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Funciones de Enfermera en la Atencin Primaria de Salud

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Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(3-4)

Funciones de enfermera en la atencin primaria de salud

RESUMEN Se realiz un estudio de desarrollo en la provincia Ciudad de La Habana, con la finalidad de proponer las funciones especficas del personal de enfermera tcnico y universitario que labora en el nivel primario de salud. Para ello se realiz un taller de trabajo en 4 sesiones con un grupo de colaboradores integrado por 10 enfermeras licenciadas, se aplic una encuesta como pilotaje de opinin a 100 enfermeras/os, de ellas, 44 universitarias y 56 tcnicas, 66 mdicos y 3 psiclogos, que trabajaban todos en estos servicios. Adems, se efectu la consulta a expertos a travs del mtodo Delphi, para que estos emitieran su juicio y validaran la propuesta. Se realiz el anlisis integral de las variables del estudio a partir de las bases de datos creadas, el procesamiento incluy mtodo estadstico descriptivo (porcentajes) y anlisis cualitativo de los resultados, todo lo cual permiti llegar a conclusiones en cuanto a las funciones que deben realizar las enfermeras tcnicas y licenciadas en el nivel primario de atencin de salud, y se obtuvo como producto final la propuesta de funciones, que es cuantitativa y cualitativamente superior a las existentes en el pas hasta el momento. Palabras clave: Funciones, divisin del trabajo, enfermera tcnica, enfermera licenciada. La enfermera comunitaria, en su actual concepcin, es el reflejo de las transformaciones que el concepto de salud ha sufrido en el transcurso de los aos. Este personal ha tenido una actuacin consecuente en el contexto actual con importantes aportes a la salud de la poblacin, hecho que lo distingue como promotor del desarrollo humano, que produce no solo cuidados de salud, sino adems valores, cualidades que van hacia el mejoramiento de la salud de las personas. La OMS, inquieta por la disminucin del personal de enfermera, del nmero de candidatos para estudiar la profesin y por las consecuencias que para el futuro esto ocasionara, insta a los estados miembros a que tomen medidas para evitar la escasez de este personal en el futuro, a mejorar la calificacin del personal de enfermera, a que estas sean nombradas en altos puestos de liderazgo y gestin, que apoyen la realizacin de investigaciones sobre mtodos ms eficaces para utilizar estos recursos humanos, y a que proporcionen el apoyo necesario a este personal para la realizacin de las actividades.1 En la medida que los aos pasan la situacin se torna an ms crtica por la escasez persistente de personal, lo que hace necesario formar, contratar, retener y motivar a las enfermeras, y adems atender las necesidades presentes y futuras de las comunidades. En consecuencia con esto, en la asamblea nmero 45 (ao 1992) de la OMS, se dicta la Resolucin WHA 45,5 que insta a los estados miembros a:2 Determinar las necesidades de este personal. Reforzar la capacidad gerencial y fortalecer la posicin del personal de enfermera.
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Promulgar disposiciones legales que aseguren buenos servicios de enfermera. Fortalecer la enseanza de enfermera y que se adecuen los planes de estudio de acuerdo con las estrategias de salud. Apoyar las investigaciones sobre servicios de salud que aseguren la contribucin ptima de enfermera. Velar porque sean adecuadas las condiciones de trabajo, con el fin de sostener la motivacin del personal y mejorar la calidad de los servicios. Asignar a las actividades de enfermera suficientes recursos humanos y logsticos. Por su parte, el Concilio Internacional de Enfermera (CIE), insiste en la importancia de la diferenciacin de las funciones, y en informe emitido por esta organizacin en 1986, se reconoce que deben hacerse distinciones entre categoras del personal segn la base de conocimientos, funciones, contexto del ejercicio profesional y responsabilidades. En el ao 2000 declara: Las enfermeras tienen una importante contribucin que hacer a la planificacin y adopcin de decisiones en los servicios de salud y a la declaracin de polticas apropiadas y eficaces. Pueden y deben contribuir a la poltica general pblica en lo que se refiere a los factores que influyen en la salud.3 Como se observa, en diferentes reuniones internacionales celebradas en las ltimas dcadas por la OMS y el CIE se ha insistido a los gobiernos a desarrollar estrategias que fortalezcan estos servicios, para contribuir a satisfacer las necesidades de salud de los individuos de la familia y de la comunidad, as mismo para apoyar eficazmente la gestin y el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, en especial, en los pases de la regin de las Amricas, si se tiene en cuenta que, tanto en sus caractersticas socioeconmicas particulares, como en las reformas de los servicios de salud, se aboga porque se integre definitiva y firmemente como lderes y administradores del equipo de APS, al profesional de enfermera.4 En este sentido, en nuestro pas la enfermera comunitaria en su actual concepcin es el reflejo de las transformaciones que el concepto de salud ha sufrido en el transcurso de los aos. Este personal ha tenido una actuacin consecuente con importantes aportes a la salud de la poblacin, hecho que lo distingue como promotor del desarrollo humano, que produce no solo cuidados de salud, sino adems valores, cualidades que van hacia el mejoramiento de la salud de las personas.5 Las funciones propias del personal de enfermera en la APS estn dirigidas a la consecucin de la promocin de la salud, la prevencin, la recuperacin y la rehabilitacin de las enfermedades, de forma tal que site los servicios al alcance del individuo, la familia y la comunidad, para satisfacer as las demandas de salud a lo largo del ciclo vital. As hoy se cuenta con 44 725 enfermeras y enfermeros en la comunidad, lo que posibilita que como miembros del equipo de salud, lleven a cabo un modelo de atencin integral y den cobertura a toda la poblacin (Aguilar CO. La enfermera en la APS. Su evolucin histrica. Tesis para optar por el ttulo de Mster en Atencin Primaria de Salud. 1995, ENSAP. Ciudad de La Habana). Hoy, en el pas, el sistema de salud en general, y en particular el nivel primario de atencin, se estn reorganizando y regulando sus propias funciones para redimensionar su rol en el trabajo con la comunidad. Con esta tarea se inicia un proceso, an no concluido, de redefinicin que repercute en el campo de actuacin del personal de enfermera, y por consiguiente, en las funciones que este realiza. Esta investigacin se enmarca precisamente dentro de estas transformaciones. Desde hace varios aos las profesionales de enfermera identificaron de manera emprica problemas relacionados con la delimitacin de las funciones, y ya en el ao 2001 la Direccin Nacional de Enfermera
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identific entre sus principales problemas que las Orientaciones Metodolgicas existentes establecan las mismas funciones para el personal tcnico y universitario en los servicios. En el caso especfico de la APS, el personal de enfermera universitario ocupa cargos con responsabilidad y eficiencia, pero no recibe remuneracin salarial por ello (Ministerio de Salud Pblica. Informe estadstico anual de la Direccin Nacional de Enfermera. La Habana, 2002). A nuestro juicio, la igualdad de funciones repercute, entre otras cosas, en la no identificacin del personal graduado universitario con su profesin, en la prdida de la motivacin hacia la especialidad, y en la no permanencia en la misma. Todo esto, sin dudas, afecta la calidad de los servicios de enfermera que se brindan, adems de que el pas forma un profesional universitario que realiza el mismo accionar que un tcnico. Vale la pena entonces delimitar las funciones del personal de enfermera, tanto en el mbito interno, como externo, en correspondencia con su nivel de formacin, ya que no solo se ampliar la prctica del profesional licenciado, que sin dudas contribuir a mejorar la eficacia del personal tcnico, sino que tambin posibilitar garantizar una mayor disposicin y utilizacin de estos recursos humanos en los servicios, a fin de proporcionar a los pacientes una prestacin de cuidados de enfermera con ms calidad. Adems, ello servir para aportar elementos que posibiliten la reflexin sobre la actividad de enfermera, con vistas a lograr una mayor participacin de sus profesionales en la gestin y toma de decisiones en los servicios de salud. Por ello, el objetivo de este trabajo fue elaborar una propuesta de las funciones para el personal de enfermera tcnico y universitario del nivel primario de atencin de salud.

MTODOS Se realiz un estudio de desarrollo para delimitar las funciones especficas del personal de enfermera tcnico y universitario que labora en el nivel primario de atencin de salud. La investigacin se ejecut en el perodo comprendido desde marzo de 2002 a octubre de 2003. Se trabaj en la Ciudad de La Habana, por contar esta con los recursos humanos, materiales y tecnolgicos necesarios para realizar el estudio, adems por la aceptacin expresada para participar en la investigacin por la gerencia provincial, municipal, de las unidades y de los sujetos de estudio. Se aplic el mtodo cientfico con un enfoque inductivo deductivo a partir de la revisin y anlisis bibliogrfico y documental, as como el uso de mtodos empricos como fueron el taller, las encuestas y la consulta a expertos. Como tcnicas y procedimientos para recopilar la informacin necesaria se procedi de la manera siguiente: 1. Revisin de bibliografa para profundizar y obtener informacin sobre la divisin del trabajo, la organizacin de los servicios, las funciones y el desarrollo de enfermera en estas temticas. 2. Revisin de documentos oficiales que norman el trabajo de enfermera en el pas, los cuales fueron: Organizacin y funciones del policlnico integral. Es un documento aprobado por el MINSAP en el ao 1967 para orientar la organizacin y funcionamiento del policlnico integral, en el que se recogen las funciones de la jefa de enfermeras y las de las enfermeras de terreno. Programas bsicos del rea de salud. Es un documento aprobado por la Direccin Nacional de Desarrollo del MINSAP en el ao 1974, como instrumento prctico de trabajo para la organizacin y conduccin de los procesos de atencin en el nivel de policlnico.
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Lineamientos generales de trabajo para el personal de enfermera en el plan de atencin de la familia, que fue aprobado en el ao 1984 por el Departamento Nacional de Enfermera, y contiene las funciones en la atencin a la familia, los centros escolares y de trabajo. Resolucin 480 del Comit Estatal de Trabajo y Seguridad Social, aprobada en el ao 1980, que ampara el ejercicio de la profesin, los cargos y sueldos, y se encuentra vigente. La Carpeta Metodolgica de los aos 1996 y 2000, que fue la estrategia de trabajo del MINSAP entre los aos 1996 y 2002, e incluye las funciones de las enfermeras jefas de municipio, de policlnicos, supervisoras, de crculos infantiles, de centros laborales, y centros de recreacin y turismo. 3. Se seleccion un grupo de 10 enfermeras licenciadas que cumplieran con los requisitos siguientes: Haber transitado como auxiliar de enfermera, tcnica y universitaria (2 personas). Haber transitado como tcnica y universitaria (5 personas). Haber transitado por la carrera universitaria de enfermera por va directa (3 personas). Desempearse en diferentes cargos, reas o servicios del nivel primario de salud. Tener ms de 10 aos de experiencia en estos servicios. 4. Se realiz un taller de trabajo en 4 sesiones con estas 10 profesionales, que reunan los 2 ltimos criterios, y 1 de los 3 primeros antes mencionados, con la finalidad de identificar las funciones a realizar por las enfermeras tcnicas y licenciadas que laboran en la APS. A partir de todo lo anterior se elabor la primera propuesta de funciones, que se utiliz para confeccionar una encuesta en la que se listaron todas las funciones sin delimitar cules eran del tcnico y cules del universitario. A la misma se le aplic un pilotaje de opinin de 169 personas de los servicios, de ellos 100 enfermeras/os (44 licenciadas/os y 56 tcnicas/os), 66 mdicos y 3 psiclogos, para conocer cmo, segn sus criterios, deban dividirse estas funciones. A todos se les solicit previamente su consentimiento informado. A partir de las caractersticas sociodemogrficas de los municipios de la Ciudad de La Habana y las diversas reas de trabajo donde se desempea el personal de enfermera en la APS, se propuso incluir personas de todos los municipios de la ciudad y de todas las reas de nivel primario (policlnicos, tanto los servicios dentro de este, como consultorios de poblacin), crculos infantiles y centros laborales, de estos ltimos las fbricas y los hoteles, las prisiones, los hogares maternos, de ancianos y de impedidos fsicos, y clnicas de salud mental y medicina natural y tradicional. De los resultados de la encuesta se confeccion la propuesta de funciones que sirvi de base para elaborar el instrumento de la primera ronda del mtodo Delphi, el que se realiz de la siguiente manera: Se seleccion un grupo de 17 expertos, de ellos 9 enfermeras y 8 mdicos, los que cumplieron con todos los requisitos siguientes: Criterios de inclusin para las enfermeras: Licenciadas que hubieran sido tcnicas con anterioridad. Con 10 aos o ms de experiencia en la APS. Con categora docente o maestra. Criterios de inclusin para los mdicos:
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Que fueran especialistas. Con ms de 10 aos de experiencia en el servicio. Que fueran mster, doctores en ciencias o con categora docente. Despus de tener el grupo seleccionado, se convers individualmente con cada uno, para explicarle lo que se estaba haciendo y el mtodo que se utilizara, y adems, para conocer su conformidad de colaborar como experto. Se realizaron dos rondas y se cumpli con las caractersticas y el algoritmo del mtodo.6-8 Para el desarrollo del mtodo Delphi en nuestra investigacin se cre un panel de expertos, que analiz la informacin disponible sobre el tema; ningn experto conoci la identidad de los dems integrantes del grupo; se mantuvo una interaccin y realimentacin controlada, que se consigui al presentar 2 veces el mismo cuestionario, con los puntos de vistas comunes y las sugerencias individuales, como feedback ; las respuestas del grupo se hicieron en forma estadstica, y aunque el cuestionario tuvo un carcter cualitativo, se realiz una medicin cuantitativa del resultado; se mantuvo una heterogeneidad, pues participaron expertos de diferentes perfiles, sobre las mismas bases o reglas de juego; y el proceso fue dirigido por un coordinador, como enlace entre los expertos. En la figura 1 aparece el diagrama que expresa la forma resumida del procedimiento seguido en la aplicacin del mtodo Delphi, y la descripcin de las rondas fue como sigue:

FIG.1. Diagrama del procedimiento seguido del mtodo Delphi. Primera ronda: se entreg el instrumento a los expertos y se les pidi que emitieran su criterio sobre las funciones propuestas. Las respuestas fueron analizadas de forma cualitativa y cuantitativa. En esta ronda los promedios de opinin a las propuestas de funciones fueron en su mayora afirmativas, y se hicieron sugerencias por algunos expertos. Fue enunciada una funcin a la que, segn uno de ellos, le faltaba la propuesta y otro propuso cambios de dimensin de 2 funciones. Segunda ronda: se envi nuevamente al panel de expertos el instrumento con los resultados y sugerencias realizados en la primera ronda, para que reevaluaran su opinin al conocer lo que opinaban el resto de los integrantes del grupo. El producto obtenido en esta segunda ronda permiti comprobar que si hubo consenso, y de hecho, validar la propuesta final de funciones.
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Para el procesamiento y anlisis de la informacin se crearon dos bases de datos, una para las encuestas y otra para el instrumento de los expertos que permiti tabular la informacin, realizar el anlisis integral y adems posibilit conocer el grado de consenso que existi. Se realiz un anlisis cualitativo, tanto de los resultados de las encuestas, como de los instrumentos de los expertos, la informacin se resumi en tablas estadsticas, figuras y en textos.

RESULTADOS La delimitacin de las funciones, segn nivel de formacin, brinda una orientacin cardinal a la profesin, a fin de distinguir entre las diferentes categoras de personal. En el taller del grupo, para conformar la primera propuesta de funciones, se identificaron 34 funciones a realizar por las enfermeras tcnicas, de ellas el 62 % son asistenciales, el 15 % administrativas, igual porcentaje docente y las investigativas representan el 8 %. Para las enfermeras universitarias se identificaron 49 funciones (42 % asistenciales, 30 % administrativas, 20 % docentes y 8 % investigativas). Del total de los encuestados en los servicios (n = 169) el 33 % eran enfermeras tcnicas, el 26 % licenciadas, el 39 % mdicos y un 2 % psiclogos. En cuanto a la opinin de los encuestados observamos que hubo gran correspondencia con la propuesta del taller de trabajo. La diferencia ms llamativa en los criterios fue en la funcin 35, tal como aparece en la figura 2.

FIG 2. Aceptacin de la funcin 35. En el anlisis de los resultados de la aplicacin de la primera ronda del grupo de expertos, se obtuvo que de las funciones de las licenciadas, las 21 asistenciales y las 4 investigativas fueron aceptadas por todos los expertos, sin embargo, en las administrativas, de las 14 funciones, no se aceptaron 2 por un experto, cada una. Las no aceptadas son: No. 26. Asesorar en materia de planificacin sanitaria en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. No. 28. Administrar unidades y/o servicios de salud en los distintos niveles de atencin. En las 10 funciones docentes, se mencionan a continuacin 2 que no fueron aceptadas por un experto:
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No. 41. Desempear funciones directivas y docentes en carreras y escuelas universitarias, y no universitarias nacionales e internacionales. No. 44. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de vida. En cuanto a las 21 funciones asistenciales a realizar por las enfermeras tcnicas que se listaron en el instrumento, todas fueron aceptadas por los expertos, de las 5 administrativas y 5 docentes, en cada grupo 1 no fue aceptada, por diferentes expertos. Las no aceptadas fueron: Administrativa no. 22. Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. Docente no. 28. Participar en el proceso de enseanza aprendizaje en la formacin del personal de enfermera. De las 3 investigativas 2 expertos no aceptan la funcin no. 34, que enuncia, participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de investigacin. A pesar de que los resultados de la primera ronda del instrumento muestran consenso entre los 17 expertos en todas las dimensiones en que se subdividen las funciones, tanto para las licenciadas, como las tcnicas, se aportaron criterios que se incluyeron en la segunda ronda, como es el caso de una nueva funcin administrativa enunciada para las licenciadas: No. 27. Asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. Adems, 2 funciones fueron propuestas de cambio dimensin, de docente hacia asistencial (la no. 45 referida a capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud;2 y la no. 44, encaminada a detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de vida). En la propuesta de las tcnicas la sugerencia fue en relacin con la redaccin de las funciones 24 y 25 (administrativas) y cambio de la funcin 31 en la dimensin docente para la asistencial, la cual enuncia capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. Al analizar los resultados de la segunda ronda de expertos en las funciones de las licenciadas, se observ que las funciones 22 y 23 de las licenciadas y 22 de las tcnicas, propuestas para cambiar de la dimensin docente para la asistencial fueron aceptadas por todos, pero adems la funcin no. 21 (asistencial), que antes fue la no. 44 (docente), que no haba obtenido el total de aceptacin en la primera ronda, obtuvo en la segunda el 100 % de aceptacin. La nueva funcin propuesta (no. 27) de la dimensin administrativa fue aceptada por todos los expertos, al igual que las correcciones de redaccin de las funciones 32 y 33 de la dimensin administrativa de la propuesta de las enfermeras licenciadas, y las funciones 25 y 26 de la misma dimensin de las enfermeras tcnicas. A continuacin se presenta la propuesta definitiva:

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FUNCIONES DE ENFERMERA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DE SALUD

Asistenciales
Formar parte del equipo interdisciplinario e intersectorial que participa en el cuidado integral de las personas, las familias y las comunidades.* Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y continua, respetando sus valores, costumbres y creencias.**

Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendentes a su disminucin y/o eliminacin. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. Participar en los programas de vigilancia epidemiolgica establecidos por el SNS. Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. Realizar y controlar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en los individuos, la familia y la comunidad. Valorar la informacin recogida para realizar acciones de enfermera, registrndolas en la HC. Evaluar las respuestas del individuo, la familia o la comunidad al tratamiento y los cuidados de enfermera, registrarlos en la HC. Ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a los individuos, la familia y la comunidad. Capacitar al individuo y la familia para que asuma conductas responsables en el cuidado de su salud. Actuar como asesor y consultor en materia de salud de los individuos, las familias y las comunidades. Ejecutar actividades de prevencin y proteccin de las enfermedades a individuos, familias y comunidad. Ejecutar actividades de curacin y cuidados paliativos al individuo. Ejecutar actividades de rehabilitacin y reinsercin social a individuos y familias. Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina alternativa en el mbito de su competencia. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y control de enfermedades infecciosas a la poblacin. Ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. Planificar y ejecutar acciones de enfermera en situaciones de emergencias y catstrofes. Fomentar la colaboracin intersectorial y multidisciplinaria en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. Detectar las necesidades educacionales y elaborar programas de educacin para la salud, en la bsqueda del mejoramiento de la calidad de la vida. Capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. Administrativas Planificar y controlar los cuidados de enfermera.
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Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. Asesorar en materia de planificacin sanitaria en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. Asesorar en materia de enfermera en los mbitos institucional, de servicio, municipal, provincial y nacional. Administrar unidades y/o servicios de salud en los distintos niveles de atencin. Dirigir el equipo de enfermera en unidades de atencin comunitaria. Disear, implementar y participar en programas de evaluacin de la calidad de la actividad de enfermera y establecer estndares para su medicin. Establecer polticas de atencin, educacin e investigacin en enfermera. Velar por la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. Controlar y cumplir los principios de asepsia y antisepsia. Ejecutar y controlar el cumplimiento de los principios ticos y bioticos. Desarrollar actividades administrativas en dependencia de la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. Participar y/o dirigir las reuniones del servicio de enfermera que sean programadas segn la pirmide del Equipo de Trabajo de Enfermera. Participar en las tcnicas administrativas y cientficas de enfermera. Supervisar el rea de desempeo de enfermera para mantener y mejorar los servicios. Docentes Disear, planificar y participar en programas de educacin permanente para el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. Planificar, ejecutar y controlar el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del personal de enfermera. Asesorar en materia de planificacin educacional en el mbito municipal, provincial, nacional e internacional. Desempear funciones directivas y docentes en carreras y escuelas universitarias y no universitarias nacionales e internacionales. Integrar los tribunales de otorgamiento y ratificacin de categora docente. Desempear funciones metodolgicas en instituciones docentes nacionales e internacionales. Coordinar cursos, estancias, pasantas, diplomados y maestras, tanto nacionales, como internacionales. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo. Investigativas Realizar y/o participar en investigaciones en enfermera y otras reas con el objetivo de contribuir al desarrollo profesional y al mejoramiento de la salud de la poblacin. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones, a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. Coordinar, controlar y participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de investigacin. Integrar los consejos cientficos en los diferentes niveles del SNS.
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Enfermera(os) tcnica(os)

Asistenciales Cuidar la salud del individuo en forma personalizada, integral y continua, respetando sus valores, costumbres y creencias. Realizar el proceso de Atencin de Enfermera, como mtodo cientfico de la profesin. Registrar en la historia clnica toda la informacin disponible sobre los problemas identificados en individuos, familia y comunidad. Valorar la informacin recogida en la HC para realizar acciones de enfermera. Evaluar las respuestas del individuo, la familia o la comunidad al tratamiento y los cuidados de enfermera, registrarlos adems en la HC. Ejecutar acciones de enfermera en situaciones de emergencias y catstrofes. Participar en los programas de vigilancia epidemiolgica establecidos por el SNS. Formar parte del equipo interdisciplinario e intersectorial participando en el cuidado integral de las personas, familias y comunidades. Participar en la confeccin, anlisis y discusin de la situacin de salud de su poblacin, detectando grupos vulnerables, factores de riesgo e implementando acciones tendentes a su disminucin y/o eliminacin. Ejecutar acciones que den solucin a los problemas de salud, identificados en el Anlisis de la Situacin de Salud. Ejecutar acciones comprendidas en los programas de salud que den solucin a los problemas de su comunidad. Ejecutar actividades de promocin y fomento de la salud a individuos, familia y comunidad. Capacitar al individuo y la familia para que asuma conductas responsables en el cuidado de su salud. Ejecutar actividades de prevencin y proteccin de las enfermedades a los individuos, las familias y la comunidad. Ejecutar actividades de curacin y cuidados paliativos al individuo. Ejecutar actividades de rehabilitacin y reinsercin social a individuos y familias Ejecutar tcnicas y procedimientos de enfermera en el mbito de su competencia. Realizar acciones encaminadas a mantener la vigilancia en salud y el control de las enfermedades infecciosas a la poblacin. Aplicar tcnicas y procedimientos de la medicina alternativa en el mbito de su competencia. Ejecutar acciones encaminadas al control del medio ambiente y al logro de un entorno saludable. Fomentar la colaboracin intersectorial y multidisciplinaria en la gestin de los cuidados de salud a la poblacin. Capacitar a brigadistas sanitarias y grupos voluntarios para su participacin en la promocin de salud. Administrativas Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e intersectoriales en los diferentes niveles de atencin de salud. Participar en la organizacin de la estacin de trabajo del personal de enfermera. Participar y controlar el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia.
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Cumplir los principios ticos y bioticos. Participar en las tcnicas administrativas y cientficas de enfermera. Docentes Participar en programas de educacin continua para el personal de enfermera y otros profesionales de la salud. Participar en el proceso de enseanza-aprendizaje en la formacin del personal de enfermera. Impartir docencia incidental en el puesto de trabajo Desarrollar actividades formativas en los estudiantes ubicados en su servicio teniendo en cuenta la composicin del Equipo de Trabajo de Enfermera. Investigativas Participar en investigacin en enfermera y otras reas con el objetivo de contribuir al desarrollo profesional y mejoramiento de la salud de la poblacin. Divulgar y aplicar los resultados de las investigaciones a fin de contribuir a mejorar la atencin de salud, la atencin de enfermera y el desarrollo profesional. Participar en la ejecucin de ensayos clnicos en centros de investigacin.

DISCUSIN Como puede observarse en esta propuesta existen algunas diferencias importantes. En primer lugar, la cantidad de funciones para las licenciadas es mayor que para las tcnicas, y en segundo lugar, al analizar el porcentaje que tiene cada una de las dimensiones dentro de la propuesta total, de cada grupo, se observa que en ambas las funciones asistenciales ocupan el mayor porcentaje; sin embargo, en la dimensin administrativa para las licenciadas el porcentaje es mucho mayor, cuestin que resulta lgica, ya que este profesional cuenta con slidos conocimientos que le permiten desempearse en funciones gerenciales, no solo de los servicios de enfermera, sino en otros mbitos de los servicios de salud. Es interesante observar que en ambos casos hay un peso similar en las funciones docentes e investigativas. Si se comparan las funciones propuestas con las aprobadas segn la resolucin vigente (480/1980), se refleja que se ampliaron las funciones para ambas categoras, lo que extiende su ejercicio profesional y consolida la perspectiva hacia la calidad de los servicios de enfermera en correspondencia con la situacin actual. Es decir, el mbito de su accin se ampli, tanto en la gestin de los servicios de salud, como en la asistencia clnica integral, ya que la enfermera profesional es una persona capacitada para llevar a cabo una multitud de complejas funciones, utilizando en forma ms eficaz e independiente su capacidad de juicio y de asumir ciertas responsabilidades, que en forma tradicional, se suponan parte de la prctica mdica. Este resultado est en consonancia con las posiciones internacionales, pues en el informe de 1998 de la OMS, se cita que hay evidencias en muchos pases, incluyendo Cuba, donde los profesionales de enfermera han mostrado un alto grado de experiencia en los aspectos de prevencin de las enfermedades y de la promocin de salud, las enfermeras ofrecen servicios en una amplia variedad de formas, diagnostican problemas de salud,
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proveen enseanza a los pacientes y sus familias, realizan consejera, hacen seguimiento de los cuidados, colaboran con otros profesionales, remiten pacientes, administran y controlan tratamientos, entre otros. Muchas enfermeras que laboran en zonas rurales y aisladas cumplen este papel con ms amplitud e independencia.9 Las diferencias de criterio que existieron en cuanto a la funcin nmero 35 pudieran estar dadas por problemas organizativos, como por ejemplo, la ubicacin del personal con inadecuada calificacin profesional para ejecutar funciones ms complejas en la prctica de enfermera del nivel primario, dificultad que se est enfrentado, dada la necesidad actual del personal. No obstante, al analizar el criterio del grupo que trabaj en el taller y el nuestro, y si se tiene en cuenta que el porcentaje de aceptacin fue ms elevado a favor de que sea una funcin de la licenciada, se incluy en el instrumento de los expertos como tal. La metodologa empleada y los resultados reafirman los criterios del CIE cuando declaran oficialmente en 1998: La enfermera es responsable de definir las funciones de la enfermera y el mbito de la prctica de la enfermera. No obstante, an cuando incumbe a las enfermeras, a travs de las relaciones profesionales y laborales y de los rganos de reglamentacin, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar peridicamente las funciones y el mbito de la prctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definicin del mbito de la practica.10 Es nuestro criterio que las funciones propuestas tienen un enfoque integral, ya que ven al individuo, a la familia y a la comunidad, con un enfoque biopsicosocial, al individuo lo ven a todo lo largo de su ciclo vital, se incrementan las funciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. Asimismo se incluye, la docencia, la investigacin y la gestin, en todos los mbitos (locales, provinciales, nacionales e internacionales) acorde con su nivel de calificacin, aumentando as la participacin de la enfermera en la toma de decisiones y en la definicin y evaluacin de las polticas de salud. A nuestro juicio lo sealado anteriormente consolida el reconocimiento que tiene, en el mbito de las asambleas mundiales o regionales de la OMS y la OPS, el rol de la enfermera en el sistema y servicios de salud, de su potencial para lograr un cambio en la calidad y la eficiencia de los servicios de atencin a la salud. Coincidimos con que la asignacin de funciones al profesional de acuerdo con su educacin, experiencia y competencia, llevar a establecer compensaciones econmicas diferenciales, y servir de base para el rediseo del mercado laboral en esta profesin y para la provisin de servicios de enfermera de acuerdo con la complejidad del cuidado individual o colectivo.11 La propuesta, segn las autoras, responde en gran medida a las tendencias actuales de la profesin y de la organizacin de los servicios de salud, es cualitativamente superior a las presentadas con anterioridad y a las resoluciones vigentes, pues incluye por primera vez funciones que van dirigidas a darles un papel ms activo al personal de enfermera dentro del equipo de salud, y amplan an ms el perfil de estos profesionales, ya que les permite administrar, coordinar y tomar decisiones, no solo en los servicios de enfermera, a su vez aparecen funciones encaminadas a educar a las personas para que adopten control sobre su salud y a involucrar a otros sectores en la gestin de salud.

CONCLUSIONES La propuesta que se presenta expone una amplia gama de funciones encaminadas al cuidado integral de la salud, a la gestin de los servicios, la docencia y la investigacin y responde a las necesidades actuales de la
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organizacin de recursos humanos de enfermera. Se incluyen, por primera vez, funciones que le confieren al personal de enfermera una mayor independencia y autonoma en la toma de decisiones en el cuidado de individuos, familias y comunidades, lo que refuerza su posicin dentro del equipo de salud y le posibilita desempear un papel ms activo dentro del mismo, dado el nivel alcanzado por la profesin. Las nuevas funciones enunciadas permiten reforzar la capacidad gerencial en los servicios de enfermera y de salud, participar en la reformas de la atencin sanitaria, y en la planificacin de polticas de salud. Esta posibilidad de actuacin de las enfermeras, segn su mbito de formacin profesional, les permite estructurar su prctica de la forma que considere ms oportuna y conforme con sus conocimientos. La utilizacin del mtodo Delphi para la validacin de la propuesta final result de gran utilidad, pues con sus resultados se comprob que la propuesta preliminar era similar al criterio de los expertos y permiti llegar a consenso. De manera general, en las 2 rondas hubo un alto porcentaje de coincidencia, y como complemento se aportaron nuevas funciones que la enriquecieron.

RECOMENDACIONES Realizar la validacin en los servicios de la propuesta presentada en esta investigacin, y proponer el anlisis de los calificadores de cargo existentes y modificarlos segn las realidades actuales de formacin y desarrollo de la profesin. SUMMARY
Nursing functions in primary health care

A developmental study was conducted in Havana City province in order to propose the specific functions of the technical and university nursing personnel working at the primary health care level. A 4-session workshop was carried out with a group of collaborators composed of 10 nursing baccalaureates. A survey was applied to 100 nurses/male nurses as an opinion pilot study. Of them, 44 had a Nursing degree and 56 were technicians, 66 were physicians and 3 psychologists that worked in these services. Besides, experts were consulted through the Delphi method to get their opinion and the validation of the proposal. The integral analysis of the variables of the study was made starting from the created databases. The processing included descriptive statistical method (percentages) and qualitative analysis of the results, which allowed to reach conclusions regarding the functions of the Nursing technicians and baccalaureates at the primary health care level. The proposal of functions was obtained as a final product. It is quantitative and qualitatively better than the ones existing in the country so far. Key words: Functions, working division, nursing technician, nursing baccalaureate.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. OPS. Reunin del grupo de consulta sobre el papel de enfermera en el desarrollo de los SILOS. San
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Recibido: 13 de julio de 2004. Aprobado: 2 de diciembre de 2004. Lic. Maricela Torres Espern. ENSAP. Calle Lnea esq. I, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.
* Esta funcin es una de las que se propuso cambio de dimensin de docente hacia asistencial, por lo que pasa hacer la 22 asistencial. ** Esta funcin es una de las que se propuso cambio de dimensin de docente hacia asistencial, por lo que pas a ser la 21 asistencial en las licenciadas y la 23 asistencial en las tcnicas. 1 Licenciada en Enfermera. Mster en APS. Profesora Auxiliar y Segunda Jefa de la Ctedra Nacional de Enfermera de la ENSAP. Miembro Titular SOCUENF. 2 Licenciada en Enfermera. Mster en APS. Asesora de Enfermera de la Direccin municipal de Salud de Plaza. Miembro Titular SOCUENF. 3 Demgrafa. Doctora en Ciencias Econmica. Profesora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pblica. ndice Anterior Siguiente

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