II-213

Tcnicas quiRRgicas en paTologa

gasTRoduodenal

VagoTomas
FeRnando galindo
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, de la Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

Las vagotomas pueden realizarse por abordaje abdominal o torcico. La vagotoma por va torcica, poco
empleada en la actualidad, se trata siempre de neurotoma troncular mientras que por va abdominal puede
ser troncular, electiva y superselectiva. Operaciones stas que fueron apareciendo en la ciruga de la lcera gastroduodenal en forma sucesiva tratando de reducir la secrecin cida, no alterar la motilidad gstrica y evitar secuelas propias de la vagotoma troncular.
Se ver primero las bases anatmicas y luego las tcnicas: comenzando por las vagotomas abdominales: troncular, electiva y superelectiva. Posteriormente se tratar
la vagotoma por va torcica.

Vago derecho

Vago izquierdo

Nervio
recurrente
Nervio recurrente
Arteria
subclavia
derecha

Cayado de la aorta

Bases anaTmicas de las VagoTomas

Porcin
plexiforme

Vago anterior

Los pioneros en el estudio anatmico de los nervios

del estmago fueron Latarjet y Wartheimer19-25. El empleo de la vagotoma troncular en el tratamiento de la lcera gastroduodenal con Dragsted impuls el estudio de
nuevas tcnicas precisando mejor la anatoma y fisiopatologa de la inervacin gstrica3-4.
nervios vagos en el trax1-5-13. Los neumogstricos
(par craneal X) cuando entran en el trax son dos (derecho e izquierdo) a ambos lados de la trquea, dando los
nervios recurrentes que contornean la arteria subclavia
a la derecha y el cayado de la aorta a la izquierda (Fig. 1).
A partir de all y a la altura de la divisin bronquial ambos troncos nerviosos forman un plexo alrededor del
esfago y recin en el ltimo tramo torcico por encima
del diafragma vuelven a constituirse como troncos. Estos troncos pueden tener una longitud variable dado que
el plexo periesofgico puede descender hasta casi aproximarse al diafragma. Los troncos al llegar al hiato tie-

Vago posterior

Fig. 1. Nervios vagos en el trax. Vista posterior del mediastino.

nen una posicin anterior (neumogstrico izquierdo) y

el otro posterior (neumogstrico derecho).
La constitucin de dos troncos es lo ms frecuente
(60%) pero hay muchas variaciones posibles. Entre los
troncos puede haber ramos comunicantes y ramos que
descienden en forma separada. Los nervios vagos pueden pasar al abdomen divididos en dos o tres ramas menos frecuentemente ms (25% de los casos) observndose ms esto en el vago anterior que en el posterior.
El nervio posterior es ms constante como tronco
nico (alrededor del 90%). Puede tener ramos accesorios y entre estos Grassi sealo filetes que van hacia el
borde izquierdo del esfago, ngulo de His, dentro del

GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal. Vagotomas.

Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-213, pg. 1-10.
1

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espesor del ligamento frenogstrico, que pueden pasar
desapercibidos y no ser seccionados y ser causa de vagotomas incompleta. Esta rama nerviosa en esta ubicacin
se la conoce como nervio criminal de Grassi.
Tambin puede ocurrir que en trax se observe un
tronco nico pero que al pasar el hiato esta dividido.
nervios vagos en el abdomen1-13-15. Se tratar las caractersticas del vago anterior y posterior.
Vago anterior (Fig. 2).- A partir del hiato esofgico el
vago anterior puede ser un tronco nico (alrededor de
60%) o haber otros ramos.

to de ganso.
El nervio de Latarjet generalmente es nico pero puede ser doble.
Vago posterior (Fig. 3). Generalmente es nico (alrededor del 90%) ubicado en la cara posterior del esfago
abdominal ms prximo al borde derecho, guarda relacin por detrs con los pilares del diafragma y la aorta.
El tronco se contina con el nervio posterior de la curvatura menor gstrica o nervio de Latarjet y en la parte
alta da la rama celiaca. Esta ltima va al plexo celaco llevando la accin parasimptica vagal al intestino delgado,
colon derecho y vsceras superiores del abdomen.
El nervio posterior de Latarjet tiene una distribucin
semejante al anterior inervando la cara posterior del
estmago hasta el antro tomando las ultimas ramas nerviosas la disposicin de pata de ganso.

Vago anterior
Ramo heptico

Arteria
coronaria

Arteria heptica

Vago posterior

Nervio de Latarjet
posterior

Ramo
celaco

Arteria
pilrica

Pata de ganso

Arteria
pilrica

Nervio de Latarjet
anterior

Fig. 2. Vago anterior en abdomen y su distribucin.

Arteria coronaria

Plexo celaco
Fig. 3. Vago posterior en abdomen y su distribucin. Se ha seccionado el epipln mayor para ver la cara posterior gstrica.

El tronco o rama principal es el que se contina con el

nervio de la curvatura menor gstrica conocido como
nervio de Latarjet y en la parte alta, por arriba del cardias, da la rama heptica.
La rama heptica generalmente es una pero puede haber otra y salir de distintas ramas anteriores nerviosas, sigue la pars condensa del epipln menor dirigindose al
hilio heptico y se distribuye en tres direcciones: ramo
ascendente hacia el hgado, descendente, no constante,
que se dirige con los vasos pilricos al antro ploro y
duodeno y un ramo recurrente que va al plexo celiaco.
El nervio de Latarjet se dirige por el epipln menor a
1-3 cm. de la curvatura menor y en su trayecto da filetes
nerviosos para el estmago. Estos filetes no siempre siguen el trayecto de los vasos y ante de penetrar en la pared recorren 1 2 cm. en forma subserosa. Detalle importante en relacin a la operacin conocida como seriomiotoma de Taylor (ver ms adelante).
Este nervio termina dando tres o cuatro ramas que van
al antro y que por su disposicin se la conoce como pa-

VagoTomas aBdominales
aspecTos comunes
posicin del paciente. Decbito dorsal. La elevacin
de la parte inferior del trax colocando un rollo permite
una mejor apertura del epigastrio.
incisin y apertura del abdomen. La incisin es una
mediana supraumbilical, por arriba llega al ngulo xifoides y por debajo pasando a la izquierda del ombligo se
prolonga algunos centmetros. La reseccin del apndice xifoides habitualmente no es necesario pero si es
grande puede ocasionar molestias y resecarse.
Es conveniente utilizar separadores autoestticos con
valvas mltiples sujetas a un aro a la camilla. Los que no
2

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cuenten con estos separadores multiuso pueden utilizar
un separador tipo Belfour en la parte inferior y en la parte superior de ambos lados sendas valvas de Rochard las
que pueden mantenerse fijas con una venda atada a un
arco (Fig. 4).

Reclinacin del
lbulo izquierdo

Ligamento triangular
izquierdo

Vago derecho
Nervio
recurrente

Hgado

Arteria
subclavia
derecha

Estmago

Bazo
Fig. 5. Seccin del ligamento triangular izquierdo para poder reclinar a la derecha
el lbulo heptico derecho.

al esfago en forma roma a ambos lados hasta lograr

efectuar un tnel en la parte posterior. El dedo habr
contactado con los pilares del diafragma y la aorta que se
encuentra por detrs y a la derecha del esfago. Por este
tnel se coloca una sonda de ltex para dejar lo reparado. Cuando se va hacer una vagotoma superselectiva la
liberacin al comienzo del esfago no es necesaria (ver
ms adelante)

Fig. 4. Disposicin de las valvas de separacin para obtener un buen campo operatorio.

VagoTomia TRonculaR aBdominal

exploracin abdominal. Siempre debe hacerse una

exploracin concntrica y completa del abdomen. Evaluar la patologa motivo de la operacin, su ubicacin y
condiciones anatmicas. Es el momento que el cirujano
debe tomar la decisin final sobre la operacin a realizar,
sumado a los antecedentes clnicos del paciente.

La vagotoma troncular es conocida tambin como

operacin de Dragstedt5 (1943). quien tuvo el mrito de
estudiar los fundamentos fisiolgicos, y sentar las bases

exposicin de la zona operatoria. El lbulo izquierdo del hgado se encuentra por delante del esfago
abdominal y parte alta del estmago. Es necesario reclinarlo hacia la izquierdo, para ello es necesario cortar el ligamento triangular izquierdo con bistur elctrico (Fig.
5). Tener presente que este puede tener ramas de los vasos diafragmticos. El lbulo izquierdo ser reclinado
hacia la derecha con la ayuda de una valva fija o maleable.
Esto permite ver el peritoneo que recubre la cara anterior del esfago, el que se secciona en forma transversal.
El peritoneo es reclinado hacia arriba y abajo exponiendo la cara anterior del esfago. Hacia la parte superior
con diseccin roma se llega a la vecindad del hiato con
lo que se logra separar la parte inferior de la membrana
de Laimer-Bertelli Posteriormente se comienza a separar

Fig. 6. Vagotoma por va abdominal. Liberacin del esfago. Incision del peritoneo.
Cara anterior del esfago. y se observa vago anterior.

II-213
para su empleo. Con anterioridad otros haban realizado
vagotomas como Latarjet19 y Wertheimer25 (1922), verdaderos pioneros, pero sus estudios carecan de bases fisiolgicas y pasaron al olvido por muchos aos. La ciruga resectiva gstrica fue la que se impuso en los primeros tiempos en el tratamiento de la lcera gastroduodenal y las vagotomas aparecieron con el propsito de
reducir las mutilaciones gstricas.
La vagotoma troncular reduce la secrecin cida del
estmago (40 a 60%) por lo que se emplea para el tratamiento de la lcera duodenal y en menor escala en la lcera gstrica.
El vago tiene una parte importante del parasimptico
craneal que al ser seccionado se pone de manifiesto en el
estmago disminuyendo la motilidad gstrica y a travs
del plexo celaco en otros rganos abdominales (Fig. 7)

se palpan. Esta maniobra permite individualizarlo mejor

y con la ayuda de una pinza acodada cabalgarlos. Habitualmente se efecta una ligadura alta y otra baja, lo que
permite resecar un pequeo segmento (alrededor de
1cm.) que es enviado para histologa con el solo objeto
de tener la certificacin de tratarse de una estructura nerviosa (Fig. 8).

Vago anterior o izquierdo

Vago posterior
o derecho

Ramos del vago

anterior

Fig. 8. El nervio vago anterior fue ligado por arriba y abajo y se extrae un segmento
para estudio histolgico.

Rama heptica

Rama plexo
celaca
Nervio de Latarjet
posterior

El vago anterior frecuentemente est dividido debindose seccionar todas las fibras que se detectan a la palNervio criminal de pacin al poner tenso el esfago por la traccin hecha en
la cara anterior gstrica. No se debe olvidar de ver si hay
Grassi
fibras hacia el ngulo de His que es conocido como el
nervio criminal de Grassi. La bsqueda de filetes anteriores debe hacerse siempre pero se encuentra mucho
Nervio
de Latarjet ms justificado cuando el nervio ms importante tiene
poco calibre.
anterior
VagoToma posTeRioR
El vago posterior es ms constante como tronco nico. La individualizacin del mismo se realiza principalmente por palpacin. La causa ms frecuente por la que
no se lo ubica es considerar que esta siempre en relacin
a la cara posterior del esfago y frecuentemente al hacer
el tnel el tronco posterior quedo hacia atrs y a la derecha en la proximidad de la aorta.
La investigacin puede hacerse de varias formas. La
ms utilizada por el autor es abordarlo por la derecha
del esfago, se separa en forma roma, hasta tener un
espacio suficiente, con el dedo ndice de la mano izquierda. Mientras se mantiene cierta tensin hacia
abajo del estmago, se logra palpar la cuerda dada por
el tronco nervioso que va en direccin cefalocaudal.
Con una pinza manejada con la mano derecha reparamos el nervio pasando un hilo. Se logra con esto tener
el tronco marcado, hacerlo ms superficial, observarlo en su contextura, liberar un segmento para hacer
una ligadura por arriba y abajo y extraer un pequeo
segmento para estudio histolgico (Fig. 9)

Fig. 7. Vagotoma troncular (Esquema).

La vagotoma troncular como lo sealara Dragstedt3-4-5

produce retencin gstrica y necesariamente debe acompaarse con algn procedimiento de derivacin que puede ser una gastroenteroanastomosis o una piloroplasta.
Tambin puede estar asociada en pacientes ulcerosos
crnicos de una antrectoma o hemigastrectoma. Cualquiera sea el procedimiento agregado a la vagotoma debe realizarse despus de sta ya que la premisa general en
ciruga es hacer primero lo que es completamente asptico9.
VagoToma TRonculaR anTeRioR
Al exponer la cara anterior del esfago se ve el tronco
anterior generalmente uno o menos frecuentemente dos
o varios (Fig. 6). Si se ponen en tensin hacia abajo la cara anterior del estmago, los nervios se ponen tensos y
4

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Vago posterior

Vago anterior o seccionado

Bazo

Lbulo
izquierdo
heptico
reclinado

Estmago

Colon
Fig. 10. Investigacin del vago posterior pasando el dedo ndice por detrs del esfago entrando por el borde izquierdo. El nervio es llevado por dentro del borde derecho del esfago hacindolo mas superficial para repararlo con hilo.

Fig. 9. Investigacin del nervio vago posterior. Se diseca en forma roma a la derecha del esfago y se individualiza el nervio vago. Se lo mantiene individualizado
con el dedo ndice de la mano izquierdas mientras que con la derecha se lo cabalga
con hilo que lo mantendr reparado.

La otra forma de buscar el nervio es introduciendo el

dedo por el borde izquierdo del esfago, llegar a la cara
posterior, individualizar la cuerda dada por el tronco nervioso y llevarlo hacia delante por el borde derecho del
esfago. Es conveniente colocar un hilo de reparo porque sino vuelve a su posicin de origen. Se procede a ligarlo en forma proximal y distal extrayendo un pequeo
segmento para estudio histolgico.
Habitualmente la operacin se termina suturando el
peritoneo que se abri al comienzo y no es necesario hacer ms. Cuando se ha hecho una gran liberacin del
esfago, seccin del ligamento frenogstrico se recomienda reconstruir anatmicamente el dao haciendo
puntos para mantener el ngulo de His.

Fig. 11. Cierre del peritoneo preesofgico.

VagoTomia elecTiVa
La vagotoma electiva fue introducida por Frankson7 y
Jackson en 1948. El objetivo de esta operacin es lograr
la desnervacin total del estmago. Se seccionan las ramas que van al estomago tanto del vago anterior como
posterior. En el vago anterior la seccin se efecta una
vez que el tronco da el ramo heptico. La desnervacin
anterior se completa seccionndose otros filetes que
pueden existir y que van directamente de la cara anterior
del esfago al estmago. (Fig. 12)
En el vago posterior la seccin se efecta por debajo
de la rama que va al plexo celaco. Al ser la desnervacin

Fig. 12. Vagotoma electiva (Esquema).

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Ramo nervioso posterior
de Latarjet

Epipln menos gastroheptico

Estmago

Vena y
arteria
curvatura
menor

A
Ramo nervioso anterior de
Latarjet
Estmago

Vasos y nervios
seccionados
Fig. 13. Vagotoma superselectiva. Se comienza por curvatura menor por arriba del
ngulo gstrico, ligando los vasos y nervios que van al estmago.

Fig. 14. Vagotoma superselectiva. Corte a nivel del epipln menor y estmago. A) Se
observan los vasos y nervios que llegan a la curvatura menor. Los nervios siguen un
trayecto suberoso de 1 a 2 cm. antes de penetrar ms en la pared gstrica. B) Los vasos y nervios han sido seccionados. En la parte gstrica prximo a la pared y del lado
contrario alejado de la arcada vascular y el nervio de Latarjet.

total del estmago, produce retencin gstrica y necesariamente se tiene que acompaar con un procedimiento
de derivacin gstrica o piloroplastia como ocurre con la
vagotoma troncular.
Esta operacin no ha mostrado en series antiguas
grandes ventajas, aun asociada a resecciones gstricas6-916-20
. Era tambin una operacin delicada en la individualizacin de las ramas nerviosas. En la actualidad no es
utilizada.

VagoTomia supeRselecTiVa6-9-10-12-16-17
Esta operacin tuvo una sinonimia importante, entre
las ms conocidas tenemos: vagotoma de clulas parietales10, vagotoma altamente selectiva, vagotoma proximal selectiva o simplemente vagotoma proximal.
Muchos pacientes ulcerosos antes de los bloqueantes
de la secrecin cida con que se cuenta hoy fueron sometidos a este procedimiento con buenos resultados. Al
no ser una operacin mutilante siempre caba la posibilidad de una reseccin gstrica. Tiene baja morbilidad y
casi nula mortalidad. Es una operacin insuficiente en
ulcerosos hiperclorhdricos. Una forma grfica de lo que
se obtena con una vagotoma superselectiva era decir
que era una ranitidina quirrgica. Hoy con la aparicin
de potentes bloqueantes de la secrecin gstrica y el conocimiento del rol que juega el helicobacter pylori el tratamiento mdico ha hecho prcticamente desaparecer
los candidatos para este tipo de operacin.
No obstante, al ser una operacin no mutilante, que
mantiene la inervacin antral y con ello la evacuacin
gstrica, es una operacin a tener en cuenta en casos ais-

Fig. 15. Vagotoma superselectiva. Se ha desnervado la curvatura la curvatura menor

respetando 6 cm. del antro. Se han seccionado algunas ramas vagales independientes
a la altura del cardias.

lados o como complemento de otras cirugas, ej. hernia

hiatal con hiperclorhidria.
Tcnica. La operacin consiste en cortar todos los filetes nerviosos que llegan al cuerpo gstrico por la curvatura menor, respetando la innervacin del antro.
El autor considera que no es necesario comenzar con
liberar al esfago ni reparar el tronco anterior y posterior
que van al estmago. Esto se ve facilitado una vez que se
ha efectuado el tratamiento en la curvatura menor.
6

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anterior con vagotoma troncular posterior. Consideran
que la inervacion del antro y su funcionamiento se conserva con solo preservar las ramas antrales del nervio anterior de Latarjet (Fig. 16).
La operacin comienza con la diseccin del esfago

Se recomienda comenzar en la curvatura menor, a la

altura del ngulo gstrico, ligando y seccionando los vasos en la proximidad de la pared gstrica (Fig. 13). Con
los vasos llegan los nervios que se van desprendiendo de
la rama anterior y posterior o nervios de Latarjet. De esta manera va liberndose la curvatura menor y queda
abierta la trascavidad de los epiplones. Mantenindose
contra la pared gstrica se preserva la integridad de los
nervios de Latarjet, lo que es importante en los obesos
no as en sujetos delgados en donde es ms fcil mantener individualizado a estos ramos.
La apertura de la trascavidad permite tomar la curvatura menor con la mano izquierda el pulgar por delante
y los otros dedos por detrs del estmago. Se sigue avanzando hacia el cardias. Se secciona el peritoneo, quedando el esfago al descubierto y se seccionan los filetes que
desde el esfago van al estmago. A la izquierda del esfago pueden encontrarse filetes nerviosos que se dirigen
a la tuberosidad gstrica vecina al ngulo de His (Nervios
criminales de Grassi) que debern ser seccionados.
La desnervacin gstrica continua desde el ngulo hacia el antro, ligando los filetes nerviosos con los vasos,
hasta llegar a 6 cm. antes del ploro. Con esto se respetan 2 o 3 filetes que vienen de la rama anterior y posterior y que se conocen como nervios de Latarjet. Grassi5456
considera que 6 cm. es la longitud conveniente (Fig. 15)
y que la posibilidad de una vagotoma completa es del
98% mientras que si se dejan 10 cm. se reduce considerablemente (2%).
Conviene respetar los ramos de la pata de ganso que
inervan el antro tanto del nervio de Latarjet anterior y
posterior. No obstante, conviene saber que hay autores
como Daniel y Sarna2 consideran que es suficiente la
inervacin de uno solo de los nervios de Latarjet para
mantener la motilidad antral.
Se termina la operacin uniendo en la curvatura menor
el peritoneo de la cara posterior con la anterior con lo
que se peritoniza la superficie, se asegura la hemostasia y
se preserva la curvatura de alguna necrosis localizada. Se
realizan puntos entre el peritoneo curvatura menor y el
epipln menor para cerrar la brecha.
cuidados a tener en cuenta. No involucrar la pared
gstrica al hacer las ligaduras las ligaduras vasculonerviosas hacia el estmago. Preservar la integridad del bazo porque si es necesario hacer una esplenectoma la falta de irrigacin por los vasos cortos ms las ligaduras
vasculares de la curvatura menor ponen en serio peligro
la irrigacin gstrica y para solucionar el problema seria
necesario una gastrectoma.

Vagotoma troncular
posterior

Seromiotoma
anterior

Fig. 16. Vagotoma troncular posterior y seromiotoma anterior (Taylor)

abdominal, individualizacin y reparo de los troncos vagales. El posterior es seccionado siguiendo la tcnica ya
sealada. El anterior se preserva con su continuidad el
nervio de Latarjet anterior. A la altura del cardias solo se
seccionaran otras ramas que pueden existir y que van directamente del esfago al estmago.
Se contina hacia abajo con la seromiotoma. Esta
consiste en cortar la serosa y capa muscular del estmago siguiendo la curvatura menor (cara anterior) a un
centmetro. Esta seccin va desde la vecindad del cardias
hasta 6 cm. antes del ploro, se conserva la innervacin
del antro. Este solo queda inervado por el nervio Latarjet anterior. Una vez efectuada la seccin se aproximan
los bordes con un surget.
La ventaja principal de este mtodo estara dada en pacientes obesos en donde la individualizacin de los filetes nerviosos resulta ms difcil. Los resultados publicados por los autores seran satisfactorios. La seriomiotoma seria eficaz para cortar los filetes nerviosos porque
estos al alcanzar la curvatura menor recorren 1 a 2 cm.
por debajo de la serosa antes de penetrar en la pared gstrica. Tambin se ha recomendado efectuar la seromiotoma cortando y reparando la pared gstrica (gastrotoma anterior lineal) con stapler GIA11.
Esta operacin tuvo un auge limitado antes de los bloqueantes de la secrecin acida y propuesta tambin para
ser empleada por va laparoscpica.

VaRianTe de la VagoToma supeRselecTiVa:

la seRomioToma

Taylor y colab.22-23 han preconizado la seromiotoma

7

II-213
Pulmn

Vago anterior

Diafragma

Esfago

Esfago

Vago posterior
Aorta

Aorta

Fig. 17. Vagotoma troncular por va torcica.

Fig. 20. El esfago ha sido separado de la aorta y reparado. Este permite poner mas
tenso al esfago y los troncos nerviosos que son palpados por el cirujano.

Fig. 18. Se ha seccionado la pleura mediastinal exponindose la parte inferior del esfago. Se observa el vago anterior con ramificaciones.

Fig. 21. Seccin del vago anterior. Ligado en la parte proximal y distal y se resecan 3
4 cm.

VagoTomia poR Via TRansToRacica49-24

Esta operacin tiene su indicacin en recidivas ulcerosas postoperatorias posgastrectoma que no tienen vagotoma efectuada o esta es incompleta. La mayor parte
de los cirujanos digestivos prefieren la va abdominal
que permite valorar bien el mun gstrico y las asas yeyunales aferente y eferente, la posibilidad de tratar patologa concomitante como una litiasis. La presuncin de
tener un abdomen inabordable por reiteradas operaciones o complicaciones son razones que llevan a preferir la
va torcica. Afortunadamente las recidivas ulcerosas
postoperatorias han disminuido y pueden ser manejadas
con tratamiento conservador.
La vagotoma por va transtorcica ser expuesta pero
la consideramos muy traumatizante y que con el adveni-

Fig. 19. Una de las variantes del vago en la parte inferior del esfago. Se forman dos
troncos que luego conforman uno tanto en el vago anterior como posterior.

II-213
miento de la ciruga por va toracoscpica, menos traumatizante, se logra realizar los objetivos de la operacin
con iguales resultados y mayor confort para el paciente.
Tcnica. Paciente en decbito lateral derecho, se
efecta una toracotoma en el octavo espacio intercostal
izquierdo (Fig. 17).
El lbulo inferior del pulmn se lo desplaza hacia arriba para poder ver la parte inferior del mediastino cubierta por la pleura. La seccin del ligamento pulmonar
raras veces es necesaria para lograr desplazar el lbulo
inferior.
El esfago se reconoce por delante de la aorta, lo que
se encuentra facilitado tambin por la sonda nasogstrica colocada en el preoperatorio.
Se secciona la pleura mediastinal en forma longitudinal
a lo largo del esfago, por encima del diafragma y por
una distancia de alrededor de 8 cm.

tacto al poner en ligera tensin al esfago y se corrobora visualmente como cuerdas de color blanconacarado
(Fig. 20). El nervio vago izquierdo sigue por la cara anterior y el vago derecho en la cara posterior. Los nervios
deben ser cargados, individualizados y recin ligados y
seccionados. En la cara posterior errneamente puede
ser cargado el conducto linftico o ser lesionado, por lo
que es necesario recordar que la diseccin debe ser roma
y que no debe cortarse nada hasta no individualizar de
qu estructura se trata.
Los dos troncos vagales dan pequeas ramas que se
van a la pared esofgica o comunican con el vago opuesto, que debern ligarse para lograr liberar los troncos algunos centmetros. Se efectuar una ligadura distal y otra
proximal resecando algunos centmetros (3 4 cm.) de
los troncos. Si hay pequeas ramas residuales sern ligadas y seccionadas por separado.
La descripcin operatoria se refiere a la disposicin
ms comn de los nervios vagos a este nivel, pero debe
tenerse presente que pueden estar divididos, encontrarse dos o ms nervios que se unen formando un solo
tronco o en muy pocos casos conformar un tronco que
despus se divide (Figs. 18 y 19). Esto solo puede establecerse mediante una diseccin prolija y sabiendo que
estas posibilidades existen.

Con diseccin roma se separa la pleura descubriendo

el esfago y se libera ste hasta lograr pasar el dedo ndice desprendindolo de su lecho. Pequeos vasos pueden verse que vienen de la aorta al esfago, los que deben ligarse y seccionarse permitiendo la liberacin del
esfago.
Los nervios vagos se individualizan sobre todo por el

BiBliogRaFa
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