Contribucin Especial De la enseanza a la cabecera del paciente al aprendizaje al lado del paciente

Casalino, Ernesto

En lo que puede llamarse el mtodo natural de enseanza, el estudiante se inicia con el paciente, contina con el paciente y termina su estudio con el paciente, usando los textos y las clases magistrales como herramientas, como medios para un fin. Para el estudiante iniciando sus estudios en medicina y ciruga es una regla de seguridad el no tener enseanzas sin un paciente como texto, y que la mejor enseanza es aquella que le ensea el paciente mismo Sir William Osler, 1903

Una obra del pintor impresionista espaol Luis Jimnez Aranda (1845-1928), La visita al Hospital, grafica muy elegantemente el distintivo mtodo de la educacin mdica del que trataremos en esta revisin. En la citada pintura puede apreciarse claramente como el profesor se encuentra examinando mediante auscultacin directa el trax de una paciente y, como ya desde 1897 en que fue pintado el cuadro, estaba presente uno de los problemas que ha sido estudiado en esta tcnica educativa: en el cuadro se llegan a distinguir un asistente y 12 observadores pugnando por espectar el examen de la enferma en la cama. La enseanza a la cabecera del paciente es la forma ms apropiada para ensear habilidades profesionales como tomar la anamnesis del paciente, realizar el examen fsico, desarrollar comunicacin efectiva, practicar medicina basada en evidencias, aplicar aprendizaje autodirigido, manejar adecuadamente el tiempo, registrar y mantener adecuadamente informacin clnica, demostrar procedimientos, ejemplificar tica clnica y, muy importante, desplegar profesionalismo y humanismo(1-3).
Mdico Internista, Departamento de Medicina del Hospital Loayza, Lima Profesor Asociado, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Se ha manifestado preocupacin porque esta forma de enseanza estaba disminuyendo(4-6), as por ejemplo, LaCombe(7), en un clsico artculo de 1997, llam la atencin en los ambientes acadmicos de Estados Unidos sobre la significativa disminucin del tiempo que sus estudiantes pasaban en contacto con pacientes y sobre como haban ido surgiendo formas alternativas de docencia como la enseanza en corredores, en el dintel del cuarto del paciente, o enseanza centrada en el paciente en salones de conferencia. Una visita a las salas de internamiento de nuestros hospitales y una mirada rpida a los slabos de los cursos clnicos de nuestras facultades de medicina parecera demostrar que en nuestra realidad no experimentamos estos problemas; sin embargo, si observamos como practicamos nuestra docencia a la cabecera del paciente veremos que, en algunos casos, hay aspectos que podemos replantearnos. La enseanza en la cabecera del paciente tiene restricciones reconocidas, como limitaciones de tiempo, carencia de ambientes adecuados, preocupaciones por las actitudes de los pacientes frente a lo que pudiera ser violaciones de su intimidad, pocas oportunidades para planificar las actividades con pacientes con la suficiente antelacin(3,8-9) (Tabla 1). El estudio de Ramani y col.(9) se realiz, mediante la tcnica de

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Tabla 1. Barreras a la enseanza a la cabecera del paciente

Relacionadas al profesor Declinacin de las habilidades de enseanza a la cabecera en la actual generacin de profesores Inexperiencia en la enseanza a la cabecera del paciente Presiones de desempeo mayormente auto impuestas por la creencia de no poder alcanzar a los estndares de excelencia impuestos por pasados maestros Falta de control ya que las sesiones a menudo son impredecibles y uno no puede estar completamente preparado para cada situacin Dificultad de involucrar a todos los miembros del equipo ya que tienen diversos niveles de conocimientos Falta de profesores motivados: muchos dudan de la eficacia de la enseanza a la cabecera del paciente Visin de que la enseanza a la cabecera del paciente debe ser hecha por los miembros ms jvenes del equipo Relacionadas al clima de enseanza Limitaciones de tiempo por otras obligaciones de los profesores: asistenciales, de investigacin, administrativas y la falta de un tiempo protegido para la enseanza Falta de incentivos para la labor de enseanza Limitacin en modelos de roles de enseanza Relacionadas al sistema Interrupciones (telfonos, visitas, etc.) Estancias cortas de pacientes Abundante tecnologa de apoyo al diagnstico que generan sobrecarga de datos Relacionadas al paciente (segn percepcin de profesores y alumnos) Molestas e incomodidades para el paciente Gravedad de la enfermedad del paciente Pacientes ausentes por estar en procedimientos, consultas fuera del servicio, etc. Malas interpretaciones de lo conversado frente al paciente, especialmente cuando se ha usado mucha terminologa especializada Privacidad del paciente, sentimiento que el discutir aspectos de la vida de los pacientes en frente de otros pacientes vecinos puede resultar inconfortable Pacientes no colaboradores Miscelnea Grupos de alumnos grandes en ambientes reducidos junto al paciente Falta de pizarras o negatoscopios para discutir los casos Inaccesibilidad a libros o fuentes de referencias Fatiga de los estudiantes Miedo a desprestigiar a los mdicos tratantes
Adaptado de las referencias 3, 8, 9

erosin de la tica de la docencia. Adicionalmente, propusieron estrategias para vencer estas barreras: 1) incrementar, mediante capacitacin a los docentes, las habilidades de enseanza a la cabecera del paciente; 2) disminuir el aura de complejidad que rodea a esta enseanza, 3) recompensar y elevar el valor de ensear; y, 4) establecer una tica de enseanza en la que se refuerce en los alumnos el valor del pensamiento clnico y se favorezca el aprendizaje independiente. Fueron reconocidas como conductas que deberan ser evitadas durante las sesiones con el paciente: 1) criticar a colegas o alumnos; 2) usar excesivamente la jerga mdica, la que puede confundir y preocupar a los pacientes; 3) humillar a los alumnos, lo que puede destruir la moral del grupo; 4) precipitarse a una clase magistral a la cabecera del paciente, lo que disminuye la participacin de la audiencia; 5) rivalizar, lo que puede disminuir el respeto y la confianza del paciente; y, 6) discutir diagnsticos diferenciales o pronsticos sin haber informado antes al paciente. Se sostiene que el concepto enseanza en la cabecera del paciente engloba a otros ambientes como las salas de procedimientos o de operaciones y los ambientes de consulta externa, incluyendo los de atencin en comunidad(1); sin embargo, modificar el nombre a aprendizaje al lado del paciente, parecera apropiado ya que involucra todas las posibilidades de contacto entre mdicos y pacientes, traduciendo al mismo tiempo la progresiva transmisin de conocimientos, poderes y responsabilidades (empowerment a los pacientes), todo lo cual ha brindado una mayor horizontalidad a las actuales relaciones mdico-paciente(10-11) y resalta los conceptos pedaggicos imperantes que privilegian el aprendizaje de los estudiantes(12).

BASES TERICAS DEL APRENDIZAJE AL LADO DEL PACIENTE

El contacto con pacientes es un motivador sumamente poderoso que ayuda a enfatizar la relevancia de los aprendizajes(13). Muchos habremos exclamado o escuchado exclamar: por fin, es para esto que vine a estudiar medicina!, al tener los primeros encuentros con pacientes luego de algunos aos de estudios en la facultad. Esta motivacin es aun mayor al involucrarse en forma directa en el cuidado de pacientes y es un excelente contexto para promover el aprendizaje de aspectos ticos, sociales y humanos de la medicina; esta motivacin tambin puede hacerse extensiva al aprendizaje de las ciencias bsicas como en el mtodo del aprendizaje basado en problemas(14). La teora sobre el razonamiento clnico que ha cobrado mayor apogeo postula la existencia de los llamados guiones de enfermedades, estructuras cognitivas que describen elementos de casos prototipos(15). Estos guiones contienen informacin clnicamente relevante acerca de un problema particular: su presentacin, hallazgos claves, sus consecuencias y ms importantemente y el contexto en el que el problema se

grupos focales en un conjunto de jefes de residentes y profesores con diferentes grados acadmicos lo que permiti jerarquizar las cuatro principales barreras actuales para esta enseanza: 1) progresivo decaimiento entre los profesores de las habilidades de enseanza a la cabecera del paciente; 2) un aura de severa complejidad que rodeaba a la enseanza a la cabecera del paciente que ejerca una fuerte presin sobre los profesores ms jvenes; 3) una desvalorizacin acadmica de las actividades de enseanza frente a las actividades de investigacin o al ejercicio de la medicina; y, 4) una

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desarrolla. Cuando un clnico enfrenta a un paciente, l busca en su memoria tratando de encontrar un guin apropiado y lo individualiza agregando informacin relacionada con el caso actual. Este es el proceso que se ha dado en llamar de reconocimiento de patrones, es la estrategia bsica de solucin de problemas usada en la mayora de instancias clnicas. Los guiones de enfermedades son idiosincrticos, a menudo estn relacionados y representados por pacientes reales, y los estudiantes de medicina inician su acopio en el momento que inician sus primeros contactos con los pacientes. La informacin de contexto (sobre el paciente, el escenario y otras) es almacenada en conjunto con la informacin clnica, de tal manera que se permite una eficiente recuperacin para uso futuro. De acuerdo a esta teora, a mayores oportunidades que tenga el estudiante de ver diferentes manifestaciones de la enfermedad y reflexionar sobre ellas, estando en contacto con pacientes en un rango apropiado de contextos, y con la gua de un profesor preocupado por su aprendizaje, ms rica y completa ser su librera o banco de guiones(16). El moldeamiento de roles ha sido descrito y demostrado como la forma de inculcar valores, profesionalismo, humanismo y prctica tica en los estudiantes de medicina y en los mdicos jvenes(17-20). Se define como modelos de roles a personas con un estndar de excelencia con las cuales podemos identificarnos, que tienen cualidades que nos gustara tener y que estn en posiciones a las que nos gustara acceder. El contacto con el paciente y la forma como el profesor lo realiza es elemento fundamental en el moldeamiento de roles. La educacin mdica ha dependido tradicionalmente de buenos modelos de roles como parte de su currculo informal; y, estos modelos de roles, en algunos casos, no han sido completamente conscientes de su importante papel. As, parafraseando a John Lennon, simplemente han sido modelo de roles mientras estaban ocupados haciendo otras cosas. Se ha investigado los atributos que caracterizan a un mdico como un excelente modelo de roles(21) encontrndose que: dedicar ms del 25% del tiempo total de trabajo a la docencia, dedicar ms de 25 horas semanales a ensear y conducir rondas durante el trabajo asistencial, recalcar la importancia de la relacin mdico-paciente durante la docencia, ensear los aspectos psicosociales de la medicina y haber sido jefe de residentes, son los atributos que permiten predecir qu mdico ser reconocido por sus colegas o alumnos como un excelente modelo de roles. Se concluye en este estudio que muchos de estos atributos son conductas que pueden ser modificadas o habilidades que se pueden adquirir, lo que hace que, con entrenamiento, mayor cantidad de mdicos pueden devenir en modelos de roles desarrollando eficiencia en la docencia. El aprendizaje al lado del paciente permite brindar con mucha eficiencia retroalimentacin (feedback)(22-23), trmino que en el mbito docente se refiere a la entrega de informacin al

estudiante acerca de su desempeo con el propsito de mejorar ste en el futuro. Es de gran importancia que la informacin sea entregada en forma tal que haga posible una mejora durante el proceso de aprendizaje para lo cual no slo debe brindarse retroalimentacin negativa, con el propsito de corregir conductas inadecuadas, sino tambin una retroalimentacin positiva con el objeto de tomar conciencia que una conducta especfica es adecuada, lo que tiende a reforzarla. La retroalimentacin, a diferencia de las evaluaciones sumatorias, debe expresarse en sustantivos y verbos que describan conductas especficas observadas y su entrega debe ser oportuna, idealmente inmediata a la deteccin del problema; sin embargo, en el trabajo con pacientes y grupos de estudiantes, la entrega inmediata de feedback negativo suele ser inadecuada puesto que tiende a menoscabar al alumno ante el paciente o sus compaeros. En estas circunstancias es preferible posponerla hasta que se den las condiciones ms adecuadas. El docente debe desarrollar las siguientes caractersticas que facilitan el proceso de dar retroalimentacin(24-25): 1) empata, es decir comprender las emociones del estudiante; 2) respeto y aceptacin de las caractersticas positivas y negativas del alumno; 3) calidez, expresada en preocupacin por sus necesidades y dificultades; 4) claridad en la expresin de las necesidades de los estudiantes y en las recomendaciones del maestro; 5) autenticidad, que exista una congruencia entre la preocupacin del profesor y la actitud que este demuestra para con los alumnos; 6) confianza, que haga posible que el profesor comparta sus sentimientos y experiencias con los alumnos, lo que los expertos califican como una de las principales herramientas para transmitir modelos de conducta; 7) dedicacin que haga posible que el profesor tenga el deseo de abordar los problemas difciles de la relacin docente-alumno.

EFECTO DE LAS PRESENTACIONES EN LOS PACIENTES

Se ha temido que las presentaciones a la cabecera puedan hacer que el paciente se sienta incmodo; sin embargo, el estudio de Lehmann(26), aleatorio y controlado, en el que compara las presentaciones a la cabecera del paciente con las presentaciones que se llevan a cabo en las salas de reunin alejadas, demostr un similar grado de satisfaccin respecto a su cuidado, obteniendo 87% de respuestas que a sus pacientes no les incomodaba la presentacin de su caso a la cabecera y ms bien perciban como favorable el que sus mdicos pasaran ms tiempo con ellos, en cambio, los pacientes con menor grado de educacin opinaron que encontraron confusa la terminologa y que les hubiese gustado que les brindasen mayores explicaciones acerca de lo que los profesores discutan de sus casos. La posibilidad de crear ansiedad en los pacientes con las presentaciones de sus casos a la cabecera ha sido considerada como un potencial efecto adverso. Romano(27) estudi en 100

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pacientes esta posibilidad y encontr que 16 pacientes presentaron signos objetivos de tensin por la presentacin de su caso, 13 sufrieron angustia al escuchar sus historias ser presentadas y 7 reportaron haberse sentido avergonzados de experimentar un examen fsico en publico; sin embargo, 69 pacientes presentes en la discusin de su caso reportaron que la encontraron tranquilizadora. Romano concluy que de manera global las rondas a la cabecera del paciente educan y tranquilizan a los pacientes. Simons y col.(28) en un estudio en pacientes con infarto de miocardio evaluaron el estrs midiendo la presin arterial, el pulso, los niveles de norepinefrina plasmtica y un inventario estandarizado para la ansiedad. Solo encontraron un pequeo, pero significativo, aumento de la presin arterial sistlica y diastlica asociado con las presentaciones a la cabecera pero el nivel subjetivo de ansiedad era bajo. En un estudio similar, usando entrevistas estructuradas en pabellones de medicina y ciruga, Kaufman y col.(29) encontraron que se produca mayor ansiedad durante las presentaciones de casos en los pabellones de ciruga porque los miembros jvenes del equipo de trabajo eran criticados frente a los pacientes. El cuidado de los pacientes cambi fundamentalmente de ambientes intrahospitalarios a ambulatorios durante las pasadas dos dcadas; por lo tanto, las facultades y escuelas de medicina han debido incrementar su educacin en los ambientes ambulatorios: de 1986-1987 al periodo 1996-1997, el tiempo que los estudiantes de medicina norteamericanos pasan en ambientes ambulatorios durante sus rotaciones de formacin en Medicina Interna se ha incrementado de 6% a 28%(30). Al mismo tiempo, se ha demostrado satisfaccin en los estudiantes con el aprendizaje en ambientes ambulatorios de cuidados primarios ya que logran mejores relaciones e identificacin con sus profesores, perciben menor presin de parte de ellos, se sienten ms satisfechos de las relaciones con los pacientes y opinan que desarrollan ms sus habilidades de obtencin de historia clnica y examen fsico que en los ambientes de hospitalizacin; sin que estas ventajas se asocien con un deterioro en los promedios de los exmenes escritos finales o en los posteriores ingresos al residentado(31). Prislin y col.(32), en un estudio longitudinal en California sobre las percepciones de 121 pacientes, acerca de una rotacin de los alumnos en los ambientes ambulatorios de medicina familiar, encontraron que los pacientes perciban a los estudiantes como adecuadamente comprometidos en la prestacin de cuidados y que lo hacan con profesionalismo y competencia. Los pacientes encontraron gratificante participar en la educacin de los alumnos y crean que no era excesivamente demandante de su tiempo y, adicionalmente, juzgaban que la participacin de los estudiantes mejoraba la calidad del cuidado que reciban.

MEJORAMIENTO DEL APRENDIZAJE AL LADO DEL PACIENTE

Se ha publicado abundante material describiendo tcnicas y estrategias para mejorar y hacer ms eficiente el proceso de enseanza-aprendizaje al lado del paciente(3,7,25,33). En resumen, se centran en promover el aprendizaje activo por parte de los estudiantes, el respeto por el paciente e involucrarlo en el proceso, promover la reflexin en los estudiantes y autorreflexionar en la propia enseanza, incluyendo el amoldamiento de roles (Tabla 2). La efectividad de la enseanza-aprendizaje que se realiza al lado del paciente es motivo de preocupacin en los intentos por mejorar cualquier currculo de medicina. Para poder evaluar y brindar retroalimentacin a los docentes se han desarrollado mltiples inventarios que permitan hacer ms objetivo este proceso de evaluacin. Dentro de estos instrumentos, el desarrollado por Copeland y Hewson(34) es el que ha

Tabla 2. Estrategias para mejorar el aprendizaje al lado del paciente

Momento/Acciones Antes del contacto con el paciente Preparacin: Formular objetivos para cada sesin, leer antes de la sesin Orientar a los alumnos: Explicitar los objetivos a los alumnos: s se va a demostrar hallazgos fsicos, una tcnica, comunicarse con un paciente difcil, etc. Orientar a los pacientes: Obtener su consentimiento para la docencia, explicarles el propsito de la actividad, adaptarse a sus horarios Durante la presencia del paciente Establecer el ambiente: Crear un ambiente educativo confortable, en donde los estudiantes puedan hacer preguntas y usted pueda decir no s sin sentirse humillado Respetar a los estudiantes: Respetar a estudiantes y residentes como los tratantes primarios de los pacientes, establecer retos intelectuales sin humillarlos Respetar a los pacientes: Tratar al paciente como un ser humano, no como un objeto de instruccin, demostrar sensibilidad hacia como la enfermedad a afectado la vida del paciente Involucrar a todos Desarrollar tcnicas de dinmica grupal para asegurar la participacin, adaptando las actividades a los diferentes niveles de experiencia de los que conformen el grupo Involucrar al paciente Incentivar al paciente a hacer preguntas o contribuir con detalles no relatados que considere importantes, explicarle la jerga mdica en trminos simples Equiparar los objetivos de los estudiantes con los del docente Debe encontrarse que desearan los estudiantes obtener con la sesin y proveer aprendizajes segn sus necesidades y deficiencias Despus del contacto con el paciente Concluir: Permitir un tiempo adicional para preguntas, recibir y dar retroalimentacin, asegurar que se obtuvieron aprendizajes
Adaptado de las referencias 3, 7, 25, 33

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Tabla 3. Inventario de la efectividad de la enseanza clnica

Establece un adecuado clima educativo Estimula el aprendizaje independiente Permite una autonoma apropiada a los estudiantes Organiza el tiempo para permitir ambos trabajos: el educativo y el clnico Brinda retroalimentacin constante Especifica claramente que debe ser aprendido y hecho Ajusta las enseanzas a las necesidades de los estudiantes Formula preguntas que promueven el aprendizaje Ofrece razones y explicaciones claras Ajusta la enseanza a los diversos entornos Entrena en habilidades clnicas y tcnicas Incorpora datos de investigacin o guas de manejo en su enseanza Ensea habilidades de diagnstico Ensea habilidades de comunicacin efectiva con pacientes y familiares Ensea los principios del cuidado costo efectivo

Referencia 34

logrado mayor aceptacin y uso. Una revisin de sus tems nos permite visualizar las condiciones que se requieren de los docentes para considerar efectiva su labor (Tabla 3). En resumen, podramos afirmar que la cabecera del paciente ha sido, es y ser el principal escenario en donde se aprende la medicina, que los profesores de medicina debemos reconocer y defender su importancia y que al mismo tiempo debemos, acorde a los desarrollos en la educacin, mantener nuestras competencias para lograr que nuestros estudiantes logren aprendizajes significativos en este entorno complejo, cambiante y sujeto de amenazas.

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