Hipoxia
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Hipoxia
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ESC
OBJETIVOS
Es bien conocida la importancia de un aporte adecuado de oxgeno (O2) para asegurar una actividad biolgica normal. Ello ha sido la motivacin para desarrollar esta clase sobre HIPOXIA, trmino que significa un aporte bajo de O2 por diferentes causas. La hemoglobina (Hb) es el principal transportador de O2 en sangre y su capacidad depende de su concentracin, de diversas condiciones qumicas de la sangre y de su estructura molecular. (ver las clases Hematosis, Transporte de O2, Hematosis, Saturacin y Contenido de O2, Consumo de O2 ). Antes de nacer existe Hemoglobina Fetal que se transforma en Adulta, por los cambios circulatorios y ventilatorios que ocurren con el nacimiento. El heme transportador tiene in en estado ferrosos y hay sustancias que pueden transformarlo en in frrico (Metahemoglobina) que no fija O2. Intoxicaciones con monxido de carbono tambin producen hipoxia e inclusive la muerte. Hay hipoxias generadas por patologas que reducen la presin parcial de O2 ( PO2) en la sangre que se llaman Hipxicas. Cuando la concentracin de Hb es baja se llama hipoxia anmica. Cuando el tejido tiene un aporte adecuado pero no puede utilizar el O2 se llama Hipoxia Histotxica Resulta obvio que es necesario el conocimiento de la causa real de una hipoxia para proceder a su correccin.
HIPOXIA
HEMOGLOBINA NORMOXIA HIPOXIA HIPXICA CARBOXIHEMOGLOBINA
METAHEMOGLOBINA
HIPOXIA ANEMICA HIPOXIA HISTOTXICA
MENU GENERAL
H
I P O X I A
La hipoxia es un trmino que define en forma general una cantidad baja de O2 en el organismo y sus espacios lquidos, intra y extracelulares, por supuesto en base a una definicin de condiciones normales. La cianosis es un trmino aparentemente equivalente usado en clnica, donde se aprecia un color azulado de la piel y mucosas producido por la presencia de hemoglobina que no contiene O2. La normoxia es una resultante del control cardiopulmonar que depende adems de la hemoglobina en su cantidad y caractersticas moleculares, de la PO2 en alveolo, sangre y tejido , de la extraccin tisular y muchos otros factores.
Esta condicin ha sido caracterizada por los hallazgos de laboratorio en sangre, pero lo que realmente se persigue es estudiar y cuantificar un adecuado intercambio de O2 en todos los sistemas interactuantes en el organismo, incluido de manera fundamental el espacio intracelular. La hipoxemia se refiere a condiciones de O2 disminuido en base a los anlisis realizados en sangre, resultados que son comparados con sus valores normales por sexo, edad, etnia, presin baromtrica, mezcla gaseosa usada, actividad desarrollada. Por su especificidad y por el diagnstico diferencial que se puede hacer no puede compararse con el inespecfico trmino cianosis; hay hipoxemias severas sin color azul de la piel. La hipoxemia es la resultante de numerosos mecanismos reguladores ventilatorios, cardiovasculares, metablicos, nerviosos, desarrollados en forma inmediata (aguda) o a largo plazo (crnica). 1 de 2 MENU
La hemoglobina ( Hb ) es el transportador de O2 mas importante en el espacio extracelular y la mioglobia ( Mgb ) en el intracelular muscular.
Las condiciones normales y patolgicas de la molcula de Hb condicionan fundamentalmente el nexo entre el medio ambiente y la clula. La Mgb establece la relacin del O2 aportado por la circulacin capilar con los sistemas metablicos intracelulares .
H
MECANISMOS de HIPOXIA EJEMPLOS
Cambios de afinidad de la Hb por el O2 Anemia Monxido de carbono Metahemoglobina Fibrosis pulmonar Embolia pulmonar Edema pulmonar Comunicacin cardiaca derecha-izquierda Comunicacin perifrica derecha-izquierda Presin baromtrica baja en altura Enfermedad neuromuscular
I
Capacidad de transporte baja
P O X I A
Extraccin tisular alta Desigualdad V / Q
Sedantes
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Bajo volumen minuto cardaco Contractura muscular ( ttano, esfuerzo ) Sepsis
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MENU
HEMOGLOBINA
ADULTA NORMAL FETAL METAHEMOGLOBINA CARBOXIHEMOGLOBINA
MENU GENERAL
Tipo hemoglobina
1.- Hb adulto normal 2.- Hb fetal 3.- Hb Rainier 4.- Hb Yokohama 5.- Hb Chesapeake 6.- Hb Seattle 7.- Hb Kansas
P50
25 mmHg 16 mmHg 12 mmHg 12 mmHg 18 mmHg 40 mmHg 70 mmHg
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C o n t e n i d o
La descripcin habitual en fisiologa de la relacin entre la hemoglobina y el oxgeno se realiza con la curva que corresponde al adulto normal ( Hb ). La P50 es la presin parcial cuando la saturacin es de 50% y es una medida de la afinidad y de la ubicacin de la curva en la representacin grfica.
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La P50 para Hb es de 26 mmHg. La P50 para hemoglobina fetal, Rainier, Yokohama y Chesapeake tiene valores entre 18 y 12 mmHg lo que indica un aumento de la afinidad, lo que dificulta la liberacin de O2 en tejido. Las hemoglobina Seattle y Kansas tienen su afinidad disminuida lo que dificulta la captacin del O2 en alveolo.
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8 d e
4
O 2
PO2 mm Hg
pH 7.4
37
75
91
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97.3
98.1
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98.7 S O2 %
MENU
H b
La forma de la Curva de Disociacin est determinada por la existencia de una protena globular de cuatro subunidades. Cada subunidad contiene un grupo hemo, que es una porfirina que contiene un in hierro en estado ferroso ( Fe++ ) . El desarrollo grfico presentado es el habitualmente usado en fisiologa y considera el comportamiento de la hemoglobina del adulto normal ( Hb ). El pH, la PCO2, la NORMOXIA temperatura corporal y la 20 concentracin de 23BPG C o definen esta relacin, n 16 t llamada afinidad. e
A D U L T A
N O R M A L
Hay adems condiciones normales ventilatorias, 8 metablicas y cardiovas d culares que mantienen e 4 valores de gases en O 2 sangre arterial y venosa, 0 por una 20 40 60 80 100 120 140 PO2 mm Hg definidos saturacin de 97% en pH 7.4 37 75 91 96 97.3 98.1 98.7 S O2 % arteria y 75% en vena. Existen variados mecanismos de control, que mantienen un aporte adecuado de O2 y aseguran la eliminacin del CO2 producido. 1 de 1 MENU
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n i d o
La caracterstica diferencial fundamental de la hemoglobina fetal ( Hbf ) es la presencia de una molcula con un solo grupo hemo, un solo in de hierro Adems presenta baja unin del 2,3 BFG lo que aumenta la afinidad con el O2. Esta diferencia marca un comportamiento fundamental que la distingue de la hemoglobina adulta normal ( Hb ) . Mientras en la Hb el 97% de SO2 se 20 C alcanza con una PO2 o n de 100 mmHg en la 16 t e Hbf se logra con n 12 valores de alrededor i d de 30 mmHg. o
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d e
H b
F E T A L
4
O 2
PO2 mm Hg
pH pH7.4 7.4 75 37
99 75
99.2 91
99.4 96
99.6 97.3
99.8 98.1
99,9 % 98.7 S S O2 O2 %
Es un mecanismo adaptativo favorable para la sobrevida fetal, pero totalmente inconveniente luego del nacimiento, generando hipoxias severas.
El punto determinado por la PO2 de la sangre con Hbf a nivel tisular o sangre venosa mixta est alrededor de 5 mmHg.
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MENU
La caracterstica fundamental de la unin del O2 con la hemoglobina es la presencia de grupos hemo con iones ferrosos. Los iones frricos no fijan O2. Numerosos procesos del metabolismo intermedio de sustancias en el organismo conducen normalmente a la produccin de metahemoglobina (que contiene iones frricos Fe+++) y tambin existen los sistemas enzimticos que producen la reduccin del in frrico a ferroso.
METAHEMOGLOBINA
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C o n t e n i d o
M E T A H E M O G L O B I N A
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12
8
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O 2
PO2 mm Hg
pH 7.4
37
75
91
96
97.3
98.1
98.7 S O2 %
Es una hipoxia que a veces es difcil identificar ya que la PAO2 y PaO2 son normales pero el contenido y la saturacin de O2 de la sangre arterial y venosa estarn disminuidas.
No siempre se identifica su presencia, ya que no es habitual la medicin de la concentracin de los diferentes tipos de Hb y a veces se usa un hematocrito como medida de la concentracin de hemoglobina adulta normal. A medida que aumenta su concentracin disminuye el CO2 .
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MENU
C A R B O X I H E M O G L O B I N A
tiene una afinidad . 200 veces mayor que la que se ha descrito Esto significa que pequeas fracciones en las mezclas inspiradas o valores pequeos de la presin inspiratoria del CO ( Pi CO ), conducen a la ocupacin por esa molcula de gran parte de los espacios de unin entre el O2 y la Hb.
No es habitual la medicin de la concentracin de las diferentes hemoglobinas por lo que habitualmente es muy difcil hacer un diagnstico diferencial de este tipo de hipoxemia, tal como se ha indicado para la metahemoglobina. El hecho de que la CARBOXIHEMOGLOBINA PAO2 sea prctica 20 C mente normal por la o n baja PiCO, los quimio 16 t e rreceptores perifri n 12 cos que son sensibles i d a disminuciones de o 8 PO2 no producen d aumentos de ventila e 4 cin aunque la O hipoxia sea severa. 2
0 20 40 60 80 100 120 140
PO2 mm Hg
pH 7.4
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75
91
96
97.3
98.1
98.7 S O2 %
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La normoxia se analiza habitualmente en las condiciones de una ventilacin en aire ambiente, en presencia de presin baromtrica normal y de reposo (actividad fsica estable y mnima). Ya se ha descrito el comportamiento de la hemoglobina adulta normal (Hb) y el oxgeno, en condiciones que determinan una situacin normal de pH, de PCO2, de temperatura corporal, de concentracin de algunos metabolitos. H I P O X E M I A
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C o n t e n i d o
NORMOXIA
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12
8 d e
4
O 2
Una vez establecidas todas las condiciones mencionadas se encontrar que la saturacin de la sangre arterial ser de 97% ( SaO2 ) y la saturacin de la sangre venosa mixta ser de 75% ( SvO2 ).
120 140
Su contenido es de 20 y 15 vol% respectiva pH 7.4 37 75 91 96 97.3 98.1 98.7 S O2 % mente. Cualquier condicin diferente a las mencionadas antes determinar diferentes valores para normoxia. 1 de 1 MENU
20 40 60 80 100
PO2 mm Hg
H I P O X E M I A
C A R B O X I H E M O G L O B I N A
Cuando hay una intoxicacin severa con CO se usa la ventilacin hiperbrica con un aumento de la presin a 2 o 3 atmsferas (1520 o 2280 mmHg) lo que aumenta la cantidad de O2 disuelto y corrige de esa manera el aporte disminuido de O2 por su bajo contenido como HbO2.
Existe una presencia de tipo crnica de HbCO en individuos fumadores que puede disminuir el poder oxifrico de la Hb de 1.39 cc/gr hasta 1.20 cc/gr. Adems de la disminucin de HbO2 hay un desplazamiento de la curva de disociacin hacia la izquierda, es decir que tiene una gra afinidad.
La identificacin de la hipoxemia como cianosis no es posible en este caso porque la HbCO tiene un color muy similar a la HbO2.
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C o n t e n i d o
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O 2
PO2 mm Hg
pH 7.4
37
75
91
96
97.3
98.1
98.7 S O2 %
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Numerosos procesos del metabolismo intermedio de sustancias en el organismo conducen normalmente a la produccin de metahemoglobina (que contiene iones frricos Fe+++). (Ver en este programa Hemoglobina).
M E T A H E M O G L O B I N A Tambin existen los sistemas enzimticos que producen la reduccin del in frrico a ferroso como la metahemoglobina reductasa. Hay aumento pato lgico por accin de METAHEMOGLOBINA 20 nitritos, sulfonami C o das, anilinas, pero n 16 no siempre se identi t e fica la metahemo n 12 i globina por la falta d o de medicin de la 8 concentracin de d los diferentes tipos e 4 de Hb . O
2
H I P O X E M I A
PO2 mm Hg
pH 7.4
37
75
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96
97.3
98.1
98.7 S O2 %
Es una hipoxia que a veces es difcil identificar ya que a PAO2 y PaO2 normal, el contenido y la saturacin de O2 de la sangre arterial y venosa estarn disminuidas.
Una simple medi cin del hema tocrito suele utilizar se para estimar la concentracin de Hb .
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La presencia de una concentracin de Hb por debajo de la normal establecida por sexo, edad, etnia es lo que se caracteriza como anemia y la disminucin de O2 como hipoxia anmica. El contenido de O2 en sangre arterial y venosa estar disminuido con respecto al normal.
HIPOXIA
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ANEMICA
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H I P O X E M I A
C o n t e n i d o
16 80 12 60 8
S a t u r a c i n
d e
d e
40 4
Es necesario recordar que si se grafica en ordena das SO2 en lugar de CO2 las diferencias entre normoxia e hipoxia anmica no son evidentes.
La PO2 y la SO2 son normales y slo el 20 40 60 80 100 120 140 CO2 est disminu pH 7.4 37 75 91 96 97.3 98.1 98.7 S O2 % do. La medicin de la SO2 (saturmetro) no es til en esta patologa. Tampoco mejora sustancialmente la hipoxia con la administracin de O2 y la opcin adecuada es la reposicin de la hemoglobina faltante. 1 de 1 MENU
0
O 2
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O 2 PO2 mm Hg
Se caracteriza como hipoxia histotxica a aquella donde. el O2 aportado por la sangre circulante es normal pero los tejidos no realizan una normal extraccin y utilizacin del O2. Obviamente se encontrar una diferencia arterio-venosa disminuida con respecto al valor normal de 4 vol% que se ha visto graficada anteriormente. Para identificar y cuantificar esta hipoxia es necesario medir los gases en sangre arterial y adems en sangre venosa mixta. Con la colocacin
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HIPOXIA HISTOTXICA
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O 2
PO2 mm Hg
pH 7.4
37
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96
97.3
98.1
98.7 S O2 %
de un catter hasta la aurcula o ventrculo derecho se puede detectar la patologa y seguir su evolucin. El alcohol, narc ticos usados y venenos como el cianuro pueden ser causales de este proceso.
RESUMEN FINAL
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El estudio de variables acordes con la patologa sospechada permiten lograr un diagnstico diferencial y una correccin adecuada.
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CONCLUSIONES
Se han descrito en esta clase diferentes tipos de HIPOXIA tambin llamada hipoxemia pues se determina la patologa estudiando sangre que se obtiene de arterias o venas perifricas. Se detallaron modificaciones del transportador principal del O2 que es la Hemoglobina sin entrar en la gran variedad existente de patologas clnicas FETAL
ADULTA
METAHEMOGLOBINA CARBOHEMOGLOBINA
No se ha agotado totalmente este tema por lo que personas especialmente interesadas debe buscar bibliografa adicional.
FIN