DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Y TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE TRONCOS SUPRAAORTICOS

Estndar del procedimiento

1. Concepto y descripcin
DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO El diagnstico por imagen de las estenosis de los troncos supraarticos consiste en determinar el grado de estrechamiento de la luz del vaso correspondiente y, si es posible, la naturaleza de la misma. La estimacin del grado de estenosis debe ser uniforme y fcilmente reproducible con el fin de poder generalizar los resultados de los estudios clnicos. El grado de estenosis de una arteria se calcula tomando como referencia el dimetro nominal del vaso sano. En el caso de las estenosis carotdeas que afectan a la regin del bulbo carotdeo esta determinacin es ms compleja como consecuencia de la particular anatoma del mismo. Los dos estudios randomizados que demostraron la utilidad de la revascularizacin quirrgica de la estenosis carotdea sintomtica fueron el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el European Carotid Surgery Trial (ECST). El primero mide el dimetro de la luz residual en el punto de mxima estenosis del vaso, frecuentemente a nivel del bulbo carotdeo, y lo compara con el dimetro de la luz del vaso normal distal a la estenosis; el segundo lo compara con una estimacin aproximada del dimetro del propio bulbo carotideo. Ambos estudios arrojaron, como es lgico, resultados distintos pero cuando se ajust el grado de estenosis de acuerdo a cmo se estim en el estudio NASCET no hubo diferencias significativas en cuanto al beneficio de la endarterectoma. Por ello es el que se utiliza ms ampliamente en la actualidad. Aunque la tcnica de imagen empleada en ambos estudios fue la angiografa convencional el mtodo es aplicable tanto a la Angio-TC como a la Angio-RM.

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS El tratamiento endovascular de las estenosis severas de los troncos supraarticos consiste en mejorar la estenosis del vaso patolgico mediante el empleo de catteres-baln y endoprtesis con el fin de reducir el riesgo de ictus.

2. Indicaciones
DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Determinar la presencia y la gravedad de la enfermedad vascular estentica / oclusiva. Determinar la naturaleza de la enfermedad vascular (ateromatosis, vasculitis, diseccin,...). Diferenciar lesin oclusiva de lesin preoclusiva. Determinar la presencia y la gravedad de las lesiones secundarias a traumatismo cerrado (diseccin, pseudoaneurisma).

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS a. Estenosis carotdeas 1. Estenosis severa sintomtica de difcil manejo quirrgico (por ejemplo, bifurcacin carotdea alta que requiera luxacin mandibular). 2. Estenosis severa sintomtica en pacientes con comorbilidad significativa que les confiere alto riesgo quirrgico. o Insuficiencia cardiaca congestiva (clase III / IV) y/o fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 30%. o o o Infarto de miocardio reciente (>24 horas y <4 semanas). Angina inestable (clase III / IV). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa.

3. Estenosis severa sintomtica y una de las siguientes circunstancias: o o Estenosis severa en tndem que puede requerir tratamiento endovascular. Estenosis tras radioterapia o ciruga cervical radical.

o o

Reestenosis tras endarterectoma. Negativa del paciente a someterse a endarterectoma una vez informado convenientemente.

o o o o

Parlisis del nervio larngeo recurrente contralateral. Estenosis secundaria a diseccin arterial. Estenosis secundaria a displasia fibromuscular. Estenosis secundaria a arteritis de Takayasu.

4. Estenosis severa asociada a oclusin de la arteria cartida contralateral en pacientes que requieren tratamiento antes de ser sometidos a ciruga cardiaca. 5. Estenosis preoclusivas asintomticas en pacientes que cumplan los puntos 1-3.

b. Estenosis de la arteria vertebral 1. Estenosis sintomtica (isquemia en territorio cerebral posterior o vertebrobasilar).

c. Estenosis de las arterias subclavias y braquioceflicas. 1. Estenosis de la arteria subclavia sintomtica (isquemia en territorio cerebral posterior o vertebrobasilar) con riesgo alto de complicaciones quirrgicas. 2. Estenosis de la arteria cartida comn y de la arteria braquioceflica sintomticas (isquemia en territorio anterior). 3. Estenosis de la arteria cartida subclavia y de la arteria braquioceflica sintomticas (isquemia del miembro superior). 4. Estenosis de la arteria subclavia asintomtica en enfermos candidatos a revascularizacin miocrdica que requiere la arteria mamaria interna ipsilateral.

3. Contraindicaciones
DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Absolutas: No existen. Relativas:

o o o o o o o

Sensibilizacin a contrastes yodados. Hipotensin arterial. Hipertensin arterial severa. Trastornos de la Coagulacin. Insuficiencia renal. Insuficiencia cardiaca congestiva. Pacientes diabticos en tratamiento con Metformina.

Cada una de ellas tiene un manejo clnico especfico que debe aplicarse previamente a la realizacin del procedimiento. TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS 1. Relativas 1. Estenosis asintomticas de cualquier grado, excepto en circunstancias particulares como se describe en el apartado anterior (2.a.4, 2.a.5 y 2.c.4). 2. Estenosis sintomtica asociada con una malformacin vascular intracraneal. 3. Estenosis sintomtica asociada con un infarto cerebral agudo. 4. Estenosis sintomtica en pacientes con alguna contraindicacin para la realizacin de una angiografa. 2. Absolutas 1. Estenosis carotidea con la presencia de un trombo visible en la angiografa. 2. Estenosis inaccesible o imposible de cruzar de forma segura por va endovascular. Un aspecto controvertido lo constituye la estenosis carotdea asintomtica. Ello se debe a la baja incidencia de ictus asociada, en general en torno al 2% al ao, y al escaso nmero de estudios que demuestren la superioridad de los tratamientos de revascularizacin frente al tratamiento mdico. De hecho la conclusin del Canadian Stroke Consortium fue que no existe suficiente evidencia cientfica para recomendar la endarterectoma carotdea para las lesiones asintomticas, independiente del grado de estenosis. En cualquier caso a la hora de plantearse tratar una estenosis asintomtica debe considerarse la morbimortalidad del mdico que la va a tratar, que debe ser < 3% siguiendo las recomendaciones del ACAS.

4. Requisitos estructurales
Personal 1. Mdico responsable.

El ictus isqumico es la complicacin ms temida de todas las complicaciones mdicas de cualquier procedimiento endovascular cerebral, ya sea diagnostico o teraputico. Cuando ocurre, sus efectos pueden ser devastadores para la calidad de vida del paciente e, incluso, pueden ser mortales. Por ello dichos procedimientos deben realizarlos nicamente profesionales con el entrenamiento y la experiencia adecuados. La tasa de ictus durante la realizacin de una angiografa cerebral por un especialista que cumple estos requisitos es muy baja. Sin embargo, aquellos que no tienen formacin especfica en angiografa cerebral poseen curvas de aprendizaje asociadas a tasas de complicaciones inaceptables que disminuyen con la experiencia. El especialista requiere, por tanto, entrenamiento y experiencia con el fin de realizar el procedimiento de forma apropiada y segura. La angioplastia con la implantacin de un stent carotideo y el empleo de sistemas de proteccin tienen su curva de aprendizaje especfica por lo que el especialista requiere, por tanto, entrenamiento y experiencia en angiografa de trocos supraarticos y cerebral as como en los distintos pasos del procedimiento con el fin de realizarlo de forma apropiada y segura. Ello supone cumplir los siguientes requisitos: o Conocimiento amplio de la anatoma y la hemodinmica de la vascularizacin cerebral as como de la fisiologa y patofisiologa cerebral. o Conocimiento suficiente de la evaluacin clnica y por mtodos de imgen de pacientes con patologa vascular para seleccionar a aquellos en los que la indicacin del procedimiento es correcta. o Conocimiento de los beneficios y los riesgos del procedimiento y las alternativas al mismo. o Conocimiento del manejo de aquellos frmacos potencialmente tiles durante los procedimientos endovasculares. o Conocimiento para evaluar la situacin clnica de los enfermos e identificar a aquellos de alto riesgo que puedan necesitar cuidados adicionales pre- o postprocedimiento, o a aquellos que posean alguna contraindicacin relativa para el procedimiento; en

particular, el mdico debe ser capaz de realizar una exploracin neurolgica bsica y comprender cualquier hallazgo relevante antes, durante y despus del procedimiento. o Capacidad para reconocer cualquier complicacin angiogrfica relacionada con el procedimiento. o Conocimiento del manejo endovascular de cualquiera de las complicaciones del procedimiento, incluyendo el tratamiento adecuado de las complicaciones tromboemblicas. o Conocimientos adecuados en radiofsica y proteccin radiolgica. Para la adquisicin de estos conocimientos es necesario un periodo de formacin especfico. Adems de los conocimientos descritos anteriormente, los requerimientos mnimos debieran incluir: 1. Mdico Especialista 2. Haber realizado al menos 1 ao de formacin en la realizacin de procedimientos intervencionistas endovasculares. 3. Para la realizacin de angiografa diagnstica: Un mnimo de 100 angiografas de troncos supraarticos y cerebral con adecuada indicacin y resultado (bajo la supervisin de un especialista cualificado con al menos el 50% realizadas como facultativo principal). 4. Para la realizacin de implantacin de stents: Un mnimo de 25 procedimientos completos de angioplastia e implantacin de stent en territorio no carotdeo y la realizacin completa de al menos 4 procedimientos de angioplastia carotdea con implantacin de stent no complicados como facultativo principal y bajo la supervisin in situ de un especialista cualificado; o la realizacin de al menos 10 procedimientos consecutivos de angioplastia carotdea con implantacin de stent como facultativo principal con la supervisin in situ de un mdico especialista y cuya indicacin sea correcta, siempre y cuando la tasa de complicaciones se mantenga por debajo de los umbrales establecidos. ste periodo de formacin debe ser supervisado por un especialista cualificado que cumpla los requisitos previamente enumerados con tasas de complicaciones y resultados aceptables. As mismo, es necesario que el especialista mantenga un nivel de competencia aceptable mediante una actividad continua que incluya:

o La realizacin de un nmero mnimo de 50 procedimientos neurovasculares anuales, manteniendo una tasa de xito tcnico y de complicaciones adecuadas. o La participacin en programas de mejora de la calidad que evalen dichas tasas. o La participacin en cursos de formacin continuada en avances en angioplastia e implantacin de stents. 2. Personal entrenado y con experiencia en resucitacin cardiopulmonar. Debe haber

disponibilidad inmediata de dicho personal en caso de complicaciones graves incluyendo parada cardiaca, hemorragia con repercusin hemodinmica severa, reaccin anafilctica al medio de contraste, reaccin vasovagal grave y compromiso respiratorio en pacientes sedados. 3. Diplomados Universitarios de Enfermera (DUE). Debe existir un mnimo de un DUE con

experiencia en tcnicas intravenosas, monitorizacin de los pacientes, incluyendo electrocardiograma y pulsi-oximetra y manejo de los distintos frmacos empleados en procedimientos neurointervencionistas. El personal de enfermera debe registrar los signos vitales del enfermo y la medicacin y el material utilizado durante el procedimiento as como realizar el inventariado de todo el material almacenado. 4. de Tcnicos Especialistas en Radiodiagnstico (TER). Igualmente se necesita la presencia un TER con entrenamiento adicional en procedimientos angiogrficos y

neurointervencionistas y conocimiento del manejo del equipo angiogrfico as como de los sistemas de almacenamiento de la informacin. Medio fsico El equipo utilizado en el procedimiento debe ser un equipo de angiografa digital de altas prestaciones y debe estar controlado peridicamente por los tcnicos encargados con el fin de adecuar la calidad de la radioscopia y los niveles de radiacin El procedimiento debe realizarse en un ambiente quirrgico (sala en condiciones similares de asepsia) para minimizar el riesgo de infeccin. El personal debe utilizar vestuario quirrgico. La sala de Radiologia Vascular e Intervencionista debe estar equipada con equipos de monitorizacin de frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno y presin sangunea. Debe contarse asimismo con suministro de gases mdicos, equipos de intubacin y de ventilacin, desfibrilador y un equipo y frmacos de resucitacin de emergencia.

Adems de los requisitos mencionados y dado que este tipo de procedimiento precisa de una preparacin previa del paciente debe contarse tambin con: Un rea apropiada adyacente a la sala/quirfano donde preparar al paciente antes del procedimiento y para su vigilancia posterior. Esta rea debe contar con personal y equipo apropiado para resolver cualquiera de las posibles complicaciones agudas ocurridas tras el procedimiento. Acceso inmediato a un equipo de resucitacin de emergencia, incluyendo frmacos. Este equipamiento debe se chequeado peridicamente para comprobar que est completo y actualizado. Medicacin apropiada para el tratamiento de las posibles complicaciones agudas. Apoyo en un tiempo razonable por parte de un equipo quirrgico en caso de complicaciones agudas severas. Sala de Neurorradiologa Vascular Intervencionista. Debe de tener suficiente espacio para permitir colocar los equipos de monitorizacin del paciente y de anestesia que permita la circulacin del personal sin contaminar el campo estril. Acceso inmediato a la sala de Tomografa Axial Computadorizada o Resonancia Magntica en caso de que sea necesario evaluar cualquier complicacin. Material Equipo de monitorizacin. Debe haber al menos uno en cada sala de Neurorradiologa Vascular Intervencionista y ser capaz de registrar el ECG, frecuencia cardiaca, tensin arterial y saturacin de oxigeno. El responsable de la monitorizacin del paciente debe ser una enfermera/o supervisada/o por el mdico responsable. Equipo de resucitacin. Debe haber al menos uno en cada sala de Neurorradiologa Vascular Intervencionista y constar de drogas necesarias para tal efecto, desfibrilador con capacidad para monitorizacin, equipo de intubacin y un Amb para ventilacin temporal. Material especfico para la realizacin del procedimiento: agujas de puncin arterial, introductores, guas de 0.035, catteres diagnsticos, catteres gua, sistema de proteccin, catteres baln y stents.

5. Descripcin del procedimiento y sus variables

DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO

El diagnstico angiogrfico de las estenosis de los Troncos Supraarticos es un procedimiento radiolgico cuya finalidad es la evaluacin cuantitativa y cualitativa de las patologa estentica / oclusiva que asienta en los segmentos extracraneales de los grandes troncos y su repercusin sobre la circulacin intracraneal. El procedimiento consta de dos fases: 1. El estudio de la aorta centrado en el cayado. Consiste en colocar un catter pig-tail (4 o 5 F) en la aorta ascendente con control fluorocpico, proximal al origen de la arteria innominada y, a continuacin, la adquisicin de imgenes seriadas durante la inyeccin del medio de contraste iodado. Ello permite evaluar la anatoma vascular de los troncos y seleccionar el catter con la curva idnea para el estudio selectivo. 2. El estudio selectivo de cada uno de los troncos supraarticos. Consiste en colocar un catter diagnostico (4 o 5 F) en cada uno de los vasos extracraneales con la ayuda de fluoroscopa y /o road mapping y, a continuacin, la adquisicin de imgenes seriadas durante la inyeccin del medio de contraste iodado. El cateterismo selectivo es una parte esencial del estudio angiogrfico de las estenosis de los troncos supraarticos y, a menos que exista una estenosis severa que impida situar un catter selectivamente de forma segura, debe realizarse ya que permite: Evaluar adecuadamente la circulacin extracraneal e intracraneal. Definir mejor el grado de estenosis y la morfologa de la placa. Determinar la presencia de estenosis en tndem. Determinar la presencia de lesiones de otra naturaleza coincidentes.

El acceso vascular normalmente se realiza a travs de la arteria femoral aunque, en casos seleccionados, pueden utilizarse las arterias axilar, braquial o radial. La puncin directa de la arteria cartida o vertebral debe evitarse. La inyeccin del medio de contraste debe realizarse a un ritmo y volumen adecuados que permitan opacificar el territorio vascular de inters de forma segura y apropiada. Ello puede realizarse bien con bomba de inyeccin o bien de forma manual. Es necesario un mnimo de dos proyecciones ortogonales, aunque con frecuencia es necesario realizar proyecciones adicionales para estudiar adecuadamente el rea de inters.

La informacin adquirida puede guardarse bien en placa radiogrfica convencional o en algn tipo de soporte digital. Tanto la adquisicin como el almacenamiento de la informacin deben realizarse de acuerdo con las recomendaciones sobre proteccin radiolgica ALARA (As Low As Reasonably Achievable). El diagnstico por imagen y la planificacin del tratamiento requieren encuadrar los hallazgos angiogrficos en el contexto clnico y antecedentes mdicos del paciente as como con el resto de sus exploraciones radiolgicas. Por ello el facultativo que va a realizar el procedimiento debe conocer toda la informacin clnica concerniente al paciente y ser consciente de las cuestiones especficas que debe resolver el estudio angiogrfico con el fin de realizarlo de forma segura y efectiva. El facultativo que realiza este procedimiento debe conocer los beneficios, los riesgos y las alternativas al mismo. Debe tener un conocimiento amplio de la anatoma vascular de la circulacin extracraneal e intracraneal, incluyendo variantes anatmicas y sistemas de circulacin colateral, del equipo angiogrfico, de las medidas de proteccin radiolgica, de los equipos de monitorizacin y del manejo del material angiogrfico que habitualmente se emplea en este territorio vascular. As mismo, el facultativo debe conocer todas aquellas medidas encaminadas a la prevencin y el manejo de las complicaciones potenciales del procedimiento.

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS 1. Acceso vascular.

2. Acceso al vaso patolgico mediante un sistema coaxial mediante el uso de un catter gua del 8 F o introductor lago del 6 F. En general, es preferible el uso del catter gua ya que confiere mayor soporte y estabilidad al sistema. Una vez cateterizado el vaso patolgico se debe realizar una medida lo ms exacta posible del dimetro de la arteria en las cercanas de la estenosis as como de la longitud de la misma con el fin de seleccionar el material adecuado. As mismo, se debe obtener un estudio intracraneal basal con el fin de valorar, al final del procedimiento, los cambios hemodinmicos y las posibles complicaciones tromboemblicas. 3. Colocacin de un sistema de proteccin siempre que sea tcnicamente factible. Estos sistemas, habitualmente filtros, deben emplearse rutinariamente en el territorio carotdeo.

4. Predilatacin de la estenosis con un catter baln de bajo perfil de un dimetro inferior al nominal de la arteria patolgica. Habitualmente esto se realiza de forma rutinaria en las estenosis carotdeas. 5. Colocacin del stent. En el sector carotideo cervical -mvil y susceptible a deformacin- se utilizan stents autoexpandibles mientras que en el origen de los grandes troncos en el cayado y de la arteria vertebral localizaciones menos expuestas- se emplean stents baln-expandibles por su mayor precisin a la hora de ser implantados. 6. Postdilatacin del stent carotdeo con un catter baln de un dimetro igual o 1 mm superior al dimetro de la arteria cartida interna distal sana. Este es el momento de mayor riesgo de la angioplastia carotdea ya que la posdilatacin puede condicionar la liberacin de componentes de la placa, que pueden ocluir arterias intracraneales y dar lugar a isquemia cerebral focal, as como las alteraciones hemodinmicas ya conocidas por hiperestmulo del cuerpo carotideo. 7. Retirada del sistema de proteccin. 8. Angiografa de control. Es imprescindible. Permite detectar de forma precoz la presencia de complicaciones tromboembolicas e iniciar tratamiento tromboltico de rescate.

6.- Cuidado del paciente

Antes del procedimiento DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Previamente a la realizacin del procedimiento debe obtenerse un Consentimiento Informado en forma de documento que refleje el por qu, para qu y cmo se realiza as como sus complicaciones potenciales y posibles alternativas. Es necesario obtener un anlisis de sangre reciente que incluya hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin, y un electrocardiograma. El enfermo debe estar en ayunas, aunque es recomendable que tome su medicacin habitual (antihipertensivos,).

No es necesario suspender los antiagregantes. S es obligado suspender toda medicacin anticoagulante. En enfermos diabticos o con insuficiencia renal es necesario aplicar las medidas de hidratacin apropiadas.

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS Se debe realizar una historia clnica completa del enfermo reflejando la sintomatologa y los hallazgos de la exploracin sobre los que se sustenta la indicacin del procedimiento. La valoracin neurolgica debe incluir el uso de la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). As mismo, debe recabarse toda informacin relativa a alergias, medicacin y desrdenes hemorrgicos. Debe obtenerse un Consentimiento Informado del enfermo, documento que refleje de un modo entendible ara el enfermo el por qu, para qu y cmo se realiza as como sus complicaciones potenciales y posibles alternativas, aprobado previamente por el Comit de Investigacin y tica del hospital. Debe obtenerse un estudio preoperatorio que incluya un anlisis de sangre -con hemograma, bioqumica y estudio de coagulacin-, una radiografa de trax -en las proyecciones posteroanterior y lateral-, y un electrocardiograma as como una valoracin preanestsica. Debe realizarse un estudio de imagen basal del cerebro, bien una TC de crneo sin contraste o bien, preferiblemente, una RM de crneo con el fin de documentar cualquier complicacin una vez realizado el procedimiento. Se debe antiagregar al enfermo con dos frmacos al menos 3 das antes del procedimiento con Acido Acetil Saliclico (AAS), 300 mg / da, clopidogrel 75 mg / da, o dipiridamol, 250 mg / 12 horas, en caso de no poderse administrar el primero. Es recomendable suspender previamente al procedimiento la medicacin antihipertensiva y beta-bloqueante en el caso de las angioplastias carotdeas por el riesgo de hipotensin y/o bradicardia sintomticas.

Durante el procedimiento Todos los pacientes deben tener al menos una va perifrica para la administracin de lquidos y la medicacin que, llegado el caso, precise el paciente.

Deben monitorizarse el ECG y la saturacin de oxgeno de forma continua, y la tensin arterial de forma peridica. En la colocacin de endoprtesis, una vez realizado el acceso vascular, o poco despus, se debe anticoagular al paciente con heparina sdica intravenosa, manteniendo un ACT (tiempo de coagulacin activado) entre 250 y 300 segundos.

Despus del procedimiento DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO El mdico responsable realizar o supervisar la hemostasis del punto de acceso vascular -bien mediante compresin o bien mediante dispositivos de cierre percutneo- y se asegurar del estado hemodinmico y clnico del paciente antes de trasladarlo al rea de cuidados postprocedimiento correspondiente. As mismo, debe reflejarse en la historia del enfermo un comentario clnico indicando los hallazgos de la exploracin y cualquier complicacin inmediata o medicacin administrada. En general, tras la adecuada compresin del punto de puncin el paciente debe permanecer en reposo en cama hasta 24 horas dependiendo del lugar y tamao del punto de puncin arterial y de la presencia de factores de riesgo. Durante este tiempo debe vigilarse peridicamente el punto de puncin arterial y los pulsos distales por personal de enfermera apropiado, especialmente en las 4-6 horas despus del procedimiento. Igualmente en inicio de la deambulacin debe supervisarse. Es aconsejable valorar peridicamente la presencia de sntomas neurolgicos, cardiacos o que sugieran cualquier otra complicacin sistmica as como controlar el balance de lquidos. 24 horas despus el mdico responsable u otro del equipo debe valorar al paciente y los hallazgos deben reflejarse en una nota clnica evolutiva. En ocasiones el periodo de observacin puede ser mayor de 24 horas por la presencia de determinadas circunstancias que pueden predisponer al enfermo a sufrir un aumento significativo de complicaciones. Ello es especialmente aconsejable en las siguientes circunstancias: Hipertensin arterial mal controlada con elevado riesgo de hematoma postpuncin. Riesgo elevado de nefropata inducida por contrastes que puede minimizarse mediante el empleo de sueroterapia intravenosa.

Trastorno de la coagulacin o hidroelectroltico que requiera tratamiento. Diabetes mellitus insulin-dependiente con mal control de los niveles de glucemia. Complicaciones ocurridas durante o tras el procedimiento (hematoma en el punto de puncin, nauseas y vmitos, dficits neurolgicos o eventos tromboemblicos).

Inestabilidad hemodinmica o arritmias cardiacas durante o despus del procedimiento.

No obstante la decisin de prolongar la observacin y los cuidados del enfermo debe realizarse de forma individualizada por el mdico responsable.

TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS DE LOS TRONCOS SUPRAAORTICOS Todos los pacientes deben ser enviados a una Unidad de Cuidados Intermedios o a una Unidad de Cuidados Intensivos donde sean controlados adecuadamente mediante la monitorizacin de los signos vitales y del estatus neurolgico as como del punto de acceso vascular y de los pulsos distales. El mantenimiento de la anticoagulacin sistmica debe individualizarse en funcin de los factores de riesgo del paciente. Se debe redactar una nota en la historia del enfermo describiendo el procedimiento, cualquier complicacin inmediata y la situacin clnica del enfermo al final del mismo.

Seguimiento La angiografa de troncos no requiere seguimiento a medio o largo plazo. En el tratamiento de estenosis se debe realizar un seguimiento clnico en consultas externas de al menos 30 das constatando la situacin neurolgica tras el procedimiento. As mismo, es recomendable un seguimiento clnico y de la permeabilidad del vaso a largo plazo (con tcnicas de neuroimgen no invasivas, comnmente eco-Doppler) con el fin de determinar el resultado y cualquier complicacin tarda, incluida la reestenosis ( 6, 12, 18 y 24 meses despus del tratamiento).

7.

Complicaciones

Los riesgos de la angiografa de los troncos supraarticos y cerebral, en general, son mayores en pacientes ancianos, con ateromatosis severa, con enfermedad cerebrovascular sintomtica previa, con hemorragia subaracnoidea aguda, con ciertas displasias vasculares como el S. Ehlers-Danlos y, posiblemente, con historia de migraa. El riesgo est en relacin con la duracin del procedimiento, nmero de catteres empleados, tamao del catter, grado de manipulacin con el catter y cantidad de contraste empleado. El acceso femoral es ms seguro que el acceso axilar o braquial en los que el cateterismo se realiza de forma retrograda, o la puncin directa carotdea o vertebral. Igualmente es ms seguro la utilizacin de medios de contrastes no inicos de baja osmolalidad en aquellos pacientes sensibilizados a contrastes iodados o nefrpatas. El riesgo de nefropata inducida por contraste es mayor en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica, particularmente en asociacin con diabetes mellitus. Neurolgicas Cualquier dficit neurolgico focal, definido como un aumento de 1 o ms puntos en la escala NIHSS, que tiene lugar dentro de las 24 horas siguientes se considera, por definicin, atribuible a la angiografa. En funcin de la gravedad clnica se dividen en: o Dficit menor. Si condiciona un aumento de < 4 puntos en la escala NIHSS sin la presencia de afasia o hemianopsia. o Dficit mayor. Si condiciona un aumento de 4 o ms puntos en la escala NIHSS o la presencia de afasia o hemianopsia.

I.

Ictus isqumico. Se trata de la complicacin neurolgica ms frecuente. Su incidencia depende de las caractersticas clnicas del enfermo, de la naturaleza de la estenosis y, sobre todo, de la experiencia del mdico que realiza el procedimiento. En manos expertas es extremadamente baja. En funcin de su duracin, segn el TIA Working Group, se dividen en: Ataque isqumico transitorio (AIT). Episodio breve de disfuncin neurolgica, con sntomas clnicos que tpicamente duran < 1 hora, sin evidencia de infarto en las tcnicas de neuroimgen.

Infarto. Cuando la duracin del dficit neurolgico es > 24 horas. A su vez, Infarto clnicamente reversible si el dficit se resuelve en los siguientes 7 das. Infarto clnicamente no reversible si dura ms de 7 das.

La causa es el embolismo arterio-arterial secundario a la movilizacin de componentes de placas de ateroma localizadas en el cayado artico, lesin intimal / diseccin arterial o la presencia inadvertida de trombos o aire en el espacio muerto del catter o las jeringas / inyector. II. Hipoperfusin secundaria a bradicardia y/o hipotensin. Hasta en el 68 % de los casos puede ocurrir cierto grado de bradicardia y /o hipotensin perioperatoria. Ello se debe a la estimulacin del cuerpo carotdeo durante la postdilatacin del stent, lo cual puede minimizarse con la administracin de atropina inmediatamente antes. Habitualmente es un efecto transitorio aunque puede condicionar inestabilidad hemodinmica durante varios das. La manifestacin ms florida de la manipulacin del bulbo carotdeo es la asistolia que puede requerir el uso de marcapasos temporales. III. Sndrome de hiperperfusin cerebral. Aunque no existen datos fiables su incidencia parece ser baja. Son factores de riesgo la hipertensin arterial y la presencia de una estenosis de alto grado o la oclusin de la cartida contralateral. IV. Hemorragia intracraneal. Habitualmente ocurre en el contexto del sndrome de hiperperfusin cerebral aunque puede verse facilitada por otras circunstancias, como la coexistencia de malformaciones vasculares cerebrales. No neurolgicas. I. Infarto de miocardio. Constituye la complicacin mdica no neurolgica ms grave. En los principales estudios randomizados la incidencia es de 1-4%. II. Fracaso renal.

El deterioro de la funcin renal puede estar en relacin con el uso de contraste yodado (Nefropata inducida por contrastes), tromboembolismo arterio-arterial o hipoperfusin sistmica por inestabilidad hemodinmica. La nefropata inducida por contrastes es ms probable en enfermos con insuficiencia renal moderada o severa y en diabticos. III. Complicaciones relacionadas con el acceso arterial. Son las complicaciones ms frecuentes. La inadecuada compresin del punto de puncin arterial puede condicionar sangrado y la formacin de un hematoma o de un pseudoaneurisma. Mas infrecuentes son las fstulas arteriovenosas postpuncin. As mismo, puede haber estenosis / oclusin de la arteria en el punto de puncin o ms proximalmente, habitualmente tras diseccin arterial. IV. Tromboembolismo perifrico. Se relaciona con la presencia de ateromatosis severa en el territorio a cateterizar de forma retrgrada. Su incidencia es muy baja. V. Trombosis intra-stent.

La incidencia de trombosis intra-stent precoz (30 primeros das) es del 0.52 %. Entre sus causas esta un tratamiento antiagregante inadecuado, la suspensin del mismo o la existencia de resistencias o interacciones farmacolgicas. VI. Estenosis intra-stent. La incidencia se encuentra en torno al 6 % despus de 1 ao. La causa ms frecuente tras los primeros 30 das tras el procedimiento es la hiperplasia neointimal. Fractura del stent. Su incidencia puede ser reativamente alta (29% en alguna serie publicada) pero su significado clnico se desconoce. La presencia de placas calcificadas constituye un factor de riesgo.

8.

Control de calidad

Para la angiografa puede definirse el xito tcnico como una evaluacin selectiva y una interpretacin de las imgenes obtenidas suficientes para confirmar o descartar la existencia de cualquier patologa en la circulacin extracraneal e intracraneal. La evaluacin angiogrfica de la patologa estentica / oclusiva de los troncos supraarticos y cerebral debe realizarse en una sesin. Rara vez se necesita ms de una debido a limitaciones de la va de acceso, la cantidad de contraste empleada, intolerancia del paciente o la presencia de comorbilidad como la insuficiencia cardiaca congestiva que impida el decbito supino prolongado. Para el tratamiento de estenosis, de manera arbitraria se define el xito tcnico como la mejora de la estenosis en al menos un 20 % con una estenosis residual inferior al 30 % empleando para ello el mtodo NASCET. Con el fin de evaluar la eficacia de los programas de mejora de la calidad se han establecido umbrales para la indicacin, el xito tcnico y las complicaciones de la angioplastia carotdea. Cuando el nmero de indicaciones o la tasa de xito tcnico caen por debajo de o cuando la tasa de complicaciones se sita por encima de los umbrales correspondientes es necesario auditar el procedimiento para determinar las causas y ponerles remedio.

Umbrales recomendados: DIAGNOSTICO ANGIOGRAFICO Indicacin: 99 %. xito tcnico: 98 %. AIT e Infarto clnicamente reversible: 2.5 %. Infarto clnicamente no reversible: 1 %. Fallo renal: 0.2 %. Oclusin arterial que requiera trombectoma quirrgica o trombolisis: 0.2 %. Fstula arteriovenosa / pseudoaneurisma: 0.2 %. Hematoma que requiera transfusin o evacuacin quirrgica: 0.5 %. Complicaciones mayores: 2 %.

Muerte: 0 % (todos los exitus deben revisarse).

TRATAMIENTO Indicaciones: 95 %. xito tcnico: 90 %. Complicaciones neurolgicas (pacientes asintomticos/pacientes sintomticos) o o o o o Infarto clnicamente reversible menor: 3.5 % / 6 %. Infarto clnicamente reversible mayor: 2 % / 3 %. Infarto clnicamente no reversible menor: 3 % / 4.5 %. Infarto clnicamente no reversible mayor: 2 % / 3 %. Muerte: 0 % / 0 % (todos los exitus deben revisarse).

9.

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Autores Ponente: Pedro J. Ruiz. Revisin: Jos Luis del Cura, Luis Zurera, Elena Escalante, Roco Gonzlez, Hortensia Montes y Javier Blzquez.