervisin completa por un fisioterapeuta, la integracin de la terapia manual al inicio y la educacin sanitaria durante el desarrollo del programa de ejercicio fsico. En la hiptesis de este estudio sospechamos que el impacto clnico sobre la LMIC de una propuesta de FBE durante 15 semanas tres veces por semana es mayor suplementada con carrera acutica (CA) que sin ella sobre el dolor, el grado de incapacidad fsica (GIF) y el estado general de salud (EGS). II.2.OBJETIVOS II.2.1. OBJETIVO PRINCIPAL: 1. Evaluar el efecto clnico desde el punto de partida en trminos de dolor, GIF y EGS, de una intervencin fisioterpica basada en la evidencia suplementada con carrera acutica en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica (LMIC). II.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS: 2. Evaluar el efecto clnico desde el punto de partida en trminos de dolor, GIF y EGS, de una intervencin fisioterpica basada en la evidencia en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica (LMIC). 3. Evaluar el efecto clnico desde el punto de partida en trminos de dolor, GIF y EGS, de una intervencin fisioterpica basada en la evidencia suplementada con carrera acutica frente a una intervencin fisioterpica basada en la evidencia en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica (LMIC) 4. Analizar las posibles relaciones entre las variables clnicas y fisiolgicas.

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III. MATERIAL. III.1. MATERIAL GENERAL 1- Historia protocolizada 2.- Camilla de exploracin 3.- Cincha de sujecin 4.- Termmetro OREGON 5.- Barmetro OREGON 6.- Higrmetro OREGON 7.- Cronometro CASIO STOPWATCH HS-10w 8.- Material fungible: gasas, alcohol, esparadrapo,etc III.2. MATERIAL DE ANTROPOMETRA 1.- Pesa-personas romana SECA 700, 220 kilogramos (kg) ,divisin de 50 g 2.- Tallmetro SECA, 200 cm, sensibilidad 1 milmetros (mm) 3.- Medidor de pliegues cutneos Holtain modelo HARPENDEN de sensibilidad 0.2 mm 4.- Comps de dimetros seos marca GMC de sensibilidad 1 mm 5.- Cinta mtrica metlica inextensible de 1 mm III. 3. MATERIAL DE GONIOMETRA 1.- Doble inclinmetro digital Dualer IQ JtechMedical, The Smarter Inclinometer TM de Jtech Medical Industries, a ZEVEX Company, Salt Lake City, Utah, USA 2.- Inclinmetro analgico; ISOMED INC a ISOMED, Portland Oregon, USA 3.- Gonimetros, de Palanca Smith and Nephew Rolyan Inc. 4.- Dinammetro lineal de traccin KERN and Sonh GMBH mod 80100, 0100 Kg con error de 0,3% 5.- Dispositivo de feedback de presin para control lumbar neutro, Stabilizer 6.- Dispositivo inestable de ejercicio, BOSU

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III. 4. MATERIAL DE ERGOMETRIA EN LABORATORIO Y PISCINA 1.- Ciclo-ergmetro Monark 818E 2.- Electrocardigrafo SANRO Kenz ECG-107 3.- Elctrodos adhesivos estres Holter de plata/cloruro de plata ELCETROCOR 4.- Pulsmetro telemtrico POLARr Sport Tester 618i 5.- Interface POLAR 6.- Analizador de lactato Lactate-Pro LT1710 precisin de 3% con volumen de muestra de 5 microlitros 7.- Microlancetas para incisin marca AUTOCLIX-LANCET (BoehringerMannheim) 8.- Metrnomo, Quartz QwickTime TM 9.- Goma tubular Thera-band con dinammetro lineal integrado 10.-Cinturn de flotacin, Burbujita AQUAJOGGER 11:- Material de urgencia a) Amb HERSILL 3 revimask b) Larincospio TALMED c) Tubos endotraquales de distinto dimetro PERGUT d) Bombona de oxigeno e) Desfibribrilador DEFIPORT SCP 840 III. 5. MATERIAL DE EJERCICIO TERAPUTICO 1.- Sala de ejercicios de 160 m2 con temperatura media del aire de 25 1,5C, humedad relativa media de 600,5% y 7602,0 presin atmosfrica media 2.-Piscina de 50x12,5 metros con 1,85-2,15 metros de profundidad, con temperatura media del agua 270,5C, del aire 261,2C, humedad relativa media de 651,5% y 760 2,5 presin atmosfrica media 3.- Sistema de Musculacin Technogym ROM de extensiones de rodilla 4.- Sistema de Musculacin Technogym ROM de extensiones lumbares 5.- Sistema de Musculacin High-line BH de Pull Down (Jalones de brazos) 6.- Gomas de resistencia progresiva (colores) Thera-band, de distintas resistencias

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7.- Cuas y soportes teraputicos 8.- Baln gigante propioceptivo (Baln suizo) Thera-band de 65, 75 y 85 centmetros de dimetro 9.- Dispositivo inestable de ejercicio, BOSU

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IV. METODOS IV.1. ESTRUCTURA DEL DISEO EXPERIMENTAL IV.1.1 SELECCIN DE LA MUESTRA POBLACIONAL El estudio se ha realizado con sujetos afectos de lumbalgia mecnica inespecfica con ms de 12 semanas de evolucin. La parte experimental del mismo, se llev a cabo entre Septiembre del 2006 y Mayo del 2007 en el rea de Control de la Condicin Fsica para la Salud del Patronato Municipal de Deportes del Ayuntamiento de Torremolinos. Tras obtener la autorizacin previa del Comit tico de Investigacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Mlaga se inici la fase de reclutamiento de candidatos entre los captadores tras la aplicacin de los criterios de seleccin. Aquellos sujetos que cumplan los criterios de inclusin se les explic el motivo del estudio y se les aport un informe con las preguntas ms frecuentes (anexo a), procediendo a firmar el consentimiento informado (anexo b) si estaban dispuestos a participar. La muestra final fue constituida por 34 sujetos (18 mujeres y 16 hombres), el estudio fue completado por 31 de los que 18 eran mujeres y 13 hombres. La figura 1, presenta la estrategia de reclutamiento y el plan experimental. Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Universidad de Mlaga con el contrato de Investigacin y desarrollo (I+d) de la Oficina de Transferencia de Resultados de Investigacin (OTRI) n 8.06/24.2445, por la Universidad de Jan con el contrato I+d OTRI n 857 y por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de Andaluca con la cesin de material de investigacin.

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Atencin Primaria

Auto-derivado

Atencin Secundaria

rea de Salud del PMDT Servicio de Fisioterapia No voluntarios

Voluntarios reclutados n=41

Incluidos n = 34

Excluidos n = 7

Valoracin Inicial

Aleatorizacin (sobres cerrados)

Grupo FBE + CA n= 17

Grupo de FBE n = 17

Perdidas n = 1

Perdidas n = 2

Valoracin final n = 31

Figura 1.- ALGORITMO DEL PLAN EXPERIMENTAL Y DE RECLUTAMIENTO

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IV.1.2. ASIGNACIN DE LA INTERVENCIN (ALEATORIZACIN). La asignacin de los sujetos al grupo control y experimental, fue realizada por un investigador que no participaba de forma directa en el estudio, por medio del sistema de sobres cerrados, tras la recogida del consentimiento informado. Tras la asignacin, se realiz las intervenciones ciegas diseadas, as como sus respectivas evaluaciones antes y despues del tratamiento. Las evaluaciones ciegas eran realizadas, por los investigadores dentro del procedimiento habitual implantado, no conociendo stos la asignacin de los sujetos a cada grupo. Las intervenciones de FBE comn a los dos grupos eran dirigidas por fisioterapeutas ajenos al estudio como parte de su procedimiento habitual de trabajo. La CA er supervisada por otro fisioterapeuta en un edificio anexo al de la prctica del programa de ejercicio. Se realiz el seguimiento personal de los casos incluidos en el estudio.

IV.1.3.CRITERIOS DE SELECCIN Poblacin diana: Adultos con lumbalgia mecnica inespecfica crnica (LMIC) menores de 65 aos. Criterios de inclusin: Lumbalgia Mecnica Inespecfica Crnica de ms de 12 semanas de evolucin sin signos de alerta (Cost B13, 2006). Criterios de exclusin: Rechazo del paciente a participar en el estudio Procesos lgicos en el raquis lumbar de origen infeccioso, neoplsico, metstasis, osteoporosis, artritis inflamatorias o fracturas (Van Tulder, 2000) Deterioro cognitivo de cualquier etiologa Intolerancia al ejercicio o la actividad fsica por cualquier causa en seco o agua ndice de Masa Corporal mayor 35

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IV.1.4. DISEO EXPERIMENTAL El estudio es del tipo ensayo clnico aleatorizado y controlado con doble-ciego. Los evaluadores y terapeutas desconocan la asignacin al estudio en general y al grupo en particular, ya que el procedimiento forma parte de la Gua de prctica clnica implantada en el rea de Control de la Condicin Fsica para la Salud del Patronato Municipal de Deportes del Ayuntamiento de Torremolinos (Cuesta 2005a, Cuesta 2005b)

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IV.2. INTERVENCIN EXPERIMENTAL Un programa de ejercicios teraputico diseado individualmente, integrado con terapia manual y educacin sanitaria, constituye la presente propuesta de fisioterapia basada en la evidencia (FBE). Aunque las tres estrategias buscan el xito clnico, se centran en distintos aspectos, pero todos son dominios de la fisioterapia. Permitiendo a su vez compilar, gracias a la supervisin completa por un fisioterapeuta, el integrar la terapia manual al inicio y la educacin sanitaria durante el desarrollo del programa de ejercicio fsico. El efecto de las 3 estrategias, y la combinacin de alguna de ellas en algn diseo concreto son conocidas en la literatura. Por tanto, en el diseo no hemos incluido por razones ticas un grupo control placebo o inefectivo. Sin embargo, el efecto de una propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos efectivos de fisioterapia no es conocido. Por esto, se tom la opcin de un diseo con suplementacin para mejorar el tamao del efecto clnico desde el punto partida suplementando el programa FBE con una modalidad de ejercicio con suficiente inferencias fisiologicas para mejorar el efecto clnico como es la carrera acutica (CA).

IV.2.1. Procedimiento de intervencin fisioterpica basada en la evidencia (FBE = GRUPO CONTROL) La intervencin del procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia consta de los siguientes puntos: A)- La valoracin individual se realiza por medio de una entrevista clnica general, que forma parte del procedimiento del centro con la aplicacin informtica ASETER 2.0 (Cuesta, 2007) (anexo c + d). De modo especfico sobre la LMIC se realiza una valoracin personal para realizar la evaluacin inicial de las capacidades funcionales. Esta evaluacin inicial esta centrada en definir individualmente los dficit funcionales para determinar la prescripcin de ejercicio ms efectiva en las distintas capacidades (movilidad, fuerza y resitencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, y el control motor del sistema local de estabilizacin lumbar). (anexo e).

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Durante la entrevista clnica se entrega el declogo sobre LMIC (anexo h), se incentiva el papel activo del paciente en el programa, as como se efecta un contrato de condiciones basadas en la adherencia terapeutica y el cumplimiento del programa. B)- Programa individual de ejercicio fsico teraputico tres veces por semana durante 15 semanas. Con una estructura comn de objetivos para la mejora de las capacidades fisicas basada en la evaluacin inicial individual, y con una ejecucin en grupo. En la estructura temporal de las sesiones de entrenamiento se invierte para la movilidad 15 minutos, para la fuerza 15 minutos, para la resistencia muscular 15 minutos y para la estabilizacin 15 minutos. Al inicio del programa con objeto de mejorar la movilidad pasiva se presta la Terapia Manual integrada al programa de ejercicio fsico (anexo e), mientras que la Educacin Sanitaria se presta por medio del desarrollo del decalogo, el asesoramiento personal, las estrategias conductales sobre el estilo de vida activa, el autocuidado y la adherencia al programa. Durante la ejecucion un fisioterapeuta realiza, supervisa y controla la correcta ejecucin del procedimiento, as como el ajuste de la intensidad del ejercicio.

IV.2.2. Procedimiento de intervencin fisioterpica basada en la evidencia suplementada con carrera acutica (FBE+CA = GRUPO EXPERIMENTAL) La intervencin del procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con CA, consta adems de los apartados A y B del grupo del grupo control, del siguiente punto: C)-Suplementacin con ejercicio aerobico en carrera acuatica (CA) en piscina profunda con ayuda de un cinturon especial de flotacin durante 20 minutos en Zona de Transcicin Aerobico Anaerobico ZTAA. Con unas cargas de trabajo individualizadas a partir del test inicial, con intensidades crecientes entre 2 4 milimoles (mmol) de lactatemia (LACT), a lo largo de las 15 semanas, usando indicadores de frecuencias cardiacas para control de la intensidad de ejercicio.

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IV.3. DETERMINACIN DE VARIABLES DEL ESTUDIO. La justificacin de la determinacin de variables se basa en los hallazgos presentados en el trabajo de May et al. (2006), en el que se presenta en una revisin sistemtica de la literatura sobre la fiabilidad de los exmenes fsicos en los procedimientos sobre la lumbalgia mecnica inespecfica. Donde tras incluir 48 ensayos clnicos de alta calidad y fiabilidad, el meta-anlisis de la fiabilidad de los exmenes fsicos arroja una baja fiabilidad, entrando en conflicto la baja fiabilidad de los exmenes fsicos con la alta fiabilidad de la eficacia de las intervenciones testadas, exceptuando el tiempo de la resistencia muscular y la respuesta sintomtica a los movimientos repetidos. Por tanto, ya desde la fase de diseo se ha intentado seleccionar los procedimientos clnicos y fsicos en base a la fiabilidad intrnseca del propio proceso de evaluacin, pertinencia al tipo de intervencin y experiencias sobre la afeccin de nuestro estudio. Todas las evaluaciones se hicieron en el punto de partida y tras la intervencin. IV.3.1 MEDICIN DE LAS CARACTERSTICAS ANTROPOMTRICAS La medicin biomtrica se hizo mediante los parmetros antropomtricos de las directrices del Grupo Internacional de Cineantropometra (ISAK) (Ross et al., 1978) - Peso: con el sujeto descalzo y en ropa interior. - Talla: distancia desde el vertex a la planta de los pies. Sujeto de pie, en posicin anatmica y con la regin occipital, espalda, glteos y talones en contacto con el tallmetro. El sujeto har una inspiracin profunda en el momento de la medida manteniendo la cabeza en el plano de Frankfort - Pliegues cutneos: el individuo sobre quien se efectu la medicin de los pliegues cutneos debe permanecer inmvil y relajado en bipedestacin, teniendo lugar las mediciones sobre su hemicuerpo derecho. Los dedos ndices y pulgares izquierdos del examinador deben quedar opuestos al prender el pliegue cutneo con firmeza, pero sin causar molestia, y debern elevarlo a una distancia que sea lo suficiente para que se pueda pinzar con los extremos de los brazos del calibrador firme y limpiamente. Si existe duda acerca de si se ha cogido tejido muscular, se invit a realizar algn movimiento que implique contraccin del msculo subyacente.
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- Pliegue tricipital: En el punto medio entre la parte superoexterna del acromion y la parte superoexterna de la cabeza del radio, en la parte media posterior del El pliegue debe seguir la direccin del eje mayor del hmero. - Pliegue subescapular: Se tom como referencia el ngulo inferior de la escpula, y cogiendo un pliegue que forme un ngulo de 45 grados con el eje vertical del cuerpo. - Pliegue abdominal: Se tom a nivel de la cicatriz umbilical, a unos 3-5 cm a la derecha. Su direccin es vertical, paralelo a la lnea media del cuerpo. - Pliegue suprailaco: A 7 centmetros por encima de la espina iliaca anterosuperior, formando un ngulo de 45 con el eje mayor del abdomen. - Pliegue cuadricipital: Se localiza en el punto medio entre el pliegue inguinal y el borde superior de la patela, en la cara anterior del muslo. Su direccin es vertical siguiendo el eje longitudinal del muslo y se obtiene con la pierna en flexin de 90 grados. - Pliegue gemelar. Se tom en la cara interna de la pantorrilla, a nivel del mayor permetro de sta, es un pliegue vertical y se obtiene con la pierna en flexin de 90 grados. Para la determinacin del peso graso hemos empleado la formula de Carter (1982): - Para mujeres % grasa corporal = ( 6 pliegues x 0.1051) + 2,585 - Para hombres % grasa corporal = ( 6 pliegues x 0,1548)+ 3,580 El ndice de masa corporal se calcula dividiendo el peso en kilogramos (kg) entre la talla en metros al cuadrado (m2). Representa, en cierto modo, la proporcin de contenido graso y magro del organismo. brazo.

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IV.3.2 MEDICIN DEL DOLOR, ESCALA VISUAL ANALGICA (EVA) La medicin del dolor se hizo con la escala universal, Escala Visula Analgica (EVA) (Huskisson 1974), la cual es una escala autoadministrada con un tiempo de 30 segundos, conscistente en un linea horizontal de 100 mm, donde el sujeto debe cortar con una linea vertical reflejando su situacin actual entre el punto mas a su izquierda (nada de dolor) y el punto ms a su derecha (mximo dolor innimaginable). IV.3.3 MEDICIN DEL GRADO DE INCAPACIDAD FSICA

(DISCAPACIDAD), CUESTIONARIO ROLAND-MORRIS (CRM) La medicion del grado de discapacidad fisica se hizo con el cuestionario validado de Roland-Morris (1983), mediante su versin validada al espaol (Kovacks et al. 2002) con altos inidces de fiabilidad (ICC 0.87). El cuestionario consistente en 24 puntos de capacidad funcional de su espalda, es un cuestionario autoadministrado con un tiempo de 5 minutos. El sentido de la progresin es cuanto ms alto peor funcionamiento. IV.3.4 MEDICIN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD CON EL CUESTIONARIO DE FORMA CORTA CON 12 PREGUNTAS, SHORT FORM 12 ITEMS SURVEY (SF-12) La medicin del estado general de salud se hizo mediante el cuestionario en forma corta, SF-12, validado en lumbalgia por (Luo et al. 2003) y adaptado de la version extensa SF-36 (Ware y Sherbourne 1992). Se valora el componente fsico y mental. El sentido de la progresin es cuanto ms alto peor funcionamiento. La fiabilidad del SF-12 ha demostrado una alta consistencia interna con un alfa de Cronbach con niveles superiores a 0.70 en ambos componentes (Luo et al. 2003) Para evitar los efecto de la fatigua las escalas autoadministradas fueron entregadas 2 dias antes del programa y 2 dias tras finalizar el programa (anexo g).

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IV.3.5 MEDICIN DE LA MOVILIDAD LUMBOSACRA EN FLEXIN EN EL PLANO SAGITAL (MLSflex) La medicin de la movilidad lumbar en flexin se hizo con un mtodo de doble inclinometra (figura 2). Para el procedimiento se ha utilizado el protocolo descrito por Waddel et al. (1992). El doble inclinmetro DUALER Jtech, se emple de la siguiente forma, el inclinmetro primario es colocado en el sujeto en bipedestacin sobre el espacio interespinoso del segmento vertebral T12-L1 y el inclinmetro secundario sobre S1, a continuacin se le solicita que realice una flexion mxima de tronco con los manos juntas, los brazos extendidos y manteniendo las rodillas extendidas y el DUALER registra todo el rango de movimiento en el cambio de sentido. La repetibilidad del acelermetro tiene un margen de +-1 grado. Se realiz el test dos veces y se tomo el mejor valor. La fiabilidad intertest para el metodo de doble inclinometria lumbar en flexion ha mostrado un correlacin de Pearson de 0.96 a 0.99 (Reynolds et al. 1991 citado en McCollan y Benson 1993). La validez de la inclinometria doble ha sido demostrada con un alta correlacin entre la radiografias dinmicas y el doble inclinmetro, r = 0.98 para la flexin y 0.75 para la extensin (Saur et al. 1996).

Figura 2.

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IV.3.6 MEDICIN DE LA FUERZA ISOMTRICA MXIMA DE LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (FIML) La medicin de la fuerza isomtrica mxima de los extensores lumbares y de cadera se hizo mediante una dinamometria mecnica extensiomtrica (evalua la fuerza de traccin). El dinamometro consiste en un muelle especial calibrado, modelo KERN and Sonh GMBH mod. 80100, sujeto al suelo por unas argollas slidas, mediante una cadena y un mosqueton a un asidero de musculacin. El procedimiento consiste en realizar un extensin de tronco y de muslo en bipedestacin desde una flexion de tronco de 45 grados (inclinmetro) con respecto a la vertical, lo que requiere la calibracin de la longitud de la cadena y el mosqueton a la talla del sujeto (figura 3). El pico mximo de fuerza se registra en Kilogramos. Se realiz el test dos veces, con un descanso superior a 2 minutos y se tom el mejor registro. La fiabilidad y validez de este procedmiento ha sido correlacionada con electromiografia de superficie en multifidus en L5, masa iliocostal lumbar en L3 y dorsal ancho en L1 (r= 0.64-0.69) (Lariviere et al. 2007).

Figura

Figura 3.

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IV.3.7 MEDICIN DE LA RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA DE LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (TEST SRENSEN , TS) La medicin de la resistencia muscular isomtrica de los extensores lumbares y de cadera se hizo mediante el test de Sorensen (Bierinng-Sorensen, 1984). El test consiste en medir el tiempo que una persona puede mantener el tren superior, a altura de las espinas iliacas anterosuperiores, en horizontal prono con el tren inferior fijado a la camilla por una cincha. El tiempo se mide en segundos, y la horizontalidad por medio de un inclinmetro con barras de prolongacin sobre las curvas sacra y dorsal, admitiendo 3 grados de ajuste (figura 4). Segn hallazgos del propio estudio de factores pronsticos de Biering-Sorensen (1984) (n=928) la buena resistencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera es una medida preventiva de primera linea para los conflictos mecanicos de la columna vertebral, segn la ltima revisin sistemtica sobre el uso del test de Sorensen, aunque queda demostrada su validez, fiabilidad y seguridad, continuand el debate sobre su factor predictor en la lumbalgia mecanica. Especificamente en sujetos con lumbalgia mecnica inespecfica presenta altos indices de fiabilidad con un ndice de correlacion interclase (ICC) de 0.88, 0.83 en sanos y 0.77 en recuperados de una LMI (Latimer et al. 1999).

Figura 4.

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IV.3.8. MEDICION DEL CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL DE ESTABILIZACION VERTEBRAL LUMBAR (CMSLEV). La medicion del Control Motor del Sistema local de Estabilizacio Lumbar Vertebral (CMSLEV) se hizo mediante una modificacin del test del sistema local de Richardson (2005). El procedimiento consiste en valorar la capacidad de sostener una activacin efectiva del sistema local durante una progresin de ejercicios segmentarios de estabilizacin lumbosacra simplificados, dividindolos en las etapas progresivas. Donde una etapa de tratamiento se termina idealmente antes de proceder a la etapa siguiente, estableciendo un sistema de categoras para estratificar el nivel de CMSLEV. El paciente es clasificado en la etapa previa a la cual ha sido incapaz de mantener activado simtrica y eficazmente el sistema local. Categoria 1: Control segmentario local: Se trata de establecer la contraccin simultnea de la sinergia profunda de los msculos locales (transverso abdominal, multifidus, suelo plvico y diafragma) independientemente de los msculos globales (recto anterior y oblicuo externo del abdomen). Reduciendo el peso corporal al mnimo para permitir que el paciente focalice en esta habilidad especfica, implicando el control de lordosis lumbar en posicin neutra. Posicin del cuadrupedia (figura 5), junto con las tcnicas de enseanza, de feed-back y refuerzos educativos (Caja 2)

Figura 5.

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Categoria 2: Control segmentario en cadena cintica cerrada: El componente siguiente de la postura y del movimiento es el control segmentario local (categora 1) combinado con la funcin peso del tronco y de los miembros. Realizando un movimiento isotnico en semiflexin (45 flexin de rodilla) de miembros inferiores (figura 6), junto con las tcnicas de enseanza, de feed-back y refuerzos educativos (Caja 2)

Figura 6.

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Categoria 3: Control segmentario en cadena cintica cerrada sobre superficie inestable: El componente siguiente del movimiento es el control segmentario local (categora 1) y la funcin del peso del tronco y de los miembros (categora 2) con la implementacin de superficies inestables. Realizando un movimiento isotnico en semiflexin (45 flexin de rodilla) de miembros inferiores (figura 7), junto con las tcnicas de enseanza, de feed-back y refuerzos educativos (Caja 2). Facilitando la activacin de los msculos gravitacionales, aumentando la informacin local gravitatoria por medio de las superficies inestables.

Figura 7.

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Categoria 4: Control segmentario en cadena cintica abierta: El objetivo es continuar manteniendo el control segmentario local mientras que la carga se agrega a travs del movimiento de cadena cintica abierta de segmentos adyacentes. Mantenido de la lordosis lumbo-pelvica con ayuda del biofeedback de presin de aire (estabilizador). Se coloca al paciente en debito supino, con las piernas flexionadas (45 de rodilla) para acentuar control plvico. Se extiende y se flexiona el miembro inferior homolateral aproximadamente a 5 centmetros de la superficie con la pierna contralateral apoyada en la camilla (figura 8). Durante el movimiento se incentiva con las tcnicas de enseanza, de feed-back y refuerzos educativas (Caja 2).

Figura 8.

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La fiabilidad del biofeedback de presin como un dispositivo diseado para ensear la funcin del msculo transverso abdominal ha sido estudiada resultando un ICC = 0.62, usando el protocolo original en 44 sujetos sanos (Hagins et al. 1999). Con el protocolo expuesto en este estudio se ha realizado un anlisis de fiabilidad sobre 28 sujetos con lumbalgia mecnica inespecfica crnica y se han alcanzado ndices de fiabilidad de 0.97 para el diseo de categoras y 0,96 de ICC interobservador. El anlisis del generalizibilidad lanz resultados totalmente satisfactorios. El mayor porcentaje de la varianza esta asociado a la faceta de categora con el 63%, a la interaccin entre las categoras y los sujetos con el 20% y solo el 8% esta asociado a la faceta sujetos. Los diseos de precisin en 288 observaciones obtienen altos ndices de la fiabilidad y de generalizibidad, con mnimos ndices de error (0.009 y 0.079) (Cuesta, 2007). Los resultados de Resonancia Magntica Nuclear (RMN) demostraron que durante las contracciones bilaterales del transverso del abdomen, se forma un cors miofascial que mejora muy probablemente la estabilizacin de la regin lumbopelvica. Las medidas ecogrficas de la movilidad del transverso correlacionaron con las medidas obtenidas usando RMN, con un ICC = 0, 95 (Hides et al. 2006).

Caja 2 .Tcnicas de enseanza, feedback y educativas (Richardson et al., 2005) 1. - Facilitacin con la activacin de los msculos individuales de la sinergia. 2. - Valoracin manual del msculo de Multifidus. 3. Valoracin manual del msculo de Transverso Abdominal. 4. - Valoracin indirecto de los msculo del suelo plvico. 5. - Patrones de respiracin (diafragma). 6. - Enseanza verbal "tono del msculo de su faja lumbo-plvica. 7. - Enseanza visual con el biofeedback de la presin. 8. - Posicin lumbo-plvica neutral. 9.- Estrategias para disminuir el sobresolicitacin de los msculos (tcnicas de la inhibicin) 10. -Ocuparse de la asimetra de activacin del sistema local.

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IV.4. TRATAMIENTO ESTADSTICO DE DATOS El experimento sobre el que est basado el presente estudio era un experimento con tres facetas: el grupo, el tiempo y el sujeto. La faceta grupo presenta dos alternativas; control, fisioterapia basada en la evidencia y experimental, fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica. La faceta tiempo presenta dos categoras; antes de la intervencin (pre-intervencin, pre) y tras la intervencin (post-intervencin, post). La faceta individuo con 34 personas en total asignado a los dos grupos. La faceta grupo y tiempo eran facetas de efectos fijos cruzados, mientras que la faceta individuo era una faceta de efectos aleatorios y estaba anidado en cada uno de los dos grupos, el Grupo Experimental (GE) y Grupo Control (GC). El anlisis de este diseo se hizo por los mtodos clsicos de medidas repetidas, como modelo para la matriz de correlaciones entre las medidas entre tiempos, despus de los oportunos anlisis exploratorios. Para el anlisis de los resultados se constituy una base de datos a partir de la informacin que se volc de los cuadernos de recogida de datos de los participantes y de los cuestionarios autoadministrados. El anlisis se orient a la bsqueda de las diferencias significativas entre las variables clnicas de dolor, grado de incapacidad fisica, calidad de vida y estado general de salud, as como de las variables fisiolgicas de movilidad sagital lumbar en flexion, fuerza y resistencia isomtrica mxima de extensores lumbares y cadera y control motor del sistema local de estabilizacion lumbar. Para comprobar la homogeneidad de la muestra se les aplic el Test de Kolmogorov-Smirnov, separando medidas paramtricas de no paramtricas. Se realiz estadstica descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersin de las variables de estudio. Se procedi al anlisis inferencial entre las variables principales de intervencin y resultado (t-student, Wilcoxon, segn tipos y normalidad de variables) (Moreno et al. 2006). Se aplic el T-test (t de student) para datos independientes que compara las medias de una variable para distintos grupos. Se utiliz el procedimiento de t-pairs (t de student para datos apareados o dependientes) para comparar el valor medio de una variable pero en los mismos sujetos en diferentes tiempos o momentos. Nos proporciona el valor del estadstico t y su significacin. Si las medidas eran no paramtricas se utiliz el test de Wilconxon. Se estableci el nivel de significacin p = 0,05.
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Segn Pita (2006) la forma de presentar los resultados de un ensayo clnico aleatorio debe de incluir el tamao del efecto clnico (TE), la reduccin relativa del riesgo (RRR), reduccin absoluta del riesgo (RAR), y el numero necesario a tratar (NNT), debido a que los resultados pueden ser estadsticamente significativos y no siempre clnicamente relevantes. Por tanto se establecieron medidas del tamao del efecto en las variables clnicas, como medidas adimensionales de cuantificacin del impacto de la intervencin, por medio de la RRR, calculado como la diferencia de 1 con el RR, extrado ste del cociente entre la incidencia en los expuestos respecto a los no expuestos (Pita, 2006. La ventaja del NNT es que aporta la relevancia clnica indicando el nmero de pacientes que necesitan ser tratados para que al menos uno consiga el objetivo teraputico deseado. Por lo tanto, cunto ms cerca esta el NNT a 1, el tratamiento es ms efectivo para alcanzar el objetivo teraputico. Los anlisis se efectuaron con el software SPSS 15.0., los grficos con el sofware Sigmaplot 10.0.Para el clculo de la potencia y tamao de muestra se utiliz el software EPIDAT 3.1 Para el anlisis de correlacin de las principales variables de estudio se realizo correlacin de Pearson, o de Tau de Kendall, segn normalidad de variables. Para la edicin de la bibliografa se ha usado la aplicacin informtica Refworks.

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V. RESULTADOS. Se presentan a continuacin los resultados obtenidos en el anlisis descriptivo de las variables sexo, edad, peso, talla, ndice de masa corporal, porcentaje de grasa corporal, tiempo de evolucin e intensidad de la lumbalgia, y nivel de actividad fsica.

V.1.ESTADSTICA DESCRIPTIVA DE LA POBLACIN DE ESTUDIO.

V.1.1. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN DE ESTUDIO.

V.1.1.1. Sexo.

La distribucin en funcin del sexo de nuestra poblacin, nos seala que en el estudio han participado un 47,1 % de hombres y un 52,9% de mujeres (tabla1).

Sexo Varn Mujer Total

Tabla 1

N 16 18 34

% 47.1 52.9 100

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V.1.1.2. Edad.

La edad media de los participantes en el estudio, se sita en torno a los 39 aos (39,88 11,21) (Figura 9).

Poblacin Muestral Edad (aos)

Tabla 2

n 34

Mnimo 18

Mximo 61

Media 39,88

Desv.tip. 11,21

Para la poblacin femenina la media es torno a los 39 aos (39,1110,26). Las diferencias de edad entre sexos no son significativas

Hombres Edad (aos)

Tabla3

n 16

Mnimo 18

Mximo 61

Media 39,81

Desv.tip. 13,68

Mujeres Edad (aos)

Tabla 4

n 18

Mnimo 18

Mximo 52

Media 39,11

Desv.tip. 10,26

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EDAD MEDIA
60

50

Edad en aos

40

30

20

10

0 1 2 3

1 Poblacin muestral 2 Hombres 3 Mujeres

Figura 9

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V.1.1.3. Peso.

El peso medio de los participantes al inicio del estudio, fue algo superior a los 68 Kg. (68,52 15,16) con un rango de 42 a 106 Kg., (figura10).

Poblacin Muestral Peso (Kg.)

Tabla 5

n 34

Mnimo 42

Mximo 106

Media 68,52

Desv.tip. 15,16

Para los hombres el peso medio fue ms elevado 75,93 15,33, que para el valor medio en las mujeres, que fue de 63 Kg. (63,59 10,99). Las diferencias en este caso se presentan significativas, con un valor p =0.024

Hombres Peso (Kg.)

Tabla 6

n 16

Mnimo 55

Mximo 106

Media 75,93

Desv.tip. 15,33

Mujeres Peso (Kg.)

Tabla 7

n 18

Mnimo 47,20

Mximo 89,70

Media 63,59

Desv.tip. 10,99

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PESO MEDIO
100

80

Peso en kilogramos (kg)

60

40

20

0 1 2 3

1 Poblacin muestral 2 Hombres 3 Mujeres

Figura 10

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V.1.1.4. Talla. La talla media de la muestra del estudio, presenta un valor de 1,65 metros (1,65 0,09) con un rango entre 1,52 y 1,89 m (figura 11).

Poblacin Muestral Altura (m)

Tabla 8

n 34

Mnimo 1,52

Mximo 1,89

Media 1,65

Desv.tip. 0,09

La altura fue ms elevada entre los hombres, situndose en torno a los 1,69 m (1,69 0,09), mientras que para las mujeres el nivel medio de talla se situ sobre los 1,62m (1,62 0,09), siendo la diferencia estadsticamente significativa p = 0.046

Hombres Altura (m)

Tabla 9

n 16

Mnimo 1,53

Mximo 1,89

Media 1,69

Desv.tip. 0,09

Mujeres Altura (m)

Tabla 10

n 18

Mnimo 1,52

Mximo 1,89

Media 1,62

Desv.tip. 0,08

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TALLA MEDIA
2,0 1,8 1,6 1,4

Talla en metros

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1 2 3

1 Poblacion muestral 2 Hombres 3 Mujeres

Figura 11

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V.1.1.5. ndice de masa corporal. La media del ndice de masa corporal (IMC) para los participantes en el estudio fue de 24 (24,96 3,36) (figura 12).

Poblacin Muestral IMC

Tabla 11

n 34

Mnimo 19,15

Mximo 35,42

Media 24,96

Desv.tip. 3,36

El IMC, como ocurre en el peso y en la talla, es mayor en los hombres 26 (26,22 3,95) que en las mujeres, situndose en torno a 23 (23,84 2,33). La diferencia es estadsticamente significativa (p=0.07)

Hombres IMC
Tabla 12

n 16

Mnimo 19,15

Mximo 35,42

Media 26,22

Desv.tip. 3,95

Mujeres IMC
Tabla 13

n 18

Mnimo 20,43

Mximo 27,51

Media 23,84

Desv.tip. 2,33

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INDICE DE MASA CORPORAL MEDIO

35

30

Iindice de masa corporal (IMC)

25

20

15

10

0 1 2 3

1 Poblacion Muestral 2 Hombres 3 Mujeres

Figura 12

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V.1.1.6. Porcentaje de grasa corporal.

El porcentaje de grasa corporal fue de 19,14 2,64 para la muestra total y 20,94 2,29 para los hombres y 17,57 1,69 para las mujeres. (Figura 13)

Poblacin Muestral
% DE GRASA Tabla 14

n 34

Mnimo 14,57

Mximo 25,10

Media 19,14

Desv.tip. 2,64

Hombres
% DE GRASA Tabla 15

n 16

Mnimo 16,89

Mximo 25,10

Media 20,94

Desv.tip. 2,29

Mujeres
% DE GRASA Tabla 16

n 18

Mnimo 14,57

Mximo 21,08

Media 17,57

Desv.tip. 1,69

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PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL MEDIO

% DE GRASA CORPORAL, segn Carter (1975)
25

20

15

10

0 1 2 3

1 Poblacion Muestral 2 Hombres 3 mujeres

Figura 13

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V.1.1.7. Tiempo de evolucin de la lumbalgia.

A continuacin se presentan el tiempo de evolucin de la lumbalgia. ste fue de 14,3 29,4 semanas, para la poblacin muestral total (figura 14).

Poblacin Muestral DURACIN LMIC

Tabla 17

N 30

Mnimo 12

Mximo 52

Media 14,3

Desv.tip. 29,4

El tiempo de evolucin de la lumbalgia en los hombres fue de 14,9 23,9 semanas y en las mujeres de 19,4 31,3 semanas

Hombres DURACIN LMIC

Tabla 18

N 14

Mnimo 12

Mximo 35

Media 14,9

Desv.tip. 23,9

Mujeres DURACIN LMIC

Tabla 19

N 16

Mnimo 12

Mximo 52

Media 19,4

Desv.tip. 31,3

- 80 -

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TIEMPO MEDIO DE EVOLUCION

60

50

SEMANAS DOLOR

40

30

20

10

0 1 2 3

Poblacion Muestral Hombres Mujeres

Figura 14

- 81 -

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V.1.1.8. Intensidad de dolor de la lumbalgia.

La intensidad de dolor de la lumbalgia de la poblacin muestral fue de 55,07 17,10 mm de la Escala Visual Analgica (figura 15).

Poblacin Muestral INTENSIDAD LMIC

Tabla 20

n 34

Mnimo 3

Mximo 87

Media 55,07

Desv.tip. 17,10

La intensidad de dolor de la lumbalgia en los hombres fue de 46,9 13,9 mm y en las mujeres de 19,4 21,1 mm.

Hombres INTENSIDAD LMIC

Tabla 21

n 16

Mnimo 3

Mximo 64

Media 46,9

Desv.tip. 13,9

Mujeres INTENSIDAD LMIC

Tabla 22

N 18

Mnimo 12

Mximo 87

Media 63,4

Desv.tip. 21,1

- 82 -

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INTENSIDAD DE DOLOR
100

Escala Visual Analgica (mm)

80

60

40

20

0 1 2 3

Poblacin muestral Hombres Mujeres

Figura 15

- 83 -

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V.1.1.9 Nivel de actividad fsica habitual en la vida cotidiana. La presente muestra ofrece una distribucin de 15 sedentarios, 5 saludables, 3 competitivos y 11 episdicos (figura 15). Poblacin Muestral n 34
Tabla 23

Sedentario 15

Saludable 5

Competitivo Episdico 3 11

En la distribucin por sexos entre los hombres el nmero de sedentarios fue de 3, saludables 2, competitivo 2 y episdico 9. Y entra las mujeres, encontramos 3 sedentarios, 2 saludables, 2 comptetitivos y 9 episdicos.

Hombres

n 16

Sedentario 3

Saludable 2

Competitivo Episdico 2 9

Tabla 24

Mujeres

n 18

Sedentario 12

Saludable 3

Competitivo Episdico 1 2

Tabla 25

DISTRIBUCION MUESTRAL DE NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA

11; 32% 15; 44%

1 2 3 4

3; 9% 5; 15%

Figura 15

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V.1.1.10. Condiciones de homogeneidad de la muestra. En este apartado Se presentan los resultados de las pruebas de normalidad de las variables descriptivas y antropomtricas (tabla 26), las cuales presentaron todas unas distribuciones normales segn el test de Kolmogorov -Smirnov.

Poblacin Muestral z p

Edad

Peso

Talla

IMC % grasa

Durac. Dolor 1,238 0,093

Intens. Dolor 0,832 0,493

0,854 0,459

0,899 0,394

0,706 0,701

0,870 0,436

0,655 0,784

Hombres z p

Edad 0,591 0,876

Peso 0,652 0,788

Talla 0,467 0,981

IMC % grasa 0,809 0,530 0,591 0,876

Durac. Dolor 0,684 0,738

Intens. Dolor 1,030 0,240

Mujeres z p

Edad 0,594 0,872

Peso 0,721 0,676

Talla 1,010 0,260

IMC % grasa 0,541 0,932 0,520 0,950

Durac. Dolor 0,638 0,811

Intens. Dolor 0,645 0,800

Tabla 26. Normalidad de las variables descriptivas y antropomtricas

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V.2.ESTADSTICA INFERENCIAL.

En primer lugar se presentan los resultados de las pruebas de normalidad de las variables de resultado (tabla 26), las cuales presentaron una distribucin normal segn el test de Kolmogorov -Smirnov, excepto el Control Motor del Sistema Local de Estabilizacin Lumbar, que present un distribucin no normal, realizando el tratamiento para esta variable, con la prueba no paramtrica con los signos de Wilconxon.

Dolor Pre z p 1,011 0,259

GIF Pre 0,678 0,747

PSCS12 Pre 0,990 0,281

MSCS12 Pre 0,685 0,736

Dolor Post z p 1,126 0,158

GIF Post 0,994 0,276

PSCS12 Post 0,700 0,712

MSCS12 Post 0,885 0,413

MLSflexGCpr

MLSflexGCpost FIMLGCPr

FIMLGCpos TSGCpre

TSGCpost

Z P

1,197 0,114

0,728 0,664

0,559 0,913

0,907 0,384

0,696 0,718

0,527 0,944

MLSflexGEpr

MLSflexGEpost

FIMLGEpre FIMLGEpos TSGEpre

TSGEpost

z p

1,116 0,165

0,591 0,875

0,459 0,984

0,841 0,479

0,736 ,650

0,641 0,806

CMSLEVGEpre

CMSLEVGEpos

CMSLEVGCpre

CMSLEVGCpos

z p

1,668 ,008

1,646 ,009

1,162 0,134

1,521 0,020

Tabla 26. Normalidad de las variables de resultado

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V.2.1. VARIABLES CLNICAS: DOLOR (EVA).

La tabla 27 y la figura 16, muestran los valores medios de dolor lumbar, para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo 40,00 0,00 3,00 0,00

Mximo 87,00 58,00 75,00 71,00

Media 57,62 23,43 52,53 16,46

Desv. tip. 14,19 20,59 20,02 24,44

Tabla 27. Unidades =mm

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VARIABLES CLINICAS: DOLOR (EVA,mm)

100

Escala Visual Analogica (EVA, mm)

80

60

40

20

0 0 1 2 3 4 5

GC pre GC post GE pre GE post

Figura 16 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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A continuacin se muestra la tabla 28, con el resultado del anlisis estadstico, de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre -GEpre GCpre -GCpost GEpre -GEpost GCpost -GEpost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t -1,17 5,24 5,56 -2,409

p 0,249 0,000 0,000 0,022

4,6620,02 (-15,75-6,42) 34,1826,05 (20,30-48,07) 36,0625,11(22,15-49,97) -19,3024,37(-34,03-4,57)

Tabla 28. Unidades =mm

Dentro de los resultados del dolor, nos encontramos que tanto la intervencin del grupo control, como la del grupo experimental producen, cambios altamente significativos (p=0.0001) desde el punto de partida. Para el grupo control desde el momento inicial, con valores medios de 57mm, a valores medios de 23 mm tras la intervencin, con una diferencia de media 34,18 26,05(20,30-48,07) mm. Y el grupo experimental, desde el momento inicial con valores medios de 52 mm a valores medios de 16 mm tras la intervencin, con una diferencia de medias de 36,06 25,11(22,1549,97). La diferencia intergrupo entre los valores despus de la intervencin, presentan valores significativos estadsticamente (p=0.022). La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor, en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p=0,249).

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A continuacin se establecen las medidas del tamao del efecto de la intervencin en la variable principal de dolor, mediante riesgo relativo, la reduccin relativa del riesgo, reduccin absoluta del riesgo y numero necesario a tratar (tabla 29).

TAMAO Incidencia Incidencia Riesgo DEL EFECTO sobre DOLOR GC GE GE vs. GC

Tabla 29.

Reduccin Reduccin Numero Absoluta del Riesgo (RAR) (Io)-(Ie) 34,19 37,06 7,56 necesario a tratar (NNT) 1/RAR 2,92 2,69 13,22

en expuestos (Ie)

en

no Relativo Relativa del Riesgo (RR) (Ie)/ (Io) (RRR) (1-RR)% 59,34% 70,02% 32,27%

expuestos (Io)

23,43 15,87 15,87

57,62 52,93 23,43

0,4066 0,2998 0,6773

El riesgo de dolor en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es 0,4066. Este procedimiento reduce, por tanto, el riesgo de dolor en un 59,34%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento reducimos el dolor en 34,19 mm. Es necesario tratar al menos tres pacientes para reducir el dolor en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica con esta intervencin.

El riesgo de padecer dolor, en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica, relativo a los pacientes que no lo reciben es 0,2998. Este procedimiento, reduce por tanto el riesgo de dolor en un 70,02%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento reducimos el dolor en 37,06 mm Es necesario tratar al menos tres pacientes para reducir el dolor en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica.

El riesgo de padecer dolor en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia es del 0,6773. Este procedimiento reduce por

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tanto el riesgo de dolor en un 32,27%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento reducimos el dolor en 7,56 mm. Es necesario tratar al menos 14 pacientes, para reducir el dolor en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica, frente al procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia.

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V.2.2. VARIABLES CLNICAS: GRADO DE INCAPACIDAD FSICA (GIF, puntos CRM).

La tabla 30 y la siguiente figura 17 muestran los valores medios del grado de incapacidad fsica (GIF), para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basado en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo 0,00 0,00 2,00 0,00

Mximo 12,00 8,00 12,00 10,00

Media 5,25 3,56 6,12 3,33

Desv. tip. 2,93 2,47 3,28 3,28

Tabla 30. No unidades/ Escala Numrica 0-24

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GRADO DE INCAPACIDAD FISICA (RMC 0-24 niveles, No unidades)

VARIABLES CLINICAS: GRADO IF

14

12

10

0 0 1 2 3 4 5

1 GCpre 2 GCpost 3 GEpre 4 GEpost

Figura 17 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 31, con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre -GEpre GCpre -GCpost GEpre -GEpost GCpost -GEpost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t 0,919 4,27 2,39 -0,06

p 0,373 0,001 0,031 0,952

0,873,81(-1,15-2,90) 1,681,57 (0.84-2,52) 3,004,85 (0,31-5,68) -0,064,25 (-2,42-2,28)

Tabla 31. N unidades/ Escala Numrica 0-24

Dentro de los resultados del GIF, nos encontramos, que tanto la intervencin sobre el grupo control, como la del grupo experimental, producen cambios muy significativos p = 0,001 para el grupo control con valores 1,68 1,57 (0.84-2,52), y significativos p = 0,031 para el grupo experimental con valores 3,00 4,85 (0,31-5,68).

La diferencia entre los valores medios iniciales del GIF en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p = 0,373), as como tampoco la diferencia entre los valores medios, tras la intervencin en los dos grupos (p = 0,952).

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A continuacin se establecen las medidas del tamao del efecto de la intervencin en la variable clnica del grado de incapacidad fsica, mediante riesgo relativo, la reduccin relativa del riesgo, reduccin absoluta del riesgo y nmero necesario a tratar. Obtenemos el porcentaje de incidencias, mediante el promedio de proporciones individuales a 24 tems del cuestionario, por tanto, a mayor porcentaje ms grado de incapacidad fsica (tabla 32).

TAMAO Incidencia Incidencia Riesgo DEL EFECTO sobre GIF GC GE GE vs. GC

Tabla 32.

Reduccin Reduccin Nmero Absoluta del Riesgo (RAR) (Io)-(Ie) 7,04 12,50 1,82 necesario a tratar (NNT) 1/RAR 14,20 8 54,94

en expuestos (Ie)

en

no Relativo Relativa del Riesgo (RR) (Ie)/(Io) (RRR) (1-RR)% 32,18% 48,99% 12,27%

expuestos (Io)

14,84% 13,02% 13,02%

21,88% 25,52% 14,84%

0,6782 0,5101 0,8773

El riesgo de padecer un determinado GIF, proporcional a la escala de Roland Morris en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,6782. Este procedimiento reduce por tanto el riesgo del aumento de GIF en un 32,18%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento, disminuimos el GIF en un 7.04%. Es necesario tratar al menos 15 pacientes, para reducir el grado de incapacidad fsica en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica con esta intervencin.

El riesgo de padecer un determinado GIF proporcional a la escala de Roland Morris, en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,5101. Este procedimiento, reduce por tanto, el riesgo del aumento de grado incapacidad fsica en un 48,99%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento disminuimos el GIF en un 12,50%. Es necesario tratar al menos 8 pacientes para reducir el grado incapacidad fsica en la

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lumbalgia mecnica inespecfica crnica con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica.

El riesgo de padecer un determinado GIF proporcional a la escala de Roland Morris, en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica de los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia es de 0,8773. Este procedimiento reduce por tanto el riesgo de aumento del GIF dolor en un 12,27%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento disminuimos el GIF en un 1,82%. Es necesario tratar al menos 55 pacientes para reducir el grado de incapacidad fsica en la lumbalgia mecnica inespecfica crnica, con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acutica frente al procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia.

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V.2.3. VARIABLES CLNICAS: ESTADO GENERAL DE SALUD: COMPONENTE SUMARIAL FSICO (Physical Component Summary, PCS12). La tabla 33 y la figura 18 siguientes, muestran los valores medios del estado general de salud, componente fsico para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo 30,05 28,53 28,74 41,75

Mximo 52,51 63,72 66,13 63,85

Media 37,8064 46,7379 41,2934 51,8855

Desv. tip. 8,10282 9,17066 11,74333 6,14749

Tabla 33. Escala progresiva, ms alto mejor estado de salud.

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VARIABLE CLINICAS: PSC-12

70

COMPONENTE SUMARIAL FISICO (0-100%)

60

50

40

30

20 0 1 2 3 4 5

1 GCpre 2 GCpost 3 GEpre 4 GEpost

Figura 18 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 34 con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre Gepre GCpre Gcpost GEpre Gepost GCpost Gepost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t ,832 -2,738 -3,285 1,833

p 0,418 0,015 0,005 0,087

3,4816,76(-5,44-12,41) -8,9313,04 (3,26-1,97) -10,5912,89(-17,46-3,72) 5,1411,23(-0,83-11,13)

Tabla 34. Escala Progresiva, ms alto mejor estado de salud.

Dentro de los resultados del estado general de salud: componente fsico (ESGF), nos encontramos que tanto la intervencin sobre grupo control, como la del grupo experimental producen cambios significativos. Para el grupo control con valores -8,93 13,04 (3,26-1,97) p <0,05 y para el grupo experimental con valores -10,59 12,89 (-17,46-3,72) p < 0,005. La diferencia entre los valores medios iniciales del estado general de salud, componente fsico en ambos grupos, no presentan diferencias significativas (p = 0,418). La diferencia entre los valores medios tras la intervencin en los dos grupos no presenta diferencias estadsticamente significativas (p = 0 ,087)

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A continuacin se establecen las medidas del tamao del efecto de la intervencin, en la variable principal clnica del estado general de salud, componente fsico, mediante riesgo relativo, la reduccin relativa del riesgo, reduccin absoluta del riesgo y nmero necesario a tratar (tabla 35).

TAMAO Incidencia Incidencia Riesgo DEL EFECTO sobre (PCS-12) GC GE GE vs. GC

Tabla 35.

Reduccin Reduccin Nmero Absoluta del Riesgo (RAR) (Ie)-(Io) 8,93 10,59 5,15 necesario a tratar (NNT) 1/RAR 11,19 9,44 19,41

en expuestos (Ie)

en

no Relativo Relativa del Riesgo (RR) (Io)/(Ie) (RRR) (1-RR)% 19,11% 20,42% 10%

expuestos (Io)

46,73 51,88 51,88

37,80 41,29 46,73

0,8089 0,7958 0,900

El efecto deseado de mejorar el ESGF, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,8089. Este procedimiento favorece el estado de salud general, el componente fsico en un 19,11%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente fsico de unas 8,93 personas. Es necesario tratar al menos 12 pacientes para favorecer que al menos uno mejore, el componente fsico de su estado general de salud.

El efecto deseado de mejorar el ESGF, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,7958. Este procedimiento favorece el estado de salud general, componente fsico en un 20,42%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento, favorecemos el estado de salud general, componente fsico de unas 10,59 personas. Es necesario tratar al menos 10 pacientes para favorecer que al menos uno, mejore el componente fsico de su estado general de salud.

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El efecto deseado de mejorar el ESGF, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia es de 0,900. Este procedimiento favorece el estado de salud general, componente fsico en un 10%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente fsico de unas 5,15 personas. Es necesario tratar al menos 20 pacientes para favorecer que al menos uno mejore el componente fsico de su estado general de salud.

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V.2.4. VARIABLES CLNICAS: ESTADO GENERAL DE SALUD: COMPONENTE SUMARIAL MENTAL (Mental Component Summary, MCS12). La tabla 36 y la figura 19 siguientes, muestran los valores medios del estado general de salud: componente mental (EGSM) para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basado en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO Gcpre GCpost Gepre GEpost

Mnimo 24,03 30,24 14,56 30,24

Mximo 58,53 60,11 60,01 60,11

Media 45,6494 47,4280 44,1644 50,6111

Desv. tip. 10,01318 9,79582 12,20599 7,97090

Tabla 36. Escala Progresiva, ms alto mejor estado de salud.

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VARIABLE CLINICA: MSC-12

70

COMPONENTE SUMARIAL MENTAL (0-100%

60

50

40

30

20

10 0 1 2 3 4 5

1 GCpre 2 GC post 3 GC pre 4 GC post

Figura 19 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 37, con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre -GEpre GCpre -GCpost GEpre -GEpost GCpost -GEpost
Tabla 37

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t -0,383 -0,548 -1,776 0,872

p 0,707 0,592 0,096 0,397

-1,4815,49(-9,74-6,77) -1,7712,97(-8,69-5,13) -6,4414,52(-14,18-1,29) 3,1814,60(-4,59-10,96)

Dentro de los resultados del ESGM, nos encontramos que tanto la intervencin sobre grupo control, como la del grupo experimental no producen cambios significativos. Para el grupo control con valores -1,77 1 2,97 (-8,69-5,13), y para el grupo experimental con valores -6,44 14,52 (-14,18-1,29). La diferencia entre los valores medios iniciales del estado general de salud, componente mental, en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p = 0,707), as como la diferencia entre los valores medios tras la intervencin en los dos grupos (p = 0,397).

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A continuacin se establecen las medidas del tamao del efecto de la intervencin en la variable principal clnica del estado general de salud, componente mental, mediante riesgo relativo, la reduccin relativa del riesgo, reduccin absoluta del riesgo y nmero necesario a tratar (Tabla 38).

TAMAO Incidencia Incidencia Riesgo DEL EFECTO sobre (MCS-12) GC GE GE vs. GC 47,42 50,61 50,61 45,64 44,16 47,42 en expuestos (Ie) en

Reduccin Reduccin Nmero Absoluta del Riesgo (RAR) (Ie)-(Io) 1,78 6,45 3,19 necesario a tratar (NNT) 1/RAR 56,17 15,50 31,34

no Relativo Relativa del Riesgo (RR) (Io)/(Ie) 0,9624 0,8725 0,9369 (RRR) (1-RR)% 3,76% 12,75% 6,31%

expuestos (Io)

Tabla 38. Escala Progresiva, ms alto mejor estado de salud.

El efecto deseado de mejorar el ESGM, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,9624. Este procedimiento favorece el estado de salud general, componente mental, en un 3,76%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente mental, de unas 1,78 personas. Es necesario tratar al menos 57 pacientes para favorecer que al menos uno, mejore su estado general de salud, componente mental.

El efecto deseado de mejorar el ESGM, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,8725. Este procedimiento favorece el estado de salud general, componente mental, en un 12,75%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente mental de unas 6,45 personas. Es necesario tratar al menos 16 pacientes para favorecer que al menos uno, mejore su estado general de salud, componente mental.

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El efecto deseado de mejorar el ESGM, en los pacientes con lumbalgia mecnica inespecfica crnica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia es de 0,9369. Este procedimiento favorece estado de salud general, componente mental, en un 6,31%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente mental, de unas 3,19 personas. Es necesario tratar al menos 32 pacientes para favorecer que al menos uno, mejore su estado general de salud, componente mental.

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V.2.5. VARIABLES FUNCIONALES: MOVILIDAD LUMBOSACRA EN FLEXIN (MLSflex).

En la tabla 39 y la figura 20 siguientes, se muestran los valores medios de movilidad lumbosacra en flexin, para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo 26,00 40,00 24,00 20,00

Mximo 88,00 90,00 91,00 82,00

Media 47,60 60,76 46,31 59,00

Desv. tip. 18,84 15,26 20,56 21,61

Tabla 39. Unidades =grados

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MOVILIDAD LUMBOSACRA EN FLEXIN SAGITAL

MOVILIDAD LUMBOSACRA, FLEXION (GRADOS)

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4

1 GC pre 2 GC post 3 GE pre 4 GE post

Figura 20 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana. .

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Se muestran a continuacin la tabla 40, con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre -GEpre GCpre -GCpost GEpre -GEpost GCpost -GEpost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t 0,008 3,029 2,268 0,954

p 0,994 0,010 0,043 0,363

-0,0632,51(-18,07-17,93) -14,0017,29(-23,98 --4,01) -15,3824,46(-30,16--0,60) 6,9024,02(-9,22-23,04)

Tabla 40. Unidades =grados

En los resultados de la movilidad lumbosacra en flexin, nos encontramos que tanto la intervencin sobre el grupo control, como sobre el grupo experimental, producen cambios significativos. Para el grupo control, los valores medios de 47 grados se convierten en valores medios de 60 grados tras la intervencin. Y el grupo

experimental, presenta una mejora de la movilidad con valores medios iniciales de 46 grados, a valores medios de 59 grados tras la intervencin.

La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos, no presentan diferencias significativas (p = 0,994), as como tampoco la diferencia, entre los valores medios tras la intervencin, en los dos grupos (p = 0,363).

Los resultados de la media de las diferencias individuales de este estudio, para la movilidad lumbar, fueron de 21 12,8 grados para el grupo experimental y 16,7 15,0 grados en el grupo control.

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V.2.6. VARIABLES FUNCIONALES: FUERZA ISOMTRICA MXIMA DE LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (FMIL).

En la tabla 41 y la figuras 21 siguientes, se muestran los valores medios de la fuerza mxima isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, para los individuos sometidos al grupo experimental, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica (GE) y el grupo control, fisioterapia basada en la evidencia (GC), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO Gcpre Gcpost Gepre GEpost

Mnimo 29,00 39,00 30,00 35,00

Mximo 95,00 100,00 90,00 96,00

Media 58,40 75,26 54,25 66,93

Desv. tip. 16,10 21,78 16,97 23,05

Tabla 41. Unidades =kilogramos=kg

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FUERZA ISOMETRICA MXIMA DE EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA

FUERZA ISOMETRICA MAXIMA (KILOGRAMOS, kg)
120

100

80

60

40

20 1 2 3 4

1 GC pre 2 GC post 3 GE pre 4 GE post

Figura 21 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 42, con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre-GEpre GCpre-GCpost GEpre-GEpost GCpost-GEpost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t 0,784 2,316 -3,419 1,499

p 0,446 0,035 0,004 0,156

5,2025,68 (-9,02-19.42) -12,6821,91(-27,446,28) -16,8619,10 (-27,44-6,28) 10,2026,34 (-4,39-24,79)

Tabla 43. Unidades =kilogramos=kg

En los resultados de la fuerza mxima isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, nos encontramos cambios significativos (p=0,035) para el grupo control y cambios altamente significativos para el grupo experimental (p=0,004). Para el grupo control los valores medios de 58 Kg. se convierten en valores medios de 75 Kg. tras la intervencin. Y el grupo experimental aumenta la resistencia vencida en valores medios de 54 a 66 Kg. tras la intervencin.

La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos, no presentan diferencias significativas (p=0,446), as como tampoco la diferencia entre los valores medios tras la intervencin en los dos grupos (p=0,156).

Los resultados de la media de las diferencias individuales en la fuerza isomtrica mxima de los extensores lumbares y de cadera de este estudio, fueron de 16,8 18,4 Kg. para el grupo experimental, y 12,6 21,9 Kg. en el grupo control.

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V.2.7. VARIABLES FUNCIONALES: RESISTENCIA ISOMTRICA DE LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (TEST SORENSEN, TS).

En la tabla 44 y la figura 22 siguientes, se muestran los valores medios de la resistencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo 5,00 26,00 5,00 25,00

Mximo 41,00 65,00 46,00 110,00

Media 24,28 45,28 25,80 63,07

Desv. tip. 12,48 13,09 13,60 25,29

Tabla 44. Unidades =segundos=s

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RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA DE EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA

RESISTENCIA ISOMETRICA MAXIMA(SEGUNDOS, s)
120

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4

1 GC pre 2 GC post 3 GE pre 4 GE post

Figura 22 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 45 con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin.

Pares
GCpre-Gepre GCpre-Gcpost GEpre-Gepost GCpost-GEpost

MediaSD (IC 95% inf.-sup.)

t -0,165 0,872 0,000 0,000 0,161

-0,92 -0,92 (-1314-11,29)

-23,25 15,04(.48,687,62) -5,353 -38,1517,43 (-48,68-27,62) -7,892 -14,72 32,26 (-6,95-36,40) 1,514
Tabla 45. Unidades =segundos=s

En los resultados de la resistencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, nos encontramos cambios muy significativos, tanto para el grupo control, como para el grupo experimental (p=0,000). Para el grupo control, los valores medios de 24 segundos se convierten en valores medios de 45 segundos tras la intervencin. Y el grupo experimental aumenta el tiempo en valores medios de 25 a 66 segundos tras la intervencin.

La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos, no presentan diferencias significativas (p = 0,872), as como la diferencia entre los valores medios tras la intervencin en los dos grupos (p = 0,161).

Los resultados de la media de las diferencias individuales, en la resistencia muscular isomtrica (RMI) de los extensores lumbares y de cadera del presente estudio, fueron de 34,2 19,3 segundos para el grupo experimental, y de 25,1 15,0 segundos en el grupo control.

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V.2.8. VARIABLES FUNCIONALES: CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL DE ESTABILIZACIN VERTEBRAL LUMBAR (CMSLEV).

En la tabla 46 y la figura 23 siguientes, se muestran los valores medios de control motor del sistema local de estabilizacin lumbar para los individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acutica) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia ) en los tiempos antes (pre) y despus de la intervencin (post).

GRUPO+TIEMPO GCpre GCpost GEpre GEpost

Mnimo ,00 20,00 ,00 75,00

Mximo 75,00 82,00 100,00 100,00

Media 43,33 59,00 42,18 91,07

Desv. tip. 19,97 21,61 29,88 12,43

Tablas 46. Unidades 0-100%

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CONTROL MOTOR ESTABILIZACION (% DE CONTROL 4 NIVELES

CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL DE ESTABILIZACIN LUMBAR

120

100

80

60

40

20

0 1 2 3 4

1 GC pre 2 GC post 3 GE pre 4 GE post

Figura 23 En la siguiente grfica se representan los valores mximo y mnimo con las barras de error, las cajas ofrecen la dispersin del 2 y 3er cuartil, la lnea discontinua representa la media y la contina la mediana.

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Se muestran a continuacin la tabla 47 con el resultado del anlisis estadstico de las diferencias para grupos y tiempo de observacin, tras las pruebas no paramtricas de los rangos con signo de Wilconxon.

Pares
GCpre-Gcpre GCpre-Gcpost GEpre-Gepost GCpost-GEpost Tabla 47. Unidades 0-100%

p 0,791 0,003 0,001 0,655

En los resultados del control motor del sistema local de estabilizacin lumbar, nos encontramos cambios significativos para el grupo control con valor p=0,003 y altamente significativo para el grupo experimental (p=0,001). La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p=0,791), as como la diferencia entre los valores medios tras la intervencin en los dos grupos (p=0,655).

Los resultados de la media de las diferencias individuales de este estudio en el control motor del sistema local de estabilizacin lumbar, fue de 43,3 27,4% para el grupo experimental y de 43,7 34,7% en el grupo control.

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V.3. RESULTADOS DE POTENCIA ESTADSTICA CLNICA DEL ESTUDIO.

La determinacin de la potencia clnica del estudio, se ha realizado con un programa para datos epidemiolgicos de datos tabulados; EPIDAT 3.1. A travs del mtodo de muestreo para el calculo de tamaos de muestra, con contraste de hiptesis de comparacin de medias independientes. Usando de variable dependiente el dolor con un nivel de confianza del 95% y una razn entre muestras de 1, la Potencia (%) fue de 19,5% para nuestra muestra y desviaciones estndar de resultados de dolor en cada grupo.

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V.4. CORRELACIONES ENTRE VARIABLES CLNICAS Y FUNCIONALES.

A continuacin se presentan, la relacin entre los cambios en sntomas clnicos (dolor y GIF) y mejoras en las capacidades funcionales como resultado de la fisioterapia basada en la evidencia en nuestro estudio. Tras someter las correlaciones de todas las variables de resultado, tanto fisiolgicas como clnicas en la muestra de los dos grupos, a los hallazgos significativos se ha realizado un estudio de regresin lineal y no lineal. Se ha encontrado una relacin significativa negativa entre la movilidad lumbosacra en flexin sagital y el dolor (r = - 0,369; p = 0,041), expresada en la correlacin negativa y = 70,6414 - (0,3260*x), figura 35.

REGRESION LINEAL MOVILIDAD-Dolor y = 70,6414-(0,3260*x) r = 0,369 (p = 0,041)*

100

80

60

Dolor (mm)

40

20

20

40

60

80

100

Movilidad (grados)
Movilidad Vs Dolor Valores movilidad y dolor Banda de Confianza al 95% Banda de Predicin al 95%

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Tambin se ha hallado una moderada relacin negativa significativa, entre la Resistencia Mxima Isomtrica de los extensores lumbares y de cadera, y el dolor (r = - 0,522; p = 0,003), expresada en la ecuacin lineal y = 73,4286 (0,72*x), figura 36.

REGRESION LINEAL ENTRE RMI-Dolor y=73,4286-(0,72*x) r=0,522 (p>0,003)**

100

80

60

Dolor (mm)

40

20

10

20

30

40

50

RMI (segundos)
Linea de tendencia Valores Dolor Vs RMI Banda de Confianza al 95% Banda de predicin al 95% x column vs 95% PredBand-U

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La fuerza isomtrica mxima present una correlacin significativa negativa moderada con el GIF de valor r = - 0,4261; p = 0,016, expresada con la regresin lineal y = 9,7469 * (0,0758*x), figura 37.
REGRESION LINEAL FMI-GIF y = 9,7469 - (0,0758* x) r = 0,4261 (p= 0,016)*
GRADO DE INCAPACIDAD FISICA (RMC, 1-24)
20

15

10

-5 20 40 60 80 100

FUERZA MAXIMA ISOMETRICA (kg)

FMI Vs GIF valores de FMI Vs GIF Banda de Confianza al 95% Banda de Predicin al 95%

El resto de relaciones significativas, han sido las variables clnicas entre s, en el resto de relaciones, no presentaron significacin estadstica.

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VI. DISCUSIN.

Los hallazgos corroboran que el procedimiento de FBE, mediante el programa de ejercicios teraputicos individualizados, terapia manual y la educacin sanitaria es clnicamente relevante, en la disminucin del dolor y del GIF y mejora eficazmente el EGS en los pacientes con LMIC. El procedimiento de FBE suplementado con carrera acutica (CA), es ms efectivo para el dolor que sin CA, e igualmente efectivo pero con mejores resultados en GIF y ESGF. Los resultados del presente estudio, al igual que las recomendaciones actuales para expresar la relevancia clnica de los hallazgos de un ECA (Pita, 2006), se han llevado a cabo por el anlisis del nmero necesario a tratar (NNT). En el presente estudio para la propuesta experimental de FBE, suplementada CA el NNT es de 3 para el dolor, 8 para el GIF y 9 para el ESGF; Y para la propuesta de FBE sin CA, el NNT es de 3 para el dolor, 14 para el GIF y 11 para el EGSF. Las recomendaciones de la literatura estiman, que para el dolor crnico los NNTs de 2 3 son indicativos de una intervencin efectiva (McQuay et al., 1997). Asimismo el trabajo de tesis efectuado, estn en consonancia a los recientes trabajos de clasificacin de la LMIC, en cuanto a la magnitud de la relevancia clnica, debido a la variabilidad de cada individuo en las distintas estrategias de intervencin fisioterpica (OSullivan et al., 2007). Esta variabilidad es considerada inter-sujeto, lo que justifica la necesidad de la valoracin individual inicial como base para la decisin de la estrategia de fisioterapia para cada individuo y por otro lado existe una variabilidad intra-sujeto, asociada a los cambios producidos en las distintas capacidades funcionales en distintos momentos. Lo que se ha pretendido y logrado es validar, tal y como otros autores sugieren en estudios previos, es implantar las intervenciones manuales al inicio (Assendelf et al. 2004), la progresin en el aprendizaje motor del control del sistema local de estabilizacin lumbar (Hodges and Richardson, 1997), la progresin de cargas en la resistencia y fuerza muscular, y la adaptacin progresiva en la ZTAA durante la CA (ACSM, 2000) en el grupo experimental, como el mtodo de eleccin para aumentar el TE clnico desde el inicio.

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VI.1. TIPO DE MEDIDAS.

Es posible que la gran magnitud del TE desde el punto de partida en el presente estudio, se deba a la evaluacin individualizada como ya adelantaron otros autores antes. En estudios previos se ha evaluado la frecuencia de usos entre las escalas validadas y fiables, para la poblacin espaola con objeto de evitar la gran variabilidad entre las medidas de los parmetros objeto de estudio (Cuesta, 2007). Las medidas funcionales, ofrecen un reflejo de la capacidad del rendimiento humano, por lo tanto es necesario evaluar los resultados relevantes en los ensayos basados predominantemente en el ejercicio fsico (Dionea et al., 1999), sin embargo, la intensidad del dolor, y otras metras, como la movilidad sagital o la fuerza de los extensores lumbares, no siempre son consideradas apropiadas como medidas para la evaluacin de los resultados (Beattie y Maher, 1997; Frost et al, 2000). Un paciente puede mejorar funcionalmente, pero mostrar pequeos o ningn cambio en su nivel de deterioro o dao estructural (Waddell et al., 1992), por esto algunos autores han informado del valor de componer escalas de intensidad y frecuencia del dolor, medidas funcionales, etc (Bombardier et al., 2000; Linton et al. 1998). Estas escalas son menos frecuentes en los ensayos sobre LMIC, que las escalas especficas de GIF o las escalas de discapacidad laboral (Bombardier et al., 2000). El estado de salud general es especialmente importante en las poblaciones con co-morbilidades, sin embargo es muy poco usado en las investigaciones sobre LMIC. Por tanto, en este estudio, se evala el TE sobre las variables de dolor, GIF y ESG, siguiendo un grupo de investigadores del dolor de espalda que estandariz el tipo de medidas (Deyo et al., 2003). El uso de variables de resultados debe representar adecuadamente las influencias biopsicosociales del paciente en tratamiento (Adams et al., 1994). Aunque el efecto del ejercicio fsico sobre la psicologa individual no es objeto del presente estudio, es importante reconocer el papel de los aspectos psicolgicos en la instauracin de la LMIC (Adams et al., 1994), as como el efecto de las medidas educativas, de adherencia teraputica y estrategias conductuales usadas para modificar la conducta (Cuesta, 1997; Bentsen et al., 1997), El uso de herramientas de filtro, como describe Haldorsen et al. (2002), puede ayudar identificar los pacientes con creencias o miedos previos a los programas de ejercicio teraputico, requierendo un programa de tratamiento multidisciplinar ms intensivo (Haldorsen et al. 2002; Bendix et al., 2000)

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VI.2. DOLOR.

El procedimiento de FBE suplementado con 20 minutos CA en ZTAA individual, es ms efectivo para el dolor que sin CA. Esto al igual que otros estudios muy recientes sobre ejercicio aerbico en ZTAA sobre sujetos con LMIC, han informado que puede ser debido a la activacin del eje hipotlamo-pituitario-adrenal (HPA) (Chatzitheodoruo et al., 2007), en sujetos con LMIC (Clauw et al., 1997; Gaab et al., 2005). En el mencionado estudio, basado en ejercicio aerbico de alta intensidad, se han encontrado cambios significativos para el dolor (p = 0,001) con respecto a grupos controles inactivos fsicamente (Chatztheodorou et al., 2007; Tritilanut et al., 2001). Con un TE para el dolor de 0,28 (Chatztheodorou et al., 2007) cuando la intervencin fue aislada de ejercicio aerbico y de 0,77 (Mannion et al., 1999) cuando fue una combinacin de intervenciones, como en el presente estudio. Adems los datos obtenidos reflejan que el procedimiento de FBE es clnicamente relevante, y que los cambios intra-grupo producidos son algo mayores que los presentados en un meta-anlisis reciente sobre intervenciones de ejercicio teraputico sobre LMIC con 10,20 mm (IC95% 1,31 a 19,09) en la escala de dolor (Hayden et al., 2005). Asimismo, los resultados coinciden con otros estudios con intervenciones similares, donde se muestra cambios medios de dolor intra-grupo de 34 mm (IC95% 21 a 48) (Niemist et al., 2003), 19 mm (IC95% 2,5 a 1,3) (Cairns et al., 2006), 15 mm (IC95% 2,3 a 0,7) (Moseley, 2002), 30 mm (IC 95% 0 a 9) (Bendix et al., 1995). Estos tratamientos similares, al igual que el presente estudio, estn basados en programas de ejercicios con integracin de tcnicas de educacin sanitaria y terapia manual. Tambin cuando el diseo de la prescripcin de ejercicio esta basado en la prescripcin individual se han demostrado diferencias sobre el dolor. En un estudio que compara dos sistemas de evaluacin y prescripcin de ejercicios de fortalecimiento y movilidad para casa, se encuentra -14,5 9,7 mm de la escala de dolor, cuando la valoracin es individual frente a -3,5 9,0 mm cuando la prescripcin es genrica (Decarreaux et al., 2002) Otros estudios previos que combinaron distintas modalidades de fisioterapia tambin presentaron mejores resultados cuando se combina la terapia manual y el ejercicio teraputico con los grupos controles de prctica mdica general y las diferencias estadsticas son ms significativas para el dolor a favor de la fisioterapia
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combinada (p=0,001) (Aure et al., 2003), como en el caso del presente estudio. Esto tambin ocurre cuando la intervencin esta basada en la combinacin de los ejercicios de fuerza y movilidad encontrando mejora significativa para el dolor (p < 0,05) frente a controles de lista de espera (Risch et al., 19939) y valores de 14,7 (IC95% -3,2 a 29,4) mm, en especial cuando el procedimiento fue intenso, donde se compar desde el inicio del tratamiento para programas intensos, frente a otras propuestas activas de fuerza ms moderadas que han mantenido los efectos al ao de seguimiento (Manniche et al., 1991) Los resultados sugieren que la incorporacin, en la presente intervencin, del ejercicio basado en el control motor del sistema local de estabilizacin lumbar (CMSLEL) sobre LMIC, ha contribuido a mejorar el TE, ya que en otros estudios previos se han encontrado diferencias significativas respecto a la prctica mdica general de 21 mm (9 a 32) disminucin en la escala de dolor (Ferreira et al., 2006). Tambin ocurre con la incorporacin a esta intervencin de los aspectos educativos, presentadose en estudios previos efectos positivos sobre el dolor de la LMIC, con cambios estadsticamente significativos (p = 0,001) frente a la prctica mdica habitual (Alesandre et al., 2001) No se han hallado estudios de CA en ZTAA sobre LMIC, sin embargo las intervenciones con parte del programa de ejercicios en medio acutico, cuando han sido comparadas con controles o intervenciones ineficaces demuestran cambios

significativos en el dolor (McIlveen y Robertson, 1998). Cuando se han evaluado los cambios desde el punto de partida tambin han demostrado mejoras estadsticamente significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al 2004), pero no clnicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004). Cuando han sido comparados con otros tratamientos de ejercicio teraputico en seco no han mostrado diferencias significativas en el dolor (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al., 2004). A diferencia del presente estudio estos diseos eran protocolos no individualizados de ejercicio analticos de baja intensidad basado en agua, sin integracin de otras medidas efectivas de ejercicio en seco, terapia manual y educacin sanitaria. En este estudio el punto de partida de dolor de ambos grupos no exista diferencias significativas (p = 0,382), garantizando la similitud de las caractersticas bsales. Los resultados muestran una respuesta positiva en los dos grupos, no slo estadstica, sino tambin clnicamente. Se consideran mejoras clnicamente relevantes
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los decrementos del 20% en la escala de dolor (Beurskens et al., 1996; Stratford et al., 1998; Hgg et al., 2003; Van der Roer et al., 2006). El TE de la intervencin en el dolor sobre la LMIC fue 0,70 en el grupo experimental, de 0,59 en el grupo control, y 0,32 entre los dos grupos. A diferencia que en el resto de ciencias del comportamiento, donde el TE grande es > a 0,8, el moderado > 0,5 y el pequeo > 0,2 (Cohen, 1977), en Ciencias de la Salud en general y en LMIC particular, segn Keller et al. (2007) se considera la magnitud del efecto muy relevante para el dolor con un TE > 0,50, relevante >0,2, no relevante <0,2 (Keller et al 2007). Por lo tanto cabe subrayar en especial el TE de 0,7 del procedimiento propuesto de FBE suplementado con la CA, el cual nos permite valorar la suplementacin de la CA como un valor aadido al procedimiento en cuanto a la disminucin del dolor, sugiriendo que se puede enriquecer el tratamiento fisioterpico con un ejercicio de predominio aerbico factible par la LMIC como es la CA.

VI.3. GRADO DE INCAPACIDAD FSICA.

En la disminucin del GIF, los resultados estn en consonancia con los presentados por otros autores, tanto en el grupo control con 1,68 puntos (IC95% 0,84 a 2,52), como en el grupo experimental 3,00 puntos (IC95% 0,31 a 5,68) en el cuestionario de Roland-Morris (CRM), los cuales son similares a estudios metaanliticos recientes presentados por otros autores, que encuentran efectos de 3,00 puntos (IC95% 0,53 a 6,48) cuando se comparan con grupos sin tratamiento y de 2,50 (IC95% 1,04 a 3,94) si se comparan con otros tratamientos conservadores (Hayden et al., 2005). En ensayos ms especficos con propuestas de intervencin similar al presente estudio, los resultados presentados son parecidos en la disminucin del GIF en puntos sobre CRM 3,5 (IC95% 1,3 a 6,2) (Niemist et al., 2003); 3,9 (IC95% 2,0 a 5,8) (Moseley, 2002); 5,2 (IC95% 3,6 a 6,7) (Cairns et al., 2006); 1,8 (IC95% 0,9 a 2,7) (Frost et al., 1998). Cuando la prescripcin es individual, como en el presente estudio, tambin ha demostrado diferencias sobre el GIF. En un estudio que compara dos sistemas de evaluacin y prescripcin de ejercicios de fortalecimiento y movilidad en casa, se encuentra mayor mejora del GIF cuando la valoracin es individual, frente a la prescripcin genrica (Decarreaux et al., 2002)
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Al igual que en el dolor, en el GIF, otros autores han utilizado el ejercicio aerbico en la ZTAA y han encontrado cambios significativos (p = 0,05) (Chatztheodorou et al., 2007; Tritilanut et al., 2001) con respecto a grupos controles inactivos fsicamente y un TE para el GIF de 0,16 (Chatztheodorou et al., 2007); y de 0,30 (Mannion et al., 1999) Al igual que ocurre en otros estudios, s se comparan los resultados del presente, entre los grupos control y experimental, no se hallan diferencias significativas (p = 0,952) -0,06 puntos (IC95% -2,42-2,28) en CRM en cuanto al GIF. Otros estudios, con propuestas de tratamiento centradas en una variedad de ejercicios teraputicos frente a otras, apenas existen diferencias en el GIF (Bendix et al., 2000; Calmels et al., 2004; Cairns et al., 2001; Frost et al., 2004; Johanssen et al., 1995; Jousset et al., 2004; Rasmussen-Barr et al., 2003). No se ha encontrado estudios de CA en ZTAA sobre LMIC, sin embargo las intervenciones con parte del programa de ejercicios en medio acutico, cuando han sido comparados con controles placebos o intervenciones ineficaces demuestran cambios significativos en el GIF (McIlveen y Robertson, 1998). Si se evalua los cambios desde el punto de partida tambin han demostrado mejoras estadsticamente significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al 2004), pero no clnicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004) y si ha sido comparado el GIF con otros tratamientos de ejercicio teraputico en seco no ha mostrado diferencias significativas (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al 2004). A diferencia que en el dolor, se consideran mejoras clnicamente relevantes los decrementos del 10% en las escalas de GIF (Beurskens et al., 1996; Stratford et al., 1998; Hgg et al., 2003; Van der Roer et al., 2006). Considerando la respuesta media desde el valor inicial se hallan diferencias estadsticamente significativas en ambos grupos y clnicamente relevante en el grupo experimental, en cuanto a mejora del GIF. El TE de nuestra intervencin en el GIF sobre la LMIC fue de 0,48 en el experimental, 0,32 en el grupo control y de 0,12 entre los dos grupos. Los efectos medidos entre grupos no son relevantes, sin embargo ambos grupos, desde la base, presentan relevancia. Tambin cabe destacar el TE de 0,48 del grupo experimental valor muy cerca de lo clnicamente muy relevante en cuanto a la disminucin del GIF. Estos resultados son similares a los presentados en trminos de relevancia clnica de los efectos de los tratamientos no quirrgicos de la lumbalgia (Keller et al., 2007), donde el TE en la terapia con ejercicio fsico fue del 0,22 en el GIF (Keller et al., 2007)
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VI.4. ESTADO GENERAL DE SALUD, COMPONENTE FSICO.

Los resultados presentaron valores medios comparados desde el punto de partida, en el grupo experimental de 10,59 puntos (IC95%17,46 a 3,72) y en el grupo control de 8,93 puntos (IC 95%3,26 a1,97) del SF12, frente a los resultados de Cairns et al. (2002) de 8,5 (IC95% 4,7 a 12,3). En el presente estudio, siguiendo las indicaciones realizadas por Deyo et al. (2003), se incorpora la evaluacin del EGSF en las intervenciones de fisioterapia y LMIC. En un estudio realizado por Bronfort et al. (1997) se evaluaron las diferencias en el EGS en una poblacin con LMIC, tras realizar tres tipos de intervenciones: terapia manual y ejercicios de fortalecimiento, terapia manual y ejercicios de movilidad y antiinflamatorios no esteroideos, y aunque todos presentaron diferencias en el EGS fsica y mental comparado desde las condiciones iniciales, ninguna present entre s diferencias significativas, ni relevancia clnica. Al igual que el GIF, se consideran mejoras clnicamente relevantes los incrementos del 10% sobre el estado general de salud (van Tulder et al., 2007; Keller et al., 2007). El TE de la intervencin en el componente fsico del EGS sobre la LMIC se presenta clnicamente relevante con respecto a las condiciones de partida con un TE de 0,20 en el experimental y 0,19 en el grupo control, y con respecto a la diferencia entre grupos una magnitud en el limite de la relevancia clnica de 0,1. Los resultados sugieren que el incremento del TE en el presente estudio, puede ser debido a la presencia de con-morbilidad susceptible de mejora general con las distintas herramientas de intervencin.

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VI.5. DEL ESTADO GENERAL DE SALUD, COMPONENTE MENTAL.

Cabe destacar que los resultados en el estado general de salud mental (EGSM), donde los valores del grupo experimental comparados desde el inicio, no presentan diferencias significativas (p = 0,096) con una diferencia de medias de 1,48 (IC95% 9,74 a 6,77) similar a otros autores como Cairns et al., (2002) con 3.4 (IC95% 6,0 a 8,0). Se consideran mejoras clnicamente relevantes los decrementos del 10% sobre el estado general de salud (van Tulder et al. 2007: Keller et al. 2007) El TE de esta intervencin en el componente mental del estado general de salud sobre la LMIC fue relevante clnicamente para el grupo experimental de 0,12, e irrelevante para el control de 0,03 o la diferencia entre grupos de 0,06.

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VI.6. HALLAZGOS FUNCIONALES.

En ambos grupos, los resultados de todas las variables funcionales (movilidad, fuerza, resistencia y control motor) han presentado diferencias significativas de mejora en nuestro estudio comparadas desde el momento inicial. Las diferencias son altamente significativas para los dos grupos en cuanto a la mejora de la resistencia muscular, control motor de ambos grupos, la fuerza del grupo experimental, as como tambin presenta significacin estadstica para la mejora de la movilidad y la fuerza del grupo control. Estos hallazgos son esperables tras un programa de ejercicio controlado, supervisado y cumplimentado (Liddle et al., 2004), sin embargo el valor del ajuste de la intervencin se centra en la media de las diferencias individuales, entre los valores en la valoracin inicial y tras el programa de ejercicios, ya que de este modo se analiza el recorrido de cada individuo. Cuando se ofrecen los resultados en valores medios de los grupos, sin tener en cuenta las diferencias individuales, se pueden alcanzar conclusiones confusas debido a la situacin fsica inicial o a las expectativas asociadas a la funcin laboral personal de cada sujeto. Esto ocurre en el estudio de Hansen et al. (1993) sobre 150 casos de LMIC, donde confirman mejores resultados con la intervencin de fisioterapia convencional para los hombres y pacientes con ocupaciones duras y con la intervencin de ejercicio de fortalecimiento dinmico de la espalda para las mujeres y pacientes con ocupaciones ligeras o sedentarias. En la movilidad lumbar sagital los resultados de la media de las diferencias individuales de este estudio, fueron de 2112,8 grados para el grupo experimental y 16,715,0 grados en el grupo control, los cuales se presentan algo mayores que los valores obtenidos por otros autores que presentan incrementos de la movilidad lumbar sagital de 2-3% tras programas de 15 semanas (2 veces/semana) de fisioterapia activa, musculacin con mquinas y ejercicio aerbicos sin diferencias significativas entre los distintos grupos de LMIC (Mannion et al., 1999). En el estudio de Descarreaux et al. (2002), la movilidad de la cadera (flexores y rotadores externos) y de la columna lumbar (extensores) experimentan diferencias significativas en su extensibilidad cuando la prescripcin de ejercicio se basa en una valoracin individual ajustando la intensidad a los dficit iniciales, frente a la prescripcin genrica. En los ensayos clnicos con parte del programa de ejercicios en medio acutico cuando han sido comparados con controles o intervenciones ineficaces demuestran cambios significativos en la movilidad lumbar sagital (McIlveen y Robertson, 1998).
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Cuando se han evaluado los cambios desde el punto de partida,

tambin han

demostrado mejoras estadsticamente significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al., 2004), pero no clnicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004). Y cuando han sido comparados con otros tratamientos de ejercicio teraputico en seco, no ha mostrado diferencias significativas en la mejora de la movilidad lumbar sagital (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al., 2004)

VI.7. RELACIN ENTRE VARIABLES CLNICAS Y FUNCIONALES.

En nuestro estudio, la relacin entre los cambios en sntomas clnicos (dolor y GIF) y mejoras en las capacidades fsicas como resultado de la fisioterapia basada en la evidencia han ofrecido una dbil relacin significativa negativa entre la movilidad lumbosacra en flexin sagital y el dolor (r = - 0,369; p =0,041). Este resultado est en consonancia con otros autores que hallaron una dbil relacin negativa, entre los cambios del dolor y el GIF, y los cambios tridimensionales de la movilidad vertebral en el plano sagital r = -0.2 a -0.4 (Elnaggar et al., 1991; Mannion et al., 1999). Aunque tambin hay otros estudios que no encuentran relacin (Hsieh y Lee 2002; Kuukkanen y Malkia, 2000; Johannsen et al., 1995; Martin et al., 1986). Por lo tanto, los resultados sugieren que el buen estado de la movilidad lumbosacra en flexin puede ser un factor protector ante la posibilidad de LMIC. En cunto al dolor y la resistencia muscular de los extensores lumbares y de cadera hemos hallado una moderada relacin negativa significativa (r = - 0,522; p = 0,003). Otros autores anteriores no encontraron relacin significativa entre el dolor y la resistencia del tronco (Mannion et al., 2001a; Hsieh y Lee, 2002; Kuukkanen y Malkia 2000; Johannsen et al., 1995). Sin embargo, segn hallazgos del estudio de factores pronosticos de Biering-Sorensen (1984) (n=928) la buena resistencia isomtrica de los extensores lumbares y de cadera es una medida preventiva de primera lnea para los conflictos mecnicos de la columna vertebral. La fuerza isomtrica mxima present una correlacin significativa negativa moderada con el GIF de valor r = -0,4261; p = 0,016. Nuestros resultados estn en consonancia con el estudio de Martn et al. 1986 que en fuerza del tronco present una correlacin significativa moderada, con la disminucin del grado de incapacidad fsica, despus de la terapia del ejercicio (r=-0.48). Por tanto, se considera a la luz de los

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resultados que niveles altos de fuerza isomtrica en los extensores lumbares y de cadera previenen el grado de incapacidad fsica de la LMIC.

VI.8.RELACIN DE MODALIDAD, TIPO Y CALIDAD DEL EJERCICIO FSICO CON EL TAMAO DEL EFECTO DE LA INTERVENCIN.

Los resultados del presente estudio estn influidos por las variables de intervencin, en la que tiene gran importancia el fortalecimiento, especialmente de los extensores lumbares y de cadera (Rainville et al. 1997; Vuori et al. 2001; Panel de Filadelfia, 2001. Tambin el fortalecimiento abdominal, en especial del sistema profundo (transverso y oblicuo interno), ha sido frecuentemente considerado, en la facilitacin de la estabilizacin del tronco en una revisin sistemtica reciente y se concluye que frente a la prctica mdica general, mejora el dolor y el grado de incapacidad fsica en la LMIC (Ferreria et al., 2006). Sin embargo la relevancia clnica con esta modalidad de fortalecimiento aislada tiene un TE superior a 0.4, comparado desde el inicio en el dolor (Cairns et al., 2006) frente a TE 0,7 en el presente estudio, gracias a la combinacin de las distintas estrategias. Los resultados del presente estudio estn en consonancia con los ECA sobre LMIC que incorporan en sus programas algn sistema de mejora de la movilidad, por medio de terapia manual, movilizacin articular, estiramientos, etc., integrndolos bajo diferentes nombres como: fisioterapia convencional (Cairns et al., 2006), restauracin funcional (Bendix et al. 2000), fisioterapia activa moderna (Mannion et al., 1999) o de forma genrica bajo los nombres terapia manual y ejercicio teraputico (Aure et al., 2003; UK BEAM Trial Team, 2004), todos de alguna forma, emplean una combinacin similar al presente estudio, donde adems se suman las estrategias educativas. Este tipo de diseo de intervencin es un modelo particularmente pragmtico de ensayo que hasta el momento no ha conseguido excluir la posibilidad de combinar distintas modalidades de ejercicios (Moseley, 2002).

Los resultados del presente estudio son mejores en cuanto al punto de partida que otros estudios que comparan procedimientos aislados con predominio de alguna capacidad funcional. En un ensayo clnico que compara tres opciones activas de ejercicio teraputico (fisioterapia activa, musculacin con aparatos y ejercicios

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aerbicos de bajo impacto) los autores no encuentra diferencias significativas entre los distintos grupos (Mannion et al., 1999)

VI.9. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIN DEL PROGRAMA.

Los resultados coinciden con otros autores, (Bendix et al., 2000; Bentsen et al., 1997; Bronfort et al., 1996; Donchin et al., 1990; Frost et al., 1998; Hansen et al., 1993; Hildebrandt et al., 1993, Khalil et al., 1992; Manniche et al., 1991; Mannion et al., 1999; McIlveen y Robertson, 1998; Rish et al., 1993), sugieriendo que los grupos intervenidos con ejercicio teraputico que tienen como caracterstica comn en la supervisin completa del programa, el tener resultados mas favorables. Adems en stos casos los resultados positivos se mantienen a corto y largo plazo. Bendix (1997) concluye que el grupo con una completa supervisin exhibe mejor grado de cumplimiento en los resultados a largo plazo que los grupos que reciben ejercicio prescrito para casa. En el presente estudio, an no se ha realizado un seguimiento a largo plazo (12 meses de terminar la intervencin), pero si puede constatar un alto nivel de adherencia teraputica con solo un 12,5 % de abandonos, que entendemos que se debe al seguimiento exhaustivo en ambos grupos experimental y control. En consonancia con Cohen y Rainville (2002), existe mayor magnitud del efecto de la intervencin con un control y seguimiento completo, debido a la posibilidad del terapeuta de ajustarse a los progresos individuales dentro del programa, es posible que en el presente estudio aunque las cargas de trabajo se valoran al inicio del programa, la supervisin permite verificar la intensidad estimada en las pruebas iniciales.

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VI.10. ADHERENCIA AL PROGRAMA.

Los resultados coinciden con otros autores, que sugieren que la supervisin juega un papel fundamental en la adherencia al ejercicio fsico (ACSM, 2000). Numerosos autores de ensayos de alta calidad, sealan como una clave del xito clnico de los programas, la adherencia inducida por la supervisin directa y especializada (Bentsen et al., 1997; Bronfort et al., 1996; Ljunggren et al., 1997; Manniche et al., 1991). Los resultados de una revisin sistemtica sobre ejercicio fsico y LMI, (Liddle et al., 2004) confirman que los programas de fortalecimiento y estabilizacin de los msculos del tronco complementados con mejora de la movilidad, disminuyen el dolor y el GIF en mayor medida que el TENS, el asesoramiento especializado, el caminar regular o los ejercicios en casa. Sin embargo, cuando el grupo experimental y el grupo control tienen diferente contenido, pero completa supervisin y adherencia, ambos grupos presentan mejoras significativas comparadas desde el punto de partida (Liddle et al., 2004). Por tanto en el presente estudio la supervisin y la adherencia jueguen un papel muy importante en el aumento del TE. De acuerdo con otros estudios de programas basados principalmente en el ejercicio fsico, con ms o menos complementos teraputicos que tienen como objetivo principal mejorar la condicin fsica ms que el estilo de vida, llevan implcito la educacin en el auto-cuidado, lo que indirectamente implica la mejora del estilo de vida y la modificacin de conducta ante la LMIC (Cohen y Rainville, 2002; Sollner y Doering, 1997). Los pacientes necesitan entender el por qu tienen que hacerlo, no solo cmo tienen que hacerlo, para obtener el compromiso de adherencia al programa jugando un papel activo en su tratamiento y obtiendo mayores beneficios (Goodwin y Goodwin, 2000; Staal et al., 2002). En el presente estudio los reclutadores durante la entrevista clnica informan de la necesidad imperiosa por parte del paciente de asumir un papel activo y de adherencia al programa como un contrato de condiciones para su mejora.

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VI.11. MEDIDAS GENERALES Y DE DISEO.

Los resultados coinciden con otros autores, que sugieren que la fisioterapia basada en la evidencia, por medio de programas combinados de ejercicio teraputico y estrategias de educacin, son clnicamente ms relevantes que la administracin aislada de un solo componente (Moseley, 2002). Este hecho se debe a que el TE en tratamientos aislados es mas pequeo, particularmente en los estudios que reclutan sujetos con altos niveles iniciales de GIF (Keller et al., 2007). Aun as, el dolor de LMIC es heterogneo y vara entre los sujetos de diferentes estudios en su cantidad, intensidad e impacto de dolor. Esto significa que la validez de la comparacin entre la presente propuesta de tratamiento y otros trabajos es limitada y que debido a su diseo, no es posible determinar con claridad cual es el alcance sobre los resultados de cada uno de los componentes del tratamiento combinado.

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VI.12. TAMAO DE MUESTRA Y POTENCIA ESTADSTICA DEL ESTUDIO CLNICO

En el presente estudio se ha realizado pruebas de hiptesis para determinar la potencia y tamao de la muestra, se ha realizado a travs del mtodo de muestreo para el clculo de tamaos de la misma, adems de la comparacin de medias independientes para precisin de potencia expresada en porcentajes. Usando de variable dependiente el dolor, con un nivel de confianza del 95% y una razn entre muestras de 1, la Potencia (%) fue de 19,5% para esta muestra y desviaciones estndares de resultados de dolor en cada grupo. Con una potencia de 3,8 para una muestra de 1, para alcanzar una potencia de 80% la muestra estimada es de 221 sujetos. En un ensayo clnico de una nueva intervencin comparada con otra, el tamao de muestra debe permitir detectar, para una determinada potencia, una reduccin del riesgo del evento no deseado (Hervada et al., 2004). Las tablas de potencia permiten interpretar resultados no significativos de trabajos ya finalizados. (Bono y Arnau, 1995). La forma de estimar la potencia, a posteriori, es importante en la interpretacin de los resultados de estudios ya acabados, especialmente cuando son negativos La mayora de investigadores que no estn familiarizados con la potencia suelen interpretar los resultados no significativos en trminos de que no existe efecto alguno. Sin embargo, puede ser que el experimento posea una potencia pobre (como consecuencia de un tamao de muestra y/o efecto pequeo) y por tanto incapaz de detectar la significacin estadstica (Cronbach y Snow, 1977). Segn algunos autores (Silva et al, 1997; Rothman, 1982), los resultados formales como los del EPIDAT 3.1 necesariamente han de ser combinados con otros elementos cruciales a la hora de decidir un tamao muestral, tales como los recursos de materiales disponibles, la historicidad del problema, la fase de ensayo, etc.,. Una alternativa ofrecida por los propios autores de EPIDAT 3.1, es aplicar recursos computacionales formales junto al sentido comn y tener en cuenta los tamaos usados en trabajos similares(Hervada et al., 2004) En otros estudios similares al presente, los autores no ofrecen los datos de potencia y tamao muestral (Bendix et al., 1995; Moseley, 2002; Niemist et al., 2003; Cairns et al., 2006; Chatztheodorou et al., 2007). Sin embargo las muestras oscilaron entre los 20 sujetos en estudios piloto de Ensayos Clnicos Aleatorizados de alta validez interna, como los de Chatztheodorou et al (2007) y de Descarreaux et al. (2002),
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hasta estudios multicntricos con 200 (Cairns et al., 2006) o 1334 sujetos (UK BEAM trial team et al., 2004), pasando por estudios medios de alrededor de 50 casos (Bendix et al. 1995; Moseley, 2002). Hay que destacar que estos estudios estn basados en valoracin clnica, por medio de escalas y procedimiento genricos, sin valoraciones fisiolgicas, ni programas individualizados, como en el presente estudio. Por otro lado, la posibilidad de reclutamiento del servicio donde se ha realizado el estudio es relativamente pequea, debiendo de continuar tanto el reclutamiento, como el seguimiento a largo plazo de las cohortes experimentales, para vislumbrar en futuros estudios los resultados inter-grupos con mayor potencia clnica. Las alternativas basadas en tamaos del efecto pretenden que los investigadores se centren ms en la significacin prctica de los resultados de sus estudios que en conseguir la anhelada significacin estadstica (Valera y Snchez 1997). De acuerdo con Frick (1995, 1996), tal vez no debemos considerar las pruebas estadsticas como el instrumento nico y perfecto para evidenciar hechos cientficos, el uso del contraste de hiptesis puede tener poco valor cuando se pretende obtener predicciones cuantitativas o cuando se quiere comprobar aplicaciones prcticas, en tales casos las estimaciones del tamao del efecto pueden ofrecer informacin ms valiosa (Keller et al., 2007; van Tulder et al., 2007). Sin embargo, la aplicacin de las pruebas de significacin puede resultar ideal cuando lo que se pretende es comprobar leyes en sentido ordinal o cualitativo, es decir, cuando el tamao del efecto no es trascendental, por la alta variabilidad existente entre las observaciones (Herveda et al., 2004). Adems, aunque no es un mtodo apropiado para apoyar creencias, s puede emplearse como procedimiento para establecer una evidencia suficiente (Keller et al., 2007). Es recomendable evitar el uso indiscriminado de las pruebas de significacin y, cuando stas se utilicen, deberan complementarse acompandolas con procedimientos estadsticos que informen acerca del grado, direccin e importancia real de los resultados obtenidos con las pruebas de significacin. Estos procedimientos estadsticos deben pasar por la aplicacin de ndices del tamao del efecto, ya que son capaces de proporcionar informacin acerca de la relevancia clnica de un resultado emprico en el mbito de las ciencias de la salud (Valera y Snchez, 1997)

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VI.13. FUTUROS ESTUDIOS.

- En prximos estudios se debe de tomar muestras ms grandes y realizar un seguimiento a largo plazo al menos en las variables clnicas.

- La variabilidad entre individuos, indica la necesidad de establecer estrategias diferentes para cada intervencin y por tanto, se deberan de incluir en futuros estudios valoraciones funcionales vlidas, fiables y precisas para la toma de decisiones en la intervencin sobre LMIC.

- Los distintos tiempos de asimilacin de la respuesta a la intervencin para cada modalidad usada en el presente estudio, indica la necesidad de incluir valoraciones tanto clnicas como funcionales, durante el tiempo experimental.

- La contribucin relativa a los resultados clnicos de los distintos componentes de la intervencin pueden permitir dar ms informacin sobre el grado de aportacin de cada componente dentro de la propuesta de intervencin expuesta en el presente trabajo.

- Se deberan de incluir anlisis de coste-efectividad, debido a la variabilidad de costes para resultados similares en las distintas propuestas para la mejora de la LMIC.

- Se deberan de incluir variables de resultado encaminadas a evaluar la motivacin, la adherencia a los programas, de estilo de vida, as como la medida de retorno al trabajo y el uso del trmino malestar como alternativa al dolor en pacientes que reinterpretan experiencias dolorosas.

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VII. CONCLUSIONES.

1.- Un complemento a la FBE de 20 minutos de carrera acutica a una intensidad en la zona de transicin aerbica-anaerbica sobre la LMIC, produce una mejora significativa del dolor frente a slo la FBE. 2.- Un complemento a la FBE de 20 minutos de carrera acutica a una intensidad en la zona de transicin aerbica-anaerbica sobre LMIC, produce una mejora no significativa del GIF y ESG. 3.- El presente procedimiento de FBE con un abordaje que combine las tres estrategias de fisioterapia, produce sobre la LMIC un TE clnicamente muy relevante para el dolor y relevantes para el GIF y el ESGF. 4.- Existe una correlacin negativa entre el dolor lumbar inespecfico crnico y las variables funcionales, tales como la movilidad sagital en flexin lumbar desde la bipedestacin, la resistencia y la fuerza isomtrica mxima de los extensores lumbares y cadera, por lo que el buen estado de las capacidades funcionales parecen ser un factor protector para la LMIC 5.La variabilidad entre los sujetos con LMIC, ofrece mejores resultados una

planificacin con estrategias individuales de intervencin en funcin de la situacin inicial y de la evolucin de cada paciente. 6.- Las estrategias conductuales y el control del programa de ejercicio individualizado por el fisioterapeuta favorecen el cumplimiento del programa y por tanto la consecucin de objetivos. 7.- La modulacin neuro-endocrina del dolor crnico en la LMIC puede estar favorecida por el ejercicio aerbico en la ZTAA.

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ANEXO A

INFORMACIN PREVIA AL CONSENTIMIENTO POR QU YO? Porque usted tiene entre 18 y 65 aos y padece de dolores lumbares de al menos doce semanas de duracin que se pueden beneficiar por los medios que se le ofrecen desde este proyecto de investigacin. EN QUE CONSISTE EL PROYECTO? Se aplican dos intervenciones cientficamente vlidas. Las dos aportan buen resultado a personas con dolencia como la que usted sufre, y queremos saber si alguna de la dos es mejor que la otra, aplicndola de forma rigurosa como se le explica. ALGUNA DE ELLAS ES MEJOR QUE LA OTRA? En principio las dos estn aceptadas y validadas por la comunidad cientfica. PUEDO ELEGIR YO LA INTERVENCIN QUE MS ME CONVENGA O MAS ME GUSTE? NO, rigurosamente no. La forma de asignar ha de ser completamente al azar, es decir le puede tocar un grupo u otro mediante seleccin al azar. Para ello usted elegir entre varios sobres cerrados que le ofrecer su fisioterapeuta y una vez abierto se sabr a qu grupo va a pertenecer. Por tanto ni usted ni su fisioterapeuta puede saber el contenido del sobre hasta que ste sea abierto. SI EL AZAR ME ASIGNA AL GRUPO CONTROL, QU TENGO QUE HACER? Ser valorado por un experto el cual le disear el plan ms conveniente para que usted pueda mejorar de su dolencia. Dicho plan consistir en una intervencin de una hora de duracin de los ejercicios con ms evidencia cientfica para obtener
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resultados en su dolencia, complementado con terapia conductual y seguimiento individual especfico a su caso, durante tres das a la semana y 15 semanas de duracin, durante los cuales usted siempre es seguido por el equipo del rea de Salud. La asistencia se efectuara tres das a la semana entre 2 turnos de 17:30 a 20:30. Su fisioterapeuta se encargar del manejo de su dolencia de la forma ms adecuada mediante el tratamiento habitual y le recomendar las medidas higinicoposturales que crea ms pertinentes a su caso. Adems se le recabar informacin sobre su capacidad funcional, dolor y calidad de vida en los meses 0, 4, 12 desde su inclusin por medio de una entrevista y una valoracin funcional sobre su estado de condicin fsica. SI EL AZAR ME ASIGNA AL GRUPO EXPERIMENTAL, QU TENGO QUE HACER? Ser valorado por un experto el cual le disear el plan ms conveniente para que usted pueda mejorar de su dolencia. Dicho plan consistir en una intervencin de una hora de duracin de los ejercicios con ms evidencia cientfica para obtener resultados en su dolencia, complementado con terapia conductual y seguimiento individual especfico a su caso, y adems este grupo realizar 20 minutos de ejercicio en carrera acutica en profundidad segn una prueba mxima previa, durante tres das a la semana y 15 semanas de duracin, durante los cuales usted siempre es seguido por el equipo del rea de Salud. La asistencia se efectuara tres das a la semana entre 2 turnos de 17:30 a 20:30. Su fisioterapeuta se encargar del manejo de su dolencia de la forma ms adecuada mediante el tratamiento habitual, y le recomendar las medidas higinico posturales que crea ms pertinentes a su caso. Adems se le recabar informacin sobre su capacidad funcional, dolor y calidad de vida en los meses 0, 4, 12 desde su inclusin por medio de una entrevista y una valoracin funcional sobre su estado de condicin fsica. QU SUCEDE SI DECIDO APLICAR ADEMS OTRO TIPO DE MEDIDAS? No sucede nada tan slo que debe comunicarlo a su fisioterapeuta para que conozca este hecho por la influencia que pudiera tener en los resultados.

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Y DESPUES DE LOS 15 SEMANAS DE INTERVENCIN QUE OCURRE? En principio la evidencia nos muestra que 15 semanas pueden ser suficientes para el manejo de su dolencia. A continuacin si decide continuar con las medidas iniciadas, cambiar, abandonarlas etc., usted decide como continuar. No obstante en los meses sealados un responsable del estudio se pondr en contacto con usted para valorar como sigue su capacidad funcional, dolor y calidad de vida. SI NO ME APETECE, NO PUEDO, NO QUIERO SEGUIR EN EL ESTUDIO, QU OCURRE? Usted puede decidir en cualquier momento su inclusin, as como su exclusin del proyecto sin ms que comunicarlo y sin dar explicaciones si as lo desea. CON QU GARANTAS CUENTO SI DECIDO PARTICIPAR? En primer lugar el Proyecto ha sido aprobado por la Comisin de tica de la Facultad de Medicina de Mlaga, por lo que las intervenciones a realizar cuentan con las garantas mximas exigidas de buena prctica profesional y la seguridad de que ambas intervenciones son acordes con la evidencia disponible de forma general as como la idoneidad de la condicin fsica y de salud particular de cada uno de los participantes. Adems el seguimiento ser exhaustivo por parte de su fisioterapeuta segn la rama de intervencin en la que haya sido asignado.

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ANEXO B

Consentimiento informado
Ttulo del estudio: EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPICA BASADA EN LA EVIDENCIA CON CARRERA ACUATICA SOBRE LA LUMBALGIA

MECNICA INESPECFICA CRONICA Yo,., He ledo la hoja de informacin que se me ha entregado, He podido hacer preguntas sobre el estudio, He recibido suficiente informacin sobre el estudio, he hablado con: (nombre del investigador) Comprendo que mi participacin es voluntaria, Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados o atencin sanitaria. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

En Mlaga a . ..de . de 200

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ANEXO C

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ANEXO D

ESQUEMA PARA LA REALIZACIN DE LA HISTORIA

1. Historia ocupacional: Ocupacin real o profesin en los ltimos 6 meses. Descripcin mecnica del puesto de trabajo, indicando si es dinmico (mucha actividad y movimiento), esttico (>2 horas misma posicin), o disperso (actividad variada, con momentos estticos). Adaptacin ergonmica, se siente cmodo?, ha reflexionado sobre sus posturas en el trabajo ? Actividad principal en los ltimos 25 aos de vida

2. Historia de actividad fsica. Deportes realizados en los ltimos 6 meses, horas dedicadas a la semana. Clasificar la intensidad de la actividad entre: sedentario(sin actividad), episdico(1 vez a la semana), saludable( >1 vez, <12 horas semanales), competitivo(> de 12 horas semanales aunque no est federado) Histrico deportivo, referido a los 25 ltimos aos, en el que se detalle la actividad principal, y se clasifique la misma segn la escala anterior.

3. Historia clnica. a). Antecedentes personales Enfermedades generales, preguntar qu enfermedades adems de las propias de la infancia ha pasado?. Si la enfermedad se incluye en uno de los apartados considerados despus, se completar en el mismo, si no se han dado, anotar sin inters (s.i.) Sistemas cardiovascular y respiratorio. Ha padecido alguna enfermedad de corazn, pulmn o circulacin? Aparato locomotor. Ha sufrido lesiones, fracturas o problemas de huesos y articulaciones?

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Ciruga, Le han operado a usted de algo, necesit anestesia general? Alergias y txicos. Incluir: medicacin (principio activo, de lo contrario nombre comercial precedido de R.), alcohol (reflejado por botellas al da), drogas (slo indicar sustancia), tabaco (paquetes/da, a rellenar en factores de riesgo) Historia gneco-obsttrica. Preguntar: tiene hijos?, cmo y cundo fueron sus partos? Apuntar fechas e indicar si es vaginal o cesrea; padece problemas de incontinencia urinaria?; (en caso de edad perimenopusica) recibe tratamiento hormonal sustitutivo?, cundo fue su ltima regla? indicando si es normal o si padece amenorrea (caso en el que se puede derivar a su gineclogo, o al asesoramiento general adultos ante sospecha de problemas carenciales).

b). Factores de riesgo cardiovascular Hipertensin arterial (>140/90 mmHg) aunque est medicado Diabetes, no controlada (con niveles de glucemia >130mg/l) Hiperlipemia: hipercolestelerolemia(>230mg/l), hipertrigliceridemia Fumador (en los 2 ltimos aos)

c).Antecedentes familiares. Relacin de eventos vida o muerte, afecciones cardiovasculares de carcter hereditario. Son importantes las muertes o cardiopatas en mujeres < de 55 aos y en hombres < de 45.Indicar sin inters (s.i.) si no existen. Preguntas a realizar: Sus padres viven?, en caso negativo anotar edad y causa de la muerte. Viven sanos?, apuntar causa en caso de que no sea as.Tiene hermanos?, en caso afirmativo continuar como con los progenitores.

4. Derivacin y expectativas. Indicar siempre que sea posible quin le recomienda la actividad?, y qu beneficio pretende obtener con el desarrollo de la misma? El campo de expectativas es de obligado relleno en su memo en el sofware, para no olvidar centrar el programa en las expectativas personales de cada individuo.

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ANEXO E

PROCEDIMIENTO SEGUIMIENTO DE

DE

VALORACIN,

PRESCRIPCION,

CONTROL EN

Y LA

EJERCICIO

TERAPEUTICO

BASADO

EVALUACIN INDIVIDUAL INICIAL EN LA LMIC.

Hemos tomado como referencia la clasificacin del Colegio Americano de Medicina del Deporte, donde las categoras de las capacidades fsicas para la prescripcin de ejercicio para la salud se estructuran en tres (ACSM, 2000):

a)

Mejora de la Movilidad: frecuencia mnima de 2-3 das por semana, durante 3 o 4 series de 10 a 30 segundos sobre la barrera del malestar con un control sostenido del estiramiento miotendonoso-fascial.

b)

Fortalecimiento Muscular: frecuencia mnima de 2-3 dis por semana, al menos una serie de 8 a 12 repeticiones mximas usando un tipo de ejercicio progresivo en el tiempo.

c)

Resistencia Cardiovascular: frecuencia mnima de 2-3 das por semana al menos 6 semanas, ejercicio continuo o intermitente que implique el mayor nmero de grupos musculares a una intensidad superior al 55% de la frecuencia cardiaca mxima (considerada desde 220-edad).

En esta clasificacin nuestras variables de resultado, fuerza mxima isomtrica (FMI) y resistencia mxima isomtrica (RMI) de los extensores lumbares y de cadera, as como el control motor del sistema local estabilizador lumbar (CMSLEL), forman parte de la categora b) Fortalecimiento muscular, en la cual se ha invertido un 56,25% del tiempo (45 minutos) de cada sesin (80 minutos). El procedimiento para la mejora funcional de la fuerza se realiza por medio de ejercicios isotnicos, isomtricos y

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sinrgicos, compilando todas las manifestaciones neuromusculares implicadas en los patrones deficitarios en los sujetos con LMIC (McGill et al. 1999, Hubley-Kozey y Vezina, 2002), Se ha invertido el 18,75% del tiempo (15 minutos) de cada sesin (80 minutos), en la categora a) Mejora de la Movilidad. El 25 % del tiempo restante (20 minutos) de cada sesin (80 minutos), en la categora c) Resistencia Cardiovascular. Existen discrepancias entre autores de distintos ensayos clnicos, debido a la calidad del ejercicio, unas veces por que solo se detalla el predominante, y otras por falta de precisin en general. En los ltimas revisiones sistemticas de la literatura sobre LMIC y EFT, ya se tiene en cuenta la calidad del ejercicio a la hora de determinar la validez externa del estudio, aceptado como referente de calidad, el cumplimiento de los valores mnimos de las recomendaciones de la ACSM (2000) (Liddle et a. 2004, Hayden et al 2005)

CAPACIDADES FUNCIONALES:

MOVILIDAD

La sistemtica para la mejora de la movilidad se basa en una intervencin ejercicio fsico autoadministrado para la elongacin de las barreras miofasciales, tras una corta intervencin de terapia manual asistida por el fisioterapeuta, en base a la situacin inicial de cada caso sobre las cadenas miofasciales y articulares descritas en las figuras de autoelongacin (figuras 38-40). La terapia manual consiste en la normalizacin de los movimientos articulares angulares y de traslacin de los hallazgos hipomoviles (Maitland, 2005), as como la facilitacin neuromuscular propioceptiva de las barreras miotendinosas (Dvroak, 1988), hasta encontrar una postura de autoelongacin miofascial por parte del paciente, la cual se repite de modo sistemtico a modo de auto-estiramiento. La sistemtica consiste en sostener forma continua en el mismo hemicuerpo la elongacin muscular durante 3 series de 30 segundos con un descanso entre cada serie de 30 segundos, comenzando siempre por el hemicuerpo derecho: 1 Estiramiento sobre los msculos extensores de cadera y flexores de rodilla, figura 38. 2 Estiramiento sobre los msculos pelvitrocantereos, figura 39. 3 Estiramiento sobre los msculos leolumbares, figura 40
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Nota. En los casos o en el momento que no se encontraba posicionamiento con barrera miotendinosa o fascial se obviaba el ejercicio.

Figura 38

Figura 39

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Figura 40

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RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA

La sistemtica para la mejora de la resistencia muscular isomtrica se basa en ejercicios propioceptivos con baln suizo de tamao individualizado (dimetro segn la distancia hombro-mueca), ajustando en progresin de dificultad el tamao de la palanca del ejercicio a la factibilidad de mantener la linealidad muslo-tronco con lordosis lumbar neutra durante 30 segundos con control del sistema local. Durante 4 series con 30 segundos de descanso entre cada serie. Estos ejercicios han demostrado unos patrones electromiogrficos de superficie en corcondancia con los patrones de estabilizacin del tronco de los msculos abdomino-lumbares, con ratios de recto de abdomen/oblicuo interno mucho mayores que la actividad del recto anterior (Stevens et al. 2006) 1 Apoyo pies sobre el baln, figura 41 2 Apoyo dorsal sobre el baln, figura 42 3 Apoyo abdominal sobre el baln (pies pared), figura 43

Figura 41

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Figura 42

Figura 43

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CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL

La sistemtica para la mejora del control motor del sistema local de estabilizacin vertebral lumbar (CMSLEV), se basa en la activacin del sistema local durante 10 segundos mediante ensayo/error, con objeto de mantener la posicin vertebral lumbar neutra, con ayuda de un feedback de presin de aire o el control manual del fisioterapeuta y/o el paciente. Despus de valorar el nivel de inicio, se realizan variantes de coordinacin con ejercicios dentro de cada nivel usando grados de dificultad creciente, como diferentes ngulos de miembros inferiores, distancias del suelo, movimientos de miembros y un largo etc., que refuerzan los in-puts del control motor en el margen de factibilidad. El objetivo es repetir el gesto al menos 10 veces durante 2 series cada ejercicio. Los niveles, corresponden a los subgrupos de evaluacin de la propia capacidad de control. En el protocolo de ejercicios, el paciente se ensea a reclutar los msculos profundos del sistema local segmentario de la columna vertebral y a reducir gradualmente la actividad excesiva indeseada del sistema global. (Richardson et al., 2005). Este papel es adems particularmente importante en situaciones de sobrecarga o en inestabilidades mecnicas (O'Sullivan et al., 1997). Por otro lado, cabe destacar que el recto anterior del abdomen su actividad como el estabilizador espinal es de menor importancia que la ejercida por el oblicuo interno y el transverso del abdomen (Hodges y Richardson, 1996; Hodges y Richardson 1997).

Sub-grupos de Control Motor del Sistema Local: 1 Posicin de cuadrupedia con activacin sistema local 10 con lordosis lumbar neutra, figura 44. Las variantes en este nivel, requieren durante el decbito supino, prono y cuadrupedia de la inhibicin de los patrones respiratorios compensatorios, el control de los msculos del suelo plvico, la simetra de contraccin del transverso y el oblicuo interno, la velocidad de respuesta a las ordenes verbales, el adecuado control plvico, lumbar y dorsal.

2 Flexin de cadera a 45-60 con cadena cintica cerrada squat en bipedestacin y control del sistema local 10 con lordosis lumbar neutra, figura 45.

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Las variantes en este nivel son principalmente el levantarse-sentarse, flexin del tronco, el medio paso adelante, el apoyo unipodal y la flexin de tronco combinada con carga lateral.

3 Flexin de cadera a 45-60 con cadena cintica cerrada (squat) en bipedestacin y control del sistema local 10 con lordosis lumbar neutra, transferencia a marcha, dispositivos inestables de apoyo y desplazamientos, figura 46. Las variantes en este nivel son iguales que para el anterior pero sobre distintas superficies inestables (aire, foam, etc,)

4 Flexin de cadera alternativa 45-60 con cadena cintica abierta en decbito supino y activacin sistema local 10 con lordosis lumbar neutra, figura 47. Las variables en este nivel son el peso y la distancia de los miembros inferiores del fulcro-pelvis, al realizar la palanca de 2 grado de distintas elevaciones de los miembros inferiores en decbito, regulando el peso con arns de piernas y las palancas con el grado flexin de los miembros.

Figura 44

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Figura 45

Figura 46

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Figura 47

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FUERZA

La sistemtica para la mejora de la fuerza, se basa en un trabajo especfico de musculacin con aparatos preestablecidos a los gestos funcionales ms relevantes. Por medio de la transferencia del control sinrgico del sistema local a los gestos funcionales axio-perifricos. Se han seleccionado las extensiones de piernas y de espalda como componentes de las cadenas musculares especificas de sentarse, levantarse, doblarse, subir y bajar escaleras, as como el gesto de jalones de brazo como un componente de la cadena muscular del gesto tirar-acercar al cuerpo. En la sistemtica del ejercicio se ha usado un procedimiento clsico de musculacin usado previamente en ECA sobre LMI (Helmount et al. 2004). Se ha utilizado durante los ejercicios una resistencia constante en las 15 semanas, calculado sobre 50% del valor de una repeticin mxima (1RM), lo que se estima como un 35% del pico mximo de fuerza. La primera y segunda semana realizaron 10-15 repeticiones mximas y a partir de la tercera hasta la decimoquinta realizaron 15 y 20 repeticiones. Si algn participante era capaz de hacer mayor nmero de repeticiones de 15, en las dos primeras semanas, o a 20 desde la tercera, se le aadi 2,5 kg de peso. Esta sistemtica se realiz por 2 series con 2 minutos de descanso entre cada serie. 1 Extensiones de rodilla, sentado con 90 de recorrido (90 a 0 de flexin), figura 48. 2 Pullo Tirar de brazos sentado desde mas de 140 de elevacin, figura 49. 3 Extensiones lumbares desde sentado con 45 de recorrido (40 de flexin a 5 de extensin), figura 50.

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Figura 48

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Figura 50

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Figura 51

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CARRERA ACUATICA

La sistemtica para la valoracin y prescripcion del ejercicio en carrera acutica, se hizo mediante un test que valora la respuesta cardio-metabica (frecuencias cardiacas, FC y lactatemia, LACT) obtenida durante un esfuerzo incremental en CA supervisada, con inicio a una cadencia 70 pasos/ciclos por minuto (rpm) donde se mantuvieron 5 minutos, posteriormente se incremento la velocidad a 10 rpm cada 2 minutos, hasta el punto de fatiga (Cuesta, 2006). La recogida de datos se realiz por dos observadores, tomando los datos al final de cada palier de 2 minutos sin interrumpir el proceso incremental de la prueba, mediante puncin en lbulo de la oreja para determinar el nivel de LACT y el pulsmetro con transmisor precordial sujeto con una cinta elstica al trax y receptor de mueca para las FCs. Se mantiene durante el control de la prueba la tcnica de carrera supervisada (caja 3), para que la nica variable incremental sea el ritmo marcado por la cadencia creciente con una cinta de audio programada segn el test. Figura 51

Figura 51. Dibujo representativo de la carrera acutica en profundidad. Los sujetos fueron atados con una goma tubular elstica desde el borde de la piscina al cinturn de flotacin a modo de arns.

Este procedimiento se ha utilizado para el clculo de las prescripcin individuales de las cargas de trabajo aerbico en carrera acutica. Se establecio en base

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al test inicial la correlacin individual entre FC-LACT para la zona de transicin aerbica anaerbica (ZTAA), realizando as el control del entrenamiento con las FC por medio un pulsmetro durante la CA. Las cargas de trabajo se fraccionaron entre la primera y la quinta semana con la correlacin en FC para 2 mmol de LACT, entre la sexta y la dcima semana la FC correspondiente a 3 mmol de LACT y entre la dcima y decimoquinta semana la FC correspondiente a 4 mmol de LACT. Se tomaron estas referencias a partir de estudios previos que concluyeron que la zona de 2 4 mmol de LACT como la ZTAA en ejercicio en medio acutico (Perez Lagos, 1993) El tiempo de CA se realiz pen 20 minutos de forma continua, siendo supervisada por un fisioterapeuta tanto la tcnica (caja3), como el control de la intensidad por medio de la adecuacin a la respuesta de FC y no a la velocidad de carrera o la distancia recorrida.

Caja 3. Tcnica de Carrera AcuAtica (Huey y Forster, 1993) 1.Columna lumbar neutra 2.Simulacin carrera 3.Lnea de los hombros 4.Flexin de hombros con codos 90 5.Muecas bajo agua al menos 5 cm 6.Manos cerradas y sostenidas 7. Movimiento cclico de piernas. 8.Flexin de cadera menor a 70 9.Relajacin del tobillo (efecto adverso de carrera) 10. Inclinacin del tronco menor a 10 (correlacin con cadera)

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ANEXO F
GLOSARIO DE ABREVATURAS ac. Alta calidad. bc. Baja calidad CA. Carrera acutica CMSLEV. Control motor del sistema local estabilizador vertebral. CRM. Cuestionario Roland Morris EFT. Ejercicio fsico teraputico ESG. Estado general de salud. ESGF. Estado de salud general fsico. ESGM. Estado general de salud mental. EVA. Escala visual analgica FBE. Fisioterapia basada en la evidencia FIML. Fuerza isomtrica mxima lumbar. GC. Grupo control. GE. Grupo experimental. GIF. Grado de incapacidad fsica. ICC. ndice de correlacin interclases. IMC. ndice de masa corporal. LMI. Lumbalgia mecnica inespecfica LMIC. Lumbalgia mecnica inespecfica crnica. MBE. Medicina basada en la evidencia MLSflex. Movilidad lumbosacra en flexin. Mmol. milimoles MSC-12. Mental summary components 12 items. NHRMC. National Health Research Medical Council NNT. Nmero necesario a tratar. PMG. Prctica mdica general. PSC-12. Physical summary components 12 items. RAR. Reduccin absoluta del riesgo RMIL. Resistencia isomtrica mxima lumbar. RR. Reduccin del riesgo RRR. Reduccin relativa del riesgo
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SF-12. Short form 12 items TE. Tamao del efecto. TENS. Transcutaneus electrical nervous stimulation TM. Terapia Manual

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ANEXO G

(VAS)
Visual Analogue Scale

En la siguiente ESCALA DE DOLOR, marque con una lnea vertical sobre la horizontal, el dolor que usted padece en este momento:

No Dolor

Mximo Dolor

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CUESTIONARIO SF-12 SOBRE EL ESTADO DE SALUD

VERSIN ESTNDAR

1. En general usted dira que su salud es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala

Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que uested podria hacer en un dia normal.Su salud actual, le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es as, cunto?:

Si me limita Mucho

si me limita un poco

no, no me limita nada

2 Esfuerzos moderados como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar mas de 1 hora.. . 3 Subir varios pisos por la escalera...

Durante las ltimas cuatro semanas, ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud fsica? Si No 4Hizo menos de lo que hubiera querido hacer.
5Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas?. .

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Durante las 4 ltimas semanas ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algn problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? Si No

6Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algn problema emocional?.. . 7No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente que de costumbre, por algn problema emocional?.

8.Durante las 4 ltimas semanas,hasta que punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (includo el trabajo fuera de casa y las tareas domsticas?

Nada

Un poco

Regular

Bastante

Mucho

Las preguntas que siguen se refieren a cmo se ha sentido y cmo le han ido las cosas durante las 4 ltimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca ms a cmo se ha sentido usted. Durante las ltimas cuatro semanas cunto tiempo..

Solo Casi Muchas Algunas alguna Siempre siempre veces veces vez Nunca 9 Se sinti calmado y tranquilo?

10 Tuvo mucha energa?

11 Se sinti desanimado y triste?

12.Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia la salud fsica o los problemas emocionales le han dificuktado sus actividades sociales(como visitar a los amigos o familiares)?
Solo Casi Algunas alguna Siempre siempre veces veces Nunca

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Roland Morris Questionnaire

1.-Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda. 2 .- Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda. 3.- Debido a mi espalda camino ms lentamente de lo normal. 4.- Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa. 5.- Por mi espalda uso el pasamanos para subir escaleras. 6.- A causa de mi espalda, debo acostarme ms a menudo para descansar. 7.- Debido a mi espalda debo agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofas. 8.- Por culpa de mi espalda , pido a los dems que me hagan las cosas. 9.- Me visto ms lentamente de lo normal a causa de mi espalda. 10.- A causa de mi espalda, solo me quedo de pi durante cortos perodos de tiempo. 11.- A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme. 12.- Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda. 13.- Me duele la espalda casi siempre. 14.- Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda. 15.- Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito. 16.- Me cueta ponerme los calcetines o medias- por mi dolor de espalda. 17.- Debido a mi dolor de espalda, tan slo ando distancias cortas. 18.- Duermo peor debido a mi espalda. 19.- Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme. 20.- Estoy casi todo el da sentado/a a causa de mi espalda. 21.- Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda. 22.- Por mi dolor de espalda, estoy mas irritable y de peor humor de lo normal. 23.- A causa de mi espalda, subo las escaleras ms lentamente de lo normal. 24.- Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.

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CUESTIONARIO DE SALUD EURO QoL-5D (EQ-5D)

Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor Describa su estado de salud en el da de hoy. El mejor estado De salud imaginable

Movilidad
No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama

Cuidado personal
No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme

Actividades cotidianas(p.ej. trabjar, estudiar,hacer las tareas Domsticas, actividades familiares o durante el tiempo libre) No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas en realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

Dolor/malestar
No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor o malestar Tengo mucho dolor o malestar

Ansiedad/depresin
No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido

Comparado con mi estado general de salud durante los ltimos 12 meses, mi estado de salud hoy es: Mejor Igual Peor

En la siguiente escala de salud marque con una linea horizontal sobre la vertical El me jor estado de Salud en el que se encuentra Hoy.

El peor estado de Salud imaginable

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Evolucin
DIEZ CONSEJOS QUE LA AYUDARN A PREVENIR DOLORES DE ESPALDA

Conforme vaya mejorando su estado, aumente el grado de actividad fsica, siempre de forma progresiva y sin sobrecargar su espalda.

CONDUCTA

SALIR

Ante un episodio de dolor de espalda, existe mayor riesgo de que el dolor se prolongue ms y reaparezca con mayor facilidad en las personas que adoptan una actitud evasiva que se caracteriza por: Creer errneamente que el dolor es consecuencia de una lesin estructural de la columna. Reducir la actividad fsica por temor al dolor. Pensar que el dolor va a limitar la calidad de vida para siempre. Abusar de los medicamentos (especialmente de los calmantes). Por el contrario, los sntomas son menos duraderos y es menos probable que reaparezcan en personas que se enfrentan al dolor, con una actitud caracterizada por: Saber que el dolor no suele reflejar una lesin sino slo un malfuncionamiento de la musculatura. Continuar trabajando y lo ms activo posible (evitar solo lo que el dolor impide hacer). Pensar que el dolor tiende a mejorar y en los casos que no ocurre es posible adaptarse a l. No tomar medicamentos (solo excepcionalmente si el dolor empeora).

Actitud

10

Estilo de vida

Se ha demostrado que existen algunos factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sufrir dolor de espalda y que sera necesario corregir: sobrepeso, tabaquismo, ansiedad, etc. En definitiva, medidas para adoptar una forma de vida saludable que contribuir a mejorar la salud de su espalda.

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HIGIENE POSTURAL

ACTIVIDAD FSICA

Sedentarismo

1
Deporte

Al dormir

Mejor colocarse boca arriba, o si no puede hacerlo ligeramente de lado, pero no se aconseja boca abajo, ya que SE MODIFICA LA CURVA LUMBAR. El colchn deber ser firme, recto y de una dureza media. Si duerme boca arriba, mejor usar una almohada fina que haga que la curvatura cervical sea la misma que al estar de pie. Si duerme de lado, la almohada ha de tener el grosor necesario para adaptarse a su cuello y cabeza.

El sedentarismo aumenta el riesgo de sufrir dolor de espalda, y por el contrario, la actividad fsica realizada de manera regular disminuye el riesgo de padecer lumbalgia. Adems, si el dolor aparece, mantener el mayor nivel posible de actividad fsica ha demostrado acortar su duracin y reducir el riesgo de que reaparezca.

SALIR

La prctica de algn deporte aerbico y el mantenimiento de la movilidad, es til para prevenir el dolor de espalda. Es conveniente consultar a un especialista antes de empezar cualquier actividad fsica,

Los pies deben estar completamente apoyados en el suelo y las rodillas a la misma altura o por encima de las caderas. El respaldo de la silla debe sujetar la espalda (especialmente la curva lumbar) al mismo tiempo que mantener las curvaturas normales de la columna. Se recomienda levantarse y caminar cada 45 minutos y no hacer giros parciales al estar sentado, sino girar todo el cuerpo a la vez. Conduciendo, apoye bien la espalda en el respaldo y adelante el asiento hasta que llegue a los pedales sin que el estiramiento de las piernas modifique la posicin de la espalda.

Sentado

Al estar de pie y parado su columna sufre ms que cuando est andando. Cambie la postura siempre que pueda e intente tener un pie en alto apoyado en algo mientras se mantenga de pie (alternando ambos pies). Si ha de estar mucho tiempo de pie o andando debe evitar los zapatos de tacn alto y los completamente planos. Lo apropiado suele ser un tacn de 1,5 a 3 cm.

De pie

y si ha padecido o padece dolor de espalda dicho especialista deber determinar un programa personal de ejercicios que le beneficiaran, as como su intensidad y ritmo de progresin. El ejercicio es eficaz para evitar la incapacidad y aumentar el grado de dolorosos de forma recurrente, hacer ejercicio entre las crisis es eficaz para movilidad y autonoma. Y en el caso de que sucedan episodios reducir su frecuencia y duracin.

Al cargar peso Actividad Fsica

Se debe agachar flexionando las rodillas, con la espalda recta y la cabeza levantada, con los dos pies apoyados y ligeramente separados y lo ms prximo posible al peso.

Conserve el mayor grado de actividad fsica posible, sin dolor. Evitando as los perodos prolongados de inactividad, como el reposo en cama ms de 2-4 das, que conllevar efectos contraproducentes en cuanto al dolor y a la recuperacin.

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