UNIVERSIDAD VERACRUZANA

ONCOLOGA

CANCER COLORRECTAL | Mario Alberto Lpez Lucio

EPIDEMIOLOGIA El cncer de recto ocupa el quinto lugar entre los tumores malignos ms comunes, y representa el 40% de todos los carcinomas colorrectales. En el ao 2000 se estima que se diagnosticaron 36,500 casos nuevos, y aproximadamente 8,600 norteamericanos mueren al ao por esta patologa. En el periodo comprendido entre 1980 a 1993, se inform en Mxico cerca de 17,000 muertes por carcinoma de colon y recto. Slo en el ltimo ao de dicho periodo, se detectaron 2,361 nuevos casos y hubo 1,809 muertes. Predomina esta neoplasia en el hombre con una relacin hombre: mujer 1.7:1. La incidencia de edad es de 1 por 100,000 a 120 por 100,000 hacia los 80 aos, donde la frecuencia aumenta despus de los 35 aos. A diferencia de los pases econmicamente desarrollados donde la incidencia y mortalidad tiende a disminuir, en Mxico existe un claro ascenso de cncer colorrectal, con marcada diferencia entre los estados del norte de la Repblica donde la tasa de mortalidad estandarizada oscila entre 1.11 y 1.7 x 100,000. En Jalisco y los estados circunvecinos la tasa oscila entre 0.86 a 1.10 x 100,000 habitantes, condicin que en nuestra serie no se cumpli, ya que en nuestro grupo de estudio se detect una alta prevalencia de enfermedad en los estados del centro de la Repblica, as en el Distrito Federal encontramos un 27.8% de casos, en Michoacn con un 16.5% y en el estado de Mxico con un 12.3%; por lo que es importante realizar medidas de prevencin en el centro de la repblica, e impulsar las acciones de bsqueda de esta enfermedad.

FISIOPATOLOGA DE LOS FACTORES DE RIESGO.

Aunque se desconoce la causa exacta de la mayora de las neoplasias colorrectales, s que se conocen ciertos factores de riesgo, y se estn llevando a cabo muchas investigaciones diseadas para conocer la causa del cncer de colon. Aproximadamente entre 5% y 10% de los cnceres colorrectales son causados por mutaciones genticas heredadas. Recientemente se han descubierto muchos de estos cambios en el ADN, se conoce cmo cambian el control del crecimiento de las clulas y cmo se pueden detectar los cambios antes de que se formen los tumores colorrectales. Los cambios en un gen llamado APC, localizado en el brazo largo del cromosoma 5, son responsables de la poliposis adenomatosa familiar o poliposis colnica familiardel sndrome de Gardner. Este gen es responsable de retrasar el crecimiento de las clulas (gen supresor de la proliferacin celular). Debido a que este "freno" del crecimiento celular se desactiva, se forman cientos de plipos en el colon. Con el tiempo, el cncer casi siempre se forma en uno o ms de estos plipos debido a nuevas mutaciones genticas en las clulas de los plipos.

Estas nuevas mutaciones ocurren en todas las personas, pero raramente producen cncer debido a que las clulas mueren en vez de continuar creciendo, como lo hacen cuando la supresin del gen APC est desactivado. Un mecanismo de reparacin de ADN defectuoso es responsable del cncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP). Las clulas deben hacer una copia nueva de su ADN cada vez que se dividen. Algunas veces se cometen errores en la copia del cdigo del ADN. Afortunadamente, las clulas tienen enzimas reparadoras de ADN que actan como correctoras o "revisoras de cdigos". Las mutaciones en los genes de las enzimas reparadoras del ADN en el CCHSP evitan que se corrijan algunos errores del ADN. Estos errores algunas veces afectan los genes reguladores del crecimiento, lo cual puede ocasionar la formacin del cncer. El CCHSP se asocia con mutaciones en la lnea germinal de varios genes, sobre todo el gen hMSH2 en el cromosoma 2 y el gen hMLH1 en el cromosoma 2. Actualmente existen pruebas que pueden detectar las mutaciones genticas asociadas con la poliposis colnica familiar y el CCHSP. La Sociedad Americana del Cncer recomienda valorar las ventajas e inconvenientes de someterse a alguna prueba gentica con un profesional experto.

HUSPED Y FACTORES AMBIENTALES Edad Slo el 3% de los CCR ocurre en personas menores de 40 aos. El mayor aumento se produce durante la quinta dcada. La incidencia de plipos adenomatosos tambin se incrementa con la edad, se estima 30% a los 50 aos, 40-50% a los 60 aos y 50-65% a los 70 aos. Igual, las caractersticas clnicas de los adenomas se relacionan con la edad informndose un riesgo mayor del 80% de tener un plipo con alto grado de displasia en personas de 60 aos o ms al compararlos con personas ms jvenes. Historia personal de neoplasia colorrectal Los individuos con una historia personal de adenomas o adenocarcinomas colorrectales tienen un riesgo aumentado de 3 a 6 veces para neoplasia metacrnica. Las caractersticas del adenoma que se asocian con el desarrollo futuro de tumor incluyen plipo mayor de 1cm, histologa vellosa y multiplicidad. Ni los plipos hiperplsicos ni los adenomas tubulares nicos tienen un riesgo alto de tumores metacrnicos; los pacientes con antecedentes de reseccin quirrgica de CCR tienen mayor probabilidad de desarrollar cnceres primarios recurrentes, un segundo cncer primario y plipos adenomatosos. El tiempo promedio para la detencin de adenomas metacrnicos en este grupo tiene un rango entre 19-32 meses despus de la reseccin quirrgica, y la mayora (85%) de adenocarcinomas recurrentes son diagnosticados durante los 3 aos siguientes.

Historia familiar del CCR En el 15% de los CCR se observa una agrupacin familiar que incluye los sndromes de cncer hereditario. Existiendo un incremento de riesgo estimado de CCR de 1,5 a 2 veces en las personas con una historia familiar de CCR. Enfermedad inflamatoria intestinal La colitis ulcerativa crnica se asocia con un incremento substancial del riesgo de CCR en el tiempo. La incidencia acumulada va de 1,8% despus de 20 aos a 43% despus de 43 aos de enfermedad. La pancolitis confiere a un riesgo mayor que la proctitis y que la colitis distal; la enfermedad activa no aumenta el riesgo. La colangitis esclerosante primaria en unin a la colitis ulcerativa puede conferir un riesgo adicional. Existen pocos datos en relacin a la asociacin entre la enfermedad de Crohn y el CCR pero el riesgo parece ser comparable a la colitis ulcerativa. Componentes de la dieta Las grasas en la dieta. Inducen la excrecin de cidos biliares primarios, los cuales pueden ser convertidos a cidos biliares secundarios por las bacterias del colon. Subtipos seleccionados de grasas en la dieta podran afectar la mitognesis epitelial, concentraciones de insulina srica, niveles de prostaglandina E2 y la inmunocompetencia del husped todos los cuales pueden promover el CCR. La carne roja. Cuando se consume con una superficie quemada puede ser un factor de riesgo independiente para la neoplasia colorrectal benigna y maligna. Los vegetales y las frutas. Contienen una amplia cantidad de substancias potencialmente anticarcinognicas que pueden funcionar a travs de uno o varios mecanismos independientes o codependientes. En general, el consumo de vegetales ha sido uno de los predictores ms consistentes para reducir el riesgo de cncer colorrectal. La fibra. Aumenta el bolo fecal, reduce la concentracin de sales biliares secundarias procarcinognicas e incrementa la concentracin de cidos grasos de cadena corta anticarcinognicos, a pesar de que mltiples estudios de casos y controles sugirieron inicialmente un efecto protector del incremento de la fibra en la dieta, estudios posteriores no han informado reduccin apreciable del riesgo de CCR. El calcio. Liga las toxinas intraluminares e influye en la proliferacin mucosa dentro del colon. En un reciente ensayo clnico de gran tamao, el suplemento de calcio se asoci con una reduccin estadsticamente significativa (19%) en la recurrencia de adenomas en pacientes postpolipectoma luego de 4 aos. Los antioxidantes. Retinoides, carotenoides, cido ascrbico, a-tocoferol y selenium previenen de manera hipottica la formacin de carcingenos neutralizando los compuestos de radicales libres.

Los datos observacionales y de experimentacin han sido imprecisos, con excepcin del selenium que redujo el riesgo de CCR en un 58% cuando se midi como punto final secundario en un estudio de prevencin de cncer de piel. El folato y el metionine. Se encuentran en los grupos metil necesarios en funciones celulares crticas como sntesis de nucletidos y regulacin gentica. En el consumo excesivo de alcohol, las deficiencias de estos compuestos en la dieta pueden ser un factor de riesgo para el CCR. Hbitos de vida El alcohol. induce proliferacin celular bloqueando la donacin de grupos metil e inhibe el reparo del DNA. Muchos estudios observacionales sugieren un aumento de 2-3 veces del riesgo de CCR cuando hay exceso de consumo de alcohol. El tabaco fumado. Contiene un nmero de carcingenos putativos incluyendo los hidrocarburos aromticos policclicos, nitrosaminas y aminas aromticas. Basados en los datos de tres grandes estudios de cohorte, fumar parece ser un factor de riesgo para CCR despus de un perodo prolongado de latencia de > 20 aos. La actividad fsica. Ha sido consistentemente asociada con una disminucin del riesgo de CCR (40-50%), particularmente en el colon distal, a travs de la estimulacin del trnsito intestinal, reduccin de los niveles de prostaglandina E2 y otros mecanismos no muy bien definidos.

FRECUENCIA Y DESCRIPCIN DE LA HISTOPATOLOGA

El 95 a 98 % de los tumores colorrectales son adenocarcinomas (en su mayora bien o moderadamente diferencia dos). El 2 a 5 % restante lo conforman los linfomas, sarcomas, carcinoides, el carcinoma escamoso y el carcinoma adenoescamoso. Una caracterstica frecuente de los adenocarcinomas de recto es la sobre produccin de moco. Cuando este es intracelular da lugar a las clulas en anillo de sello, factores te que se asocia a un psimo pronstico. La sobre produccin de moco extra celular es mucho mas frecuente y su resultado es el adenocarcinoma mucinoso, coloide o muco secretor (denominaciones que slo se de ben utilizar cuando ms del 50 % del rea total del tumor tiene dichas caractersticas). Entre un 15 y un 18 % de los adenocarcinomas corresponden a esta variedad, esta proporcin es mayor en los pacientes jvenes, llegando al 30% en los menores de 45 aos. Se considera que el pronstico del adenocarcinoma mucinoso es peor, especialmente por su mayor tendencia a dar metstasis. La distribucin de los cnceres en el colon y el recto es la siguiente: ciego/colon ascendente, 22%; colon transverso, 11 %; colon descendente, 6%; recto sigma, 55%, y otras zonas, 6%. Los cnceres del colon derecho tienden a exhibir mayor inestabilidad de microsatlite.

Es 99% de los carcinomas ocurren aislados, pero cuando existen mltiples carcinomas con frecuencia se encuentran ampliamente separados en el colon. Mientras que la mayora de los casos ocurren de forma espordica, alrededor del 1 al 3% de los carcinomas colorrectales se presentan en pacientes con sndromes familiares (es decir, PAF o CCHSP) o Ell. Aunque todos los carcinomas colorrectales comienzan como lesiones in situ, evolucionan de acuerdo con patrones morfolgicos diferentes. Los tumores del colon proximal tienden a crecer como masas polipoides exofticas, que se extienden a lo largo de una pared del ciego y el colon ascendente. La obstruccin no es habitual. Cuando se descubren carcinomas en el colon distal, tienden a ser lesiones anulares, circundantes, que producen las llamadas constricciones en servilletero del intestino. Los mrgenes de la estenosis son clsicamente elevados, arrosariados y firmes, y la regin media est ulcerada. La luz aparece muy estrechada, y es posible la distensin del intestino proximal. Ambas formas de neoplasias penetran directamente la pared intestinal con el paso del tiempo (probablemente aos) y, pueden aparecer como masas subserosas y serosas, blanquecinas y firmes, que causan con frecuencia fruncimiento de la superficie serosa. Rara vez, sobre todo en asociacin con la colitis ulcerosa, los cnceres colorrectales son insidiosamente infiltrantes y difciles de identificar, tanto en las radiografas como en el examen macroscpico. Tales lesiones tienden a ser muy agresivas, y se extienden en una fase temprana de la evolucin. A diferencia de la patologa macroscpica, las caractersticas microscpicas de los adenocarcinomas del colon de los lados derechos e izquierdos son similares. La diferenciacin puede oscilar desde clulas columnares altas, que recuerdan a sus Equivalentes en las lesiones adenomatosas, pero que ahora invaden la submucosa y la muscular propia, hasta masas indiferenciadas, francamente anaplsicas. El tumor invasivo provoca una fuerte respuesta desmoplsica de la estroma, que conduce a la caracterstica consistencia firme, dura, de la mayora de los carcinomas de colon. Muchos tumores producen mucina, que es segregada en las luces glandulares o en el intersticio de la pared intestinal. Debido a que esa secrecin diseca la pared intestinal, facilita la extensin del proceso maligno y empeora el pronstico. Se deben sealar ciertas caractersticas especficas. Es posible hallar focos de diferenciacin endocrina en alrededor del 10% de los carcinomas colorrectales. Como alternativa, en algunos cnceres las clulas adoptan un aspecto en anillo de sello. El carcinoma indiferenciado de clulas pequeas parece proceder de clulas endocrinas, y elabora una variedad de productos secretores bioactivos. Algunos cnceres, en particular los del colon distal, presentan focos de diferenciacin de clulas escamosas, y por tanto son conocidos como carcinomas adenoescamosos.

En contraste los carcinomas originados en el canal anorrectal constituyen un subgrupo de tumores, dominados por el carcinoma de clulas escamosas. Los tumores asociados con CCHSP tienden a ser poco diferenciados y ricos en mucina.

FRECUENCIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA DISEMINACIN.

Las metstasis ganglionares regionales estn presentes en 40 a 70% de los casos al momento de la reseccin. La invasin venosa ocurre hasta en 60% de los casos. Con frecuencia, las metstasis afectan hgado (40 a 60%), cavidad peritoneal (30 a 40%) y pulmn (30%), seguidos de glndulas suprarrenales, ovarios y huesos. Los cnceres del recto se diseminan por la vena cava inferior (en oposicin al drenaje venoso del colon, que tiene lugar a travs de la vena porta); por ello, el cncer de recto recurre a menudo en los pulmones, a diferencia del resto de los cnceres colnicos, cuya recurrencia se da ms en el hgado. El cncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes: 1. Directa: Por continuidad a la pared intestinal y a travs de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar ms frecuente de propagacin directa es el urter ipsilateral. 2. Linftica: Es el tipo de diseminacin ms importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exresis quirrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistemticamente la exresis total de los trayectos y vas linfticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el cncer. Distinguiremos entre: 1. Cncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paraclicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroarticos y prearticos. 2. Cncer de recto: la diseminacin puede seguir las siguientes direcciones: diseminacin ascendente, diseminacin lateral y diseminacin descendente 3. Hemtica: Las metstasis hemticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en hgado (a travs de la vena mesentrica y la porta) y pulmn; tambin puede localizarse en las suprarrenales, huesos, riones, cerebro. 4. Siembra peritoneal: La carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el cncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen pequeos ndulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases ms avanzadas todo el peritoneo parietal, epipln y el peritoneo de las vsceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorrgica.

5. Intraluminal por implantacin en otros puntos del intestino: Es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las lneas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de clulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producira si el cirujano dejase los bordes de la pieza quirrgica con afectacin microscpica. Clsicamente el recto ha sido dividido en tercios, considerndose que la lesin asienta en el tercio superior cuando su borde inferior est a ms de 11 y hasta 15 cm del margen anal, en el tercio medio cuando est entre 7 y 11 cm y en el tercio inferior cuan do est a 7 cm o menos. El drenaje linftico difiere para cada localizacin. En el tercio superior se da en sentido proximal siguiendo a los vasos hemorroidales superiores hacia el pedculo mesentrico inferior. En el tercio medio, el drenaje proximal sigue siendo preponderante y se le agrega el drenaje la teral siguiendo los vasos hemorroidales medios y de all a los vasos ilacos internos. En el tercio inferior a las dos vas mencionadas se agrega (cuan do la lesin asienta a nivel del anillo ano-rectal o ms abajo) la posibilidad de drenaje linftico distal siguiendo los vasos hemorroidales inferiores. En base a estas caractersticas el vrtice proximal de la reseccin linftica para cualquier localizacin del tumor en el recto, debe situarse a nivel del origen de la mesentrica inferior o inmediatamente por debajo del nacimiento de la clica izquierda. Ello implica la reseccin de la mayor parte del sigma o aun del colon descendente para lograr un cabo proximal adecuadamente irrigado. Los vaciamientos ganglionares extramesentricos (pre-cavo-artico y pelviano), no forman parte de las resecciones convencionales por su mayor morbilidad y por no haber demostrado claros beneficios en los resultados oncolgicos. Un factor fundamental por su influencia en el tipo de reseccin, es conocer cual es el margen distal mnimo (extensin de pared rectal distal al borde macroscpico del tumor), que debe incluirse en la reseccin, para evitar el riesgo de una re seccin incompleta. Durante muchos aos rigi la regla de los 5 cm. Posteriormente qued demostrado que la diseminacin intramural microscpica distal superior a 1 cm es sumamente infrecuente, y que si supera los 2 cm, el paciente es incurable cual quiera sea el procedimiento quirrgico que se utilice. Existe ahora evidencia de que 2 cm de margen son suficientes que solo cuando el margen distal es inferior a 0.8 cm se reducen los ndices de sobre vi da. La presencia de ganglios metastsicos en el mesorrecto distal al tumor se produce por drenaje retrgrado cuando los linfticos proximales se encuentran totalmente bloqueados por metstasis. Se ha descripto sin embargo la presencia de micrometstasis en el mesorrecto hasta varios centmetros por debajo del tumor, por lo que se sugiere que en los tumores de los tercios medio e inferior del recto, se efectue la reseccin completa del mesorrecto.

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FRECUENCIA DE LA ETAPIFICACIN

De acuerdo a la Experiencia del Dr. Billy Jimnez-Bobadilla y col. En el Hospital General de Mxico, en una serie de estudio, los pacientes analfabetas, 22% se encontraron en etapa clnica I y II, el 31% se encontraron en etapa clnica III y IV, y en los pacientes con escolaridad primaria se encontr al 44% en etapa clnica I y II y al 47% en etapa clnica III y IV. La clasificacin por estadios o etapas es un proceso que informa al mdico la extensin del cncer por el cuerpo. El tratamiento y el pronstico de los cnceres colorrectales dependen, en gran medida, de su etapa. En las etapas iniciales del cncer, es posible que el nico tratamiento que se necesite sea ciruga. En casos de cncer en etapas ms avanzadas, es posible que se requieran otros tratamientos como quimioterapia o radioterpia. El paciente debera estar informado sobre el estadio en el que se encuentra su enfermedad para poder tomar la mejor decisin sobre su tratamiento, junto con la informacin de su mdico. Para la clasificacin por etapas del cncer colorrectal se utiliza ms de un sistema. Entre ellos se encuentran los sistemas Dukes, Astler-Coller y AJCC/TNM. El sistema del American Joint Committee on Cancer (AJCC) ms conocido como sistema TNM es el ms utilizado y describe las etapas mediante nmeros romanos del I al IV. Tanto el sistema Dukes como el sistema Astler-Coller utilizan las letras de la A a la D; el sistema Astler-Coller tiene ms subdivisiones. Los tres sistemas describen la propagacin del cncer con relacin a las capas de la pared del colon o del recto, a los rganos vecinos al colon y al recto y a otros rganos ms distantes. Debido a que en la mayora de los pacientes, el estadio se desconoce hasta despus de la ciruga, la mayora de los mdicos esperan hasta entonces para decidir cul es la etapa del cncer. El sistema AJCC/TNM describe la extensin del Tumor primario (T), la ausencia o presencia de metstasis en los ganglios linfticos (Ndulos, N) y la ausencia o presencia de Metstasis a distancia (M). El sistema TNM es el recomendado por la American College of Surgeons y la International Union Against Cancer (IUAC). Categoras T de cncer colorrectal Las categoras T de cncer colorrectal describen la extensin de la propagacin a travs de las capas que forman la pared del colon y del recto. Estas capas, desde la interior hasta la exterior, incluyen la mucosa, la submucosa (el tejido conectivo externo a la mucosa), la muscularis propria (una capa gruesa de msculo liso que se contrae para producir ondas peristlticas que desaplazan el contenido del intestinoforzar), la subserosa (una capa delgada de tejido conectivo) y la serosa (una capa delgada que cubre la superficie externa de algunas partes del intestino, tambin llamada peritoneo visceral).

Tx: no es posible describir la extensin del tumor debido a que no existe suficiente informacin. Tis: el cncer se encuentra en su etapa ms temprana. No ha crecido ms all de la mucosa (capa interna) del colon o del recto. Esta etapa tambin se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. T1: el cncer ha crecido a travs de la mucosa y se extiende hasta la submucosa. T2: el cncer ha crecido a travs de la submucosa y se extiende hasta la muscularis propria. T3: el cncer ha crecido completamente a travs de la muscularis propria hasta la subserosa pero no hacia ninguno de los rganos o tejidos vecinos. T4: el cncer se ha propagado completamente a travs de la pared del colon o del recto e invade los tejidos u rganos vecinos. Categoras N de cncer colorrectal: Las categoras N indican si el cncer se ha propagado o no hasta los ganglios linfticos regionales (prximos al tumor) y, si lo ha hecho, cuntos ganglios linfticos estn afectados. Nx: no es posible la descripcin del dao en el ganglio linftico debido a que no hay suficiente informacin. N0: ningn ganglio linftico ha sido afectado N1: se encuentran clulas cancerosas en uno, dos o tres ganglios linfticos regionales. N2: se encuentran clulas cancerosas en cuatro o ms ganglios linfticos regionales. Categoras M de cncer colorrectal: Las categoras M indican si el cncer se ha propagado a rganos distantes, como por ejemplo el hgado, los pulmones o los ganglios linfticos no regionales. Mx: no es posible la descripcin de la propagacin distante debido a que no hay suficiente informacin. M0: no hay propagacin a rganos distantes M1: hay propagacin a rganos distantes

Agrupamiento de etapas: Una vez que se han determinado las categoras T, N y M de un paciente, por lo general despus de la ciruga, esta informacin se combina en un proceso denominado agrupacin de etapas para determinar la etapa, expresada en nmeros romanos, desde la etapa I (la etapa menos avanzada) hasta la etapa IV (la etapa ms avanzada). A continuacin se describe cmo se agrupan las categoras TNM en etapas. Etapa 0: Tis, N0, M0: El cncer se encuentra en su etapa ms temprana. No ha crecido ms all de la capa interna (mucosa) del colon o del recto. Esta etapa tambin se conoce como carcinoma in situ o carcinoma intramucoso. Etapa I: T1, N0, M0, o T2, N0, M0 El cncer ha crecido a travs de la mucosa hasta la submucosa (T1) o bien es posible que tambin haya crecido hasta la muscularis propria (T2), pero no se ha propagado hasta los ganglios linfticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo. Etapa IIA: T3, N0, M0 El cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del recto, hasta las capas ms externas (T3). An no se ha propagado a los ganglios linfticos adyacentes (NO) u otras partes distantes del cuerpo. Etapa IIB: T4, N0, M0 El cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del recto, hasta otros tejidos adyacentes u rganos (T4). Todava no se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos (N0) u otras partes distantes del cuerpo. Etapa IIIA: T1-2, N1, M0 El cncer ha crecido a travs de la mucosa hasta la submucosa (T1) o es posible que tambin haya crecido hasta la muscularis propria (T2), y se ha propagado a 13 ganglios linfticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo. Etapa IIIB: T3-4, N1, MO El cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del recto (T3) o hasta otros tejidos cercanos u rganos (T4), y se ha propagado a 1-3 ganglios linfticos cercanos (N1), pero no a otras partes distantes del cuerpo.

Etapa IIIC: Cualquier T, N2, MO El cncer puede ser cualquier T, pero se ha propagado a 4 o ms ganglios linfticos cercanos (N2), pero no a otras partes distantes del cuerpo. Etapa IV: Cualquier T, Cualquier N, M1 En esta etapa, el cncer puede ser cualquier T, cualquier N, pero se ha propagado a partes distantes tales como el hgado, el pulmn, el peritoneo (la membrana que recubre la cavidad abdominal) o los ovarios (M1). Supervivencia a cinco aos segn AJCC: Etapa I 96% Etapa II 87% Etapa III 55% Etapa IV 5%. Existen otros tipos de estadiaje ms antiguos que el TNM que son:
Clasificacin de Dukes:

Estadio A: El tumor est limitado a la pared el intestino. No hay propagacin a los tejidos extraclicos o extrarrectales, ni metstasis ganglionares. La supervivencia a los 5 aos es mayor del 90% de los casos. Estadio B: El tumor se ha extendido por propagacin directa a los tejidos extraclicos o extrarrectales, aunque no existen metstasis ganglionares. La supervivencia a los 5 aos es superior al 70%. Estadio C: Existen metstasis ganglionares. La supervivencia global a los 5 aos es de alrededor del 30% de los casos.

Clasificacin de Astler y Coller:

Es una modificacin de la clasificacin de Dukes:

Estadio A: Extensin limitada a mucosa y submucosa. Estadio B: El tumor invade la muscularis mucosae, puede llegar a la serosa y rebasarla. No hay metstasis linfticas. Se subdivide en:

1. 1. Estadio B1: El tumor afecta a la muscularis mucosae, pero no la rebasa. 2. Estadio B2: El tumor afecta toda la pared, pudiendo rebasarla.

Estadio C: El tumor ha producido metstasis linfticas. Se subdivide en:

1. 1. Estadio C1: B1 ms ganglios linfticos metastsicos. 2. Estadio C2: B2 ms ganglios linfticos metastsicos.

Estado D: Se subdivide en:

1. 1. Estado D1: Infiltracin de rganos vecinos. 2. Estado D2: Metstasis a distancia.

FRECUENCIA Y FISIOPATOLOGA DE SNTOMAS Y SIGNOS

Los tumores malignos del colon derecho crecen a nivel local hasta alcanzar grandes dimensiones sin ocasionar obstruccin intestinal, como consecuencia de que las heces todava son lquidas y de la gran distensibilidad de ese segmento colnico. Los sntomas son masa palpable, dolor abdominal vago y anemia que puede causar debilidad, fatiga y prdida de peso. Los tumores del colon izquierdo se presentan muchas veces con manifestaciones propias de obstruccin intestinal parcial o completa, como dolor intenso de tipo clico, disminucin del calibre de las heces y hematoquecia. Las manifestaciones clnicas del CCR se relacionan con el tamao y la localizacin. Signos y sntomas frecuentes de neoplasias proximales (ciego y ngulo esplnico) incluyen dolor abdominal indefinido, prdida de peso y sangrado oculto. Las neoplasias distales (colon descendente a recto) pueden presentarse con alteraciones en los hbitos intestinales, disminucin del calibre de la deposicin, y/o hematoquezia. La colonoscopia es el examen de eleccin para el diagnstico permitiendo la toma de biopsias simultneamente.

TRATAMIENTO POR ETAPAS

La ciruga es usualmente el primer tratamiento o el tratamiento primario para los cnceres de colon que no se han propagado a partes distantes. Tambin se puede usar la terapia adyuvante (adicional). En la mayora de los casos, la terapia adyuvante se administra por aproximadamente 6 meses. Etapa 0 Puesto que estos cnceres no han crecido ms all del revestimiento interno del colon, todo lo que se necesita es ciruga para extirpar el cncer. Esto se puede lograr en la mayora de los casos con una polipectoma (extirpacin del plipo) o escisin local a travs de un colonoscopio. Si el tumor es demasiado grande para poder extirparlo mediante escisin local, es posible que ocasionalmente sea necesario realizar una reseccin del colon (colectoma).

Etapa I Estos cnceres han crecido a travs de varias capas del colon, pero no se han propagado fuera de la pared del colon en s (ni hacia los ganglios linfticos adyacentes). La colectoma parcial (ciruga para extirpar la seccin del colon que contiene cncer y los ganglios linfticos cercanos) es el tratamiento convencional. No se necesita terapia adicional. Etapa II Muchos de estos cnceres han crecido a travs de la pared del colon y se puede extender hacia el tejido vecino. Todava no se han propagado a los ganglios linfticos. Puede que la ciruga (colectoma) sea el nico tratamiento que se necesita. Sin embargo, se puede recomendar quimioterapia adyuvante si el cncer tiene un mayor riesgo de regresar debido a ciertos factores, tal como si:

El cncer luce muy anormal cuando se observa con un microscopio (es de alto grado). El cncer muestra inestabilidad de microsatlite (MSI). El cncer ha crecido hacia los rganos cercanos. El cirujano no extirp al menos 12 ganglios linfticos. Se encontr cncer en o cerca del margen (borde) de la muestra quirrgica, lo que significa que algo de cncer pudo haber quedado. El cncer ha bloqueado (obstruido) el colon. El cncer caus una perforacin (orificio) en la pared del colon.

Con ms frecuencia, la quimio ser FOLFOX (5-FU, leucovorn, y oxaliplatino). Para los pacientes que presentan demasiados efectos secundarios, se puede usar 5-FU y leucovorn solos o capecitabina. Si no se est seguro de haber podido extirpar todo el cncer debido a que ha crecido hacia otros tejidos, se puede recomendar radioterapia para tratar de destruir cualquier clula cancerosa remanente. Se puede administrar radioterapia al rea de su abdomen donde est creciendo el cncer. Etapa III En esta etapa, el cncer se ha propagado a los ganglios linfticos cercanos, pero todava no se ha extendido a otras partes del cuerpo. El tratamiento convencional para esta etapa consiste en ciruga (colectoma parcial) seguida de quimioterapia adyuvante.

El rgimen FOLFOX es la combinacin de quimioterapia ms comn, aunque algunos mdicos pueden preferir 5-FU y leucovorin, o capecitabina sola si satisfacen mejor sus necesidades de salud. Tambin se puede recomendar la radioterapia si se cree que pudieron haber quedado algunas clulas cancerosas despus de la ciruga. La radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser opciones para las personas que no estn lo suficientemente saludables como para someterse a ciruga. Etapa IV En esta etapa, el cncer se ha propagado desde el colon a rganos y tejidos distantes tales como el hgado, los pulmones, el peritoneo o los ovarios. En la mayora de los casos, es poco probable que la ciruga cure estos cnceres. Sin embargo, si slo hay presentes pocas y pequeas reas de propagacin (metstasis) en el hgado o los pulmones y se pueden extirpar completamente junto con el cncer de colon, la ciruga puede ayudarle a vivir ms y hasta podra llegar a curarle. Por lo general, tambin se administra quimioterapia despus y/o antes de la operacin. En algunos casos, se puede usar la infusin arterial heptica si el cncer se propag al hgado. Si las metstasis no se pueden extirpar quirrgicamente debido a que son muy grandes o hay demasiadas, se puede tratar primero quimioterapia para reducir el tamao de los tumores con el fin de permitir la ciruga. Entonces, se puede administrar nuevamente quimioterapia despus de la ciruga. Otra opcin sera destruir los tumores en el hgado con criociruga, ablacin por radiofrecuencia, u otros mtodos no quirrgicos. Si el cncer se ha propagado demasiado como para tratar de curarlo con ciruga, puede que en algunos casos an sea necesario realizar operaciones, tales como una colestoma o una colostoma de derivacin (cortar el colon sobre el nivel del cncer y se adhiere el extremo a una abertura en la piel del abdomen para permitir que los desechos salgan del cuerpo). Esto puede aliviar o prevenir el bloqueo del colon, lo que puede evitar ciertos problemas. Algunas veces, se puede evitar tal ciruga al insertar un stent (un tubo hueco de metal o plstico) en el colon durante la colonoscopia con el fin de mantenerlo abierto. La mayora de los pacientes con cncer en etapa IV recibir quimioterapia y/o terapias dirigidas para controlar el cncer. Los regmenes ms comnmente usados incluyen:

FOLFOX (leucovorin [cido folnico], 5-FU, y oxaliplatino). FOLFIRI (leucovorn, 5-FU, y irinotecn). CapeOx (capecitabina y oxaliplatino).

Cualquiera de las combinaciones anteriores ms bevacizumab o cetuximab (pero no ambos). 5-FU y leucovorin con o sin bevacizumab. Capecitabina con o sin bevacizumab. FOLFOXIRI (leucovorn, 5-FU, oxaliplatino e irinotecn). Irinotecn, con o sin cetuximab. Cetuximab solo. Panitumumab solo.

La seleccin de los regmenes puede depender de varios factores, incluyendo cualquier tratamiento previo y su salud general. Si uno de estos regmenes ya no surte efecto, se puede tratar otro. Para los cnceres avanzados, la radioterapia tambin se puede usar para ayudar a prevenir o aliviar sntomas, como el dolor. Aunque puede reducir el tamao de los tumores por un tiempo, es poco probable que cure la enfermedad. Si su mdico recomienda radioterapia, es importante que usted entienda el objetivo del tratamiento.

PREVENCIN Prevencin primaria Dieta y hbitos de vida. Aplicacin de los conceptos anteriormente expuestos. Quimioprevencin se define como el uso de compuestos qumicos para prevenir, inhibir o reversar la carcinognesis antes de la invasin de las clulas epiteliales displsticas a travs de la membrana basal. El sulindac-una droga antiinflamatoria no esteroidea (AINES), fue la primera con la cual se observ la regresin de plipos en FAP. El mecanismo de accin de los AINES en las neoplasias colnicas puede ser de diferentes maneras; una posibilidad es inhibicin de la prostaglandina. Disminucin de los niveles de Cox-2 se evidencia en tumores de personas tomando AINES, alternativamente sulindacsulfone; un metabolito del sulindac (no interfiere con el metabolismo de prostaglandina) tambin ha demostrado disminucin de tumores en FAP, al parecer incrementa la apoptosis en el tejido neoplsico por una va diferente a las prostaglandinas. Los agentes que bloquean selectivamente la cicloxigenasa-2 (Cox-2) se encuentran en experimentacin y parecen promisorios. Los compuestos de estrgenos causan una disminucin de la sntesis de cidos biliares permitiendo bajas concentraciones de sales biliares secundarias potencialmente txicas dentro de la luz del colon. Un receptor de estrgeno puede estar tambin involucrado en la regulacin del crecimiento en la mucosa del colon.

Basados en metanlisis recientes, estos compuestos de estrgenos parecen estar asociados con aproximadamente 20% de disminucin del riesgo de cncer colorrectal. cido ursodeoxicolico (UDCA), estimula una mayor expresin de antgenos de complejos de histoco patibilidad en el tejido premaligno y puede ayudar a modular el crecimiento y la diferenciacin de la clula epitelial a travs de la protena Kinasa-C; ha mostrado un fuerte potencial quimiopreventivo en modelos animales. Prevencin secundaria El diagnstico y la remocin de adenomas tempranos previenen el desarrollo de carcinoma avanzado. El racional para la tamizacin del cncer colorrectal es: 1. El CCR es muy frecuente. 2. Si se encuentra en estados tempranos es curable. 3. El CCR en estados tempranos es asintomtico. La mayora de las veces se incluye dentro de los mtodos de tamizacin sangre oculta en heces, sigmoidoscopia, colon por enema y colonoscopia. Algunos mtodos nuevos como colonoscopia virtual y estudios de materia fecal basados en DNA se encuentran en investigacin. Tamizacin para un riesgo promedio Adultos asintomticos sin factores de riesgo para CCR comenzar a los 50 aos de edad. Recomendaciones actuales incluyen sangre oculta anualmente, sigmoidoscopia cada 5 aos, colonoscopia cada 10 aos o colon por enema cada 5 a 10 aos. Tamizacin en poblaciones de alto riesgo FAP: Sigmoidoscopia anual. Iniciar en la pubertad en los portadores del gene y en los casos indeterminados. HNPCC: Colonoscopia cada 2 aos desde los 20 aos; a los 40 colonoscopia cada ao. Peutz-Jeghers: Sangre oculta anualmente y sigmoidoscopia cada 2 aos. Comenzar en la segunda dcada. Historia familiar de CCR (no FAP no HNPCC) Un familiar en primer grado con CCR: iniciar a los 40 aos la misma tamizacin que la poblacin general. Dos familiares en primer grado con CCR: iniciar a los 40 aos o diez aos antes de la edad del diagnstico de CCR en familiar ms joven. Realizar colonoscopia cada 3 a 5 aos. Enfermedad inflamatoria intestinal Pancolitis: colonoscopia anual despus de 8 aos de enfermedad. Colitis distal: colonoscopia despus de 15 aos de enfermedad.

BIBLIOGRAFA, ANEXANDO 3 ARTCULOS QUE SUSTENTEN LA RECOPILACIN DE LOS DATOS.