Revista del Hospital Privado de Comunidad

REVISIN POLINEUROPATA DEL PACIENTE CRTICO

INTRODUCCIN El sndrome sptico, ahora llamado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS, SIRS en ingls), ocurre en un 20-50 % de los pacientes internados en unidades de cuidado intensivo (UCI)1. El mismo involucra la falla de varios rganos, tales como pulmn, corazn, cerebro, tracto gastrointestinal y rin, conduciendo a la falla multiorgnica (FMO)2,3. Adems, la sepsis puede causar dao de los nervios perifricos y de los msculos esquelticos, determinando condiciones llamadas polineuropata del paciente crtico (PPC, CIP en ingls) y miopata del paciente crtico, respectivamente. Ambas pueden ser responsables de la debilidad muscular que ocurre durante el cuidado y recuperacin de pacientes crticamente enfermos, conduciendo a demora en el retiro del respirador e inmovilizacin prolongada. Recientemente, esta oposicin entre afectacin de nervio y msculo ha sido vista con escepticismo, dado que anormalidades en la histologa muscular son encontradas frecuentemente en pacientes con sepsis severa o falla multiorgnica (FMO). En los ltimos trabajos publicados se habla entonces de alteraciones neuromusculares del paciente crtico (ANMPC)4, definidas como afectacin del nervio perifrico, msculo o unin neuromuscular que se desarrolla durante la estada en UCI. DEFINICIONES Y HALLAZGOS CLNICOS PPC puede definirse como una neuropata sensitivomotora axonal aguda, que aparece durante el tratamiento de pacientes severamente enfermos, y remite espontneamente una vez que la condicin crtica se ha resuelto5. El curso es monofsico y autolimitado. La demora en el retiro del respirador no explicada por causas respiratorias o cardiovasculares es el motivo de consulta neurolgica ms frecuente en los pacientes con PPC. Al examen fsico, es caracterstica la presencia de atrofias musculares y severa tetraparesia flccida. Puede utilizarse el score del Medical Research Council 4,6 (MRC) para evaluar fuerza muscular, el cual
1

la determina a partir de tres funciones motoras de cada miembro hasta un total de 60 puntos (15 por cada miembro). Este score determina claramente el dficit motor y monitoriza sus cambios a lo largo del tiempo con facilidad. A la palpacin, los msculos impresionan blandos y pastosos. Los reflejos osteotendinosos (ROT) generalmente estn disminuidos o ausentes, pero pueden ser normales en un tercio de los pacientes1,5,7,8. Por lo tanto, la presencia de ROT no es argumento en contra del diagnstico de PPC, e incluso pueden estar exagerados en caso de compromiso concomitante del sistema nervioso central (SNC)5. En los distintos registros de la literatura existen importantes variaciones en cuanto a magnitud y distribucin de la debilidad, cambios en los ROT e incidencia de alteraciones sensitivas9,10. El inicio de los sntomas es precoz, dentro de las 72 horas del comienzo de la sepsis; a su vez, la PPC es un hallazgo temprano en la FMO11. EPIDEMIOLOGA En diversos estudios5,12,13, 70 a 80 % de los pacientes con sepsis muestra signos compatibles con PPC al ser sometidos a estudios neurofisiolgicos, pero slo la mitad presenta debilidad detectable clnicamente. Estos ltimos suelen estar severamente enfermos, con bacteriemia, acidosis e hipoalbuminemia, y la mayora se presentan hipotensos, con afectacin de las funciones renal, heptica u otras. Es ms, en el subgrupo de pacientes con sepsis extremadamente severa y estada prolongada en UCI, la prevalencia puede alcanzar el 100%12,14. HALLAZGOS ELECTROMIOGRFICOS Dado que el examen fsico del paciente severamente comprometido durante la fase aguda de la enfermedad en general no aporta muchos datos, debido en parte a la encefalopata, la sedacin y al mismo estado general, la demostracin de la existencia de una neuropata depende en buena medida del electrodiagnstico. Los hallazgos electromiogrficos son consistentes con una polineuropata sensitivo motora axonal: reVolumen 7, nmero 1, www.hpc.org.ar enero-julio 2004

Servicio de Neurologa. Hospital Privado de Comunidad. Crdoba 4545. (B7602CBM) Mar del Plata. Argentina. E-mail: [email protected]

52

Polineuropata del paciente crtico / Recchia

duccin de amplitudes sensitivas y motoras; relativa preservacin de las velocidades de conduccin y latencias distales; luego de dos a tres semanas del inicio del cuadro; signos de denervacin (fibrilaciones y ondas agudas positivas) en una amplia distribucin Se ha registrado hasta un 40% de pacientes con PPC que presentan una axonopata motora pura con preservacin de los potenciales de accin sensitivos14,1. Sin embargo, la existencia de una forma motora pura de PPC ser controversial hasta la realizacin de estudios que examinen histologa muscular y excluyan la miopata del paciente crtico. En general los pares craneales estn respetados, aunque algunos autores documentaron denervacin en msculos faciales1,5,7,8. Se ha observado denervacin activa en diafragma y otros msculos respiratorios en pacientes con PPCy dificultad en el retiro del respirador1,14. El estudio electrofisiolgico puede ser til en el diagnstico de CIP. La amplitud del potencial de accin motor compuesto (PAMC) evocado por estimulacin del nervio frnico est muy reducida o ausente en 50 a 80 % de los casos, y se correlaciona con la presencia de falla ventilatoria. Al mejorar el cuadro clnico, los estudios de conduccin nerviosa muestran recuperacin en las amplitudes de los PAMC y cambios compatibles con reinervacin luego de varios meses. Otros autores4 sostienen que en la prctica, el estudio electrofisiolgico no es necesario en todo paciente crtico con sospecha de compromiso neuromuscular. Manifestaciones clnicas sugestivas, prdida de fuerza en miembros con distribucin proximal bilateral simtrica y evidencia de recuperacin en los primeros das, aunque sea sutil, seran suficientes para hacer diagnstico. Sin embargo, la debilidad muscular sin evidencia alguna de recuperacin requiere evaluacin electrofisiolgica para confirmar el diagnstico y descartar otras patologas. PATOGNESIS El mecanismo subyacente en la PPC todava no ha sido dilucidado, en general es atribuido a la alteracin inespecfica de la microcirculacin relacionada con la sepsis. Se han postulado varias teoras 14 : citokinas proinflamatorias, incluyendo factor de necrosis tumoral, serotonina o histamina, son liberadas durante la sepsis, incrementando la permeabilidad vascular y llevando a la ruptura de la barrera sangre-nervio, edema endoneural e hipoxia (mecanismo ms aceptado); degeneracin axonal secundaria a deplecin de fosfato inducida por glucosa, asociada a nutricin parenteral, con la consiguiente reduccin de fosfatos de alta energa; dao de la microvasculatura neural debido a los efectos oxidativos de los lpidos administrados va parenteral; compromiso del Volumen 7, nmero 1, enero-julio 2004

transporte de protenas axonales o reduccin de protenas transmembrana; efecto txico de citokinas proinflamatorias. Ha podido determinarse que la severidad de la PPC se corresponde con la duracin de la estada en UCI y con los niveles de glucosa plasmtica14. Un estudio prospectivo de cohortes demostr asociacin entre hiperglucemia y PPC, incluso luego de un ajuste mediante anlisis multivariado para severidad de enfermedad inicial y otros potenciales factores confundentes13. Se ha postulado que, adems de la sepsis y la FMO, los esteroides y los bloqueantes neuromusculares podran tambin cumplir un rol en la patognesis de la PPC. Esto explicara la presencia de la patologa en pacientes tratados con dichas drogas en ausencia de sepsis; algunos investigadores14 incluso han llegado a proponer que la sepsis no es condicin indispensable para el desarrollo de la PPC. Otros1, sin embargo, no pudieron encontrar relacin estadsticamente significativa entre el nivel plasmtico de bloqueantes neuromusculares y esteroides, y los estudios electrofisiolgicos, duracin de la ventilacin y tiempo de estada en UCI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Antes de atribuir la debilidad y el fallo en el retiro del respirador a una PPC, deben tenerse en cuenta una serie de diagnsticos alternativos5. En primer lugar, deben considerarse (y descartarse mediante adecuadas tcnicas de neuroimagen) las lesiones cerebrales y espinales, especialmente cuando puedan sospecharse a partir del examen fsico. Es importante destacar nuevamente, sin embargo, que el examen neurolgico en el paciente crtico no siempre es suficiente para hacer diagnstico. Los ROT pueden no estar exagerados en el estado agudo de una enfermedad del SNC. Es ms, la situacin puede complicarse cuando la neuropata tiene lugar en un paciente que presenta una patologa concomitante del SNC. En un segundo paso, debe tenerse en cuenta la existencia de patologa preexistente de nervios, msculos o unin neuromuscular, sobre todo en los casos de insuficiencia respiratoria de causa no clara. Por lo tanto, previo al diagnstico de CIP debe identificarse claramente la condicin que determin el ingreso a la UCI (politrauma, sepsis, ciruga mayor, pancreatitis severa). Adems, deben considerarse patologas como el sndrome de Guillain-Barr agudo, la crisis miastnica, una descompensacin de enfermedad muscular o de motoneurona (metablica o inflamatoria), botulismo e intoxicacin por organofosforados. Una vez descartada patologa previa, debe pen53

Revista del Hospital Privado de Comunidad

sarse en neuropatas, miopatas y alteraciones neuromusculares adquiridas en la UCI. Dentro de las neuropatas, adems de la PPC, se encuentra la asociada a quimioterpicos en pacientes transplantados. Menos frecuentemente, la administracin de mltiples drogas puede desencadenar un ataque en pacientes con porfiria aguda intermitente. Se ha postulado tambin (ms raro an) la posibilidad de un sndrome de Guillain-Barr axonal (variante prevalente en Japn y norte de China), con presencia de anticuerpos antiganglisidos15-17. Debe sospecharse bloqueo neuromuscular en pacientes con acidosis metablica, insuficiencia renal o altos niveles plasmticos de magnesio, asociados con administracin de bloqueantes neuromusculares en grandes dosis. A su vez, el efecto de estos agentes puede ser potenciado por corticoides, aminoglucsidos, anestsicos halogenados, clindamicina, procainamida y vancomicina5,18. La evaluacin de esta condicin debe realizarse por medio de estudios de estimulacin repetitiva. La debilidad en un paciente crtico puede tambin ser secundaria a alteraciones en la funcin o estructura de los msculos esquelticos, desrdenes electrolticos, miopatas txico-medicamentosas y miopatas asociadas a sepsis o SRIS5,19. Adems, esta ltima puede aparecer en combinacin con la PPC. Desafortunadamente, los estudios electrofisiolgicos tienen baja sensibilidad para el diagnstico de esta miopata, y por otro lado los niveles sricos de creatinkinasa pueden ser normales. Por lo tanto, el mtodo diagnstico de eleccin es la biopsia muscular, la que debe considerarse firmemente en caso de funcin nerviosa sensitiva normal, amplitudes motoras reducidas y actividad espontnea (en forma de fibrilaciones) anormalmente baja para la magnitud de la debilidad. PRONSTICO La neuropata generalmente mejora en semanas a meses, junto con la resolucin de la sepsis o la FMO. En casos leves a moderados, la recuperacin suele ser completa, mientras que los pacientes severamente comprometidos habitualmente presentan debilidad residual, casi siempre permanente14. En general, al comienzo es difcil predecir la evolucin de la neuropata a partir de datos clnicos o electrofisiolgicos. Algunos autores encontraron una fuerte correlacin entre recuperacin incompleta y estada prolongada en UCI, mayor duracin de la fiebre (asociada a la sepsis) y magnitud de la prdida de peso20. Estudios previos tambin encontraron relacin entre severidad de la neuropata y duracin de dependencia del respirador, gravedad de la falla 54

multiorgnica y nmero de rganos afectados14. Otros, sin embargo, no pudieron demostrar correlacin con las anormalidades electrofisiolgicas, duracin de la estada en UCI y tiempo conectado al respirador14,1. Algunos autores han observado una mortalidad significativamente mayor en pacientes con CIP comparados con pacientes internados en UCI sin neuropata y similar score APACHE III14,21-23. Un estudio prospectivo demostr que los pacientes con PPC requirieron 12 das ms de respirador, permanecieron 19 das ms en UCI y 52 das ms en el hospital comparados con aquellos sin neuropata14,23. Los factores de riesgo relacionados con PPC luego del anlisis multivariado incluyeron hiperosmolaridad, nutricin parenteral y exposicin a bloqueantes neuromusculares 14,23 . En otro estudio prospectivo multicntrico de pacientes que despertaban en UCI luego de ms de 7 das de respiracin mecnica, se encontr que 25% de los mismos presentaron debilidad motora severa (score MRC menor de 48) y prolongada (ms de 7 das)24. Los pacientes con reduccin de la velocidad de conduccin tienen peor pronstico25. TRATAMIENTO No existe terapia especfica. No obstante, el diagnstico de PPC debe modificar el tratamiento en diversos aspectos. 1. El retiro del respirador en pacientes con denervacin florida fracasar en la mayora de los casos. 2. Deber planearse cuidadosamente la rotacin del paciente para evitar dao nervioso adicional por compresin. 3. Relajantes musculares, corticoides y otros agentes que afecten la transmisin neuromuscular deben administrarse en la menor dosis posible, dado que estas sustancias pueden desencadenar una miopata en pacientes crticos5. 4. Se demostr que una terapia agresiva para mantener la glucemia por debajo de 110 mg/dl redujo sustancialmente el riesgo de desarrollar una CIP26. Las inmunoglobulinas policlonales reducen la mortalidad y son tiles como tratamiento asociado de la sepsis y el shock sptico5,27. Se ha postulado que podran prevenir o mitigar el desarrollo de una PPC5,28. CONCLUSIONES Las manifestaciones clnicas de la PPC incluyen demora en el retiro del respirador, debilidad muscular y fase de inmovilizacin prolongada. La recuperacin es rpida y en general completa en pacientes con neuropata leve a moderada; en cambio, los sobrevivientes de una sepsis severa con prolongada estada en UCI pueden mostrar recuperacin lenta e incompleta y reduccin en los scores de calidad de vida. www.hpc.org.ar

Polineuropata del paciente crtico / Recchia

Los estudios electrofisiolgicos al lado de la cama ayudarn en el reconocimiento temprano y en monitoreo de la PPC. Probablemente, las lesiones axonales y musculares coexistan en la mayora de los pacientes. Hasta el momento, el tratamiento es fundamentalmente sintomtico. La estabilizacin de la condicin crtica subyacente y la eliminacin de la sepsis son de capital importancia para la prevencin y recuperacin de la neuropata, lo mismo que un control estricto de la glucemia. Debe comenzarse lo antes posible con la rehabilitacin neuromuscular. Cuando son necesarios bloqueantes neuromusculares y corticoides, deben administrarse en la menor dosis posible para no desencadenar una miopata. Sin dudas, esta patologa de relativamente reciente descripcin es poco sospechada y, por lo tanto, rara vez diagnosticada en nuestra institucin.
BIBLIOGRAFA 1. 2. Zifko U, Zifko H, Bolton CF.Clinical and electrophysiological findings in critical illness polyneuropathy. J Neurol Sci 1998; 159: 186-93. Bone RC, Balk RA. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-90. Garner JS, Jarris WS. CDC definitions for nosocomial infecitions. Am J Infect Control 1988; 16: 128-41. De Jonghe B, Sharshar T, et al. Paresis following mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 47-52. Hund E. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2001; 14:649-53. Kleyweg RP, van der Meche FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in GuillainBarr syndrome. Muscle Nerve 1991; 14: 1103-9. Op de Coul AAW. Critical illness polyneuropathy after artificial respiration. Clin Neurol Neuorsurg 1991; 93: 27-33. Zochodone DW, Bolton CF. Critical illness polyneuropathy. A complication ol sepsis and multiple organ failure. Brain 1987; 110: 819-42. Leijten FSS, De Weerd AW. Critical illness polyneuropathy: a review of the literature, definition and pathophysiology. Clin Neurol Neursurg 1994; 96: 10-9.

12. Berek K, Margreiter J, Willeit J et al. Polyneuropathies in critically ill patients : a prospective evaluation. Intensive Care Med 1996; 22: 84955. 13. Witt NJ, Zochodone DW, Bolton CF. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99:176-184. 14. Gorson K. Approach to neuromuscular failure in the intensive care unit. 55th Annual Meeting of the American Academy of Neurology. Syllabi 2003. 15. Hund EF, Fogel W, Krieger D, et al. Critical illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a frequent cause of neuromuscular weaning failure. Crit Care Med 1996; 24: 1328-33. 16. de Letter MA, Visser LH, van der Meche FG, et al. Distinctions between critical illness polyneuropathy and axonal Guillain-Barr syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 397-8. 17. Chen R. Electrophysiological studies in the critical care unit: investigating polyneuropathies. Can J Neurol Sci 1998; 25: S32-5. 18. Watling SM, Dasta JF. Prolonged paralysis in intensive care unit patients after the use of neuromuscular blocking agents: a review of the literature. Crit Care Med 1994; 22: 884-93. 19. Hund E. Myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 1999; 27: 2544-7. 20. de Seze M, Petit H, Wiart L et al. Critical illness polyneuropathy. A 2year follow-up study in 19 severe cases. Eur Neurol 2000; 43: 61-9. 21. Leijten FS, Harinck-de Weerd JE, Poortvliet DCJ, de Weerd AW. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA 1995; 274: 1221-5. 22. Leijten FSS, De Weerd AW, Poortvliet DCJ, Ulrich C, Harinck-de Weerd JE. Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1996; 22: 856-61. 23. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, et al. Criticalillness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study inseptic patients. Intensive Care Med 2001; 27: 128896. 24. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002; 288: 2859-67. 25. Zifko UA. Long term outcome of critical illness polyneuropathy. Muscle Nerve 2000; suppl. 9: S49-52. 26. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67. 27. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001090. 28. Mohr M, Englisch L, Roth A et al. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and Gram-negative sepsis. Intensive Care Med 1997; 23: 1144-9

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

10. Gurtubay IG, Morales G. Alteraciones neuromusculares del paciente crtico. Rev Neurol 1998; 26: 53-7. 11. Tepper M, Rakic S et al. Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. Neth J Med 2000; 56: 211-4.

Volumen 7, nmero 1, enero-julio 2004

55