PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea aguda

M. Gonzlez Violis, C. Villasante y J.M. Pino
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Departamento de Medicina. Universidad Autnoma. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La disnea es un sntoma frecuente que se define como la sensacin subjetiva de falta de aire, de que no se respira con normalidad. Puesto que se trata de una percepcin, la variabilidad individual puede ser significativa y su descripcin dispar y, de esta forma, dificultar la valoracin de la gravedad. Dadas las mltiples causas que la ocasionan, no siempre de origen respiratorio, y la variabilidad de su gravedad es importante diferenciar, inicialmente, la mayor o menor rapidez en su instauracin, es decir, diferenciar entre disnea aguda y disnea crnica, puesto que puede significar incluso una urgencia vital que requiere actuacin inmediata. Por disnea aguda o subaguda se entiende la que se presenta de modo sbito y con una evolucin que va de pocas horas a pocos das. Es siempre una situacin potencialmente grave y, por tanto, requiere atencin urgente y diagnstico temprano. As, es necesario evaluar los datos de extrema gravedad potencial: a) presencia de dolor torcico o sncope; b) disnea o taquipnea extrema; c) alteraciones del nivel de consciencia; d) hipertensin o hipotensin extremas y e) cianosis o mala perfusin perifrica o desaturacin. La ausencia de estos datos permite la realizacin de una historia clnica ms detallada y as encuadrar al paciente dentro de un juicio clnico y etiolgico.

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Etiologa
Este sntoma puede ser debido tanto a patologas respiratorias como no respiratorias (tabla 1).

TABLA 1

Etiologa de la disnea aguda

Patologa respiratoria Patologa no respiratoria Edema agudo de pulmn cardiognico Acidosis metablica Hemorragia aguda extrapulmonar Ansiedad/hiperventilacin

Obstruccin de la va area superior Asma bronquial Neumona Neumotrax Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar Aspiracin de cuerpo extrao Hemorragia pulmonar Traumatismo torcico (fracturas costales, contusin pulmonar) Edema agudo de pulmn no cardiognico Sndrome de distrs respiratorio del adulto

Anamnesis y exploracin fsica

Es fundamental la informacin de los antecedentes personales, puesto que en la mayora de los casos la disnea est en relacin con la patologa de base (en especial las patologas respiratorias o cardacas crnicas). Dentro de la enfermedad actual es importante hacer constar la rapidez de instauracin. Si es en pocos minutos u horas tiene relativamente pocas causas, pero todas son potencialmente graves y exigen un diagnstico y tratamiento precoces. Estas entidades tienen asociadas otros sntomas y signos que hacen ms sencilla su identificacin. Con todo ello podremos encuadrar al paciente en diferentes perfiles clnicos que nos harn decidir las pruebas complementarias a efectuar y los tratamientos ms convenientes.

sntomas acompaantes, incluyendo condiciones o actividades que la desencadenan como posibles exposiciones laborales, frmacos, animales domsticos y aficiones. El momento del da en el que surge la disnea tambin puede ser de ayuda.

Anamnesis
Debe ser detallada, incluyendo la informacin sobre el comienzo, la frecuencia, la intensidad y la duracin, as como posibles factores precipitantes. Se interrogar adems por los

Exploracin fsica
Debe iniciarse con la valoracin del nivel de consciencia y la inspeccin general, vigilando los signos de mala perfusin perifrica (vasoconstriccin, sudoracin, palidez, cianosis, livideces). En la cabeza y el cuello se proceder a detectar la
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ingurgitacin yugular, se realizar una palpacin de cartidas y la inspeccin de la va area superior, buscando la presencia o no de estridor, sospechando en su caso la obstruccin de la va area superior. A continuacin, habr que hacer hincapi en la morfologa torcica, lo que nos permitir detectar hiperinsuflacin, uso de musculatura accesoria, as como el patrn respiratorio. En cuanto a la auscultacin cardiopulmonar, observaremos el ritmo y la frecuencia cardacos, as como la presencia de tonos y/o extratonos, adems de la adecuada ventilacin en ambos campos pulmonares, buscando sibilancias, crepitantes o roce pleural. Se efectuar una exploracin abdominal completa y de los miembros inferiores, buscando edemas, signos de trombosis venosa profunda y la palpacin adecuada de los pulsos arteriales perifricos. Finalizaremos con una exploracin neurolgica bsica.

Perfiles clnicos y pruebas complementarias

A continuacin se describirn los diferentes perfiles clnicos, con los sntomas y signos acompaantes, as como las pruebas complementarias fundamentales que se deben practicar con prioridad en cada caso y otras indicaciones que no deben pasarse por alto. Disnea sbita con importante trabajo respiratorio Tos irritativa y estridor: obstruccin de va area superior, aguda (cuerpo extrao) crnica (neoplasia). Actitud: Exploracin otorrinolarngea. Radiografa de trax/cuello: visualizacin de cuerpo extrao, hiperinsuflacin inicial, atelectasia/condensacin secundaria. Taquipnea, dolor torcico pleurtico y/o en hombro ipsilateral, de aparicin brusca o en relacin con el esfuerzo o las tos: neumotrax. Exploracin fsica: disminucin de ventilacin y/o abolicin de ruidos respiratorios. Cianosis e hipotensin si hay neumotrax a tensin. Radiografa de trax inspiracin/espiracin: ausencia de parnquima pulmonar, aplanamiento diafragmtico, desplazamiento mediastnico y retraccin pulmonar perihiliar. Gasometra arterial: hipoxemia e hipocapnia, con alcalosis respiratoria. ECG: disminucin de amplitud de QRS. Desviacin anterior del eje. Dolor torcico pleurtico, hemoptisis, sncope: tromboembolismo pulmonar con/sin infarto pulmonar. Exploracin fsica: taquipnea, taquicardia, signos de TVP, cicatrices de cirugas recientes, incapacidad para la deambulacin. Gasometra arterial: hipoxemia, normo/hipocapnia. ECG: taquicardia, onda S en I, onda Q e inversin de T en III. Radiografia de trax: normal, o consolidacin triangular hacia la periferia sugerente de infarto pulmonar. Anlisis sanguneo: elevacin de D-dmero. Ante tales hallazgos es recomendable la realizacin de TAC de arterias pulmonares, segn la disponibilidad del centro para confirmar la presencia de trombos en dicho lecho vascular.
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Tos paroxstica, autoescucha de sibilantes y dolor precordial: broncospasmo/crisis asmtica: Exploracin fsica: taquipnea, uso de musculatura accesoria. Auscultacin: sibilancias espiratorias, abolicin de murmullo vesicular en casos graves. Gasometra arterial: hipocapnia inicialmente, seguido de hipoxemia que se va acompaando de normocapnia e hipercapnia en casos evolucionados sin tratamiento eficaz. Radiografia de trax: normal con signos de hiperinsuflacin. Anlisis de sangre: leucocitosis indica infeccin respiratoria subyacente. Traumatismo torcico con dolor torcico secundario: fracturas costales/esternales: Exploracin fsica: dolor a la palpacin, presencia de volet costal. Auscultacin: abolicin de ventilacin (hipoventilacin secundaria a dolor, hemo-neumotrax), crepitantes (contusin pulmonar/hemorragia). Radiografa de trax: lneas de fractura costales/esternales, consolidacin por contusin pulmonar, neumo-hemotrax: nivel hidroareo pleural. Nerviosismo, hiperventilacin, parestesias generalizadas: crisis ansiedad (diagnstico de exclusin) Exploracin fsica: hiperventilacin, taquipnea, rigidez con parestesias generalizadas. Gasometra: hipocapnia. Empeoramiento sbito de disnea progresiva Tos, expectoracin, fiebre y dolor pleurtico: neumona/infeccin respiratoria/exacerbacin aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): Exploracin fsica: fiebre, taquipnea, hipotensin, disminucin del nivel de consciencia (signos de gravedad). Auscultacin: crepitantes localizados. Si roce pleural, derrame pleural acompaante. Roncus y/o sibilancias en pacientes EPOC. Anlisis sanguneo: leucocitosis, neutrofilia, elevacin de reactantes de fase aguda. Hiponatremia. Radiografa de trax: consolidacin con broncograma areo, patrn intersticial o alvolo intersticial, derrame pleural. Gasometra: hipoxemia o insuficiencia respiratoria. Tos escasa, disnea paroxstica nocturna, oliguria y edemas de miembros inferiores: edema agudo de pulmn/insuficiencia cardaca Exploracin fsica: ingurgitacin yugular. Auscultacin cardaca: 3-4 tonos, arritmia. Auscultacin pulmonar: crepitantes bilaterales. Hepatomegalia. Edemas de miembros inferiores con fvea. Radiografa de trax: cardiomegalia, infiltrado bilateral en alas de mariposa perihiliar, lquido en cisuras, lneas B de Kerley, redistribucin vascular. Derame pleural derecho. Anlisis sanguneo: anemia, aumento de troponina I y aumento de NT-proBNP. Gasometra: normal o hipoxemia. ECG: alteraciones de la repolarizacin, arritmias. Otras causas de disnea Con la sospecha clnica y la realizacin de las pruebas comentadas en cada caso, es posible que no se encuadre al pa-

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Disnea sbita
Clnica acompaante?

Tos irritativa, estridor

Taquipnea, dolor pleurtico

Dolor pleurtico, hemoptisis, sncope

Tos paroxstica, sibilantes

Traumatismo torcico

Hiperventilacin, nerviosismo, parestesias

Obstruccin de la va area superior

Neumotrax

Exploracin de la va area superior Radiografa de trax/ cuello

Radiografa de trax Gasometra arterial Electrocardiograma

Tromboembolismo pulmonar/ infarto pulmonar

Broncospasmo/ crisis asmtica

Fracturas costales/ esternales

Crisis de ansiedad (diagnstico de exclusin)

Imagen radioopaca, consolidacin, atelectasia

Abolicin de la ventilacin, desplazamiento mediastnico, insuficiencia respiratoria

Gasometra arterial Electrocardiograma Radiografa de trax Anlisis sanguneo

Gasometra arterial Radiografa de trax Anlisis sanguneo

Radiografa de trax Gasometra Radiografa de trax si la exploracin fsica es dudosa

Taquipnea, insuficiencia respiratoria, signos de sobrecarga cardaca (SI QIII TIII)

Abolicin de la ventilacin Hipoxemia-hipercapnia

Vollet costal Hidroneumotrax Contusin pulmonar

Hipocapnia intensa Parestesis generalizadas

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin clnica en la disnea sbita.

Empeoramiento sbito de disnea progresiva

Clnica acompaante

Tos, expectoracin, fiebre, dolor pleurtico

Tos, disnea paroxstica nocturna, edemas, oliguria

Sospecha diagnstica

Neumona/infeccin respiratoria/ exacerbacin de la EPOC

Insuficiencia cardiaca/edema agudo de pulmn

Gravedad

Fiebre, hipotensin, disminucin del nivel de conciencia

Radiografa: consolidacin bilateral Anlisis: fracaso multiorgnico, acidosis mixta

Taquipnea, ingurgitacin yugular, crepitantes bilaterales

ECG: arritmias malignas, signos isquemia Radiografa: infiltrado, infiltrado bilateral, derrame Anlisis: fracaso multiorgnico

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico del empeoramiento sbito de la disnea progresiva.

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ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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ciente dentro de ninguno de los perfiles clnicos, por lo que habra que pensar en otras causas de disnea entre las que se encuentran: acidosis metablica (cetoacidosis diabtica, frmacos, insuficiencia renal aguda), shock, etc.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Actitud clnica
Una vez encuadrado el paciente en un perfil determinado, se llevarn a cabo las pruebas complementarias indicadas, dirigidas al diagnstico inicial y a la valoracin de la gravedad para instaurar el tratamiento adecuado. Tras ello, se harn las pruebas pertinentes durante el ingreso o de forma ambulatoria para el mantenimiento y control de las diferentes entidades. A continuacin se muestran dos algoritmos de diagnstico. Por un lado, en la disnea sbita, se detallan los perfiles clnicos segn las diferentes presentaciones clnicas, las pruebas complementarias indispensables que se deben practicar, as como los datos de gravedad a tener en cuenta en el proceso (fig. 1). Por otro lado, en el contexto de clnica de empeoramiento sbito de una disnea progresiva, se hace hincapi en la clnica acompaante, las pruebas a realizar y los datos de gravedad en cada una de ellas (fig. 2).

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