Vescula Biliar

La

vescula biliar es un rgano oval alargado que se encuentra sobre el

hgado, adyacente a la fisura interlobar.

El dimetro transversal tiene una medida mxima de 40mm. y la

longitud es variable pero no tendra que superar los 100 mm.

El grosor de la pared debe ser como mximo de 3 mm.
Cuando el fundus de la vescula biliar se pliega sobre si mismo, se

denomina vescula en gorro frigio

Las tabicaciones son raras , dividen la vescula en segmentos que se

comunican a travs de un pequeo orificio.

Hay variaciones raras en su localizacin ; la mas comn intrahepatica.
Tambin se ha documentado la agenesia de la vescula biliar.

Vescula Biliar

Pliegues

Pliegues

Gorro Frigio

Corte longitudinal de la vescula, con un septo en el cuerpo de la vescula con ligera deformacin del contorno externo de la misma

Corte transversal del tabique muestra un pequeo defecto redondeado en la periferia del septo, que permite la comunicacin entre los dos segmentos de la vescula.

Tcnica
Los

pacientes tienen que estar en ayuno al menos 8 horas, para asegurar

la distencin de la vescula y reducir la cantidad de gas en el abdomen.

La ingesta de alimentos no contraindica la ecografa. Se realiza ecografa con transductores de 3-5 MHz. Con el acceso subcostal, la inspiracin ayuda a visualizar. La vescula produce efectos de reverberacin, los cuales se disminuyen

utilizando otras vas de abordajes como intercostales y laterales.

Deben realizarse en diferentes incidencias y posiciones (diferentes

decbitos)
Se debe movilizar al paciente para ver los movimientos de los calculos.

Cambio de decbito

PATOLOGIA VESICULAR
Enfermedades estructurales Colelitiasis Fstula biliar interna espontnea Hemobilia traumtica Patologa inflamatoria Colecistitis Colangitis Anomalas congnitas Atresia biliar Enfermedad qustica biliar Patologa tumoral Carcinoma Vesicular

Colelitiasis
Se refiere a la formacin de clculos en la vas biliares, sobre todo en la vescula

biliar. Son acrecencias de materias slidas que pueden ser tan pequeas como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vescula.
Los clculos biliares se encuentran hasta en el 10% de la poblacin. Son de colesterol en el 75% y pigmentarios en el 25% No se suele practicar la ciruga de los clculos silentes, el 2 % se vuelven

sintomticos al ao.
Los sntomas aparecen luego de 10 a 15 aos asintomticos. Sntomas: clico biliar, dolor en hemicinturon, dispepsia, nauseas y vmitos. La ecografa es el mtodo mas sensible para detectar los litos.

Patogenia
Colesterol no hidrosoluble ms sales biliares y lecitinas Colesterol Hidrosoluble Aumenta el Colesterol Sobresaturacin Colesterol disperso

Cristales slidos de colesterol monohidrato

Tipos principales de clculos biliares

Clculos de Colesterol. En occidente, cerca del 75% son de este tipo.

Clculos Pigmentados. Sales clcicas de bilirrubina. Bilirrubina no conjugada en el rbol biliar.

Los clculos biliares aparecen como estructuras mviles, ecognicas, intraluminares, que generan sombra acstica posterior. La sombra se debe a la absorcin del haz del ultrasonido por el clculo, la demostracin de la sombra es importante para distinguir los clculos de otra anomalas intraluminales. La sombra depende fundamentalmente del tamao del clculo, los menores de 3 mm. pueden no dar sombra acstica posterior. La sombra es independiente de la composicin del clculo, no es precisa la calcificacin para la produccin de sombra . Los clculos sin sombra pueden transformarse en clculos con sombras optando con un transductor de mayor frecuencia.

Litos

Sombra acstica

Lito en bacinete

Cambio de decbito

Lito movil

Multilitiasica

Los principales diagnsticos diferenciales son los plipos de vescula biliar y acmulos de barro biliar.

BARRO BILIAR
Son sustancias que se acumulan en la Vescula. Qumicamente est formado por grnulos de bilirrubinato y cristales, principalmente, de colesterol, cuyo dimetro es inferior a 2 mm. Estos grnulos se encuentran dentro de un gel de mucus. La aparicin del barro biliar es un factor de riesgo para el desarrollo de clculos biliares. Ecogrficamente se manifiesta como mltiples ecos finos intravesiculares, adopta una posicin de declive con nivel ecognico que se moviliza libremente con los cambios de posicin y que no se produce sombra ecognica.

BARRO BILIAR

Colecistitis aguda
Se debe a la obstruccion persistente del conducto cstico o del cuello de la vescula biliar por la impactacion de un clculo. Si no se desimpacta de forma espontanea o por tratamiento, la vesicula se puede necrosary perforar. La cirugia es el tratamiento de eleccion. Los antibioticos y medidas de sosten ayudan a enfriar el cuadro y realizar la cirugia de forma electiva.

Plipos
La colesterolosis es una patologa que consiste en el deposito de triglicridos, precursores del colesterol y esteres de colesterol dentro de la lamina propia de la vescula biliar. Se desconoce la etiologa. La mayora de los casos de colesterolesis son de la variedad plana y se aprecian como engrosamientos de la pared por ecografa. Se denominan a veces vescula de fresa. Los plipo de colesterol son los ms frecuentes de la vescula biliar. No son verdearas neoplasias, sino mas bien prolongaciones papilares con macrfagos de contenido lipdico . El tallo no suele verse, por lo cual se ven como masas adyacentes a la pared de la vescula. Signo baln en la pared. Los plipos de colesterol habitualmente son menores de 5 mm y excepcionalmente pueden llegar a 10 mm. No presentan sombra acstica y son inmviles. Pueden tener Doppler color positivo. Otros tipos de plipos, menos frecuentes son: adenomas, papilomas, leiomiomas, lipomas y neuromas. Estos generalmente son de mayor tamao y solitarias

CARCINOMA
El cncer de vescula es el quinto tumor gastrointestinal en frecuencia. Probablemente se deba a la irritacin crnica de la pared por los clculos Se asocian en gran mayora a colelitiasis. Mas frecuentes en varones. Tasa de supervivencia a los 5 aos es del 20 %. Aproximadamente el 80% de los pacientes al momento del diagnostico, ya presentan invasin tumoral directa del hgado o ganglios portales. La imagen ecogrfica mas frecuente es un masa de partes blandas centrada en la fosa vesicular, que oblitera la luz parcial o totalmente. Del 15-30 % de los tumores aparecen como un engrosamiento focal o difuso de la pared de la vescula. El engrosamiento en su mayora es irregular, asimtrico y excntrico. La forma menos comn es la polipoidea.

Carcinoma de Vescula Biliar

A. Masa hipoecoica homogenea, obliteran la luz B. Masa heterognea oblitera la luz, rodeando el calculo. C. Masa homognea, obliteran la luz parcialmente. D. Engrosamiento focal de la pared de la vescula, fundus. E. Engrosamiento focal F. Masa polipoidea de gran tamao en el fundus. G. Masa polipoidea ssil de menor tamao, cuerpo de la vescula. H. Masa hipoecoica en la fosa de la vescula, que invade el hilio heptico y obstruye la va biliar, dilatacin de los conductos biliares intrahepticos. I. Masa hipoecoica que engloban un calculo e invade el hilio heptico y atrapa a la arteria heptica.

Diagnostico diferencial de las masas en la Vescula Biliar

COMUNES
Plipos Adenomiomatosis Cncer de Vescula Barro Biliar

INFRCUENTES Metstasis Colecistitis Crnica

Es una colecistosis hiperplsica. Al igual que la colesterolosis, se desconoce la etiologa. Hiperplasia de la mucosa y el engrosamiento de la capa muscular de la vescula biliar. Herniaciones de la mucosa dentro de la muscular, las cuales se denominan senos de Rokitansky-Aschoff, en estos se depositan cristales de colesterol. Los cristales de colesterol producen ecos brillantes y pequeos artefactos en cola de cometa que parten de la pared de la vescula biliar. Puede manifestarse como engrosamiento difuso de la pared vesicular o segmentario.

ADENOMIOMATOSIS

VESICULA EN PORCELANA
Calcificacin extensa de la vescula biliar pruduce una pared indurada azulada que justifica el termino de Vescula en Porcelana Se asocia a la inflamacin cronica de la vescula biliar y coleliatisis. Presentan un alto riesgo de carcinoma, entre el 13 y 60%. Algunos autores recomiendan la colecistectoma profilctica. Cuando la pared de la vescula biliar est intensamente calcificada y la pared difusamente afectada, aparece un arco ecognico con una densa sombra posterior. Diagnostico diferencial: clculo que ocupa toda la vescula y la colecistitis enfisematosa. En la Colecistitis enfisematosa se observa un artefacto de ring-down

Va Biliar

Corte longitudinal del coldoco RHA PV D V RRA P arteria heptica derecha vena porta coldoco vena cava inferior arteria renal derecha pncreas

Corte longitudinal muestra la insercin del cstico en la unin del heptico comn. CHD CD CBD P conducto heptico comn conducto cstico coldoco pncreas

Corte longitudinal de la cabeza del pncreas (P) muestra el coldoco (D) posterior del pncreas. Por adelante del pncreas se observa la arteria gastro-duodenal (GDA). Se ve la vena porta (PV) y vena cava (V).

Corte transversal inferior al hilio heptico muestra al tronco celiaco (CA) que nace desde la aorta (A) y se divide en la arteria esplnica(SA) y la arteria heptica comn (CHA). La arteria heptica es anterior a la porta y medial al coldoco(D).

El corte transversal superior al hilio heptico, muestra el signo de Mickey Mouse, con el coldoco (D) anterior a la vena porta (PV) y a la derecha de la arteria heptica (PHA). Vescula GB

Tcnica
La va biliar proximal generalmente se aborda con el paciente en decubito lataeral izquierdo o posicin oblicua posterior izquierda y con cortes desde un abordaje subcostal derecho en inspiracin profunda. La vena Porta es una referencia valiosa para la va biliar. A medida que salen del hgado la vena porta y la va biliar se separan, dirigindose la vena porta hacia la izquierda y la va biliar hacia abajo. Si identificamos la vena porta en su eje longitudinal, al rotar ligeramente el transductor en el sentido de las agujas del reloj se visualiza el conducto biliar medio. El Coldoco distal se localiza en la cara posterior y lateral derecha de la cabeza del pncreas. Desde un abordaje epigstrico, generalmente puede verse la mesenterica superior en el plano longitudinal posterior de la cabeza del pncreas. Angulamos el transductor y vemos la cabeza de pncreas y la va biliar. Tambin se puede cambiar posicin desde decbito supino a bipedestacin.. Otra posicin es el paciente por abordaje epigastrico, el abordaje lateral derecho o anterolateral, con el paciente en posicin oblicua posterior izquierda, vemos el coldoco distal.

OBSTRUCCIN BILIAR
La obstruccin de la va biliar se diagnostica ecogrficamente por el hallazgo de dilatacin de los conductos biliares. La va biliar intraheptica normal puede apreciarse en muchos pacientes como canales paralelos adyacentes a las venas portales. Los conductos intrahepticos normales no superan el 40% del dimetro de las venas portales adyacentes, y los conductos perifricos no superan los 2 mm de dimetro. Los conductos biliares intrahepticos dilatados pueden distinguirse de las venas portales por su trayecto tortuoso o la irregularidad de sus paredes, por la presencia de refuerzo posterior, y por la configuracin central en estrella. El estudio Doppler ayuda a diferenciar lo vascular de la va biliar. El segmento medio del coldoco, es el primero en dilatarse ante la obstruccin. Se considera dilatado cuando alcanza o supero los 7 mm. de dimetro interno. Esta medida no es universal, ya que se considera que aumenta con la edad y con los colecistectomizados. Otra medida es en el coldoco proximal en el cruce con la arteria hpatica, a este nivel se consiera normal hasta 4 mm.

Dilatacion de la va biliar intrahpatica, muestra el signo del canal paralelo, en can de escopeta , con el Doppler para diferenciar lo vascular. Presentando un diametro mayor a 2 mm.

REFUERZO

Vascular

COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es una de las causas ms frecuentes de la obstruccin biliar. Los clculos ductales aparecen clsicamente como estructuras dentro de los conductos, hiperecognicas, con sombra acstica posterior. La mayora de los clculos se localizan en la porcin ms distal del conducto intrapancretico, cerca de la ampolla de Vater. Una maniobra para ver los clculos en esta localizacin es hacer ingerir agua al paciente y realizarla en bipedestacin o en oblicua posterior derecha. La deteccin de los clculos de la va biliar intraheptica es muy variable. Aunque ecogrficamente no se visualicen los calculos ductales, los conductos biliares se encuntran dilatados, comprobable con una colangiografa. Los calculos de la va intrahepatica se forman de forma primaria, la mayoria pigmentarios. Factores predisponentes: ectasia biliar, infeccin bacteriana. D/D Aerobilia, producen reflejos brillantes y sombra sucia artefacto de ring-down. Calcificaciones arteriales

Calcificacin arteria hepatica

Aerobilia

ring-down

COLANGIOCARCINOMA

ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA VIA BILIAR

ENFERMEDAD QUISTICA

Enfermedad de Caroli

SNDROME DE MIRIZZI