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JOHN SNOW Y LA EPIDEMIA DE CLERA EN LONDRES EN 1854 "Los hechos hablan por si solos, o es necesaria una hiptesis para encontrar los hechos"
Hernn Doval INTROD CCIN Es un hecho folklrico que la mayora de los textos de salud pblica y epidemiologa, comiencen el relato del nacimiento de esta especialidad comentando el brote de clera en la vecindad de Golden Square, en el centro de ondres, en el verano del a!o "#$% y la subsecuente historia de la remocin de la palanca de mano de la bomba de la calle &road Street por 'ohn Sno(, que puso fin a la epidemia) *or lo general, las diferentes versiones publicadas, siguen una secuencia de eventos en las que Sno( comien+a construyendo un mapa de los lugares de los muertos por clera y estos hechos, procediendo de una manera ordenada, ,hablan por si solos, y nos llevan de la mano a la hiptesis que el agua era el vehculo de la infeccin) *or lo tanto cualquier persona meticulosa y medianamente ra+onable, mirando el tra+ado del mapa de los lugares hubiera llegado a las mismas conclusiones) Escritores actuales como -) .) /ening persisten en la difusin de esta falsa historia, apoyando la versin de que los hechos hablan por si solos, veamos0 "[Snow] se sent una tarde con el mapa de Londres, en donde un reciente brote epidmico haba matado ms de 500 personas en un espantoso perodo de 10 das !arc las locali"aciones de los ho#ares de a$uellos $ue haban muerto %or las marcas sobre su mapa, Snow pudo &er $ue todas las muertes haban ocurrido en la as llamada rea de 'olden S$uare La ms marcada di(erencia entre este distrito ) el resto de Londres era la (uente de su a#ua potable La compa*a de a#ua pri&ada $ue suministraba a la &ecindad de 'olden S$uare estaba obteniendo su a#ua de una seccin del +o ,mesis donde era conocido $ue estaba especialmente contaminado -s Snow ba. a /road Street, donde sospechaba $ue una bomba en particular era la (uente del a#ua contaminada 0, en un #esto $ue a1n ho) resuena entre los entendidos de la salud p1blica, remo&i la palanca manual de la bomba de /road Street 2na &e" $ue la bomba (ue puesta (uera de uso, se abati la epidemia "1"2 3 pesar de esta leyenda, o me4or dicho en contra de esta leyenda, 'ohn Sno( ya haba formulado la hiptesis de la transmisin del clera por el agua y ya haba intentado previamente poner a prueba su teora) El tra+ado del mapa de los lugares de los muertos no lo indu4o a pensar en la ruta del agua bebida como la transmisin del clera, sino, por el contrario, lo utili+ para probar y confirmar su teora)

LA IN!ESTI"ACIN DE LA #OM#A DE LA CALLE #ROAD STREET POR SNOW SIT ACIN A $IN DEL !ERANO DE 1854 56ual era la situacin en ese momento7) ondres estaba dividido en parroquias con funcionarios estatales encargados de la salud pblica) En la parroquia de St) 'ames, donde est8 locali+ado Golden Square, haba estallado un brote epid9mico de clera inusualmente violento :del ;" de agosto al < de septiembre de "#$% ocurrieron $== muertes en un 8rea de pocas man+anas:, y los funcionarios de la parroquia crearon un comit9 para anali+ar este evento fuera de lo comn e invitaron a Sno( que formara parte del mismo)1>2 #RE!E RELATO DE LA %POCA Y LA !IDA DE JOHN SNOW 5?uien era 'ohn Sno( y porque lo invitaron7) El primer contacto directo que tiene Sno( con una epidemia de clera ocurri, siendo todava un aprendi+ de ciru4ano, en "#;") @odava no cuestionaba las dos teoras en boga que se disputaban la etiologa de la enfermedad) os dos bandos m9dicos que se enfrentaban proponan explicaciones y medidas preventivas diferentes y contrapuestas) os , conta#ionistas", qui+8s el bando mayoritario al principio, sostenan que la enfermedad se adquira por el contacto con el enfermo o con sus vestidos y pertenencias y por lo tanto proponan soluciones dr8sticas como la incomunicacin con los lugares infectados, :las cuarentenas de los buques, los la+aretos para aislar a los pacientes, etc):, la desinfeccin y an la quema de las ropas y pertenencias de estos infelices) os ,anticonta#ionistas", que predominaron al final, qui+8s apoyado por el naciente imperialismo brit8nico :que para ser consecuente con su desarrollo capitalista requera de la apertura de todos los mercados y la libre movilidad de sus buques:A afirmaban que las condiciones atmosf9ricas y los vientos transmitan de un lugar a otro los ,miasmas,, que en ciertas condiciones locales e individuales eran capaces de favorecer el desarrollo de la enfermedad) 6on tales argumentos, es evidente que, para ellos la enfermedad no se propaga por contacto inmediato o mediato de las personas infectadas, y descartaban por completo las medidas restrictivas)1;2 Entre "#%#:%<, 'ohn Sno(, llega a conformar una teora que esta en completa disparidad con las visiones entonces dominantes) 3rgumenta que el clera es simplemente una enfermedad locali+ada en los intestinos, y que sus sntomas se deben, por completo, a la perdida de los lquidos corporales) Su ra+onamiento lo lleva a pensar que el agente causal debe entrar por la boca, se reproduce y multiplica en el intestino y finalmente se elimina por las materias fecalesA con lo cual se disemina a otras personas por la ruta fecal: oral, cerrando el circuito) En la monografa de "#$$ 1%2 sugiere que la estructura del agente desconocido puede ser de la forma y el tama!o de una c9lula, pero no hace otras especulaciones debido a la ausencia de comprobacin microscpica) Beberamos recapacitar que todas estas elaboraciones tericas, Sno( las reali+ ;= a!os antes que -obert Coch descubriera en "##; el agente causal bacteriano, que llam ,vibrin col9rico,)

Esto lo lleva a pensar que si bien el contacto directo con, por e4emplo la ropa de cama de un enfermo, puede explicar la diseminacin de la enfermedad dentro de una casa o en espacios confinados, 'ohn Sno( deduce la hiptesis que para poder transmitirse la enfermedad a grandes distancias debe coexistir la ingestin de agua contaminada, con excretas que contengan el veneno especfico del clera) @ampoco de4 de examinar detalladamente los determinantes econmicos que explicaban, muchas veces, la diseminacin discriminada en sectores especficos de la poblacinA y escribi lo siguiente0 3o se ha encontrado nada ms propicio para la e4tensin del clera $ue la (alta de limpie"a personal, pro&eniente del hbito o de la escase" de a#ua, aun$ue hasta hace poco este aspecto no se haba considerado La ropa de cama casi siempre se contamina con las e&acuaciones del en(ermo de clera ) como estas carecen del color ) olor habituales, (cilmente se contaminan las manos de $uien atiende al en(ermo sin $ue se percate5 a menos $ue estas personas sean escrupulosamente limpias en sus costumbres ) la&en sus manos antes de comer, accidentalmente se tra#arn al#o de las e4cretas ) tambin de.arn residuos en la comida $ue tocan o $ue preparan ) $ue es in#erida por el resto de la (amilia $ue, como a menudo sucede en las clases traba.adoras, toma sus alimentos en el cuarto del en(ermo 6e ah los miles de casos en los $ue, entre esta clase de poblacin, un caso de clera es se#uido por &arios ms5 los mdicos ) otras personas $ue solamente &isitan al en(ermo, sin embar#o, escapan #eneralmente del conta#io 7s entre los pobres, donde toda la (amilia &i&e, duerme, cocina, come ) traba.a en un mismo cuarto, en donde el clera se e4tiende una &e" $ue aparece, ) mucho ms en esos lu#ares llamados casas de huspedes comunitarias, donde son &arias las (amilias hacinadas en un mismo cuarto 7n 189:, el clera (ue (atal principalmente entre #ente desocupada $ue &i&a en esas condiciones de hacinamiento Las medidas tomadas por el %arlamento para re#ular dichas casas de huspedes comunitarias, dio como resultado $ue en las 1ltimas epidemias, la en(ermedad (uera menos ri#urosa para esta clase "1$2 'ohn Sno( ya haba reali+ado la descripcin de dos brotes epid9micos de clera locali+ados en el sur de ondres en "#%<, donde sus evidencias le sugeran que se haba seguido una ruta que comprometa al agua ingerida) En esa 9poca y en esa +ona existan dos empresas privadas :la South(ark and Dauxhall y la ambeth: que suministraban agua a las casas, y ambas obtenan el agua del -o @8mesis de una +ona contaminada por los desechos cloacales) @ambi9n en ese mismo a!o haba publicado la primera edicin de su revolucionaria monografa ,En the mode of communication of cholera,) IN!ESTI"ACIN EN EL S R DE LONDRES 6uando lleg la nueva epidemia de clera a Fnglaterra en "#$;:$%, Sno( se dio cuenta que tena un fabuloso experimento natural en sus manos) Ga que,

mientras la compa!a ambeth haba movido hacia arriba su toma de agua corriente, en una +ona de aguas limpias, la compa!a South(ark and Dauxhall todava mantena su toma en la seccin contaminada del ro) 1>2 6uando se percat de la nueva toma de agua de la ambeth, puso manos a la obra para comprobar su teora) Emprendi una investigacin, puerta por puerta, para relacionar la mortalidad por la epidemia de clera, con cual de las dos compa!as en competencia suministraba agua a la casa) Deamos como Sir 3ustin &radford /ill describe los resultados en su cl8sico ,@exto b8sico de Estadstica .9dica,0 "La tasa de mortalidad $ue re#istr en los clientes $ue reciban las a#uas mu) contaminadas de la Southwar; < =au4hall >ompan) (ue en un aspecto mu) ba.a? @1 muertes por 10 000 casas %ero lo $ue se destaca mucho es $ue este pe$ue*o ndice sea 14 veces la ci(ra de 5 muertes por 10 000 casas abastecidas con las a#uas libres de contaminacin cloacal de la Lambeth >ompan), su competidora %or lo tanto, la asociacin con el a#ua contaminada es mu) #rande 1H2" 'ohn Sno( hi+o del halla+gos de dichos datos, la pie+a central de la nueva edicin de su monografa en "#$$) IN!ESTI"ACIN DE LA #OM#A DE #ROAD STREET Iue esta investigacin la que tuvo que suspender, transitoriamente a comien+os de septiembre de "#$%, para dedicarse a investigar el brote epid9mico severo, pero bien locali+ado, en las cercanas de Garden SquareA citado por los funcionarios de la parroquia de St) 'ames) o primero que hi+o, siguiendo la hiptesis que ya haba desarrollado, fue ir directamente a investigar el suministro de agua) Sin embargo, para su sorpresa, el agua bebible llegaba por las ca!eras de una empresa que tomaba el agua de +onas no contaminadas del ro @8mesis) *ero al haber vivido en esa 8rea de la ciudad, le permiti darse cuenta que la mayora de los residentes preferan el agua de las bombas instaladas en las calles) 3dem8s, su experiencia le permita reconocer que una epidemia locali+ada deba deberse m8s a una bomba especfica con agua contaminada, que al suministro general de agua corriente) *or lo tanto se dedic a inspeccionar las bombas de la calle cercanas a Golden Square, y si bien encontr que la mayora de ellas contenan impure+as a simple vista, ese da del ; de septiembre el agua de la bomba de &road Street se vea limpia, an cuando un vecino de lugar le inform que el da anterior tena un olor fuerte y desagradable) Bos das despu9s, el $ de septiembre, obtuvo la lista de #; muertes por clera hasta el ;" de agosto en la +ona de Golden Street, de la Eficina del -egistro General) .e4or ahora escuchemos el relato con sus propias palabras, publicadas en un breve informe preliminar0 "0endo a los lu#ares, encontr $ue apro4imadamente todas las muertes han tenido lu#ar dentro de una corta distancia de la

bomba [de /road Street] Aaba solamente die" muertes en casas situadas decididamente ms cerca de otra bomba de calle 7n cinco de esos casos las (amilias de las personas (allecidas me in(ormaron $ue siempre en&iaban por la bomba en /road Street, )a $ue pre(eran esa a#ua a la de a$uellas bombas $ue tenan ms cercanas 7n otros tres casos, los (allecidos eran chicos $ue concurran a escuelas cerca de la bomba en /road Street >on respecto a las muertes ocurridas en perteneciente a la bomba, hubo B1 ocasiones en in(ormado $ue las personas (allecidas usaban para de la bomba de /road Street, )a sea ocasionalmente la localidad las cuales (ui beber el a#ua constante o

7l resultado de la in&esti#acin, entonces, es, $ue no haba e4istido un brote epidmico o una pre&alencia particular de clera en esta parte de Londres, e4cepto entre las personas $ue tenan el hbito de beber a#ua del po"o de la bomba arriba mencionada ,u&e una entre&ista con el Cunta de 'uardianes de la parro$uia de St Cames, en la instancia de la sptima tarde [@ de septiembre], ) mani(est a ellos las circunstancias antedichas consecuencia de lo $ue )o di.e, la palanca de mano de la bomba (ue remo&ida al da si#uiente "1>2 3ll termin la investigacin Sno(, en pocos das, y prosigui con su mayor preocupacin, el estudio del clera en el sur de ondres como ya hemos relatado) Su amigo, el reverendo /enry Jhitehead, un miembro del comit9 de investigacin parroquial, descubri la causa inicial del brote epid9mico) Se enter que el primer caso posible de clera sucedi en un chico con ,diarrea,, a fines de agosto, que viva en la casa %= de &road Street frente a la bomba de la calle) a madre lav las ropas sucias del chico y ech el agua por el drena4e de la casa) En una segunda excavacin m8s cuidadosa, en abril de "#$$, se encontr que el drena4e de la casa y el po+o de la bomba tenan el enladrillado desmoronado y permita la filtracin del desagKe de la casa a la fuente de agua de la bomba) /asta el % de diciembre de "#$%, cuando mostr por primera ve+ su famoso mapa en una reunin de la Sociedad de Epidemiologa de ondres, reali+o dos investigaciones m8s en el 8rea de la bomba de &road Street) Se que4 de la dificultad para encuestar, ya que muchos vecinos haban huido de la +ona de epidemia, como era lgico, por lo cual solo pudo dibu4ar $L% barras indicando los lugares donde sucedieron las muertes, de las H"H registradas) *areciera que su mapa, que se present ; meses despu9s del suceso, lo utili+ como ilustracin para su propio libro) Si bien Sno( claramente ra+onaba en t9rminos topogr8ficos, la sospecha inicial de la causalidad de la bomba de &road Street fue una deduccin basada en sus estudios previos y no es que utili+ una induccin obtenida primariamente de los hechos geogr8ficos) En los informes a los funcionarios parroquiales nunca manifest, ni siquiera aludi,

que el mapa haya sido el instrumento que le permiti descubrir la fuente del brote epid9mico) 3n m8s, en la primera edicin de "#%< de su libro Dn the mode o( communication o( cholera, no public ningn mapa) LA HISTORIA DE LOS MAPAS DE LA &ONA DE "ARDEN S' ARE En realidad el m9rito de reali+ar el primer mapa de la +ona, en septiembre de "#$%, lo tiene el ingeniero Edmund 6ooper de la 6omisin .etropolitana de cloacas) @ra+ un mapa con los lugares donde ocurrieron las muertes, los sitios de los agu4eros de ventilacin de las alcantarillas y las bombas de agua) o reali+ para demostrar que la hiptesis de que la ventilacin de los gases de las ca!eras cloacales no era la causa del brote epid9mico, como se lo atribua la gente comnA adem8s de la suposicin que la remocin de la tierra de un antiguo foso, que contena los cuerpos enterrados durante la plaga de "HH$, generaban gases nocivos causantes del clera) 6ooper concluye que las casas m8s cercanas a los agu4eros de ventilacin o del 8rea del foso de la plaga, no tenan un mayor nmero de muertes que las casas m8s ale4adas) *ero, en contra de que los hechos hablan por si solos, no hace ninguna mencin al hecho notorio que hay una peculiar concentracin de fallecidos por clera en la esquina de las calles &road y 6ambridge, donde estaba locali+ada la famosa bomba) 6on un mapa, an me4or hecho que el de Sno(, no llega a la misma interpretacin de los hechos) Si bien el informe del comit9 parroquial, apoyando lo manifestado por Sno(, declara que la bomba de &road Street fue la fuente de contaminacin) *or el contrario, el cuerpo nacional encargado de la investigacin de la epidemia de clera :el 6omit9 de Fnvestigacin 6ientfica de la 'unta General de Salud:, luego de tener en consideracin un mapa m8s exacto y detallado que el reali+ado por Sno(, recha+a de plano la teora de la bomba de agua y utili+ando los conceptos en boga, insiste en que alguna influencia atmosf9rica nociva concentrada, sin duda emanada de la materia org8nica putrefacta, fue la causa del brote epid9mico de Golden Square) Mna autoridad altamente respetada como Edmund 3 *arkes, pensaba lo siguiente0 "7n el e4amen de mapa del 6r Snow, aparecera claramente $ue el centro de la erupcin (ue un lu#ar en la calle /road, cercano al de la bomba acusada5 ) todos esos casos estn diseminados alrededor de este apro4imadamente en un crculo, &ol&indose menos numerosos cuando nos apro4imamos al e4terior del crculo Sin duda esto se parece ms al e(ecto de una causa atmos(rica $ue a cual$uier otra5 si (uera debido al a#ua, Epor$u no debera haber pre&alecido el clera por igual en todas partes donde (ue bebida el a#uaF 7l 6r Snow se anticipa a esto con la suposicin $ue a$uellos ms cercanos a la bomba hicieron ms uso de ella5 pero las personas $ue &i&an a una ma)or distancia, aun$ue ellos &enan de ms le.os por el a#ua, a1n tomaran i#ual cantidad de ella "1>2 CONCL SIONES

Esto pone en evidencia una ve+ m8s, que los hechos no hablan por si solos) 3nte los mismos hechos las teoras, que dirigen nuestra atencin, ven cosas distintas) *ara la teora de la influencia ambiental generali+ada 1teora del ,miasma,2, solo importaba el lugar territorial afectado, a su ve+ para la teora de Sno( la unidad de an8lisis no es el lugar sino el individuo, debido que en cualquier casa algunos pueden beber agua de la bomba contaminada y otros no) *or lo mismo, para la teora del miasma ambiental la propagacin debe ser en circulo a partir de su foco, debilit8ndose a partir que se ale4a, como la visin de los crculos conc9ntricos cuando tiramos una piedra al agua, que es lo que supone la cita anterior de *arkes y el informe oficial de la 'unta General de Salud) Sin embargo, de acuerdo a su teora, en el mapa final de la segunda edicin de la monografa, Sno( dibu4a un 8rea de influencia de forma irregular, basada en que la distancia caminada a la bomba de la calle &road sea menor que a cualquiera otra bomba de calle) Be esa manera pona en un gr8fico lo que haba narrado en el informe, como comprobamos al leer parte del mismo) Este relato nos debera ayudar a borrar el mito de 'ohn Sno( como un inductivista puro, que simplemente se de4 llevar por los hechos 1,los hechos hablan por si solos,2, para descubrir el ,modo de comunicacin del clera,, como le gustaba decir, y luchar contra los defensores de teoras preconcebidas antiguas) Esa es una representacin equivocada de los acontecimientos histricos, que no hace 4usticia al talento y empe!o puesto por 'ohn Sno() En realidad fue un enfrentamiento de la nueva teora a la que haba llegado Sno(, despu9s de la integracin progresiva de un ra+onamiento cuidadoso con la experiencia clnica, la creacin de una nueva fisiopatologa, el pensamiento de un epidemilogo de campo, 4unto con las evidencias desarrolladas en su 9poca) Su teora disputaba contra todas las teoras en boga) Sno( fue un innovador y tambi9n una persona capa+ de sinteti+ar todos los elementos dispersos para ofrecernos una hiptesis comprensiva completa de la patologa y la transmisin del clera, como diramos ahora, en varios niveles ecolgicos) Besde la publicacin de la segunda edicin de la monografa sobre el clera en "#$$, hasta su cercana muerte en "#$# tuvo que soportar la burla y el escarnio de los que oficiaban de sabios) Re(eren)*a+ "2 /ening -).) @he peopleNs health0 a memoir of public health and its evolution at /arvard) Jashington,B60 'oseph /enry *ress, "<<L) >2 &rody /, -ip .-, Dinten:'ohansen * y col) .ap:making and myth:making in &road Street0 the ondon cholera epidemic, "#$%) @he ancet ;$H0H%:H#A >===) ;2 -ecalde /) as epidemias de clera 1"#$H:"#<$2) Salud y sociedad en la 3rgentina olig8rquica) 3rgentina0 6orregidor, "<<;) %2 Sno( ') En the mode of communication of cholera) ondon0 'ohn 6hurchill, "#$$ 1>nd edn2)

$2 @erris .) a revolucin epidemiolgica y la medicina social) .9xico0 Siglo Deintiuno, "<#=) H2 &radford /ill 3) @exto b8sico de Estadstica .9dica) &uenos 3ires0 El 3teneo, "<#=)