Cuad. Neuropsicol. Vol.

5 N 2; 145 161 Cuadernos de Neuropsicologa Panamerican Journal of Neuropshychology

Organizacin y planificacin en TDAH! Rubiales; Delgado 2011 Vol. 5 Bakker; N 2; Diciembre ISSN: 0718 - 4123

ORGANIZACIN Y PLANIFICACIN EN NIOS CON TDAH: EVALUACIN Y PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE ESTIMULACIN

Josefina Rubiales 1 2 Liliana Bakker 1 Ivn Daro Delgado Meja 2 3

Resumen
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiolgico complejo y heterogneo que se caracteriza por un patrn persistente de desatencin, hiperactividad y/o impulsividad. Es una de las alteraciones neuroconductuales mas frecuentes en la infancia y la adolescencia, y uno de los principales motivos de consulta debido a sus dificultades en el rendimiento escolar, problemas de conducta, dificultades de convivencia en el hogar y con pares, afectacin de la autoestima y agresividad. El dficit primario est asociado a una disfuncin ejecutiva, entre las cuales se encuentra la organizacin y planificacin. El objetivo del presente trabajo fue comparar el desempeo en organizacin y planificacin de nios con y sin diagnstico de TDAH y presentar una propuesta de estimulacin acorde a sus necesidades. MATERIALES Y METODOS: La muestra clnica conformada por 16 nios con diagnstico de TDAH y la muestra control por 32 nios sin el diagnstico, en ambos casos de 8 a 14 aos de edad y de la ciudad de Mar del Plata (Argentina). Los instrumentos utilizados para evaluar la organizacin y planificacin han sido el subtest Torres de Mxico de la Batera Neuropsicolgica Infantil (ENI), y las subpruebas Construccin con cubos, Completamiento de Objetos y Ordenamiento de Historias del Test de Inteligencia de Weschler para nios y adolescentes. La propuesta de tratamiento incluye 8 sesiones de estimulacin. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Los nios con diagnstico de TDAH presentan mayor dificultad en la capacidad de organizacin y planificacin que los nios de la muestra control; a partir de lo cual se establece una propuesta de estimulacin, cuya ventaja y originalidad est acentuada en la validez ecolgica del proceso.

Palabras claves: TDAH; nios y adolescentes; organizacin y planificacin; evaluacin; estimulacin; validez ecolgica.

________________________________ 1 Facultad de Psicologa. Universidad Nacional de Mar del Plata, Argentina. 2 Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET), Argentina. 3 Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores (LAFUN), Buenos Aires, Argentina. Contacto: [email protected] www.cnps.cl

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ORGANIZATION AND PLANNING IN CHILDREN WITH ADHD: EVALUATION AND PROPOSAL OF A STIMULATION PROGRAM.
Josefina Rubiales 1 2 Liliana Bakker 1 Ivn Daro Delgado Meja 2 3

Summary
The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is a neurobiological disorder of a complex and heterogeneous origin characterized by a persistent pattern of inattention, hyperactivity and / or impulsivity. Is one of the most common neurobehavioral disorders in childhood and adolescence, and one of the main reasons for consultation because of difficulties in school performance, behavior problems, difficulties of living at home and with peers, involvement in self-esteem and aggressiveness. The primary deficit is associated with executive dysfunction, among which is the organization and planning. The aim of this study was to compare the performance in organization and planning of children with and without a diagnosis of ADHD and submit a stimulation proposal according to their needs. MATERIALS AND METHODS: The clinical sample comprised 16 children diagnosed with ADHD and the control sample of 32 children without a diagnosis, in both cases 8 to 14 years old and from the city of Mar del Plata (Argentina). The instruments used to evaluate the organization and planning has been the subtest Torres of Mexico Child Neuropsychological Battery (ENI), and cubes subtests Construction, Completion and Management Object Test Story Weschler Intelligence for children and adolescents. The proposed treatment includes 8 sessions of stimulation. RESULTS AND CONCLUSIONS: Children with ADHD have greater difficulty in planning and organizational skills than the children of the control sample, from which it establishes a stimulation proposal, whose originality and advantage is accentuated in the ecological validity the process.

Keywords: Organization and planning; ADHD; Children and Adolescents; Evaluation; Stimulation; Ecological validity.

________________________________ 1 Facultad de Psicologa. Universidad Nacional de Mar del Plata, Argentina. 2 Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET), Argentina. 3 Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores (LAFUN), Buenos Aires, Argentina. Contacto: [email protected] www.cnps.cl

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ORGANIZAO E PLANIFICAO EM CRIANAS COM TDAH: AVALIAO E PROPOSTA DE UM PROGRAMA DE ESTIMULAO.

Josefina Rubiales 1 2 Liliana Bakker 1 Ivn Daro Delgado Meja 2 3

Resumo
O Transtorno por Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um transtorno de origem neurobiolgico complexo e heterogneo que se caracteriza por um padro persistente de desateno, hiperatividade e/ou impulsividade. uma das alteraes neuroconductuais mais frequentes na infncia e na adolescncia, um dos principais motivos de consulta devido a suas dificuldades no rendimento escolar, problemas de afetao da autoestima e agressividade. O dficit primrio est associado a uma disfuno executiva, entre as quais se encontra a organizao e planificao. O objetivo do presente estudo foi comparar o desempenho em organizao e planificao de crianas com e sem diagnstico de TDAH e apresentar uma proposta de estimulao de acordo a suas necesidades. MATERIAIS E MTODOS: A mostra clnica formada por 16 crianas com diagnstico de TDAH e o grupo controle por 32 crianas sem o diagnstico, em ambos os casos de 8 a 14 anos de idade e da cidade de Mar del Plata (Argentina). Os instrumentos utilizados para avaliar a organizao e planificao foram o subteste Torres de Mxico da Bateria Neuropsicolgica Infantil (ENI), e as subprovas Construes de cubos, Completar Objetos e Ordenar Histrias do Teste de Inteligncia de Weschler para crianas e adolescentes. A proposta de tratamento inclui 8 sees de estimulao. RESULTADOS E CONCLUSES: As crianas com diagnstico de TDAH apresentaram maior dificuldade na capacidade de organizao e planificao que as crianas do grupo controle; a partir do qual se estabelece uma proposta de estimulao, cuja vantagem e originalidade est acentuada na validade ecolgica do processo.

Palavras chaves: TDAH; crianas e adolescentes; organizao e planificao, avaliao; estimulao; validade ecolgica.

________________________________ 1 Facultad de Psicologa. Universidad Nacional de Mar del Plata, Argentina. 2 Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET), Argentina. 3 Laboratorio para el Estudio de las Funciones Cerebrales Superiores (LAFUN), Buenos Aires, Argentina. Contacto: [email protected] www.cnps.cl

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Introduccin
El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsicolgico ms habitual en nios y su sintomatologa representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en el sistema de salud (de Faria Santos, Vasconcelos, 2010). En la ltima edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM IV) se lo define como un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado habitualmente en las personas con un nivel de desarrollo similar (Asociacin Americana de Psiquiatra, 2002, p. 82). Estudios recientes indican que la prevalencia promedio mundial del TDAH es del 5,29% en nios en edad escolar (Polanczyk, de Lima, Horta, Biederman, Rohde, 2007) presentndose ms en varones que en mujeres, en una proporcin de 3 a 1 (Valdizn, Mercado, Mercado-Undanivia, 2007). El TDAH es un sndrome complejo con caractersticas sintomticas amplias y variadas, los sntomas caractersticos se presentan en la poblacin general en menor frecuencia e intensidad por lo cual su diagnstico tambin resulta complejo. El mismo en la actualidad es fundamentalmente clnico, y se realiza con el apoyo de los criterios de funcionamiento de los sistemas de clasificacin como el DSM-IV y CIE10 (de Faria Santos, Vasconcelos, 2010). Su etiologa es un tema de debate, siendo poco probable que la existencia de un nico factor pueda ser suficiente para determinar el contexto del TDAH. Los hallazgos son consistentes con una hiptesis
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multifactorial (Catelan-Mainares, 2010), los estudios actuales consideran que el trastorno tiene un patrn de herencia polignica multifactorial; con influencia cuantitativa y expresin variable (Cardo, Servera, 2008), interviniendo una compleja combinacin de factores genticos, neurobiolgicos y ambientales (Labos, Slachevsky, Fuentes, Manes, 2008; Barkley, 1999). Las caractersticas clnicas del TDAH provocan que la primera repercusin de este trastorno se presente en la mayora de los nios en el mbito escolar. La falta de atencin y la escasa capacidad de controlar su actividad motora provocan una disminucin del rendimiento escolar, que conduce frecuentemente a problemas escolares o al fracaso escolar (Garca Garca, et al., 2008). Sin embargo no es un trastorno limitado a la edad escolar, estudios epidemiolgicos internacionales recientes muestran una prevalencia del TDAH en adultos en poblacin general en torno al 3-4%. No obstante, una gran proporcin de personas adultas con TDAH no realizan consultas y no son detectados (Aragons et al., 2010). Las consecuencias generales del desempeo y comportamiento de personas con TDAH se traducen en un bajo rendimiento en el aprendizaje, en problemas de conducta, en dificultades de convivencia en el hogar, con irritabilidad de los familiares, relaciones tensas, en aislamiento provocado por rechazo, frustracin, afectacin importante de la autoestima y agresividad (Barkley, 1999; Joselevich, 2005). Las teoras actuales sobre TDAH coinciden en sealar que el dficit primario est asociado a una disfuncin ejecutiva (Fischer, Barkley, Smallish, Fletcher, 2005).
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Las definiciones de funcin ejecutiva (FE) recogidas en la literatura cientfica son amplias y variadas, ya que el trmino es relativamente nuevo en la neuropsicologa. Luria fue el primero en estudiarlas, y quien las defini como tales fue Lezak (Ardila, Ostrosky-Sols,
2008; Tirap-Ustrroz, Muoz-Cspedes, Pelegrn-Valero, 2002), considerndolas

la conducta, constituyendo requisitos importantes para resolver problemas de manera eficaz y eficiente (Soprano, 2003).

Planificacin y organizacin
Planificar significa plantear un objetivo, realizar un ensayo mental, aplicar la estrategia elegida y valorar el logro o no logro del objetivo pretendido (TirapuUstrroz, Muoz-Cspedes, Pelegrn-Valero, Albrniz-Ferreras, 2005, pg. 180).

como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (Lezak, 1982). Las FE pueden ser definidas tambin como un conjunto de habilidades cognitivas que permiten establecer objetivos, planificar, iniciar actividades, autorregular y monitorizar las tareas, seleccionar los comportamientos y conductas de manera precisa y ejecutar acciones para lograr los objetivos (Ardila, Pineda, Rosselli, 2000; Lezak, Howieson, Loring, 2004). Las bases neuroanatmicas del funcionamiento ejecutivo se asienta en la corteza prefrontal, que juega un papel principal en el control y monitoreo, y sus conexiones recprocas con otras zonas de la corteza cerebral y estructuras subcorticales, tales como ncleos de la base, ncleo amigdalino, diencfalo y cerebelo (Ardila, OstroskySols, 2008; Sastre-Riba, MerinoMoreno, Poch-Oliv, 2007; Pineda, Merchn, Rosselli, Ardila, 2000; Papazian, Alfonso, Luzondo, 2006). Las FE estn compuestas por sistemas de procesamientos mltiples, entendiendo que el concepto aglutina mltiples funciones diversas, independientes aunque correlacionadas; y se ubican dentro de la definicin las siguientes FE: organizacin, anticipacin, planificacin, inhibicin, memoria de trabajo, flexibilidad, autorregulacin y control de
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Implica la capacidad para identificar y organizar los pasos y elementos necesarios para llevar a cabo una intencin o lograr un objetivo, para lo cual se deben concebir cambios a partir de las circunstancias presentes, analizar alternativas, sopesar y hacer elecciones (Soprano, 2003). La planificacin involucra la posibilidad de prever o anticipar el resultado de la respuesta, imponiendo demandas adicionales a los procesos de inhibicin y a la memoria de trabajo (Papazian et al., 2006); requiere de un buen funcionamiento de la memoria operativa en general, y especficamente del sistema ejecutivo central, implicando un paso ms complejo que estos procesos en forma aislada (Tirapu-Ustrroz et al, 2005). Para conseguir la meta propuesta la persona debe elaborar y poner en marcha un plan estratgicamente organizado de secuencias de accin. Es necesario puntualizar que la programacin no se refiere slo a ordenar conductas motoras, ya que los individuos tambin planifican los pensamientos con el fin de desarrollar un argumento, aunque no sea necesario mover ni un solo msculo, o recurren a
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ella en procesos de recuperacin de la informacin almacenada en la memoria declarativa (tanto semntica como episdica o perceptiva) (Flix, Vilaplana, 2007). El desarrollo de las FE durante la infancia y la adolescencia involucran el desarrollo de una serie de capacidades cognitivas que han de permitir al nio: a) mantener informacin, manipularla y actuar en funcin de sta; b) autorregular su conducta, logrando actuar de forma reflexiva y no impulsiva; y c) adaptar su comportamiento a los cambios que pueden producirse en el entorno (Zelazo, Carter, Reznick, Frye, 1997; Garca-Molina, EnseatCantallops, Tirapu-Ustrroz, RoigRovira, 2009). Los escasos estudios actuales llevados a cabo en preescolares y recin nacidos muestran que las FE estaran ya presentes desde el primer ao de vida (SastreRiba et al., 2007), y su desarrollo se extiende durante muchos aos, incluso hasta la adultez; siendo las funciones que ms tiempo demoran en desarrollarse (Rosselli, Jurado, Matute, 2008). Especficamente las habilidades de planificacin y organizacin son dos componentes importantes de las FE correspondientes a una maduracin tarda (Matute et al., 2008), comienzan a manifestarse hacia los 4 aos mejorando progresivamente hasta la edad de 15 aos aproximadamente (Papazian et al., 2006). Desde los tres aos el nio comprende la base preparatoria de un plan y es capaz de formular propsitos verbales simples relacionados con eventos familiares cotidianos, lo cual le permite solucionar problemas y desarrollar ciertas estrategias para prevenir problemas futuros. Este tipo de
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planificacin es simple y menos eficiente que la habilidad para programar de los nios de 7 a 11 aos, quienes mantienen un plan de accin ms organizado y eficaz (Rosselli et al., 2008). Klenberg y su equipo de estudio observaron que, a partir de los 8 aos, no se evidenciaban diferencias en los resultados de estos nios con los de edades mayores, lo que sugera que a esta edad se haba alcanzado ya un nivel de ejecucin comparable al de los nios de 12 aos de edad, y, por lo tanto, una madurez relativa en la funcin de planificacin (Matute et al., 2008). En los nios con TDAH las alteraciones neuroanatmicas y neurofuncionales se traduciran en la desregulacin del control cognitivo del comportamiento, mecanismo que mediara y explicara la sintomatologa del trastorno. Esta desregulacin de los procesos de control cognitivo se expresara como dficit en una o varias FE (Barkley, 1998; RomeroAyuso, Maest, Gonzlez-Marqus, RomoBarrientos, Andrade, 2006; Henriquez -

Henriquez, Zamorano - Mendieta, Rothhammer - Engel, Aboitiz, 2010). Las manifestaciones de la disfuncin ejecutiva en los nios con TDAH incluyen una tendencia general a tener un menor desempeo en las pruebas de funcionamiento ejecutivo en comparacin con los nios sin TDAH, mostrando mayor inflexibilidad cognitiva, incapacidad para desarrollar un plan de accin y una meta, mantener ese plan en la mente y llevarlo a cabo con la ayuda de la planificacin (Capdevilla-Brophy et al., 2005; Ramos-Loyo et al., 2011). De esta manera se advierte que las puntuaciones de las pruebas neuropsicolgicas y cognitivas son tiles para una delimitacin ms detallada de las
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caractersticas clnicas de los nios con TDAH y el posible establecimiento de un perfil cognitivo (Rizzutti, 2008) que nos posibilite planificar tratamientos acordes a sus necesidades.

Estimulacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica

Actualmente la rehabilitacin cognitiva es considerada un tratamiento orientado a mejorar o recuperar los problemas de las funciones o habilidades cognitivas, como puede observarse en las siguientes definiciones: Se entiende por rehabilitacin cognitiva el conjunto de procedimientos y tcnicas que tienen por objetivo alcanzar los mximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptacin familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufren o sufrieron una injuria cerebral (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001). El objetivo de la rehabilitacin apunta a mejorar el funcionamiento adaptativo de las personas en su contexto familiar, acadmico o de la vida diaria (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001). El tema central de cuestionamiento a los mtodos de habilitacin y rehabilitacin se ha referido a si es posible, a travs de la estimulacin, modificar estructural o funcionalmente el sistema nervioso central del paciente. Lo cual conduce a pensar en la plasticidad neuronal, esa capacidad del sistema nervioso central de adaptarse funcionalmente y la capacidad del tejido nervioso de regenerarse o reorganizarse en funcin del cambio sufrido y en respuesta a una estimulacin adecuada y a las variaciones del entorno (Castao, 2002; Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001).
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Entre los procesos que con mayor frecuencia se han rehabilitado en nios pueden encontrarse: la atencin asociada o no a hiperactividad, los trastornos del aprendizaje, los trastornos del lenguaje, la percepcin visuoespacial, la percepcin auditiva y las funciones ejecutivas (Ginarte-Arias, 2002). De acuerdo a Arango-Lasprilla (2006) los principios para la prctica de la rehabilitacin cognitiva son: Un programa de rehabilitacin individualizado; que requiere el trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas; la rehabilitacin cognitiva debe centrarse en alcanzar metas relevantes de acuerdo a las capacidades funcionales de la persona y mediante mutuo acuerdo; la evaluacin de la eficacia de una intervencin cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales; debe incorporar varias perspectivas y diversas aproximaciones; debe tener en cuenta los aspectos afectivos y emocionales que conlleva el dao cognitivo; deben tener un componente de evaluacin constante. Los mecanismos para desarrollar la rehabilitacin cognitiva pueden ser varios y pueden combinarse en programas de rehabilitacin, a continuacin se mencionan tres de ellos. Una estrategia en la restauracin, a travs de la cual se estimulan y mejoran las funciones cognitivas mediante la actuacin directa sobre ellas (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001). Se trata del modelo de deficiencia, basado en la premisa de que la estimulacin, la repeticin y la prctica puede mejorar tareas de ejecucin, y que existe algn nivel de generalizacin entre las tareas de entrenamiento y el mundo real del paciente (Ginarte-Arias, 2002).

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Otra de los mecanismos utilizados es la compensacin, el cual intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas, asumiendo que la funcin alterada no puede restaurarse (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001; Ginarte-Arias, 2002). El paciente debe cambiar sus expectativas y adaptarse a esta nueva situacin, seleccionando nuevas tareas y flexibilizando sus propios criterios en cuanto a lo que le resulta exitoso (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001). Y un tercer mecanismo posible es la sustitucin, que se basa en ensear al paciente estrategias diversas que ayudan a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas (Lorenzo Otero, Fontn Scheitler, 2001). Se trata del modelo de ausencia, el cual se orienta a suministrar alternativas con estrategias de ayudas externas o modificaciones ambientales (utilizacin de soportes externos como sistema de claves, agendas, alarmas, anotaciones, modificaciones ambientales para reducir distracciones) o internas (tcnicas visuales y tcnicas verbales) para disminuir el impacto del deterioro en el funcionamiento diario y aumentar la autonoma del paciente (Ginarte-Arias, 2002). La revisin blibliogrfica citada mostr escasos trabajos especficos sobre el tema, por lo cual, se considera que reviste importancia particular el estudio de la organizacin y planificacin en nios con TDAH tendiente a aportar datos y propuestas de trabajo para su estimulacin.

Materiales y Mtodos
El estudio se realiz en dos etapas; la etapa I consisti en la evaluacin de la organizacin y planificacin en nios con TDAH y la etapa II involucr el diseo de un programa de estimulacin (Tabla 1). Etapa I: se correspondi con un diseo de tipo ex post facto retrospectivo con dos grupos, uno de cuasi control, segn la clasificacin de Montero y Len (2007). La poblacin abordada estuvo compuesta por nios con y sin diagnstico de TDAH escolarizados de la ciudad de Mar del Plata, con edades entre 8 y 14 aos de edad. Muestra: Se conformaron, de forma intencional, dos grupos: la muestra clnica compuesta por 16 nios con diagnstico de TDAH; y la muestra control compuesta por 32 nios sin diagnstico de TDAH pareados por sexo, edad y nivel de instruccin. Se excluyeron nios con antecedentes de enfermedades neurolgicas o psiquitricas, trastornos del aprendizaje y retraso mental. La participacin ha sido voluntaria y sujeta al consentimiento informado de sus padres. Instrumentos: Para realizar la confirmacin del diagnstico de TDAH se utilizaron los criterios de inclusin para el diagnstico del DSM-IV (APA, 2002) y la Escala estandarizada de Swanson, Nolan y Pelham versin adaptada a los criterios del DSM IV (SNAP IV) (Graana et al, 2006).

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As mismo se administraron a los padres el listado de sntomas de nios Child Behavior Checklist CBCL (Samaniego, 1998), validado en Argentina, el cual evala sntomas comorbidos. Para evaluar organizacin y planificacin se utiliz el subtest Torres de Mxico de la Batera Neuro psicolgica Infantil (ENI), (Matute, Roselli, Ardila, & Ostrosky-Sols, 2007), y tres subpruebas del Test de Inteligencia de Weschler para nios y adolescentes, WISCIII (Wechsler, 1994): Construccin con cubos, Completamiento de Objetos y Ordenamiento de Historias. Procedimiento: A partir de los datos proporcionados por el mdico derivante se establecieron los contactos con los nios con TDAH y sus padres, as mismo se contactaron a los nios de la muestra control y sus padres. Se procedi a solicitar el consentimiento informado de los padres y los nios. Se administraron los cuestionarios a los padres y a los docentes de cada nio y se administraron las pruebas a los nios de forma individual en ambientes tranquilos y libres de estmulos distractores.

Durante el desarrollo del trabajo se respetaron los principios ticos de la investigacin con seres humanos, procurndose las condiciones necesarias para proteger la confidencialidad y actuar en beneficio de los participantes. Anlisis de los datos: Acorde con los objetivos propuestos, los datos fueron sometidos a un anlisis estadstico descriptivo (medias, frecuencias, desvos). Con el objeto de establecer diferencias entre grupos, se aplicaron pruebas estadsticas de comparacin de medias en el desempeo en las tareas para muestras independientes en funcin de la presencia de TDAH. Etapa II: Se realiz una revisin sistemtica de artculos cientficos actuales. La misma se obtuvo de resmenes
y trabajos completos de publicaciones en revistas peridicas a travs de la bsqueda

en

informatizadas (Medline, Pubmed y PsychInfo) en lengua inglesa y a travs de las bases de datos del repertorio Latindex en lengua espaola, congresos y libros de texto,
sobre artculos que abordaran el diagnstico y tratamiento de funciones ejecutivas en nios con TDAH desde el ao 2006 hasta la actualidad.

bases

de

datos

Objetivo Actividades Metodologa Instrumentos

ETAPA I Evaluacin de la organizacin y planificacin en las muestras clnica y control. Confirmacin del diagnstico; Evaluacin de la organizacin y planificacin; Anlisis de datos. Torres de Mxico de la Batera Neuropsicolgica Infantil (ENI); Construccin con cubos, Completamiento de Objetos y Ordenamiento de Historias (WISC III) de Anlisis estadstico descriptivo y estadsticas de comparacin de medias. pruebas

ETAPA II Diseo de un programa de estimulacin. Revisin sistemtica artculos cientficos. de

Bsqueda de publicaciones de revistas peridicas en bases de datos informatizadas. Lectura y anlisis de textos.

Anlisis datos

Tabla 1. Etapas y metodologa del estudio.

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Resultados
Etapa I: Los resultados de los instrumentos aplicados permiten observar que los sujetos con TDAH presentan desempeos inferiores a los nios del grupo control en las tareas administradas. En la tabla 2 se presentan los estadsticos
Grupo Control Desv. Media tp. Torres Diseos Correctos Torres N movimientos Torres Correctos Mn. Mov. Torres Tiempo Ordenamiento Historias Construccin Cubos Completamiento Objetos 10,84 59,53 8,72 94,25 9,78 9,97 9,78 ,36 6,48 1,78 28,95 3,07 2,46 2,89

Etapa II: A partir de la bsqueda bibliogrfica realizada se hace evidente la necesidad de propuesta de tratamiento orientado especficamente a estimular la funcin de organizacin, destinado a nios con diagnstico de TDAH, ya que la literatura indica que hay escasos estudios especficos sobre el tema. Es imprescindible realizar previamente una evaluacin neuropsicolgica completa para determinar cules son los componentes afectados en el sistema y cules son los que se preservan y pueden servir de sostn para el trabajo de recuperacin. Este aspecto de las FE, la organizacin y planificacin, puede evaluarse con los tests de diseos de cubos, construccin de oraciones de Binet, figura compleja de Rey,
Bender, laberintos, tests de torres como el de Londres, Hanoi o

Grupo Clnico Desv. Media tp. 10,06 62,93 7,69 126,00 9,00 8,19 8,50 1,43 6,97 2,21 32,11 3,38 3,44 3,81

TABLA 2. Estadsticos descriptivos Grupo Control y Grupo Clnico

descriptivos para las variables incluidas en este estudio, discriminados en funcin de la pertenencia al grupo con TDAH o al grupo control. Con el objetivo de analizar si las diferencias encontradas eran estadsticamente significativas se decidi aplicar la prueba de U de mann-Whitney (Tabla 3). La misma confirm que los nios del grupo con TDAH presentan desempeos inferiores en pruebas, siendo la diferencia
respecto al grupo control, estadsticamente significativa.

(Soprano, 2003; Bishop, Aamodt-Leeper, Creswell, McGurk, Skuse, 2001).

Toronto

Previamente es necesario realizar una evaluacin neuropsicolgica completa con un profesional idneo y capacitado, para determinar cules son las funciones afectadas y las preservadas que pueden servir de sostn para el proceso de rehabilitacin; permitiendo elaborar el perfil cognitivo del paciente y verificar la aplicabilidad del tratamiento.

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Ordenamie Construcc nto in Historias Cubos U de MannWhitney Z Sig. asintt. (bilateral) 226,000 -,660 ,509 160,000 -2,118 ,034 Completa mientoObj etos 215,000 -,904 ,366 Torres Diseos Correctos 190,000 -1,966 ,049 Torres Nmovimi entos 159,500 -1,545 ,122 Torres Correctos Mn.Mov 183,500 -1,624 ,104 Torres Tiempo 93,000 -3,129 ,002

TABLA 3. U de Mann-Whitney

La idea central del programa propuesto consiste en ofrecer un conjunto de elementos de estimulacin de la organizacin y la planificacin para ser administrado dentro de un tratamiento multimodal, ya que no sera suficiente para administrarse en forma aislada. El tratamiento se orienta a estimular y mejorar la capacidad del nio para organizar secuencias de una conducta y orientarla hacia la consecucin del objetivo final buscado. El programa est destinado a nios y nias de entre 8 y 14 aos de edad que presenten diagnstico de TDAH y se encuentren realizando tratamiento psicolgico o psicopedaggico de estimulacin. El mismo se desarrolla en dos etapas: .1etapa: se ha planificado para ser realizada en 5 sesiones iniciales en el consultorio. . 2 etapa: 3 sesiones de supervisin mientras realiza nuevamente las actividades de la 1 etapa en forma externa al consultorio (en su hogar o su escuela).

Reevaluacin: Transcurridas la 1 y 2 etapa, se debe reevaluar el desempeo y los logros del paciente y comparar los avances con el perfil de la evaluacin inicial. El neuropsiclogo deber estar atento a las respuestas del paciente e ir adaptando sesin a sesin el nivel de dificultad de los estmulos de acuerdo a la respuesta del paciente. La recuperacin y potenciacin de la habilidad de organizacin y planificacin permiten que el nio recupere su vida cotidiana, (en caso de que ha habido un acontecimiento que produjo la alteracin), o mejore su desempeo (en el caso de los nios que siempre han padecido la dificultad). La estimulacin y rehabilitacin permite un incremento de sus capacidades cognitivas, potenciando su independencia y autonoma, favoreciendo evidentemente su desempeo escolar, aumentando su autoestima, y mejorando el entorno familiar. A continuacin se detallan las sesiones, las cuales se resumen en la Tabla 4:

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Tabla 4. Resumen de los objetivos principales de las sesiones iniciales de estimulacin. Sesiones Objetivos
1 Conocer el TDAH y sus dificultades. Estimular la organizacin y planificacin con materiales manipulables. Estimular la organizacin espacial. Estimular el secuenciacin de pasos para alcanzar una meta. Estimular la planificacin anticipada considerando las recompensas.

Actividades
Psicoeducacin en forma oral y con ayuda de un soporte computarizado. Armado de molinito de viento y receta de cocina. Utilizacin de mapas y planos. Organizar secuencias de imgenes, historias y lecturas. Rompecabezas y Juego de Ladrillos.

Te gustara poder organizarte mejor? Luego se procede a explicarle al nio que en el tratamiento de estimulacin van a trabajar juntos para que l pueda mejorar y que ambos van a tener que esforzarse para que pueda lograrse este objetivo. Soporte computarizado: Se trata de un soporte que estimula a los nios a trabajar y comenzar a pensar en la organizacin y planificacin, puede incluirse el material trabajado previamente en forma oral con imgenes, msica y atractivos pensados en la edad e intereses del nio. Si bien el trabajar con la computadora no es fcilmente generalizable al resto de las tareas diarias del nio, suele ser til en la primera sesin a modo introductorio y motivacional dado el gran inters de la mayora de los nios por las computadoras. SESIN N 2 Objetivo: poner en prctica tareas de organizacin y planificacin a travs de actividades interesantes y divertidas. Actividad: Armado de algn elemento infantil como un Molinito de viento, realizado con papel cartulina y elementos artesanales paso a paso. Realizacin de una receta que no necesite utilizar el horno, donde se necesite seguir paso a paso la receta escrita. SESIN N 3 Objetivo: estimular la organizacin espacial del nio. Actividades: Usar mapas y planos. El objetivo es que el nio aprenda a organizarse en el espacio en que vive, utilizando mapas (del pas, de la ciudad y del barrio en donde vive).

SESIN N1 Objetivo: Acercar al paciente a conocer el TDAH y las dificultades especficas que presenta y estimular el inters por la estimulacin. Actividades: Psicoeducacin sobre la dificultad del paciente, las funciones ejecutivas y la organizacin y planificacin especficamente: se trata de hacer explcita la dificultad del nio. Gua de preguntas para el profesional: Desde cundo records que tens dificultad para organizarte? En qu momentos del da lo notas ms? Quin te ayuda a organizarte y subsanar tu dificultad?
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1. Se realiza con el nio un reconocimiento de los mapas y planos, marcando las diferencias y similitudes entre ellos. Es importante ayudarlo a ubicar el plano del barrio dentro del plano de la ciudad y ste ltimo dentro del mapa del pas donde vive. 2. Luego se trabaja especficamente con el plano del barrio y/o la ciudad. Se realizan diversos recorridos y la localizacin de determinados lugares en forma conjunta: desde su casa hasta una plaza, a la escuela a la que asiste el nio, al domicilio de amigos y familiares, y a un mercado, realizando el recorrido de ida y de vuelta a su casa. 3. Finalmente el nio debe realizar la misma actividad realizada en el punto 2 pero de manera autnoma, y sobre sitios a los cuales concurre habitualmente y son de su conocimiento e inters. SESIN N 4 Objetivo: estimular la organizacin por pasos, tomando registro de los mismos para alcanzar la meta final. Actividades: Imgenes en secuencia. Consiste en ocho historias en tarjetas secuenciadas para ser organizadas por el nio, las primeras cuatro presentan menor dificultad y las cuatro siguientes con una dificultad mayor. Pueden elegirse de acuerdo a las capacidades del nio y luego, a medida que puede realizar las secuencias se sugiere ir aumentando la dificultad. Los contenidos propuestos para las secuencias son los siguientes: nios que realizan actividades de la vida diaria como darse un bao, higienizarse, comer, visitar amigos, historias de animales o personajes que pierden objetos y luego los encuentran, o similares que
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requieran pensar un inicio, un desarrollo y un final para cada historia. Las tarjetas deben ser entregadas al nio desordenadas de manera tal que l deba ordenarlas y armar la historia en forma explcita. Trabajar con lecturas y documentos de actualidad intentando comprender la secuencia de los hechos. Los mismos pueden obtenerse en peridicos o revistas diarias, semanales o mensuales tanto impresas como informatizadas; y deben presentar diferente dificultad de acuerdo a la edad y capacidad del nio. SESIN N 5 Objetivo: planificacin anticipada considerando las recompensas a mediano y largo plazo. Actividades: Armado de Rompecabezas de 20, 40, 60, 80 y 100 piezas, aumentando la dificultad a medida que el nio puede realizarlos. Juego: Recorrido de Ladrillos. El objetivo del juego es ensear a pensar los pasos necesarios para alcanzar una meta y elegir entre distintas alternativas posibles. La tarea implica: comprender la situacin-problema, verificar las alternativas posibles, analizar cul es la mejor alternativa, ponerla a prueba y reevaluar lo sucedido. El nio debe elegir un camino para finalizar el recorrido de manera tal que pueda reunir la mayor cantidad de puntos pasando por los casilleros donde se encuentran las imgenes. Posteriormente se realizar un trabajo similar con dos situaciones-problemas vividas por el nio en los ltimos das (por ejemplo, situacin de examen, pelea con un hermano o amigo, olvido de fecha de cumpleaos de un amigo, dificultad en la realizacin de la tarea
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estimular

la

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escolar, perder o romper un juguete de un amigo); de esta manera se le podr ensear a reflexionar sobre los problemas, las alternativas posibles de soluciones y cmo elegir la que considere correcta.

Discusin y Conclusiones
A partir de los resultados analizados se puede concluir que los nios con diagnstico de TDAH presentan mayor dificultad en la capacidad de organizacin y planificacin que los nios de la muestra control. El problema de la generalizacin es central en rehabilitacin. El xito real de la rehabilitacin se consigue slo cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones similares de la vida cotidiana (Muoz Cspedes, Tirapu Ustrroz, 2001). Si bien el paciente puede alcanzar los objetivos planteados para una tarea especfica en el consultorio, muchas veces es difcil que logre aplicar lo aprendido en tareas similares de la vida diaria; y esto es lo que se espera finalmente de la rehabilitacin. Se considera que el paciente generaliza una estrategia cognitiva cuando la mejora en tareas de entrenamiento tambin se observa en tareas similares aunque no idnticas y cuando se transfieren a las actividades de la vida diaria (Lorenzo Otero, 2004). La ventaja y originalidad de la propuesta de rehabilitacin est acentuada en la validez ecolgica del proceso de estimulacin. El concepto de validez ecolgica en general se refiere a que el desempeo de un paciente en una prueba determinada debe permitir inferir o predecir la capacidad funcional del
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sujeto en su vida cotidiana, vinculando la relacin funcional y predictiva entre la ejecucin del sujeto en la evaluacin neuropsicolgica y la conducta de ste en situaciones de la vida cotidiana (Garca-Molina, Tirap-Ustarroz, RoigRovira, 2007). Esta validez es la que se pretende reflejar en la propuesta, posibilitando generalizar los resultados obtenidos en el espacio de la terapia a la vida diaria del nio, para lo cual se proponen herramientas que tengan correlacin con el desempeo del nio en ambientes como el hogar, la escuela y la comunidad y se promover continuar con la estimulacin en su ambiente diario.
Los nios con TDAH muestran dificultad en aplicar las habilidades aprendidas en las

sesiones de rehabilitacin a situaciones de la vida diaria, por lo cual es fundamental contar con el apoyo de personal o familiares que permitan continuar con el tratamiento en el ambiente real y diario del paciente (Muoz Cspedes, Tirapu Ustrroz, 2001). Una habilidad nueva y reaprendida rara vez se mantiene en el ambiente natural si no es suficientemente reforzada (Muoz Cspedes, Tirapu Ustrroz, 2001). Considerando que el TDAH es el trastorno neuropsicolgico ms habitual en la edad escolar, con una importante frecuencia de consultas por dificultades de organizacin que acompaan la
sintomatologa especfica del diagnstico, es fundamental que el profesional

interviniente cuente por un lado con herramientas diagnsticas que le permitan individualizar las funciones deficitarias del nio y por otro lado adecuadas herramientas de intervencin cuya aplicacin posibilite a los nios la transferencia de los logros con el terapeuta a su vida cotidiana.
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Por tanto el profesional interesado en el rea infantil debe poseer un slido y claro conocimiento de las dificultades y potencialidades de los nios con TDAH, incorporando informacin actualizada del trastorno, adquiriendo herramientas de evaluacin y datos cientficos sobre su desempeo, como as tambin estrategias acerca de la labor de estimulacin que debe realizar, para que su aporte sea efectivo y orientado al desarrollo de las potencialidades de estos nios en su ambiente cotidiano.

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