APARIENCIA GENERAL Empezando de la historia al examen fsico, Evaluando la apariencia general del paciente, y Una introduccin al valor funcional.

al. Objetivos de Aprendizaje CONOCIMIENTO 1. Comprender los elementos que conforman la apariencia general del paciente. 2. Reconocer los elementos de la apariencia general del paciente que levantan preguntas sobre el paciente que deberan ser examinadas con un cuestionario centrado de la historia y/o examen fsico especfico. 3. Saber cmo valorar la habilidad del paciente para realizar actividades cotidianas y actividades instrumentales cotidianas. HABILIDADES 1. Desarrollar un ojo discerniente que se concentre en la apariencia del paciente y reconozca signos que merecen mayor investigacin. 2. Hacer una leve transicin de la historia al examen fsico. 3. Ser capaz de comunicar de manera sucinta y compasiva, verbal y literalmente, la apariencia general del paciente. 4. Integrar elementos de valor funcional en la historia y examen fsico y reconocer dficit en la independencia funcional en toda la evaluacin del paciente. ACTITUDES 1. Reconocer que la atencin a toda la apariencia puede guiar la historia y el examen fsico, permite una mejor comprensin de la condicin del paciente, y puede guiar una evaluacin posterior. 2. Valorar la inclusion de preguntas sobre el estado funcional como parte de la historia, especialmente para aquellos individuos que tienen enfermedades crnicas o son gente mayor.

APARIENCIA GENERAL I. HACIENDO LA TRANSICIN DE LA HISTORIA AL EXAMEN FSICO A. El examen fsico empieza cuando saluda al paciente. Usted mira a su horario clnico del da y ve un nuevo paciente, el Sr. Robinson, un hombre de 75 aos de edad, que se presenta para una historia clnica y examen fsico completos. Usted sale a recibir en la sala de espera al Sr. Robinson y se encuentra con un hombre mayor acompaado de una mujer joven. El Sr. Robinson est vestido con una polera y pantalones anchos. Sus zapatos parecen algo rados y las partes superiores de estos estn desgastadas y manchadas de sal. Mientras usted se presenta, el Sr. Robinson se levanta, usando los brazos de la silla como barras paralelas. Su apretn de manos es firme pero usted nota que l parece estar plido. La mujer que acompaa al Sr. Robinson se presenta como su hija y acompaa a su padre dentro la oficina. El Sr. Robinson camina lentamente, arrastra su pierna izquierda hacia fuera mientras camina y su brazo izquierdo est ligeramente flexionado. Se detiene una vez para descansar, apoyndose en el brazo de su hija. B. Contina mientras observa al paciente durante el curso de la entrevista. Usted pregunta al Sr. Robinson qu lo trajo a su oficina y cmo usted puede ayudarle. Le toma un momento responder, mientras recobra su aliento. Usted nota que sus tobillos estn hinchados. Durante la entrevista, el Sr. Robinson frecuentemente mira a su hija para responder a preguntas especficas. C. Porciones de la historia pueden ser mejor obtenidas durante el examen fsico. La historia obtenida del Sr. Robinson, junto a las observaciones que usted hizo sobre su apariencia general, han levantado un gran nmero de preguntas en su mente. Usted tiene muchos diagnsticos preliminares pero se da cuenta que necesita informacin para concretar sus impresiones diagnsticas, estar seguro de que no le falta informacin importante en la historia, y proveer evidencia que confirme el diagnstico en el examen fsico. Como consecuencia, usted explica al Sr. Robinson que usted quisiera hacerle un examen fsico en este punto. Usted pregunta a la hija del Sr. Robinson si tiene alguna duda o preocupacin, o cualquier cosa en particular a la que quisiera que usted le prestara atencin durante el examen fsico y entonces, cordialmente la invita a salir un momento de la habitacin para que usted pueda examinar a su padre en privado. Ella admite su preocupacin de que el padre no parece estar bien en general y est especialmente preocupada sobre su respiracin y su memoria frgil.

II. LOS ELEMENTOS DE LA APARIENCIA GENERAL A. Caractersticas Fsicas. Sexo, raza, constitucin fsica, deformidades obvias o caractersticas distinguibles, estado de desarrollo en relacin a la edad cronolgica. A quin le importa? Sexo: Influencia la probabilidad prioritaria de ciertos diagnsticos, ayuda a diferenciar signos durante el desarrollo. Raza: Especialmente pertinente con ciertos diagnsticos, por ejemplo anemia de clulas falciformes, talasemia. Sea cuidadoso sobre confundir estereotipos con la realidad. Constitucin: Es la persona muy alta y delgada? Son bajos y rechonchos? La estatura y el peso son piezas de informacin extremadamente tiles para el seguimiento de una persona. Primero, da informacin objetiva para verificar su impresin clnica (por ej., 61 y 140 libras es mas o menos delgado y nos hace preguntar porqu la persona no pesa ms). Segundo, las medidas seriadas del peso proveen evidencia para enfermedades sistmicas u otro problema que necesite investigacin (por ej., si el hombre de 61 ahora pesa 140 libras pero 6 meses atrs pesaba 165, entonces usted tiene verificacin objetiva de una prdida de peso de 25 libras y, si la causa no es obvia, tiene la necesidad de determinar una razn para la prdida de peso como ser depresin, malignidad, enfermedad severa, etc.). Deformidades obvias y caractersticas: Hay algo que nota usted cuando ve a esta persona? Ejemplos: Existe una cada facial que le haga pensar que la persona tuvo un ataque o parlisis de Bell? Es una mujer de mediana edad con un sarpullido y alopecia que pueda significar lupus? Desarrollo en relacin a la edad cronolgica: Particularmente relevante en la niez y adolescencia, un muchacho o muchacha casi llegando a los 20 sin evidencia de caractersticas sexuales secundarias levantara un gran nmero de alarmas. B. El paciente se ve enfermo o incmodo? Nivel de conciencia Esto puede parecer obvio, pero es importante notar si el paciente est despierto, atento, cooperador, o letrgico, estuporoso, o en coma! Aparente estado de salud Piense sobre qu significa para una persona verse enferma. El paciente se ve excesivamente delgado o caquctico? Hay evidencia de desgaste temporal? Est plido? Diafortico? Quejndose de dolor?

Aparente estado de confort o distrs Est la persona dicindole que tiene un dolor opresivo en el pecho y que no puede respirar pero est sentada tranquila, sonriendo, y parece respirar confortablemente? Frecuencia Respiratoria La frecuencia y patrn respiratorios pueden ser una buena seal para el diagnstico. La frecuencia respiratoria normal en un adulto es 14 20. La respiracin rpida puede ser un signo de ansiedad, distrs respiratorio (asma, neumona, etc.), una enfermedad sistmica (sepsis, cetoacidosis diabtica). Vale la pena notar el tipo y patrn respiratorios, por ej. Respiracin apretando los labios, respiracin de Cheyne-Stokes. C. Cul es el estado mental de la persona? Las pruebas del estado mental formal sern consideradas despus. En esta etapa, reconozca que si la persona de alguna forma parece peculiar (esto no es derogatorio) o usted encuentra muy difcil hacer la historia, o la persona est confundida, o el paciente parece estar triste, ansioso, o inapropiado, entonces usted necesita pensar un poco sobre qu est pasando con la persona y estar dispuesto a hacer algunas preguntas. D. Cul es el impacto de la enfermedad en la persona? Esto tiene dos componentes que estn interrelacionados. El primero es la respuesta emocional de la persona a la enfermedad. El segundo es cmo ha sido alterada la habilidad de la persona para cuidarse a s misma. Este segundo componente es un elemento grande para determinar el estado funcional de la persona. El valor funcional consiste en observar la apariencia general del paciente, haciendo preguntas especficas a la persona sobre su habilidad para realizar las actividades instrumentales cotidianas, y, durante el examen fsico, observar a la persona realizar tareas como vestirse y desvestirse, levantarse y caminar desde una posicin sentada, etc.

III. ALGUNOS ASUNTOS ESPECFICOS A. Cmo comunica la apariencia general? La presentacin del examen fsico, ya sea verbal o escrito, debe empezar con una breve descripcin del paciente que deje claro a todos, la apariencia de la persona. Las descripciones como Hombre blanco bien desarrollado, bien nutrido sin distrs agudo son intiles, una prdida de tiempo, no provee informacin, y muestra una profunda falta de imaginacin de parte del examinador. No se sienta obligado a usar lenguaje mdico cuando la imagen estandarizada explica el cuadro ms claramente. B. Otros puntos de observacin Cmo est vestido el paciente? Cmo se ven sus zapatos (especialmente con gente mayor)? Quin viene con el paciente? Si est solo, por qu? Si est acompaado, por qu? C. Valor funcional Las actividades cotidianas (ACs) son aquellas que un individuo debe realizar durante el curso de un da par ser independiente en cuidado personal. Las actividades instrumentales cotidianas (AICs) son aquellas tareas que una persona necesita hacer para ser capaz de mantener una existencia independiente. Una lista de actividades cotidianas incluye baarse, vestirse, continencia, y alimentarse. Las actividades instrumentales cotidianas son un poco ms difciles de listar e incluyen compras, arreglo, transporte, preparar comida, usar un telfono, manejar las finanzas. Con enfermedades crnicas, las actividades instrumentales cotidianas tienden a ser las primeras en perderse y las actividades cotidianas se van perdiendo como dishabilidades progresivas. A quin le importa? Detectar el dficit en la funcin puede ser mas importante que las pruebas exhaustivas de diagnstico ya que uno puede dar terapia para tratar el dficit y, frecuentemente, mejorar la calidad de vida. Para obtener la historia, uno puede preguntar especficamente sobre las ACs o AICs. Para observar la apariencia, uno obtiene un sentido de limitaciones funcionales. En el examen fsico, uno puede probar funciones especficas: levantarse de una silla, habilidad para vestir,etc.